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capítulo

4J. CalleJo olMos, s. gonzález núñez, C. salvaDor alarCón,

l. lóPez CharDi y J. M.ª lailla viCens

Manifestaciones clínicas

introducción

Desde que Stein y Leventhal1 describieron por primera vez, hace ya setenta años, el sín-drome del ovario poliquístico (SOP), ha habido numerosos intentos de encontrar una fórmula diagnóstica que aglutine unas características clínicas abigarradas e inconstantes con una fisiopatología que, como se ha descrito en el capítulo anterior, todavía muestra numerosas lagunas. Esto, en una entidad con una inci-dencia del 21 % en población no selecciona-da,2 da relieve al problema y explica el hecho de que los especialistas clínicos no estuvieran satisfechos con los criterios que sucesivamen-te se iban presentando. La European Society for Human Reproduction and Embryology y la American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) alcanzaron un nuevo consenso respecto a la definición de SOP3 (ver cap. 6). Así, la existencia de dos de los tres criterios siguientes: existencia de ovarios poliquísticos, oligo y/o anovulación y evidencia clínica o

bioquímica de hiperandrogenismo, sería sufi-ciente para establecer el diagnóstico de SOP. En el año 2009, la Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS) realizó una revisión de la bibliografía publicada respecto a la aso-ciación de diferentes fenotipos del SOP con morbilidad a largo plazo. Este consenso con-cluyó que sólo las pacientes con hiperandroge-nismo clínico y/o bioquímico presentan mayor riesgo metabólico y cardiovascular a largo pla-zo y que, por tanto, el diagnóstico de SOP re-quiere la existencia de hiperandrogenismo.4 Está claro, pues, que la correcta evaluación de los aspectos clínicos cobra especial interés dada la trascendencia que, de forma consen-suada, tiene en el diagnóstico de esta entidad.

dAtoS de lAborAtorio

Antes de abordar la descripción pormeno-rizada del cuadro clínico, es fundamental un breve recuerdo de la bioquímica que subyace

puntoS clAVe

• La oligoamenorrea, el hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico y la morfología de ovario poliquístico por ecografía son los pilares fundamentales para identificar este síndrome.

• El hirsutismo es la manifestación clínica más frecuente afectando al 65-75% de la pobla-ción. Uno de los puntos más controvertidos es su evaluación clínica.

• El hiperandrogenismo bioquímico se constata en un 60 a 70% de las pacientes. Sigue sin existir un acuerdo unánime en qué andrógenos deberían evaluarse.

• La obesidad en el SOP está presente en aproximadamente un 50% de mujeres, siendo un condicionante fundamental en el riesgo cardiovascular.

• Dada la heterogeneidad de presentación, el clínico debe ser capaz de identificar y evaluar los diferentes aspectos clínicos que conforman el síndrome y que pueden ser los respon-sables de la morbilidad a largo plazo asociada al SOP con el fin de actuar de forma precoz sobre ellos.

Síndrome del Ovario Poliquístico. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4577/Sindrome-del-Ovario-Poliquistico.html

38 Síndrome del ovario poliquístico

detrás de cada uno de estos signos y sínto-mas. Desde luego, el signo por excelencia del SOP es el hiperandrogenismo.

El diagnóstico de exceso de andrógenos basado en las determinaciones de sus meta-bolitos circulantes resulta problemático dada la amplia variabilidad entre ensayos observa-da y la gran dispersión de los valores de nor-malidad en la población general. Por esta ra-zón, la medición de andrógenos en sangre debe utilizarse como una herramienta de ayu-da para el diagnóstico de los trastornos hiper- androgénicos y no como único criterio diag-nóstico.4 Esto aparece reflejado en el hecho de que no se encuentra hiperandrogenismo bioquímico en, aproximadamente, el 20-40 % de los casos de SOP.5

Existen varios tipos de andrógenos que pueden determinarse con datos de laborato-rio: testosterona (total o libre), D4-androsteno-diona, sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) y 17-OH-progesterona, no sólo para caracterizar a la paciente, sino para descartar la existencia de neoplasias productoras de an-drógenos y/o alteraciones de origen suprarre-nal (formas no clásicas de deficiencia de 21-hi-droxilasa).

