ps. de la salud antecedentes desarrollo

8/2/2019 Ps. de La Salud Antecedentes Desarrollo

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Manual de Psicologa Clnica y de la Salud Hospitalaria

I. PSICOLOGA DE LA SALUD

PSICOLOGA DE LA SALUD: ANTECEDENTES,DESARROLLO, ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS

Elisardo Becoa Iglesias

Facultad de PsicologaDepartamento de Psicologa Clnica y PsicobiologaUniversidad de Santiago de Compostela

Espaa

Luis A. Oblitas Guadalupe

Universidad del Valle de Mxico, Campus Tlalpan,

D.F. - Mxico

Antecedentes y desarrollo

La preocupacin por la salud y la enfermedad ha sido una constante para el hombre,pues son cualidades inherentes a la naturaleza del ser humano y a su supervivencia.

En las primeras sociedades la enfermedad se deba a que los demonios u otras fuerzasespirituales tomaban posesin y controlaban a la persona. La recuperacin requeraque los espritus malignos fueran exorcizados del cuerpo afligido. Los griegosestuvieron entre los primeros en comprender la enfermedad como fenmeno natural.El ejemplo paradigmtico de esta medicina es la teora hipocrtica de los humores: laenfermedad surga como consecuencia de un desequilibrio entre los humores quecirculaban por el cuerpo. La recuperacin conllevaba el buscar el equilibrio de losmismos.

Durante la Edad Media la comprensin de la enfermedad se sustent en trminosespirituales. La violacin de las leyes divinas desembocaba en enfermedad. En elRenacimiento se retoman las explicaciones naturales de la enfermedad.
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El estudio de las matemticas, qumica y fsica, la invencin del microscopio, lostrabajos de Morgagni en autopsia, los de Virchow en patologa y los de Pasteur enbacteriologa, preparan el camino para los avances mdicos, siendo los cimientos de lamedicina moderna (Lan, 1978). La salud de los individuos mejorar cuantitativa ycualitativamente con el desarrollo de la teora del germen en el siglo XIX, as como conlos avances en la inmunologa, salud pblica, patologa y tcnicas quirrgicas. Las

tasas de mortalidad declinaron sensiblemente en enfermedades tan conocidas como elclera, la fiebre tifoidea, la escarlatina, etctera.

A lo largo del presente siglo, los avances en la medicina han sido si cabe todava msdecisivos con el desarrollo de frmacos (por ejemplo, la penicilina), vacunas y losavances espectaculares en las tcnicas quirrgicas y en la tecnologa mdica. Laimportancia dada a la salud fsica ha ido en aumento, sobre todo a partir de los aoscincuenta.

Tradicionalmente los mdicos han tenido la exclusiva en este campo, entendiendo lasalud como algo que hay que conservar o curar frente a agresiones puntuales(accidentes, infecciones...) (Oblitas y Becoa, 2001; Oblitas, 2003; Labrador, Muoz yCruzado, 1990), utilizando la ciruga y la farmacologa como armas para cumplir dichoobjetivo. Sin embargo, en las ltimas dcadas ha habido un giro en el modelo desalud: se considera a la salud como algo que hay que desarrollar y no como algo aconservar. Tanto la ciruga como la farmacologa son mtodos ineficaces para encararel reto (labores de tipo preventivo) que conlleva la nueva concepcin de salud.

Cuando las personas se refieren a la salud, generalmente piensan slo en los aspectosfsicos, raramente en los aspectos psicolgicos y conductuales asociados tambin a lamisma. Hoy tambin debemos considerar sus aspectos econmicos. Por ejemplo, en1991 los americanos gastaron ms de 738 billones de dolares en cuidados de salud yen Espaa, en 1990, 2,3 billones de pesetas.

Definir la salud es difcil. Callaham (1977) deca que "como la mayor parte de los

conceptos generales como paz, justicia y libertad, el de la salud presenta enormesdificultades en cuanto a su definicin" (p. 25-26). Una de las definiciones de salud msextendida en nuestra sociedad es que "la salud es la ausencia de enfermedad". En1974, la Organizacin Mundial de la Salud(O.M.S.) propone una definicin de salud enla que se contemplan tres dimensiones: "la salud es el completo bienestar fsico,mental y social y no simplemente la ausencia de dolencias o enfermedades" (O.M.S.,1974). El problema de dicha definicin radica en explicar qu es el bienestar de unindividuo (Breslow, 1972; Fernndez-Ballesteros y Carrobles, 1988; Santacreu, 1991;Seeman, 1989; Oblitas, 2004).

Pronto, los psiclogos, una vez que comenzaron a realizar intervenciones clnicas, apartir de la Segunda Guerra Mundial, y conforme se iba consolidando el campo de la

psicologa clnica y de la salud mental, se percataron de que en ocasiones losproblemas "mentales" tenan concomitantes de tipo fsico. As mismo, la medicina ibapaulatinamente asumiendo esta idea, favorecindose con el tiempo el que se superaseen parte la dicotoma fsico-mental o mente-cuerpo planteada por Descartes (Gatchel,Baum y Krantz, 1989). La aparicin de las tcnicas de modificacin de conducta y todoun movimiento psicolgico a partir de la misma (Kazdin, 1978) permitieron en unosaos este cambio y esta asuncin que desembocara en la aparicin de la medicinacomportamental y de la psicologa de la salud.


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Hay factores que contribuyeron al inters por una aproximacin terica y clnica mscomprensiva que el tradicional modelo mdico de enfermedad. Bishop (1994), enconcreto, cita tres importantes hechos: 1) el cambio en la prevalencia deenfermedades infecciosas a enfermedades crnicas; 2) el coste elevado de loscuidados de salud; y, 3) un mayor nfasis en la calidad de vida.

Cierto tipo de problemas, en concreto las enfermedades crnicas, debidas a causasmltiples (factores psicolgicos, sociales, culturales y medioambientales), requieren unmanejo diferente al de los estados mrbidos agudos, cuya principal caracterstica es lade ser producidas por agentes patgenos especficos. El modelo biomdico presentanumerosas lagunas en cuanto a la conceptualizacin de los estados crnicos. Estemodelo asume que la enfermedad puede ser explicada en trminos de variablesbiolgicas mensurables; la conducta social no tiene cabida en el mismo o, en suextremo, que las anormalidades conductuales se reduzcan a procesos somticos,biomdicos o neurofisiolgicos.

La filosofa inherente al modelo mdico, implica un reduccionismo (todos losfenmenos biolgicos son reducibles a procesos bioqumicos bsicos) y elmantenimiento del dualismo mente-cuerpo: los procesos somticos y psicolgicos seexcluyen mutuamente y el cuerpo y la mente son dos entidades separadas (Friedman yDiMateo, 1989).

Muchos tericos han apoyado la idea de que es necesario un nuevo modelo si se quiereprogresar en la comprensin y control de la enfermedad (Brody, 1973; Engel, 1977;Jasnoski y Schwartz, 1985). As, Engel (1977) plante un modelo alternativo albiomdico, el modelo biopsicosocial, y apoy su alternativa en argumentos slidos,aunque no describi con detalle el mismo. Hipotetiz la importancia de considerar losfactores psicolgicos, sociales y culturales junto a los biolgicos como determinantesde la enfermedad y su tratamiento: "El modelo mdico debe tener en cuenta elpaciente, el contexto social en el que vive, y el sistema complementario utilizado por lasociedad para tratar con los efectos perjudiciales de la enfermedad, esto es, el papel

del mdico y el sistema de cuidados de la salud" (p. 132).

Salud y comportamiento

En la actualidad, existe multitud de evidencia de que nuestra salud estprofundamente influenciada por nuestra conducta, pensamientos y relaciones sociales.Nuestra conducta (hbitos saludables, buscar cuidados mdicos, obedecer lasrecomendaciones de los mdicos, etctera) tiene un efecto inmenso en nuestra salud(Matarazzo, Weiss, Herd, Miller y Weiss, 1984; Oblitas y Becoa, 2001; Oblitas, 2003,2004 y 2004).

Por ejemplo, un hbito como el de fumar es el responsable de un 12% a un 15% de las

muertes de los pases avanzados, un 30% de todos los cnceres, junto con unaimportante morbilidad (Center for Disease Control, 1991; Peto y Lpez, 1994;U.S.D.H.H.S., 1989). Esto significa cifras de muertes tan elevadas como ms de400.000 muertos anuales por el tabaco en Estados Unidos o 44.000 en Espaa y14.000 en Mxico (Becoa, 1994a).

Los estados psicolgicos influyen en nuestra salud. Nuestros sentimientos y emocionespueden tener efectos positivos o negativos en nuestro bienestar fsico. Sentimientos deser amados y apoyado por otros pueden ayudarnos a tratar con situaciones


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estresantes (Wallston, Alagna, DeVellis y DeVellis, 1983). Diversas intervencionespueden reducir el dolor y sufrimiento experimentado tras una operacin y acelerar elproceso de curacin (Jonhson, 1984).

El estado psicolgico con ms claros efectos negativos en nuestra salud es el estrs,habindose asociado a una gran variedad de efectos negativos sobre la salud,

extendindose desde la enfermedad cardaca coronaria al cncer y supresin delsistema autoinmune (Jemmott y Locke, 1984; Field, McCabe y Schneiderman, 1985;Labrador, 1992).

La esperanza de vida ha aumentado de modo dramtico. Mientras que en EstadosUnidos era de 46 aos para los hombres y 48 para las mujeres en 1900 en laactualidad es de 71 aos para los hombres y 78 para las mujeres (National Center forHealth Statistics, 1989); esto es, casi el doble. Este incremento de la expectativa devida ha sido posible gracias a las mejoras en la salud pblica y a los cuidados mdicos,bsicamente gracias a la reduccin en la mortalidad infantil y en la reduccin de lasenfermedades infecciosas (gripe, rubeola, polio...) a travs de programas inmunitarios(Lancaster, 1990; Matarazzo, 1984a).

Todo esto ha producido, en contrapartida, un cambio en los patrones de mortalidad eneste siglo en las sociedades avanzadas: las enfermedades crnicas (por ejemplo,cncer, enfermedad coronaria) han sustitudo a las enfermedades infecciones comoprincipales causas de muerte, junto con accidentes debidos a comportamientosinadecuados (por ejemplo, muertes en accidentes de trfico).

Por ello hoy podemos hablar de patgenos conductuales y de inmungenosconductuales. Los patgenos conductuales son aquellas conductas que hacen a unoms susceptible a la enfermedad (Matarazzo, 1984a, 1984b). Por ejemplo, fumar,beber alcohol, etctera, principales causas de muerte y factores de riesgo asociados.Los inmungenos conductuales son aquellas conductas que reducen el riesgo del sujetoa la enfermedad (Matarazzo, 1984b).

