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OftalmOlOgíaClínica y Experimental

Publicación científica del Consejo Argentino de Oftalmología • ISSN 1851-2658 • Volumen 3 • Número 2 • Octubre 2009

www.oftalmologos.org.ar/oftalclin/index.html

v3.2

oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • � • a simple vista

Oftalmología Clínica y Experimental

Queratoplastia terapéutica en queratitis por AcantoamebaAunquelaqueratitisporacantoamebaesconsideradaunaenfermedadpoco

frecuente,enlosúltimosañossehaobservadounaumentoensuincidenciarela-cionadoconvariosfactoressiendounodelosmásimportanteselmalusodelassolucionesmultipropósitoporusuariosdelentesdecontacto.Apesardelospro-gresoseneldiagnósticoprecoz,unsignificativonúmerodecasosevolucionaaal-teracionesgravesdelacórneaquerequierenlarealizacióndequeratoplastia,lacualenmuchasocasionesesdemalpronóstico.EnestetrabajoelDr.D’Alessandroycolaboradorespresentansuexperienciacon9ojosoperadosyrevisanotraspubli-cacionessugiriendocriteriosdeindicacionesymanejodelaenfermedad.

página 46

Comparación del espesor corneal central entre paquimetría ultrasó-nica y Orbscan II

Enlosúltimosañoslosavancestecnológicoshanpermitidoeldesarrollodeequiposquepermitenobtenernumerososdatosdelacórneaysegmentoanterior.Laincorporacióndeestasnuevastécnicasdeevaluaciónrequieredesuvalidaciónparaelusoenlaprácticaoftalmológicahabitual.LadoctoraFedericoycolabora-doresrealizanunestudiocomparativodelespesorcornealcentralentrepaquime-tríaultrasónicayelOrbscanII.LosresultadosindicanquelasmedidasconambosprocedimientossonsimilaresusandounfactordecorrecciónparaelOrbscanII.

página 53

Incidencia de retratamiento en LASIK Apesarde losnuevosavances,seguridadyeficaciaqueofrece latécnicade

LASIK,lasubcorrecciónolaregresiónllevanalanecesidaddeunretratamien-to.LasdoctorasPravatoyAndreolipresentanlaincidenciaderetratamientoenpacientesoperadosdequeratomileusisinsituasistidaporláser(LASIK)conVisxexcimerláserenunaseriede585pacientes(1090ojos)consecutivos,operadosporprimeravez,entreseptiembrede2006yagostode2008.Laincidenciage-neralderetratamientosfue6,2%yelpromedioanual5,8%.Entrelosfactorespredisponentessedestacaeltipodeastigmatismopreoperatoriocomounodelosprincipalesfactoresderiesgo.

página 58

Ruptura intraoperatoria de la cápsula posterior en implante de IOL multifocal

Lascatarataspolaresposterioresrepresentanundesafíoparaelcirujanoporlosriesgosquirúrgicosqueellasimplican;másaúnsilospacientespresentanquera-tometríaselevadasyunaltointerésenelusodelentesintraocularesmultifocales.Por ello, cobra vital importancia la adecuada selección de los candidatos paracirugíaylametodologíaimplementadaalahoradecalcularelpoderdelaslentesseleccionadas.Enestacomunicaciónsedescribenlaresolucióndelascomplica-cionesintraoperatorias(rupturadecápsulaposterior,luxacióndelMIOL,cálculodepoderyrecambioporIOLmonofocal)ocurridasenunpacienteconcataratapolarposteriorquefuesometidoacirugíadefacoemulsificaciónconcolocacióndeunalenteintraocularmultifocal.

página 73

A s�mple v�sta…

oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • �� • comité de redacción - consejo académico

Comité editorialEditor en jefe J.OscarCroxatto

Editores AsociadosDanielBadozaJavierCasiraghiJuanGalloVanC.LansinghRuthRozensteinFelisaShokida

Revisores editorialesJorgeMartinsRaúlEscandarJosefinaCadet

La publicación Oftalmología Clínica y Experimental tiene una frecuencia trimestral (cuatro números por año). Elobjetivoesbrindaraccesoamaterialcientíficoenespañolyeninglés.Contienetrabajosoriginalesdeinvestigaciónclí-nico-quirúrgicaybásica,comunicacionesbreves,informedecasosyseries,revisionessistemáticas,apuntesenmedicinabasadaenlaevidencia,bioestadísticayprevencióndelaceguera,comentariosderesúmenesdestacadosparalaprácticaoftalmológicapresentadosencongresosyreunionesdelaespecialidadyreferenciasapublicacionesdeotrasrevistas.Seestimulaelenvíodecorrespondenciapara laseccióndecartasde lectoresabiertaatodos losprofesionalesquedeseenexpresarsuscomentariossobrelostrabajospublicadosyobservacionespreliminaresimportantesparalaprácticaoftalmo-lógica.Lostrabajosrecibidossonevaluadosporprofesionalesconconocimientodeltematratadodeacuerdoconnormasinternacionales.Larevistacontaráconunsistemadeautoevaluaciónparacontabilizarcréditosdeeducaciónpermanente.Losartículospodránserlocalizadoseidentificadpsatravésdelosbuscadoresusualesdelawebabiertaybasesdedatosregionales.

ElComitéEditorialdelarevistaadhierealospincipiosestablecidosporelInternacionalCommitteeofMedicalJo-urnalEditorsyseajustaalosprincipiosdelaDeclaracióndeHelsinkiyalosprincipiosdecuidadosdeanimalesparaexperimentacióndelaAssociationforResearchinVisionandOphthalmology(ARVO).

RoqueMaffrand(Córdoba)

EnriqueS.Malbran(BuenosAires)

ArturoMaldonadoBas(Córdoba)

EduardoMayorgaArgañaraz(BuenosAires)

IvonneMistelli(Mendoza)

HugoDionisioNano(SanMiguel,provinciadeBuenosAires)

AlbertoNaveyra(LaPlata)

JavierOdorizPolo(Mendoza)

Consejo asesorCarlosArgento(BuenosAires)

MyriamBerman(Tucumán)

AlbertoCiancia(BuenosAires)

HugoDeVecchi(Corrientes)

ElbioDilascio(Tucumán)

RicardoDodds(BuenosAires)

JuanEduardoGalloBarraco(Acassuso,prov.deBuenosAires)

PabloLarrea(SanJuan)

JorgeLynch(LaPlata)

SusanaPuente(BuenosAires)

CarlosRemonda(Córdoba)

RobertoSampaolesi(BuenosAires)

DanielScorsetti(BuenosAires)

HoracioSoriano(BuenosAires)

AlfredoStone(Mendoza)

AlejoVercesi(Rosario)

JaimeYankelevich(BuenosAires)

Domicilio editorial:Lasinstruccionesparalosautoresseencuentranalfinaldelapublicación.Correspondenciaaleditor,[email protected]íaTte.Gral.J.D.Perón1479Piso2,Of.4(C1038AAO)CiudadAutónomadeBuenosAires-Argentina-(54-11)4374-5400líneasrotativas

Propiedad intelectual: Ningunapartedeestarevistapodráserreproducidaporningúnmedio,inclusoelectrónico,nitraducidaaotrosidiomassinautorizaciónescritadesuseditores.Loseditoresymiembrosdelcomitéasesornotieneninteréscomercial,nipatrocinanoacreditanningunodelosproductoscomercialesoprocedimientosdediagnósticootratamientomencionadosenlosartículospublicados.

Presidente:Dr.ErnestoFerrerVicepresidente ejecutivo:Dr.JulioManzittiVicepresidente:Dra.IsabelFernándezdeRomán

Consejo Argentino de Oftalmología • Comité ejecutivo 2008-2009

Secretario:Dr.GustavoBodinoSecretario adjunto:Dr.FernandoGuiñazúLemos

Tesorero:Dr.PabloDaponteProtesorero:Dr.GuillermoFridrichDirector ejecutivo:Dr.RobertoEbner

PublicacióncientíficadelConsejoArgentinodeOftalmología,conlaparticipacióndelaAsociacióndeInvestigaciónenVisiónyOftalmología


oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • �� • sumario

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IV

Publicación científicadel Consejo Argentino

de Oftalmología

Sumar�o3.2

Volumen 3 Número 2

Octubre 2009

A s�mple v�sta…

Sumar�o

Trabajos orIgInales

Queratoplast�a terapéut�ca en querat�t�s por AcantoamebaLeonardo PabLo d’aLessandro, siLvia beatriz rossetti y Juan oscar croxatto

Therapeutic keratoplasty in acanthamoeba keratitis

Comparac�ón del espesor corneal central: Orbscan II versus paqu�metría ultrasón�ca

vaLeria Federico, María Lisa Pravato, PabLo creMonini, aLberto chiaLvo

Comparison of the central corneal thickness: Orbscan II versus ultrasonic pachymetry

Inc�denc�a de retratam�ento en LASIKMaría Lisa Pravato, María eugenia andreoLi, vaLeria Federico,

PabLo creMonini, aLberto chiaLvo, aLberto cánePa

Incidence of retreatment after LASIK

Tratam�ento de la oftalmopatía d�st�ro�dea con lanreót�doencarnación MenguaL verdú, Fernando aguirre baLsaLobre,

José raMón hueso abancéns, octavio cabaLLero carPena

Lanreotide in the treatment of thyroid orbitopathy

V�dr�os oscurec�dos en los automóv�les y sus efectos en la v�s�ón func�onal de los conductores

andrés Martín, Javier enrique santiLLán, PabLo aLeJandro barrionuevo

Automobile tinted films and its effects on the driver functional vision

ComunICaCIones breVes

Ruptura �ntraoperator�a de la cápsula poster�or en �mplante de LIO mult�focal: presentac�ón de caso clín�co

roberto zaLdivar, LiLiana Laurencio, virginia Piezzi, andrea bucceLLa, Lorena vaLLe, danieL Fernando sánchez oLguín

Intraoperative rupture of the posterior capsule after multifocal IOL implantation: a case report

M�croftalmos poster�or con pl�egue pap�lomacular: �nforme de un casoviviana WaisMan, PabLo Larrea

Posterior microphthalmos with papillomacular fold: a case report

Presentac�ón �ntraocular de enfermedad l�nfoprol�ferat�va postransplanteLiLiana Laurencio, ana aragó, eugenia erice, Lorena vaLLe, danieL sanchez oLguín

Intraocular posttransplant lymphoproliferative disorder

D�ferenc�a en la �nc�denc�a de la ret�nopatía del prematuro (ROP) después de la apl�cac�ón de las normas del grupo mult�céntr�co para la

adm�n�strac�ón del oxígeno en el Hosp�tal Dr. Humberto Nott� de MendozaLiLiana Laurencio, enrique barrio, Lis Mini

Changes in the incidence of retinopathy of prematurity (ROP) after the application of the norms of the multicentric group for administration of

oxygen in the Hospital Dr. Humberto Notti of Mendoza.

Hemorrag�a ret�nal en un lactante como presentac�ón de presunta toxocar�as�s ocular

LiLiana Laurencio, eugenia erice, ana aragó, Lorena vaLLe, danieL sanchez oLguin

Retinal haemorrhages after birth as manifestation of presumed toxocariasis

Instrucc�ones para los autores

oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 46 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis

La queratitis por Acanthamoeba sp. esunainfeccióncornealpocofrecuente,insidiosa,progresivay severa,produ-cidaporunprotozoocomúnalagua

ytierra,capazdegenerarquistesaltamentere-sistentesafactoresquímicos,físicosyterapéuti-cos,queafectamayormenteausuariosdelentesdecontacto.Enlosúltimosañossehavistounincrementoanivelmundialenelnúmerodeca-sosqueestaríaasociadoconelusoincorrectode

solucionesmultipropósitodelimpiezaydesin-feccióndelentesdecontacto;aunqueinformessmás recientesdestacanqueéste sería solounodelosfactoresresponsables1-2.

Estainfecciónesusualmentedifícildediag-nosticar inicialmente; suele confundirse conuna queratitis herpética. El diagnóstico tem-pranoesextremadamenteimportanteysebasaen la sospecha clínica acompañada si es posi-bleporscreeningconmicroscopíaconfocalyla

Resumen

ObjetivO:Evaluarlaevolucióndequeratoplastiasterapéuticasenqueratitisporacantoamebaquenorespondenaltratamientomédi-co.métOdOs:Revisióndequeratitisporacantoamebaprobadasporcultivo,PCRehistologíaqueprecisarondeunaqueratoplastiatera-péuticaparasuresolución.Seevaluóeltratamientomédico,tipodequeratoplastia,recurrencias,rechazosdefinitivos,complicaciones,nuevascirugíasyagudezavisualfinal,conunseguimientoclínicoyfotográfico.ResultadOs:Diezojosde9pacientesrecibieronqueratoplastiaspenetrantesterapéuticas.Ochopacientesfuerontratadosconclorhexi-dina,PHMBypropamidinaentreotrosmedicamentostópicosporlomenos3mesesantesdeoperarlos.Dosojosfueronoperadosdeurgenciaalasemanadeserrecibidospordescemetoceleyposibleendoftalmitis.OchodenuevebotonescornealespresentabanquistesdeAcanthamoebaenlahistología.Nohuborecurrenciasofallasterapéuticas.Sietede10queratoplastiaspermanecierontransparentesconunaagudezavisualde20/30a20/80.Tresevolucionaronaopacidadcornealconvisióncuentadedos.Cuatrocasosdesarrollaronglaucomayfueronsolucionadoscontrabeculectomíasy5casosfueronposteriormenteoperadosdecataratas.Ningúncasopresentóneovascularizacióncornealantesdesertratadoy9ojosdesarrollaronneovasosluegodeltratamiento.COnClusión:Laqueratoplastiapenetranteterapéuticafueexitosaeneltratamientodequeratitisporacantoamebaclínicamenteresis-tentes.Eldesarrollodeneovascularizacióncornealpuedeserusadoparaevaluarelmejormomentoquirúrgicoyellímitedetrepanacióncorneal.

PalabRas Clave:queratitisporacantoameba,queratoplastia,neovascularización.

Therapeut�c keratoplasty �n acanthamoeba kerat�t�sAbstrAct

PurPose:Toevaluate the evolutionof therapeutickeratoplasty inkeratitisbyacanthoamoeba thatdonot respond to themedicaltreatment.Methods:Reviewofkeratitisbyacanthoamoebaconfirmedbyculture,PCRandhistologythatunderwentatherapeutickeratoplastyfortheirresolution.Themedicaltreatmentwasevaluatedaswellastypeofkeratoplasty,recurrences,graftrejection,complications,newsurgeriesandfinalvisualacuity,withaphotographicandclinicalmonitoring.results:Teneyesof9patientsunderwenttherapeuticpenetratingkeratoplasty.Eightpatientsweretreatedwithclorhexidine,PHMBandpropamidineamongotherstopicalmedicationsatleast3monthsbeforesurgery.Twoeyeswereoperatedofurgencybecauseofdescemetoceleandpossibleendophthalmitisoneweekafterseeninconsultation.Eightofninecornealbuttonsshowedcystsofacan-thaamoebainthehistology.Norecurrencesorgraftfailureswereobserved.Sevenof10keratoplastiesremainedtransparentwithavisualacuityof20/30to20/80.Threeeyesevolvedtocornealopacitywithvisionofcountfingers.Fourcasesdevelopedglaucomaandtheywereresolvedwithtrabeculectomy,and6casessubsequentlywereoperatedofcataracts.Nocasepresentedneovascularizationatthetimeofinitialconsultation,and9eyesdevelopednewvesselsaftertopicalmedication.conclusion:Thetherapeuticpenetratingkeratoplastywassuccessfulinthemanagementofclinicallyresistantacanthaamoebakera-titis.Thedevelopmentofcornealneovascularizationmaybeusedtoevaluatethebesttimeforsurgeryandtodelinatethelimitofcornealtrepanation.

Key words:acanthaamoebakeratitis,keratoplasty,neovascularization.

Queratoplast�a terapéut�ca en querat�t�s por Acantoameba

leonardo Pablo d’alessandro, sIlVIa beaTrIz rosseTTI y juan osCar CroxaTTo

Autor reponsableDr. Leonardo P. D’Alessandro

Clínica Oftalmológica MalbranParera 164, Buenos [email protected]

Trabajo Original



confirmaciónnecesariaconelexamendirecto,Calcofluor-White, cultivo en medios de cultivo especiales, técnicasde biología molecular (PCR) y de ser necesario, biopsiaconanálisishistopatológico.Teniendolaconfirmaciónesposible iniciarymantenerel tratamientomédico,queespredominantementetópicoypuedesertóxicoparalases-tructurasoculares.Eltratamientosueleserdifícildereali-zarparaelpacientedebidoal intensodolorqueproducela queratitis por acantoameba, la ulceración crónica, lafrecuentedosificación inicial deunamedicación siempretóxicayalergizanteylanecesidaddeunaterapiaprolonga-daeneltiempo.

El tratamiento médico tópico se basa en la polihexa-metilbiguanida(PHMB),clorhexidinaydiamidinascomolapropamidina(Brolene®)yhexamidina(Desomedine®).Aestasdrogasbasesepuedenonoagregarotrassecundariascomolaneomicina,metronidazol,quetoconazol,flucona-zol,itraconazol,entreotros.Eltratamientomédicotópicocombinado,acompañadodeldebridamientoepitelial,sue-lesereficazenloscasosepitelialesyestromalesanterioreshastaenun86%delospacientes3.Enestoscasos,luegodecincomesesdetratamientoyotrostresmesesdedescanso,siquedanleucomascicatricialesresidualesqueafectenenformasignificativaa lavisión, sepodrá realizarunaque-ratoplastiaconfinalidadvisualenunojoyacuradoysininflamación. En esta situación quirúrgica la queratoplas-tia con finalidad óptica tiene un buen pronóstico comodestacanAwwadycolaboradores4.Sinembargo,cuandoeldiagnósticoestardíoysetratadecórneasprofundamenteafectadas,eltratamientomédicopuedeserinsuficiente.Enestoscasosquenoresuelvensóloconlamedicación,laque-ratoplastiatieneunafinalidadterapéutica5.

Algunosautoreshansugeridoacortarel tiempodees-peraquirúrgicoparaevitarlatoxicidadmedicamentosa,eldañoinflamatorioconsussecuelasyacelerarlacuración6.

Presentamos nuestra experiencia en diez casos proba-dos de queratitis por acantoameba de localización estro-malprofundaogradoV,quepresentanunpeorpronós-ticovisual segúnclasificaciones recientes3;que recibieronqueratoplastiasterapéuticaspenetrantesencaliente,luegodealmenostresmesesdetratamientoespecíficoconper-sistenciadeulceración,reaccióninflamatoriacornealydecámaraanterior.

MétodosSerealizóunestudioretrospectivodeloscasosdequera-

titisporacantoameba,demostradosporcultivo,histologíao biología molecular, que precisaron una queratoplastiaencalienteensutratamientoyquetuvieranalmenosunañodeseguimientoposquirúrgicoparasercontrolados.Seconsiderócomoqueratoplastiaencalienteaquellarealizadasobreunojorojo,inflamadoconpersistenciadequeratitis

yulceracióncorneal.Fueron seleccionados solamente loscasosoperadosporelmismocirujano(LD)paraunificarlos criterios terapéuticos tanto médicos como quirúrgi-cos.También sediseñóun seguimiento fotográficode lamayoría de los casos y se los comparó con los hallazgoshistopatológicosde losbotonescornealesextraídosde lasqueratoplastiaspenetrantes.Seevaluaronlosantecedentesy tratamientosprevios, losmétodosdiagnósticos, los tra-tamientos realizados,el tipo, tamañoymomentoenquese indicó la queratoplastia, así como las complicacionesintraoperatorias y posquirúrgicas, teniendo por objetivoevaluartantolacuracióncomolaagudezavisualfinal.

Lasmuestrasdecórneafueroninoculadasenagarsan-gre,agarchocolate,agarSabouraudymediosinnutrientesconEscherichia coli, e incubadosa la temperaturaycon-dicionesapropiadaspor7a21días.Se realizaronexten-didos para examen directo con coloraciones de Gram yCalcofluor-White.SeamplificaronregionesespecíficasdelARNr18SdeAcanthamoeba spp,utilizandoprimersoce-badorespreviamentedescritos7.LosproductosdelaPCRfueron separados en gel de agarosa al 2% y visualizadoscon bromuro de etidio. Se utilizaron las condiciones decicladoydeteccióndelosproductosdeamplificacióndes-critos7.Seintrodujeroncontrolespositivosynegativosentodaslasamplificaciones.Lostejidosdebiopsiadecórneayqueratoplastiasfueronincluidosenparafina.Loscorteshistológicossecolorearonconhematoxilinayeosina,PASyGrocottparasuexamenmicroscópico.

ResultadosFueronestudiadosdiezojosdenuevepacientes,seisva-

ronesytresmujeresdeentre24y68añosdeedad,todosusuarios de lentes de contacto. Cinco presentaban trata-mientospreviosconantiherpéticosyesteroides tópicosyuno,unabscesobacterianopreviotratado.Eltiempodes-deel iniciode la sintomatologíahasta eldiagnóstico fuedeaproximadamenteunmesyfueronvistospreviamenteporalmenoscincooftalmólogosantesdeldiagnóstico.Uncasohabía sidodiagnosticado y tratadopreviamenteporotroprofesionalconPHMBdurantecincomesesyconsul-tóporunarecurrenciaalinterrumpireltratamiento.EstafueconfirmadaconhistologíayPCRyluegotratada.OtrocasobilateraltratadoconPHMB,clorhexidinayneomici-naconsultóporunarecurrenciadeacantoamebaenunojo,luegodedosinjertosconsecutivosfallidos,unode8mmy el último de 9,5 mm realizados por otro cirujano quederivóalpaciente.

Todosloscasospresentabanulceraciónyqueratitises-tromalprofundaogradoVsegúnclasificacionesrecientes3conintensodolor,ojorojo,inyecciónperiqueráticaeinfla-mación intraocular.La agudeza visual en lapresentacióneramenoracuentadedosentodosloscasos.



Eldiagnósticofuerealizadoyconfirmadoconalmenosdosdelossiguientesmétodosentodoslospacientes:cul-tivo para acantoameba en medios específicos, PCR paraacantoameba,histologíadelabiopsiacornealendoscasosyestudiohistopatológicodelbotóndelaqueratoplastiaenocho casos. Además se realizaron exámenes directos conCalcofluor-Whiteenseiscasosymicroscopíaconfocalendoscasos.

Loscultivosfueronpositivosenseisdenuevecasos.Cua-troraspadoscornealesydosfragmentosdetejidocorneal.LaPCRfuepositivaenlosnuevepacientes,sieteenmues-trasdesuperficiecornealydoseneltejido.ElCalcofluor-Whitefuepositivoentresdeseiscasosestudiados.Lasdosbiopsias fueron positivas tanto con la PCR como con lahistología.Serealizarondosmicroscopíasconfocales.Unafueparaconfirmarlarecurrenciasobreuninjertorecienteyelestudioquemostrónumerosísimoselementosredondea-doshiperreflectivosentodoelestromadonantevinculablesacélulasinflamatorias;elestudiohistopatológicodelbotóncornealdemostróquetodaslasestructurasvisualizadasenelestromacorrespondíanaquistesdeacantoameba.Elotroexamenserealizóparaevaluarelestadodelacórneaperi-férica postratamiento, donde se confirmó la presencia deacantoamebaperonopudoconfirmarodescartarsuubica-ciónperiférica.Enestecasoserealizóunabiopsiacornealperiféricapreviaaltransplanteparaasegurarunazonalibredeinfección.

