puesta al día el dedo en resorte en el adulto...

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en Medicina • Noviembre 2014; Año XXII Nº 45: 105-111 105

Puesta al día

E-mail: [email protected]

El dedo en resorte en el adultoDr. Carlos Carriquiry

Ex Profesor de Cirugía Plástica. Ex Profesor Adjunto de Anatomía Facultad de Medicina. Universidad de la República.

Seguro Americano. Montevideo, Uruguay.

Resumen: El dedo en resorte es motivo de consulta fre-cuente en reumatología, cirugía plástica y traumatología y no es raro en la consulta del generalista. Provoca dolor e interfiere progresivamente en la función de la mano. No es raro que se presente con co-morbilidades importantes. La falta de riesgo vital per se tal vez lleve a subestimar su grado de morbilidad. El diagnóstico es, casi siempre, solamente clínico.

El tipo de tratamiento se corresponde con el estadio evolutivo: fisioterapia con ortesis, inyección local de corticoides, sección de la 1ª polea anular, ya sea abierta o percutánea. Bien indicado y ejecutado, el tratamiento es eficaz en casi todos los casos y las complicaciones graves son raras.

Palabras clave: Enfermedades músculo tendinosas, mano, dedo en resorte, diagnóstico, tratamiento, fisiopatología, ecografía, diabetes.

Abstract: Trigger finger is a common cause of visits to rheumatologists, plastic surgeons and orthopedists and is not uncommon in a general practice. It is a painful condition which increasingly interferes with hand func-tion. Comorbidities are not rare. As it poses no vital risk per se, trigger finger’s morbidity may be underestimated. Diagnosis is made on clinical bases.

Treatment is chosen according to the severity of symptoms and how long they have been present: Physiotherapy with splints, local corticosteroid injections, and-or transection of the proximal annular pulley (either open or percuta-neous). A well-chosen and performed treatment will be effective in most cases. Serious complications are rare.

Keywords: Musculoskeletal disorders, hand, trigger finger, diagnosis, treatment, physiopathology, ultrasound, diabetes.

IntroducciónEl dedo en resorte es una entidad patológica que puede ser considerada un síndrome loco regional de la mano, ya descrito desde 1850 en los “Archives génerales de médecine” por el médico francés Alphonse Notta, citado y comentado, quien por entonces, en 1882, había iden-tificado 19 casos recogidos en 5 artículos sucesivos más el original (1).

Se ha visto como uno de los motivos frecuentes de consulta para el cirujano plástico en el área de la mano, aunque tampoco es rara la consulta inicial con el médico generalista, el reumatólogo, el traumatólogo y el fisiatra. En una unidad de tratamiento de afecciones de la mano muy activa, ha resultado ocupar el 4º lugar en frecuencia de “pases” y ha motivado una de cada 18 consultas (2).Se estima una incidencia de 28 casos por 100.00 habi-tantes por año, lo que implica un riesgo de 2,6% para el promedio de duración de vida en el Reino Unido (2,3). Su frecuencia se eleva entre 5-10% en diabéticos. Estas

cifras muestran que desde el generalista al cirujano espe-cializado es muy probable que esta afección se presente en nuestra práctica profesional.

Aunque no es una afección que implique riesgo vital, sí interfiere, a veces gravemente, en la función del dedo y la mano afectados, y puede ser una causa de dolor repetido en el día, a veces intenso. Por su benignidad en cuanto a riesgo vital se puede cometer el error de banalizarla, omitiendo detectar afecciones asociadas, retardando su diagnóstico y tratamiento efectivo, o procediendo con acciones terapéuticas mal indicadas o mal ejecutadas. En todos estos casos, las secuelas funcionales pueden ser importantes y de difícil corrección. Además, la formación médica general en cuanto a afecciones de la mano parece ser insuficiente en países con muy diversas características (4).

Por lo dicho, presentamos una puesta al día de esta largamente conocida enfermedad de la mano, poco fre-cuentada por presentaciones o publicaciones de interés médico general. Procuramos subrayar los consensos y controversias actuales sobre diferentes aspectos de su diagnóstico, patología y tratamiento. No incluimos en

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El dedo en resorte en el adulto

esta puesta al día los casos “congénitos” y en general los que se presentan durante la infancia.