Uno de los mejores ejemplos de inmungenos conductuales nos lo proporciona unamplio estudio realizado en Estados Unidos (E.U.), con una muestra de 7000 personasseguidas a lo largo de nueve aos y medio donde se encontr una asociacin muyestrecha entre la longevidad y siete conductas de salud a los cinco aos y medio(Belloc y Breslow, 1972; Belloc, 1973) y a los nueve aos y medio (Breslow y Enstrom,1980): 1) dormir de 7 a 8 horas; 2) desayunar casi todos los das; 3) tres comidas alda, sin picar entre ellas; 4) mantener el peso corporal dentro de los lmites normales;5) practicar ejercicio fsico regularmente; 6) uso moderado del alcohol o no beberlo; y,7) no fumar.

Las acciones de toda una colectividad, la sociedad, tambin influyen sobre nuestra

salud. En nuestro entorno podemos encontrarnos con riesgos ambientales tales comola contaminacin del aire, agua y suelo, o sustancias txicas (insecticidas y productosqumicos peligrosos) y radiaciones naturales o provocadas (Doll y Peto, 1989). Estoselementos encierran un potencial para matar, hacer dao y enfermar a los individuos.Por tanto, ejercen influencias significativas sobre la salud en comunidades enteras.

Todo lo anterior ha desembocado en una idea hoy bien asumida de la necesidad dehacer prevencin (prevencin primaria) (Caplan, 1964), la cual consiste en adoptarmedidas para prevenir la enfermedad en aquellas personas que actualmente gozan de


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buena salud. La prevencin primaria implica dos estrategias (Fielding, 1978): 1)cambiar los hbitos negativos de salud de los sujetos (por ejemplo, fumar, beber,dieta) (Becoa, 1994a, 1994b; Oblitas, 1989), y 2) prevenir los hbitos inadecuadosdesarrollando en primer lugar hbitos positivos y animando a la gente adoptar losmismos (por ejemplo, programas de prevencin de fumar entre los adolescentes)(Becoa, Palomares y Garca, 1994).

Las conductas de salud son conductas en las que toma parte un individuo, cuando gozade buena salud, con el propsito de prevenir la enfermedad (Kasl y Cobb, 1966). Estasincluyen un amplio abanico de conductas, desde dejar de fumar, perder peso, hacerejercicio hasta comer adecuadamente. El concepto de conducta de salud contemplaesfuerzos en reducir los patgenos conductuales y practicar las conductas que actancomo inmungenos conductuales. Las conductas de salud no ocurren en un vaco. Paracomprender tales conductas uno debe comprender los contextos en que ocurren. Estecontexto comprende una constelacin de factores personales, interpersonales,ambientales, institucionales, que incluyen aspectos como poltica pblica, ambientefsico y social, prcticas institucionales e influencias interpersonales (Winett, King yAtman, 1989).

El surgimiento de la psicologia de la salud

Los psiclogos se han interesado en cuestiones de salud desde los primeros aos denuestro siglo (Rodin y Stone, 1987; Stone, 1977). Algunos psiclogos (Stanley Hall en1904 o William James en 1922) abordaron cuestiones de salud en sus escritos. Noobstante, el inters profesional e investigador en esta rea creci relativamente pocohasta los aos setenta, aunque en la dcada de los 60 se comenz a plantear lanecesidad de intervenir en los servicios de salud (Schofield, 1969).

Hasta finales de la dcada de los setenta, no hubo un movimiento dentro de lapsicologa al que se le pudiese denominar psicologa de la salud (Matarazzo, 1980;Stone, 1979). Un nmero de disciplinas de la psicologa (clnica, social, experimental,

fisiolgica, etctera), con un inters comn en cuestiones relacionadas con la salud, sereuni en 1978 para formar la divisin de la psicologa de la salud de la AmericanPsychological Association (APA), naciendo as formal, institucional y profesionalmentela psicologa de la salud.

Desde su aparicin formal hasta la actualidad, el crecimiento de la psicologa de lasalud ha sido asombroso (Adler y Matthews, 1994; Taylor, 1987). Hay varios hitos eneste campo que van a marcar el futuro de la disciplina recin creada. En 1979 sale a laluz el primer libro sobre esta temtica (Stone, Cohen y Adler, 1979) titulado HealthPsychology. En 1982 se publica la primera revista dedicada solamente a este tema, laHealth Psychology. En 1983 se lleva a cabo una conferencia nacional sobre laeducacin y el entrenamiento de los psiclogos de la salud (Stone, 1983).

Por qu emerge la psicologa de la salud como tal y en ese momento? Diversosfactores de orden cientfico y relativos al cuidado de la salud han contribudo alnacimiento de la psicologa de la salud (Matarazzo, 1980, 1982; Miller, 1983; Oblitas yBecoa, 2001; Oblitas, 2003, 2004 y 2004).

En primer lugar, por el cambio en la concepcin de los trminos de salud y tener buenasalud. Recurdese que tradicionalmente la salud ha sido conceptualizada como laausencia de enfermedad. Sin embargo, ms recientemente el concepto de salud ha


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sido redefinido en trminos ms positivos como un completo estado de bienestar fsico,mental y social (Stone, 1979). Este cambio conceptual conlleva una visin holstica dela salud que incorpora los aspectos psicolgicos.

En segundo lugar, paralelo al cambio de esta definicin ha sido el cuestionamiento delmodelo biomdico, modelo dominante en medicina. Tngase presente que en dicho

modelo, basado en el reduccionismo y en el dualismo mente-cuerpo, se ha asentado lamedicina moderna (Engel, 1977). Este modelo se focaliza en los aspectos fsicos de lasalud y la enfermedad e ignora los factores psicolgicos y sociales.

No cabe duda de que el modelo mdico ha generado una investigacin, una prcticamdica y un desarrollo de nuevas tecnologas, que han sido muy eficaces en laerradicacin de las enfermedades mortales en el pasado. No obstante, y si cabetodava ms en la actualidad, el modelo mdico por s mismo ha desempeado unpobre papel a la hora de justificar muchos fenmenos de la salud y la enfermedad.Adems, distintos estudiosos han comenzado a abogar por un modelo nuevo, que noadopte una postura reduccionista y dualista de salud, que incorpore factorespsicolgicos y sociales a la comprensin y tratamiento de la enfermedad (Engel, 1977;Knowles, 1977; Lipowski, 1977; Oblitas y Becoa, 2001; Oblitas, 2003, 2004 y2004).

En tercer lugar, el cambio en los patrones de enfermedad. Antes de los avancesespectaculares de la medicina en el siglo XX, la gran parte de las enfermedadesmortales eran de tipo agudo o infeccioso (neumona, gripe, tuberculosis, difteria...)(U.S. Department of Health, Education and Welfare, 1979). El descubrimiento defrmacos efectivos, tales como antibiticos y vacunas, y la mejora de la tecnologamdica contribuy a erradicar el nmero de vctimas inherentes a estas enfermedades.La reduccin en la incidencia de dichas enfermedades y el incremento en la longevidadha dejado paso a las enfermedades crnicas. Quiere ello decir que la mayora de estasenfermedades estn relacionadas con nuestra conducta y son prevenibles.

Nacemos con buena salud y enfermamos como resultado de una conducta y unascondiciones ambientales inadecuadas, como afirma Knowles (1977). Fruto de ello, losfactores psicolgicos han pasado a un primer plano, ya que los principales problemasde salud de nuestro tiempo estn estrechamente relacionados con nuestra conducta.

En cuarto lugar, cuestiones de ndole econmica han jugado un papel determinante enla consideracin de los factores psicolgicos y conductuales en la salud. Los costos porcuidados de salud se han disparado. Por ejemplo, en E.U., en la actualidad, se destinapara dichos cuidados el 12% del PIB (Producto Nacional Bruto) y en Espaa el 7% en1990. Para el ao 2000 los norteamericanos calculan invertir un 14% (Carmody yMatarazzo, 1991). Sin embargo, aunque los costos se han incrementadoexageradamente, los norteamericanos no han experimentado una mejora de salud

proporcional a los mismos (Knowles, 1977; Weiss, 1982).

Adems, una cantidad importante de los costos del cuidado de salud van destinados areparar daos causados por hbitos y estilos de vida no saludables (Knowles, 1977;U.S. Department of Helth, Education and Welfare, 1979). Por tanto, factoreseconmicos junto con el cambio en los patrones de enfermedad han provocado un girohacia medidas preventivas y, especialmente, en cambiar las conductas no saludables(Agras, 1982; Weiss, 1982).


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En quinto lugar, la madurez de la tecnologa conductual ha contribudo de modo claro ala emergencia de la psicologa de la salud en ese momento histrico (Agras, 1982),como un hecho casi natural al tener xito en la salud mental y quedar a un paso lasalud fsica que tiene clara relacin con los factores psicolgicos y conductuales.

Matarazzo (1980) defini la psicologa de la salud como: "El agregado de las

contribuciones educativa, cientfica y profesional de la disciplina de la psicologa para lapromocin y el mantenimiento de la salud, la prevencin y tratamiento de laenfermedad, y la identificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos de la salud,la enfermedad y disfunciones relacionadas" (p. 815). Esta definicin ha sidoampliamente aceptada y apoyada por la divisin 38 de la APA denominada psicologade la salud.

Aunque la psicologa de la salud, tal y como la ha definido Matarazzo es una disciplinarelativamente reciente, ya se han propuesto modelos para conceptualizar el campo dela misma. Por ejempo, Stone (1982) en su modelo enfatiza el concepto de sistema desalud y los problemas de interaccin dentro de ese sistema.

La psicologa de la salud incluye un rango amplio de conductas humanas y estadospsicolgicos, los cuales influencian la salud fsica y son influenciados por la misma. Engeneral, el campo de la psicologa de la salud comprenden varias reas extensas(Matarazzo, 1980; Krantz, Grunberg y Baum, 1985; Rodin y Salovey, 1989),ocupndose de 1) la promocin y el mantenimiento de la salud; 2) la prevencin y eltratamiento de la enfermedad; y, 3) los factores asociados con el desarrollo de laenfermedad.

Durante muchos aos se ha discutido acerca del papel de los factores psicolgicos ysociales en el desarrollo de la enfermedad (Carmody y Matarazzo, 1991; McMahon,1976; McMahon y Hastrup, 1980). Gran parte de este trabajo se ha centrado en elconcepto de estrs como un determinante de la salud fsica. Y, 4) la psicologa de lasalud est interesada, en general, en el sistema de cuidados de la salud y en la

formulacin de la poltica de cuidados de la salud.

