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en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 77-82 77

Puesta al día

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Diagnóstico y Tratamiento en etapa Estable

Evidencias y ControversiasMaría Victorina López Varela

Profesora Agregada de la Cátedra de Neumología. Facultad de Medicina UDELARJefe de Servicio de Neumología ASSE. Hospital Maciel

Montevideo, Uruguay.

Resumen: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cró-nica (EPOC) es una enfermedad prevalente y subdiag-nosticada, de presentación heterogénea, con frecuencia progresiva. Se caracteriza por la limitación al flujo de aire que se confirma por espirometría posbroncodilador (posBD). En sujetos de 40 años o mayores, con exposición a factores de riesgo (tabaco, humo de biomasa, polvos y gases ocupacionales) se debe considerar realizar una espirometría.

En todo paciente con EPOC debe evaluarse: gravedad según disnea, calidad de vida, grado de obstrucción y frecuencia de exacerbaciones; presencia de comorbili-dades y pronóstico.

El tratamiento en fase estable se realizará en forma escalonada según gravedad y respuesta. Debe abarcar medidas generales, de prevención y tratamiento farmaco-lógico. Los broncodilatadores son el tratamiento central de la enfermedad, de preferencia por efectividad y conve-niencia se utilizarán beta2 agonistas y antimuscarínicos (LABA/ LAMA) solos o asociados

Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Prevalencia. Diagnóstico. Tratamiento en Fase estable.

Abstract: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a prevalent, underdiagnosed disease, het-erogenous and usually progressive. It is characterized by airflow obstruction diagnosed by post bronchodilator spirometry. In subjects aged 40 years or older with risk factors (tobacco, biomass, occupational gases and dusts), spirometry should be considered.

Every COPD patient must be evaluated for: severity through dyspnea, quality of life, airway obstruction, and frequency of exacerbations; comorbidities and prognostic.

Treatment should be established according to severity and response, including prevention and pharmacotherapy. Bronchodilators are central to COPD treatment. Long acting beta2 agonists and anticholinergics are more effective and convenient alone or associated.

Key words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Prevalence. Diagnosis. Treatment of Stable Disease.

IntroducciónLa Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevalente, con alta morbimorta-lidad con frecuencia subdiagnosticada e inadecuada-mente tratada. Es la tercera causa de muerte a nivel mundial. (1-2)

Recientemente el documento GOLD (Global Initiative for Chronic Lung Disease) y otras normativas sobre diagnóstico y tratamiento de la EPOC han sido actua-lizadas incorporando nuevos conceptos en relación a la forma de presentación de la enfermedad, diagnóstico,

gravedad y pautas terapéuticas. (3-4) Abordaremos algu-nos de los aspectos novedosos, sin pretender abarcarlos en su totalidad.

Prevalencia

La prevalencia global de EPOC se estima en 10%, según datos provenientes de estudios epidemiológicos de diferentes regiones. (5)

PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Inves-tigación en Obstrucción Pulmonar) es el estudio sobre prevalencia de EPOC en individuos de 40 años o más, en cinco ciudades de Latinoamérica.

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Las ciudades participantes fueron: Ciudad de México (México), San Pablo (Brasil), Montevideo (Uruguay) y Santiago de Chile (Chile). (6)

En Montevideo la prevalencia de EPOC según el cri-terio diagnóstico utilizado fue de 19.7% (diagnóstico por relación VEF1/CVF < 0.70) y 9.7% (diagnóstico por relación VEF1/CVF < al límite inferior de la normalidad). Sólo tenían diagnóstico previo un 2.4% de los individuos con la EPOC (subdiagnóstico de 97.6%). (7)

Definición y DiagnósticoLa EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo de aire persistente y con frecuencia progresiva, en relación con una reacción inflamatoria pulmonar como consecuencia principalmente de la exposición al humo del tabaco, ocupacional y combustible de biomasa. Con frecuencia se asocia a otras co-morbilidades.

Si bien el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para EPOC, existen evidencias suficientes para sugerir la asociación con exposición ocupacional y a biomasa. (8-10)

El concepto de EPOC como enfermedad progresiva está cambiando. La declinación de la función pulmonar sólo se produce en algunos pacientes. (11-13)

Es imprescindible realizar una espirometría para con-firmar el diagnóstico de EPOC. La obstrucción al flujo de aire se define por una relación fija entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) menor de 0.70 luego del uso de un broncodilatador inhalado (VEF1/CVF<0.70 posBD). Utilizar el valor de la relación fija menor a 0.70 como criterio diagnóstico, puede llevar a un sobrediag-nóstico de enfermedad en individuos añosos, por lo que algunos autores proponen utilizar el valor de VEF1/CVF menor al límite inferior de la normalidad.

