Provocación bronquialy nasal con AAS

Sesión monográfica17/03/2016

Ana Martínez NavarroHospital General Universitario Reina Sofía

Índice

Tipos de reacciones a AINEs

Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINES(EREA): clínica, epidemiología, patogenia ydiagnóstico

Provocación bronquial con AAS

Provocación nasal con AAS

Tipos de reacciones a AINEs

Enfermedad RespiratoriaExacerbada por AINES (EREA)

Los pacientes con patología subyacente derinosinusitis y/o asma, pueden presentarreacciones de hipersensibilidad a AAS ydemás AINES, consistentes enexacerbación clínica de su patologíarespiratoria, a veces asociado asintomatología en otros órganos.

Clínica EREA 1º) Suele desarrollarse en primer lugar una rinitis

persistente, con o sin pólipos.

2º) El asma suele iniciarse a los 3 meses-5 años delinicio de la congestión nasal, siendo de intensidadmoderada o grave y corticodependiente. Persiste yprogresa a pesar de la evitación de AINEs

La toma de AINEs provoca: congestión oculonasal ehidrorrea, y a los 30 min-4 horas se desarrolla una crisisasmática. También puede aparecer laringoespasmo,síntomas digestivos, cutáneos, vasculares…

Epidemiología EREA

Inicio adolescencia-40 años (edad media 29) Más frecuente, rápidamente progresiva y severa

en mujeres AF de EREA sólo en el 1-6% La atopia es un factor de riesgo, aunque no

influye en la evolución Prevalencia desconocida e infravalorada: se

considera que afecta aprox. al 10% deasmáticos adultos

Patogenia EREAÁcido araquidónico

COX1 (constitutiva)

5-LipooxigenasaCiclooxigenasa

PGE2

COX2 (inducible)

(proinflamatoria,broncoconstrictora)

PGF2α

(antiinflamatoria, relajaML bronquial, inhibe vía5-LO)

Leucotrienos

Diagnóstico EREA Provocación oral (PO): se considera el patrón oro pero

en estos pacientes es peligrosa y su realización consumebastante tiempo, habitualmente 2-3 días.

Provocación bronquial (PB): muestra similar especificidad(93%), con una sensibilidad y VPN escasamenteinferiores a la oral.

Provocación nasal (PN): es la más segura, pero tiene unvalor predictivo negativo inferior a las otras dos.

Indicada en pacientes con sospecha de sensibilidad aAAS

Historia de reacción anafiláctica grave por AINES Enfermedad grave cardiaca, digestiva, hepática o renal Infección respiratoria en las 4 semanas previas Embarazo Tratamiento concomitante con beta-bloqueantes

Contraindicaciones:

Provocación con AAS

Allergy. 2007 Oct;62(10):1111-8. Epub 2007 May 22.EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity.Nizankowska-Mogilnicka E1, Bochenek G, Mastalerz L, Swierczyńska M, Picado C, Scadding G, Kowalski ML, SetkowiczM, Ring J,Brockow K, Bachert C, Wöhrl S, Dahlén B, Szczeklik A.

Condiciones para la realización Paciente clínicamente estable (FEV1 basal ≥70%

y 1.5 litros)

Se recomienda que sea precedida de placebo

Deben realizarse en medio hospitalario condisponibilidad de un equipo de resucitacióncardiopulmonar

Bajo supervisión directa del médico y porpersonal experto

Suspensión de fármacosprevia a la provocación

Beta2-agonistas: SABA 6-8 h, LABA 24-48 h, (orales 48 h)

Anticolinérgicos: B. ipratropio 6-8h, B. tiotropio 24-48h

Antileucotrienos: una semana

Teofilinas de acción prolongada: 24-48h

Antihistamínicos: 3 días

Cromoglicato sódico: 8h

Nedocromil sódico: 24h

Corticosteroides: Si precisa tto regular, los inhalados y nasales se puedenmantener a la dosis más baja posible durante el tiempo que dure la provocación.Orales como máximo a 10 mg de prednisolona al día o equivalente.