Tambin, la psicologa de la salud, cuando fue formulada, tena como principales metas(Matarazzo, 1979): aplicar las contribuciones de la psicologa como disciplina alconocimiento de la salud y de la enfermedad a travs de la investigacin bsica yclnica y alentando la integracin de la informacin biomdica sobre la salud y laenfermedad con el conocimiento psicolgico; promover la educacin y servicios de lapsicologa de la salud y de la enfermedad; e, informar a la comunidad psicolgica ybiomdica, como al pblico en general, de los resultados de las actualesinvestigaciones y servicios que presta en esta rea.

Areas relacionadas con la psicologia de la salud

Hay otras disciplinas, dentro y fuera de la psicologa, que tratan cuestiones similares alas de la psicologa de la salud. Esas reas difieren de la psicologa de la salud, perotambin se solapan con ella. Son la medicina comportamental, salud comportamental,psicologa clnica, medicina psicosomtica, psicologa mdica, psicofisiologaexperimental, sociologa mdica y antropologa mdica.

Medicina comportamental


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En 1973, Birk acuaba el concepto de medicina comportamental. En un primermomento, este trmino se restringi a las tcnicas de biofeedback. En 1974, se creanlos dos primeros centros de medicina comportamental: el Center for BehavioralMedicine de la Universidad de Pensilvania y el Laboratory for the Study of BehavioralMedicine de la Universidad de Stanford.

La conferencia de Yale sobre medicina comportamental, celebrada en 1977, y lareunin del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias en 1978(Schwartz y Weiss, 1978), sirvieron para concretar lo que se entenda por medicinacomportamental: "La medicina comportamental es el campo interdisciplinario que seocupa del desarrollo e integracin del conocimiento y las tcnicas, propios de lasciencias comportamental y biomdica, relacionados con la salud y la enfermedad, y dela aplicacin de este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, diagnstico,tratamiento y rehabilitacin" (Schwartz y Weiss, 1978, p. 250).

En 1978 se fundan las dos primeras sociedades cientficas de medicinacomportamental: la Academy of Behavioral Medicine Research, en Washington,presidida por N.E. Miller y la Society of Behavioral Medicine, en Chicago, cuyapresidencia recay en S. Agras. Este mismo ao hace acto de presencia la primerarevista especializada en el campo, laJournal of Behavioral Medicine. Al ao siguiente,en 1979, se publicaron los primeros libros sobre medicina comportamental (ej.Pomerleau y Brady, 1979; McNamara, 1979). Posteriormente, hay una eclosin en loconcerniente a las publicaciones.

Los factores que han colaborado al desarrollo de la medicina comportamental han sido,segn Labrador, Muoz y Cruzado (1990) los siguientes:

1) el cambio en los patrones de mortalidad y morbilidad, pasndose de enfermedadesinfecciosas a enfermedades funcionales, trastornos asociados al tipo de vida ydegenerativos; 2) la mayor parte de los retos actuales en el rea de la salud tienenque ver con el diagnstico y tratamiento de enfermedades crnicas, muy influenciadas

por el estilo de vida de las personas (no ya de enfermedades agudas); 3) el hecho deque al trabajar de forma independiente los investigadores biomdicos y conductualesno han sido capaces de explicar satisfactoriamente por qu en igualdad de condicionessegn sus criterios, algunas personas enferman y otras no, o presentan distinto gradode enfermar; 4) la madurez alcanzada en la investigacin de las ciencias sociales yconductuales, tanto en sus desarrollos como en sus logros, as como los avances enepidemiologa conductual; 5) el inters que progresivamente se ha despertado por lostemas de prevencin de enfermedades, salud pblica o "salud comportamental", enparte provocado por el drstico incremento en los costos de los cuidados mdicos; 6)el resurgir y rpido desarrollo de la psicologa mdica, que ha aadido una dimensinde aplicacin clnica de la que careca la medicina psicosomtica; y, 7) la evidencia dela importancia de los factores conductuales en la salud y en la enfermedad a partir

tanto de estudios clnicos como epidemiolgicos y experimentales.

La medicina comportamental contempla como objetivos bsicos (Collins, Rici y Burkett,1981; Gentry 1984): 1) la intervencin directa; 2) entrenar a los profesionales de lasalud para que mejoren sus intervenciones; 3) entrenar a los pacientes en seguiradecuadamente lo prescrito por el mdico; 4) la modificacin de patrones de conductapara la prevencin de enfermedades; y, 5) el disear nuevas estrategias deintervencin.


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Aunque inicialmente las tcnicas utilizadas se limitaron a los procedimientos debiofeedback, pronto se aplicaron todos los mtodos de la modificacin de conducta,aunque con un predominio de aquellas intervenciones (relajacin, tcnicas debiofeedback) cuya finalidad estriba en modificar las respuestas fisiolgicas.

En los ltimos aos se aprecia por parte de varios autores la utilizacin indistinta de

medicina comportamental y psicologa de la salud (ej. Blanchard, 1994; Phares, 1992)para referirse a lo mismo. Realmente, diferenciar actualmente una de la otra es difcil ypoco til desde la perspectiva del psiclogo que trabaja en el campo de la salud. Unosy otros, aunque tengan denominaciones distintas, hacen lo mismo.

Salud comportamental

Segn Matarazzo (1980), la definicin de medicina comportamental acordada en 1978no haca hincapi en el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad.Para subsanar esta deficiencia, l propone una subespecialidad, la saludcomportamental, cuyo objetivo debe ser la promocin de la salud y la prevencin. Ladefinicin que propuso fue la siguiente: "La salud comportamental es un campo

interdisciplinario dedicado a promocionar una filosofa de la salud que acente laresponsabilidad del individuo en la aplicacin del conocimiento y las tcnicas de lasciencias comportamental y biomdica, para el mantenimiento de la salud y laprevencin de la enfermedad y la disfuncin, mediante una variedad de actividadesauto-iniciadas, individuales o compartidas" (Matarazzo, 1980, p. 813).

Por tanto, la disciplina de salud comportamental se focaliza en el uso de tcnicasconductuales para el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedadentre individuos que actualmente gozan de buena salud (Matarazzo, 1980; Matarazzoy cols., 1984).

Medicina psicosomtica

Cuando se habla de antecedentes de la psicologa de la salud y de la medicinacomportamental suele citarse, entre otros, a la medicina psicosomtica. Esta precede ala psicologa de la salud, pero sus races se localizan en las ciencias biomdicas, no enla psicologa. La medicina psicosomtica result de los intentos, a principios de losaos 1920, para identificar los factores psicolgicos especficos que se crea quejugaban un papel fundamental en el desarrollo de enfermedades somticas especficas.

Esta disciplina fue definida por Weiner (1985) como "una aproximacin a laenfermedad que se basa en la hiptesis y observacin de que los factores sociales ypsicolgicos juegan un papel en la predisposicin, desencadenamiento ymantenimiento de muchas enfermedades". Aunque se pueda considerar que lamedicina psicosomtica se solapa con la psicologa de la salud, su historia y orientacin

son distintas. Inicialmente su desarrollo se fundament en el psicoanlisis y en losestudios de la psicofisiologa (Lipowski, 1977; Schwartz y Weiss, 1977).

Desde 1930 a 1950 se hicieron numerosos trabajos que versaban sobre el papel de laansiedad y el estado emocional en el desarrollo y exacerbacin de diversasenfermedades fsicas. Los trabajos ms representativos de dicho perodo fueron los deFranz Alexander y Harold Wolff. Sus investigaciones se basaron en su mayor parte enestudios de caso, lo cual dificultaba la generalizacin de los mismas (Feuerstein, Labby Kuczmierczyk, 1986). Adems, la aproximacin psicoanaltica, llevada a cabo por los


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profesionales desde un paradigma de la medicina psicosomtica, hizo poco pordesarrollar intervenciones especficas.

Tradicionalmente el centro de inters de esta disciplina ha sido el papel de los factorespsicolgicos en el desarrollo de la enfermedad fsica, especialmente el de los estadosemocionales y el estrs. Sin embargo, hasta hace relativamente poco, slo se le prest

atencin a un grupo reducido de enfermedades (lceras, asma, colitis y artritisreumatoide), que se pensaba que estaban influidas por factores emocionalesespecficos y por el estrs (Lipowski, 1977). En la actualidad, se ha ampliado elabanico de trastornos, incluyendo los factores psicolgicos en la etiologa y el curso decasi todas las enfermedades (Adler, Cohen y Stone, 1979; Fuentenebro, Santos, Agudy Dios, 1990; Lipowski, 1977; Schwartz y Weiss, 1977).

Psicologa mdica

El significado de este trmino vara segn donde se utilice. En Inglaterra, la psicologamdica es sinnimo de psiquiatra, como ocurre de modo semejante en Espaa. Sinembargo, en E.U. es una subespecialidad de la psicologa clnica, que se caracteriza por

la aplicacin de mtodos psicolgicos clnicos a los problemas de enfermedad fsica(Bishop, 1994).

Una definicin de un manual castellano sobre psicologa mdica es "abarca todos losconocimientos de psicologa tiles para el ejercicio de la medicina integral,particularmente los conocimientos sobre la personalidad del enfermo, la relacinmdico-enfermo, la personalidad del mdico, el diagnstico personal y comprensivo ylos procedimientos de curacin psicolgica o psicoterapia" (Alonso-Fernndez, 1978, p.15). Hoy se puede afirmar que cuando quienes dicen que hacen psicologa mdica sonmdicos caen en la confusin entre terminologa cientfica y modelo tericosubyacente. Dado que es un trmino desafortunado, y por tanto confuso, est abocadoa su total desaparicin.

Psicofisiologa experimental

La psicofisiologa experimental tiene como objeto de estudio las bases fisiolgicas delos procesos psicolgicos. Es una disciplina que intenta explicar una variedad deprocesos conductuales por la interaccin de sus componentes psicolgicos y biolgicos.Las investigaciones hechas en este campo contribuyeron a mejorar la instrumentaciny a la utilizacin de nuevas metodologas, que permitieron la exploracin de lasrelaciones entre la emocin, cognicin y la fisiologa. As mismo, estos trabajosaportaron descubrimientos empricos sobre las bases psicofisiolgicas de la emocin,motivacin y cognicin. El conocimiento de estas interacciones facilit la comprensin yel manejo de numerosos problemas de salud. A nivel clnico, todas las aportacionesmencionadas se tradujeron en el desarrollo de las tcnicas de biofeedback, las cuales

han jugado un papel significativo en la estimulacin del desarrollo de la psicologa de lasalud (Feuerstein y cols., 1986).