Existe controversia en relación a la mejor forma de enfrentar el problema del subdiagnóstico y diagnós-tico tardío en EPOC. La aplicación de cuestionarios, tanto a la población general (búsqueda activa) como a la población que consulta por cualquier causa (bús-queda oportunista), permite seleccionar una población con mayor riesgo de EPOC y mejora el rendimiento diagnóstico de la espirometría. (14-15) En este sentido la espirometría estaría indicada para la detección de casos de la EPOC en población de 40 años o más de edad, expuesta a factores de riesgo conocidos, como tabaco (≥10 paquetes/año), humo de leña (≥200 horas/año o 10 años o más) u ocupación, tanto en población general como en población que consulta por cualquier causa. Aquí resulta fundamental el rol del médico de atención primaria.La enfermedad es heterogénea en su forma de presenta-ción y evolución -fenotipos- pudiendo estar o no acom-pañada de síntomas como disnea, tos y expectoración o sus exacerbaciones, manifestaciones extra-pulmonares y enfermedades concomitantes. Dentro de los fenoti-pos clínicos se destacan: enfisematoso-hiperinsuflado, bronquítico crónico, exacerbador frecuente y la EPOC-Asma. Su diferenciación podría conducir a enfoques diagnósticos y terapéuticos diferentes. (16-18). Algunas guías han incorporado la tipificación de los enfermos en fenotipos, basando las directivas de tratamiento en esta caracterización. (4)

La EPOC se asocia a múltiples enfermedades crónicas que pueden influir en su pronóstico. La prevalencia de comorbilidades es variable, sin embargo la mayoría de los pacientes tiene al menos una comorbilidad importante. (19-23). Es así que las enfermedades cardio-vasculares, la Diabetes Mellitus, el cáncer de pulmón, la osteoporosis, la artritis y los trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión) son comunes en pacientes con EPOC. Deben evaluarse y tratarse como parte del tra-tamiento integral de los pacientes.

Gravedad Uno de los cambios más importantes en el abordaje de los pacientes con EPOC ha sido la forma de evaluar la gravedad, incorporando otros parámetros además del grado de obstrucción lo que permite medir el verdadero impacto de la enfermedad.La estratificación según gravedad en los pacientes con EPOC se realiza evaluando síntomas de disnea, calidad de vida, obstrucción y exacerbaciones. Estas son varia-bles de fácil medición que pueden ser usadas en cualquier nivel de atención y representan diferentes dimensiones de la enfermedad. Para evaluar gravedad de la disnea se recomienda la escala MMRC: 0-1 leve, 2 moderada, 3 grave y 4 muy grave. (24) (Ver Tabla 1). La iniciativa GOLD ha propuesto la utilización del cuestionario CAT (COPD Assessment Test) para medir calidad de vida. (25)

El grado de obstrucción se determina con el valor del

Escala de Disnea del Medical Research Council (MRC). (24)

GradoCuestionario que se realiza a los pacientes acerca de

la percepción de su disnea.

1 “Falta de aire con el ejercicio vigoroso”;

2“Me falta el aire al precipitarme sobre el nivel o subir una pendiente suave”;

3

“Camino más lento que la gente de la misma edad en el nivel, debido a la falta de aire o tengo que parar para respirar cuando camino a mi propio ritmo sobre mismo nivel”;

4“Me detengo para respirar después de caminar 100 metros o después de unos minutos sobre mismo nivel”;

5“Necesito demasiado aliento para salir de la casa”

Tabla 1


LÓPEZ VARELA M V Puesta al día

porcentaje de VEF1 posBD. El riesgo de exacerbación se evalúa en base a la historia de exacerbaciones u hospita-lizaciones en el último año, 2 o más exacerbaciones o 1 o más hospitalizaciones por exacerbación son indicadores de enfermedad grave o muy grave.Los pacientes pueden tener entonces, a igual grado de obstrucción mayor gravedad si tienen más síntomas, peor calidad de vida o más exacerbaciones. Este nuevo abordaje de gravedad de los pacientes es muy impor-tante para establecer pautas terapéuticas.El uso en la práctica clínica de escalas multidimensio-nales, en particular el índice BODE (Body mass index, Obstruction Dyspnea, Exercise), permite además de la evaluación integral de los pacientes, establecer un pro-nóstico de la enfermedad. Este índice utiliza variables de fácil medición, (disnea, VEF1, índice de masa corporal y caminata 6 minutos). Su puntuación oscila entre 0 (mejor pronóstico) y 10 (peor pronóstico). (Ver Tabla 2). (26)

Abordaje del paciente con EPOCEl abordaje de un paciente con EPOC debe ser siempre integral evaluando en forma secuencial: gravedad a través del impacto clínico, funcional y riesgo de exa-cerbación; comorbilidades y pronóstico.