Esta puesta al día se basa en el contenido de artículos y libros relevantes; se ha dado preferencia a los más recien-tes, sin dejar de tener en cuenta excelentes publicaciones de hace varias décadas, vigentes en buena parte de su contenido.

La larga experiencia del autor en afecciones de la mano ha estructurado el texto, con la intención de que sea de interés para el médico no especialista en esta área y puesto énfasis, matices y algunas breves ampliaciones allí donde lo ha considerado pertinente.

Presentación clínica y diagnósticoLa presentación clínica es en general clara; los casos que se prestan a confusión y/o a un diagnóstico incompleto son poco frecuentes. Típicamente comienza con dolor en el sector distal de la palma, cercano a un pliegue dígito palmar (la posición de la polea A1 como veremos más adelante). La compresión lo incrementa y a veces se palpa un nódulo doloroso que acompaña el movimiento del tendón. Esto puede generar crepitación local. Se agregan dificultades para completar el arco de flexión y extensión normal, en especial esta última, que progresivamente exige un esfuerzo creciente y es más dolorosa. El dedo afectado puede edematizarse y sentirse entumecido al despertar en la mañana.

Finalmente se llega al punto en que la extensión se bloquea con el dedo en semiflexión (Ver Figuras 1 y 2), y para lograr extenderlo se requiere un esfuerzo concentrado o aún la ayuda de la otra mano. La resistencia se vence con resalto brusco y doloroso: se ha conformado el dedo en resorte completo. Esto es mucho más frecuente que el bloqueo durante la flexión, lo que se explica porque los flexores son mucho más fuertes que los extensores de los dedos.

En casos extremos, la inhibición del movimiento para evitar dolor y el retraso de la consulta, pueden dar lugar

a la retracción de los ligamentos articulares de la inter-falángica proximal (IFP) y agravar mucho el pronóstico. No es raro que el dedo en resorte se presente en las dos manos y en varios dedos, en general sucesivamente. Los más afectados son el pulgar y en general en la mano dominante (3,5).

En la mayoría de los dedos en resorte no hay noción de un traumatismo local intenso ni infección: la mayoría resultan idiopáticos o primarios. Lo que no excluye pre-guntar sobre actividades que generen cargas mecánicas elevadas y repetidas sobre los flexores del dedo y sus vainas sinoviales y fibrosas. Asimismo, se buscarán datos clínicos y eventualmente de laboratorio que indiquen la presencia de enfermedades como diabetes y otras que detallaremos.

Para establecer el diagnóstico y en consecuencia el plan de tratamiento se considera suficiente un cuadro clínico claro por la gran mayoría de los autores. Esto, sin perjui-cio de los estudios complementarios que correspondan si hay indicios de enfermedades asociadas. Los estudios ecográficos han ganado sensibilidad y especificidad en cuanto al dedo en resorte. Pueden revelar engrosamiento de la polea A1, edema o derrame sinovial y engrosamiento tendinoso localizado. Utilizando el modo Doppler, no es raro ver congestión y aumento de vascularización de la polea (5, 6,7). En las etapas iníciales con diagnóstico aún dudoso, o para evaluar el grado de los trastornos estruc-turales alcanzados, o ayudar en uno de los infrecuentes casos de diagnóstico diferencial, o casos especiales en que se requiera un refuerzo de los datos que fundamentan el diagnóstico, las ecografías pueden estar indicadas como estudio complementario (6,7). Exigen equipamiento ade-

Anatomía pertinente de un dedo

Vista de perfil esquemática de un dedo desde la diáfisis del metacarpiano, a la izquierda del lector. Se destacan: tendones flexores, el extremo proximal de la vaina sinovial y las poleas anulares fibrosas. Se ven también las poleas cruciformes, estructuras fibrosas menos resistentes y de menor importancia en este tema.

Patología funcional y estructural

Misma vista de perfil: Se destaca la zona de conflicto entre el nódulo tendinoso y la polea anular estenosa-da. El esquema reproduce la posición de bloqueo del dedo afectado. El vector de fuerza flexora es mayor que el de extensión.

Figura 1 Figura 2


CARRIQUIRY C Puesta al día

cuado y un imagenólogo familiarizado con la anatomía

y patología regionales.

