PSICOPATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES CORPORALES BÁSICAS

Clínica Infanto Juvenil I

Francisca Cifuentes Zunino

TRASTORNOS DE EXCRECIÓN

▪Hito en el proceso madurativo infantil→ Control de los esfínteres anal y vesical:(micción y la defecación son voluntarias). Entre 2-4 años, pero el ritmo de cadaniñe es distinto.

▪La enuresis y la encopresis son trastornos en el control voluntario tanto de laorina como de las heces.

▪Pueden darse de forma aislada o combinadas y habitualmente son de causafuncional, a diferencia de la incontinencia urinaria o fecal, que son debidas acausas orgánicas.

▪Pueden coexistir con diferentes enfermedades médicas o psiquiátricas, aunquerara vez hay causas psicopatológicas subyacentes.

▪Pero a veces la incomprensión de sus cuidadores hacia el problema o laexistencia de otros factores de estrés familiar pueden contribuir al desarrollo deproblemas emocionales y conductuales asociados.

ENURESISCRITERIOS DSM V

A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea demanera involuntaria o voluntaria.

B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando semanifiesta con una frecuencia de al menos dos veces porsemana durante un mínimo de tres meses consecutivos o por lapresencia de malestar clínicamente significativo o deterioro enlo social, académico (laboral) u otras áreas importantes delfuncionamiento.

C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un grado dedesarrollo equivalente).

Especificar si:

Sólo nocturna: Emisión de orina solamente durante el sueñonocturno.

Sólo diurna: Emisión de orina durante las horas de vigilia.

Nocturna y diurna: Una combinación de los dos subtipos anteriores.

ENURESIS

▪Enuresis diurna: pérdida involuntaria de orina mientras seestá despierto. Problema anatómico o biológico.

▪Actualmente se habla de incontinencia urinaria parareferirse a los escapes diurnos o nocturnos, donde lasmicciones son anormales. Suele haber implicanciasorgánicas.

▪Enuresis nocturna monosintomática (ENM): aparecedurante el sueño.▪Prevalencia: 15% de niños de 5 años▪Decrece con la edad y tiende a la resolución espontánea en algunos

casos.▪ La mayor parte de autores y clasificaciones internacionales

establecen por consenso la edad de 5 años como normal paracontrolar la micción durante el sueño.▪Algunos autores sitúan el problema por encima de los 7 años, pues

consideran que hasta entonces no interfiere con el establecimiento delos lazos sociales.

▪Enuresis nocturna no-monosintomática (ENM): presentansíntomas urinario diurnos (patologías nefrourologicas).

Primaria: no existe periodo previo

de control de esfínter

Secundaria: existe periodo previo

de control de esfínter

ENURESIS -ETIOPATOGENIA

▪La habilidad para orinar o inhibir la micción es un proceso evolutivoque está condicionado por múltiples factores genéticos, orgánicos ofuncionales.▪ 1-2 años: adquiere la sensación consciente de la plenitud vesical

▪ 2-3 años: habilidad para orinar o inhibir la micción.

▪ 4 años: casi todes les niñes tienen el patrón miccional del adulto.

▪A medida que la capacidad vesical aumenta durante elentrenamiento del control de esfínteres, se comienza a retener orinapor períodos más prolongados y se aprenden maniobras deretención para inhibir el deseo de orinar.

▪Con el tiempo se produce una hiperactividad del músculo detrusor yun funcionamiento no coordinado con el esfínter uretral externo. Niñoo niña intenta reprimir las ganas de orinar, pero también cuandoquiere orinar encuentra dificultades, porque no se relaja bien elesfínter externo y además la vejiga no se vacía del todo,favoreciendo el reflujo vésico-ureteral y las infecciones.

▪Cuando la disfunción miccional va asociada con estreñimiento y/oencopresis → síndrome de eliminación disfuncional.

▪Cuando hay una disfunción miccional, más que una enuresis lo queocurre es una incontinencia urinaria, por lo que suelen estarcontinuamente mojados.

