purpura trombocitopenica inmune en pediatria dr. luis aversa jefe unidad de hematología hospital de...
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PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE EN PEDIATRIA
Dr. Luis Aversa
Jefe Unidad de Hematología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Buenos Aires - Argentina
IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONALMEDICINA TRANSFUSIONAL
Asunción, 7 - 9 julio 2011Asunción, 7 - 9 julio 2011
Enfermedad inmune caracterizada incremento
destrucción periférica plaquetaria
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PEDIATRIA
Plaquetopenia
Diátesis hemorrágica
Enfermedad hemorragípara adquirida frecuente
Enfermedad benigna Curso agudo - autolimitado Resolución espontánea 80-90% - 6 meses Antecedentes previos 50-80% (1-4 sem). Virosis Niño sano. Edad: 1-10 a (5 a) Sexo: fem = masc Síndrome purpúrico: seco 70% - húmedo 30% < 1 año: vacunación No visceromegalias - adenopatías - alt. óseas Resto hemograma normal
Mortalidad < 1% - hemorragia SNCMortalidad < 1% - hemorragia SNCMortalidad < 1% - hemorragia SNCMortalidad < 1% - hemorragia SNC
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PEDIATRIA
Prevalencia: 6-8 casos /10Prevalencia: 6-8 casos /1055/año/añoPrevalencia: 6-8 casos /10Prevalencia: 6-8 casos /1055/año/año
PTI AGUDA
• Anticuerpo Anti-plaquetario secundario antígeno viral
Anticuerpos reacción cruzada contraAnticuerpos reacción cruzada contra
antígenos específicos plaquetariosantígenos específicos plaquetarios
Anticuerpos reacción cruzada contraAnticuerpos reacción cruzada contra
antígenos específicos plaquetariosantígenos específicos plaquetarios
Unión antígeno viral - anticuerpo específico Unión antígeno viral - anticuerpo específico
complejo inmune - receptor Fc plaquetariocomplejo inmune - receptor Fc plaquetario
Unión antígeno viral - anticuerpo específico Unión antígeno viral - anticuerpo específico
complejo inmune - receptor Fc plaquetariocomplejo inmune - receptor Fc plaquetario
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PEDIATRIA
PTI CRONICA• Origen autoanticuerpo enfermedad autoinmune - autoanticuerpos
GP membrana plaquetaria
Interacción vWf, (GP) Ib-IX-VInteracción vWf, (GP) Ib-IX-VInteracción vWf, (GP) Ib-IX-VInteracción vWf, (GP) Ib-IX-V
Interacción Fibrinógeno GP IIb/IIIa intervieneInteracción Fibrinógeno GP IIb/IIIa interviene
agregación - adhesión plaquetariaagregación - adhesión plaquetaria
Interacción Fibrinógeno GP IIb/IIIa intervieneInteracción Fibrinógeno GP IIb/IIIa interviene
agregación - adhesión plaquetariaagregación - adhesión plaquetaria
Alteración función plaquetariaAlteración función plaquetariaAlteración función plaquetariaAlteración función plaquetaria
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PEDIATRIA
1.- Anticuerpos antiplaquetarios - destrucción plaquetaria: anticuerpos
antiplaquetarios contra GPIIb/IIIa y GPIb/IX/V (70%)
2.- Rol células T: ausencia autoanticuerpos 30-40% pacientes. Presencia
mecanismo adicional responsable destrucción plaquetaria: citotoxicidad
directa células T
3.- Supresión producción plaquetaria: daño megacariocitos - disfunción
Infecciones agudas gatillo inicialInfecciones agudas gatillo inicial
Perpetúa alteración inmunológica establecidaPerpetúa alteración inmunológica establecida
Infecciones agudas gatillo inicialInfecciones agudas gatillo inicial
Perpetúa alteración inmunológica establecidaPerpetúa alteración inmunológica establecida
MECANISMOS PRODUCCION
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PEDIATRIA
PTI AGUDA
Anticuerpos GPIIb/IIIa -
GPIb/IX/V 50-70%
Anticuerpos opsonizanplaquetas - clearence
SRE (bazo)
Clearence aumentado: sobrevida
50-230´ vs 7-10 d
No autoanticuerpo30-40% - mecanismo
adicional
Citotoxicidad directa cel. T megacariocitos - plaquetas
SUPRESION PRODUCCION PLAQUETARIA
Evidencia producción plaquetaria disminuida
Daño megacariocitos - disfunción 1) Citotoxicidad anticuerpos2) Disregulación inmune - citoquinas
TPO normal
Megacariocitopoyesis Trombopoyesis
ALTERACION
PTI CRONICA
Estímulo autoinmune - Interacción APC - linfocitos T
Activación LT - LB productores anticuerpos mecanismo
mediado citoquinas
Liberación citoquinas (IL-2 - IFNγ - IL-10) 60% PTI crónica vs 9%
PTI aguda
Activación inmune↑IL-2 IL10
Activación LB
LTh1 - LTh2 etiología PTI crónica
PTI CRONICA
Producción autoanticuerpos PTI crónica
Expert Reviews in Molecular Medicine 2004.