Psicologa clnica

La psicologa clnica es claramente el tronco central de donde ha surgidoposteriormente, dependiendo de la consideracin o pas en que nos encontremos, lasubespecialidad o el campo independiente de la psicologa de la salud. Por ello hoy msque dar una definicin concreta de psicologa clnica, la mayora de los autores (ej. Hall


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y Marzillier, 1987; Phares, 1992) prefieren hablar de qu hacen los psiclogos clnicospara aprehender la realidad de los mismos, o hablan de la intervencin de lospsiclogos clnicos en el campo de la salud (ej. Wallace, 1987), cuando no hay unreconocimiento formal del psiclogo de la salud y s del psiclogo clnico. As para Hally Marzillier (1987) "los psiclogos clnicos son los profesionales del cuidado de la saludque trabajan predominantemente, aunque no exclusivamente, en el campo de la salud

mental.

Entre sus actividades principales estn: a) evaluacin psicolgica, b) tratamientopsicolgico, y c) investigacin psicolgica" (p. 1). Phares (1992) define la psicologaclnica como "un campo que tiene como objetivo el estudio, diagnstico y tratamientode los problemas psicolgicos, trastornos psicolgicos o la conducta anormal" (p. 3). Acontinuacin describe qu trata, qu tcnicas utiliza, dnde trabaja, cmo se forma,etc., para circunscribir su campo.

Lo que s es cierto, es que cuando se hace una distincin explcitamente entrepsicologa clnica y psicologa de la salud, o entre modificacin de conducta y psicologade la salud, se aprecia que el campo de la salud mental queda para la psicologa clnica(ej. trastornos de ansiedad, depresin, esquizofrenia, etc.), y los trastornosrelacionados con la salud fsica (ej., asma, cncer, artritis reumatoide, diabetes, etc.)para la psicologa de la salud (cfr. Blanchard, 1994; Donker, 1991; Emmelkamp,1994).

La sociologa mdica

Esta especialidad se desarroll en los aos cuarenta y cincuenta (Oleson, 1975).Implica una variedad amplia de cuestiones relacionadas con los aspectos sociales de lasalud y del cuidado de la salud.

Para Bishop (1994) la sociologa mdica es: "La especialidad dentro de la sociologaque estudia los aspectos sociales de la salud y la enfermedad" (p. 9). Comprendetemas tales como los patrones sociales en la distribucin de la enfermedad y lamortalidad, los efectos del estrs social en la salud, las respuestas sociales y culturalesa la salud y a la enfermedad, la organizacin institucional del cuidado de la salud, etc(Mechanic, 1978).

La sociologa mdica, a veces tambin denominada sociologa de la salud, se focalizaen los factores sociales que influencian la salud, mientras que la psicologa de la saludse centra en los procesos psicolgicos.

Antropologa mdica

La conceptualizacin del trmino antropologa mdica viene a ser similar para los

distintos autores. Estudia los aspectos culturales de la salud y la enfermedad (Foster yAnderson, 1978; Miguel, 1980). En el pasado, los profesionales de este campo seinteresaron por el estudio de cuestiones de salud en las sociedades tradicionales. Enlos ltimos aos, se ha dado un giro hacia el estudio y discusin de los aspectosculturales de la salud de la sociedad occidental (Foster y Anderson, 1978).

La antropologa mdica y la psicologa de la salud difieren en la orientacin y el centrode inters. La antropologa mdica hace hincapi en los aspectos culturales de la saludy como la gente dentro de una cultura comprende las cuestiones de salud como un


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reflejo de su cultura en su totalidad. La antropologa mdica hace hincapi en lacomparacin transcultural de los sistemas de curacin y creencias acerca de la salud.Los psiclogos de la salud reconocen la importancia de la cultura en como los sujetostratan con los asuntos de salud, pero se interesan ms por las creencias individualesde salud y los patrones de salud relacionados con la conducta.

En la tabla 1 presentamos un cuadro resumen de las definiciones de los campos oespecialidades relacionadas con la psicologa de la salud analizados, en donde tambinhemos includo los de medicina preventiva (Pidrola, 1988) y educacin para la salud(Green, 1973).

Tabla 1 - Contenidos del libro de Ch. K. Prokop, L.A. Bradley, T.G. Burish, K. O.Anderson y J. E. Fox titulado Health Psychology. Clinical methods and research. NewYork: McMillan, 1991.

Parte I. Introduccin

Captulo 1. Psicologa de la salud y el sistema de cuidado dela salud

1. Hacia una ciencia de la psicologa de la salud2. El sistema de cuidado de la salud

Captulo 2. Mtodos de investigacin en psicologa de lasalud

1. Diseos de investigacin en psicologa de la salud2. Consideraciones ticas y prcticas en la investigacin dela psicologa de la salud

Parte II. Modelos en psicologa de la salud

Captulo 3. Bases fisiolgicas de la salud y la enfermedad

1. Bases genticas de la conducta2. El sistema nervioso y los sistemas orgnicos del cuerpo

Captulo 4. Principios conductuales y de aprendizaje social

1. Modelos conductuales2. Terapia de conducta

Captulo 5. El modelo estrs-diatesis

1. Modelo biolgico del estrs de Selye


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2. Modelo psicofisiolgico del estrs de Lazarus3. Factores que influencian el estrs4. Psiconeuroinmunologa5. El modelo estrs-diatesis y la psicologa de la salud

Parte III. Contribuciones de la psicologa de la salud a laevaluacin, tratamiento y prevencin de la enfermedad

Captulo 6. Conductas de mejora de la salud y de riesgo parala salud

1. Obesidad2. Alcoholismo3. Fumar4. Ejercicio5. Adherencia

Captulo 7. Preparacin psicolgica para procedimientosdentales y mdicos estresantes

1. Operacin quirrgica2. Pruebas de diagnstico mdico3. Procedimientos dentales4. Procedimientos obstrticos y ginecolgicos

Captulo 8. Enfermedad cardiovascular

1. Enfermedad coronaria

2. Accidentes cerebrovasculares3. Fenmeno de Raynaud

Captulo 9. Cncer

1. Componentes biolgicos y psicofisiolgicos2. Factores conductuales, psicolgicos y sociales3. Reacciones psicolgicas y conductuales4. Intervenciones de tratamiento: mdico5. Intervenciones de tratamiento: psicolgico

Captulo 10. Diabetes mellitus

1. Componentes biolgicos y psicofisiolgicos2. Factores conductuales, psicolgicos y sociales3. Reacciones psicolgicas, conductuales y fsicas4. Intervenciones psicoteraputicas

Captulo 11. Enfermedad respiratoria


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1. Componentes biolgicos y psicofisiolgicos2. Factores conductuales, psicolgicos y sociales3. Reacciones psicolgicas, conductuales y fsicas4. Intervenciones psicoteraputicas

Captulo 12. Artritis reumatoide psicofisiolgica

1. Componentes biolgicos y psicofisiolgicos2. Factores conductuales, psicolgicos y sociales3. Reacciones psicolgicas y conductuales4. Intervenciones de tratamiento

Captulo 13. Trastornos gastrointestinales

1. El esfago2. El estmago y el intestino delgado

3. El colon y el recto

Captulo 14. Los sndromes de dolor crnico

1. Cefalea2. Dolor benigno crnico

Captulo 15. Psicologa de la salud infantil

1. Cuestiones de desarrollo en la psicologa de la saludinfantil2. El perodo prenatal

3. Problemas de conducta en la infancia4. Adolescencia5. Enfermedad crnica en la infancia

Captulo 16. Psicologa de la salud geritrica

1. El proceso de envejecimiento2. Problemas de salud relacionados con el envejecimiento3. Intervenciones de tratamiento

Captulo 17. Entrenamiento en psicologa de la salud

1. Estndares de entrenamiento en psicologa de la salud2. Oportunidades profesionales para los nuevos psiclogosde la salud


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Estado actual y perspectivas

La salud es un asunto de vital importancia para todos nosotros. En las ltimas dcadasha habido un giro en el modelo de salud, pasndose a considerar la misma como algoque hay que desarrollar y no como algo que hay que conservar. Tradicionalmente, elnfasis recaa en lo curativo, obviando la prevencin y promocin de la salud.Actualmente, cuando nos referimos a la salud de un individuo estamos pensando en elbienestar del mismo a nivel biolgico, psicolgico y social. Esta nueva nocin de saludreviste un carcter multifactorial, depende de muchos factores determinantes: factoresbiolgicos, factores ligados al entorno, factores ligados al estilo de vida y factoresligados al sistema sanitario.

Ese pensamiento superficial y negativo de la salud que predomin en nuestra sociedad,y que fue ampliamente aceptada por la misma, se tradujo en una situacin de crisis en

la que ha entrado la salud y el sistema de servicios de salud en las dcadas que siguena la Segunda Guerra Mundial. Esta crisis fue el propulsor de la meta de Alma Ata, la dealcanzar la "salud para todos en el ao 2000".

En el ao 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) celebr la ConferenciaInternacional sobre la Atencin Primaria de la Salud en Alma Ata. En ella se promulgla carta magna mediante la que se pretenda coordinar las estrategias que sedesarrollaran en el campo de la salud en todas los pases del globo terrqueo. Eldetonante de ello era "la necesidad de una accin urgente por parte de los gobiernos,de todo el personal de salud y de desarrollo, y de la comunidad mundial para protegery promover la salud de todos los pueblos del mundo" (OMS, 1978, p. 2). As mismo, seapostaba por el objetivo bsico de proteger y promover la salud como alternativa al

simple tratamiento o rehabilitacin de las enfermedades.

Existen una serie de factores que estn dificultando la obtencin de dicha meta: la altatecnologa cuyos costes son excesivamente elevados y de mbito preferentementehospitalario en detrimento de la prevencin y promocin de la salud, el incremento deun cmulo de problemas crnicos cuyo origen no se puede buscar en los grmenessino en los comportamientos del sujeto (cncer, enfermedades cardiovascularesaccidentes de trfico, enfermedades de trasmisin sexual, etctera) (ONeill, 1983) yla orientacin medicalizada y curativa de los servicios de salud (San Martn, 1982).

Las diez principales causas de muerte en los pases desarrollados se encuentrandeterminadas en gran parte por factores de conducta (Bays, 1979; Matarazzo, 1984;Oblitas y Becoa, 2001). Podran prevenirse si las personas mejoraran tan slo cincocomportamientos: dieta, hbito de fumar, ejercicio fsico, abuso del alcohol, uso defrmacos hipotensores (Costa y Lpez, 1986). Es ampliamente aceptado que el 60%-70% de las visitas a los cuidados mdicos primarios son por razones de naturalezaconductual (Broskowski, 1981).