Tratamiento El tratamiento de la EPOC será individualizado, orientado según la gravedad de paciente, pudiendo modificarse según la respuesta al mismo. Debe abar-car medidas generales, de prevención y tratamiento farmacológico.La trasmisión de conceptos sobre la enfermedad al paciente y su familia es parte del tratamiento. Se debe incentivar a los pacientes para lograr el adecuado au-tocontrol de su enfermedad y adherencia al tratamiento mediante programas educativos que aborden: cesación de tabaco, medicamentos, uso correcto de inhaladores, ejercicio, reconocimiento de las exacerbaciones, estra-tegias para minimizar la disnea y control del estrés.La EPOC es una enfermedad prevenible y dejar de fumar es la mejor intervención costo-efectiva para su

prevención. El consejo médico impartido con duración no menor de 3 minutos, incrementa la tasa de cesación en 2,5%. Su efecto se incrementa con el número y la du-ración de las sesiones. Los medicamentos más efectivos para dejar de fumar con un perfil de seguridad adecuado en pacientes con dependencia nicotínica moderada y alta son la terapia de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropión y la vareniclina. (27)

El uso anual de la vacuna contra la influenza está reco-mendado en todo paciente con EPOC. (28)

Los pacientes deben realizar actividad física. Los datos disponibles muestran que realizar actividad física regu-lar, al menos 30 minutos tres veces por semana, reduce el riesgo de hospitalizaciones y mortalidad. (29)

Tratamiento farmacológicoEstá dirigido fundamentalmente a reducir los síntomas, la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejo-rar la calidad de vida, función pulmonar y tolerancia al ejercicio. La elección del tratamiento dependerá de la disponibilidad de la medicación, gravedad de la enfermedad y respuesta clínica.

Broncodilatadores

Los Broncodilatadores son piedra angular del trata-miento farmacológico. De acuerdo a la duración de acción se clasifican en broncodilatadores (BD) de ac-ción corta y de acción prolongada, y por el mecanismo de acción en antimuscarínicos y beta2-agonistas. El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada es más efectivo y conveniente que el tra-tamiento con los de acción corta.En pacientes sintomáticos se recomienda el uso de broncodilatadores de acción prolongada en forma regu-lar. Los beta2-agonistas de acción prolongada (LABA por su nombre en inglés, long-acting beta2-agonists) y antimuscarínicos de acción prolongada (LAMA por su nombre en inglés, long-acting muscarinic antagonists) han demostrado beneficios sobre la calidad de vida, la disnea, las exacerbaciones y la función pulmonar con un perfil de seguridad adecuado. (30-37)

Indice BODE: Variables y valor de puntos usados para computar el índice de masa corporal, grado de Obstrucción de la vía aérea,

Disnea y el índice de capacidad de Ejercicio. (26)

Variable Puntos de Indice BODEVEF1 (porcentaje predictivo) ≥65 50-64 36-49 ≤35Distancia en metros que camina en 6 minutos ≥ 350 250-349 150-249 ≤149Escala de disnea MMRC 0-1 2 3 4Índice de masa corporal > 21 ≤ 21

VEF1. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Las categorías de VEF1 están basadas de la American Thoracic Society.MMRC. Score de la escala de disnea modificada de Council Research Medical.