PTI CRONICA
Citotoxicidad mediada células PTI crónica
Expert Reviews in Molecular Medicine 2004.
Fundación ICIS Consenso Vicenza
NUEVOS AVANCES TROMBOCITOPENIA INMUNE PEDIATRIA
1997 2007 2008-2010
Nuevas estrategiasNuevas estrategiasterapéuticasterapéuticas
REGISTROS GUIAS - CONSENSOS
GRUPO COOPERATIVO ESTUDIO INTERNACIONAL PTI
1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS1997: International Cooperative ITP Study Group = ICIS
Más 60 países - Más 4300 pacientes registradosMás 60 países - Más 4300 pacientes registradosMás 60 países - Más 4300 pacientes registradosMás 60 países - Más 4300 pacientes registrados
Duración proyecto
Pacientes (n)
Investigadores (n)
Instituciones (n)
Países (n)
Registro 1 1997-2000 2.786 228 153 41
Registro 2 2002-2004 1.186 96 69 42
Registro Esplenectomía
Desde 1998
157 70 57 26
* PARC PTI Desde 2004
494 56 51 22
GRUPO COOPERATIVO ESTUDIO INTERNACIONAL PTI
* PARC = Pediatric and Adult Registry on Chronic ITP
Registro pacientes esplenectomizados - PTI crónica
Abiertos
Historia natural PTICerrado año 2000
Evaluación síntomas sangrado diagnóstico - durante seguimiento 2 años. Cerrado año 2004
Fundación ICIS Consenso Vicenza
NUEVOS AVANCES TROMBOCITOPENIA INMUNE PEDIATRIA
1997 2007 2008-2010
Nuevas estrategiasNuevas estrategiasterapéuticasterapéuticas
GUIAS - CONSENSOS
PROBLEMATICA TROMBOCITOPENIA INMUNE INFANTIL
Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica - Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica -
observaciones -observaciones - evidencia trabajos clínicos evidencia trabajos clínicos
Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica - Diagnóstico - manejo dependiente experiencia clínica -
observaciones -observaciones - evidencia trabajos clínicos evidencia trabajos clínicos
Problema: falta consenso - estandarización terminología - Problema: falta consenso - estandarización terminología - definiciones - criterios respuestadefiniciones - criterios respuesta
Problema: falta consenso - estandarización terminología - Problema: falta consenso - estandarización terminología - definiciones - criterios respuestadefiniciones - criterios respuesta
SecundariasSecundarias
InmuneInmune
CRONICACRONICA
PTIPTI
AGUDAAGUDA
IdiopáticaIdiopática
Cortico-Cortico-
dependientedependiente
RecidivanteRecidivante
12 meses12 meses
6 meses6 meses
PrimariasPrimarias
GUIASIdiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88: 3-40.
Update on the management of immune thrombocytopenic purpura in children. Curr Opin Hematol 2007; 14: 526-534.
International consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia. Blood 2010; 115: 168-86.
Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic
purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003; 120: 574- 596.