En general se recomienda la evaluación de la testosterona libre (elevada en el 70 % de las pacientes con SOP), ya sea de forma direc-ta o calculando el cociente entre testosterona total y globulina fijadora de hormonas sexua-les (SHBG, sex hormone-binding globulin). Al parecer, la determinación de los niveles de testosterona libre tiene más sensibilidad que la testosterona total para el diagnóstico del hiperandrogenismo.4 Los niveles de SHBG son también un marcador de resistencia a la insu-lina en mujeres,6 por lo que su medición será muy útil en estas pacientes. El valor de la me-dición de la androstenodiona no está claro aunque puede aumentar el número de muje-res identificadas con hiperandrogenismo en el 10 %. Aproximadamente, el 20-30 % de pa-cientes con SOP presentarán niveles aumen-tados de SDHEA, pero este metabolito pre-senta un valor diagnóstico limitado.4

Las concentraciones de hormona luteini-zante (LH, luteinizing hormone) y hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), si bien no contribuirán de forma significativa al diagnóstico de SOP, dado que aproximadamente un tercio de las pa-cientes presentan unos niveles de LH dentro de los intervalos de normalidad, será de ayu-da en el estudio de la amenorrea. En cambio, cuando existe una disociación gonadotrópica entre LH y FSH en favor de la primera, el diagnóstico está prácticamente asegurado.

En algunos estudios se ha descrito que la elevación de los niveles de homocisteína es un marcador muy sensible de déficit de folato y vitamina B12, y es un factor independiente de riesgo cardiovascular. Sin embargo, existen otras publicaciones con conclusiones contra-dictorias, por lo que se requieren más estudios para determinar dicha asociación.7

El perfil lipídico, así como aspectos del metabolismo hidrocarbonado y detalles sobre los métodos (sensibilidad, aplicabilidad, etc.) para poner de manifiesto la resistencia a la in-sulina de una fracción no despreciable del SOP, se tratan en profundidad en el capítulo 6.

expreSión clínicA

hirsutismo

Con frecuencia se ha utilizado el hirsutis-mo como el indicador clínico primario del ex-ceso de andrógenos en la mujer ya que está presente en, aproximadamente, el 65-75 % de los casos de SOP.4 Las presentaciones más comunes son el exceso de vello facial, en el tórax, entre ambas mamas y en el hemiabdo-men inferior. Generalmente es un signo angus-tiante para la paciente y su evaluación es, con frecuencia, muy subjetiva ya que muy pocos especialistas clínicos utilizan métodos de pun-tuación estandarizados y, cuando lo hacen, también están sujetos a una gran variabilidad intra e interevaluador. Si se aplica la escala se-micuantitativa de Ferriman y Gallwey,8 se con-


39capítulo 4 Manifestaciones clínicas

sidera patológica una puntuación superior a 8 (Tabla 4-1). La Endocrine Society, en Estados Unidos, ha revisado recientemente la defini-ción de hirsutismo y ha publicado una guía clínica para su tratamiento. En ella sugieren que lo más importante para definir la necesi-dad de terapia es la incomodidad que la pa-ciente presente, independientemente de la puntuación de Ferriman y Gallwey.9 En una revisión realizada por Souter et al., aproxima-damente el 50 % de 288 mujeres que referían un aumento de vello no deseado, con un va-lor de 5 o inferior en la escala de Ferriman y Gallwey se demostró el diagnóstico de SOP en la evaluación posterior.10