La histología del botón corneal se pudo realizar ennueve casos mostrando quistes de acantoameba en ochodeellos.Otrohallazgofuelaatenuaciónendotelialento-dos los casos. Una biopsia con histología previa positivaparaacantoameba,presentóunahistologíanegativaluegodel tratamiento en el botón de queratoplastia. Por tantonuevedelosdiezcasostienenconfirmaciónhistológicayalmenosochopresentabanquistesdeacantoameba enelmomentodeseroperados.

Todos lospacientes fueron tratadosconpolihexametilbiguanida0,02%ydigluconatodeclorhexidina0,02%tó-picas.Enochoseadicionóisetionatodepropamidina0,1%yenunodisetionatodehexamidina0,1%.Ademásendoscasosseusóquetoconazoloral;endos,itraconazoloralyentres,fluconazoloral.Dospacientes recibieronneomicinaymoxifloxacina tópicasyunpaciente recibióganciclovirtópicoporunposibleHSVconcurrente.Sólodoscasosre-cibieroncorticoidestópicosduranteeltratamientoespecí-fico.Unocuróconlaqueratoplastia,aunquefinalizóopacopor rechazo endotelial y el otro esuna recurrencia sobreinjertoprevioqueestabasiendotratadasimultáneamenteconPHMB,clorhexidina,neomicinaycorticoidestópicosantesdeserderivado.

En cuanto a la medicación posquirúrgica inmediata.Todoslosinjertosrecibieronclorhexidina0,02%c/8horas

sólolaprimerasemanaysolamenteendoscasosseagrega-roncorticoidestópicosc/6horasdeinicio.Enelrestodeloscasosseesperósietedíasparacomenzarconloscorti-coidestópicos.

Los tratamientos prequirúrgicos para la acantoamebasemantuvierondurantetresacuatromesesyseindicólaqueratoplastiaantelapersistenciadequeratitisestromalyulceraciónconojorojoydolorosoentodosloscasos.Ade-máshuboalergiaeintoleranciaotoxicidadmedicamentosaen cinco casos.Uncasobilateral,quehabía sido tratadoconPHMB,clorhexidina,Brolene,neomicinaydexameta-sonatópicaspordosmeses,fueoperadoporotrocirujanodelOI.InicialmentelerealizaronunaprimeraQPTde8mmyantelarecidivaotrade9,5mmquetambiénsufrióunarecidiva,porloquefuederivado.Enestecasoserea-lizóinmediatamenteuninjertode11mmenelOIyalasemanaenelotroojo,unode10mm,pordescematoceleyescleritis.Estosúltimosafectaronambascórneasencasisutotalidad,fueronoperadosdeurgenciaconinjertosdegrandiámetroy sibienevolucionarona la curación,de-sarrollaron glaucoma posquirúrgico inmediato, sinequiasanterioresyposteriores,cataratasytambiénopacidaddelprimerinjertoporlaintensainflamaciónintraocular.

Se evaluaron 38 imágenes fotográficas correspondien-tes anueveojos, tomadasantesyduranteel tratamientomédicoespecíficoy luegode laqueratoplastia(figs.1-7).Elanálisisfotográficopermitecorroborarqueningúncasopresentóneovascularizacióncornealestromalantesdesertratadoespecíficamente.Uncasohabíasidotratadoante-riormente a ser examinado por nosotros y ya presentabaneovasos.Seiscasosdesarrollaronneovascularizacióncor-nealprofundaentreelsegundoycuartomesdetratamien-to. Estos neovasos fueron utilizados como límite demar-catoriopara realizar la queratoplastia penetrante librede

Figura 1. Caso 1. Queratitis por acantoameba con anillo immune.

Figura 2. Caso 1. Neovascularización corneal 3 meses después de iniciado el tratamiento.



infección. Los tres casos sin neovasos recibieron antes odurante el tratamiento corticoides tópicos. Los neovasosretrogradaronluegoderealizadalaqueratoplastiaentodosloscasos.Elpacienteconacantoamebabilateralquereci-bióinjertosgigantesdeurgencianopresentabaneovascu-larizacióncornealprofundainicialapesardelaseveridaddelcuadroyunaevolucióndemásdedosmeses.Yestaban

siendo tratados con corticoides junto con la medicaciónespecífica.Luegodesarrollaronneovasossobrelosinjertosqueevolucionaronalacuraciónconopacidad.

Cuatro casos desarrollaron glaucoma posquirúrgico yprecisaron trabeculectomías convencionales que fueronexitosas con presiones menores a 20 mmHg y seis casosfueron posteriormente operados de cataratas sin compli-caciones.Todos lospacientespresentaban sinequiasperi-féricasyposterioresenelmomentodelaqueratoplastiayen seis casosmantuvieron sinequiasdevariada extensiónluegodelosinjertos.

No hubo recurrencias en las 10 queratoplastias pene-trantesterapéuticasrealizadas,queevolucionaronalacu-raciónentodosloscasos.Sietedelostransplantesseman-tuvierontransparentesconunaagudezavisualde20/30a20/80c/c.Nueveojospresentaroncataratas,endoscasoserannuclearespreviasalaacantoamebaycincopacientesun año después de la queratoplastia fueron operados sincomplicaciones. Cuatro desarrollaron glaucoma secunda-rioasinequiasposterioreseinflamaciónencamaraanterioryrecibierontrabeculectomiasquefueronexitosasmante-niendolapresionintraoculardebajode20mmHg.Endoscasosserealizóunaqueratotomíaarcuata,sincomplicacio-nes,manteniendolatransparenciacorneal.

Tresojosevolucionaronalaopacidaddelinjerto.Unaqueratoplastiade8mmoperadadecatarataprimeroyluegodeglaucomaalcanzóunavisiónde20/60perofinalmentedesarrolló un rechazo definitivo, que luego se repitió enunsegundoinjertoconfinesópticos(caso3).Losdosojosrestantescorrespondenalcasobilateralconcórneastotal-menteafectadas(caso9).Unocondescematoceleyescleri-tisrecibióuninjertode10mmyelotroconrecurrenciassobredosinjertospreviosyriesgodeendoftalmitisquefuesolucionadoconuninjertode11mm.Ambosdebieronseroperadosdeglaucomaa loscuatrodías,presentabanunainflamaciónintraocularmáximayseopacificaronensólounmessinrecidivainfecciosa.

Los datos clínicos más significativos para este estudiofueronresumidosenlatabla.

DiscusiónLa queratoplastia penetrante o lamelar es un recur-

so importante en la recuperaciónvisualdelpaciente conqueratitis por acantoameba. Awwad y colaboradores handemostradoque sepueden alcanzar excelentes resultadoscuandoéstaserealizaenunpacientetratadoporalmenoscincomesesconlamedicaciónadecuadayluegoesperandootros tresmeses sin tratamientoparaasegurarunojo sininflamaciónyenestadodecuracióntotal4.Susresultadoscontrastanconlosalcanzadospreviamenteporotrosauto-res,coninjertosdecórnearealizadosencalienteoconlaqueratitisenactividad8.

Figura 3. Caso 1. Queratoplastia terapéutica de 8,5 mm a la semana de realizada. Se observa catarata subcapsular posterior.

Figura 4. Caso 1. Al año y medio, injerto cristal con regresión neovascular, seudofaquia y AV 20/30.

Figura 5. Caso 6. Queratitis estromal profunda por acantoameba.

Figura 6. Caso 6. Neovascularización corneal a 3 meses de iniciado el tratamiento.

Figura 7. Caso 6. Trea años después de realizada la queratoplastia terapéutica de 8 mm, injerto cristal, catarata y AV 20/40.



Sinembargo, la realidadnosmuestraqueaún la tera-piamédicamáximanosiempreeseficazycapazdeerra-dicar la infección,enespecialenloscasosdediagnósticotardíoconestromaprofundocolonizado.Estoseponede

manifiestoenunaseriedecincopacientesenucleadosconacantoamebapersistenteen lacórneayconojosciegosydolorososapesardel tratamientomédico,publicados re-cientementeporlosmismosautoresqueantesreportaran

Tabla

Caso Queratitis AV PreNeovascularización Tratamiento

(Duración)QPT

DiámetroHistología del botón corneal

Complicaciones y nuevas cirugías

AV ginal

Pre Post

1Estromal

profunda con anillo inmune

CD - 300°CLOR, PHMB,

PRO, FLU, MOXI (3 meses)

8,5 mmQuistes estromales

Atenuación endotelial

CatarataFACO 20/30

2 Estromal profunda CD - 90°

CLOR; PHMB, PRO, MOXI,

KETO (4 meses)

8,5 mm NRCatarata nuclear

previaFACO

20/40

3Estromal


CD - 90°

CLOR, PHMB, HEXA, NEO, DEXA, KETO

(3 meses)

8mmQuistes estromales


Glaucoma, catarata, TRAB, FACO,

rechazo, QP óptica, nuevo rechazo

CD

4Estromal



PRO, ITRA (3 meses)



ninguna 20/40

5Estromal



PRO, FLU, (4 meses)



CatarataFACO 20/30

6 Estromal profunda Bultos - 300°

CLOR, PHMB, PRO, NEO, ITRA

(3 meses)8mm

Quistes estromalesAtenuación endotelial

Catarata 20/40

7Estromal


Bultos - -CLOR, PHMB,

PRO, FLU, GAN (4 meses)

9 mmQuistes estromales


Catarata, glaucoma, TRAB, FACO 20/40

8Estromal profunda

recurrenteCD NA 90°

CLOR, PHMB, PRO

(3 meses)8,5 mm

Biopsia positivaBotón corneal

negativo

Catarata nuclear previa 20/80

9

OD Estromal profunda, escleritis,

descematocele

Bultos -180°

sobre el transplante

CLOR, PHMB, PRO

(2 meses)10 mm

Quistes estromalesAtenuación endotelial

Glaucoma, catarata, TRAB y limpieza de CA, opacificación

corneal

CD

OI recurrencia sobre dos

injertos previosBultos -

300° sobre el

transplante

CLOR, PHMB, PRO

(2 meses)11 mm Quistes estromales

Glaucoma, catarata, TRAB, opacifica-

ción cornealCD

CLOR: digluconato de clorhexidina 0,02%.PHMB: polihexametil biguanida 0,02%.PRO: Brolene: isetionato de propamidina al 0,1%.

NEO: Neomicina tópica.ITRA: Itraconazol oral.MOXI: Moxifloxacina tópica.KETO: Quetoconazol oral.HEXA: Desomedine: hexamidina disetionato 0,1% tópica.

DEXA: Dexametasona tópica.FLU: Fluconazol oral.GAN: Ganciclovir tópico.FACO: facoemulsificación.TRAB: trabeculectomía.CD: cuenta dedos.

NA: no aplicable.NR: no realizado.

Referencias



buenosresultados9.Esetrabajonosmuestraqueunaque-ratitisporacantoamebacrónicayprolongadaeneltiempopuedellevar,apesardeltratamiento,aunojociegoaúnsinserinvadidoporlaacantoameba.Además,tieneelvalordecorresponderalmismogrupodeinvestigadoresqueinicial-mentesugeríanesperaraobtenerunacuracióntotalantesderealizarunaqueratoplastiaenestospacientes.

Lafallaterapéuticaseexplicaporqueeltratamientodis-tadeserel ideal.Sibienesactivo,carecedepenetracióncorneal,estóxicoytambiénalergizante.Portantoesdifícilderealizaryfundamentalmentedemantenereneltiempopor períodos prolongados. Además el paciente sufre unapatologíaexquisitamentedolorosaeinvalidante.Tambiénse ha demostrado la capacidad de la acantoameba paragenerar resistencias y recurrencias con los medicamentosactualmente disponibles10-11. Uno de nuestros pacientesconsultó por una recurrencia al interrumpir cinco mesesdetratamientoconPHMBrealizadosporotrocolega.

Porúltimoquedanporanalizarlassecuelasdeunpro-ceso inflamatoriosevero,prolongadoenel tiempo,capazde producir neovascularización corneal, catarata, glauco-ma,escleritis,sinequiasposterioresyanterioreseinclusivepanuveitis,aúnsinlapresenciadeparásitosintraocularesyapesardeltratamiento5,6,9.

Existe un grupo de casos, usualmente de diagnósticotardío y localización estromal profunda, que constituyeun serio problema terapéutico no solucionable solo mé-dicamenteoconcapacidaddegenerarsecuelasinflamato-riasocularesirrecuperablessiprolongamosexcesivamenteunaterapiamédicaincapazdeesterilizaralacórneayqueademás agrega un intenso efecto tóxico o alergizante eneltiempo.Insistirenestoscasosynoadoptarunaactitudquirúrgicapuedesignificarllegaraunojociegoydolorosono recuperable, como en los casos descritos porAwwad,ademásdeprolongarelsufrimientocrónicodelpaciente9.

Unaopciónelegidaporalgunosautoresesladerealizarunaqueratectomíaprofundaconrecubrimientoconjunti-val12.Estaestrategiapuedecurarlainfeccióndelpaciente,aunquetambiénpuedefallary,porotrolado,nonospermi-teevaluarloquepasaenlacámaraanterior,especialmenteencasos severos.Tampocopodemosevaluareldesarrollodeglaucoma,queesfrecuenteentodaslasseriespublicadasyperjudicamos suposible tratamientodurante losmesesde tratamiento de la acantoameba así como los posiblesprocedimientosquirúrgicospara glaucomaquenecesitanuna conjuntiva sana.Tampoco hay seguimientos a largoplazodeunnúmerorazonabledecasossolucionadosconestatécnicayluegooperadosconqueratoplastiasconfinesópticosyconsusagudezasvisualesfinales.Ydeestamanerapoderapreciarlainfluenciaquetuvoonoelrecubrimientoconjuntivaltantoendificultareldiagnósticodeunposibleglaucoma como en empeorar el pronóstico a largoplazo

deunaqueratoplastiafinalconfinesópticos.Otraopciónes laqueratoplastia lamelarprofunda,peroconsideramosque no es una buena elección para queratitis estromalesprofundasy,además,lahistologíadelosbotonescornealesextraídosnosmuestraqueteníamoselendoteliolesionadoentodosloscasos.

No existe un consenso entre los autores sobre enquémomentodeltratamientouncasocomienzaacronificarse,serresistenteclínicamenteogeneracomplicaciones infla-matoriasseverascomoparaadoptarunaacciónquirúrgicamás allá de las indicaciones clásicas como descemetoceleopeligrodeperforación.Ennuestrocasotomamoscomolímitemínimotresmesesdetratamientosinelusodecor-ticoides.Sienunperíododetresacuatromesesdetrata-mientonoalcanzábamosunaevoluciónhacialacuraciónseindicabaunaqueratoplastiapenetrante.EsteperíododeesperaesmenorqueelsugeridoporAwwadyseenmarcadentrodelosugeridoporotrosinformesconelobjetodeminimizarcomplicaciones inflamatoriasytóxicomedica-mentosas6.Setratódeesperarquelacórneamostraraalgúnsignoclínicoderespuestacontra la infección.Ylamani-festaciónmásclarafueeldesarrollodeneovascularizacióncorneal.

Laexcepciónaestaconductafueuncasobilateralconambascórneasafectadasencasisutotalidadyconunojoyaoperadoporotrocirujanocondosinjertosfallidosporrecurrenciasdeacantoameba.Enestecasoaunojo se lehizoinmediatamenteuninjertode11mmconlimpiezadecámaraanteriorportemoralaevoluciónaunaendoftalmi-tis.Alotroojo,alasemana,selerealizóuninjertode10mmporundescematocele.Ambosojosnecesitaronalos4díasunatrabeculectomíaporglaucomayevolucionaronalacuraciónconpresionesocularesnormales,aunqueconopacidad de los injertos. Finalmente, ya curado, el peorojo fue operado por su cirujano inicial y alcanzó 20/60conunnuevotransplantede8mmquenoseincluyóenesteestudio.

Si bien todos los casos estudiados pueden calificarsecomoqueratoplastiasencaliente,tantoporlaclínicacomoporlahistologíaconquistespresentesenlosbotonescor-nealesdeochodelosnuevecasosestudiados,loscriteriosutilizadospara la indicaciónsondiametralmentediferen-tes a los criterios expuestos por Awwad para operar unaacantoamebayacurada4.Tambiénestáclaroqueesosdosúltimosojossondeunpronósticomuchopeoryobligaronauntratamientomásagresivoyurgentequetieneunim-pactonecesarioenlaviabilidaddelinjerto.Portantoestosúltimoscasosdebieranseragrupadosde formadiferente.Apesardeestoevolucionaronalacuraciónypermitieronmástardeotrosprocedimientosconfinesvisuales.

Loscorticoidessonotropuntodecontroversia.Algunosautores sugieren usarlos para evitar un posible enquista-



mientodelostrofozoitosydisminuirlosfenómenosinfla-matorios13.Otrossostienenquesefacilitalapropagaciónycolonizacióndelaacantoamebacomosucedeenmodelosexperimentales14. En nuestro caso optamos por no usar-losduranteeltratamientoexceptoenunpaciente,dondenohuborecurrencias infecciosas,yenlosotroscasosco-menzamossuusounasemanadespuésdeltransplantedecórnea.

Elseguimientofotográficonospermitiódemostrarquelaqueratitisporacantoamebanogenerainicialmenteunarespuestaneovascularcornealestromal,aúnencasosseve-ros como en esta serie.El tratamiento en cambiopareceinducirlalentaaparicióndeneovasoscornealesestromales,queseguramenteparticipanenlacuración.Estosneovasosestromalespuedenserutilizadoscomolímitedeseguridadpordondepasarpararealizarlaqueratoplastiaycomoin-dicadordelmomentoadecuadoapartirdelcualrealizarlaqueratoplastia.Finalmentelosneovasoscorneales,apesardeserintraestromales,retrogradancuandoserealizalaque-ratoplastiaatiempoyseretiranlosestímulosantigénicossinempeorarelpronósticoinmunológicodelosinjertosdemedianotamaño.

En esta serie de queratoplastias penetrantes terapéuti-cas en queratitis por acantoameba no hubo recurrenciasinfecciosasni fallas terapéuticasencontraposiciónconelúltimoreportedondelasrecidivasalcanzanhastaun40%5.Peroademás tuvimosunexcelente resultadoópticoe in-munológico,conunsoloinjertoquedesarrollóunrechazodefinitivo,dentrode lasqueratoplastiasdehasta9,0mm.Esdecir,excluyendosololosinjertosgigantesde10y11mmrealizadosenuncasobilateralmuyseverooperadodeurgencia.

Finalmenteestetrabajopretendemostrarquealrealizarunaqueratoplastiaterapéuticaenunaqueratitisporacan-toamebatodavíanocuradanoseestácondenadoatenerrecidivas.Peroesnecesariounadecuadoentendimientodelaevolucióndelaenfermedadydesurespuestaalamedi-cación.Consideramosqueel tratamientomédicocombi-nado, la correcta evaluación del momento quirúrgico, eldiámetro y ubicación de la trepanación, así como evitarloscorticoidesduranteeltratamientodelaacantoameba,fueronesencialesparaesteresultado.Tambiénfueimpor-tanteutilizarlaneovascularizacióncornealcuandoestuvopresenteparaelegirelmomentoquirúrgicoycomolímitedemarcatoriodecuraciónparalatrepanacióncorneal.Pro-longar más la duración del tratamiento médico en estoscasos hubiera significado generar mayor daño inflamato-riootóxicomedicamentosoylaimposibilidaddeevaluary actuar adecuadamente sobre complicaciones frecuentescomoglaucomaycataratas.Ademásdeprolongarinnece-sariamenteelpadecimientodelpacienteysurecuperaciónvisualfinal.

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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 53-57 • 53 • espesor corneal central

Estádemostradoqueelespesorcornealesunparámetroclínicorelevanteendos situaciones críticas del examenoftalmológico, ya sea en la toma de

presión intraocular (PIO) y en la evaluaciónprequirúrgica de una cirugía refractiva. En latomadePIO,unespesorcornealelevadosobre-estima los valores presurométricos y viceversaconespesorcornealfino.

Dependiendode los valoreshallados, el ci-rujanopuedeoptarporcirugíaLASIK,cirugíadesuperficie(PRK,LASEK,Epilasik)oende-finitivacontraindicarelcasosilaestimacióndellechoresidualfinalestromalesinsuficienteparaasegurarlaestabilidadbiomecánicadelacórnea

enellargoplazo.Diversosestudioshanestima-doqueelvalormínimodeseguridadseubicaentre las 250-300 micras de espesor corneal1.Actualmente el análisis del espesor corneal in vivo sepuederealizarempleandodiferentestéc-nicascomolapaquimetríaultrasónica,lapaqui-metríaóptica,lainterferometría,lapaquimetríaespeculary latomografíadecoherenciaóptica(OCT)decámaraanterior,ymediantediferen-testécnicasexperimentales.

La paquimetría ultrasónica es ciertamenteelmétodomásdifundidoenlaprácticadiaria,siendoconocidosloserroresprovocadosporlaindentacióncorneal.Encuantoalprocedimien-toensí,requieredeunaprendizajeexhaustivo,

Comparac�ón del espesor corneal central: Orbscan II versus paqu�metría ultrasón�ca

ValerIa FederICo, maría lIsa PraVaTo, Pablo CremonInI, alberTo ChIalVo

Resumen

ObjetivO:DeterminarlaequivalenciaentrelosvalorespaquimétricosobtenidosmedianteOrbscanII(OII)ypaquimetríaultrasó-nica(US)métOdO:Análisisretrospectivodelespesorcornealcentral(ECC)queincluye182ojosnormales(95pacientes)candidatosacirugíafotorrefractivautilizandoOIIseguidodeUSenlaClínicaPrivadadeOjos,MardelPlata,entrelosmesesdeseptiembreynoviembredelaño2008.Ambasmedicionesfueronrealizadaselmismodíaporelmismooperador.Seobtuvolamedia(MD),desvíoestándar(SD)decadamuestra.ElStudentTtestseutilizóparaidentificardiferenciassignificativasentreambastécnicas.ResultadOs: Losvaloresmedioshalladosfueronde545.25micras+-32.79(SD)paralatécnicadepaquimetriaultrasónicay546.51micras+-32.20(SD)paraelOrbscanII;ladiferenciaentreambosprocedimientosnopuedeconsiderarseestadísticamentesignificativa(p=0.7155).COnClusión: EsteestudiosugierequelosvaloresenelespesorcornealcentralobtenidosmedianteOIIyUSproporcionanlecturassimilaresenojosnormalescuandoseutilizaunfactordecorrecciónlineal(LCF).