Consensus guideline for diagnosis and treatment of childhood idiopathic
thrombocytopenic purpura. Int J Hematol 2006; 83:29-38.
Púrpura trombocitopénica inmunitaria. Guía de diagnóstico y tratamiento.
Arch Argent Pediatr 2010; 108: 173-178.
PTIPTIIDIOPATICAIDIOPATICA
PTIPTIINMUNEINMUNE
PTIPTIPRIMARIAPRIMARIA
PTIPTISECUNDARIASECUNDARIA
asociadaasociada
CONSENSO VICENZA
Blood 2009; 113: 2386-2393.
CAMBIOSCAMBIOSCAMBIOSCAMBIOS
Enfatiza mecanismo producción
Formas clínicas: primaria - secundaria
PTI
Blood 2009; 113: 2386-2393.
CONSENSO VICENZA
150.000 mm150.000 mm33 100.000mm100.000mm33
PTIPTIPRIMARIAPRIMARIA
Púrpura término inapropiado
Mayor proporción pacientes escasos - ausentes
síntomas sangrado
Umbral recuento plaquetas diagnóstico 100.000mm3
Blood 2009; 113: 2386-2393.
CONSENSO VICENZA
Respuesta tratamiento
RespuestaRespuestabuenabuena
Recuento >Recuento >100.000mm100.000mm33
>30.000>30.000 <100.000mm<100.000mm33
RespuestaRespuestaparcialparcial
Ausencia enfermedad
infecciosa aguda concomitante
TrombocitopeniaRP< 100.000 mm3
Megacariocitos norrmales - aumentados MO. RC espontánea - inducida
IgG - EV Pacientes no MO
Ausenciapatología sistémica
PTI Primaria
MononucleosisMononucleosisHepatitisHepatitis
LESLESSIDASIDA
LinfomaLinfoma
PTI PTI SecundariaSecundaria
AsociadaAsociadapatología - PTI patología - PTI
secundariasecundaria
DEFINICIONES PTI PRIMARIA REQUISITOS
• PTI Aguda• PTI Crónica• PTI Recidivante• Cortico-dependiente
• Reciente diagnóstico• Persistente• Crónica• Recidivante
Blood 2009; 113: 2386-2393.
CONSENSO VICENZA
PTI FORMAS CLINICAS
PTI
aguda
PTI
crónica
PTI Recidivante
PTI Cortico-dependiente
Frecuencia 70-80% 10-20% 3-6% 3-6%
Evolución Benigna autolimitada resolución
espontánea 6m
Persistencia plaquetopenia (<150.000/mm3)
> 6m
Benigna aguda, autolimitada
resolución espontánea
Normalización RPL dosis corticoides
> incidencia Colagenopatías
Etiología Post infecciosa
Post vacunación
Autoanticuerpos Post infecciosa
Post vacunación
Variante PTI crónica
Autoanticuerpos
FORMAS CLINICAS TROMBOCITOPENIA INMUNE
Reciente diagnóstico
Persistente Crónica Recidivante
Frecuencia 50% 30% 20% 2-4%
Evolución Benigna autolimitada resolución
espontánea 3m
Persistencia
plaquetopenia
(<100x109/L)
3-12 m
Persistencia
plaquetopenia (< 100x109/L)
>12 m
RPL (<100x109/L)
RC: Benigna aguda -
autolimitada - resolución
espontánea
Etiología Post infecciosa
Post vacunación
Post infecciosa Autoanticuerpos Post infecciosa
CONSENSO VICENZA
PTI AGUDA PEDIATRIA
CONTROVERSIAS
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTO
VS
DISCUSION
NATURALEZA BENIGNA - AUTOLIMITADA
ALGUNOS CENTROS ENFATIZAN
Tiempo Plaquetopenia
severa (<20.000 mm3)
Recuperación
espontánea
Altos costos medicación
vs
baja frecuencia
complicaciones
Tratamiento selectivo - Sangrados húmedos
30%
Baja frecuencia
hemorragia
SNC (0.4-0.9%)
Riesgo potencial hemorragia SNC
Objetivo primario
Mantener RPL 1º mes
>20.000mm3
Menor riesgo
Mayor riesgo
1º mes diagnóstico
RPL <20.000mm3
Aspirina
Traumatismos
Tratamiento RPL <20.000 mm3
80%
Frecuencia
0.4-0.9%
Alta mortalidad
Enfermedad “Benigna”
DISCUSION
ALGUNOS CENTROS ENFATIZAN
Altos costos - Bajo % complicaciones
Resolución espontánea
Autolimitada
Enf. benigna
Altos costos - Secuelas
Alta mortalidad - Secuelas
Durante 1º mes
Hemorragia SNC
Enf. Benigna
No TratamientoNo TratamientoNo TratamientoNo Tratamiento TratamientoTratamientoTratamientoTratamiento
Tratamiento 1er mes diagnóstico
Tratamiento 1er mes diagnóstico
TRATAMIENTO - NO TRATAMIENTO
HEMORRAGIA SNC
N
paciente
Rec. plaquetario Hemorragia SNC Sobrevida
(%)
Medeiros
1996
56
?