Diagnósticos diferenciales (DD)No se plantean con frecuencia, pero hay casos que

exigen obtener el máximo de la clínica y estudios

complementarios para dilucidarlos. La enfermedad

de Dupuytren es uno de ellos, cuando condiciona una

flexión de la IFP, o bien cuando se presenta como un

nódulo palmar distal que genera molestias. Puede,

además, coexistir con un fenómeno en resorte. Un DD

menos frecuente es la luxación rebelde o inveterada de

la IFP, o un esguince de la metacarpofalángica (MF).

En algunos casos de enfermedad de De Quervain, el

extensor largo del pulgar puede sufrir bloqueos en

resorte. En casos infrecuentes, el conflicto del flexor

profundo es con la polea A3, más distal. En la artritis

reumatoidea, una sinovitis proliferativa es la causa

principal del fenómeno en resorte.

Anatomía y fisiología, normal y patológica

Para la comprensión de la presentación clínica y de las mo-dalidades terapéuticas que describiremos es útil un breve recuerdo anatómico y funcional. Así, la flexión activa de los dedos, en especial de la 2ª y 3ª falanges, depende de los tendones flexores (TF) superficial y profundo, que se deslizan en sentido proximal para este efecto. Están conte-nidos por una sucesión de “poleas”, similares a pequeños túneles fibrosos de sección semicircular o en herradura, implantados sobre el sector distal de los metacarpianos y sobre las falanges (Ver Figuras 1 y 3). Evitan que los TF, al tensarse y deslizarse proximalmente durante la flexión tiendan a separarse de la proximidad del esqueleto de la mano, empujando contra la aponeurosis y piel palmar, formando la cuerda del arco y perdiendo así la eficacia mecánica y estabilidad axial que sus múltiples poleas les aportan. Cada polea genera un cambio en la dirección de la fuerza transmitida por los tendones flexores, de modo que ésta se aplique en la dirección más favorable para la flexión del segmento digital siguiente. Excepto en el pulgar, hay 4 o 5 poleas por dedo, numeradas de proximal a distal y precedidas por la letra A. La polea A1 recibe la mayor carga durante la flexión (3). A los efectos del diag-nóstico y el tratamiento en todos sus modos, es muy útil tener presente la relación de poleas y vainas sinoviales con los pliegues palmares (Ver Figura 3) (5, 8).

Una delgada vaina sinovial cubre a los TF a lo largo de su trayecto. En el pulgar y el meñique se extiende desde la base de la falange distal hasta el túnel carpiano (TC); en los 3 dedos centrales se interrumpe en el tercio medio de la palma y vuelve a envolver a los flexores en el TC. La capa parietal de esta membrana se aplica sobre la cara profunda de las poleas, la visceral cubre la superficie de los TF. En conjunto, este aparato flexor de los dedos (completado por otros elementos que escapan al tema del artículo), constituye una estructura funcional muy eficaz para transmitir una fuerza considerable y lograr un arco armónico de flexión de unos 260º, reduciendo al mínimo la fricción durante el deslizamiento de los TF.

Se ha estudiado la microestructura de estas poleas: se componen de colágeno agrupado en haces paralelos, densos, regulares. Se encuentran también fibroblastos de aspecto fusiforme dispersos entre estos haces.

En el pulgar la polea A1 se extiende desde la extremidad distal del primer metacarpiano hasta la base de la primera falange (F1), como en el resto de los dedos. La A2 se ubica sobre la extremidad distal de F1. Entre ambas, existe una banda fibrosa oblicua con la misma estructura que A1 y A2 ( Ver Figura 3).

PatologíaEn casos de dedo en resorte, la cara profunda de las poleas A1 presenta una metaplasia fibrocartilaginosa, más un engrosamiento de su espesor, hasta el triple del normal

Topografía de las poleas A1 con respecto a los pliegues cutáneos palmares

En el meñique y el anular las poleas A1 se ubican entre el pliegue dígito palmar (PDP) y el palmar distal. En el dedo medio, el pliegue distal cruza la mitad o el sector distal de A1, en el índice A1 se ubica entre el PDP y el pliegue proximal transverso palmar. En el pulgar, el PDP cruza la polea A1. Estas relaciones topográficas son útiles para el examen clínico y los tratamientos percutáneos o las incisiones quirúrgicas (A partir de una imagen de Testut-Jacob, 1914).

Figura 3



(9). Esto puede comprobarse por ecografías adecuadas, histopatología y durante un abordaje quirúrgico (6, 7,10).