PalabRas Clave:paquimetríaultrasónica,OrbscanII,espesorcorneal

Compar�son of the central corneal th�ckness: Orbscan II versus ultrason�c pachymetryAbstrAct

PurPose:ToanalyzethecorrelationbetweentheresultsofcentralcornealthicknessvaluesobtainedwithOrbscanII(OII)andultra-sonic(US)pachymetry.Method:Retrospectiveanalysisofthecentralcornealthickness(ECC)of182normaleyes(95patients)candidatestophorefractivesurgeryusingOIIfollowedbyUSinaprivateeyeclinicsettingbetweenthemonthsofSeptemberandNovemberoftheyear2008.Bothmeasurementswerecarriedoutthesamedaybythesameuser.Themeanandstandarddeviationsofeachsamplewereobtained.SignificantdifferenceswerestudiedwiththeStudentTtest.results:Themeanvaluesusingultrasonicpachymetrywereof545.25±32.79micronsand546,51microns+-32,20(SD)fortheOrbscanII;thedifferencebetweenbothprocedurescannotbeconsideredstatisticallysignificant(p0.7155).conclusion:ThisstudysuggeststhatthevaluesinthecentralcornealthicknessobtainedbyOIIandUSprovidesimilarreadingsinnormaleyeswhenalinearcorrectionfactorisused.

Key words: ultrasonicpachymetry,OrbscanII,centralcornealtickness

Recibido: 24 agosto 2009Aceptado 30 agosto 2009

Autor responsableDra. Valeria Federico

Clinica Privada de OjosSalta 1427, Mar del Plata,

Buenos [email protected]

Trabajo Original



yaquelosexaminadoresdebensituarlasondaultrasónicaperpendicularalplanodelacórneaytomarelcentrodelapupilacomopuntodereferenciasinejercerpresiónsobreella ya que pueden surgir influencias en la medición. Alseruna técnicadecontactopuedegenerarmalestarenelpacienteyprovocaralteracionesdelepiteliocorneal2.

Elsistemadetopografíadeelevación(Orbscan,Bausch&Lomb)esunnuevoconceptoencuantoalaexploracióntridimensionaldelacórnea.ÉstesebasaenlacombinacióndelsistemadePlácidoylautilizacióndeunahendiduradeluzqueescanealacórneaydigitalizalainformaciónobteni-da.Brindainformaciónconfiabledelacaraanterioryposte-riorcornealypermiteconocerlapaquimetríacornealcom-pleta(medicióndelespesorcornealcentralyparacentral)3.

Elpropósitodenuestroestudiofuecompararlamedi-dadelespesorcornealmediantepaquimetriaultrasónicaytécnicasnoinvasivasOrbscanIIhaciendousodeunfactordecorrecciónacústicode0,92,siguiendolasindicacionesdelfabricante.

Pacientes y métodosNuestro estudio comprende 182 ojos de 95 pacientes

(58mujeresy37hombres)contandocon93ojosderechosy89ojosizquierdos.Laedadpromediofuede43,2años(rangoentrelos21y68años).Larecoleccióndedatosserealizóentrelosmesesdeagostoynoviembrede2008.Elespesorcornealcentralfuemedidoconparquímetroultra-sónico(AL-2000,Tomey)yOrbscanII(Bausch&Lomb)porelmismooperador.

Lospacientesconerroresrefractivosesféricosmayoresa-8.00y+4.00dioptrías,conastigmatismoqueratométrico+-4.00dioptríasuotrasanormalidadesdelsegmentoante-rior,fueronexcluidosdenuestroestudio.

ProcedimientoComo protocolo de nuestra institución se le instruye

a lospacientes,descansode sus lentesde contacto (LC),siendo7díasparalasLCblandasy10díasparaLCflexi-bles antes de la realizaciónde los estudios.Lasmedicio-nes se realizaronsecuencialmente,OrbscanII seguidodeUS.Adiferenciadelossistemasdetopografíaactualesqueescaneanlasuperficiedelojoenpuntosdeterminados,elOrbscanII(Bausch&Lomb)analizamásde9000puntosen1,5 segundosgenerandounmeticulosomapade todalasuperficiecorneal(11mm)yanalizalaelevaciónycur-vaturatantodelasuperficieanteriorcomodelaposteriordelacórnea.Entrelascapacidadesconlasquecuentaestesistemasehallan:1)tecnologíadeescaneoporhendiduracombinadaconunsistemadediscodePlácidoavanzado;2)elevaciónanterioryposteriorconsusrespectivascurva-turas;3)paquimetríacornealcompleta;4)medicióndelacórneablanco-blanco;5)profundidaddecámaraanterior;

y6)ánguloKappa4.Elsistemaofrecemedicionestantoanivelcornealcentralcomoenseislocalizacionesparacen-trales: nasal, superonasal, inferonasal, temporal, supero-temporaleinferotemporal;cadaunadeéstaslocalizadaa3mmdelejevisual.

Porserésteunsistemademediciónóptica,noejercien-docompresiónartificialalacórnea,yportenerencuentaalapelículaprecorneallagrimal,obtienemedicionesenelespesor corneal habitualmente entre 20 micras más queconelultrasonido(relaciónde0,92).

Paralarealizacióndelapaquimetríaóptica,previaca-libracióndelequipo,sesientaalpacientecómodoyselesolicitaquemantengaambosojosabiertosparasercentra-doenelblancoprovistoporeldispositivo.Acontinuaciónsepidequeparpadeeyluegofijelamiradaenunaluzrojaintermitente. El sistema capta 40 imágenes, 20 con luzhendidaproyectadadesde laderechay20 imágenespro-yectadasdesdelaizquierda.Lacaptacióndecadaimagendura 0.7 segundos5 .Seguidamente se instilan 2 gotas deanestésicolocalenfondodesacoconjuntival,proparacaí-naclorhidratoal0.5%(Anestalcon,LaboratoriosAlcon)ypasadosentredosytresminutosserealizalapaquimetríaultrasónica (US)auna frecuenciade50MHz, loque lohacemuchísimomássensibleparapodermedirlasdiferen-tescapasdelacórnea,adiferenciadeotrosparquímetrosqueutilizan20MHz6.

Comonormaennuestrainstituciónseefectúamedicióndelespesorcornealenlazonacentral,superioreinferior,obteniendolamediadecincomedicionesconsecutivasdelespesorcorneal.Resultaimprescindiblelacorrectacoloca-cióndelasondadelpaquímetroenlasuperficiecorneal.

EstadísticaLosresultadosdeesteestudiosepresentancomovalores

delamediayladesviaciónestándarparalasvariablescon-tinuas.Lascomparacionesdemediasserealizaronmedian-tetestsestadísticosparamétricos(pruebatdeStudentparamuestrasindependientes)cuandolosdatosdescritosmos-trabanunadistribuciónnormalycuandoexistíahomoge-neidaden lasvarianzas.Seconsideraronestadísticamentesignificativosvaloresmenoresdep0,05.ElanálisisdelasdiferenciaspromedioencontradasysusdesviacionesStan-dard permitió definir el Coeficiente de Acuerdo (COA).Esteseobtuvomultiplicando1.96porladesviaciónStan-darddelasdiferenciaspromedioencontradasentrelosmé-todos.ElcoeficientedeCOApermiteestimarelrangoenelcualseencontraráel95%delasdiferenciasencontradasentreambastécnicas.

ResultadosParalarealizacióndeesteestudiofueronanalizados182

ojos (95pacientes) conuna edadmediade43.221 años



(rangoentre21y68años);representadospor58mujeresy37hombres(tabla1).

Los valores en el espesor corneal central han sido re-gistradosmedianteOrbscanII(OII)(Bausch&Lomb)ypaquimetría ultrasónica (US) (AL-2000, Tomey). No seencontrarondiferenciassignificativasenlosvaloresmediosobtenidosporcadaunadelastécnicas,siendoparaelOIIde546.51±32.20micras (SD)yen laUSde545.25±32.79micras(SD).Ladiferenciaentreambosmétodoshasido considerada como no significativa (p 0.7155), infi-riendo que los valores en el espesor corneal entre ambastécnicassecorrelacionan.

Mediante el mismo procedimiento se analizaron losvaloresenlamedicióndelespesorcornealconrelaciónalOD y OI. Los datos obtenidos fueron OD (muestra de93OD):espesorcornealcentralmediode544.99±30.32micras (SD)porUSy547.20±31.67 micras (SD)portecnologíadeOrbscanII;mientrasquelosdatosobtenidosapartirdelOI(89OI):US546.79±30.26micras(SD)yOII545.79±32.91micras(SD).Losresultadosdelosvaloresentrelasmedidasdeambosojosnofueronestadís-ticamentesignificativos.

DiscusiónElespesorcornealcentralesunodelosparámetrosmás

determinantesenlaseleccióndepacientescandidatosaci-rugíarefractiva.Elmétodomásfrecuentementeusadoparapaquimetríacornealeselultrasonido.Miglioretal.,comu-nicaronundesvioestándarinterobservadorde12micrasyunavariabilidadmenoral2%conestatécnica7.Hayvariasfuentes potenciales de variación en la paquimetría ultra-sónica. UnestudiorealizadoporAsensioetal.encontróunavariaciónenelespesorcornealde±10micrasdespuésdelainstilacióndelaanestesiatópica8-9.Unestudiosimi-larencontróquelamedicióndelgrosorcornealeramayorcuandodosgotasdeproparacaínaeraninstiladasenelojo.Las medidas más gruesas después de la instilación de laproparacaína eran probablemente el resultado del edemaepitelial producido por el agente anestésico tópico. Otravariable que puede llevar a la inexactitud es compresióndelacórneaporlapuntadelasondadurantelapruebayladislocaciónde lapelículapor erosión,que lleva aunamedidamásfinadelespesorcorneal.

Laprimeraobservacióneselamplio rangodenorma-lidadpaquimétricaqueseobservóenelgrupodeestudio,con valores extremos (ultrasonido) de 641-482 micrasde espesor corneal central, sin observarse rasgos de ano-malía topográfica.Estos resultados sonconcordantesconotros estudios, entre losquepodemoscitar aDoughtyycolaboradores10.Estosautoresrealizaronunextensometaanálisis que incluyó cerca de 700 publicaciones sobre eltema, identificándose 300 grupos de mediciones clínicassusceptiblesdesercomparados.Observaronqueelespesorcornealpresentaunadistribucióndevaloresquesigueunacurvagaussianaconunvalormediode536micrasyunadesviaciónestándarde31micras10.

Unaprimeraconclusión,entonces,esqueelvalorpa-quimétrico aisladono esmásqueun valor absolutoque

Tabla 1

SexoMujer

Hombre5837

Edad (años)Media ± SD

Rango 43.22 ± 12.57

21 - 68

Corrección (media ± DS)Miopía

Hipermetropía-4.28 ± 2.26 µm+3.36 ± 1.56 µm

Paquimetría (media ± DS)UltrasónicaOrbscan II

545.25 ± 32.79 µm546.51 ± 32.20 µm

Tabla 2. Estudios publicados empleando US y Orbscan II para la medición del espesor corneal .

Estudio Ojo (número) US (µm) Orbscan II (µm) Diferencia entre procedimientos (µm)

Doughty 50 523±-37 544±40 -21

Giraldez Fernandez 92 551.2±43.8 559.9±35.8 -9

Gherghel 137 550.5±37.2 546.4±48.1 4

Gonzalez-Méijome 24 545±40 515±45 30

Iskander 906 532.6±30 514.2±33 18

Kawana 203 478.8±41.9 445.6±60 33

Lackner 30 552±31.7 530±33.9 22

Suzuki 216 548.1±33 546.9±35.4 1

Presente trabajo 182 545±32.79 546.51±32.2 1.26



sólopermitecalcularespesoresconfinesoperativos,peronoimplicanecesariamenteundiagnósticodenormalidadoanormalidaddesdeelpuntodevistadelabiomecánicacorneal.Losvalorescomparativosconotrasseriessemues-tranenlatabla2.

Conrespectodelniveldecorrelacionencontramosunalto valor entre ambasmediciones,Orbscan II-paquime-tríaultrasónica(r:1.26,p=0.7155).Elhallazgoesconcor-danteconotrasseriesydemuestraqueambasmedicionessedesplazanenelmismosentidocadavezquelacórneaesmásdelgadaomásgruesa.

Dentrodelasposiblescausasdelasdiferenciasencon-tradas sedebenprobablemente a la forma enque seob-tienenlasmediciones,yaqueenelcasodelUSlasondassonorassonreflejadaspordiferentesinterfasestisularesdediferenteimpedanciaacústica,quepuedenversealteradasfundamentalmeteporelcontenidodeaguayporloscam-biosenlamatrizextracelular11.

Giasson y Forthomme informaron diferencias signi-ficativas con respectode lamedicióndel espesor cornealizquierdo-derechomediantepaquimetríaultrasónica;asíelgrosorcornealizquierdoeraperceptiblementemayorme-didoporunexaminadorcolocadoaladerechadelpacien-te12.Estefenómenohasidodivulgadoenvariosestudiosyatribuidoalafaltadecolocaciónperpendiculardelasondaenlasuperficiecornealdurantelamedicion13.

Numerosos estudios han demostrado que en sujetosnormales la valoracióndel espesor cornealmedianteOr-bscanII(enelcualnoseutilizófactoracústico)arrojava-loresmayoresquelaUS14-16.Dehecho,elsofware deOIInoprohibeadefectodeunfactordecorreciónlinealdel8%enelvalorpaquimétrico.AlcompararOIIversusUS,Iskanderycol.encontraronquelasmedidaspaquimétricasdelosUSeranconstantementemásaltasalusarunfactoracústicode0.9217.

Enunestudiomásreciente,Fakhryycol.,sinembargo,encontraronquealusarelfactordecorrecciónlineal,losdatospaquimétricosdeOIIydeUSerancomparablesenojosnormales,nosiendoasíparaaquelloscondiversosgra-dosdealteracionesenlasuperficiecorneal18.

El estudio aquí presentado fue diseñado para demos-trarlacorrelaciónexistenteentrepaquimetríaOIIconlosvaloresobtenidosporUSenojosnormales;utilizandoelfactordecorreciónacústicode0.92(LCF),lasmedidasdeOIInofueronperceptiblementediferentesdelasobtenidasmedianteUS.Nuestrosresultadospara losojosnormalesusandoelLCFsonsimilaresa lospublicadosporFakhryycol.18,quienesencontraronunabuenacorrelaciónentrepaquimetríaporOIIyUSenojosnormales.Aunqueestosautoresutilizaronunnúmeromuchomenordeojosquelosincluidosennuestroestudio(20ojosnormalescompa-radoscon182denuestramuestra)yobservaronsolamente

lacorrelaciónclínicaentreellos,losresultadosentreambostrabajossonsimilares.

Utilizandométodosestadísticossehademostradoqueaunque ladiferenciano fuera significativa,enel95%decórneasnormales ladiferenciaentreambos instrumentospodríasertanaltocomo68micrascuandoelLCFfueuti-lizado.EstosresultadoshansidodivulgadosrecientementeporGonzález-Méijomeycoautores19.

Enconclusión,OIIobtienevalorescomparablesalaUSparalosojosnormalescuandoseaplicaelLCF.Enaquellosojos con queratocono, para obtener medidas del espesorcorneal, la utilización del LCF fue abandonado. El OIIproporcionamedidastopográficasypaquimétricasusandotécnicasdeproyeccióndeimagennoinvasivas,proporcio-nandounaalternativaclínicacomparablealapaquimetríaultrasónica.

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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 58-62 • 58 • incidencia de retratamiento en lasiK

Lacirugía refractivacontinúadesarro-llándose rápidamente con el avancede los procedimientos refractivos yel desarrollo de nuevas tecnologías.

Lamodernatécnicadequeratomileusisinsituasistidaporláser(LASIK)fueposiblegraciasalostrabajosdelprofesorJoséI.Barraquerafi-nesdel siglopasadoyaldesarrollodelprimermicroquerátomo.

ElStarS4láserdeVisxrepresentalatecno-logíamásavanzadaenláserexcímerdisponibleenlaactualidad.ReuniendodatoscaptadosporelSistemaWaveScanWaveFront,elStarS4IRpuede ofrecer un tratamiento individualizado.

Elláserexcímerutilizaunamezcladegasesdefluor y argón para generar un haz de energíaultravioletaquerompelasunionesmolecularesdelascélulas,ocasionandoasíunavaporizacióndeltejidocorneal1.

Apesarde losnuevos avances, seguridad yeficaciaqueofrecelatécnicadeLASIK2,lasub-correcciónolaregresiónllevanalanecesidaddeunretratamiento.Suincidenciaylosfactoresderiesgoasociados sonaúnuntemaenconstan-teestudio.La incidenciapublicadavaríaentreun5,5yun28%segúnlapoblaciónestudiadayeltiempodeseguimiento3-9.Elpropósitodeestetrabajofueanalizarlaincidenciageneralde

Recibido: 15 agosto 2009

Aceptado: 30 agosto 2009

Autores responsables: Dras. M. Lisa Pravato y

M. Eugenia AndreoliClínica Privada de Ojos,

Salta 1415, Mar del Plata (Buenos Aires).

Tel. (0223) [email protected]

[email protected]

Los autores no presentan interés financiero en los

productos mencionados en el trabajo.

Resumen

ObjetivO:Determinarlaincidenciaderetratamientoenpacientesoperadosdequeratomileusisinsituasistidaporláser(LASIK)conVisxexcimerláserenunaseriedecasosconsecutivos,operadosporprimeravezentreseptiembrede2006yagostode2008.métOdOs: Estudio retrospectivo descriptivo. Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas (HC) de 585 pacientes (1090ojos).ResultadOs:De los1090ojosoperados, se retrataron68ojos (6.2%),de los cuales fueron retratadospor segundavezcincoojos(0.45%deltotal)conunseguimientomínimode12meses.Laincidenciaderetratamientofuemenorcuandoelvicioderefracciónpreviofuemiopíapuraoconunastigmatismomiópiconomayora0.75dioptrías(0.8%);fuemuysimilaralageneralenelgrupodeastigmatismomiópico(6.1%)ehipermetropía(6.3%)yaumentócuandoelvicioderefracciónfueunastigmatismomixtoohiperme-trópico(13-15%).Laincidenciageneralderetratamientocontécnicapersonalizada(310ojos)fuede8%ycontécnicaconvencional(780ojos)fuede5.5%.COnClusión:Laincidenciageneral(6.2%)yanual(5.8%)deretratamientoennuestraseriedecasossonsimilaresalascomunicadasenotraspublicaciones.Eltipodeastigmatismoinicialpareceserundeterminantedelaincidenciaderetratamiento.Seránnecesariosotrosestudiosparadeterminarlocomofactorderiesgo.

PalabRas Clave: incidencia,retratamiento,LASIK.

Inc�dence of retreatment after LASIKAbstrAct

objective:Todeterminetheincidenceofretreatmentafterlaserinsitukeratomileusis(LASIK)withVisxexcimerlaserinaconsecutivecaseseries,thatunderwentinitialsurgerybetweenSeptember2006andAugust2008.Methods:Retrospectivedescriptivestudy.Medicalrecordsof585patients(1090eyes)wereretrospectivelyanalysed.Results:Sixtyeightof1090eyes(6,2%)wereretreatedand5eyeswereoperatedforasecondtime(0.45%oftotal).TheminimalfollowupfromtheinitialLASIKsurgerywas12months.Theincidencewaslowerwhenthepreviousrefractivedefectwaspuremyopiaormyopicastigmatismofnomorethan0.75dioptres(0.8%);itwassimilartothegeneralpopulationinmyopicastigmatism(6.1%)andpurehyperopia(6.3%)groups;anditincreasedwhenthetypeofrefractionwasmixedorhyperopicastigmatism(13-15%).Thegeneralincidenceofretreatmentwithapersonalizedtechnique(310eyes)was8%andwithaconventionaltechnique(780eyes)was5.5%.conclusion:Thegeneralincidenceofretreatment(6.2%)andtheannualrate(5.8%)inourconsecutivecaseseriesaresimilartothosereportedinotherspublications.Thetypeofinitialastigmatismmaybeadeterminantintheriskofretreatment.Furtherstudieswillbeneededtoconsiderinitialrefractionasariskfactor.

Key words:Incidence,retreatment,LASIK

Inc�denc�a de retratam�ento en LASIKmaría lIsa PraVaTo, maría eugenIa andreolI, ValerIa FederICo,

Pablo CremonInI, alberTo ChIalVo, alberTo CánePa

Trabajo Original



retratamientodeLASIKeincidenciasespecíficassegúnelvicioderefracciónpreviocontécnicainicialpersonalizadaoconvencional.

Material y métodos

PacientesEnesteestudioretrospectivoseanalizaronlashistorias

clínicasdetodoslospacientesoperadosconVisxexcímerláser desde el 1º de septiembre de 2006 hasta el 31 deagostode2008enlaprimeraClínicaPrivadadeOjosdeMardelPlata.

Todoslospacientesoperadosfueronmayoresde18añosypresentabanhistoriaclínicacompletaconfeccionadaenla institución, incluyendo los estudios complementariospreviosalacirugíarefractiva:topografía(Orbscan),paqui-metría ultrasónica, microscopía especular y aberrometría(WaveScan).

SeseleccionaronlosojosoperadoscontécnicadeLA-SIKquenotuvierancirugíasocularesprevias:1090ojosde585pacientes.Seexcluyerondeestetrabajolospacientesconcirugíasrefractivasprevias,losprocedimientosdeque-ratectomíafotorrefractiva(PRK)yqueratectomíafototera-péutica(PTK).

DecadaHCsetomaronlosdatosde:edaddelpaciente,ojooperado,fechaquirúrgica,agudezavisualnocorregida(AVNC) y agudeza visual mejor corregida (AVMC) pre-quirúrgica, refracción manifiesta, refracción ciclopléjica(ciclopentolatoclorhidrato1%cada20minutos,tresco-locaciones), queratometría, tratamiento realizado, ajustes(enelcasodeprocedimientospersonalizados).TambiénseregistraronlosdatosdeAVNCalas24horasyalasemana,AVNCyAVMCalmes,3mesesy12meses.Todoslospa-cientesdelestudiocontabanconunseguimientomínimodedocemeses.

TécnicaLos procedimientos de LASIK fueron realizados por

cinco diferentes cirujanos y se realizaron con Visx StarS4IRExcimerLáserSystemconVariableSpotScanning(VSS™) en todos los casos, y ligado al WaveScan Wave-Front® System en los casos personalizados1, se utilizaronindistintamentedosmodelosdemicroquerátomos:MoriaM2yNidekMK2000.En lospacientes concirugíabi-lateral el primer ojo se operó un día y el otro, a las 48horas.Veintiseispacientesrecibierontratamientobilateralsimultáneo.Elprocedimientoquirúrgicoentodosloscasosse realizó con anestesia tópica (proparacaína clorhidrato0.5%,Anestalcon,Alcon).Eldíadelacirugíaelpacientefuepreparadoconungorroquirúrgicoyunagasasobreelladotemporaldelaregiónorbitaria.Cadapacienterecibiócomosedanteuncuartodedosisdemidazolam(Dormi-

cum7.5mg,Roche)ysecolocaronenelojoaoperardosgotas de anestesia tópica y 2 gotas de antibiótico moxi-floxacina (Vigamox, Alcon). Los fondos de saco fueronlavadosconsoluciónyodadayserealizólavadoexternodelospárpadosconsoluciónsalinabalanceada(BSS).