La valoración del hirsutismo será cuida-dosa y debe diferenciárselo de términos que, aunque puedan coexistir, orientan hacia otras

etiopatogenias en tanto que el hirsutismo es el crecimiento excesivo de pelo en las áreas dependientes de andrógeno, la hipertricosis es el aumento generalizado del vello y la vi-rilización hace referencia a una expresión in-tensa de hiperandrogenismo. En esta última, además de la existencia de vello de distribu-ción androgénica, se incluyen signos de des-feminización (mamas y calvicie androgénica), distribución centrípeta de la grasa corporal, aumento de la masa muscular, cambios en el tono de voz (agravamiento), hipertrofia de clítoris, etc. Así pues, debe insistirse en que el hirsutismo, la hipertricosis y la virilización son formas hiperandrogénicas que hacen re-ferencia a un incremento de la pilosidad, pero pueden obedecer a estímulos muy dis-tintos.

Tabla 4-1. Estimación semicuantitativa del hirsutismo, según Ferriman y Gallwey5

Localización Puntuación Definición

Labio superior 1234

Algunos pelos en las comisurasPequeño bigote hacia las comisurasBigote hasta la mitad del labioBigote completo

Mentón 12

3 y 4

Algunos pelos diseminadosPelos diseminados con algunas zonas de concentraciónBarba ligera o importante

Pecho 1234

Pelos periareolaresPelos en la línea media, además de los precedentesFusión de estas zonas con ¾ partes del pechoCobertura completa

Parte superior de la espalda 12

3 y 4

Pelos diseminadosMayor densidad, siempre diseminadosVello ligero o espeso

Parte inferior del dorso 1234

Espesura del pelo en el sacroExtensión lateralCobertura de las ¾ partesCompletamente cubierto

Parte superior del abdomen 12

3 y 4

Algunos pelos en la línea mediaMayor densidad, toda la línea mediaVello medio y completo

Parte inferior del abdomen 1234

Algunos pelos en la línea mediaRegueros de pelos en la línea mediaFranja de pelosVellosidad en forma de triángulo invertido

Brazo 12

3 y 4

Diseminación que afecta sólo ¼ parte del miembroVellosidad más importante, pero sin cubrirlo todoCobertura completa de forma ligera o densa

Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: 1 y 2, ligera; 3 y 4, densa

Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo

Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo

Modificada de Hacht.



La figura 4-1 muestra de forma esquemá-tica la llamada unidad pilosebácea. Las dife-rentes capas de pelo se forman por la división de una matriz epidérmica situada en la base de un orificio que está rodeado por una pequeña invaginación de la dermis llamada papila dér-mica. El conjunto forma el bulbo piloso. Por encima está la apertura de las glándulas sebá-cea y apocrina.

El pelo no crece continuamente, sino de manera cíclica, y alterna las fases de actividad (anágeno), con las de involución (catágeno) y reposo (telógeno). La duración del anágeno determinará la longitud del pelo. En el cuero cabelludo, esta fase dura 3 años y no hay sin-cronización, por lo que la impresión es que el cabello está creciendo siempre. En brazos y piernas, el anágeno es corto y el telógeno, largo, lo que comportará un pelo corto y man-tenido.

La unidad pilosebácea tiene receptores para la mayoría de los metabolitos androgé-nicos y estrogénicos de tal forma que resulta un buen reflejo de la situación o el equilibrio existente entre ambos. La papila dérmica es, fundamentalmente, la estructura que rige to-dos estos procesos de crecimiento. Los an-drógenos estimulan la conversión del folículo piloso del vello sexual, de lanugo a patrones de crecimiento adultos de vello terminal (axi-

la, pubis y tronco), pero una vez que se ha establecido, el patrón persiste a pesar de la privación de andrógenos. Al mismo tiempo, desempeñan un importante papel en la apa-rición de la alopecia masculina. En general, se sabe que los andrógenos inician y estimulan el crecimiento, aumentan el diámetro y la pig-mentación de queratina y, probablemente, la tasa de mitosis de todos los folículos pilosos, con excepción de los del cuero cabelludo, en tanto que los estrógenos no actúan directa-mente, pero antagonizan la acción de los an-drógenos. Naturalmente, todo esto también está influenciado por factores familiares y ra-ciales, así como por la especial idiosincrasia de cada individuo, que presentará esta respuesta de forma más o menos evidente aun cuando la situación bioquímica sea similar.