ENURESIS -ETIOPATOGENIA

Factores en la enuresis nocturna monosintomática:

❖Factores genéticos

❖Factores vesicales

❖Ritmo circadiano: Secreción de hormona antidiurética (ADH)

❖Relación con el sueño

❖Problemas del desarrollo

❖Factores psicológicos

❖Enfermedades orgánicas

ENURESIS-EVALUACIÓN

CLINICA

1) Distinción entre enuresis nocturnamonosintomática/enuresis diurna.

2) Distinción entre enuresis secundaria/primaria

3) Preguntar:¿Ha tenido intervalos previos sin enuresis?

¿Cuántas crisis ocurren cada noche, y con qué frecuencia seencuentra mojado/a?

¿Se queja de necesidad urgente de orinar, incontinencia diurna,micción frecuente o chorro lento o intermitente?

¿Tiene evacuaciones intestinales normales o encopresisacompañante o, de manera alternativa, estreñimiento?

¿Es consumidor de bebidas con cafeína?

EVALUACIÓN ORGÁNICA (DERIVACIÓN)

ENURESIS-EVALUACIÓN

CLINICA

Presencia de patología orgánica

1. Urinaria: Chorro miccional, disuria, poliuria,ITU, litiasis previa, poliuria, oliguria.

2. Hábito intestinal: estreñimiento, encopresis.

3. Obstrucción nocturna respiratoria superior cono sin apneas.

4. Hipertiroidismo: pérdida de peso, temblor,irritabilidad

5. Ingesta habitual de fármacos.

ENURESIS-EVALUACIÓN

CLINICA

FACTORES FAVORECEDORES Y FACTORESPSICOSOCIALES

▪Investigación psicosocial en enuresis secundaria: estrés,abusos, separaciones, fallecimientos, nacimiento dehermano, etc.

▪Repercusión de la enuresis en el niño: complejos,autoestima, pena, preocupación, hábitos sociales –amigos,vacaciones, visitas– uso del pañal.

▪Repercusión de la enuresis en padres y familia: premios ycastigos, preocupación, sospecha de maltrato onegligencia.

▪Tentativas terapéuticas previas, expectativas,conocimiento del problema

ENURESIS-CONSECUENCIAS

ASOCIACIAS

▪Limitaciones de la actividad social

▪Problemas de autoestima, competencia y autonomía

▪Rabia y castigos por parte de cuidadores

▪Sobreprotección e infantilización

▪Alteración de dinámicas familiares

ENURESIS-TRATAMIENTO

▪La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por elPediatra, y sólo aquellos casos complicados con otrasintomatología conductual o psiquiátrica, deben ser derivados apsiquiatra infantil.

▪Psicoterapia y psicoeducación con padres/cuidadores:▪ Reducir los sentimientos de culpa del niño y las tensiones en la familia. Hay que

explicarle que muches niñes tienen el mismo problema y que va a poderparticipar en unas actividades que le ayudarán a corregir la enuresis. NOCULPAR.▪ No sobreproteger, ni castigar. Reforzar las noches secas

▪La utilización de folletos o libros explicativos sobre el problemay su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientosmédicos y conductuales.

▪Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad paraevitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida quepuede lograrse mediante técnicas psicológicas decondicionamiento.

▪La restricción de líquidos no está indicada, pues puede agravaruna capacidad vesical funcional baja, aunque puede ser útilrestringir las bebidas con propiedades diuréticas antes de ir a lacama.

▪Lavantar a los niños mientras duerme, sin despertarle, pareceque no ayuda a aprender a orinar cuando está la vejiga llena.

ENURESIS-TRATAMIENTO

Conductuales simples:- Vaciado de la vejiga antes de acostarse.- Mejorar la accesibilidad al WC.- Poner cubiertas impermeables para colchón- Responsabilizar al niño, dentro de sus capacidades, de suhigiene personal y de la ropa después de cada episodioenurético.

Intervenciones:▪Monitorización y recompensa, anotando las noches secas en uncalendario.▪La recompensa pactada será mayor a medida que el éxitoobtenido aumenta.▪El objetivo de los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos,etc.) es reforzar positivamente las noches secas y reducir elénfasis negativo acerca de las camas húmedas.▪Estudios demuestran que recompensar las noches secas, evitar elcastigo durante las noches húmedas y despertar al niño paraorinar, parece ser significativamente más eficaz que no hacernada.