Enlasaladeláser,estandoelpacienteyaacostadoenlacamilla, sesepararonlaspestañasconcintaadhesivaqui-rúrgicaysecolocóelblefarostatoconcuidadodenotrau-matizarlasuperficieocular.Selepidióalpacientefijarlavistasobrelaluzdelmicroscopioysemarcólacórneaconvioletadegencianaparapermitirlarecolocacióndelcolga-joalfinaldelprocedimiento.SeirrigólasuperficieocularconabundanteBSS, luegose limpióconunaesponjadecelulosaysecolocóelanillodesucción.Elprocedimientopreciso para la creación del colgajo corneal varió depen-diendodelmicroquerátomoutilizado1.Luegoselevantóelflap,seactivóelláserycomenzóeltalladosobreellechocorneal.Serealizólamedicióndellechocornealremanenteconpaquimetríaultrasónica.Finalmentesevolvióelflapasulugarysesecaronlosbordesparamejorarsuadherencia.Finalizadalacirugíasecolocaron2gotasdeciprofloxaci-naydexametasona(Ciloxadex,Alcon)ygellubricante.Seretiróelblefarostato.Elpacienteabandonólasalaconunprotectorplásticoenelojooperadohastaelsiguientecon-trol.Elusodelprotectorocularplásticosóloseindicólaprimeranoche,luegoseleinstruyóalpacientedenotocar-senirefregarseelojo.

Elcontrolpostoperatoriovarióconsiderablemente, re-quiriendocontrolesmínimosdelamayoríadelospacien-tes2.Enlaclínica,elprimercontrolserealizódentrodelasprimeras24horas,dondeelpacienterecibió,además,lasindicacionesdelamedicaciónacolocarse.

Enelposquirúrgicode rutina seutilizaroncoliriosdemoxifloxacinacada4horasduranteunasemana,acetatodeprednisolona1%(Deltar,Phoenix),cada4horasdurante15días,reduciendoladosissegúnindicaciónmédicaylu-bricacióncada4horas(Systane,Alcon).

Los siguientes controles se realizarona la semanay almesconmedicióndeAVNCyAVMC,presiónintraocularyexamenbiomicroscópico.Lospacientesfueronreexami-nadosalostresydocemeses.Enaquellospacientesconcomplicaciones, el seguimiento se adaptó a cada caso enparticular,segúnelcriteriodelcirujano.

El algoritmo de tratamiento utilizado para la primeracirugíanofueestricto,sinoqueseadecuóacadapacientesegúnlaedad,refracciónsubjetivayciclopléjica,deacuer-do con el consensode la institución.En el casodepro-cedimientos de LASIK miópico convencional, hasta 2.5dioptríassecargóenelláserlarefracciónsubjetiva;de2.5a5.0dioptríassedisminuyóun10%ymayora5dioptríasseredujoun15%.EnlosdeLASIKpersonalizadosedejólamismarefracción,siemprequelarefraccióndelaberró-



metrofuesesimilaraellaoseaproximabaa larefracciónsubjetivadelpaciente.Enlospacientesconastigmatismosecargólamismarefracción.Enlospacienteshipermétro-pes, tantoLASIKconvencionalcomopersonalizado,a larefracciónsubjetivadelpacienteseleagregó0.5dioptrías,quedandoelastigmatismoigual.

Los retratamientos en la mayoría de los casos fueronrealizadosutilizandolatécnicamanualenlámparadehen-diduraparalevantarelflaporiginal.

Análisis estadísticoLosdatosrecolectadosfueronintroducidosenunapla-

nilla de Excel para su posterior análisis (Microsoft, Inc.,Seattle,EstadosUnidos).Teniendoencuentalarefracciónsubjetiva,ciclopléjicayeltratamientorealizadoseclasifica-ronalospacientesencincogrupos:miopes (miopespurosoconastigmatismomiópico≤0.75D),astigmatismo miópico(simpleocompuesto),hipermétropes(hipermétropespurosoconastigmatismohipermetrópico≤0.75D),astigmatismo hipermetrópico(simpleocompuesto)yastigmatismo mixto.

Se calculó la incidencia de retratamiento general para laseriecompletadecasosylaespecíficaparacadagrupo.

ResultadosDelos1090ojosoperadosconsecutivamenteconLA-

SIKprimarioconVisxexcímer láserentre septiembrede2006 y agosto de 2008, 68 pacientes recibieron un pri-merretratamiento(6.2%)al31deagostode2009ycincoojos,un segundoretratamiento (0.45%del totaly7.3%de los retratados).Ningúnpaciente fue retratadomásdedosveces.

Elpromediodeedaddelospacientesfuede41.1años(20-68años).Lamedianadeagudezavisualprequirúrgicasincorrecciónfuede0.16(0.0125-0.9)yconcorrección,de0.89(0.05-1).Lamedianadeagudezavisualposquirúr-gicasincorrecciónalas24horasfuede0.75,alasemanade0.78yalmesfuede0.83.Almes,concorrección,fuede0.87(tabla1).

Delapoblaciónestudiada,256fueronmiopesconunaincidenciade retratamientode0.8%,327 astigmatismos

Tabla 1. Datos demográficos de la población estudiada (1090 ojos) y de la población con retratamiento (68 ojos).

Población total Población de retratados

EDAD (media y rango) 41.13 (20-68 años) 43.5 (20-65)

AVNC prequirúrgica inicial (mediana y rango) 0.16 (0.0125-0.9) 0.16 (0.013-0.4)

AVMC prequirúrgica inicial (mediana y rango) 0.89 (0.05-1) 0.83 (0.3-1)

AVNC 24 horas (median) 0.75 0.67

AVNC 1 semana 0.78 0.62

AVNC 1 mes (mediana) 0.83 0.63

AVMC al mes (mediana) 0.87 0.76

AVNC pre retratamiento (mediana) - 0.6

AVMC pre retratamiento (mediana) - 0.9

Tabla 2. Ojos operados con Visx Lasik entre setiembre 2006 y agosto 2008.

Vicio de refracción inicial

Ojos tratados

Ojos con única cirugía

Ojos retratados %

Ojos retratados con dos

procedimientos

% de los retratamientos

Miopía 256 254 2 0.8% 0 -

Astigmatismo miópico 327 307 20 6.1% 0 -

Hipermetropía 348 325 23 (-1) 22*

6.6%6.3% 2 8.7%

Astigmatismo hipermetrópico 107 91 16 14.9% 1 6.25%

Astigmatismo mixto 52 45 7 13.4% 2 28%

Total 1090 1022 68 6.2% 5 7.3%

*(-1) 1 paciente retratado por flap incompleto en la primera cirugía.



miópicos conuna incidenciade retratamientode6.1%,348 hipermétropes con una incidencia de retratamientode6.6%,107astigmatismoshipermetrópicosconunain-cidenciade retratamientode14.9%y52 astigmatismosmixtosconunaincidenciaderetratamientode13.4%.Uncasoderetratamientoenelgrupohipermétropesedebióaqueenlaprimeracirugíaelcortedelflapfueincompletoynopudorealizarseeltratamientoconláser,conlocuallaincidenciabajaa6.3%enestegruposiexcluimosesecaso(tabla2,figs.1y2).

De los1090ojos evaluados,310ojos fueron inter-venidos con técnica personalizada (28.5%) y 780 contécnicaconvencional(71.5%);enelprimergrupolain-cidenciaderetratamientofuede8%mientrasqueenelsegundofuede5.5%(tabla3).Esteporcentajegeneralmayorenelgrupointervenidocontécnicapersonaliza-daseobservótambiénenlosdistintosgrupos,salvoenel de los astigmatismos miópicos donde la incidenciade retratamiento fue mayor con técnica convencional(tabla4).

Figura 1. Retratamiento en pacientes operados con Visx LASIK primario entre setiembre 2006 y agosto 2008 en Clínica Privada de ojos, Mar del Plata, con un seguimiento de 36 a 12 meses.

Figura 2. Gráfico comparativo de los porcentajes de retratamiento de cada grupo con la incidencia general.

Tabla 3. Retratamiento de Visx Lasik según técnica.

Técnica Ojos operados Sin retratamiento Con retratamiento %

LASIK convencional 780 737 43 5.5%

LASIK personalizado 310 285 25 8%

Total 1090 1022 68 6.2%

Tabla 4. Retratamiento de Visx Lasik según vicio de refracción previo y técnica.

Vicio de refracción previo Técnica Total Sin retratamiento Con retratamiento %

MiopíaC 186 185 1 0.5%

P 70 69 1 1.4%

Astigmatismo MiópicoC 241 224 17 7%

P 86 83 3 3.5%

Hipermetropía C 246 234 12 / 11∗ 4.9% / 4.5%

P 102 91 11 11%

AstigmatismohipermetrópicoC 68 60 8 12%

P 39 31 8 21%

A. MixtoC 39 34 5 13%

P 13 11 2 15%

C (convencional) – P (personalizado)∗12 /11 12 pacientes retratados de los cuales uno se retrató por flap incompleto en la primera cirugía, por lo que son once al excluir a éste.



El 94%de los retratamientos se realizó en los prime-ros12mesesposterioresalLASIKinicial.Elpromedioenmesesfuede6,3.Dospacientesseretocaronenformabi-lateral, enel segundoañoporastigmatismoresidual levehipermetrópicoenuncasoymiópicoaltoenelsegundo.

DiscusiónNuestra incidencia global de retratamiento del 6.2%

(conunseguimientode12a36mesesposLASIKinicial)es favorable comparada con la publicada en la literaturacientífica.Laincidenciapublicadavaríadel5,5%al28%segúnelgruporefractivoestudiadoyeltiempodesegui-miento3-9.Bragheethycol.comunicaronunaincidenciade9.4%enungrupode360ojosmiopesy/oconastigmatis-momiópicoconunseguimientode12mesesposterioralLASIK inicial. Nosotros podemos informar en una seriede 585 ojos miopes y/o con astigmatismo miópico, unaincidenciade3.7%(22ojos).Enestegrupoderetratados,sóloseispacientes(27%)tuvieronunequivalenteesféricosuperiora6dioptrías(D),versusel71%delgruporetra-tadodelestudiocomparado,loquepuedeexplicarlagrandiferenciaenlasincidencias.Endocepacientesretratadosdenuestraserie(54%)seobservóuncilindronegativoini-cialsuperiora3.5D.

Laincidenciageneralderetratamientoanualinformadavarióde6a14%,mientrasquecuandoelseguimientofuemayoralañolaincidenciaalcanzóvaloresentre20-27%3-4.Ennuestraserie,el94%delosretratamientosserealizaronenlosprimerosdocemeses(64pacientes).Sisóloconsi-deramos los casos de retratamiento al año de la primeracirugía, nuestra incidencia de 6,2% baja a 5,8%, siendoinferioralapublicadaenotrosestudios.

El criterio para el retratamiento fue la insatisfacciónrefractiva del paciente y un error refractivo posquirúrgi-co estable corregible.Algunos retoques sehicieron luegodeunbuenresultadorefractivoparalejosocerca(mono-visión)cuandoelpacientenoestuvoconforme.Tambiénhubocasosenquenoserealizaronretoquesapesardeunerrorrefractivoposquirúrgicoestablecorregibleyaqueelpaciente estuvo satisfecho con su AVNC postoperatoria.Elobjetivoesencialdecualquierprocedimientorefractivoeslasatisfaccióndelpacienteynolaemetropíaensi,porloqueelcriteriousadoenesteestudioeselmismoqueseutilizaprobablementeentodaprácticaclínica.

Creemosimportantepoderidentificarquépacientessonlosquetienenmásprobabilidadesdeserretratadosluegode lacirugía inicial.Muchos informesconfirmanque loserrores refractivos elevados tienenuna incidencia elevadaderetratamiento3-4.Nuestroestudioreflejaqueeltipodeerrorrefractivoinicialpareceserimportanteparadetermi-narcuandoexisteunmayorriesgoderetratamientoluegodeunacirugíaprimariadeLASIK.Tambiénsedestacala

edadmayorde40añoscomofactorderiesgoenvariostra-bajos3,6-7,9.Lapérdidadeacomodaciónqueocurreapartirdeesaedadhacequelaemetropíaensínoseasatisfactoriaparamuchospacientes, tanto seanmiopesohipermétro-pes.Ennuestroestudiolaedadpromedioderetratamientofuede43.5años(rango20-65).

Encuantoalaincidenciasegúnlatécnicaempleadaennuestroestudiofuemayorenelgrupoenqueserealizóuntratamientopersonalizado.Detodosmodos,estosvaloressurgierondeunestudioretrospectivodondelaeleccióndelatécnicafuesugeridaporelcirujanoteniendoencuentaelerrorrefractivoylasaberracionesiniciales.Senecesitanestudiosprospectivosaleatoriosparaestablecersilanuevatecnologíaguiadaporfrentedeondatienemenorinciden-ciade retratamiento.Existenpublicacionesque aseguranunamayorseguridadymejoresresultadosconestatecno-logía.Aligualqueenotraspublicaciones3-4,encontramosenesteestudioquelosretratamientospuedenserllevadosacabosinproblemasusandolatécnicamanualdelevanta-mientodelflaporiginal.

De acuerdo con las observaciones realizadas en estetrabajo, sería necesario hacer un análisis estadístico másprecisoparadeterminar si esválidoconsiderarel tipodeastigmatismoademásdelmontodelmismocomounfac-torderiesgo.

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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 63-68 • 63 • lanreótido en enfermedad de Graves

Laoftalmopatíatiroideaesuntrastor-noqueafectaa los tejidosblandosyalosmúsculosextraocularesdelasór-bitasoculares,ysedaprincipalmente

enpacientesafectadosdesíndromedeGraves,unadelascausasmásfrecuentesdehipertiroi-dismo.

La función tiroidea se encuentra reguladaporelhipotálamoylahipófisismediantelase-crecióndeTRHyTSH(tirotropina),respecti-vamente. LaTSH actúa sobre el tiroides esti-mulando la síntesis y liberación de hormonastiroideasT3yT4.Tambiénhayunmecanismode autorregulación en función del contenidoglandulardeyodoorgánicoyunmecanismodecontrolperiféricomediantelaconversióndela

tiroxina(T4)atriyodotironina(T3)oviceversa.Elhipertiroidismosecaracterizaporlapre-

senciadenivelesplasmáticos elevadosdehor-monastiroideas.Lossíntomasysignosclínicosquesepresentansedebenaunaexageracióndelas accionesfisiológicasde lashormonas tiroi-deas, produciéndose una aceleración generaldel metabolismo (hiperactividad, irritabilidad,intoleranciaalcalor,aumentodelasudoración,palpitaciones y pérdida de peso con aumentodelapetito).

La causa más frecuente de hipertiroidismoes la enfermedad de Graves-Basedow. Se tra-tadeuna enfermedadautoinmunequepuedellevar asociadas otras enfermedades comodia-betes, celiaquía, vitíligo o anemia perniciosa.

Resumen

ObjetivO:Revisarlostratamientosconanálogosdelasomatostatinaeneltratamientodelapatologíaocularporhipertiroidismo.Pre-sentardatosdelaevoluciónde20pacientestratadosconlanreótido.métOdOs:Revisiónde20casosdepacientesconoftalmopatíatiroideatratadosconlanreótidoenelHospitalUniversitariodeSanJuanentreoctubrede2004ymarzode2008.ResultadOs: Delos20pacientestratadosconlanreótido,17experimentaronmejoríaclínica.Unoodosciclosdetratamientocon8inyeccionesquincenalesde60mgsonsuficientesparaconseguirlaenlamayoríadeloscasos.Dichamejoríasemantuvoduranteelperíododeseguimiento(hasta16meses).Sóloseprodujeronreaccionesadversaslevesytransitoriasentrespacientes.Elcosteestimadoporpacienteesde8.238euros.COnClusiOnes:Lanreótidopareceefectivoyseguro,peroseríannecesariosestudiosprospectivos,comparativosyfarmacoeconómicosparaobtenerdatosmásconcluyentes.

PalabRas Clave: enfermedaddeGraves-Basedow,exoftalmos,hipertiroidismo,lanreótido,octreoscan,somatulina.

Lanreot�de �n the treatment of thyro�d orb�topathyAbstrAct

PurPose: Theinnovativetherapyusingsomatostatineanalogues(SSA)andradioactivemethodsofscreeninginpatientssufferingfromocularpathologysubsequenttohyperthyroidismarereviewed.Datafromthefollowupofsixteenpatientstreatedwithlanreotidearepresented.Methods: ClinicalrecordsofseventeenpatientswiththyroidophthalmopathytreatedwithlanreotideattheSanJuanUniversityHos-pitalbetweenOctober2004andMarch2008werereviewed.results:Fourteenoutof17patientstreatedwithlanreotideimprovedclinically.Onlyoneortwocyclesof6IMlanreotide60mginjectionswereenoughtoachievethisimprovementinmostofthepatients.Norecurrencehasbeenreportedduringthefollow-upperiod(upto16months).Onlymildandtransitoryadverseeventswerereportedin3subjects.Thetreatmentcostbypatientisabout8.238euros.conclusions: Thetreatmentwithlanreotideseemstobeeffectiveandsafealthoughprospectivestudies,includingclinicaltrialswouldbenecessarytoobtainmoreconclusivedata.

Keywords:Graves-Basedowdisease,exophthalmopathy,hyperthyroidism,lanreotide,octreoscan,somatulina.

Tratam�ento de la oftalmopatía d�st�ro�dea con lanreót�do

enCarnaCIón mengual Verdú, Fernando aguIrre balsalobre, josé ramón hueso abanCéns, oCTaVIo Caballero CarPena



Autor responsableDra. Encarnación

Mengual VerdúSección OftalmologíaHospital Universitario

San Juan de AlicanteCarretera Alicante,

Valencia s/n. 03550 Sant Joan d’Alacant

[email protected]

Trabajo Original



Lospacientesconestaenfermedadpresentanbociodifusoyanticuerposestimulantesdel tiroides (TSHAcoTSAb)circulantes. Estos anticuerpos son los que se unen a losreceptoresdeTSHenlascélulasfolicularesdeltiroidesyestimulanlaproducciónexcesivadehormonastiroideas.

Altratarsedeunaenfermedadautoinmunehayactiva-ciónde linfocitosTque, ademásde reconocer antígenosdelacélulafoliculartiroidea,tambiénseunenaantígenossimilaresdeltejidoorbitario.EstoslinfocitosTorbitariosactivadosliberanunaseriedecitoquinasqueprovocanlosfenómenosinflamatoriosyedemamucinosoenelámbitodelaórbita.Laevolucióndeesteprocesooriginaproptosis,exoftalmos,alteracióndelamotilidad,fibrosis,congestiónvenosa,compresiónenelápexeinclusoneuropatía.

Paravalorar lagravedadde laorbitopatíayclasificarlasepuedenutilizarvariosmétodos.LaclasificaciónNOS-PECSfuepropuestaporlaAsociaciónAmericanadelTi-roidesyahoraespocoutilizada.Otrosautorespropusieronmás tarde el CAS (Clinical Activity Score)3 que clasificalaenfermedadentérminosdesuespectrodepresentaciónclínica.OtraclasificacionessonelSTI(SoftTissueInflam-mation)yelOI(OphthalmopathyIndex)4.

Loslinfocitosactivados,infiltradoseneltejidoorbital,presentan en su membrana receptores de somatostatinasstr5ysonladianafarmacológicadelosanálogosdelaso-matostatina,comoveremosmásadelante.

Estaorbitopatíaafectamayormenteamujeresyestáne-gativamenteinfluenciadaporfactorescomoeltabaquismoylaedad.Eltabaquismotambiénactúadisminuyendolaefectividaddeltratamiento6.

Sediscutesiexisteunantígenocomúnorbitalytiroideoylatendenciaesaceptarquesetratadeunprocesoinde-pendienteperosuperpuestoconlaenfermedaddeGraves.Esto implica que un satisfactorio control metabólico delhipertiroidismonoserelacionaconlamejoríadelaenfer-medadorbitariayexplicaloscasosdeorbitopatíaenenfer-moseutiroideosocontiroiditis.

Eltratamientodelaorbitopatíatiroideadependerádelgradodeafectaciónydelcompromisovisualdelpaciente.Silaorbitopatíaesactiva(estáenfaseinflamatoria)sedebeiniciar un tratamiento antiinflamatorio con esteroides y/o inmunosupresores. En pacientes con mala respuesta altratamiento esteroide o en los que se desee evitar el usodecorticoidespuedenutilizarsetratamientosalternativos.Setratadeotrostiposdeinmunosupresores(ciclosporina,azatioprina,metotrexatoociclofosfamida),inmunoglobu-linas, complementos minerales, antioxidantes, colchicinay losanálogosde la somatostatina,queseencuentranenfasedeestudioparaestaindicación.Losresultadosdees-tosestudiossonmuydisparesytodavíanohayresultadosdefinitivos,yaquenohaysuficientesensayosnipacientesenestudio.Algunosconcluyenquelosanálogosdelaso-

matostatinanotienenefectosterapéuticossignificativosenlaorbitopatíatiroideamoderadaosevera7,otrosobservanreduccionesenelgradodeproptosis8yotrosaseguranquesonfármacosefectivoseneltratamientodelaorbitopatíatiroidea9-10.

Lasomatostatinaesunahormonaqueinhibe lasecre-cióndehormonadelcrecimientoyessegregadaporelhi-potálamode formapulsátil. Sus funcionesprimarias sonlaregulacióndelasecrecióndehormonasycomounneu-rotransmisor cuyas actividades biológicas tienen efectossupresivos sobre el cerebro, hipófisis, intestino, páncreasexocrino y endocrino, glándulas adrenales, tiroides y ri-ñones. Estos efectos biológicos son mediados por unióna receptores específicos de la somatostatina; sus recepto-ressonglucoproteínasdemembranasquegeneralmenteseacoplanaproteínasGTPdeuniónyexhibenaltaafinidadporlasomatostatinaSehanidentificado5subtiposdere-ceptoresdelasomatostatina(sstr1asstr5)conefectoinhibi-dordelaadenilciclasa.Comosehadicho,lasomatostatinapresentafuncionesinhibidoras,entreellaslainhibicióndela liberación deTSH por reducción de su respuesta a laTRHhipotalámica.

Lacortavidamediadelasomatostatina(1-3min.)haestimuladolasíntesisdeanálogosconsemividamáspro-longada:eloctreótido(80-100min.)yel lanreótido(63-100min.).AmbospuedenpresentarseenformaLARin-corporadosamicroesferasdeunpolímerobiodegradable.El lanreótido, además, está disponible también en unanuevaformagalénica,autogel,cuyoefectoinhibidordura4semanastrasunaadministraciónintramuscular(Somatu-linaAutogelcomercializadoporIpsenPharma,España).

La primera indicación de estos análogos fue el trata-mientodelaacromegaliaencasosquemanteníannivelesaltosdehormonadelcrecimiento,inclusodespuésdeso-meterseacirugíaoradioterapia.EnsayosclínicoscomparanlaeficaciaentreeloctreótidoLARyellanreótidoautogeleneltratamientodelaacromegalia,concluyendoquesonigualmenteeficaces11.

Otras indicaciones son el tratamientode los síntomasclínicos asociados a tumores neuroendocrinos (síndromecarcinoide,lipoma,cáncerdeestómago,glucagonoma,in-sulinoma)yeltratamientodeadenomashipofisariospro-ductoresdetirotropinaresponsablesdehipotiroidismoenloscasosdondeesténcontraindicadasofracasenlacirugíaylaradioterapia.Estefármacotambiénescapazdeinhibirlasecrecióndediferentestumoresendocrinosquecontie-nen receptoresde somatostatina.Así, inhibe la secreciónypuededisminuireltamañodediversostumoreshipofi-sarios(adenomassecretoresdeTSH)ytumoresdeestirpeneuroendocrina(comoelcarcinomamedulardetiroides).Porúltimo,todavíaseencuentraenfasedeestudiosuindi-caciónenpacientesconoftalmopatíatiroidea.Porellopara



suutilizaciónenestoscasosesnecesarialaautorizacióndeusocompasivo.