calvicie androgénica

Descrita como patrón progresivo de pérdi-da de pelo terminal en el cuero cabelludo y comúnmente presente en los hombres, está infradiagnosticada en mujeres afectadas por el SOP.11 Su prevalencia presenta un intervalo de variabilidad muy amplio, que va del 5 % al 50 % de mujeres con SOP, por lo que se re-quieren más estudios para su mejor definición.4 Se ha propuesto que su aparición exige una predisposición familiar, además de una con-centración elevada de andrógenos en sangre. En un reciente estudio, Cela et al.,12 muestran cómo en 89 casos de alopecia androgénica demostrada sólo el 67 % de ellos podían ser diagnosticados como SOP. Las recomendacio-nes actuales sugieren que la alopecia sin hirsu-tismo ni acné constituye un signo inespecífico que puede corresponder a otras etiologías no relacionadas con el hiper androgenismo.13

Acné

El acné es una inflamación del folículo pi-loso y su glándula sebácea y apocrina asocia-

Glándula sebácea

Músculo eréctil

Corteza

Papila dérmica

Papila dérmica

Médula

Bulbo

Bulbo

Figura 4-1. Esquema de la unidad pilosebácea.



da. La alteración en la composición del sebo, la queratinización folicular anormal y la colo-nización bacteriana por Propionibacterium acnes, que metabolizan el sebo y proliferan en abundancia, completan las bases fisiopato-lógicas. Aunque el acné afecta al 15-25 % de las mujeres con SOP, no está claro si la preva-lencia del acné es significativamente mayor en estas pacientes que en la población general.4 A diferencia de lo que ocurre en la alopecia, en el acné se ha constatado que los metabo-litos androgénicos en sangre no necesaria-mente tienen que estar aumentados.14,15

Acantosis nigricans

La acantosis nigricans es una erupción mu-cocutánea hiperpigmentada y aterciopelada que ocurre con frecuencia en la axila, en los pliegues cutáneos y en la nuca, fruto de la ac-ción mitogénica de la insulina en las células basales de la epidermis. Este signo clínico aparece en algunas pacientes con SOP y su-giere resistencia a la insulina e hiperandro-genismo (síndrome HAIR-AN: hiperandroge-nismo, resistencia a la insulina y acantosis nigricans). Éste es un cuadro realmente grave que, en muchas ocasiones, podrá plantear el diagnóstico diferencial con una causa tumoral de hiperandrogenismo. Por último, hay que destacar la tendencia a mayor grado de mor-bilidad con marcada evolución hacia diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad cerebro-vascular.

obesidad

La prevalencia de obesidad en mujeres con SOP se ha situado entre el 35-50 %.16,17 La grasa corporal aumenta a expensas de una distribución centrípeta, con un índice de cin-tura-cadera incrementado18 (obesidad centrí-peta, troncular o androide: la relación entre el perímetro de la cintura y el perímetro de la cadera es superior a 0,85). El adipocito es

una célula con funciones endocrinas, en cuanto que puede sintetizar y liberar deter-minadas moléculas denominadas adipocinas, implicadas en la resistencia a la insulina y en la función reproductiva.19 En las mujeres con SOP, el sobrepeso y la distribución de la gra-sa corporal es uno de los condicionantes fun-damentales en la aparición del síndrome me-tabólico y es un factor de riesgo significativo de infarto agudo de miocardio.20 Por tanto, la pérdida de peso y la reducción del períme-tro abdominal representan una de las princi-pales estrategias terapéuticas en estas pa-cientes y son eficaces tanto en la restauración de los ciclos ovulatorios21 como en las mani-festaciones clínicas secundarias al hiperan-drogenismo.