<20x109/L=100%
<10x109/L=73%
<1m: 51%
>1m: 35%
54
Lilleyman
1994
34
0.2%
x 2 sem 50
George
1996
16
0.9%
<15 x 09/L=70% x 2 sem 18.8
Registro II
2002-2004
1
0.08
<20x109/L=100% < 1 mes ?
HNRG Bs.As.
2010
7
0,7%
<20x109/L=100% x 2 sem 57
59
8279
9794
0
20
40
60
80
100
120
A B C D E
Prop
orci
ón d
e pa
c. (%
)
9183
6068
9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A B C D E
Prop
orci
ón d
e pa
c. (%
)
RTO. PLAQ. >20x109 /L RTO. PLAQ. >50 x109 /L
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNEESTUDIOS RANDOMIZADOS
Respuesta RPL 72 hs comienzo tratamiento
199 pacientes - RPL 20x109/L. Estudios: 2 (Canadá) A) IgG EV 1g/kg x2
B) IgG EV 0.8g/kg x1
C) Prednisona oral 4mg/Kg/d
D) Anti-D EV 75 µg x2
E) No tratamiento
38
83 83
8
42
65
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
24h. 48h. 7 días
Tiempo transcurrido desde el comienzo del tratamiento
Pro
po
rció
n d
e p
ac. (
%)
TRATAMIENTO CORTICOIDESALTAS DOSIS VIA ORAL - 4mg/kg/d x 4d
PTI AGUDA PEDIATRIA
INDICACIONES TRATAMIENTO
Niños PTI aguda RPL < 20x 109 /L (alto riesgo HIC) recibirán mínima terapia Rápido incremento RPL niveles hemostáticos: >20 x 109/L - >50 x 109/L
Mayor proporción pacientes - sangrados menoresMayor proporción pacientes - sangrados menores(epistaxis - petequias - hematomas)(epistaxis - petequias - hematomas)
Eventos hemorrágicos severosEventos hemorrágicos severos(HIC - Hematuria - GI)(HIC - Hematuria - GI)
justifican objetivos tratamientojustifican objetivos tratamiento
Mayor proporción pacientes - sangrados menoresMayor proporción pacientes - sangrados menores(epistaxis - petequias - hematomas)(epistaxis - petequias - hematomas)
Eventos hemorrágicos severosEventos hemorrágicos severos(HIC - Hematuria - GI)(HIC - Hematuria - GI)
justifican objetivos tratamientojustifican objetivos tratamiento
PTI AGUDATRATAMIENTO PRIMERA LINEA
Estrategiarecomendada
Porcentajerespuesta
Tiempo promediorecuperación RPL
Toxicidad Respuesta sostenida
Anti D IV 50-75 µg/kg
Efectividad 50-77% 50% responde24 hs
Cefalea - Fiebre -Escalofríos.