ENURESIS-TRATAMIENTO

Conductuales complejas:

-Entrenamiento en cama seca (Dry Bed Trainining, DBT): Elprimer día se despierta cada hora con aplicación de castigosi ha habido accidente.- “Entrenamiento de aseo” (cambiar la cama y el pijama) y “prácticapositiva” (se levanta al paciente al baño alrededor de nueve veces).

- Las noches posteriores se hace una sola vez, pero cada vez mástemprano.

-El FSHT (Full Spectrum Home Training) complementa yaumenta la efectividad del tratamiento con alarma sola.- Entrenamiento de espectro completo en el hogar. Combina la alarmaurinaria con sobreaprendizaje, entrenamiento de aseo y entrenamientode retención.

-Alarma sola: Destinada a cambiar el

significado de la sensación de vejiga

llena, de señal para orinar, a señal para

inhibir la micción y despertar justo en el

momento en que se produce la necesidad

de orinar.

- Alarma con sobreaprendizaje: Tras 14

noches consecutivas secas con alarma

sola, se dan bebidas adicionales a la

hora de acostarse para provocar un

mayor estrés en los músculos detrusores.

ENCOPRESISCRITERIOS DSM V

A. Excreción repetida de heces en lugares inapropiados (p. ej.,en la ropa, en el suelo), ya sea involuntaria o voluntaria.

B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes duranteun mínimo de tres meses.

C. La edad cronológica es de por lo menos 4 años (o un gradode desarrollo equivalente).

D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectosfisiológicos de una sustancia (p. ej., laxantes) u otra afecciónmédica excepto por un mecanismo relacionado con elestreñimiento.

Especificar si:

Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: Existenpruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración físicao la historia clínica.

Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento: Noexisten pruebas de la presencia de estreñimiento en laexploración física o la historia clínica.

ENCOPRESIS

▪Prevalencia: 3% de los niños a los 4 años de edad, disminuye a 1,6% alos 10 años.

▪Afecta con mayor frecuencia a los niños que a las niñas (proporción de4:1).

▪Control de esfínter:

▪Lactante: la distensión del recto por las heces estimula el vaciamientoperiódico automático mediante la relajación del los esfínteres analesinterno y externo.

▪A medida que el niño se hace mayor, los músculos elevadores del anoy el esfínter externo, pasan a ser controlados de forma voluntaria.

▪En la segunda mitad del segundo año de vida el niño estáfisiológicamente preparado para contener y para sentarse quietodurante un período de tiempo mayor.

▪Junto a estos aspectos fisiológicos deben concurrir otros relacionadoscon la adquisición de habilidades motoras complejas y con eldesarrollo cognitivo.

▪La mayor parte de los niños cumplen todos los requisitos y estánpreparados para el control esfinteriano entre los 24 y los 30 meses.

▪Normalmente es más apropiado pensar que el niño ha madurado losuficiente para adquirir una nueva habilidad y no concebir el procesocomo fruto de un proceso de entrenamiento llevado a cabo por lospadres.

ENCOPRESIS -CAUSAS

▪Se considera primaria cuando aparece después de que el niñohaya cumplido los 4 años, sin haber tenido control fecal de por lomenos un año; secundaria cuando ha sido precedida de unperíodo de continencia fecal al menos de un año.

▪Si la salida de heces es involuntaria, a menudo está relacionada conestreñimiento o retención de heces. La edad de comienzo para laencopresis primaria es, por definición, hacia los 4 años, mientras que lasecundaria empieza entre los 4 y 8 años. El curso raramente es crónico.

▪Orgánicas: explican sólo el 5% de las encopresis en poblacióninfantil, y pueden ser de causa neurológica, metabólica yanatómica.

▪Funcionales: explican el 95% de las encopresis infantiles.

▪Encopresis retentiva: corresponde al 90% de las encopresisfuncionales, y están relacionadas a constipación.Encopresis no retentiva: incontinencia fecal no orgánica,habitualmente secundaria a problemas psicológicos tales comodepresión, trastorno de déficit atencional, trastorno oposicionistadesafiante, entre otras.