Alteraciones menstruales

Las alteraciones menstruales en las pa-cientes con SOP están caracterizadas por un ritmo menstrual irregular, con menor frecuen-cia (oligomenorrea) o ausente (amenorrea), y su prevalencia se estima en el 70 % de las pa-cientes.22 Entre aquellas pacientes que pre-sentan oligoamenorrea, al 80-90 % se le diag-nostica SOP23 y, entre aquellas que presentan amenorrea, sólo al 40 % se le diagnostica SOP ya que la disfunción hipotalámica es una cau-sa más común.4

De forma típica, se encuentran episodios de sangrado menstrual irregular no precedi-do de síntomas premenstruales y, por tanto, no predecible, lo cual es una característica clínica muy sugestiva de anovulación. Duran-te el período pospuberal y la adolescencia, esta irregularidad menstrual es indistinguible en relación con aquella que presentan mu-chas mujeres antes de la instauración del ci-clo ovárico regular posterior a la menarquia si bien es probable que la existencia de oligo-menorrea persistente en la adolescencia vaya asociada con SOP, por lo que su detección y el seguimiento de estas pacientes serán pre-ceptivos.24



Además, el patrón menstrual alterado no es una característica de todas las pacientes con SOP dado que puede encontrarse hasta el 30 % de pacientes con una función ovulato-ria normal,22 por lo que la existencia de ciclos menstruales regulares no excluye la presencia de SOP. Basado en la evidencia de la falta de relación entre regularidad menstrual y ovula-ción en mujeres hiperandrogénicas, la Andro-gen Excess and PCOS Society y el Consenso de Róterdam sugieren que la existencia de oligoanovulación en estas pacientes debe ser objetivada con la medición de progesterona en los días 20-24 del ciclo menstrual.25

La obesidad está asociada con un incre-mento de anovulación en las pacientes con SOP mediante un incremento de la produc-ción periférica de estrógenos y del incremen-to de la secreción de insulina. Lógicamente, esto puede provocar alteraciones menstruales (oligoamenorrea) y, a la inversa, la normaliza-ción del peso puede restaurar la ovulación y los ciclos menstruales regulares.26

Las consecuencias clínicas de anovulación persistente se describen a continuación.

Hiperplasia y cáncer de endometrio. La secreción continua de estrógenos no compen-sada con progesterona ha sido reconocida como factor de riesgo para desarrollar hiper-plasia y cáncer de endometrio. No obstante, la evidencia epidemiológica de la conexión entre SOP y cáncer de endometrio es limita-da.27 Dado que la diabetes y la obesidad han sido reconocidas como factores de riesgo de cáncer de endometrio, resulta difícil identificar el papel individual de ambas en las mujeres con SOP. En cualquier caso, será recomenda-ble efectuar un estudio endometrial en aque-llas mujeres con diagnóstico de SOP que pre-senten alteraciones menstruales (hiper o polimenorrea) y la inducción periódica de san-grados con gestágenos cíclicos al menos cada 3 meses se considera recomendable en estas pacientes.

Osteoporosis. Es otra de las consecuen-cias de la anovulación crónica que se ha suge-

rido y no ha sido demostrada. Se dispone de trabajos que muestran que no existe una re-ducción en la densidad mineral ósea28 en este tipo de pacientes. Aparte de ello, si se consi-dera la osteopenia/osteoporosis posmeno-páusica, puede convenirse que ésta obedece a un patrón hipoestrogénico que, en ningún caso y a pesar de la amenorrea, se correspon-de con el perfil bioquímico del SOP.