Hemólisis - Fallorenal raros
1/3 pacientespresentan recaídas
RPL 2-6 sem
IVIg única dosis0.8-1 g/kg
Efectividad 80% 1-2 días Cefalea - Fiebre
Prednisona4mg/kg/día x 4d
Efectividad 75% 2-7 días Cambios estadoánimo - Gastritis -Ganancia peso
Esperar - Observar 2/3 pacientesrecuperan RPL
6 m
Días - 6 m Remisiónespontánea
duradera
10-20% PTI crónica - respuesta parcial - ausente
combinaciones terapéuticas PTI crónica refractaria
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PEDIATRIA
10-20% persiste RPL <100.000mm10-20% persiste RPL <100.000mm33 más 12 m más 12 m PTI crónica PTI crónica10-20% persiste RPL <100.000mm10-20% persiste RPL <100.000mm33 más 12 m más 12 m PTI crónica PTI crónica
PTI CRONICA TRATAMIENTO
EstrategiaTratamiento
Respuestatratamiento
Tiemporespuesta
Toxicidad Respuesta sostenida
IgG EV 1gr/Kg 1- 2d Pulsos 1gr/Kg RPL
<50.000mm3
80% 15-21dModulación
No 40-50%
Esplenectomía 70-90% 24 horas Sepsis 80%4 años
PTI CRONICA
Descartar
otras causas
Estudios
sugeridos
Colagenopatías - LES
Sindorme Antifosfolipídico
Inmunodeficiencia común variable
SMD - SFMA
Búsqueda H. pyloriBúsqueda H. pylori
Serologías - RT-PCRSerologías - RT-PCR(virus)(virus)
22% H. pylori positivo - no clínica GI
Antígenos H. pylori (CagA) estimulanproducción anticuerpos reactividad cruzadaGP plaquetarias Presencia anticuerpos antiplaquetarios -
depuración SRE
Activación plaquetas - aumento clearence -presentación antígenos - producción anticuerpos
Presencia - mutación anticuerpos segunda -tercera generación - reactividad epitopes bacterias - plaquetas
PTI CRONICA REFRACTARIA
AGENTE DOSIS (vía EV)
Metilprednisolona 30 mg/kg (dosis máxima 1g) x2-3 días
IgG EV 1 g/kg
Anti D 75 µg/kg
Vincristina 0.02 mg/kg (máxima 2mg) x 3
Vinblastina 0.1 mg/kg (máxima 10mg) x 3
Danazol VO 2-3 mg/kg/d
Azatioprina VO 2.5 mg/kg/d
CSA VO 2.5mg/kg/12 hs
Rituximab 375 mg/m2 x 4 ciclos
Anti CD 52 (Alemtuzumab): Efectivo clearence LB
Anti CD 154 (IDEC-131/E6040) Bloqueo señal CD40/CD154 LT
Interferón α2a 3x106U/m2/dosis
Ciclofosfamida 1.5 g/m2/dosis/4sem x 2-4
TMO Autólogo ?