ENCOPRESIS -CAUSAS

Involuntaria o intencional

▪Encopresis intencionada: el niño ha adquirido un control deesfínter adecuado pero depone las heces en lugaresinapropiados en respuesta a tensiones familiares o de formatotalmente intencionada. El episodio puede aparecer comoconsecuencia de un proceso de desorganización o regresiónsecundario a una situación de importante tensión emocional opuede producirse en el marco de una actitud de represaliacontra los cuidadores.

▪En los casos en los que el niño no ha logrado un controlesfinteriano adecuado puede no ser consciente del episodioencoprético o puede ser consciente pero incapaz decontrolarlo.

ENCOPRESIS -CAUSAS

La categorización más comprehensiva contiene lassiguientes categorías:

Intencional - no retentiva: niños que tienen controlesfinteriano, pero de forma intencionada deponen enlugares inapropiados por razones psicológicas

Involuntaria - no retentiva: debida a incapacidad paracontrolar adecuadamente el esfínter o por una falta deconciencia del proceso.

Involuntaria - retentiva: heces demasiado fluidas debidoa un desbordamiento retentivo (75% de estos casos)pero que también podría ser secundario a diarrea, o aansiedad

ENCOPRESIS - ANAMNESIS

Anamnesis Objetivo

¿A qué edad alcanzó la

continencia?

Permite clasificar a la encopresis en “primaria” si

nunca ha alcanzado continencia, o en “secundaria” si

ha logrado períodos de continencia

Tiempo de evolución y factor

gatillante actual

Identificar un factor gatillante ayuda a orientarse

hacia una encopresis retentiva o no retentiva (ej.

Miedo al defecar por defecación dolorosa orienta a

constipación)

Características de las

deposiciones (consistencia,

frecuencia, tamaño, lugar físico,

dolor, sangre en las

deposiciones).

La presencia de deposiciones grandes, duras, y una

evacuación con dolor sugieren una Encopresis retentiva.

Identifica la necesidad de

defecar

Si el niño no identifica “la necesidad de defecar” el

cuadro se orienta hacia una patología neurológica o a

una distensión crónica del recto.

Presencia de meconio en las

primeras 48 horas de nacimiento

La falta de expulsión de meconio en las primeras 48

horas de vida orienta a Enfermedad de Hirschprung

Cirugías previas (intestinal, perine

o espinal)

Daño asociado

Antecedentes dinámica familiar,

eventos importantes, factores

psicosociales.

Síntomas psicológicos (depresión, TDAH, TOD, etc).

Antecedente de trauma o abuso sexual, negligencia

Señales de ALARMA

Las que orientan a organicidad:

constipación desde el primer mes de

vida y antecedente familiar de

Enfermedad de Hirschprung

Las que orientan a etiología

psicológica: cualquier dato que sugiera

maltrato infantil y/o abuso sexual.

ENCOPRESIS -TRATAMIENTO

▪Reeducación en el hábito de la defecación, de modo queel momento de evacuar no resulte estresante ni doloroso yque se convierta en un hábito más.

▪En niñes pequeños es mejor utilizar el orinal, y en niñesmayores puede utilizarse un banquito para que apoyen lospies.▪El apoyo de los pies es muy importante porque mejora su

comodidad y favorece una postura de relajación de los músculosdel suelo de la pelvis que facilita la evacuación de las heces.

▪Es importante que puedan disponer de tiempo después deldesayuno, la comida y la cena para ir al baño, y asíaprovechar el reflejo que pone en marcha el intestinocuando el alimento llega al estómago.

▪Recomienda: Dieta rica en fibra, la ingesta de líquidosabundantes y actividad física.

▪En algunos niños puede ser necesario el uso delaxantes para revertir un estreñimiento crónico queproduzca defecación dolorosa o, incluso enemas delimpieza en casos muy concretos y de forma puntual.

TRASTORNOS SUEÑO-VIGILIA

El sueño es una función básica del ser humano y fundamental en eldesarrollo infantil

El sueño está regulado por el reloj biológico

• Centro neuronal situado en el hipotálamo cerebral → señal al resto delas estructuras del cerebro para iniciar y para finalizar el sueño. Envíauna señal a la glándula pineal para que comience la producción demelatonina

• Se orienta gracias a la información lumínica que recibimos a través dela retina del ojo.