Esterilidad. Probablemente, no sería una consecuencia a largo plazo ya que en muchas ocasiones es el principal motivo de consulta. La etiología estaría asociada con la oligoame-norrea derivada de la disovulación o anovu-lación y, por consiguiente, con subfertilidad. Sin embargo, el 60% de mujeres con SOP son fértiles (capacidad de concebir en 12 meses) aunque el tiempo para conseguir la gestación suele estar aumentado.23 El abordaje y segui-miento no debe diferenciarse al de cualquier otra mujer que consulta por esterilidad y en la cual se sospecha anovulación.

heteroGeneidAd del SíndroMe del oVArio poliquíStico

La heterogeneidad del SOP ha llevado a múltiples grupos de expertos a intentar en-contrar una definición basada en la evidencia y que sea útil tanto desde el punto de vista clínico como del de los protocolos de investi-gación. La existencia de numerosos criterios ha llevado a definir diversos fenotipos que presentan diferentes manifestaciones clínicas y datos de laboratorio, los cuales difieren en-tre sí respecto al riesgo metabólico.

Con las cuatro características diagnósti-cas clave (oligo/amenorrea, hiperandrogenis-mo clínico o bioquímico y morfología de ova-rio poliquístico por ecografía) encontramos muchos fenotipos potenciales. Esta hetero-geneidad se encontrará exacerbada por el grado de obesidad, resistencia a la insulina, etnia y otros factores.4

La tabla 4-2 muestra la heterogeneidad clínica de tres importantes series de SOP.18



expreSión clínicA durAnte lA pubertAd

Aunque el diagnóstico de SOP sea raro hasta transcurridos 2 o 3 años después de la menarquia, hay indicios que sugieren sus orí-genes en la niñez o, incluso, en la etapa fetal. En el modelo experimental se ha demostrado que la exposición a un ambiente hiperandro-génico prenatal produce un síndrome similar al SOP29 y también se ha propuesto que, en la etapa prepuberal, los andrógenos pueden condicionar una foliculogénesis ovárica tem-prana anormal con una mal función de las cé-lulas tecales que, a su vez, origine un ciclo de mantenimiento anómalo.30 En cualquier caso, actualmente se considera que el SOP y el hipe-randrogenismo ovárico de manifestación peri o pospuberal son la misma entidad.31 El diag-nóstico de SOP en adolescentes siempre será por exclusión y es preciso saber diferenciar en-tre un estado fisiológico de anovulación y un estado inicial de SOP. Se requiere la existencia de los tres criterios definidos por el Consenso de Róterdam, teniendo en cuenta que deter-minadas características pueden ser hallazgos transitorios del desarrollo (ver cap. 5).32

poSibleS SecuelAS tArdíAS del SíndroMe del oVArio poliquíStico

El capítulo 11 de esta obra también trata de forma específica y en profundidad de las

secuelas tardías del SOP. Sin embargo, al pa-recer es pertinente que se presente en este capítulo, muy fugazmente, el relieve que éstas pueden alcanzar. Las mujeres afectadas de SOP presentan un riesgo elevado de desarro-llar precozmente diabetes mellitus de tipo 2 y enfermedad cardiovascular (ECV).33,34

Sobre la diabetes de tipo 2, estudios de la prevalencia de la diabetes mellitus de tipo 2 mostraron que ésta era siete veces mayor en las pacientes afectadas de SOP.20 Naturalmen-te, este aspecto está especialmente relaciona-do con la resistencia a la insulina, cuya preva-lencia en mujeres afectadas de SOP es del 31-35 % y del 7,5-10 % de diabetes mellitus de tipo 2, con una tasa de conversión de «in-tolerancia a la glucosa» a diabetes mellitus de tipo 2 que se encuentra aumentada 5-10 ve-ces en las mujeres con SOP.35 Dada la asocia-ción demostrada entre el hiperandrogenismo, la obesidad y la intolerancia glucídica, se debe valorar la realización de una prueba de sobrecarga oral de glucosa de 75 mg en las pacientes con SOP y evidencia clínica y/o ana-l ít ica de hiperandrogenismo, con un IMC > 27 kg/m2 u obesidad troncular.36 Estas consideraciones indican el alto riesgo de las mujeres con SOP de desarrollar una diabetes a largo plazo y señalan la necesidad de reali-zar un diagnóstico y un tratamiento precoces de la resistencia a la insulina que ayudará a reducir la incidencia y gravedad de la diabe-tes mellitus, dislipemia, hipertensión y enfer-medad cardiovascular.