Por otra parte, es muy frecuente encontrar un tendón flexor engrosado, generalmente como un nódulo fusiforme, que se ubica justamente proximal a la polea A1 en la mano en reposo. Se ha descrito una desorganización de los haces de colágeno en el tendón, similar a la que acontece al intentar pasar un hilo multifilamento a través del ojo de una aguja demasiado estrecho (11). También, elementos de inflama-ción sub aguda o crónica intratendinosa, hasta constituir una tendinosis completa (12). Es raro que el TF (profundo en estos casos) se encuentre engrosado próximo a las poleas A3 y A4, pero puede suceder excepcionalmente.

La sinovial, por su parte, es infrecuente que muestre signos claros inflamatorios macroscópicos. Pueden faltar o ser escasos los microscópicos. De aquí que el término “tenosinovitis” no resulte exacto para designar al dedo en resorte según autores prestigiosos (5,9). Los recientes estudios histológicos de Atiemo y colaboradores (13) y estudios ecográficos cada vez más sensibles (6,7), mues-tran sin embargo signos inflamatorios sinoviales claros, especialmente al inicio de los síntomas.

En suma, el fenómeno fisiopatológico subyacente en que confluyen los procesos inflamatorios y metaplásicos men-cionados es una discrepancia entre el diámetro de la polea (disminuido) y el o los TF (aumentado) (Ver Figura 2),que genera un círculo vicioso por incremento de la fricción entre ambas estructuras. Se genera en ellas un grado de inflamación, sub aguda o crónica, al que se adjudica un carácter principalmente reactivo, secundario al conflicto mecánico entre la polea y TF. Según las fuentes que se consulten, se atribuye el inicio de esta cadena patológica ya sea al engrosamiento y estrechamiento de la polea A1 (concepto predominante), como al engrosamiento de los TF y su sinovial (2, 5, 11, 14,15). Una vez instalado, este círcu-lo vicioso no se detendrá espontáneamente salvo que se interpongan medidas terapéuticas.

Es notable la discusión de Blum (1), en su “Chirurgie de la main” de 1882, sobre este punto: Hace notar las poleas anulares, aunque sin denominarlas así, que había estudia-do con Quenu, en especial A1 y A2 su carácter fibroso y muy resistente y el nódulo indurado en los flexores. Aunque prudentemente admite no tener una explicación etiológica sobre el nódulo tendinoso, se “inclinaría por una ‘tenositis’ por productos inflamatorios.” Reafirma la entrada a la polea A1 del pulgar como el sitio de conflicto y resalto, aunque parece inclinarse por lo que hoy llamamos A2 o A3 como el sitio problemático en los otros dedos.

Etiología¿Cuál es la causa de estas alteraciones?

¿Qué lleva al conflicto de diámetros expuesto arriba?

En la mayoría de los casos primarios, no asociados a enfer-medades sistémicas ni a trauma único e intenso o infección locales, no se la puede definir, como ya adelantamos. Tal

vez un exceso de fuerza con fricción que descargan los TF

sobre la polea A1 durante la flexión máxima o la prensión

de potencia, si son repetidos, podría iniciar la metaplasia

cartilaginosa, inflamación tendinosa sub aguda, también

sinovial, y engrosamiento de la polea y tendones. La

incidencia de dedo en resorte es mayor en pacientes

que sufren otras enfermedades como: diabetes, artritis

reumatoide, hipotiroidismo, gota, insuficiencia renal y

amiloidosis (13,14, 15). En la diabetes tipo 1 la incidencia

puede ser 3 o 4 veces mayor (2, 5,9). Hay claramente una

mayor incidencia en mujeres entre 40 y 60 años (2, 3, 5, 9,

17). La asociación con patologías regionales es bastante

frecuente: síndrome del túnel carpiano y de De Quervain.

Tratamiento quirúrgico abierto

A) Incisión longitudinal sobre polea A1 del anular. Los separadores retraen grasa subcutánea y paquetes colaterales. Se ve la mitad proximal de A1. La flecha amarilla señala la sinovial moderadamente inflamada. Las flechas verdes oscuras marcan el borde proximal de A1; los trazos verdes claros siguen los bordes ocultos de A1. Su borde distal no sobrepasa el pliegue dígito palmar (PDP).

B) Sección de A1 desde proximal hacia distal. El corte no deberá sobrepasar el PDP (resaltado en verde) para no abrir la polea A2 y así generar un posible efecto en “cuerda de arco” tendinosa.