ARQUITECTURA DEL SUEÑO

• Fenómenos vegetativos: aumenta presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.

• Ensoñación (reparación cerebral)

• Periodo de mayor descanso

SUEÑO REM (rápido)

• Fase 1: adormecimiento. Sucede varias veces en la noche, pero sin conciencia de ello (insomnios).

• Fase 2: sueño relativamente superficial

• Fase 3: sueño profundo, con reducción de signos vitales (baja la presión arterial, respiración lenta, cuerpo en completo reposo)

• Fase 4: sueño muy profundo de corta duración

SUEÑO NREM (lento)

• 17 horas de sueño

• REM: 50%, Vigilia – REM – NREM

Recién Nacidos:

• 12 horas de sueño

• REM: 25%, Vigilia – REM – NREM

1 año

• 8 horas de sueño

• REM: 18%, Ciclo 70-120 minutos

10 años

TRASTORNOS SUEÑO – VIGILIA: PREVALENCIA

Problema frecuente de consulta pediátrica, teniendo una prevalencia 30% en lapoblación. Sin embargo, está subdiagnosticado y por tanto subtratado.

Bebés y niñes pequeñes: 25-50 % de les mayores de seis meses va a seguirdespertándose durante la noche. La resistencia a la hora de acostarse varía entre10-15 % .

Edad preescolar: 15-30 % tienen dificultades para conciliar el sueño o despertaresnocturnos, y en muchos casos, estos problemas coexisten en la misma persona.

Niñez media: 25-40 % de niños y niñas de 4 a 10 años.

Adolescentes: 11 % de los y las adolescentes entre 13 y 16 años tienenantecedentes de insomnio significativo.

TRASTORNOS SUEÑO – VIGILIA• Alteraciones hormonales (menopausia, menstruación, alteraciones endocrinológicas: hipotiroidismo)

• Genéticas: conjunto de genes (“clock genes”)

• Fármacos: acción en el sistema nervioso alteran el ritmo vigilia-sueño (Antidepresivos, Antihipertensivos,etc.)

• Alteraciones oftalmológicas: retina o nervio óptico.

• Alteraciones neurológicas

• Higiene del sueño inadecuada

Posibles causas

▪ Alteraciones conductuales

▪ Dificultades de aprendizaje y memoria

▪ Menor atención

▪ Alteraciones en el desarrollo

Efectos

• Higiene del sueño → indicaciones o recomendaciones dirigidas a mejorar lasconductas relacionadas con el sueño

• Rutinas, alimentos y ejercicioTratamiento

TRASTORNO DE INSOMNIO

A. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o más)de los síntomas siguientes:

1. Dificultad para iniciar el sueño. (En niñes, esto se puede poner de manifiesto por ladificultad para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador.) → conciliación

2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes oproblemas para volver a conciliar el sueño después de despertar. (En niñes, esto se puedeponer de manifiesto por la dificultad para volver a conciliar el sueño sin la intervención delcuidador.) → mantenimiento

3. Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir → despertarprecoz

B. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,laboral, educativo, académico, del comportamiento u otras áreas importantes delfuncionamiento.

C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.

D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses.

E. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.

CRITERIOS

DSM V

TRASTORNO DE INSOMNIO

Especificar si:

Con trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño, incluidos los trastornos por consumo de sustancias

Con otra afección médica concurrente

Con otro trastorno del sueño

Especificar si:

Episódico: Los síntomas duran como mínimo un mes pero menos de tres meses.

Persistente: Los síntomas duran tres meses o más.

Recurrente: Dos (o más) episodios en el plazo de un año.

CRITERIOS

DSM V

TRASTORNO DE INSOMNIO - TRATAMIENTO

Conjunto de farmacoterapia conpsicoterapia.

Higiene del sueño: Conjunto deindicaciones o recomendacionesdirigidas a mejorar las conductasrelacionadas con el sueño.

Evitar cafeína (estado de activación)

Eliminar el ruido del ambiente para poderdormir

Evitar fumar

Mantener un horario regular de sueño(maximizar la sincronización entre losmecanismos fisiológicos del sueño, los ritmoscircadianos y el episodio nocturno desueño)

Realizar ejercicio regularmente (pero noantes de acostarse)

Evitar tomar alcohol (sobretodo antes deacostarse)

Evitar las siestas (Irish, Kline, Gunn, Buysse yHall, 2015).