Adaptado de Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005-12.Tabla 2

Gramon BagoONBRIZE


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Actualmente se dispone de LABAs de 12 y 24 horas de acción (salmeterol-formoterol e indacaterol, res-pectivamente). La eficacia de estos fármacos reside en su vida media prolongada y la mayor selectividad sobre los receptores beta2. Nuevos LABAs de 24 horas (olodaterol y vilanterol) se están desarrollando.Los LAMAs inducen broncodilatación a través del bloqueo de los receptores muscarínicos de la vía aé-rea. Se dispone de Tioptropio con duración de acción de 24 horas. Reduce el riesgo de exacerbaciones y las hospitalizaciones por exacerbación, con adecuado perfil de seguridad y tolerancia. Nuevos LAMAS de reciente introducción y desarrollo son: Aclidinio (uso cada 12 horas) y dos fármacos de 24 horas de duración, Glicopirronio y Umeclidinio.Los LABAs asociados a corticosteroides inhalados (LABA/CI) reducen las exacerbaciones, mejoran la calidad de vida y función pulmonar. Su uso se ha aso-ciado a riesgo aumentado de neumonia. (38)

De acuerdo a gravedad se iniciará tratamiento farma-cológico con:

Enfermedad leve a moderada• : monoterapia bron-codilatadora LAMA/LAMA.Enfermedad moderada: • doble terapia broncodila-tadora (LABA + LAMA).

Enfermedad grave a muy grave: • doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA) o triple terapia (LABA/CI + LAMA), de acuerdo a la respuesta. Pacientes con 2 o más exacerbaciones o 1 o más • hospitalizaciones por exacerbación: monoterapiabroncodilatadora con LAMA, terapia combina-da (LABA/CI) o doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA)Pacientes con 2 o más exacerbaciones o 1 o más • hospitalizaciones por exacerbación y mayor gra-vedad por obstrucción (VEF1< 50%) o por disnea (MMRC 3-4): triple terapia (LABA/CI + LAMA) y considerar asociar Roflumilast.

Otras terapéuticas

La teofilina tiene un discreto efecto broncodilatador a concentraciones plasmáticas relativamente altas, con un estrecho margen entre el nivel terapéutico y su toxicidad, por lo que su uso es muy limitado. Se recomienda monitorear los niveles séricos de teofilina y utilizar rangos más bajos que los aceptados como broncodilatador. (39)

El inhibidor de la fosfodiesterasa-4, Roflumilast mejora la función pulmonar y reduce la probabilidad de exacerbaciones. Su acción propiciaría un efecto antiinflamatorio. Son comunes los efectos adversos

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gastrointestinales (diarrea, náuseas). El roflumilast puede ser útil como terapia adicional para disminuir el número de exacerbaciones en pacientes con VEF1 menor o igual a 50%, presencia de bronquitis crónica (tos y expectoración habitual) y exacerbaciones fre-cuentes no controladas con broncodilatadores de acción prolongada. (40)

El uso de corticosteroides sistémicos en la EPOC sólo está indicado durante las exacerbaciones.

Tratamiento no farmacológicoEl tratamiento con oxigenoterapia continua do-miciliaria (OCD) por un promedio de 15 horas/día está indicado en pacientes con Presión arterial de oxígeno (PaO2) menor o igual a 55 mmHg u oxi-metría de pulso (SpO2) menor o igual a 88% con o sin hipercapnia o en individuos con PaO2 56-59 mmHg asociada a: hipertensión pulmonar, y/o edema periférico, sugestivo de insuficiencia cardiaca con-gestiva, o policitemia (hematocrito mayor a 55%). El objetivo es incrementar PaO2 al menos a 60 mmHg al nivel del mar en reposo, y/o SpO2 ≥ 90%. La evidencia disponible muestra en estos pacientes una disminución de la mortalidad global con el uso de oxigenoterapia por más de 15 horas diarias. En individuos con hipoxemia moderada (PaO2 entre

59-65mmHg) no se ha demostrado ningún efecto beneficioso de la OCD sobre la mortalidad por todas las causas. (41)

La Rehabilitación Pulmonar (PR) es parte del tra-tamiento integral del paciente con EPOC. Es una intervención multidisciplinaria, individualizada que incluye entrenamiento físico, educación y cambio en el comportamiento. Los pacientes en PR mejoran la disnea capacidad de ejercicio y calidad de vida. (42)

La Ventilación mecánica no Invasiva (VMNI) no pue-de recomendarse en la EPOC grave estable de manera generalizada. (43) Solo estaría indicada en pacientes graves que presentan hipoxia crónica e hipercapnia con empeoramiento clínico y de los gases arteriales. En este sentido tiene un rol importante en el tratamiento de la exacerbación grave de la EPOC.La Cirugía de reducción de volumen y trasplante pul-monar son procedimientos con indicación muy precisa en un limitado subgrupo de pacientes. En los pacientes en las fases finales de la vida se debe delinear un enfoque terapéutico orientado a atender es-pecialmente al alivio de la disnea, así como al impacto de la ansiedad y de la depresión.

Recibido: 29/08/14Aprobado: 06/10/14

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