Ante la abrumadora presencia del comportamiento como el gran responsable de lasalud y la enfermedad, un nivel de anlisis y de intervencin prioritario, sobre tododesde la perspectiva de prevencin, radica precisamente en el mismo comportamiento.La misma OMS (1982) ha apremiado para que se realicen investigaciones que


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promuevan comportamientos favorables para la salud, y para que se establezcanmetodologas adecuadas para tal fin.

Las primeras aplicaciones prcticas subsiguientes a la conferencia de Alma Ata setradujeron en la cooperacin entre la ciencia del comportamiento y las cienciasbiomdicas, fruto de la cual se ha constituido recientemente un rea de convergencia

cientfica, metodolgica, y tcnica: la medicina comportamental (Schwartz y Weiss,1977; Reig, 1981). Con ello se apuntal definitivamente el rechazo a la dicotomaentre salud fsica y salud mental y se apost definitivamente por el modelobiopsicosocial.

Adems, el cada vez menos indiscutible y destacado papel del comportamiento en lasalud ha dado lugar muy recientemente a un nuevo campo de investigacin eintervencin, se trata de la psicologa de la salud (Matarazzo, 1984; Reig, 1985). Elnfasis de esta nueva rea de trabajo se sita en la prevencin, enfocando susintervenciones en la modificacin de los hbitos y estilos de vida inadecuados. Lapsicologa de la salud es un rea que se ha introducido a finales de los aos 70(Matarazzo, 1980; Stone, 1979) y su desarrollo ha sido vertiginoso tanto en el campoacadmico, como en el de investigacin, como en el profesional. Como toda nuevarea, y en particular una que se ha desarrollado con tanta rapidez, y que en laactualidad ha madurado como disciplina, comienza la tarea ardua de enjuiciar losprogresos e identificar las cuestiones crticas.

Actividades de los psicologos de la salud

En los ltimos aos ha habido una verdadera explosin de la psicologa de la salud. Lastareas de los psiclogos de la salud se agrupan en tres grandes categoras:investigacin, aplicaciones y formacin (Weiss, 1982).

La faceta de investigacin es la actividad preponderante entre los psiclogos de lapsicologa de la salud. La investigacin en la psicologa de la salud est orientada acuestiones que ataen al mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad.Posteriormente, los conocimientos aportados por la investigacin sern el sustento delas aplicaciones en la clnica y en otros marcos de aplicacin.

Uno de los temas ms en boga en este momento, al que se le est prestando una granatencin, es el referente a las prcticas sexuales y sus implicaciones para lasenfermedades transmitidas sexualmente (herpes genital y el sida) (Joseph,Montgomery, Emmons, Kessler, Ostrow, Wortman, O'Brien, Eller y Eshleman, 1987;Bays, 1994). As mismo, los psiclogos de la salud han investigado otro tipo detemas: la prevencin de fumar y la obesidad, el uso del cinturn de seguridad,prcticas dietticas saludables, etctera. (Buceta, 1987; Buceta y Bueno, 1990;Simn, 1993).

Con respecto al tratamiento, los psiclogos de la salud han desarrollado nuevasestrategias de afrontamiento para el dolor (Melzack y Wall, 1982; Turk, Meichenbaumy Genest, 1983; Oblitas, 2003). Tambin han desarrollado nuevas tcnicas para tratardistintas enfermedades: por ejemplo, para el asma (Creer, 1982), trastornosgastrointestinales (Whitehead y Bosmajian, 1982), hipertensin (Shapiro y Goldstein,1982), entre otros padecimientos. Igualmente, dichos profesionales se han interesadopor la evaluacin de la efectividad de diferentes estrategias de tratamiento (Prokop yBradley, 1981).


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Una lnea de investigacin importante, dentro de la psicologa de la salud, ha sidoaquella que ha estudiado los factores asociados al desarrollo de la enfermedad: losasuntos ms estudiados han sido el modo en como los sujetos afrontan el estrs(Labrador, 1992; Labrador y Crespo, 1995, en este nmero) y cmo las relacionesinterpersonales afectan a nuestra salud (ej. Wallston y cols., 1983; Wilcox, Kasl yBerkman, 1994; Oblitas, 2004 y 2004a).

Los psiclogos de la salud tampoco han descuidado las cuestiones relacionadas con elsistema de cuidados de la salud y la poltica de la salud. En este punto se incluyentrabajos tales como los efectos de la hospitalizacin (Raps, Peterson, Jonas ySeligman, 1982), el impacto del cuidado del personal de enfermera (Timko y Moos,1989), etctera).

Los descubrimientos hechos en las distintas investigaciones posteriormente se aplicana la prevencin y al tratamiento de la enfermedad. As, se han hecho programas parala prevencin del tabaquismo (Hirschman y Leventhal, 1989); para el tratamiento delos trastornos de la conducta alimentaria (Schlesier-Stropp; 1984), programas para elmanejo del estrs (Meichenbaum y Jaremko, 1983); problemas cardiovasculares(Amigo, Buceta, Becoa y Bueno, 1991); asma bronquial (Vzquez y Buceta, 1995, eneste nmero), etctera.

Otras facetas, en las que se han implicado los psiclogos de la salud, son en el ofrecerevaluacin psicolgica a los pacientes mdicos y asesorar en cuestiones psiclogicas alos distintos profesionales del cuidado de la salud. Para no hacer muy extensa la listade aplicaciones, mostramos en la tabla 1 el ndice del libro de Prokop, Bradley, Burish,Anderson y Fox (1991), sobre temas de intervencin del psiclogo de la salud, que nossirve de muestra de las aplicaciones que los psiclogos de la salud hacen actualmenteen los Estados Unidos.

Los psiclogos de la salud tambin han utilizado una gama amplia de tcnicas(mtodos psicoteraputicos, modificacin de conducta, biofeedback, etctera) para

tratar con numerosos y variados trastornos, que van desde la obesidad aenfermedades cardiovasculares (Prokop y Bradley, 1981).

Los psiclogos de la salud tambin participan en la educacin y el entrenamiento.Muchos psiclogos de la salud han orientado su trabajo a la educacin en marcosacadmicos, transmitiendo sus conocimientos acerca de los factores psicolgicosrespecto a la salud. Los marcos mdicos, tales como las escuelas de medicina(Thompson y Matarazzo, 1984) o las escuelas de salud pblica (Matthews y Avis,1982), tambin son centros en los que los psiclogos de la salud ensean susconocimientos. Desde la aparicin del campo de la psicologa de la salud se handesarrollado distintos programas tanto de pregrado como de posgrado para entrenar alos psiclogos de la salud (Sheridan, Matarazzo, Boll, Perry, Weiss y Belar, 1988;

Stone, 1983).

En concreto, en Espaa hasta hace poco eran escasos los departamentos universitariosque haban implantado programas para formar a estudiantes en psicologa de la salud.Sin embargo, en la actualidad con la puesta en prctica de nuevos planes de estudiosen las distintas facultades de psicologa de las universidades espaolas, se estsubsanando esta deficiencia. A nivel de posgrado el panorama es menos satisfactorio.A esto hay cada vez ms excepciones como Programas de Doctorado en PsicologaClnica y de la Salud (ej., Universidad de Santiago de Compostela), Masters de


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Especializacin (ej., Universidad Complutense, Universidad de Alicante). Sin embargo,en los prximos aos se va a producirse una eclosin de programas en esta importanterea de la psicologa.

Lo que si est claro es que los psiclogos de la salud deben ser ampliamenteentrenados en psicologa junto con amplios conocimientos de las ciencias biomdicas

necesarias para la comprensin de los sntomas clnicos, patofisiolgicos y losfundamentos biolgicos que estudian o tratan dichos profesionales. Tambin elconocimiento de la salud pblica y el sistema de cuidado de la salud es un requisitopara investigar en prevencin. Estos elementos interdisciplinarios son constituyentesimportantes del cuerpo de la teora y del conocimiento de la psicologa de la salud(Krantz, Grunberg y Baum, 1985).

Tabla 2 - Definicin de distintas ramas que estudian la salud.

Psicologia de la salud. Es el agregado de las contribucioneseducativa, cientfica y profesional de la disciplina de lapsicologa para la promocin y el mantenimiento de la salud,la prevencin y tratamiento de la enfermedad, y laidentificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos dela salud, la enfermedad, y disfunciones relacionadas.

Medicina comportamental. Un campo interdisciplinario queaplica las teoras y las tcnicas de las ciencias conductualespara el tratamiento y la prevencin de la enfermedad.

Salud comportamental. Un campo interdisciplinario que sefocaliza conductualmente promoviendo buenos hbitos desalud y previniendo la enfermedad entre los que actualmentegozan de buena salud.

Medicina psicosomtica. Es una aproximacin a laenfermedad que se basa en la hiptesis y observacin deque los factores sociales y psicolgicos juegan un papel en lapredisposicin, desencadenamiento y mantenimiento demuchas enfermedades.

Psicologa mdica. Abarca todos los conocimientos depsicologa tiles para el ejercicio de la medicina integral,particularmente los conocimientos sobre la personalidad del

enfermo, la relacin mdico-enfermo, la personalidad delmdico, el diagnstico personal y comprensivo y losprocedimientos de curacin psicolgica o psicoterapia.

Psicofisiologa experimental. Su objeto de estudio son lasbases fisiolgicas de los procesos psicolgicos.

Psicologa clnica. Un campo que tiene como objetivo el


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estudio, diagnstico y tratamiento de los problemaspsicolgicos, trastornos psicolgicos o la conducta anormal.

Sociologa mdica. La especialidad dentro de la sociologa

que estudia los aspectos sociales de la salud y laenfermedad.

Antropologa mdica. La especialidad dentro de laantropologa que estudia los aspectos culturales de la salud yla enfermedad.

Medicina preventiva. Se ocupa de impedir, en el individuo,familia o grupos de poblacin, la aparicin, desarrollo yprolongacin de las enfermedades transmisibles y notransmisibles, manteniendo y promoviendo la salud, por eldiagnstico, tratamiento precoz y rehabilitacin, as comoevitando y limitando las invalideces que aquellos puedenocasionar.

Educacin para la salud. Un proceso cuyas dimensionesintelectual, psicolgica y social se relacionan con actividadesque incrementan las capacidades de las personas para tomardecisiones bien informadas que afectan a su bienestarpersonal, familiar y comunitario.

Fuente: Alonso-Fernndez (1978; Bishop (1994); Green (1973); Matarazzo (1980); Phares, (1992); Pidrola(1988); Weiner (1985).