Terapia cognitivo conductualSolucionar los comportamientosdesadaptativos que perpetúan elinsomnio y desmontar creenciasirracionales que tiene la personasobre su problema (Gooneratne yVitiello, 2014).

Relajación y mindfulness Personasque presentan una activación físicay cognitiva, a través de larelajación la activación se reduciríapudiendo conciliar el sueño (Taylor,Grieser y Tatum, 2010)

HIPERSOMNIA

▪Necesidad imperiosa de quedarse dormido, es decir, una somnolencia diurna excesiva (SDE) cuandoel niño, la niña o adolescente debe estar despierta y alerta.

▪Manifestaciones: desde la incapacidad de estar despierto (dormirse en el colegio) hastahiperactividad e incapacidad para sentarse en clase.▪Niñes preescolares y escolares manifiestan hiperactividad, impulsividad y agresividad, así como alteración en la

concentración e irritabilidad.

▪Adolescentes y adultos suelen mostrar dificultad para iniciar y mantener la actividad motora, caída de párpados odar cabezadas.

▪Diagnóstico diferencial: Trastornos del aprendizaje o TDAH.

▪La hipersomnia va a producir déficit de atención, hiperactividad, irritabilidad, abuso de sustancias,accidentes de tráfico y rendimiento académico bajo.

▪Las causas principales son: la narcolepsia, el SAOS (síndrome de la apnea obstructiva del sueño),sueño insuficiente y alteración del ritmo circadiano.

TRASTORNO DE HIPERSOMNIA

A. El individuo refiere somnolencia excesiva (hipersomnia) a pesar de haber dormido durante unperíodo principal que dura al menos siete horas, con uno o más de los síntomas siguientes:

1. Períodos recurrentes de sueño o de caerse de sueño en el mismo día.

2. Un episodio principal de sueño prolongado de más de nueve horas diarias que no es reparador (en decir, nodescansa).

3. Dificultad para estar totalmente despierto después de un despertar brusco.

B. La hipersomnia se produce al menos tres veces a la semana durante un mínimo de tres meses.

C. La hipersomnia se acompaña de malestar significativo o deterioro en lo cognitivo, social, laboralu otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar si:

Agudo: Duración inferior a un mes.

Subagudo: Duración de 1–3 meses.

Persistente: Duración superior a tres meses.

CRITERIOS

DSM V

NARCOLEPSIA

▪Cuadro neurológico crónico poco frecuente y de etiología desconocida, que ocasiona una importante alteración de la calidad de vida del paciente.

▪Síntomas: hipersomnia diurna, cataplejía y ataques de sueño diurnos. Otros síntomas son la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas. Los síntomas aparecen cuando el sueño REM se introduce en los periodos de despertar.

▪Cataplejía: pérdida repentina de movimiento estando consciente

▪Parálisis del sueño: despertarse pero no poder moverse

▪Alucinaciones hipnagógicas: pseudoalucinaciones auditivas, visuales o táctiles que se producen en el tránsito de vigilia a sueño profundo

NARCOLEPSIA

A. Períodos recurrentes de necesidad irrefrenable de dormir, de abandonarseal sueño o de echar una siesta que se producen en un mismo día. Estosepisodios se han de haber producido al menos tres veces por semanadurante los últimos tres meses.

B. Presencia de al menos una de las características siguientes:

1. Episodios de cataplejía, definida por (a) o (b), que se producen comomínimo algunas veces al mes:

a) En los individuos con enfermedad de larga duración, episodios breves(segundos o minutos) de perdida brusca bilateral del tono muscular conconservación de la consciencia que se desencadenan con la risa o lasbromas.

b) En los niños o en otros individuos en los seis meses posteriores al inicio,episodios espontáneos de muecas o de abrir la boca y sacar la lengua, ohipotonía general sin un desencadenante emocional evidente.

2. Deficiencia de hipocretina, según el valor de inmunorreactividad dehipocretina-1 en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (inferior o igual a untercio del valor en individuos sanos analizados con la misma prueba, oinferior o igual a 110 pg/ml). La concentración baja de hipocretina-1 en elLCR no se ha de observar en el contexto de lesión, inflamación o infeccióncerebral aguda.