Figura 4

B

A



La tendencia a la sinovitis podría estar en la base de las tres afecciones y puede explicar su coexistencia (4).

Incluir al dedo en resorte como enfermedad de causa la-boral es, como sucede con otras afecciones del miembro superior, motivo de controversia. En efecto, hay estudios con resultados diversos, aún opuestos (2, 5, 18, 19, 20, 21). El hecho de que esta afección predomine en la mano domi-nante, hace pensar que las tareas que exigen manipular útiles o herramientas con prensión de fuerza repetida, puede ser una causa, tal vez no la única. Esto coincide con la experiencia del autor tratando heridas y enfermedades de la mano de origen laboral. Conviene precisar por otra parte que no todo trabajo manual ni cualquier herramienta serán causa cierta de un dedo en resorte. Muchos pacien-tes que presentan un dedo en resorte primario carecen de antecedentes de esfuerzos repetitivos y de prensión de fuerza frecuente.

TratamientoSegún el estadio evolutivo varían las indicaciones.

Fisioterapia

Se basa en férulas de diverso diseño, de material termo-plástico. Está indicada como tratamiento primario, sin descartar la inyección de corticoides en estadios inicia-les. Su característica común es mantener la articulación metacarpo falángica (MF) angulada 0º, o flexionada 15º. Las articulaciones interfalángicas proximales y distales se dejan libres para permitir y alentar el deslizamiento, que es diferencial, de los tendones flexores. En el pulgar, lo más práctico es una ortesis corta que bloquee la articulación IF. Se indican por períodos de 3 a 8 semanas. No asociadas a infiltración con corticoides, su eficacia es de 50 a 80 %, según las series y en casos incipientes (5, 9, 14, 15,17, 22).

“Infiltración”, de corticoides de acción prolongada (2, 3, 4, 9, 14)

Puede asociarse al plan de fisioterapia, aunque más co-múnmente se realiza como medida aislada. Idealmente, la inyección debería ser en la luz, casi virtual, de la vaina sinovial, lo que no se logra fácilmente (Ver Figuras 3 y 4). En una serie controlada por contraste radio opaco, en menos de la mitad de los casos la inyección fue en el ambiente sinovial (17). Según diferentes autores y series de casos, la eficacia de las inyecciones difiere: desde 66% hasta 97% y es mayor en el pulgar (23). La diferencia de eficacia en cuanto a mejoría obtenida, comparada con las inyecciones en el ambiente adiposo contiguo a los tendones y la polea A1 ha sido de moderada a escasa en varias series: en la de Taras y Miskowsky (17) 100% vs. 70%. Existe consenso en que cuanto más precoz sea este tratamiento, tanto mejores serán sus resultados, muy buenos en los casos incipientes y buenos en casos de hasta 4 a 6 meses de duración, sin un bloqueo intenso o muy frecuente. Puede repetirse la inyección, no más de 3 en total y esperando 3 o 4 semanas entre cada una. Insistir con más inyecciones arriesga la atrofia y aún ruptura de los tendones, una complicación grave, y los nuevos éxitos decrecen con sucesivos intentos (23,24, 25). Los corticoides no deben inyectarse dentro del tejido tendinoso, aparte de que esto exige aplicar mucha mayor fuerza durante la inyección. Un detalle técnico poco citado en la literatura: es muy conveniente realizar este procedimiento bajo anes-tesia local o troncular, la cual se inyectará de 2-5 minutos antes que el corticoide. La razón es que la inyección de este último es muy dolorosa. Incluir un anestésico local junto con el corticoide en la misma inyección generará alivio minutos después, pero no durante la inyección. En Uruguay generalmente se usa acetonida de triamcinolona en suspensión, en principio 1 mL (10 mg); también es de uso internacional la betametasona y la triamcinolona.

Aparte de una rotura tendinosa por exceso de infiltracio-nes, raramente puede dañarse un nervio o arteria durante la inyección. Los corticoides pueden atrofiar parcialmente la grasa y piel adyacentes. La infección es rara. Finalmente: el resultado será peor en diabéticos (16). Las recaídas son más frecuentes que cuando se secciona la polea (25).

Cirugía“abierta” (4, 9,13)

Está indicada directamente en casos avanzados, con blo-queos más rebeldes o frecuentes, como también si han fracasado otros modos de tratamiento.

