presentación de powerpoint · 2020. 11. 27. · • kirklin jk et al. . j heart lung transplant....
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino
Dr. David Couto Mallón
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Sin conflictos de interés en relación a esta presentación.
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Varón de 71 añosDisfunción ventricular de origen isquémico (FEVI 15%)Fibrilación auricular paroxísticaInsuficiencia cardíaca avanzada INTERMACS 3Adenocarcinoma de próstata→ prostatectomía radical
• Implante de HVAD como terapia de destino en octubre de 2018INTERMACS 3 →2.Toracotomía lateral y miniesternotomía superior
• Heparina sódica iniciada en las primeras 24 horas• Acenocumarol iniciado en el día 9 postoperatorio.• Alta hospitalaria 35 días después del implante
Datos del LVAD: velocidad 2800 rpm, potencia 4.1 W, flujo 3.6 L/min, flujo valle 2 L/min, pulsatilidad 3 L/min.LDH al alta 625 UI/L
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Enero 2019: primer reingreso
• Aumento LDH hasta 738 UI/L
• INR bajo → 1.5
• Hipertensión (TAm 90 mmHg)
• LVAD: potencia estable, flujo 3 L/min, flujo valle < 2L/min
¿Trombosis?
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Enero 2019: primer reingreso
• Aumento LDH hasta 738 UI/L
• INR bajo → 1.5
• Hipertensión (TAm 90 mmHg)
• LVAD: potencia estable, flujo 3 L/min, flujo valle < 2L/min
Se inició heparina ivTratamiento antihipertensivo
- En ecocardiograma se objetivó una reducción del 20% del DTDVI e IM ligera.
- LDH descendió a valores basales- El flujo del LVAD aumentó hasta los 3.6 L/min
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Febrero 2019: alarma de bajo flujo* LVAD: 2900 rpm, 4.3W, flujo 2.5 L/min, pulsatilidad < 2L/min* INR 2.34. Hemoglobina estable.* Incremento de LDH
Ingreso para completar estudios
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico: hallazgos del TC.
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico: hallazgos del TC.
Caso clínico: hallazgos TC
Ángulo entre la aorta ascendente y el injerto de salida90ᵒ
Patrón de flujo hemodinámico Estrés de rozamiento de la paredAliseda T et al. ASAIO J 2017;63:14-23
Estenosis moderada a nivel de la anastomosis
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Caso clínico
MareoDebilidad e hipoestesias transitoriasde la mano izquierda
TC cerebral normalDoppler de troncos supraaórticos
Estenosis del 50% de la carótida interna izquierdaEstenosis preoclusiva de la carótida interna derecha
Angio-TC craneal
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Neurointervencionismo percutáneo: stent carotídeo Protege RX ®
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Neurointervencionismo percutáneo: stent carotídeo Protege RX ®
Anticoagulación con acenocumarolAntiagregación con aspirina(100 mg/d) y clopidogrel (75 mg/d)
Anemización que requirió la transfusión de 2 concentrados de hematíesSangre oculta en heces positivaColonoscopia y EDA→ pólipo colónico
Alta en tratamiento con aspirina, clopidogrel y acenocumarol (INR 2-2.5)Parámetros LVAD: 3000 rpm, potencia 4.7, flujo 2.8 L/min
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Un mes después del alta nuevo sangrado digestivo→ transfusión 4 concentrados de hematíesStent carotídeo permeable: STOP clopidogrel.Tratamiento mensual con octeótrido de liberación plongada
JuriceK C et al. J Card Fail 2018; 24: 249 – 254 Shahn KB et al. Circ Heart Fail. 2017
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Sospecha de trombosis
Enero 2019
DisfunciónLVAD
Febrero 2019
AITSangrado GI
Marzo 2019
Nuevo sangrado GI
>> junio 2019
Disfunciónprogresiva del LVAD
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA HEMOCOMPATIBILIDAD
(HRAES: HEMOCOMBATIBILITY RELATED ADVERSE EVENTS)
OCTUBRE 2018
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Tratamiento con LVADs: Hemocompatibilidad
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Tratamiento con LVADs: Hemocompatibilidad
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Score de hemocompatibilidad
Intensidad Componentes clíncios Score
Tier I (leve) ≤ 2 sangrados GI u otro sangrado (> 30 días post-implante, no relacionadocon anticoagulación supraterapúetica , requiriendo hospitaliación)
1 punto cada uno
Sospecha de thrombosis de la bomba (tratada médicamente)
Evento neurológico sin ser ICTUS (relacionado con hemocompatibilidad o no concluyente)
Tromboembolismo arterial que sin pérdida del órgano
Tier II (moderado) > 2 sangrados GI u otro tipo 2 puntos cada uno
ICTUS no incapacitante (isquémico o hemorrágico)
Tromboembolismo arterial con pérdida del órgano
Tier IIIA (moderado a grave) Disfunción de la bomba atribuíble a thrombosis que lleve a reintervenciónpara su retirada o recambio.