El futuro de la psicologia de la salud

No cabe duda que el futuro de la psicologa de la salud est an en parte porrealizarse. Incluso siendo reciente la introduccin de los psiclogos en el campo de lasalud, y las aplicaciones en parte an en desarrollo y evaluacin, en un espacio cortode tiempo ha tenido un desarrollo espectacular. En las pginas que siguenpresentamos, cules son en nuestra consideracin aquellas lneas que mscaracterizarn el futuro ms cercano, los prximos aos, del campo de la psicologa dela salud. Estas lneas las fundamentamos en la evolucin que la psicologa de la saludha tenido desde sus inicios hasta el presente, as como en los desarrollos yaplicaciones que a la misma se le estn demandando tanto desde dentro como desdefuera de la psicologa de la salud. Son un total de 22:

1) Mayor asuncin del modelo conductual por parte de otros profesionales de la saludcon previa formacin biolgica para comprender, explicar y cambiar loscomportamientos desadaptativos relacionados con la salud.

El avance del modelo conductual ha sido imparable en las ltimas dcadas,convirtindose incluso en casi la alternativa de la intervencin psicolgica en la dcada


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de los 60, al surgir las tcnicas de modificacin de conducta (Kazdin, 1978) y ser stasaplicadas primero al campo de la salud mental y posteriormente, como una ampliacinlgica de lo anterior, al campo de la salud fsica y de la enfermedad.

Las aportaciones del modelo conductual van siendo aceptadas por el resto de losprofesionales. Como dice Prokop y cols. (1991) "el sistema de cuidado de la salud est

admirablemente equipado para extirpar un cncer de pulmn pero est menos bienequipado para prevenir fumar cigarrillos o para ayudar a los fumadores a romper consu hbito" (p. 12). Por ello, en el futuro prximo, va a haber una importante eclosinde intervenciones comportamentales en el campo de la denominada en otras pocassalud fsica, y que va a favorecer el desarrollo de la psicologa de la salud, o de lamedicina comportamental como gustan llamarle otros (Amezcua, 1992).

2) Gran desarrollo de los programas preventivos para distintas enfermedades queestn causadas bsicamente por malos hbitos, es decir, por comportamientosinadecuados.

Esta es una clara consecuencia de que "es mejor prevenir que curar" como dice un

clsico refrn castellano. Actualmente, y ms en los prximos aos, asistiremos aldesarrollo de programas preventivos, dado que es en la prevencin donde est elmodo de evitar muchas de las enfermedades actuales (Bermdez, 1993; U.S.D.H.H.S.,1993).

Dados los enormes costos sanitarios de las distintas enfermedades, especialmente porla realizacin de conductas inadecuadas (Doll y Peto, 1989; Peto y Lpez, 1994), hoyest claro que la prevencin (prevencin primaria) se convierte en el procedimiento deeleccin, especialmente para las tres C responsables de la mayora de las muertes:carretera, cncer y corazn. Una parte muy importante de las mismas, al menos lamitad, podran evitarse o acortar su aparicin en varias dcadas si la gente no fumase,llevase una dieta alimenticia adecuada, no abusase del alcohol, siguiese normas deseguridad adecuadas e hiciese revisiones peridicas de su estado de salud a partir de

una cierta edad.

Algunos autores (Blancarte, Murphy y Reiley, 1991) sostienen que los aspectospreventivos sern los que ms inters acapararn en los prximos diez aos.

3) Necesidad de clarificar el concepto de psicologa de la salud y otros conceptosrelacionados con ella, especialmente el de medicina comportamental.

Como ya hemos analizado anteriormente, cada vez son ms los autores que empiezana equiparar la medicina comportamental a la psicologa de la salud, y no siempre estnclaras las diferencias de la psicologa de la salud con otras ramas del saber, nuevas, ypreocupadas tambin por la salud. Las cuestiones terminolgicas son importantes para

diferenciar unas ramas del saber de otras, como han mostrado Duncan (1990, 1991) yDonker (1991), entre otros. A ello habr que prestar ms atencin y llegar a un mayorconsenso en el futuro.

4) Delimitacin en el campo prctico del modelo biopsicosocial (Engel, 1977).

La psicologa de la salud utiliza como modelo central explicativo el modelobiopsicosocial. Este modelo asume, primeramente, una perspectiva interdisciplinaria y,en segundo lugar, reconoce el peso de los componentes biolgicos, procesos


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psicolgicos y conductuales de la persona y el componente social. Aunque el psiclogose va a centrar principalmente en la parte psicolgica y conductual no olvida las otraspartes y, con la perspectiva interdisciplinaria, se posibilita intervenir de modocomprensivo. Sin embargo, con mucha frecuencia se confunde los trminosmultidisciplinario con interdisciplinario y, ms an, se aprecia una clara falta dedesarrollo del modelo biopsicosocial en las distintas aplicaciones. Es un desarrollo que

se hace del todo necesario.

5) Construir modelos explicativos de los distintos problemas en los que interviene lapsicologa de la salud desde una perspectiva interdisciplinaria, integrando la distintainformacin existente sobre el problema, como la biolgica, la psicolgica, laconductual y la social, sin perder de vista el contexto cultural y sanitario en que sedesarrolla esa enfermedad o trastorno.

Esto exige un intercambio importante de conocimientos entre distintas ciencias,aunque como sabemos la aportacin fundamental por parte de la psicologa son lastcnicas de modificacin de conducta basadas en los principios del aprendizaje y en lapsicologa cientfica.

6) Cada vez los programas de intervencin sern ms comprensivos, al ser necesarioutilizar aquellos procedimientos que obtengan los mejores resultados posibles al mejorcosto-efectividad.

Hoy no slo tenemos que disponer de tcnicas que sean efectivas. Tambin esnecesario que tengan un adecuado costo-efectividad. Histricamente, la psicologa dela salud, como previamente la psicologa clnica, la psicologa comportamental y lapsicologa preventiva, han surgido al demostrar que posean tcnicas de intervencinadecuadas para problemas que hasta ese momento no tenan una solucin adecuada odel todo adecuada, tienen un buen costo-efectividad, tema este de gran preocupacinen el campo conductual (Yates, 1985).

Pero, adems, en el campo de la psicologa de la salud este hecho es claro. Lapsicologa de la salud surge debido a los altos costos sanitarios, que se vienenincrementando progresivamente en las ltimas pocas en los pases avanzados, noconsiguiendo, por contra, que la gente viva ms en la misma relacin en que seincrementan los costos. En los ltimos aos, adems, se aprecia un estancamiento enla esperanza de vida aunque se incremente la inversin para ello. La psicologa de lasalud surge precisamente con la idea de que con ella y su bagaje terico y aplicado esposible reducir los costos.

Por este motivo cobra gran relevancia hacer sistemticamente estudios de costo-eficacia, costo eficiencia y costo-resultados para demostrar tanto a losadministradores, como a los polticos y otros profesionales, que las intervenciones que

se llevan a cabo no slo son efectivas sino que compensan con creces la inversin(Garca y Becoa, 1994).

7) Mejorar las tcnicas de intervencin actualmente disponibles, evaluaradecuadamente las existentes y desarrollar nuevas tcnicas de intervencin.

Dado el amplio campo de intervencin que cubre la psicologa de la salud (Prokop ycols., 1991), y la complejidad que tal intervencin conlleva en ciertos contextos, sehace necesario junto a la mejora y evaluacin de las existentes, desarrollar nuevas


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tcnicas de intervencin para cubrir las necesidades que se vayan presentandoconforme se va paulatinamente incrementando el campo de intervencin.

La eclosin de programas de intervencin en psicologa de la salud no siempre havenido acompaada de una correlativa evaluacin de los mismos (Kazdin, 1994). Lanecesidad urgente de intervencin y la presin de contar con programas para los

distintos trastornos de salud en los que interviene la psicologa de la salud, junto conun desarrollo fulminante del campo en muy pocos aos, ha producido que en muchasocasiones los programas han ido por delante, antes que la evaluacin de los mismos y,que como sabemos, no es lo que debe caracterizar al desarrollo de cualquier campocientfico.

Partiendo de la base de la potencia de las tcnicas de modificacin de conducta,claramente demostrada para distintos trastornos psicolgicos (Caballo, 1991;Labrador, Cruzado y Muoz, 1993; Vallejo y Ruz, 1993), se ha procedido a extenderlas aplicaciones de estas tcnicas a otros trastornos de salud hasta hace pocos aosimpensables, como la hipertensin esencial (Amigo, Buceta, Becoa y Bueno, 1991),patrn conductual tipo A (SnchezElvira y Bermdez, 1990), asma (Vzquez yBuceta, 1995, en este nmero), diabetes (Polaino-Lorente y Gil, 1994), cncer (Bays,1985; Ibaez y Dur, 1990), sida (Bays, 1994, 1995), etctera.

Sin embargo, las tcnicas de intervencin, o ms bien los paquetes de intervencinutilizados, no siempre han mostrado funcionar adecuadamente, y en algunos casos nihan funcionado, bien debido a problemas metodolgicos tales como el bajo tamao dela muestra, grupos de control inadecuados, falta de entrenamiento en la personaencargada de la aplicacin del tratamiento, bajo seguimiento de las instrucciones ytareas asignadas, etctera (Kazdin, 1992, 1994), o bien a la mala seleccin delpaquete de tratamiento o al desconocimiento "real" de qu es lo mejor, en el sentidode tcnicas de intervencin efectivas, para cada trastorno.

A diferencia del sentido tan estricto de las tcnicas de modificacin de conducta y de

su evaluacin en las dcadas de los aos 60 hasta ahora, no siempre se puede decir lomismo en el campo de la psicologa de la salud, a pesar de que hay excelentesejemplos de buenas y slidas evaluaciones de las tcnicas de intervencin a distintostrastornos, como puede verse en revistas como Health Psychology y Journal ofBehavioral Medicine.

8) Incremento del inters y desarrollo de la psiconeuroinmunologa.

Como ha ocurrido en la ltima dcada, y es evidente en la actual, en el futuro seincrementar el inters, estudio y desarrollo de tcnicas de intervencin a partir de losestudios de la psiconeuroinmunologa, que a partir del libro pionero de Ader (1981), endonde plante el estudio de las interacciones del sistema inmune, el sistema nervioso

central y el sistema endocrino, se han realizado gran nmero de estudios (Ader, Coheny Felth, 1991) y se ha visto la mtua interaccin entre estos tres componentes y lasposibilidades que ello plantea tanto a nivel terico, como aplicado (Freixa, 1991).

9) Existe la necesidad de desarrollar estrategias de intervencin sencillas (ej., basadasen el entrenamiento en relajacin) para que puedan ser aplicadas en formato deautoayuda o a travs de los medios de comunicacin de masas a aquellas personasque lo precisen.