El octreoscan o [111In-DTPA-D-Phe1] octreótido esunradiofármacocompuestoporunamoléculadeoctreóti-do,análogodelasomatostatina,acopladoaDTPA(ácidodietilentriaminopentaacético) y marcado con un isótoporadiactivo,elIndio111.

Eloctreoscanseutilizaparaladetecciónin vivodere-ceptoresdesomatostatina(sstr)presentesenlamembranadeleucocitosactivados,puestoqueseuneaestosrecepto-res y permite localizar así algunos tumores endocrinos uotraspatologías,comolaorbitopatíatiroidea.

Aproximadamenteunas24horasdespuésde la admi-nistración intravenosadel radiofármaco se toman imáge-nesplanaresytomográficasmedianteSPECT(tomografíacomputarizadadeemisióndefotones)paraverdóndehahabidohipercaptacióndelmismo.

Esta prueba permite obtener imágenes gammagráficasdediversostumoresquecontienenreceptoressstr,asícomoimágenes de la captación orbitaria del octreoscan. En lafigura1seobservalacaptacióntiroideadeoctreoscanenunpacienteconenfermedaddeGraves.

OtroscompuestosrelacionadossonelIndio-111-pente-treótidoyel[111In-DTPA-D-Phe1]RC-160.Estructural-mentesediferenciandeloctreoscanenqueestánformadosporotrosanálogosdelasomatostatinadiferentes.Laven-tajadelpentetreótidoesquepuedehacerselaSPECTsólo4horasdespués.EncuantoalRC-160,tieneunamayorra-diactividadsanguínea(background),peropuedeserútilenladeteccióndetumoresqueexpresanciertossubtiposdelreceptorsstr,quenouneeloctreótidoysíesteanálogo12.

Lagammagrafíaorbitocranealconoctreoscanespositi-vaenlospacientesconenfermedaddeGraves,yaquelostejidosorbitalesytiroideosestáninfiltradosdeleucocitosactivados con receptores sstr en su membrana. Hay unacorrelación entre la captación orbital de octreoscan y lapuntuaciónCASenlospacientesconorbitopatíatiroidea(OT)13,esdecirconlapuntuacióndeactividadclínicadelaenfermedad.Variosestudiossugierenquetambiénhaycorrelaciónentrelacaptacióndeoctreoscanylarespuestaclínicaalosdiferentestratamientosdelaorbitopatía(cor-ticosteroides14-15,análogosdelasomatostatina15-17oradio-terapia18,pudiendoserunaayudaparapredecirlaeficaciadecadatratamientoencadapaciente.

Material y métodosApartirdelprogramaFarmasystydelregistrodesoli-

citudes de tratamientos de uso compasivo que mantieneelServiciodeFarmaciadelHospitalUniversitariodeSanJuan,seidentificaron20pacientestratadosconSomatuli-naAutogelentreoctubrede2004y11demarzode2008con la intenciónde realizar un estudioobservacional re-

trospectivo.Paralarecopilacióndelainformacióndecadapacientesediseñaronunashojasderecogidadedatosenlasque se registraba toda la información relevante: fechade las gammagrafías y resultados, dosis administradas delanreótidoyfechas,medidadelexoftalmosantesydespuésdeltratamiento,presiónintraocular(PIO),agudezavisualovisióncentral(AV/VC),resultadodeloctreoscan,mejo-ríaclínicaymedicaciónconcomitante.

Lavariablefinalelegidaparaevaluarlaeficaciadeltra-tamiento de Somatulina Autogel en la reducción de laexoftalmopatíaasociadaahipertiroidismosecundarioalaenfermedaddeGraves-Basedowfuelamejoríaclínica.Me-joríaclínicaesunavariablecombinadaresultantedelame-joradedosovariasdelassiguientesvariablesintermedias:

•Exoftalmometría(mm)•PIO(presiónintraocular)•Agudezavisual(AV)•Negativizacióndelosreceptoresdesomatostatinaanivel orbitario a través de la técnica de cribado OC-TREOSCAN.•Valoraciónsubjetivadelpaciente.

LosregistrosdelServiciodeMedicinaNuclearreflejanuntotalde38pacientesalosqueserealizóunagammagra-fíaporoftalmopatíatiroidea;deéstos20fueronpositivosparareceptoressstrorbitariosyseseleccionaroncomocan-didatosatratamientoconlanreótidotrasserautorizadoelusocompasivo.Atodoslospacientesseleshizounestudiogammagráficotraseltratamientoparavalorarlarespuestayconvenienciadecontinuación.

En todos los casos el tratamiento se realizó con la es-pecialidadSomatulinaautogel60mg,enadministracionesquincenalesporvíaIMenglúteo,exceptoenelcomienzodeltratamientodelpaciente14,alqueseleadministraronlasdosprimerasdosismensualesdeSomatulinaautogel90mg.Estepacienterecibiótreceadministracionesseguidas.Losdemásrecibieronunciclode6administracionesconundescansode1a3mesessieranecesariounsegundociclo.

Laventajadeestaformulacióndelanreótidoeslaposi-bilidaddeadministrarloquincenalmente.Enestudiosconotrosanálogosdelasomatostatina,comoeloctreótido,elfármaco tieneque administrarse varias veces al día, aun-quelaformaLARdeloctreótidopermiteadministracionesmensuales.Enlatabla2semuestranlaspautasdeadminis-tracióndeanálogosdelasomatostatinaenotrosestudios.

Tabla 1. Clasificación de la proptosis.

Proptosis (mm)

Leve 19-20

Moderada 21-23

Severa > 23



En la tabla3 semuestran losdatos recogidosdecadapaciente.Unpacientenollegóarecibirlamedicaciónpor-que,apesardehabersidoautorizadoelusocompasivo,elexoftalmosresultónoserdeorigentiroideoenunasegun-daevaluaciónclínica.Estepacientenosehareflejadoenlatabla.

ResultadosSeobservómejoríade losparámetrosevaluadosen17

deveintepacientes.Unpaciente(5,88%)podríaconside-rarseunfracasoterapéutico(paciente15)yaquesefinalizó

eltratamientodebidoalanegativizacióndelosreceptoresdesomatostatinaanivelorbitario,peronoseprodujonin-gunamejoríaclínica.

En cuanto a la aparición de efectos secundarios, trespacientesrefirieronproblemasgastrointestinales,náuseasovisiónborrosatraslasprimerasadministraciones,quefue-rontransitorios.Enunodeellosdesaparecierontrasredu-cirladosisde90mga60mg.

Enlafigura1semuestralagammagrafíaorbitocranealantesdeltratamientoyenlafigura2,despuésde13admi-nistracionesdeSomatulinaautogeldelpaciente14;com-

Tabla 2. Resumen de dosis y pautas de los ensayos.

Caso Fármaco Dosis Pauta Duración

(7) Octreótido LAR 30 mg. Mensual -

(8) Octreótido LAR 30 mg. Mensual 4 meses

(17) Lanreótido 30 mg. Quincenal -

(19) Lanreótido 40 mg. Quincenal 3 meses



Tabla 3.

Número de

pacienteEdad Sexo Dosis

Exoftalmos OD/OI PIO (OD/OI) AV/VC (OD/OI)

Antes Después Antes Después Antes Después

1 25 M 18 24/21 22/20 20/19 12/14 1/0.7 1/0.9

2 48 M 6 21/23 21/20 18/16 16/17 0.4/0.4 0.6/0.4

3 42 V 4 22/23 21/22 20/20 18/18 0.1/0.8 0.2/0.8

4 47 M 12 23/20 21/20 21/20 19/18 0.8/0.8 0.8/0.8

5 59 M 8 23/20 21/19 23/21 20/18 0.16/0.4 0.4/0.3

6 41 M 6 18/25 18/21 18/17 13/16 0.2/0.5 0.2/0.5

7 51 V 6 19/21 18/19 17/18 12/14 0.5/0.6 0.6/0.6

8 31 M 18 18/23 18/21 16/15 17/18 0.9/0.8 1/0.7

9 25 M 6 20/22 9/21 16/18 12/14 1/1 1/1

10 27 M 6 22/24 19/22 21/20 18/18 0.9/0.8 1/0.9

11 41 M 6 20/23 18/20 14/16 14/12 1/1 0.9/1

12 36 M 8 22/23 20/20 18/20 16/16 1/1 1/1

13 44 M 15 23/26 23/25 18/14 14/12 0.7/0.8 1/1

14 46 V 13 25/24 21/22 21/20 18/18 0.9/0.9 1/1

15 38 M 6 24/24 26/23 21/20 17/18 1/1 1/1

16 55 M 8 21/22 19/20 17/17 17/17 0.9/1 0.9/1

17 32 M 6 20/26 20/24 18/21 18/21 1/1 1/1

18 32 M 6 20/26 20/24 12/18 12/16 1/1 1/1

19 32 M 6 20/26 20/24 17/19 17/19 0.9/1 0.9/1

20 32 M 6 20/26 20/24 19/19 19/19 0.8/0.8 0.9/0.9

Tabla 4. Precio del tratamiento con Somatulina.

Dosis Precio dosis Total

Octreoscan 59 541€ 31.919 €

Somatulina autogel 60 mg. 150 708 € 106.200 €

Somatulina autogel 90 mg. 2 964 € 1.928 €

140.047 €



parandoambasimágenesseapreciaclaramenteunamenorcaptaciónorbitariadeoctreoscanenlasegunda.

Además,huboenestepacienteunamejoríaclínicaim-portante,yaquelareduccióndelexoftalmosfuede4mmenelojoderechoy2mmenelojoizquierdo.

Enlasfiguras3y4semuestraladiferenciadelexoftal-mosantesydespuésdel tratamiento.Todos lospacientestratados eran candidatos a cirugía para paliar las conse-cuenciasdelaexoftalmopatíayningunohasidointerveni-dohastaelmomentodebidoalamejoríaconseguidaconeltratamiento.

Ningunodelospacientestratadosqueconsiguiólame-joríaclínicahatenidorecidivaalguna,unavezsenegativi-zaronlosreceptoresdesomatostatinaanivelorbitario.Elmayorperíododeseguimientosinrecidivaafechadehoysesitúaen16meses.

Para calcular el coste económico del tratamiento conanálogosdelasomatostatinahayquetenerencuentatantoelpreciodelfármacoadministradocomodelradiofármacoutilizadoenelcribadodelospacientescandidatosaltrata-mientoyenloscontrolesdecadapacientetratado.Elcosteporpacienteesde8.238euros.

DiscusiónEltratamientohasidoefectivoen17delos20pacientes

estudiadosquehanfinalizadoeltratamientoyesseguroyaque los efectos adversos sondepoca gravedad.Estudiospreviosrealizadosconunnúmerolimitadísimodepacien-tesmostrarontendenciasdeeficaciasimilares19-20.

ElSPECTconoctreótidomarcadoradiactivamenteesunapruebadeimagenderealizaciónsencillaypocoinva-sivaquehasidoútilparaindicartratamientomédicoalospacientesafectosdeorbitopatíatiroideadebidaaenferme-daddeGraves,graciasaqueayudaadiferenciarlafaseac-tivadeestapatologíadelanoactiva10.Enelanálisisdeloscuatroprimeroscasos tratadosennuestrohospital20,que

tambiénsehanincluidoenestarevisióndecasos,sepusodemanifiestoque lospacientesconmásde15mesesdeevoluciónmostraronnegatividadenelSPECT,siendolospacientesdemenortiempodeevoluciónpositivos(2,4,y10meses).Porello,pasadoesetiempoparecequenoestanútilrealizarelSPECT.Lamayormejoríaylamásrá-pidaseobservóenlasmanifestacionesrelacionadasconlasuperficieocular,siendonecesarioúnicamentetratamientodemantenimientoconlágrimasartificiales.Elexoftalmosylaretracciónpalpebralmejoraronparcialmenteentodoslospacientesquelospresentaban.Encambio,lamiopatíanosealteróclínicamente,porloquepensamosqueesuntratamientoqueestáindicadoenlafaseactivadelaenfer-medadynoenladefibrosis.

Hastaelmomentoelefectoperduratraslasuspensióndeltratamiento,siendoelperíodomáximodeseguimien-tode16meses.PilarskayKuligcomunicaronefectosdu-raderosenseispacientestrasunperíododeseguimientode24meses, concluyendoque el efectodel tratamientocon lanreótido es persistente9. Son necesarios ensayosclínicos controlados y aleatorizados que incluyan mayornúmero de pacientes, así como estudios farmacoeconó-micosquepermitanvalorarlaeficaciayloscostestotalesdel tratamiento comparándolos con los costes totalesdelacirugía.

Figura 3. A. Fotografía del paciente 14 antes del tratamiento. B. Después del tratamiento.

Figura 1. Gammagrafía orbitocraneal pre-tratamiento. Figura 2. Gammagrafía orbitocraneal postratamiento.



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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 69-72 • 69 • vidrios oscurecidos y visión funcional

Deacuerdo con las estadísticas, enArgentina los accidentesde trán-sito han mantenido un aumentoconstante en el transcursode los

añosyconstituyen,segúndatosdelaOrganiza-ciónPanamericanadelaSalud1,laterceracausademuerteenloshombresdespuésdelasenfer-medadescardiovascularesylasoncológicas.

Dentrodeesecontexto,eltemadelaproli-feraciónenelparqueautomotordevidriosalta-menteoscurecidosvienedesatandounintensodebateentornodelpapelquepodríanjugarlosmismosenlageneracióndeaccidentesdetrán-sito. Este aumento se debe principalmente alabaratamientodelaspelículasplásticasautoad-hesivasutilizadaspara reducir la transparencia

Recibido: 21 agosto 2009Aceptado: 30 agosto 2009

Autor responsable:Andrés Martin

Av. Independencia 1800 4000 Tucumán, Argentina.

Tel: +54 381 [email protected]

V�dr�os oscurec�dos en los automóv�les y sus efectos en la v�s�ón func�onal de los conductores

andrés marTín1,2, jaVIer enrIque sanTIllán1, 3, Pablo alejandro barrIonueVo1, 2

Resumen

PROPósitO:Evaluarmediantelafuncióndesensibilidadalcontraste(FSC)losefectosdeloscurecimientodelosvidriosautomotoressobrelavisiónfuncionaldelosconductores.Setomarándosnivelesdistintosdeoscurecimientocaracterizándolosporsusrespectivastransmitancias.métOdOs: Lastransmitanciasdelvidrioydelosvidriososcurecidosfueronmedidasenunbancoóptico.LaFSCseobtuvoempleandoredessinusoidalesconfrecuenciasespacialesde1,2,4,8,12y24c/grgeneradasconunequipocomputarizado.Participaron14perso-nasjóvenes(media=28,SD=6añosdeedad)todasconvisiónnormalocorregidaanormal.ResultadOs:LascurvasdeFSCobtenidasfueronconfrontadasconelrangodenormalidaddelequipoinformatizadoparapersonasde20a49añosdeedad.SeobservaquemientraslaFSCmedidaconlapelículadetonalidad“media”continúadentrodeláreadenormalidad,lacurvadelatonalidad“oscura”salefueraenlasfrecuenciasespacialesmediasyaltas,indicandounapérdidarelevanteenlavisiónfuncionalapartirdelos4c/gr.COnClusiOnes:Laspelículastonalizadasusadasparaoscurecerelinteriordelosautospuedendisminuirsignificativamentelavisibili-dad,puescuandosepasadelvidrioestándaralqueposeepelículaoscuraseproduceunacaídapromediodel59,3%enlavisiónfun-cionaldelosobservadores.Estollevaríaaunaumentoconsiderabledelriesgodeaccidentesespecialmentecuandolascondicionesdelmedioambientevisualnosonlasóptimas.

PalabRas Clave:sensibilidadalcontraste,visiónfuncional,conducción,percepciónespacial,automóvil

Automob�le t�nted films and �ts effects on the dr�ver funct�onal v�s�onAbstrAct

PurPose:Toevaluatewithcontrastsensitivityfunction(CSF)theeffectondriverfunctionalvisionofcarwindows(glasses)obscuredbytwoplastictintedfilms.Thetintedwindowswerecharacterizedusingtransmittancemeasurements.Methods: Theglassandthetintedfilmstransmittancesweremeasuredinanopticbench.TheCSFwasobtainedusingsinusoidalgratingswithspatialfrequenciesof1,2,4,8,12and24c/deggeneratedincomputerizedequipment.Theparticipantswere14youngadults(mean=28,SD=6years),allwithnormalorcorrectedtonormalvision.results:TheobtainedCSFcurveswereconfrontedwiththeequipment’snormalityrangeforpeoplebetween20and49yearsold.WhereastheCSFmeasuredwiththe‘medium’tintedfilmcontinueonthenormalityrange,itwasobservedthatthe‘dark’curvefalloffinthemediumandhighspatialfrequencies,showinganimportantlossinfunctionalvisionstartingfrom4c/deg.conclusions:Tintedfilmsused todarken theautomobileglassesdecrease thevisibilityofdrivers.Thetransition fromthe factorystandardtothedarkfilmconditionproducedameanreductionof59,3%indriverfunctionalvision.Thisobservationmayleadtoaconsiderableincreaseintheriskofaccidents,especiallywhentheconditionsonthevisualenvironmentarenotoptimal.

Key words:contrastsensitivity,functionalvision,driving,spaceperception,automobile

1DepartamentodeLuminotecnia,LuzyVisión,FacultaddeCienciasExactasyTecnología,UniversidadNacionaldeTucumán(UNT),2CONICET

3LaboratóriodePsicofisicaePercepção,Psicobiología.FFCLRP,UniversidadedeSãoPaulo(USP),CampusdeRibeirãoPreto,Brasil.

Trabajo Original



conlacualvienendefábricaloscristalesautomotores,mo-dificaciónconocidapopularmente—apesarde loerradodeltérmino—como“polarizado”.EstadísticasmanejadasporlasaseguradorasyporONGspreocupadasporlosac-cidentesviales indicanqueaproximadamenteel40%delparque automotor argentinopresenta este tipode altera-ción2-3.EnArgentinalalegislaciónnacionalsólohacerefe-renciaalatransparenciayalporcentajedeluztransmitidaaambosladosdelvidrio.Así,enelpuntof )delartículo30delaLeyNacionaldeTránsito24.449seconsideracomodispositivomínimoalos“vidriosdeseguridadoelementostransparentessimilares,normalizadosyconelgradodeto-nalidadadecuados”,exigiendounatransmitancialuminosamínimade75%paraelparabrisasyde70%paraelrestodelosvidrios,cuyascoloracionespuedenserverdesogri-sesconelobjetivodedisminuirlaincidenciadelsolenelinteriordelvehículo.

Aunquenohayunacuerdosobrelacifraexacta,delto-taldelainformaciónapartirdelacualelconductordebebasarseparatomarlasdecisionesaldirigirsuvehículo,seestimaquedel83%al96%provienedel sistemavisual4.Poresonosorprendeelhechoque,demanerasimilaraloqueocurreenotrospaíses,entodas lasprovinciasargen-tinas el examen de la visión es obligatorio en el procesoparaobtenerlalicenciadeconducir.Porotrolado,llamala atención la faltade fundamentaciónde lasnormas enestudiosespecializadossobre losefectosque laaplicacióndedichaspelículasoscurastienenenlapercepcióndelen-tornodesdeelinteriordelvehículo,especialmenteencon-dicionesqueproduzcanunareduccióndelainformacióndisponible.

Enunestudioexperimentaldirigidoaevaluarlosefec-tosdelatransmitanciadelosparabrisasencondicionesdebaja iluminación, Derkum encontró que los vidrios connivelesdetransmitanciainferioresal70%puedenafectarsignificativamente la visión del conductor5, conclusionessimilaresalasquehabíallegadoHaberen1955usandoso-lamente cálculos matemáticos6. Empleando proyeccionesenescalarealdeestímulosdediferentecontrasteymidien-dolostiemposparaladeteccióndelosmismos,Freedmanysuscolegasllegaronalaconclusiónquelacapacidadpararealizar maniobras en el tiempo adecuado se ve afectadacuandolatransmitanciadelosvidriosesreducidamásalládel53%7.Midiendolasensibilidadalcontraste,LaMotteycolaboradoresencontraronunareducciónimportanteenlavisióndeconductoresjóvenescuandolosmismosreali-zabanlasmedicionesatravésdevidrioscontransmitanciadel18%8.

Muchos de los trabajos especializados citados utilizancomofundamentopara susconclusiones lamedidade lafunción de sensibilidad al contraste (FSC), pues la mis-ma permite una evaluación pormenorizada de la visión

funcional (i.e. habilidad del sistema visual para recibir,transmitiryanalizarlainformación).Dichaevaluaciónesmáscompletaquelaelaboradaapartirdelamedidadelaagudezavisual9.DebidoaquelaFSCreflejalacapacidaddelsistemavisualhumanoparadetectarobjetosdediferen-testamañosycontrastes—especialmenteobjetosgrandesenfondosqueproducenunbajocontraste—estafunciónpermitepredecirdeformaadecuadacómosecomportaráel sistema al enfrentarse a condiciones de gran exigenciavisual,talescomolaconducciónnocturna10.Porestemo-tivoenestetrabajoevaluamoslosefectosproducidosporel oscurecimiento de los vidrios en la visión funcional atravésdelaFSC.

MétodosEl protocolo para este estudio sigue los principios de

laDeclaracióndeHelsinkiy losde laAsociaciónpara laInvestigación en Visión y Oftalmología (ARVO). Antesderealizarlosexámenesoftalmológicosylasconsecuentesmedicionespsicofísicascadaunodelossujetosdebióleeryfirmarunconsentimientoinformado.

La transmitanciadelvidrio,así comode losdos tiposdepelículaseleccionadas,fueronmedidasmedianteunsis-temaópticocompuestoporunequipoláserMellesGriotLHP-151 alineado con un fotosensor montado en unamesaópticaMellesGriot.Latransmitancia fuecalculadacomolarelaciónentrelamedidadelsensoralinterponerelvidrioconlaspelículasdediferentetonalidadylamedidadelsensordesnudo.

LaFSCseobtuvomedianteunequipocomputarizadodiseñadoyconstruidoenelDepartamentodeLuminotec-nia,LuzyVisióndelaUNTpararealizarevaluacionesdefuncionesvisualesdevalorclínico11.ParamedirlaFSCestedispositivoevalúalasrespuestasdelosobservadoresaredessinusoidalesdefrecuenciasespacialesde1,2,4,8,12y24ciclos por grado (c/gr) presentados en un monitor CRTde19”.Elequipoincorporaunprocesodecalibraciónloqueaseguralaadecuadareproduccióndelosestímulos.Lossujetossesituarona1,5mdelmonitor,distanciaalaquelosestímulossubtienden6.4grados.Losvidriosylosfilmsfueroninterpuestosentrelapantallaylalíneadevisióndelosobservadoresmedianteunsoporteespecial.ApartirdelasrespuestasdelobservadorelsistemacalculaelcontrasteumbralyconstruyelacurvadelaFSC.