3 puntos cada uno
Tier IIIB (grave) ICTUS incapacitante 4 puntos cada uno
Muerte atribuible a alteraciones en la hemocompatibilidad o no concluyente (desconocida o causas múltiples)
6 puntos
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Tratando la causa determinante de los HRAES
Intervención percutánea de la obstrucción del injerto de salida- Implante de un dispositivo de protección cerebral Sentinel®- Cateterización retrógrada del injerto de salida
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Tratando la causa determinante de los HRAES
Intervención percutánea de la obstrucción del injerto de salida- Implante de un dispositivo de protección cerebral Sentinel®- Cateterización retrógrada del injerto de salida.- Stent Formula® 10/30 mm y post-dilatacion con un balón de 12 mm
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Tratando la causa determinante de los HRAES
Pre-stenosis hemodynamic data Ascending aorta hemodynamic dataMean gradient
(mmHg)
SP (mmHg) DP (mmHg) MP (mmHg) SP (mmHg) DP (mmHg) MP (mmHg)
Pre-PIPost-
PIPre-PI Post-PI Pre-PI Post-PI Pre-PI
Post-PI
Pre-PI Post-PI Pre-PI Post-PI Pre-PI Post-PI
200 124 130 105 155 110 83 85 41 78 60 81 95 29
LVAD data
Speed (rpm) Power (W) Flow (l/min) Pulsatility (l/min)
Basal Pre-PI Post-PI Basal Pre-PI Post-PI Basal Pre-PI Post-PI Basal Pre-PI Post-PI
2.800 3.200 3.200 3,6 6,2 6,3 3,9 2,3 4,4 2,5 1 3,5
DP: diastolic pressure; MP: mean pressure; PI: percutaneous intervention; rpm: revolutions per minute; SP: systolic pressure;W: Watts.
↓ 78 mmHg gradiente sistólico
↓ 66mmHg gradiente medio
↑ 2.1 L/min flujo del LVAD
↑ 1.5 L/min pulsatilidad del
LVAD
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Tratando la causa determinante de los HRAES
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Tratando la causa determinante de los HRAES
Valores de LDH en el tiempo (IU/L)
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
• El paciente subió a la Unidad de Hospitalización de IC esamisma mañana con aspirina, clopidogrel y acenocumarol
• La velocidad del LVAD se ajustó a 2600 rpm• 4º día después del procedimiento:
- Cefalea- TA media 100 mmHg- Desorientación temporo-espacial- Alteración del lenguaje
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Complicaciones asociadas con el VAD: ICTUS
• Angulación de la cánula de entrada• Profundidad de la cánula de entrada• Angulación del injerto de salida
* Antiagregación* Anticoagulación* Manejo TA* Velocidad de la VAD* Pulsatilidad* Succión
* Trombosis del VAD* Infección* Trombocitopenia inducida por heparina
* Edad/sexo* Historia de ICTUS* FA* Cardiop isquémica* EA periférica* Tamaño VI* Trombo VI
Aspectos quirúrgicos
Man
ejo
mé
dico
Inflamación/hipercoagulabilidad
Fact
ore
s d
el p
acie
nte
ICTUS en el VAD
0.18 paciente/año
4% en el primer mes
9% primeros 6 meses
14% el primer año
51.4% isquémicos
48.6% hemorrágicos
Adaptado de Li S et al. ASAIO J 2019; 65: 757-759
• Goldstein DJ et al. J Heart Lung Transplant2019; 38: 352−363.