3. Polisomnografía nocturna con latencia del sueño REM (movimientos ocularesrápidos) inferior o igual a 15 minutos, o una prueba de latencia múltipledel sueño con un valor medio inferior o igual a 8 minutos y dos o másperíodos REM al inicio del sueño.

CRITERIOS

DSM V

PARASOMNIAS

Trastornos del sueño que cursan conepisodios de actividad no acompañada devigilia que interrumpen de manera súbita eintermitente el sueño.

Etiología: estado de disociación en el que elsueño se introduce en el despertar,quedando el paciente atrapado entre losdos estados, sueño y despertar.

Infancia: terrores nocturnos, el sonambulismo,los episodios de hablar dormido(somniloquios), los despertares confusos ylas pesadillas. Los despertares confusos sonmás frecuentes en preescolares y niñospequeños. Pueden ser precipitados pordeprivación de sueño, enfermedad médicao estrés.

PARASOMNIAS - TRASTORNOS DEL DESPERTAR DEL SUEÑO NO REM

A. Episodios recurrentes de despertar incompleto del sueño, que generalmente se producendurante el primer tercio del período principal del sueño, y que van acompañados de unau otra de las siguientes características:

1. Sonambulismo: Episodios repetidos en los que el individuo se levanta de la cama ycamina durante el sueño. Durante el episodio de sonambulismo, el individuo tiene lamirada fija y en blanco; es relativamente insensible a los esfuerzos de otras personaspara comunicarse con él y sólo se puede despertar con mucha dificultad.

2. Terrores nocturnos: Episodios recurrentes de despertar brusco con terror, quegeneralmente comienzan con gritos de pánico. Durante cada episodio, existe un miedointenso y signos de alerta autónoma, como midriasis, taquicardia, taquipnea ysudoración. Existe insensibilidad relativa a los esfuerzos de otras personas paraconsolar al individuo durante los episodios.

B. No se recuerdan los sueños o el recuerdo es mínimo (solamente una única escena visual).

C. Amnesia de los episodios.

D. Los episodios causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral uotras áreas importantes del funcionamiento.

CRITERIOS

DSM V

SONAMBULISMO

▪Episodios en los que el niño se levanta de la cama e inicia una actividad motora, deambula,estando dormido. Tienen una duración de unos minutos a media hora, y ocurre en las tresprimeras horas del sueño, durante las fases 3 y 4. Generalmente resulta difícil despertarlos,y la coordinación es pobre. Cuando está presente el habla, esta es incomprensible. Enocasiones vuelven a la cama y siguen durmiendo, habiendo normalmente amnesia delepisodio.

▪Edad de aparición: 4-6 años, pero su mayor prevalencia es a los 12 años, tendiendo adesaparecer alrededor de los 15 años.

▪ No suele haber más de un episodio al mes.

▪Tratamiento: psicoeducación de los padres y pautas de prevención de daño, así comoestablecer horarios de sueño regulares.

TERRORES NOCTURNOS

▪Ocurren típicamente durante el primer tercio de la noche, durante las fases 3 y 4 del sueño(NREM profundo).

▪El niño o la niña parece aterrorizado, agitado, confuso, y con descarga autonómica. Cuandodespierta no reconoce a los padres y no se tranquiliza con su intervención. Tras unos 5-15minutos, el episodio cede, el niño se vuelve a dormir y no recuerda nada a la mañanasiguiente.

▪A menudo aparecen entre los 3 y los 6 años, aunque pueden verse a lo largo de toda lainfancia de forma aislada.

▪La prevalencia estimada es del 1-6%, y son más comunes en niños que en niñas.

▪Se considera que son propios del desarrollo. Pueden aumentar por la deprivación de sueño opor factores que fragmenten el sueño, como la fiebre o enfermedades médicas.

PARASOMNIAS - TRASTORNO DE PESADILLAS

A. Se producen de forma prolongada repetida sueños sumamente disfóricos yque se recuerdan bien, que por lo general implican esfuerzos para evitaramenazas contra la vida, la seguridad o la integridad física y queacostumbran a suceder durante la segunda mitad del período principal desueño.