La clave del procedimiento es la sección longitudinal completa de la polea A1 (Ver Figura 5). Esto se logra por una incisión cutánea longitudinal, oblicua o transversal en la palma distal, sobre la polea afectada. Así se obtie-ne una vista completa de la polea, su vaina sinovial, los tendones en su trayecto contiguo, la sinovial y los nervios colaterales-digitales. En el pulgar, se prefiere una trans-versal o angulada sobre el pliegue dígito palmar. Debe cuidarse especialmente no dañar al nervio colateral (o digital) radial, que cruza el extremo proximal de la polea.

Tratamiento quirúrgico completado

Notar la separación de las paredes de A1 al comple-tarse la sección axial. En adelante el engrosamiento tendinoso no chocará contra aquella. Se justifica una resección sinovial sólo si ésta es muy densa y o proliferativa. La polea A2 permanece intacta. El efecto en arco de cuerda que genera la sección de A1 es menor y tiene poca traducción funcional.

Figura 5



Algunos textos de técnica quirúrgica muestran incisiones muy limitadas, bastante menores que la polea subyacente. Dado que la cicatriz resultante, si está bien emplazada y suturada es poco perceptible y en pocos meses asintomá-tica, no parece justificada una incisión tan exigua. Si se la emplea, aumenta el riesgo de una sección incompleta de la polea, o por el contrario extendida a A2. Se aumenta también el riesgo de dañar un nervio colateral o digital, siempre cercanos a las poleas. El procedimiento es exitoso en un 100% o valores muy próximos.

Cirugía percutánea o “cerrada” (4, 9, 13)

Es una variante de la anterior, que en manos experientes puede lograr resultados similares. Exige determinar la ubicación de las poleas con exactitud y aproximarlas a la piel extendiendo el dedo completamente. Por una punción se introduce una aguja G19 o 21, o bien un pequeño tenótomo. Estimada la profundidad de A1, se mueve el bisel de la aguja sobre el eje de la polea, pro-curando sentir cuando se ha llegado a seccionar hasta ambos extremos. Pope y Wulf, (26) encontraron una sec-ción incompleta en 5 de 13 pacientes, aunque un buen resultado en toda la serie. Se acepta en general que la técnica “abierta” asegura una sección más completa y ajustada sólo a A1, y ofrece mejor control de nervios y arterias colaterales. Wolfe (5) prefiere la técnica abierta para el pulgar por este motivo (el nervio colateral radial cruza el sector proximal de la polea anular). Una razón similar puede aplicarse para el meñique y el índice. La recuperación postoperatoria es más rápida si se ha usado una correcta técnica percutánea.

Postoperatorio, resultados insatisfactorios, complicaciones

Es conveniente la movilización activa del dedo opera-do en el día de la cirugía (14). Esto deberá ser gradual, sin forzar los movimientos o generar dolor intenso (27).Usar una computadora o escribir será posible el mismo día o el siguiente, probablemente con menor velocidad inicial. Conducir un automóvil será aconsejable según cada paciente y el tipo de vehículo. Puede ser posible desde el 3º o 4º día postoperatorio, según se sienta el paciente suficientemente hábil y sin molestias que le entorpezcan el manejo. La vuelta al ejercicio físico dependerá de la clase de actividad física. Caminar con intensidad y correr pueden retomarse en 24 o 48 horas, si se requieren prensiones de fuerza la demora será de 3 o 4 semanas. Es claro que no es posible establecer un cronograma completo y general para todos los pacientes y todas las actividades.

En casos de sección incompleta de la polea, puede no haber mejoría o haberla parcialmente. La cicatriz palmar y su entorno de tejidos blandos subyacentes pueden permanecer indurados y sensibles por semanas y reque-rir fisioterapia, eventualmente intervenciones de terapia ocupacional. No es lo habitual. Una sección parcial o total nerviosa es una complicación rara; aunque un grado

de hipostesia o disestesia transitorias ocurren con baja frecuencia. La infección es rara. La cicatriz que genera puede ser dolorosa en el mediano plazo o adherente a la polea seccionada. En mi experiencia, no he observado fístulas de líquido sinovial citadas como complicación mayor (28).