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Ejemplos de estos grupos de personas son los que padecen estrs crnico, alto nivelde colesterol, dietas inadecuadas, abuso de tabaco, conductas sexuales de riesgo,etctera. El formato de autoayuda, y an mejor, la utilizacin de los medios decomunicacin de masas, y especialmente la televisin, permite llegar a un grannmero de personas, y con un buen costo-efectividad, como ha quedado claramentedemostrado en programas de tratamiento de fumadores (Garca y Becoa, 1994),

entre otros muchos.

10) Dentro del desarrollo de nuevos programas cobra gran relevancia desarrollarestrategias efectivas de prevencin de la recada de los hbitos y enfermedadestratadas exitosamente (Taylor, 1990).

Hoy en da la prevencin de la recada es un tema de enorme relevancia en lasconductas adictivas (Becoa, 1994; Casas y Gossop, 1993; Gossop, 1989; Marlatt yGordon, 1985). Sin embargo, hoy se hace necesario ampliar el campo de intervencinde la prevencin de la recada a otras conductas, en la lnea de lo apuntado por Foa yEmmelkamp (1983) de que tan importante como los que mejoran son los quemantienen esa mejora a largo plazo. En muchas intervenciones mdicas y psicolgicases necesario seguir manteniendo comportamientos adecuados para conservar lasganancias teraputicas conseguidas con un procedimiento mdico o psicolgico. Deah, la relevancia de desarrollar para distintos trastornos este tipo de estrategias.

Por ejemplo, el sujeto que supera exitosamente un rgimen de adelgazamiento debeseguir con el mismo, quizs para toda la vida (Saldaa, Garca, Snchez-Carracedo yToms, 1994), para que pueda mantenerse en el peso adecuado; una persona a la quese le ha extirpado tres cnceres de piel debe regular su exposicin al sol, si hasta esemomento abusaba de dicha exposicin, para evitar otro cncer; si despus de uninfarto la persona deja de fumar, beber y hace una dieta adecuada, hay que manteneresa nueva forma de vida a lo largo del tiempo; si la lcera pptica est influda porfactores psicolgicos y dieta, es necesario controlar stos y que se mantengancontrolados a lo largo del tiempo, a pesar de los sacrificios que ello supone en un

previo buen comedor, pero es el modo de quizs no sufrir las consecuencias negativasde abrirse la misma. Estos, y otros muchos ejemplos que podramos indicar, muestranque el desarrollo de estrategias de prevencin de la recada o de mantenimiento de lasganancias teraputicas es un elemento de suma importancia para los tratamientos yque cobrar mayor importancia en el futuro al mismo tiempo que se incremente elpeso e importancia de la psicologa de la salud.

11) Dado que el tiempo de ocio va a ocupar una parte muy importante de nuestrotiempo en el futuro inmediato, es necesario que una parte del mismo se dedique aactividades saludables o, en el sentido contrario, a reducir factores de riesgo para lasalud.

Potenciar que en ese tiempo libre se haga ejercicio fsico, reduccin del estrs y de latensin, reduccin de conflictos interpersonales y maritales, como contrario a lapotenciacin de adicciones como el tabaco, alcohol, juego, sustancias psicoactivas,etctera (Graa, 1994), facilita el proceso de cuidado de la salud. Entrenarlos enhabilidades de afrontamiento, manejo del tiempo libre, incremento de la camaradera yde las redes sociales, entre otras, facilita conseguir este objetivo.

12) Se hace evidente que, desde la perspectiva de la psicologa de la salud, hay quehacer consciente a la poblacin de que existen importantes factores de riesgo para la


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salud que no estn en organismos externos o en causas genticas, sino en loscomportamientos de las personas.

Es importante transmitirles la idea de que la gente en la actualidad se muere oenferma prematuramente por causas comportamentales, tales como conducir ebrio, aalta velocidad, o sin cinturn de seguridad; fumar cigarrillos; tomar drogas ilegales o

abusar de medicamentos psicoactivos; tener prcticas sexuales de riesgo, como noutilizar preservativos o no utilizar mtodos anticonceptivos adecuados; llevar una vidasedentaria; abusar de alimentos ricos en caloras o en sal; beber alcohol en exceso;llevar una vida desordenada en el patrn sueo-vigilia; tener como principal valor en lavida la competitividad a ultranza, etctera, son los causantes principales de lamorbilidad y mortalidad de nuestros conciudadanos (Costa y Lpez, 1986).

Junto a esta necesaria toma de conciencia por parte de la poblacin se imponeproporcionar estrategias eficaces, sencillas y fciles de poner en prctica para que sereduzcan tales factores de riesgo. Y, aqu, las ciencias del comportamiento, tienemucho que aportar, y deben y tienen la obligacin de hacerlo.

13) Necesidad de convencer a los planificadores sociales (administradores pblicos,polticos, parlamentarios), junto al personal sanitario y de la enseanza, periodistas yagrupaciones relevantes (ej., sindicatos, universitarios, amas de casa, etctera.), de lanecesidad de que es necesario cambiar estilos de vida no saludables por otrossaludables.

Hablamos de estos agrupaciones porque son ellos, en unos u otros casos, los quetienen la prerrogativa de promover tales cambios o de facilitarlos o de ser ms omenos receptivos a los cambios propuestos. Concientizarlos primero, para luego quesirvan de ejemplos y no que meramente propugnen un estilo de vida saludable a nivelideolgico pero no a nivel conductual(objetivo, visible y evaluable) en ellos mismos,que es lo que realmente importa para que el cambio sea real o vaya en la direccinadecuada.

14) Se va a producir un incremento muy importante de los programas dirigidos a dosgrupos concretos: a las personas con sida y a la vejez.

El problema del sida ha desbordado todas las previsiones sanitarias y sociales quetenamos hace unos aos. Esta epidemia, surgida hace escasos aos, se ha convertidoen un grave y serio problema de salud pblica con consecuencias letales en losinfectados despus de unos aos de incubacin y la posterior aparicin de laenfermedad. Pero, curiosamente, aunque el sida es un virus que se transmitefundamentalmente por la sangre, conductualmente a travs de relaciones sexuales sinmedidas profilcticas. Por tanto, es posible frenar el sida y, ms an, tomar medidaspara no contagiarse con l an en situaciones de alto riesgo (Bays, 1994, 1995). La

psicologa de la salud tiene mucho que decir en este tema, como ya lo est haciendo(Bishop, 1994).

A pesar de que una parte muy importante de nuestra poblacin muereprematuramente por comportamientos inadecuados, tambin es cierto que elenvejecimiento de la poblacin en los pases avanzados, esto es, vivir muchos mstiempo que hace 50 o 100 aos, es un hecho evidente. El incremento de la esperanzade vida en los ltimos aos, motivada por factores que ya hemos visto, trae consigonuevos e importantes problemas. La psicologa de la salud comienza ya a dar los


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primeros pasos en este sentido (Prokop y cols., 1991), esperndose que en losprximos aos haya un claro incremento del inters por esta temtica, dada lanecesidad de intervenir en este importante grupo de edad (Becoa y Fuentes, 1993).

De modo semejante a lo que afirmaron Baer, Wolf y Risley (1968) cuando definieron elanlisis conductual aplicado e indicaron que su objetivo era centrarse en "conductas

socialmente importantes", lo mismo podemos afirmar hoy sobre la psicologa de lasalud y, mas an, en lo que debe intervenir en el futuro. Hemos indicado muchosejemplos de intervenciones de la psicologa de la salud. En ellas estn presentes losproblemas ms relevantes en el campo de la salud en la actualidad, pero debe hacer lomismo en los nuevos problemas de salud que se presenten en el futuro, como va a sercada vez ms el de la vejez, y lo est siendo y lo ser el del sida y el de la prevencinde distintos comportamientos nocivos para la salud (ej., fumar, beber, dietasinadecuadas, etctera).

15) Se ir incrementando el papel de la psicologa de la salud como punto dereferencia de los planificadores en el campo de la salud, dado que hoy como as en elfuturo sern los comportamientos los principales responsables de la morbilidad ymortalidad de los ciudadanos.

Para ello, los psiclogos de la salud tendrn un papel importante que desempear en latoma de decisiones de las organizaciones dedicadas al cuidado de la salud (Coates yDemuth, 1984), ya sea como funcionarios en instituciones gubernamentales de salud,as como consejeros o consultores profesionales en el ramo, en el diseo eimplementacin de programas comunitarios destinados a la prevencin de los grandesproblemas de salud.

16) Los conocimientos de la psicologa de la salud deben integrarse en otras reas delconocimiento ajenas a la psicologa, pero en ntima relacin con la psicologa de lasalud, por su multidisciplinariedad y deseada interdisciplinariedad.

Nos referimos a los campos de la sociologa de la medicina, medicina preventiva, saludpblica, antropologa de la medicina, etctera. Tambin, se hace necesario eimprescindible, como ya se empieza a reconocer (Pidrola, 1988) que losconocimientos conductuales pasen a constituir un conocimiento bsico ms de losfuturos mdicos y cirujanos y para el resto de los profesionales de la salud (personalde enfermera, personal auxiliar). De igual modo, la poblacin debe cada vez msconocer la terminologa y los conocimientos que aporta la psicologa de la salud para laprevencin de sus posibles futuras enfermedades, lo que en muchos casos implicacambios en el sistema de creencias sobre el mundo y sobre uno mismo.

17) Incremento de la investigacin y la publicacin en este campo.

No cabe duda que cualquier ciencia se basa en los conocimientos y aportaciones quehace al campo del saber. Ello exige, tanto en la psicologa de la salud, como encualquier otro campo, la realizacin de adecuadas investigaciones. Tal como se vaapreciando cada vez ms, se incrementa el nmero de investigaciones en psicologa dela salud y un ejemplo claro podemos verlo en la revista Health Psychology o en losmanuales que se publican cada ao y en donde se recogen las investigaciones msrelevantes en esta rea. Como es lgico, conforme se incrementa el campo aplicadocorrelativamente se incrementa el campo de la investigacin.


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En Mxico y Espaa, as como en otros pases hispanoamericanos, se incrementa cadavez ms el nmero de investigaciones sobre diferentes tpicos de la psicologa de lasalud. As, por ejemplo, una muestra de ello es la abundancia de trabajos presentadosbajo la forma se ponencias libres y simposios realizados en los dos ltimos congresosrealizados por la Sociedad Interamericana de Psicologa (SIP) en San Jos (Costa Rica,1991) y en Santiago (Chile, 1993), a los cuales el tercer autor ha tenido oportunidad

de asistir; una situacin similar ocurri en el VII Congreso Mexicano de Psicologarealizado en el mes de febrero de 1995, en el cual se abordaron temas como sida,estrs, dolor de cabeza, salud y trastornos circulatorios, avances psicoteraputicos,etctera.