B. Al despertar de los sueños disfóricos, el individuo rápidamente se orienta yestá alerta.

C. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioroen lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. Las pesadillas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de unasustancia.

E. La coexistencia de trastornos mentales y médicos no explica adecuadamentela presencia predominante de sueños disfóricos.

CRITERIOS

DSM V

PARASOMNIAS - TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO DEL SUEÑO REM

A. Episodios repetidos de despertar durante el sueño asociados a vocalización y/ocomportamientos motores complejos.

B. Estos comportamientos se producen durante el sueño REM (movimientos oculares rápidos) y, porlo tanto, suelen aparecer más de 90 minutos después del inicio del sueño, son más frecuentesdurante las partes más tardías del período de sueño y rara vez ocurren durante las siestasdiurnas.

C. Al despertar de estos episodios, el individuo está totalmente despierto, alerta y no presentaconfusión ni desorientación.

D. Una u otra de las características siguientes:

1. 1. Sueño REM sin atonía en la polisomnografía.

2. 2. Antecedentes que sugieren la presencia de un trastorno del comportamiento del sueño REMy un diagnóstico establecido de sinucleinopatía (p. ej., enfermedad de Parkinson, atrofiamultisistémica).

E. Los comportamientos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboralu otras áreas importantes del funcionamiento (que pueden incluir lesiones a uno mismo o a lapareja).

CRITERIOS

DSM V

PARASOMNIAS – SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

A. Necesidad urgente de mover las piernas, acompañada generalmente o en respuestaa sensaciones incómodas y desagradables en las piernas, que se caracteriza portodas las circunstancias siguientes:

1. La necesidad urgente de mover las piernas comienza o empeora durante losperíodos de reposo o de inactividad.

2. La necesidad urgente de mover las piernas se alivia parcial o totalmente con elmovimiento.

3. La necesidad urgente de mover las piernas es peor por la tarde o por la nocheque durante el día, o se produce únicamente por la tarde o por la noche.

B. Los síntomas se producen al menos tres veces por semana y han estado presentesdurante un mínimo de tres meses.

C. Los síntomas se acompañan de malestar clínicamente significativo o deterioro en losocial, laboral, educativo, académico, comportamiento, u otras áreas importantes delfuncionamiento.

CRITERIOS

DSM V

CASO: PAULA, 8 AÑOS

Los padres llevan a Paula a consultar –aconsejados por su pediatra- muy preocupados porque últimamente se hacomportado de manera muy extraña mientras duerme.

Al parecer, la niña sufre de unos extraños «ataques de pánico» por las noches: empieza a gritar súbitamente, al pocotiempo de quedarse dormida y la encuentran en medio de su habitación o en el pasillo muy pálida, sudando y contemblores por todo el cuerpo. Insisten en lo del pasillo porque les impresionó mucho que, la primera vez que ocurrió, Paulase dio un fuerte golpe en la cara con la puerta de su dormitorio, por lo que pensaron que sufría una pesadilla y estabaintentando escapar, así que han decidido dejarle la puerta abierta para que no le vuelva a suceder.

Les llama la atención que durante el ataque tiene los ojos muy abiertos con las pupilas dilatadas y, sin embargo, parece noverlos. Les resulta imposible consolarla, pues no responde a sus estímulos, e incluso aparta las manos cuando intentanacariciarla. También dicen que respira con mucha rapidez y que el corazón parece salírsele del pecho. Dicho estado dura,generalmente, unos cuatro o cinco minutos, aunque a veces se ha prolongado algo más, y acaba cuando poco a poco se vacalmando y logran llevarla de nuevo a su cama. También están preocupados porque al día siguiente no recuerda nada delo ocurrido.

Dicen que es la primera vez que esto sucede, que Paula es una niña muy sana, inteligente, muy madura para su edad y muysimpática, pero también nerviosa. Hace unos meses falleció su abuela paterna, que vivía con ellos y a la que Paulaadoraba, por lo que el padre se pregunta si es que tiene pesadillas con ese tema y éstas le están causando los ataques.

La madre parece estar especialmente angustiada, porque ha empezado a pensar en la posibilidad de que su hija tengaalgún trastorno cerebral.