Tabla 4-2. Síntomas y signos clínicos más frecuentes en paciente con síndrome del ovario poliquístico (en porcentaje)

Balen et al. (1995)4 Franks (1989)6 Goldzieher et al. (1981)19

Oligomenorrea 47 52 29

Amenorrea 19 28 51

Hirsutismo 66 64 69

Obesidad 38 35 41

Acné 35 27 –

Alopecia 6 3 –

Acantosis nigricans 3 <1 –

Infertilidad (1ª o 2ª) 20 42 74

Tomada de Balen y Michelmore, 2002.18



En cuanto al riesgo cardiovascular, el hiper-androgenismo ovárico condiciona un riesgo elevado de desarrollar precozmente enferme-dades cardiovasculares. Estas pacientes pre-sentan un perfil lipídico aterogénico y el incre-mento del riesgo está en relación directa con el grado de resistencia a la insulina y es aún mayor en aquellas mujeres que presentan obesidad.33,34,37,38 Varios estudios han demos-trado que la secreción de andrógenos dismi-nuye a partir de los 35 años, lo que puede explicar una reducción del riesgo cardiovascu-lar a largo plazo. Sin embargo, en mujeres posmenopáusicas diagnosticadas de SOP en edad fértil existe mayor prevalencia de obesi-dad y de diabetes mellitus de tipo 2, y ambas alteraciones pueden contribuir a un aumento de episodios cardio/cerebrovasculares, por lo que nuevamente se debe insistir en la pérdida de peso como uno de los objetivos principa-les en el tratamiento de estas pacientes.39

Es importante que el ginecólogo conozca las implicaciones de este síndrome a largo plazo por ser uno de los primeros especialis-tas que ve estas pacientes. Su identificación y seguimiento han de ser fundamentales en la prevención de estas enfermedades.

SíndroMe del oVArio poliquíStico y pAtoloGíA del eMbArAzo

Se ha descrito un aumento de la patología obstétrica en las mujeres diagnosticadas de SOP: mayor incidencia de pérdidas precoces del embarazo, diabetes gestacional y pre-eclampsia. Un metaanálisis presentado recien-temente confirma la elevada asociación de las complicaciones gestacionales en las pacientes con SOP (diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva del embarazo/preeclampsia, par-to pretérmino y pequeño por edad gestacio-nal), comparado con el caso de pacientes que no presentan SOP,40 de tal forma que se está proponiendo el uso de insulinosensibilizantes (especialmente, metformina) para que, al nor-malizar las condiciones metabólicas de este

grupo de pacientes, quizá pudiera ayudar a mejorar la patología obstétrica.41 Además, en la etiopatogenia del SOP también podría es-tar involucrado algún mecanismo autoinmuni-tario, por lo que podría estar asociado con otros procesos autoinmunitarios, como la pre-eclampsia y los abortos de repetición.42

En cuanto al aborto recurrente, la relación entre éste y el SOP es controvertida. Existe una mayoría de autores que encuentran ma-yor incidencia de esta patología en este gru-po de población, con una prevalencia entre el 25 y el 73 %.41,43 Sin embargo, otros estudios no han observado esa relación.44 Se ha inten-tado relacionar esta mayor incidencia de aborto con: mayores niveles de LH, obesidad, hiperinsulinemia, aumento en los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor-1), hiper-homocisteinemia, sin que se haya obtenido consenso.