Semidió laFSCde14personas jóvenes(media=28,SD=6años)entrescondiciones:“Control”,esdecir,conelvidriosinoscurecer;“Media”:vidrioconlapelículadetransmitanciaintermedia;“Oscura”:vidrioconlapelículadetransmitanciamínima.Todos lossujetosteníanvisiónnormalocorregidaanormal,nopresentabanningunapa-tologíaocularyrealizaronlapruebamonocularmenteparaquesusdatospudieranserconfrontadosconlascurvasde



normalidaddelequipo.Durantelasmedicionesseempleóunordenaleatoriodelascondicionesparaevitarsesgosynofuedadaninguna informaciónalobservadorsobresudesempeñoduranteeltest.Esimportanteremarcarquelasmedicionesfueronrealizadassiempreencondicionesfotó-picasdeiluminaciónconunaluminanciamediaenpanta-llade70cd/m2.

ResultadosLa medición de las transmitancias arrojó los siguien-

tesvalores:92,13%paralacondición“Control”;41,81%paralacondición“Media”;y6,90%parala“Oscura”.Parasimplificar,a lo largodel trabajoutilizaremoselvalorre-dondeado al enteromáspróximo, es decir, 92%,42%y7% respectivamente. Durante el proceso de selección delaspelículasplásticaspudoobservarsequenosiempresonbrindadoslosvaloresdesustransmitancias,sobretodoenlosmodelosmáseconómicos(quesuelenserlosmásven-didos)yqueenmuchoscasoslosvaloresindicadosdifierendelosvaloresmedidosenellaboratorio.

Los resultadosde lasFSCde los catorceparticipantes(medidosconelojodominante)fueronpromediadosparaobtenerlascurvasdelafigura1quesongraficadasconladesviaciónestándar.

Paracompararelefectodelatransmitanciaenlasdife-rentesfrecuenciasespacialesseutilizóelanálisisdevarian-za (ANOVA) de una vía para medidas repetidas, el cualmostrólossiguientesresultados:1c/gr:F(2,39)=2,94,p >0,05;2c/gr:F(2,39)=8,73,p<0,001;4c/gr:F(2,39)=20,91,p<0,001;8c/gr:F(2,39)=15,48,p<0,001;12c/gr:F(2,39)=14,88,p<0,001;24c/gr:F(2,23)=5,78,p < 0,01. Para determinar la causa de las discrepanciasseñaladasporelANOVAserealizóunanálisispost-hocuti-lizandoeltestdeDunnettconunap=0,05ylacondición“Control”comoreferencia.Lacomparaciónporparesin-dicóqueparalos2y4c/grladiferenciasedebealvidriodetonalidad“oscura”,mientrasqueen lasde8,12y24

c/gr tanto la tonalidad “media” como“oscura”presentandiferenciassignificativasrespectodelvidriosinningúntra-tamiento.

Enlafigura2segraficanlascurvasdeFSCconelerrorestándardelamediajuntoconelrangodenormalidaddelequipo informatizado para personas de 20 a 49 años deedad.Puedeobservarsequemientras laFSCmedidaconlapelículadetonalidad“media”continúadentrodeláreadenormalidad—sibienlasfrecuenciasespacialesaltasseencuentranprácticamente en el límite inferior—, la cur-vadelatonalidad“oscura”salefuerayaenlasfrecuenciasespaciales medias, indicando una pérdida relevante en lavisiónfuncionalapartirdelos4c/gr.

DiscusiónPuedeafirmarsequelaconduccióndeunvehículoau-

tomotor es una tarea sumamente compleja ya que invo-lucrauna compleja interaccióndeprocesosperceptuales,cognitivos y motores. Debido a las velocidades y masasnormalmente involucradas, los errores en algunode esosprocesospuedenacarrearconsecuenciasdrásticas.Dentrodel aspecto perceptual la visión es sin duda la fuente deinformaciónmásimportanteytodoaquelloquelaafecte,internao externamente,puede incidirde formanegativaenesteproceso.

Al evaluar la sensibilidad al contraste de conductoresjóvenes convisiónnormal encontramosque laspelículastonalizadasusadaspara oscurecer el interiorde los autospueden disminuir significativamente la visión funcional.Confrontadasconelrangodenormalidaddelinstrumentoparaesegrupoetariopuedeobservarsequelapérdidaoca-sionadaporlapelícula“oscura”con7%detransmitanciaproducedéficitsdeimportancia,pueslosmismospodríancompararseconpérdidasdeorigenpatológicoorefractivo.Enlafigura3segraficalacurvaparalacondición“oscura”junto con las curvas de FSC de dos de los observadoresemétropesmedidasconelvidriodelacondición“normal”

Figura 3. Curva de FSC para la condición “oscuro” vs. FSC de dos observadores emétropes medidos con el vidrio en la condición “normal” pero usando un desenfoque de +2D. El área rayada representa el rango de normalidad para personas de 20 a 49 años de edad.

Figura 2. Curvas de FSC para los tres niveles de transmitancia considerados vs. rango de normalidad para personas de 20 a 49 años de edad. Las barras verticales representan el error estándar de la media (SEM).

Figura 1. Curvas de FSC para los tres niveles de transmitancia considerados. Las barras verticales representan una desviación estándar.



perousandounlentede+2D.Esteejemplodejaríaenevi-dencialasimilitudentrelapérdidadevisiónproducidaporel desenfoque y la ocasionadapor el oscurecimiento conesetipodepelículas.

Freedman,ZadoryStaplinencontraronquealpasardevidriosconunatransmitanciadel70%aotrocon25%laprobabilidaddedeteccióndeunobjetoconcontrastedel0,5caeenun40porciento7.Ennuestrocaso,alpasardelvidrio de 92% al de 7% de transmitancia, encontramosqueseproduceunacaídapromediodel59,3%enlavisiónfuncionalde losobservadores.Porotro lado, el compor-tamiento de las curvas se muestra similar a las presenta-das por LaMotte y colaboradores, quienes usaron en susmedicionespelículascontransmitanciasde37%y18porciento8.

Sibienlavisiónfuncionalfueevaluadaencondicionesdiurnas,losresultadosaquíobtenidosllevanasuponerqueencondicionesclimáticasadversas,talescomolluviaone-blina,odebajailuminación12,comoocurrealanoche,eldesempeñodelosconductorespuedaverseaúnmásafecta-doporlaaplicacióndedichaspelículas.Lagrandiferenciaconlosnivelesdeiluminaciónpresentesduranteeldía,asícomo lo complicado de las condiciones nocturnas, hacequelaprobabilidaddeaccidentesseadetresacuatrovecesmayor13,loquehallevadoaqueenalgunospaísessesugie-raun control oftalmológicoque simuledichas condicio-nes.Alanochelosobjetossituadosaloscostadosdelautopresentanuncontrasterelativamentebajo,puesalsituarselejosdelosfarosdelanteros,seencuentranpocoilumina-dos.Enesascircunstancias,aldisminuir la transmitanciade los cristales laterales yposterior se afectaría la capaci-daddedeteccióndelosobjetossituadosalosladosyenlaparte posterior del vehículo, produciendo una reduccióndelcampovisualefectivo,queesunodelosfactoresmásimportantesparaconseguiruncorrectodesempeñoalcon-ducir,inclusotratándosedejóvenesconbuenavisión14.

Quedaenevidenciaquelosvidriososcurecidosmásalládelosvaloresestablecidosporlasnormasafectannegativa-mentealavisiónfuncional,produciendoenalgunoscasoslimitacionescuyasconsecuenciaspuedenserconsideradascomosimilaresopeoresquealgunasdeorigenrefractivoo clínico, las cuales seguramente no pasarían un controloftalmológicopara licencia de conducir.Es fundamentalentonces insistirno sólo en el chequeooftalmológicodelosconductoressinotambiénenelcontroladecuadodelosvidriosdelosvehículos,puesestossonunapartecríticaenel sistemahombre-máquina.De losdatospresentados sededucequeelefectodeloscurecimientodelosvidrioslate-ralesytraseropuedellevaraunaumentoconsiderabledelriesgodeaccidentes,especialmentecuandolascondicionesdelmedioambientevisualnoseanlasóptimas.

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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 73-75 • 73 • ruptura de cápsula posterior en implantes multifocales

Lascatarataspolaresposteriores repre-sentanundesafíoparaelcirujanoporlos riesgos quirúrgicos que ellas im-plican1;másaúnsi lospacientespre-

sentanqueratometríaselevadasyunaltointerésen el uso de lentes intraoculares multifocales(MIOL) debido al gran auge que han experi-mentadoestaslentesenlosúltimos5años2.Porello,cobravitalimportancialaadecuadaselec-ciónde loscandidatosparacirugíay lameto-dología implementada a lahorade calcular elpoderdelaslentesseleccionadas.

Elobjetivodeestapresentaciónescomuni-car sobre la resolución de las complicacionesintraoperatorias (ruptura de cápsula posterior,

luxación de la MIOL, cálculo de poder y re-cambioporIOLmonofocal)acontecidasenunpaciente con catarata polar posterior que fuesometido a cirugía de facoemulsificación concolocacióndeunalenteintraocularmultifocal.

Caso clínicoPaciente de sexo femenino de 57 años de

edadcondisminucióndelaagudezavisual(AV)ydiagnósticopreviodecataratasenambosojos.Lapaciente refirió estar interesada enmejorarsuAVtantodelejoscomodecerca,porloquealahoradelaconsultaexpresóaltasexpectativasenlosimplantesmultifocales.

Al examen oftalmológico presentaba una

Recibido: 15 agosto 2009Aceptado: 28 agosto 2009

Autor responsable: Dr. Daniel Fernando Sánchez

OlguínInstituto Zaldivar, MendozaDomicilio particular : Rioja

1712Teléfono celular : 0261155374901

Resumen

ObjetivO: Presentarlasdificultadesenlaresolucióndelascomplicacionesdelarupturacapsularposteriorenunpacienteconcataratapolarposterioreimplantedelenteintraocularmultifocal.CasO ClíniCO: Varónde57añosportadordecatarataspolaresposterioresbilateralesqueconsultóparamejorarsuagudezavisualme-diantelenteintraocular.SeimplantóLIOmultifocaldetrespiezasenunojoconrupturadecápsulaposteriorquefuereemplazadoporAcriLISA.EnbasealosucedidoparaelojocontralateralseutilizóunaLIORestorMA60AC.COnClusiOnes: ElmanejointraoperatoriodelascatarataspolaresposterioresimplicaextremaprecauciónporpartedelcirujanoporlamayorincidenciaderupturadecápsulaposteriorydificultadenelcálculodelaLIO.EnestoscasosnoserecomiendalacolocacióndeLIOmultifocalessiendofundamentallaadecuadaseleccióndelospacientesylainformacióntransmitida.

PalabRas Clave: cataratapolarposterior,rupturadelacápsulaposterior,lentesmultifocales

Intraoperat�ve rupture of the poster�or capsule after mult�focal IOL �mplantat�on: a case reportAbstrAct

objective: TopresentthedifficultiesintheresolutionofthecomplicationsofposteriorcapsuleruptureinapatientwithposteriorpolarcataractandimplantationofmultifocalIOL.clinicAl cAse: A57-year-oldmalewithbilateralposteriorpolarcataractsconsultedtoimprovehisvisualacuitybyintraocularlensimplantation.Athree-piecemultifocalIOLwasimplantedinoneeyewithruptureoftheposteriorcapsulethatwasreplacedbyAcriLisa.BasedonthiscomplicationaRestorMA60ACwasimplantedinthefelloweye.conclusions: PhakoemulsificationandIOL implantation inpatientswithposteriorpolarcataracts impliesextremeprecautiononthepartofthesurgeonbytheriskofposteriorlenscapsuleruptureanddifficultyinthecalculationoftheIOL.Inthesecases,theimplantationofmultifocalIOLisnotrecommended,beingfundamentaltheadequateselectionofthepatientsandtheinformationtransmitted.

Key words: posteriorpolarcataract,posteriorcapsulerupture,multifocalIOL.

Ruptura �ntraoperator�a de la cápsula poster�or en �mplante de LIO mult�focal: presentac�ón de caso clín�co

roberTo zaldIVar, lIlIana laurenCIo, VIrgInIa PIezzI, andrea buCCella, lorena Valle, danIel Fernando sánChez olguín

Comunicación Breve



agudezavisualsincorrección(AVSC)enojoderecho(OD)de 20/25 y en ojo izquierdo (OI) de 20/50, no eviden-ciandogananciade líneasdevisiónconcorrección,peromejorandoconagujeroestenopeicoa20/20y20/40,ODy OI, respectivamente. Biomicroscópicamente se consta-taroncatarataspolaresposteriores enambosojos (AO)apredominiodeOI.

La topografía corneal computarizada (Orbscan IIz,Bausch & Lomb, Feldkirchen, Alemania), arrojó valo-res queratométricos elevados constatándose en OD: K148.12D–K249.37D;OI:K1:47.87D–K2:49.62D;elvalor paquimétrico de OD fue de 562 µm y de OI fuede574µm;eltestdeencandilamiento(Glare testETDRSCSV-1000, Ohio, Estados Unidos) resultó positivo enambosojosytantolamicroscopíaespecular(TOP-CONSP3000P,Tokio, Japón) como el test de contraste (VIS-TECH, Dayton, Ohio, Estados Unidos) se encontrabandentrode los rangosacordespara laedadde lapaciente.TambiénsesolicitóestudioatravésdeIOLMaster(CarlZeissMeditecIOLMaster,V5.4,Jena,Alemania).Sedeci-diórealizarfacoemulsificaciónconimplantedeLIOmul-tifocal(LISAACRI.TecAG,CarlZeissMeditec,Hennigs-dorf,Alemania)enambosojos.

ResultadosPrimeramente se intervino OI, produciéndose la rup-

turadelacápsulaposteriorenformaintra-operatoria.Envirtudde ello, sedecidió colocarunaLIOmultifocaldetres piezas (RestorMN60D3, Alcon, Estados Unidos) de+23DacambiodelaAcriLISAcalculadaoportunamente.AlcontrolpostoperatoriodeldíasiguienteseconstatóunaAVSCdeOIde20/80quecorregíaa20/50conunaesferade-1.75Dyuncilindrode-1.00D@75º.Biomiscros-cópicamente se observaba edema de córnea con plieguesendoteliales.

Al momento de operar el OD se decidió implantarunalentemultifocalRestordebidoalosantecedentesdelOI,elcualseevidencialuxadoaldíasiguientedelaciru-gía(Figs.1y2).Porlotanto,seprocedióalrecambiodeambas MIOL a la siguiente semana, colocándose sendas

LIOmonofocales (MA60ACAlcon)de+22DenODy+21.50DenOI.

ElcontrolrealizadounmesdespuésdelacirugíamostróunaAVSCenODyOIde20/30y20/25,respectivamenteyunaAVCCde20/25(Esf-0.50D;Cil-0.50D@20º)y20/20(Cil-0.50D@45º)ODyOI,respectivamente.

DiscusiónElmanejointraoperatoriodelascatarataspolaresposte-

rioreshasidosiempreundesafío.Estascataratassepresen-tanhabitualmentecomoopacidadesdensasyblanquecinas,deformadiscoideylocalizadasenelcentrodelacápsulaposterior3.Suprevalenciaesbajaanivelmundialyseplan-teasuorigenapartirdeunaprobabledisplasiadelasfibrasdelcristalinoensumigraciónhaciaelecuador.Asuvez,se ha establecidounmecanismodeherencia autosómicodominante,habiéndosetambiénreportadorecientementecasos de mutaciones esporádicas en donde se ha encon-tradolamutaciónenelgenPITX3,elcualintervieneenelnormaldesarrollodelsegmentoanteriordelojo4-5.Porello,estascirugíasimplicanextremaprecauciónporpartedelcirujanoyaquesedebetenerencuentaelaltoriesgodelarupturadelacápsulaposteriordebidoalafragilidadcapsular6-8.

Otros factores a tener en cuenta son la elección delmodelo de LIO y el cálculo del poder de las lentes, yaque en estos casos suelen sermásdifíciles dedefinir.Enla actualidad, la disponibilidaddediferentesmodelos delentes multifocales ha ido aumentando en forma signifi-cativa, clasificándose según los principios ópticos en: di-fractivas, donde existedispersióny curvadode las ondascuandoencuentranunobstáculo,conmejorrecuperaciónencondicionesmesópicasyvisióndecercaindependientedeltamañopupilar;yrefractivas,cuandoexistecambiodedireccióndeunaondaalpasardeunmedioaotrocondis-tintoíndicederefracción,ypermiteobtenerbuenacalidaddevisiónamediadistanciaymejorrecuperaciónencon-dicionesfotópicas.LaslentesLISAdeAcri.TecAGdeunapiezapresentanuncentrohidrofílico-superficiehidrofóbi-ca,convexos,esféricooptimizado,deestructurarefractiva-

Figura 1. Lente intraocular multifocal luxada. Figura 2. Imagen de la LIO multifocal luxada mediante visualización con Visante.



difractiva,65%paralargadistanciay35%paracerca.Laslentes Alcon Acrysoft Restor MN60D3 son de 3 piezas,deacrilato/metacrilato,biconvexas, conunazonacentralrefractivayzonaperiféricadifractiva(AggarwalR.ClinicaloutcomesofdifferentmultifocalIOLs.En:XXVCongressoftheESCRS2007;Stockholm,2007).

Debidoalaaltaexpectativadelapacientepormejorartantosuvisióndelejoscomodecercainicialmentesedeci-dióutilizarunimplantedelentemultifocal,cuyomodeloy cálculodepoder sebasó en lasmedidasobtenidasporelIOLMasteryenlaconstantedelcirujano(fórmuladeregresión).Alreinterveniralapacienteseeligióunmodeloconasasdebidoalantecedentedelalabilidaddelacápsulaposterioryelcálculoserealizóteniendoencuentaelerrorrefractivoresultanteprevio.

Debe recordarse que en pacientes con queratometríaselevadaslaprecisióndelcálculodelpoderesmásdifícildelograr9-10.Enestecasopuntual,alapacienteseledescartóeldiagnósticodequeratoconoenvirtuddesusvalorespa-quimétricos(OD:562µm-OI:574µm),lasmedidasdeldiferencialdelmapadeelevacióncornealposterior(OD:0,030 mm – OI: 0,044 mm) y por la regularidad de latopografía.

ConclusionesElmanejointraoperatoriodelascatarataspolarespos-

terioresimplicaextremaprecauciónporpartedelcirujano,yaseaporlamayorincidenciaenlarupturadelacápsulaposteriorcomoporladificultadenelcálculodelaLIOaimplantar,elcualseveincrementadoenaquellospacientesconqueratometríaselevadas.Porello,enestoscasosnoserecomiendalacolocacióndeLIOmultifocalesyesfunda-mentallaadecuadaseleccióndelospacientes,informándo-lessobrelasexpectativasyriesgosdelacirugía.

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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 76-79 • 76 • microftalmos posterior

Microftalmos es el términoutili-zadoparadefiniraunojoquees“congénitamentemáspeque-ño que lo normal”, tomando

comolímitedemedidadosdesviacionesestán-dar debajo de lo esperado para la edad1 o undiámetroántero-posteriormenorde20mmenadultos2-3.Estamalformaciónconcompromisotisularvariablepuedeserproducidapornume-rosascausas.Sereconoecentrestiposbásicosdemicrooftalmia4.

1.Pura (o nanoftalmos): habitualmentebilateral, con globo ocular pequeño quecontiene un cristalino de tamaño normal,propenso al cierre angular y a efusionesuveales.

2. Simple:ojopequeñoydeestructuranor-maluniobilateral,asociadoconanomalíassistémicaen50%deloscasos(rubéolacon-génita,síndromealcohólicofetal).3.Compleja: ojo pequeño y malformado(coloboma, persistencia de la vasculaturafetal,anomalíadePeters)conimpedimentovisualvariableensuseveridad(deleveanovisióndeluz).

En1983sepublicóunaseriede5casosconunaformaespecialdemicroftalmosenojosdeaspectonormalporconservarseeldiámetrocor-nealyeltamañodetodoelsegmentoanteriordentro de los rangos poblacionales promedio,peroconunacavidadvítreaanormalmentepe-

Autor responsable:Dra. Viviana Waisman

Cátedra de Oftalmología Facultad de Medicina,

Universidad Católica de [email protected]

Resumen

ObjetivO:Describiruncasodemicroftalmosposteriorconplieguepapilomacular,cuadropocofrecuentequepuedeencontrarseenpacientesconaltahipermetropía.métOdOs: Presentamoselcasodeunpacientevarónde7años,incluyendo:historiaclínica,examenoftalmológico,ecometría,quera-tometría,ecografía,fondodeojoyOCT.ResultadOs: Laagudezavisualcorregidaera20/160AO.Refracción:AO+14(altahipermetropía).PIO:12mmHgAO.Elsegmen-toanterioreranormalAO.Queratometríapromedio:AO50,5D.Largoaxial:OD:16,66mm,OI:16,72mm.EcografíaB,AO:segmentoanteriornormal,cavidadvítrea“corta”.Fondodeojo:pliegueretinalmacular.OCT:plieguedeneuroepitelioretinalconpequeñosquistesderetina.COnClusiOnes: Elmicroftamosposterioresunaentidadquedebesospecharseyreconocerseenpacientesconaltahipermetropía.Seconfirmamediantebiometríaocular.Suadecuadomanejoesfundamentalparamejorarymantenerlavisióndeestospacientes.

PalabRas Clave:miopíaalta,microftalmosposterior,plieguefalciformepapilomacular.

Poster�or m�crophthalmos w�th pap�llomacular fold: a case reportAbstrAct

PurPose:Todescribeacaseofposteriormicrophthalmoswithpapillomacularfold.Thisisarareconditionthatcanbefoundinhighlyhyperopicpatients.Methods:Thisocularsyndromeisdescribedina7-year-oldboy.Wepresenthismedicalhistory,ophthalmicexamination,andthefollowingstudiesresults:biometryandB-scanultrasonography,keratometricreadings,fundusimages,andOCTexamination.results:Bestcorrectedvisualacuitywas:20/160OU.Refraction:+14OU(highhyperopia).IOP:12mmHgOU.Biomicroscopy:NormalanteriorsegmentOU.Meankeratometricreadings:50,2DOU.Axiallength:OD:16.66mm;OS:16.72mm.B-scanultraso-nography:normalanteriorsegmentwith“short”vitreouscavity.Fundoscopy:papillomacularfold.OCTexamination:neuroepithelialretinalfold,withafewsmallretinalcysts.conclusions:Posteriormicorphthalmosisarareocularconditionthatshouldbeconsideredinhighlyhyperopicpatientsandconfir-medbyocularbiometry.Thecorrectdiagnosisiscrucialfortheestablishmentoftheappropriatemanagementtoimproveormaintainvisualacuityinthesepatients.

Key words: Highhyperopia,posteriormicrophthalmos,papillomacularretinalfold.