RITUXIMABMECANISMO ACCION
Citotoxicidad - destrucción LB por
complemento - activación cadena
Complemento - lisis LB C3 - C3b
Lisis directa LB - células NK
Fagocitosis complejo LB + Rituximab SRE
Unión Linfocitos B - Lisis 3 mecanismos
AGENTES ESTIMULANTES TROMBOPOYESIS
CARACTERISTICAS
Droga Estructura - mecanismo acción
Ruta Estudios clínicos Comentarios
TPO humanaRecombinante
Estimulaciónreceptor TPO
EV ↑ RPL pacientesquimioterapia
Suspendidos ACreactividad cruzada -
TPO endógena
Factor crecimientoMegacariocítico
humanorecombinante
pegilado
Unión receptor TPO SC Aumenta RPLquimioterapia
PTI
Suspendidos ACreactividad cruzada
TPO endógena
AMG 531(Romiplostin)
Unión receptor TPO -porción Fc IgG - aumenta
vida media
SC Eficacia - estudiosFase 1 - 2 adultos
Buena toleranciaNo efectos adversos
largo plazo
Eltrombopag (SB-497115.GR)
Unión receptor TPO -región transmembrana VO
Eficacia estudiosfase 2 - 3
No efectos adversoslargo plazo
AKR-501 Unión receptor TPOregión transmembrana
VO Aumento RPLvoluntarios sanos
Estudios PTI
No efectos adversoslargo plazo
CARACTERISTICAS AGENTES
ESTIMULANTES TROMBOPOYESIS
Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5
Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -Promueven proliferación - diferenciación megacariocitopoyética -producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5producción plaquetaria - inducción fosforilación JAK2 - STAT5
Ambos agentes: buena tolerancia Ambos agentes: buena tolerancia Ambos agentes: buena tolerancia Ambos agentes: buena tolerancia
Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible -Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible - suspensión tratamientosuspensión tratamiento
Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible -Dos pacientes Romiplostin - aumento reticulina MO reversible - suspensión tratamientosuspensión tratamiento
PTI PEDIATRIAPTI PEDIATRIA
EXPERIENCIA
27 AÑOS HNRG
EXPERIENCIA
27 AÑOS HNRG
RECIENTE DIAGNOSTICO
553 62%
PERSISTENTE 187 21%
CRONICA 119 13.3%
RECIDIVANTE 33 3.7%
TOTAL 892 100%
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
PTI - PACIENTES
Resolución espontánea 3m
Persistencia plaquetopenia(<100.000/mm3) 3-12m
Persistencia plaquetopenia (<100.000/mm3) >12m
Recuento plaquetario (<100.000/mm3) posterior alcanzar
remisión
RECIENTE DIAGNOSTICO
553 62%
PERSISTENTE 187 21%
CRONICA 119 13.3%
RECIDIVANTE 33 3.7%
TOTAL 892 100%
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
PTI - PACIENTES
Resolución espontánea 3m
Persistencia plaquetopenia(<100.000/mm3) 3-12m
Persistencia plaquetopenia (<100.000/mm3) más12m
Recuento plaquetario (<100.000/mm3) posterior alcanzar
remisión
N pacientes 553 (62%)
Masc/Fem 279/274
Edad x 61.8 m
(r:2m-160m)
Hb x 10.50gr/dl
GB x 7.500 mm3
Plaquetas x 15.200 mm3
N pacientes 187 (21%)
Masc/Fem 90/97
Edad x 78.9 m
(r:2m-160m)
Hb x 10.30gr/dl
GB x 6.200 mm3
Plaquetas x 17.800 mm3
• No predominio sexo• Anemia secundaria • < RPL diagnóstico
• x seguimiento 13.4 años no colagenopatías
RECIENTE DIAGNOSTICO PERSISTENTE
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
PTI RECIENTE DIAGNOSTICO
PRIMARIAS N pac 740
553 + 187
VIROSIS RESPIRATORIA
78%
VACUNAS 12%
SIN ANTECEDENTES 10%
PTI AGUDAPRIMARIAS vs SECUNDARIAS
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
SECUNDARIAS N pac 93
VARICELA 23 %
MONONUCLEOSIS INF. 6.4 %
RUBEOLA 6.4 %
HEPATITIS A PAROTIDITIS
5.3 %
HIV 13.9 %
INMUNODEFICIENCIAS 7.5 %
LES 30 %
SARAMPION 7.5 %
HEMORRAGIA SNC
N pacientes 7
Frecuencia 0.7%
Diagnósticox 17.5 días
Meprednisona 2 mg/kg