• Kirklin JK et al. . J Heart Lung Transplant. 2020 Aug; 39 (8): 782-794.
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Complicaciones asociadas con el VAD: ICTUS
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
• Interrupción de la anticoagulación y antiagregación• La coagulopatía(INR 3.2) se revirtió con concentrado de complejo portrombínico y vitamina K• Administración de desmopresina acetato.
Reinicio del clopidogrel a las 48h
Reinicio heparinael 9º día (TPTA 60-80 seg)
Reinicioacenocumarol el día 30
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Caso clínico
• Alta hospitalaria 51 días después de la intervención→Alteración del lenguaje y de la memoria a corto plazo• Tratamiento antitrombótico con clopidogrel y acenocumarol• Octeótrido de liberación prolongada cada 4 semanas.• Parámetros LVAD: 2500 rpm, 3.3 W, 3.8 L/min
•8:00 am afasia y desviación de comisurabucal y hemiplejia
•Llega a urgencias de hospital sin unidad de IC avanzada a las 10:22 con remisión de la clínica.
•Reinstauración durante la exploración: trombosis en tandem de ACI y ACM izquierdas.
Febrero 2020 (8 meses después)
CONTACTO CON EL CENTRO DE REFERENCIA (HUB) Y
ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
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Caso clínico
INR 2.46
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 56 (2019) 230–270 Trombectomía mecánica
J Neurol Sci. 2020 Sep 17; 418: 117142.
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Control de la TA Interrupción de antiagregación. Anticoagulación con heparina sódica (TPTA 60-80 seg)
Reinicio clopidogrel a las 48 horas
Alarma potencia alta
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Caso clínico
HEPARINAIV R-TPA R-TPAR-TPA R-TPA
TROMBOSIS DEL VAD
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
No candidato a recambio de dispositivoNo candidato a fibriniolisis:
48 h evolución ICTUS isquémicoICTUS hemorrágico 8 meses antes
ETT: DTDVI 55%, FEVI 35%, apertura de la válvula aórtica en todos los latidos, IM trivial
• Inicio de soporte inotrópico.
• Reduccion de la velocidad al mínimo (2100 rpm)
• Interrupción de la anticoagulación y antiagregación
Decomisión LVAD
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Caso clínico
Trombosis completa y detención del LVAD 30 horas más tarde
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Caso clínico
Trombosis completa y detención del LVAD 30 horas más tarde
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
Impacto ICTUS en pacientes LVAD
Bajo nivel de conciencia.Fiebre.Evolución a fracaso multiorgánico y éxitus: 1 año y 6 meses de soporte
J Heart Lung Transplant 2020 Aug;39(8):782-794.Goldstein DJ et al. J Heart Lung Transplant 2019; 38: 352−363.
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Asistencia mecánica circulatoria de larga duración como terapia de destino Dr. David Couto Mallón
• HRAEs son una manifestación compleja de la interacción entre el VADy el paciente, y sus manifestaciones clínicas están estrechamenterelacionadas.
• La técnica quirúrgica, factores preoperatorios, el tratamiento de la ICy el tratamiento antitrombótico están directamente relacionados consu incidencia y severidad.
• HRAEs suponen una de las principales causas de reingreso y demortalidad.
• Las características de la población candidata a terapia de destinopueden aumentar la incidencia y severidad de HRAEs.
Para llevar a casa
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