M�croftalmos poster�or con pl�egue pap�lomacular: �nforme de un caso

VIVIana WaIsman, Pablo larrea

Comunicación Breve



queña,conaltahipermetropíayconunplieguevisibleeneláreamacular.Fuedenominado“microftalmosposteriorconplieguepapilomacularyaltahipermetropía”5,dandoentidadpropiaaestecuadrodescritoantesen1975comoun caso de “microftalmos bilateral sin microcórnea conplieguepapilomacularinusual”6.Lamayorseriedecasosrecopilada hasta el momento se publicó en el 20027. Eltrabajopresentaba18casos,diezhermanos entre síde5familiasdistintasy8casosesporádicos7.Labúsquedarea-lizadaenPubMedrevelóotrosdiezcasosdescritosenotrassietepublicaciones8-13,15.

Elobjetivodeestetrabajoespresentaruncasodemi-croftalmosposteriorconpliegueretinalyaltahipermetro-pía, describiendo sus características clínicas y exámenescomplementarios y se analizan los casos publicados pre-viamente.

Material y métodosInformedelcasodeunpacientealqueselerealizóexa-

men oftalmológico completo y los siguientes exámenescomplementarios: retinografía, ecografía, tomografía decoherenciaópticaybiometría(queratometríayecometría).Las características del caso aquí comunicado se comparócon las manifestaciones y resultados de estudios comple-mentariosenlaspublicacionespreviasdeestaenfermedad.

Informe del casoPacientevarónde7añosdeedadalquesumaestrade

escuelaledetectóunaseveradificultadvisual.Elniñonoteníaantecedenteshereditariosdeimportancianihistoriadeconsanguinidadpaterna.

Alexamenoftalmológicoexternoambosojosseencon-trabanalineadosconmotilidadocularconservadayaspec-

tonormal.Suagudezavisualerabultosenambosojosymejorabaa20/160conesférico+14,00.Elexamenbiomi-croscópicomostróunsegmentoanteriordeaspectototal-mentenormalenambosojos.Lapresiónintraocularerade12mmHgenambosojos.Laqueratometríapromedioerade50,5dioptríasenambosojos.

Enelfondodeambosojosseobservópapilacongestiva,vasosdilatadosytortuososyunpliegueeneláreamaculardecoloramarillento(“plieguepapilomacular”).

Figura 1. Retinografía del ojo derecho.

Figura 2. Retinografía del ojo izquierdo.

Figura 3. Ecometría (modo A) de ambos ojos.



Examen ultrasonográficoLos resultadosde la ecometría (modoA) reveló:OD,

largoaxial16,66mm,profundidaddecámaraanterior2,7mm,diámetroanteroposteriordelcristalino4,3mm;OI,largo axial 16,72 mm, profundidad cámara anterior 2,7mm;diámetroanteroposteriordelcristalino4,5mm.

MedianteecografíamodoBseobservóenambosojosungloboocularpequeñoaexpensasdelacavidadvítrea,segmentoanteriordemedidasnormalesyengrosamientoesclerocoroideo(odelaparedocularenelsegmentopos-terior)difuso.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)Enambosojosseobservóunengrosamientoretinaldi-

fusoconunespesorretinalpromediode390micronesenlos 6 mm centrales, mucho más severo en el área foveal(OD=463±23micrones,OI=497±30micrones).Enlazonacentralseidentificóunplieguemacularhorizontalquecomprometíaalaretinaneurosensorial,respetandoelepitelio pigmentario. Además se evidencian algunos pe-queñosquistesderetina.

DiscusiónElcasopresentadoenestetrabajotienetodaslascarac-

terísticasoriginalmentemanifestadasparael“microftalmosposteriorconplieguepapilomacularyaltahipermetropía”descritoporSpitznasen19835.

Nuestropacientenopresentabaantecedentesfamiliaresdeimportancianisepudocomprobarconsanguinidadpa-terna.Sinembargo,encasospublicadosanteriormentesesospechóherenciaautosómicarecesiva5,7yporserésteuncasoaislado,lamismanopuededescartarse.

Enelexamenexternoestospacientesnollamanlaaten-ciónporeltamañodesusojos,yaqueeldiámetrocorneal,tamañoyaspectodelsegmentoanteriorsonnormales10.

Esprobablequedesarrollenunaprofundaambliopíasiesta alta ametropíapasa inadvertida en laprimera infan-cia,comoenestecaso.Elpacienteaquípresentadoteníasusojosalineadosyalnorecibircontrolesoftalmológicostempranosderutina,reciénsedetectósudisminuciónvi-sualalcomenzarsuescolarización.Lapobreagudezavisualmejorcorregidalogradaporestepacientedeberíaexplicar-seenparteporambliopía,perotambiénporlaalteraciónanatómicapresenteenlamáculadeambosojosreveladayconfirmadaporelOCT5,7,9.

Lacaracterísticadelmicroftalmosposterioresladespro-porciónentreelsegmentoanterioryelposterior.Enestecasoobservamoscórneasdediámetronormal,muycurvas(queratometríapromedio50,5Denambosojos)quepo-dría representarunmecanismodecompensacióndel lar-go axial posterior no desarrollado. Las longitudes axialesdecadaunodelosglobosoculares(OD,16,66mmyOI16,72mm)estánmuypordebajodelpromedioemetró-pico (23,37 mm) 5, 7, 10, 14. Esta disminución está dada a

Figura 4. Ecografía (modo B) del ojo derecho. Figura 5. Ecografía (modo B) del ojo izquierdo. Figura 6. Ecografía (modo B) de la pared ocular engrosada OD.

Figura 7. OCT de ambos ojos. Imagen mapa macular.

Figura 10. OCT corte vertical (90º) del ojo izquierdo.

Figura 11. OCT corte 330º del ojo izquierdo.

Figura 8. OCT corte vertical (90º) del ojo derecho.

Figura 9. OCT corte 30º del ojo derecho.



expensasdelacavidadvítrea,cuyolargofueenelOD9,66mmy9,52mmen elOIparaunpromedio emetrópicode15,26mm5,7,10,14.Elestudioultrasonográficodeestosojos(ecografíamodoB)permitemostrarconclaridadestadesproporción y revela también un engrosamiento de laparedposteriordelglobo(engrosamientoesclerocoroideo)habitualenestoscasos7.

Elexamendelfondodeojomuestraelclásicoaspectocongestivodelaretinahipermétrope,aloquesesumalapresencia en ambosojosdeunpliegue amarillentohori-zontal en el área macular correspondiente al pliegue pa-pilomaculardescritoparaestaentidad5-13.Noseencontróninguna otra anomalía de las descritas en la bibliografíatalescomoáreasdeisquemia,cambiospigmentarios,reti-nosquisis,agujerosyefusiónuveal3,7.

Latomografíadecoherenciaópticademostróenambosojosunaretinadifusamenteengrosadaenlaqueseidenti-ficóunplieguehorizontaleneláreamacularqueincluyósolo a la retina neurosensorial sin afectar al epitelio pig-mentarioretinal.Eneláreadelpliegueseobservaronade-másalgunospequeñosquistesenlaretina.Estoshallazgossonsimilaresalospreviamentedescritosenlaliteratura14.

Ensíntesis,elmicroftalmosposteriorconplieguepapi-lomacularyaltahipermetropíaesunaentidadmuypocofrecuente,queesfácilmentepasadaporaltoporelaspec-tonormaldel segmentoanteriordeestospacientes.Paradescubrirlaseladebesospecharyconfirmarconexámenescomplementarios que deben incluir la biometría ocular.Eldiagnósticoadecuadoy temprano, estricto seguimien-toymanejoapropiado,sonindispensablesparamejoraromantenerlavisióndeestospacientes.Sedeberealizartra-tamientodelaambliopíayestaratentodeposiblescompli-cacionesalargoplazocomolasefusionesuvealesdescritasenlaliteratura.

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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 80-82 • 80 • enfermedad linfoproliferativa intraocular

El trastorno linfoproliferativo pos-transplante(PTLD)esunararacom-plicación que se observa en pacien-tes transplantados. Esta enfermedad

consisteenunaproliferacióndescontroladadecélulas B y está vinculado con el tratamientoinmunosupresor al que son sometidos dichospacientesparaevitarelrechazodeltransplante1.SecreequeelvirusEpsteinBar(EBV)juegaunpapel importante en lapatogénesisdePTLD.Elvirusescapazde ingresara los linfocitosBeinducirsuproliferación,quenormalmenteseencuentra reguladapordiferentesmecanismosinmunológicos2.

Estetranstornolinfoproliferativoesmásfre-cuenteenniños.Esto sedeberíaaque lama-yoríadeellosnohaestadoexpuestoal (EBV)previoaltransplante.Porlotantolaseroconver-siónluegodelmismoesunfactorderiesgoquedebesertenidoencuenta2.

Laslocalizacionesmásfrecuentesenlascua-lessepresentaelPTLDson:ganglioslinfáticos(59%),hígado (31%),pulmón (25%),médu-la ósea (25%), intestino delgado (22%), bazo(21%), SNC (19%), intestino grueso (14%),amígdalas(10%)yglándulassalivares(4%)3.

Elcompromisooftálmicoesmásraroyesta-dísticamenteeslaórbitaelasientodepreferen-cia.EstalocalizaciónestambiénlapredilectadeloslinfomasnoHodgkin.Alalocalizaciónór-bitalesiguenenfrecuencialaglándulalagrimal,la conjuntiva, los párpados y la carúncula. Elescasocompromisoocularseatribuyedetejidoreticuloendotelial4.

Existendiversasmodalidadesdetratamientoqueincluyensuspensióndelaterapiainmuno-supresora, control de la replicación del EBV,terapiaantineoplásicaconvencional(radiotera-pia,quimioterapiaycirugía)einmunoterapia.Sin embargo, la mortalidad continúa siendo

Presentac�ón �ntraocular de enfermedad l�nfoprol�ferat�va postransplante

lIlIana laurenCIo, ana aragó, eugenIa erICe, lorena Valle, danIel sanChez olguín



Autor responsable:Dra. Ana Laura Aragó

Instituto Zaldivar, MendozaSan Martín 4256,

Luján de Cuyo, [email protected]

Resumen ObjetivO: Describiruncasoclínicoqueinformalapresentaciónintraoculardeunsíndromelinfoproliferativopostransplantehepático.infORme de CasO:Pacientede11mesesdeedadcondiagnósticodeinsuficienciahepáticafulminantedecausaindeterminadamotivoporelcualrecibiótransplantehepático.Dentrodelos8mesespostransplantepresentóleucocoriayesotropíadeojoderecho,conco-mitantementecondiagnósticodeneumonía.Alfondodeojoseconstatódesprendimientototalderetinayunaimagenecográficadebajareflectividad.Latomografíaaxialcomputadadecerebroyórbitasinformóresultadosnormales.Almesdeevolucióndeestecuadromediantebiopsiapulmonaracieloabiertosearribóaldiagnósticodeenfermedadlinfoproliferativapostrasplante.Lapacientefalleció18mesesdespuésdeltransplantehepático.COnClusión: SibienlalocalizaciónintraoculardelPTLDesinfrecuente,sesugierecomoposiblediagnósticodiferencialantelapre-senciadesintomatologíaocularenpacientestransplantados,principalmenteenedadespediátricas.

PalabRas Clave:enfermedadlinfoproliferativapostransplanteintraocular,virusEpsteinBar,transplantehepático.

Intraocular posttransplant lymphoprol�ferat�ve d�sorderAbstrAct

PurPose: Todescribeacasewithaintraocularinvolvementbypostransplantlymphoproliferativedisorder(PTLD)afterlivertrans-plantation.cAse rePort: An11-month-oldgirlunderwentalivertransplantbecauseofundeterminedhepaticinsufficiency.Eightmonthslatershedevelopedleukocoriaandesotropiainrighteye.Fundoscopicexaminationshowedtotalretinaldetachmentandultrasonographystudyshowedanintraocularlow-reflectiveimage.Theresultsofbrainandorbitalcomputertomographywerenormal.OnemonthlaterapulmonarybiopsyconfirmedthediagnosticofPTLD.Thepatientdied18monthaftertransplant.discussion:IntraocularPTLDisanunusuallocationofthedisease.However,PTLDshouldbeconsideredinpatientswithocularsymptomsaftertransplantation,particularlyinpediatricpatients.

Key words:posttransplantlymphoproliferativedisorder,PTLD,intraocular,EpsteinBarvirus,transplant.

Comunicación Breve



elevadavariandodeacuerdoconlosfactorespronósticosyalaterapéuticainstaurada2.

En este trabajo se comunica un caso clínico con unapresentaciónpoco frecuente intraoculardePTLD.En laliteraturaseencuentranescasosreportesdecasosconestalocalización4-7.

Informe de casoPaciente de sexo femenino de 11 meses de edad que

fuederivadaacentrodetransplante(FundaciónFavaloro)por presentar insuficiencia hepática fulminante de causaindeterminada.Serealizótransplantededonantevivore-lacionado(padre)conbuenaevoluciónpostoperatoriayalaltaseindicótratamientoprolongadoconprednisona(0,6mg/kg/día)yTracrolimus(inmunosupresor,inhibelaacti-vacióndeloslinfocitosT).

Ochomesesdespuésdel transplante fue vista en con-sulta debido a la presencia de leucocoria y esotropía deojoderecho(fig.1)concomitantementecondiagnóstico,mediantelavadobroncoalveolar(BAL),deneumoníaporChlamydias. Al examen oftalmológico de ojo derecho seconstatóesotropía,labiomicroscopíarevelóleucocoriayalfondodeojoseobservódesprendimientototalderetina.

Se realizó ecografía ocular con la cual se confirmó eldesprendimientoderetina,ademásdeobservarseecosdebaja reflectividadcompatibles conmembranas enhumorvítreo.La tomografía axial computada (TAC)decerebroyórbitasresultónormal.Almesdeevoluciónpresentóuncuadro compatible con síndrome de distress respiratorio.SeestudiócargaviralparaEBV=1024copias.Serealizóbiopsiapulmonaracieloabiertocuyo informeanatomo-patológico describió un parénquima pulmonar con dis-torsiónmultifocal,conformadopornódulosqueincluíancentrocitos,centroblastos,inmunoblastosaisladosycélulascondiferenciaciónplasmocitoide,sinreconocerseáreasdenecrosis.Laperiferiaevidenciófocosdeedema,hemorra-giayatelectasia.

Lainmunomarcaciónresultópositivaparaanticuerposde la línea B, CD20 y CD79a, y de la líneaT, CD43,CD3yCD7.Conloquesearribóaldiagnósticodesín-dromelinfoproliferativoposttrasplantetipopolimórfico.Se suspendió la inmunosupresión y se practicó punciónaspirativademédulaóseaconcitometríadeflujonormal.Loscultivosdetejidopulmonarymédulaóseafueronne-gativos.

Debido a la presencia de fiebre persistente asociada aPTLD y a movilización de enzimas hepáticas se derivónuevamente al centrode transplantepara evaluación, endondesecorroborarontodoslosresultadosobtenidospre-viamente en Mendoza. Al año desarrolló un cuadro defiebre,leucocitosisasociadoamovilizacióndeenzimashe-páticas.Sedecidió suspender inmunosupresióny realizartratamiento antibiótico. El cuadro oftalmológico en esemomentoseencontrabasincambios.Lapunciónaspira-tivademedulaóseaycentellografíaóseafueronnormales.LacargaviralendosdeterminacionesparaEBV=256ymayora4096.

Se inició tratamiento con anticuerpo anti CD20 (Ri-tuximab375mg/m2/díadosissemanales,4dosisentotal).

Alos15mesesseelevaronnuevamentelasenzimashe-páticasconcargaviralmenora1copia.Serealizóbiopsiahepática que informó hallazgos compatibles con rechazocelularagudo.

El hepatograma se normalizó sin tratamiento 15 díasdespuésdelabiopsia.Enesemomentocontinuabasinin-munosupresión.Lapacientefallecióalos18mesesacausadebronconeumonía.

ComentariosElPTLDesunacondiciónpotencialmentefatal,carac-

terizadaporlaproliferacióndelinfocitosB.Sufrecuenciavaríasegúnelórganotransplantadoylaedaddelpaciente,siendomás frecuenteen los transplantesdehígadoyco-razónyenedadespediátricas.Estáfuertementevinculado

Figura 1. Esotropía de ojo derecho



coneltratamientoinmunosupresoryconlaseronegativi-dadpretransplanteparaelEBV.

Las localizaciones más frecuentes son ganglios linfáti-cos,hígado,pulmón,riñón,médulaósea,entreotros.

Labibliografíanohace referencia a la localización in-traocular de PTLD; sin embargo, éste y otros informesdemuestran locontrario4-7.Sibiennoesuna localizaciónfrecuente,sesugierecomoposiblediagnósticoantelapre-senciadesintomatologíaocularluegodeuntransplante,enespecialsisetratadepacientespediátricos.

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oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 83-85 • 83 • retinopatía del prematuro

Laretinopatíadelprematuro(ROP)esunaenfermedadqueocurreenlosbe-bésprematurosydebajopesodondeseproduceundesarrolloanormalde

losvasosqueirriganalaretina.Estaretinopatíavasoproliferativaocurreporladetencióntransi-toriadeldesarrollovascularnormalseguidopormaduraciónanormalyneovascularizaciónintray extra retinal. La ROP constituye la primeracausadeceguerainfantilenlaArgentina.

Eldesarrollovasculardelaretinaseproduce

apartirdelas16semanasdegestaciónapartirdeuntallomesenquimáticoenelnervioópticoyseextiendehacialaperiferiaprogresandomesames.Debidoaqueelnervioópticoestádes-centradohaciael ladonasal, lavascularizacióndelaretinaperiféricanasalsecompletaaproxi-madamentea los32semanasdegestación,noasíenelladotemporalquesecompletaentrelas38y40semanas.Porlotanto,cuantomáspre-maturossonlosbebés,dependiendodecuántassemanasantesdeloprevistohayanacido,vamos

Autor responsable: Dra. Liliana Laurencio

Servicio de Oftalmología del Hospital Dr. H. Notti, Cátedra

de Oftalmología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad

Nacional de Cuyo.Ozamis 309

5515 Maipú (Mendoza) Tel. (0261) 4975050

lililaurenciohotmail.com

Resumen

ObjetivO:DemostrarladiferenciaenlaincidenciadelaROPentrelosaños1999-2003y2003a2009luegodelcontroldelasatura-cióndeoxígenoestablecidoporelgrupomulticéntricodelMinisteriodeSaluddelaNaciónyUnicef.métOdOs:Secompararonlosdatosdelospacientestratadosantesydespuésdelaaplicacióndelasnormas.Setuvoencuentaelpesoalnacer,otrapatologíaqueacompañaraalcuadroyelestadiodelaROPenqueseencontraban.ResultadOs:Durantelosaños1999a2003,de109pacientesestudiados,62manifestaronROP.Luegodelaño2003disminuyólaincidenciaun20%.Estasobservacionesdemuestranunadescensoen la incidenciade laROPentodos losgradosde lospacientestratados.COnClusiOnes:ConelbuenmanejoycontroldeoxígenosuministradoenlasunidadesdeneonatologíaselograunadisminuciónenloscasosdeROP.

PalabRas Clave:retinopatíadelprematuro,pesoalnacer,edadgestacional,prevencióndeceguera

Changes �n the �nc�dence of ret�nopathy of prematur�ty (ROP) after the appl�cat�on of the norms of the mult�centr�c group for adm�n�strat�on of oxygen �n the Hosp�tal Dr. Humberto Nott� of Mendoza.AbstrAct

PurPose:ToevaluatethedifferenceinROPoccurrencebetweenyears1999-2003and2003-2009inrelationshiptotheapplicationofoxygensaturationcontrolestablishedbythemulticentricstudygroup,NacionalHealthDeparmentandUnicef.Methods: Wecompareddatafrompatientsbeforeandafterapplicationoftherules.Thefollowingvariableswereassessed:birthweig-ht,associatedconditions,andROPstaging.results:AdeclineintheoccurrenceofROPofanystagewasobservedaftertheapplicationoftheprotocolforoxygencontrol.Bet-weentheyears1999and2003outof109patientstreated,62peoplemanifestedROP.Aftertheyear2003theoccurrencedroppedto40%.conclusions:AnadequatemanagementandcontroloftheoxygendeliveredinneonatalunitsleadstoadeclineofROPcases.

Key words: Retinopathyofprematurity,birthweight,post-conceptionalage,ROPscreening,blindnessprevention.

D�ferenc�a en la �nc�denc�a de la ret�nopatía del prematuro (ROP) después de la apl�cac�ón de las normas del grupo mult�céntr�co para la adm�n�strac�ón del oxígeno en el Hosp�tal Dr. Humberto Nott� de Mendoza

lIlIana laurenCIo, enrIque barrIo, lIs mInI

Comunicación Breve



aencontrarsudesarrollovascularmásincipienteymayorsuperficiedelaretinavaaquedarporvascularizar.

ElgrupocolaborativomulticéntricoyelMinisteriodelaNacióndesarrollaronpara la prevenciónde la cegueraporROPenoctubredel2003unasnormasparaelcumpli-mientodelaadministracióndeoxígenoalosreciénnacidospretérmino1.Entodaslasunidadesdecuidadosneonatalesdel país se determinó que los pacientes de menos de 32semanasy1200grdebentenerunasaturacióndeoxígenodeseadade88-92%,conlaalarmamínimadelsaturómetrode85%yalarmamáximadel93%.Lospacientesdemásde32semanasyde1200grdebentenerunasaturaciónde-seadade88-94%,conunaalarmamínimadesaturómetrode85%ymáximade95%.Cualquierasealaadministra-cióndeoxígeno:ARM,CPAP,haloobigotera(tabla1).

Debidoalosavancesenelcuidadointensivodenacidosprematuros de muy bajo peso consideramos importanteanalizarlosresultadosobtenidosdespuésdelacorrectaad-ministracióndeoxígenoenlosreciénnacidospretérminoenlassalasdecuidadosintensivosneonatales.

Material y métodosSe examinaron 160 pacientes desde el año 2003 a la

fechaysecomparóconotraseriede109pacientesentre1999 y 2003.Todos los bebés fueron examinados en launidaddeneonatologíadelHospitalDr.HumbertoNottiyotros,derivadosde loshospitalesperiféricosPerrupato,ParoissiensyShestakowdelaprovinciadeMendoza,Ar-gentina.

Se evaluaron recién nacidos de menos de 33 semanasy/o1500gr,menosde35semanasy/o2000gr,hipooxige-nadosgraves,reciénnacidospretérminoconcursoclínicoinestableygemelaresdealgúnbebeconestascaracterísti-cas.Elexamenmédicoserealizósegúnelsiguienteproto-colo:a lascuatrosemanasdenacidoserealizóelexamende fondodeojopreviaanestesia tópicaypupiladilatada(tropicamida-fenilefrina) mediante oftalmoscopía bino-cularindirectaylupade28Dutilizandounseparadordepárpadostipomosquitoodeprematuros.Serevisóelpoloposterioryperiferiadelgloboocular.

Elprimerexamenserealizóalasdossemanasdenaci-doyelseguimientoengrado0a1,cadadossemanas;engrado2,semanalmente,yengrado3,cada72horas.Entodos loscasosparaesquemadeseguimientoseaplicóelcriteriodelobservadordependiendotambiéndelalocali-

zacióndelaenfermadadylaedadcorregidadelpaciente.Luegodelaltadelaneonatologíaloscontrolescontinuaronpor consultorio externo.El cual incluyóexamenhasta elañodevidaparadescartarsecuelas,incluyendoerroresderefracción,estrabismo,etc.,yluegocontrolessemestralesoanualessegúnelcaso.