Evolución 3 muertes
Esquemas 4x4 - IgG EV No
Plaquetas x sangrado 13.200 mm³
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
N pacientes 119 (13.3%)
Masc/Fem 44/75
Edad x 10.4a (r:3m-16a)
Hb x 12.56 gr/dl
GB x 8.900 mm³
Plaquetas x 23.793 mm³
PTI Crónica Predominio Fem
Mayor edad
> RPL diagnóstico
PTI CRONICA DIAGNOSTICO
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
Antecedentes infecciosos
(10%)
Sin antecedentes infecciosos
(90%)
Formas clínicas
Seca Húmeda
88%
22%
Hemorragia SNC 1 (0.9)
Colagenopatías 6 (5%)
x seguimiento (r: años) 10.2 (1-22)
PTI Crónica Ausencia antecedentes
infecciosos
Mayor incidencia
Colagenopatias (LES)
PTI CRONICA
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
N pacientes 33 (3.7%)
Masc - fem 20 - 13
Edad x (r meses) 57.9
(5-108)
Antecedentes infecciosos
90%
Sin antecedentes 10%
x recidivas 3.5 (r: 1-6)
Tratamiento Corticoides- IgG
Respuesta 100%
x seguimiento
(r: años)
12.2
(1.4-20)
PTI RECIDIVANTE DIAGNOSTICO
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
N pacientes740
MO: Si%
Hemorragia SNC
Sin tratamiento 192 (26%) 93 0
CorticoidesN:372 (67.8%)
2 mg/kg 30 d(n: 220: 59.1%)
100 7
4 mg/kg 4 d (n: 152: 40.9%)
100 0
IgG evN: 176 (32.2%)
800 mg/kg 1d(34%)
8 0
1 g/kg 1-2 d(66%)
11 0
PTI Reciente DiagnósticoPTI Reciente Diagnóstico
TRATAMIENTO
Corticoides 100% MOIgG EV 10% MO
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
TRATAMIENTO
Conducta n: Dosis RB RP
RN
RB sostenida
Mortalidad
No tratamiento n:37 (31%) NO
Corticoides
2 mg/kg 30 días(n: 20)
0% 0% n:20(100%)
0 HIC 1 pac
IgG ev
1 gr/kg 2 días + pulsos mantenimiento
1 gr/kg (n:62)
34(54.8%)
2 (3.2%)
26(42%)
27(43.5%)
NO
Esplenectomía n: 55 4480%
23.6%
916.3%
41(93.1%)
NO
PTI Crónica N: 119PTI Crónica N: 119
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
PTI REFRACTARIA
Drogas RB RP
RN
RB sostenida
Muerte
Citostáticos
ATC monoc
Alcaloides Vinca (n:7)Ciclofosfamida (n: 8)Azatioprina (n: 3)Anti CD20 (n: 5)
00
1 (33%)2 (40%)
000
1 (20%)
7 (100%)8 (100%)2 (66%)2 (40%)
000
1 (20%)
NO
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”: 1980-2007
DEFINICIONES• Idiopático - Inmune• Formas Primaria - Secundaria• Trombocitopenia Inmune - PTI• Umbral 100.000 plaquetas/mm3
Desorden plaquetario mediado anticuerpos
Indicación Tratamiento RP <20.000/mm3
SANGRADO MAYOR
Nueva terminología• Reciente diagnóstico• Persistente• Crónica• Recidivante
PTIPTITROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIAINMUNE PRIMARIAINMUNE PRIMARIA
CONCLUSIONES
Bloqueo del SMM:
Esteroides: Metilprednisolona >10 mg/kg/d -
Prednisona: 4x4 - Prednisona 2 mg/kg/d 28 d
IgG EV: 800 mg/kg dosis única
1gr/kg dosis única - 1gr/kg 2 d
2 gr/kg/dosis única
Anti D: 75 microgramos/kg dosis única
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE CONCLUSIONES
Reciente diagnóstico: Reciente diagnóstico: 70-80% niños tratamiento70-80% niños tratamientoReciente diagnóstico: Reciente diagnóstico: 70-80% niños tratamiento70-80% niños tratamiento
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO NO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTONO TRATAMIENTOVS
ENFERMEDAD BENIGNAENFERMEDAD BENIGNAENFERMEDAD BENIGNAENFERMEDAD BENIGNA
DISCUSIONDISCUSIONDISCUSIONDISCUSION
LA FINAL!!LA FINAL!!
PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE EN PEDIATRIA
Dr. Luis Aversa
Jefe Unidad de Hematología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Buenos Aires - Argentina
IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONALMEDICINA TRANSFUSIONAL
Asunción, 7 - 9 julio 2011Asunción, 7 - 9 julio 2011