Respecto a la diabetes gestacional, tam-bién se ha descrito mayor incidencia de diabe-tes gestacional en este grupo de pacientes.45 Se propone que el embarazo, al incrementar las necesidades de secreción de insulina, unido al aumento de la resistencia a ésta, promueve el desarrollo de diabetes gestacional en aque-llas mujeres cuyas células β pancreáticas no pueden cubrir este aumento de producción.

Respecto a la preeclampsia, también este aspecto es controvertido. Se ha descrito ma-yor incidencia de síndrome hipertensivo en mujeres diagnosticadas de SOP que quedan gestantes aunque otros autores no encuen-tran esa relación.46

hiperprolActineMiA y SíndroMe del oVArio poliquíStico

Al margen de los niveles elevados de prola-ctina (en ausencia de microprolactinomas), que de forma reactiva a un hiperestronismo o diso-ciación de los metabolitos esteroideos pueden contemplarse puntualmente en pacientes con perfiles hormonales hiperandrogénicos, AOs,



etc., en el modelo experimental se ha demos-trado que la prolactina provoca intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. Recientemente, Tuzcu et al.47 presen-tan un estudio con 30 mujeres no obesas afec-tadas de hiperprolactinemia por microprolac-tinomas frente a un grupo control, en el cual concluyen que en mujeres con hiperprolacti-nemia la sensibilidad a la insulina es más baja que en aquellas con valores normales de pro-lactinemia. Los autores sugieren que la hiper-prolactinemia se asocia con un estado de re-sistencia insulínica. Quizás, este estado de resistencia no se produciría a expensas de la obesidad, de las hormonas androgénicas, de la globulina fijadora de hormonas sexuales o del embarazo, sino que lo haría como conse-cuencia de ácidos grasos libres, disminución en el número de receptores insulínicos (por una infrarregulación de los receptores de insu-lina) o por una disfunción posreceptor. Actual-mente y con el fin de mejorar la resistencia a la insulina, se aconseja tratar las hiperprolactine-mias asociadas con el SOP.

AnSiedAd y depreSión en MuJereS con SíndroMe del oVArio poliquíStico

Varios estudios describen que las mujeres con SOP son más propensas a la depresión, ansiedad, baja autoestima y disfunción psico-sexual.48 Los síntomas y signos que caracteri-zan el SOP, como el acné, el hirsutismo y la obesidad central, puede afectar de manera significativa el bienestar y la salud mental de las mujeres jóvenes. Este hecho predispone a un estado en que se pueden producir trastor-nos emocionales, como depresión o fobia so-cial, lo que puede exacerbar las alteraciones preexistentes, como la obesidad y otras altera-ciones fisiológicas (inflamación, alteraciones en la regulación del cortisol e hiperandrogenismo) a través de vías conductuales (sedentarismo, aumento del consumo de hidratos de carbono y hábito tabáquico).49

concluSioneS

Para catalogar correctamente a una pa-ciente como un SOP es básico recoger e inter-pretar los síntomas así como los datos deriva-dos de la exploración física y confirmarlos posteriormente mediante determinaciones hormonales, pruebas funcionales y el diag-nóstico por la imagen.

Las alteraciones menstruales, el hiperan-drogenismo y el aspecto ecográfico polifolicu-lar del ovario conforman la tríada clínica que define el síndrome. Las diferentes combinacio-nes dan lugar a los diferentes fenotipos con los que puede presentarse el síndrome.

El hirsutismo es la manifestación clínica más frecuente (65-75 %) cuya evaluación clíni-ca está sujeta a susceptibilidad y a poca es-tandarización. El andrógeno más sensible es la testosterona libre obtenida por el cociente testosterona total y la SHBG.

La hiperplasia/cáncer endometrial, la este-rilidad y la osteoporosis, son las tres caracte-rísticas clínicas derivadas de una anovulación persistente. En el SOP debemos ser capaces de identificar y corregir precozmente los as-pectos clínicos que pueden dar lugar a secue-las a largo plazo como la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular, pudiendo así dis-minuir la morbilidad del mismo.

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