ResultadosEn el primer grupo examinado entre los años 1999 y

2003 larelaciónROP-pesoen la seriedepacientesestu-diados,el34%presentabaunpesodeentre800y1000gr,25%entre1100y1300gr,25%entre1400y1500gr,10%entre1500y1700gry6%entre1700y1800gr(fig.1).LaasociacióndeROPconotrosdiagnósticosfue:51%delospacientespresentabaenfermedaddelamembranahialina,el síndromededistrés respiratorio; el 16%, sepsis, el 5%hipoxia,el6%apneayel3%malformaciones(fig.2).

Lasaturacióndeoxígenoantesdelaaplicaciónestrictadelasnormasenelaño2003ennuestrohospitalsuperabaenmuchoscasosel95%yporlotantoenestaseriede109

pacientes,elporcentajedeellosquepresentabaROPfueel60%,siendolarelaciónporgradosdelaenfermedadlasiguiente:Grado1:15%,Grado2:27%,Grado3:13%,Grado4:3%,Grado5:2%(fig.3).

Tabla 1. Normas de saturación de oxígeno en prematuros.

Edad y peso Saturación deseada Saturación mínima Saturación máxima

< 32 semanas y 1200 gr. 88-92% 85% 93%

> 32 semanas y 1200 gr. 88-94% 85% 95%

Figura 1. Relación pacientes-peso (gr) (1999-2003).

Figura 2. Relación ROP con otros diagnósticos (EMH, enfermedad de membrana hialina, SDR, distrés respiratorio, MALF, malformaciones).

Figura 3. Relación pacientes con grados de la enfermedad (RD, desprendimiento de retina).



Dentro de esta serie de pacientes, los que requirierondetratamientofueel16%,queesunporcentajealtoperodebeconsiderarsequemuchospacientesfueronderivadossóloparaeltratamientoyademásésteserealizaenlaac-tualidadmásprecozmente.Determinando lacantidaddepacientesquefuerontratadosversuslasaturacióndeoxí-genoencontramosqueel40%delostratadospresentaronunasaturacióndeoxígenomayordel94%,el30%menordel94%yun30%noteníandatos(fig.4).

En lospacientesdel segundogrupo (2003a2009) seregistrósinROPel60%yconROPel40%.Deestosúl-timosel70%pesabaentre700y1200gr,el28%pesabaentre1200y1500gr.yel2%,másde1500gr(fig.5).Fuetratadoconláserel9%delospacientes.

ConclusionesSibienlaretinopatíadelprematuronecesitaparasude-

sarrollodevarioselementos,eloxígenojuegaunpapelre-levanteyesunavariablequepuedemanejarse,adiferenciadeotrascomola inmadurezde la retinaalmomentodelnacimiento u otras patologías agregadas que constituyenfactoresderiesgo.

Lacorrectaeducaciónytomadeconcienciaentodoelpersonalqueatiendeaestospacientesde lanecesidaddeadministrareloxígenonecesarioparaelnormaldesarrolloy crecimiento —logrando saturaciones adecuadas— per-mitiríadisminuirlaincidenciaen20%comoseobservóenestetrabajo.

Referencia1. Grupo de trabajo colaborativo multicéntrico. Mi-

nisterio de Salud y Medio Ambiente de la Nación. Re-tinopatía del prematuro en servicios de neonatología deArgentina.Arch Arg Pediatr2006;104:69-74.

Figura 4. Relación pacientes con saturación (SAT) de oxígeno.

Figura 5. Relación pacientes-peso (2003 a 2009).

oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 86-87 • 86 • HemorraGia retinal

Latoxocariasisesunainfecciónzoonó-tica cosmopolita causadapor los gu-sanos nematodos parásitos Toxocara canis y Toxocara cati, proveniente de

perros y gatos respectivamente. Debido a queelhombrenoeselhuéspeddefinitivodelgusa-no,laslarvassonincapacesdemadurarenél,loquehacequemigrenerráticamenteportodoelcuerpocausandoreaccionesinflamatorias1.

Clínicamente sedescriben tres cuadrosdis-tintos de toxocariasis: larva migrante visceral(LMV), larvamigranteocular (LMO)y toxo-cariasisoculta.Losniñosentre1y4añoscons-tituyenelgrupoetariodemayorcontactoconhuevosdeToxocara canis,porloqueLMVestípicamenteunaenfermedaddelactantesypre-escolares.

Latoxocariasisocularcasisiempreesunila-teralylaformaclínicamásgravedeestainfec-ción;enellalaslarvasalcanzanlaretinaporvíaarterialocasionandomuchasveceslapérdidadevisión.Lasformasocularesmásfrecuentessongranulomaperiférico,endoftalmitisygranulo-maposterior.Generalmente los afectadospre-sentan eosinofilia e hipergammaglobulinemia.

La clínica comienza por pérdida de visión,dolor ocular, estrabismo, diplopía, leucocoriaouveítis.La lesiónocularmás frecuente es laaparicióndeungranuloma subretinal o vitre-orretinal,localizadopreferentementeenperife-riaqueenocasionespuedeconfundirseconunretinoblastoma.Frecuentementeproducenunaendoftalmitis exudativa indolora y desprendi-mientoserosodelaretina.Esbastantefrecuentelapresenciadehemorragiavítrea.

Eldiagnósticodelaenfermedadsebasaenlaclínicaylaepidemiologíaquepresentanlospa-cientes(niñosconhistoriadeexposiciónaani-malesinfectados).Laeosinofíliaeseldatoquenosorientaráhaciaunainfecciónporparásitos.Elagenteetiológicosedemuestraporlaserolo-gíapositivamediantelatécnicaELISA.

Enelpresentetrabajoseinformaelcasodeunaniñade5mesesdeedad,prematura,geme-lar,quepresentó:hemorragiasretinalesatípicasyserologíapositivaparatoxocaracanis.Eldiag-nósticopresuntofuedetoxocariasiscongénita.En la literatura hay un solo caso descrito detoxocariasis en reciénnacidoprematuro,enelaño20062.

Resumen

ObjetivO:Presentaruncasodeprobabletoxocariasiscongénitaconafecciónoculardescribiendosusdiagnósticosdiferenciales.infORme de CasO: Lactantede5mesesnacidaalas35semanasdeedadgestacional.Elexamendelfondodeojoderechorevelóhemorragiafoveolaratípica.Laserologíafuepositivaparatoxocariasis.COnClusión: Antelapresenciadehemorragiaretinalatípicaenunreciénnacidoysinotrosantecedentessedeberíaincluiralatoxo-cariasisentrelosdiagnósticosdiferenciales.

PalabRas Clave: diagnósticodiferencial,hemorragiaatípicaretinal,toxocariasiscongénita,serología.

Ret�nal haemorrhages after b�rth as man�festat�on of presumed toxocar�as�s AbstrAct PurPose: Todescribeaprobablecongenitaltoxocariasiswithocularaffection,describingthemaindifferentialdiagnosis.cAse rePort: A5-month-oldgirlborninthe35weeksofgestation,presentedanatypicalretinalhaemorrhagewithpositiveserologyfortoxocariasis.conclusions: Inthepresenceofanatypicalretinalhaemorrhageinanewborn,toxoplasmosismaybeconsideredamongthedifferen-tialdiagnosis.

Key words:diferencialdiagnosis,retinalatypicalhaemorrhage,congenitaltoxocariasis


Aceptado:27 agosto 2009

Autor responsable:Dra Maria Eugenia Erice

Instituto ZaldivarDirección:

Manuel A. Saez 385, [email protected]

Hemorrag�a ret�nal en un lactante como presentac�ón de presunta toxocar�as�s ocular

lIlIana laurenCIo, eugenIa erICe, ana aragó, lorena Valle, danIel sanChez olguIn

Comunicación Breve


oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 86-87 • 87 • HemorraGia retinal

Informe de casoLactantedesexofemeninode5mesesdeedadconante-

cedentesdeprematurez(nacidaalas35semanas)ypesoalnacerde1850kg.FueinternadadesdesunacimientohastaelprimermesdevidaenelServiciodeNeonatologíadelHospitalLuisC.Lagomaggiore.Enelserviciodeneona-tologíapermanecióconoxigenoterapiapor3días(CPAP).Durante su internación fue evaluada por cardiología, yaquelapacientepresentabatendenciaalabradicardia,diag-nosticándoseinsuficienciamitralleve.

Almesdenacida laniñapresentóhemorragiasvítreasenojoderechoconserologíapositivaparatoxocariasis.AloscincomesesdevidalaniñafueevaluadaenelServiciodeOftalmologíadondeseobservóenojoderechoimagenvítreadeaspectoquístico,cicatrizmacular,noevidencián-dose lesión en ojo izquierdo. Se solicitó test de miradapreferencial ,TORCH y serología para toxocariasis. Losresultadosdelosexámenesfueronnormales,exceptoparalaserologíadetoxocariasis,positivo,dondeseconstatarontítulos1/256IgMenlaniñamientrasqueparalamadrefuede1/512.

Discusión Latoxocariasises lahelmintiasisdemayorprevalencia

enpaísesindustrializados.Sibienlatoxocariasiscongénita

conafecciónocularnoesunapresentaciónclínicafrecuen-tedeestahelmintiasis,sugerimostenerlaencuentacomoposiblediagnósticodiferencialanteunreciénnacidoconhemorragias vitreorretinales atípicas, sin causa aparanteluegodehaberdescartadootrasetiologíascausalesdeestecuadrocomoser:retinopatíadelprematuro,hemorragiaenreciénnacidoporesfuerzodeltrabajodeparto,persistenciadevítreoprimariohiperplásico,retinoblastomaysíndromedeniñoapaleado3.Agradecimiento:ElDr.Barrioscolaboróconlaobtencióndelasimágenesdelfondodeojo.

Referencias 1.FontenlaJR,GrauM,PitaP.Alteracionesocularesen

lasenfermedadescausadasporhelmintos[enlínea].[Bar-celona: Oftalmocom, 2009. Disponible en:http://www.oftalmocom.com/Temas/Infecciosas/Helmintos/Toxoca-riasis.htm[consultado:oct.2009]

2.MaffrandR,Avila-VazquezM,PrincichD.AlasiaP.Toxocariasisocularcongénitaenunreciénnacidoprema-turo.AnPediatr(Barcelona)2006;64:599-600.

3.LimZ,TehraniN,LevinAV.Retinalhaemorrhagesin apreterm infant following screening examination forretinopathyofprematurity.Brit J Ophthalmol.2006;90:799-800.

Figura 1. Imagen de cicatriz macular.

Figura 2. Quiste en vítreo.

oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • �v • instrucciones para autores


Instrucciones generalesTodoslostrabajosdebenseescritosconelpro-

gramaWord(MicrosoftOffice)enpáginastipocarta21,6x26,9cmdejando2,5cmdeespacioen los cuatro márgenes y utilizando el tipo deletraTimesNewRoman,tamañodecuerpo12,en formato “normal” (sin negrita ni cursiva) yconrenglonesadobleespacio.Cadapáginadebesernumeradaconsecutivamentedesdelaprimerahastalaúltimaconuntítuloabreviadodeltraba-joynúmeroscorrelativosautomáticos.Aunquelasextensióndelostrabajosoriginalestienenunlímitevariable engeneralnodeben superar las6.000palabras.

El formato básico incluye:a) Páginainicial:títuloenespañolyeninglés,

autoresyfiliaciónacadémica,direcciónyemaildelautorresponsable;palabrasclavesenespañoly en inglés. Se debe incluir toda institución oindustriaquehayafinanciadoeltrabajoenparteoensutotalidad.b)Resumenenespañolquenoocupemásde

unapáginao250palabrasydeberáserestructu-rado,esdecirquetienequeincluirlossubtítulos:Propósito/Objetivo,Métodos,Resultados,Con-clusiones.c)Abstract(inglés)delamismaextensiónalre-

sumenyestructuradotambiénsegúnestosítem:Purpose,Methods,ResultsyConclusions.Noseaceptarántraduccionesautomáticascon

procesadoresdetexto.

Instrucc�ones para los autores

d)Cuerpodel trabajodivididoen:Introduc-ción,Material y métodos*,ResultadosyDis-cusión.

*Lostrabajosdepoblacionesyestudioscompa-rativosdebenseguirloslineamientosdelosensa-yosclínicos(verConsortE-ChecklistandE-Flo-wchart. Acceso: http://www.consort-statement.org/[últimaconsulta:19deoctubrede2009]).Aquellos manuscritos con análisis estadísticosdebenmencionar losprocedimientosutilizadosyenlacartadepresentaciónaclararquiénrealizóelanálisisestadístico.Lasabreviaturasdebenseraquellasdeusofre-

cuenteyutilizandolassiglasgeneralmentemen-cionadasenpublicacionesdelaespecialidad.Sedesaconsejalacreacióndenuevasabreviaturasdeusocomún.Laprimeravezqueaparecelaabre-viatura debe estar precedida por la/s palabra/soriginales. La unidades de medida deben ade-cuarsealsistemainternacionaldeunidadesmé-tricas(SI).Paralasaclaracionessedebeutilizarelsiguienteordendesignos:*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡e)Lasreferenciasbibliográficasdeacuerdocon

formatodelaspublicacionesmédicas.Numera-dasenformaconsecutivasegúnordendemen-cióneneltexto.

Ejemplos:• Artículo en revista: HalpernSD,UbelPA,CaplanAL.Solid-organtransplantationinHIV-infected

La publicación Oftalmolo-gía Clínica y Experimentalaceptatrabajosoriginalesdeinvestigaciónclínica,proce-

dimientosquirúrgicoseinvestigaciónbásica; informes de series de casos,reportes de casos, comunicacionesbreves,cartasde lectores, trabajosderevisionessistemáticasycasosenfor-matodeateneo.Lostrabajosorigina-lespuedenserenviadosenespañoloeninglés.

El Comité Editorial de la revistaadhiere a los principios establecidospor el Internacional Committee ofMedical Journal Editors, se ajusta a

los principios de la Declaración deHelsinkiyalosprincipiosdecuidadodeanimalesparaexperimentacióndelaAssociationforResearchinVisionandOphthalmology.

Losmanuscritosylasimágenesde-benserenviadosporcorreoelectróni-coalasiguientedirección:

[email protected]

ñadoporunacarta indicandolaori-ginalidaddel trabajoenviado,con laconformidaddetodoslosautoresparaqueeltrabajoseapublicadoypuestoenelsitioweb.Encasosdemásde5(cinco)autoresparatrabajosorigina-

les y 3 (tres) autores para los demástiposdetrabajossedebejustificarporescritolaparticipacióndelosautoresylatareaquerealizócadauno.

Los trabajos que incluyan sujetosexperimentales debenmencionarha-ber leído y estar de acuerdo con losprincipiosestablecidosenlasdeclara-cionesparaelusodeindividuosyani-malesenproyectosexperimentales.

Los trabajos con intervención enpacientes o con información epide-miológicade individuosdeben tenerunacartadeaprobaciónporelComi-tédeEticadelainstitucióndondeserealizóeltrabajo.

oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • v • instrucciones para autores


patients.N Engl J Med2002;347:284-7.• Libro: MurrayPR,RosenthalKS,KobayashiGS,PfallerMA.Medical microbiology.4thed.St.Louis:Mosby,2002.• Texto electrónico en CD:AndersonSC,PoulsenKB.Anderson’s electronic atlas of hematology[CD-ROM].Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2002.• Sitios web en intenet:Cancer-Pain.org[sitioeninternet].NewYork:AssociationofCancerOnlineResources,Inc.;c2000-01[actualizado2002May16;citado2002Jul9].Seobtienede:http://www.cancer-pain.org/.†‡Estalistaessolounamencióndelasmáscomunes.

f )Tabla/sescritasenWordconespaciosentrecolumnasrealizadosconeltabulador.Cadatabladebeteneruntítulobreve.NocopiartablasdeExceloPowerPoint.Cadatabladebesernume-radasenformaconsecutivasegúnmencióneneltexto.Incluirlastablasalfinaldelmanuscritonoentrelospárrafosdeltexto.g)Leyendasdelasilustraciones(figurasygrá-

ficos). Numerada en forma consecutiva segúnmencióneneltexto.

IlustracionesFiguras.Debenserenblancoynegro(escalade

grisesdealtocontraste).Laresolucióndecaptu-rainicialdelasimágenesnodebesermenorde300dpiyeltamañomínimoes10cmdeancho.DebenserenviadasenformatoTIFFoJEPGsincomprimir.EncasodehabersidoretocadasconPhotoshopdebeseraclaradoenquéconsistiólamodificaciónenlacartaqueacompañaalenvíodelmanuscrito.Lasfiguras en color tienenuncostoadicionalacargodelautor/es.LasfigurascombinadasdebenrealizarseenPhotoshop.Lasletrasotextosdentrodelasfigurastienenquete-neruntamañotalquealreducirlaimagena10cmdeancholasletrasnoseanmáschicasque3mmdealto.Usarletrasdetrazosllenos.No usar figuras extraídas de presentaciones en Power Point.Ningunafiguradebecontener informa-cióndelpacientenipoderreconocerseelpacien-teatravésdelaimagenexceptoqueéstedésuconsentimientoporescritoparahacerlo.Todaslas imágenesdeben ser originales ynopuedenser obtenidas de ningún medio digital que no

sea del propio autor. En caso de imágenes ce-didasporotroautorestodebeestarclaramentemencionadoentreparéntesisenlaleyendadelafigura.Gráficos.Losgráficosdebenserrealizadosenprogramas

destinadosaesefinyguardadosenformaTIFFoJPEGconresolucióninicialde1200dpi.Nose deben enviar gráficos realizados con Excelo Power Point. Los gráficos serán impresos enblancoynegroaconsejándoseelusodetramasclaramentedefinidasparadistintassuperficies.

Instrucciones particulares para los distin-tos formatosTrabajos originales.Puedenserdeinvestigación

clínica aplicada, técnicas quirúrgicas, procedi-mientos diagnósticos y de investigación oftal-mológica experimental básica. Se seguirán loslineamientosmencionadospreviamenteen tér-minosgenerales.Comunicaciones breves.Seránhallazgosdiagnós-

ticos,observacionesepidemiológicas,resultadosterapéuticosoefectosadversos,maniobrasqui-rúrgicasyotroseventosqueporsuimportanciaenelmanejodiariodelaprácticaoftalmológicarequierendeunacomunicaciónrápidahacialosmédicosoftalmólogos.Series y casos.Seestructuraránen:Introducción,

Informe de Caso, Comentarios. El resumenconsistirádeunabrevedescripciónnoestructu-radaque incluya elporquéde lapresentación,la información más destacada de lo observadoyunaconclusión.Eltextotendráunaextensiónmáximade1000palabrasincluyendonomásde5a7referenciasbibliográficasyhasta4fotogra-fíasrepresentativas.Cartas de lectores.Serándirigidasaleditorysu

textonopodráexcederlas500palabras.Puedentratarsobredichosypublicacionesenlamismarevistaocomentariossobreotraspublicacionesocomunicacioneseneventoscientíficosmédicos.Revisiones sistemáticas. Deben actualizar un

temadeinterésrenovadoydeberealizarsebasa-dasenunaprecisarevisión,lecturayanálisisdelabibliografía.Debeincluiruníndicedelossubte-masdesarrollados,lasbasesdedatosbibliográfi-casutilizadas(tradicionalesynotradicionales)yunadescripcióndecómoserealizólabúsquedaycriteriosdeseleccióndelaspublicaciones.Casos en formato de ateneo.Losmanuscritosde-

ben incluir: 1)página inicial (igualque en los

InsTruCCIones

oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • v� • instrucciones para autores


demástrabajos),2)presentacióndelcasoconlainformaciónnecesariapararealizarundiagnósti-copresuntivo,3)discusiónincluyendodiagnós-ticosdiferencialesyprocedimientosquepuedencolaborar en la realización del diagnóstico, 4)resultados de los procedimientos diagnósticos,5)diagnóstico,6)seguimiento,7)comentariosy8)bibliografía.Enlugarderesumenalfinaldelmanuscritoserealizaráunasíntesissumariadelcasopresentado.Imágenes en oftalmología.Serecibiránunaodos

figurasqueilustrenenformaexcepcionalmenteclara una enfermedad, evolución o resoluciónquirúrgica.Lasimágenesseguiránlasnormasre-queridasparailustraciones.Eltexto—excluyen-doeltítulo,autoresybibliografía—nodeberáexceder las 250palabras. Sepodrán incluirnomásde3referenciasbibliográficas.

Información suplementaria: Internacional Committee of Medical Journal

Editors. uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication.Seobtienedehttp//www.icmje.org.[actualizadofebrero2006,ultimoacceso19denoviembrede2007].Nota: El objetivo del Comité Editorial es al-

canzar un nivel de excelencia en los trabajosaceptadosparasupublicaciónconelfinaccedera bases de datos de información médica inter-nacionales.TantoelComitéEditorialcomolasautoridadesdelConsejoArgentinodeOftalmo-logíasonconcientesdelasdificultadesquetie-neunoftalmólogodeatenciónprimariaparalarealizacióndetrabajos,esporesoqueatravésdelasecretaríadelarevistaseapoyaráconlosme-dios técnicos adecuados a aquellos autoresquelossoliciten.

Si necesita más información comuníquesecon el teléfono (011) 4374-5400 o envíe unmaila:[email protected]

L�sta de cotejo

Antesdeenviarelmanuscritosugerimoscotejarymarcarquecadaunadelassiguientespautassehayanverificado,incluirestalistadecotejoenpáginaapartealfinaldelacartadesolicituddepu-blicación)

Manuscritoconeltextocompletoenarchivoelectrónico(WorddeMicrosofOffice,letraTimesnewroman,tamaño12,espaciadodoble,indentadoelprincipiodelpárrafo,alineadosóloalaizquierda).

Texto organizado con cada una de las siguientes secciones comenzando en página aparte(crtl+enter):1)páginadetítulo,2)resumen,3)abstract,4)texto(introducción,métodos,re-sultadosydiscusión,5)bibliografía,6)tablas,7)leyendasdefiguras(incluyendográficos).

Bibliografíacitadaenformaconsecutivadeacuerdoconelordendemencióneneltexto.Tablascadaunacontítuloynumeradasenformaconsecutivadeacuerdoconordendemencióneneltexto.Figurascadaunaconsuleyendaenformaconsecutivadeacuerdoconelordendemencióneneltexto.Titulodenomásde120caracteresysinabreviaturas,enespañolyeninglés.Nombreyapellidocompletodetodoslosautoresyfiliaciónacadémicadecadauno.Nombrecompleto,institución,direccióndecorreo,teléfonoyemaildelautoraquiendebeserdirigidalacorrespondencia.Resúmenesenespañolyeninglésdenomásde250palabras,estructuradosdeacuerdoconlasinstruccionesparalosautores.Cadafigura(fotos,dibujos,gráficosydiagramas)estánenelformatoytamañosolicitadoyseenvíancadaunoenarchivosindependientes.Cadaarchivoelectrónicoporseparadoynombradoconelnombredelprimerautor,títulobre-ve, texto/carta (depresentación)/fig#.Ejemplo: raggio.mixomaconjuntiva.fig1.xxx (extensiónautomáticadelarchivo,yasea.doc,.tiff,etc).

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