La técnica percutánea produce casi siempre rasguños sobre el tendón subyacente: esto puede originar dolor postoperatorio pero no se han hallado trastornos funcio-nales en el largo plazo. Las complicaciones son similares a las de la técnica abierta, aunque menores en cuanto a la cicatriz, casi inexistente. Como se indicó más arriba, las secciones incompletas de la polea probablemente son más frecuentes, aunque esto se traduce menos en los resultados (29).

Como en la mayoría de las operaciones en la mano, la movilización precoz y gradual es un pilar de la recupera-ción funcional (14). Si se retrasa por aprensión, renuencia, umbral bajo del dolor u otros motivos, el dedo demorará mucho más en lograr su arco de movimiento y permane-cerá más edematizado, entrando en un círculo vicioso. De nuevo, una fisioterapia bien conducida y constante estará indicada. También, como en cualquier traumatis-mo de la mano, accidental o quirúrgico, aún menor, la instalación de un síndrome doloroso regional complejo es una complicación improbable pero no imposible. En caso de coexistir artrosis en el dedo tratado, ésta puede condicionar una mejoría más limitada (14).

Ambos tipos de cirugía obtienen una solución del fenó-meno en resorte cercano al 100% de los casos. En la ex-periencia del autor con la técnica “abierta”, en los últimos 20 años se han operado 116 casos primarios, todos con eliminación del resorte. En un caso éste demoró pocas semanas en desaparecer totalmente. Ambas técnicas se realizan bajo anestesia local o troncular, con o sin sedación intravenosa. Una vez completada la sección de la polea, se mantiene al paciente suficientemente vigil como para extender y flexionar los dedos hasta los extremos de su arco dinámico y así verificar que se ha logrado una ex-cursión completa y sin resaltos.

Discusión y conclusiones Desde su primera descripción en la literatura médica en 1850, se han sucedido aportes para un mejor conoci-miento de la patología y un diagnóstico y tratamiento más adecuados y eficaces del dedo en resorte. El incremento de los estudios, experiencias y publicaciones ha aclarado muchos puntos así como ha abierto opciones y contro-versias sobre las que aún se investiga y discute. De todo esto, son destacables los siguientes conceptos:

En la base patológica de esta afección participan • alteraciones histológicas y funcionales de las poleas anulares, de las vainas sinoviales y de los tendones flexores. La sucesión cronológica y las influencias entrecruzadas de estas alteraciones no están diluci-dadas aún.



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Predomina claramente en el sexo femenino y su inci-•

dencia es mayor entre los 40 y 60 años. Su incidencia

es significativamente mayor en diabéticos. La inciden-

cia a lo largo de la vida de la población en general es

cercana al 2,6 %.

Por esto, no es un motivo de consulta raro. Establecido •

el diagnóstico, deben investigarse las comorbilidades

más frecuentes, regionales y generales.

El diagnóstico es clínico en la gran mayoría de los •

casos. Si se precisa una confirmación, un estudio

ecográfico es la mejor opción.

Según las circunstancias, puede ser catalogada como •

enfermedad de origen laboral. Esto requiere una ade-

cuada investigación del tipo de tareas y herramientas

que se emplean, las maniobras específicas realizadas,

con cuánta fuerza y frecuencia, etc.

Hay grados evolutivos a los que corresponden diferen-•

tes tratamientos de elección, tiempo de rehabilitación

postoperatoria y eventuales recaídas o secuelas. Una

buena opción terapéutica puede ser inútil o despro-

porcionada si no corresponde al estadio evolutivo. Algunas comorbilidades afectan el pronóstico.Un buen recuerdo anatómico es valioso en todas las • etapas diagnósticas y terapéuticas.La sección longitudinal de la polea A1 es la modali-• dad con mayores probabilidades de éxito terapéutico, cercano al 100%. También tiene el mayor riesgo, bajo pero no nulo, de complicaciones loco regionales importantes. La inyección local de una dosis menor de corticosteroides también puede generar, aunque con poca probabilidad, daños importantes. Nunca exceder las 3 inyecciones. No hay maniobra terapéutica “me-nor” o banal en este sentido.La opción terapéutica que se ha desarrollado más • recientemente y demostrado una alta eficacia es la sección percutánea de la polea A1. Exige una pru-dente curva de aprendizaje para aplicarse con éxito y seguridad. No se aconseja en el pulgar.

Recibido: 01/09/2014Aprobado: 10/10/2014

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Entre Pediatría y Adolescencia y Medicina Genaral

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puesta al día el dedo en resorte en el adulto...

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