18) De una parte de lo expuesto hasta aqu se deduce la necesidad de formaradecuadamente a los psiclogos de la salud.

Aunque esta es una rama nueva de la psicologa, ya existen actualmente adecuadosprogramas de formacin, especialmente en Estados Unidos (Belar, 1990; cfr.Matarazzo, Best, Belar, Clayman, Jansen, Jones, Russo, y Sheridan, 1983; Sheridan,Matarazzo, Boll, Perry, Weiss, y Belar, 1988) y, en general, en distintas universidadesde pases en donde hay un importante desarrollo de la psicologa (Rodrguez-Marn,1991). Igualmente, hoy estn claramente definidos aquellos contenidos bsicos quedebe dominar el futuro psiclogo de la salud (Bishop, 1994).

19) Evitar que la psicologa de la salud se convierta en un cajn de sastre en dondetodo valga, se pueda aplicar a todo y, finalmente, todo sea psicologa de la salud.

Esta es una visin que a veces se aprecia incluso revisando publicaciones relevantessobre el tema (Edelmann, 1994), en donde casi se puede hablar de cajn de sastre alrevisar los contenidos que incluye. En la actualidad, aunque se intenta hacerdiferencias entre psicologa de la salud, medicina comportamental y psicologa clnicano siempre es posible, y se aprecia en los ltimos aos una equiparacinintercambiable de medicina comportamental y psicologa de la salud (Blanchard,

1994), con contenidos claramente distintos de la psicologa clnica y la modificacin deconducta (Emelkamp, 1994), aunque realmente quien en muchos casos hace taldiferencia es el nivel profesional y las posibilidades de empleo en uno u otro campo ylo que cubre cada uno de ellos.

20) Prestar especial atencin al valor social de la salud.

Daz-Guerrero (1984), as como otros autores, ha apuntado la importancia del contextocultural acerca de la idea que una comunidad tiene sobre la salud. Conocer talconcepcin es importante para poder producir o no cambios en ella sobre aspectosrelacionados con la salud. Y, dentro de cada comportamiento, cul es el sistema devalores de un comportamiento que queremos cambiar respecto a otros relacionados

que para ese grupo poblacional puede ser ms importante. Esto claramente seejemplifica con las creencias sobre el sida en distintos grupos poblacionales y la puestaen marcha o no de medidas preventivas.

21) Surgimiento de nuevos problemas ticos.

Cada vez ms, al volverse complejas las intervenciones, se presentan problemas detipo tico que antes no existan. En este, como en otros campos, tales problemas


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exigen nuevas soluciones dentro de los marcos ticos de la profesin, del contextosocial y de las normas sociales.

22) Finalmente, la psicologa de la salud es una verdadera promesa para mejorar elestilo de vida del individuo, para mejorar la calidad de los servicios hospitalarios y desalud pblica y para reducir los costes de los mismos.

Esta afirmacin de Moscoso y Oblitas (1994) es una promesa que se har realidad enunos aos y que ayudar a mejorar no slo nuestra calidad de vida sino la de lassiguientes generaciones. Aunque no todo es salud y enfermedad, s que es uno de loselementos ms importantes que conforman el ser humano. Un cambio, en la lneacomportamental de la salud, ayudara ms fcilmente a otros cambios en una sociedadtan compleja como la nuestra, desigual, hipcrita y deshumanizada en ocasiones, peroque puede recomponerse hacia un sentido ms positivo del ser humano, lo que al finalredunda tambin en un sentido positivo de nosotros mismos.

Conclusiones

En conclusin, hoy podemos afirmar que las diferencias son difusas entre medicinacomportamental y psicologa de la salud. Aunque hace unos aos poda afirmarseclaramente que la psicologa de la salud representaba la contribucin especfica de lapsicologa a la medicina comportamental, hoy esto ya no es as (cfr. Blanchard, 1994).La distincin fundamental entre ambas es la aproximacin interdisciplinaria a la salud ya la enfermedad adoptada por la medicina comportamental versus la aproximacin dedisciplina especfica de la psicologa de la salud (Feuerstein y cols., 1986).

La medicina comportamental se preocupa fundamentalmente por el tratamiento y larehabilitacin (tiene ms inters en los aspectos de enfermedad que en los de salud),

es decir, la intervencin es de tipo curativo. La psicologa de la salud tiene comoobjetivo prioritario la prevencin, dirigiendo sus intervenciones a la modificacin de loshbitos y estilos de vida inadecuados de los individuos. La psicologa de la saludresult del movimiento de la medicina comportamental y se distingue de la misma y dela salud comportamental por el nfasis en una perspectiva psicolgica, adems de laya comentada no interdisciplinariedad.

Sin embargo, a pesar de que en la literatura existen innumerables distincionesconceptuales sobre ambos trminos (Matarazzo, 1980; Taylor, 1986; Santacreu, 1991;Serafino, 1990), la prctica de los psiclogos de la salud en contextos clnicos prontosolap la medicina comportamental y la psicologa de la salud y, hoy, como ya hemosapuntado, en aquellos pases en donde existe claramente delimitado el papel delpsiclogo de la salud se ha ido imponiendo este trmino, coincidiendo las mismas

aplicaciones para la persona que trabaja en medicina comportamental y en psicologade la salud.

La psicologa de la salud es hoy en da una de las ramas de la psicologa de mayorvitalidad. Aparecida a finales de los aos 70, en muy pocos aos se ha ido convirtiendoen los pases desarrollados en un campo de intervencin central para el psiclogo,siendo lo ms probable que desplace en importancia al psiclogo clnico en el futuro.En Estados Unidos se puede ya hablar de la consolidacin de la psicologa de la saludtanto a nivel terico, como investigador, formativo y profesional. Su sistema de salud,


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distinto a otros existentes en Europa o en Latinoamrica, tambin han favorecido estehecho, ante los enormes costos del sistema de salud y al hecho hoy incontestable deque la causa de la mortalidad y de la morbilidad est bsicamente en nuestroscomportamientos inadecuados. La situacin no es la misma en Espaa o en losdistintos pases de Amrica Latina, aunque se va en la misma direccin.

En Espaa podemos afirmar que el nivel de investigacin en psicologa de la salud esbueno (Reig, 1989; Rodrguez-Marn, 1991) y el nivel docente aceptable, dado queexisten diversos Master de posgrado en varias universidades y los contenidosesenciales de esta disciplina se cursan a lo largo de la licenciatura. Donde la situacinno es tan buena es en el nivel profesional, o lo que es lo mismo, del nmero depsiclogos de la salud empleados como tales. Esto todava no es una realidad sino undeseo al que le quedan pocos aos por cumplirse. Algo semejante ocurre enLatinoamrica y la razn es bien sencilla: la psicologa de la salud no aparece, sedesarrolla y se implanta, hasta que previamente se ha desarrollado extensamente lapsicologa clnica (Prez, 1991).

Aunque la psicologa de la salud propone como central el modelo biopsicosocial (Engel,1977; Santacreu, 1991), ste no es el modelo predominante en la psicologa clnica(Belloch y Olabarra, 1993) y, aunque no estemos de acuerdo con distinciones comosalud fsica y salud mental, son distinciones que muchos planificadores considerancomo tales y, consiguientemente slo es posible llegar a intervenir en esa parte "fsica"cuando se ha establecido y consolidado la intervencin en esa otra parte "mental" y,adems, siempre que se utilicen tcnicas comportamentales que permitanposteriormente desarrollar el campo de la psicologa de la salud. Sino, estaramoshablando de otros trminos y reas como psicologa mdica, medicina psicosomtica,educacin para la salud, etctera. Y, cuando ambas estn implantadas, es la "divisindel trabajo", en palabras de Prez (1991) la que delimita la psicologa clnica de lapsicologa de la salud, y de nuevo volvemos a caer en la divisin del trabajo a nivelreal, como claramente se aprecia en los ms recientes manuales disponibles depsicologa clnica (Phares, 1992) y psicologa de la salud (Bishop, 1994), como en los

currculos acadmicos de formacin de una y otra rea, sea de pregrado o de posgradoy en donde la psicologa clnica queda reducida a los trastornos clsicos "mentales" y lapsicologa de la salud a los nuevos, para la psicologa, trastornos "fsicos" en quepuede intervenir eficazmente la psicologa con las tcnicas comportamentales. Por ello,volvemos a insistir, si no se consolida primeramente la psicologa clnica va a ser difcilllegar a ver la aparicin, y menos la consolidacin, de la psicologa de la salud(Santacreu, 1991).

En Espaa, el actual sistema de formacin posgraduado de los Psiclogos InternosResidentes (P.I.R.) de la administracin sanitaria pblica forma a los psiclogos en el"campo de la salud mental" y, por ello, su formacin bsicamente se hace en saludmental y escasamente en las temticas relacionadas con el campo de estudio yaplicacin de la psicologa de la salud. En cambio, hay que reconocer, que el nivelinvestigador existente en psicologa de la salud en Espaa es bueno y amplio, como lomuestran varios libros publicados (Buceta, 1990; Buceta y Bueno, 1990; Simn, 1993)y una revista dedicada a esta temtica (la Revista de Psicologa de la Salud).

El campo de la psicologa de la salud est muy influenciado por la historia y el estatusactual de la psicologa del contorno sociocultural en cuestin (Stone, 1990). EnLatinoamrica el desarrollo de la psicologa de la salud depende del desarrollo de lapsicologa en cada pas, del modelo terico dominante y de la mayor o menor


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consolidacin de la psicologa clnica, que es, como ya hemos visto, el antecedentepara la posterior consolidacin de la psicologa de la salud. Destacaramos en estesentido distintos nmeros monogrficos de revistas publicados en la RevistaLatinoamericana de Psicologa (Donovan, 1988), en la deAvances en Psicologa ClnicaLatinoamericana (Ardilla, 1992), y este mismo nmero monogrfico sobre psicologade la salud de la revista Psicologa Contempornea. En Mxico el desarrollo de la

modificacin de conducta tambin se ha visto favorecido desde la elaboracin demodelos tericos (Ribes, 1990), como distintas aplicaciones de la psicologa de la salud(Oblitas, 1989; Oblitas y Becoa, 2001; Oblitas, 2003, 2004 y 2004) y revisionessobre el tema (Moscoso y Oblitas, 1994). Algo semejante ha ocurrido en otros pases,como Colombia (Vinaccia, 1989).

Como conclusin ms importante, la psicologa de la salud es el campo de mayorfuturo de la psicologa para las prximas dcadas y, por tanto, es donde hay queesperar que se produzca el mayor desarrollo, crecimiento y expansin de todas lasramas de la psicologa, tanto a nivel terico, como formativo, investigador y, an msimportante, profesional.

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