Provocación bronquial (PB) Descrita inicialmente por Bianco y cols. en 1977

Indicada en pacientes con sospecha de EREA

Se emplea acetilsalicilato de lisina (L-ASL), una sal delAAS, más soluble (40% vs 0.3%), no irritante y bientolerada vía inhalatoria

Consiste en inhalar dosis crecientes a intervalos de 30minutos, realizando controles espirométricos a los 10, 20y 30 minutos de cada dosis.

La dosis acumulada varía según los autores entre 30 y360 mg/ml de L-ASL (equivalentes a 15-180 mg de AAS)

Provocación bronquial (PB) Inicialmente se inhalaba a través de un

nebulizador tipo jet (neumático o de chorro deaire).

Posteriormente se ha ido desarrollando,utilizándose 2 técnicas:

– Inhalación continua de una solución de L-ASL a volumencorriente con un nebulizador de output constante

– Respiración intermitente en la que un volumen fijo de aerosol seadministra a las vías respiratorias durante la inspiración a travésde un nebulizador controlado por un dosímetro electrónico (Me-Far y Spira Electro 2)

Uso del dosímetro Con el dosímetro se automatiza toda la prueba, reduciendo al

mínimo la intervención del técnico a través de la programación de:

– Duración de la inhalación de la sustancia nebulizada.– Duración de la pausa entre inhalaciones.– Número total de inhalaciones deseadas.

La solución a nebulizar solo es aportada al paciente durante unperiodo de la inspiración, mediante una válvula solenoide activadade forma eléctrica cuando el paciente inhala a través delnebulizador. Este proceso posibilita la determinación exacta de ladosis administrada.

Esta programación y la exactitud que comporta, reduce hastavalores mínimos la variabilidad del test y asegura la eficacia yestandarización del mismo.

Ventajas de PB frente a PO En todos los estudios ha resultado más segura:

– Reacciones circunscritas a las vías respiratorias

– El broncoespasmo es fácilmente reversible con beta-2 agonistas

Es sencilla, mejor tolerada y consume menostiempo que la oral (aprox. 4 horas)

Diferencias entre PB y PO

Report of the INTERASMA Working Group on Standardization of Inhalation Provocation Tests in Aspirin-induced Asthma. Oral and inhalation provocation tests for the diagnosis of aspirin-induced asthma.Melillo G, Balzano G, Bianco S, Dahlén B, Godard P, Kowalsky ML, Picado C, Stevenson DD, Suetsugu S.Allergy. 2001 Sep;56(9):899-911.

Protocolo de PB Espirometría basal (elegir la mejor de 3)

– si FEV1≥70%: Provocación con diluyente (5-7 inh con SS 0.9%)

– si a los 20 min el FEV1 no ha caído>10%: Provocación con L-ASL, espiro a los 10-20 y 30 min.

– si FEV1 no ha caído ≥ 20% del valor tras diluyente Continuar provocación con dosis crecientes de L-ASL a

intervalos de 30 min. Terminar provocación

– si FEV1 cae ≥ 20% del valor tras diluyente– si se alcanza la dosis máxima

Espiro a la hora y 2 horas + PEF c/2h en domicilio 24h

Aspisol® Lysine-aspirin (1g en 1,4 ml SS 0.9%)– 2M: 720 mg/ml360 mg/ml AAS– 1M: 360 mg/ml180 mg/ml AAS– 0.1 M: 36 mg/ml18 mg/ml AAS

Dosímetro Spira Electro 2

Protocolo provocación

Inyesprin®: Acetilsalicilato de lisina (1800 mg en 5 ml de agua destilada:360 mg/ml200 mg/ml AAS). Diluciones seriadas 1:2 con SS 0.9%

– 180 mg/ml100 mg/ml AAS– 90 mg/ml50 mg/ml AAS– 45 mg/ml25 mg/ml AAS

Dosímetro Spire Elektro (output 0.45 µL, tiempo de nebulización 0.6 s)

Protocolo provocación

17 mg AAS

Resultados

Se considera positiva:

– si hay una disminución del FEV1 ≥ 20% conrespecto al valor tras diluyente

– si aparecen síntomas extrabronquiales

Patrones de respuesta a la PBen pacientes sensibles a AAS

Respuesta asmática inmediata (prolongada o no)– La broncoconstricción puede aparecer a los 15-30 min– La máxima caída de FEV1 se alcanza en 40-90 min– Recuperación espontánea (o con beta2 agonistas) a las 2-6

horas Respuesta asmática dual

Síntomas extrabronquiales: rinitis, rubor facial, etc

Respuesta asmática aislada tardía: caída del PEF ≥20%entre las 4-24h siguientes o desarrollo de síntomas bronquialesintensos, reversibles con broncodilatador, junto a una subida delPEF≥20%

J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(6):446-52.Diagnosis of aspirin-induced asthma combining the bronchial and the oral challenge tests: a pilot study.Barranco P1, Bobolea I, Larco JI, Prior N, López-Serrano MC, Quirce S.

Patrones de respuesta a la PB La PB puede ser negativa en pacientes con

urticaria/angioedema sin compromisorespiratorio, por lo que se requiere provocaciónoral.

Una respuesta positiva se sigue de un estado derefractariedad a futuras dosis de aspirina u otrosAINEs. La sensibilidad completa vuelve aaparecer aproximadamente 7 días después de laúltima exposición a estos fármacos. Por lo tanto,las provocaciones repetidas deben estarseparadas por al menos 1 semana.

Si la PB es positiva

Administrar Salbutamol 200 mcg/20 min, y si nomejora tras 2 dosis añadir metilprednisolona

Medir FEV1 y PEF cada 15 minutos hasta quevuelva al 90% del FEV1 basal postdiluyente

Observación al menos 1 hora después de acabarla provocación

Si de forma tardía presenta síntomas, deberegistrar el PEF en domicilio cada 2-3 h

Indicar medicación de rescate con beta2-agonistas en caso de caída del 20% del PEF

Índices adicionales para valorarrespuesta a la PB

Eosinofilia en esputo Triptasa PCE LT cisteinílicos en diversos líquidos

biológicos

Provocación nasal (PN) Introducida en los años 80, menos empleada, se practica en casos

especiales:– Asmáticos con mala función pulmonar, en los que la PO y PB están

contraindicadas– Sujetos con sintomatología predominantemente nasal o clínica

nasosinusal aislada

Técnica más segura que la PB y la PO, con menor S y VPN

Imposibilidad de realizar en poliposis masiva o perforación septal

Dosis umbral más baja que para PB (12- 20 mg de AAS)

Distintos métodos de administración: instilación de gotas conmicropipeta, pulverización con atomizador de aire comprimido, enuna o ambas fosas, en una sola dosis o en varias, etc.

Procedimiento Reposo 30 minutos

Recoger síntomas basales y realizar medición objetiva devolumen, flujo inspiratorio o resistencia nasal (rinometríaacústica, PNIF o rinomanometría) junto con FEV1 o PEF

Provocación con SS 0.9% bilateral (instilar 0.3 ml sobrecornetes inferiores)– Si no hay cambios sobre niveles basales a los 10 minutos:

Provocación con L-ASL. Registrar síntomas oculonasales,flush o disnea y mediciones cada 10 min durante 2 horas

Inyesprin®: Acetilsalicilato de lisina (900 mg/ml500 mg/ml AAS).Cuatro diluciones con SS 0.9%– 5 mg/ml AAS– 25 mg/ml AAS– 50 mg/ml AAS– 100 mg/ml AAS

Se administra 0.1 ml de cada concentración con una micropipeta enla misma fosa nasal (la que tenga menos resistencia), cada 20minutos, realizando controles con:– Rinomanometría A.A. a los 10 min de cada dosis– Espirometría a los 20 de cada dosis

Dosis acumulada 18 mg AAS

Resultados Se considera positiva si:

– Aparición de síntomas nasales– Caída del 25% del volumen nasal (de 0 a 12cm)

comparado con el basal, por rinometría acústica– Caída del 40-50% del PNIF– Aumento del 100% de la resistencia nasal por

rinomanometría anterior activa– Caída del FEV1>20% o del PEF>20%

En caso de positividad, tratar con alfa-miméticostópicos: oximetazolina

Si negativa, realizar PB o PO si la situaciónclínica del paciente lo permite

Bibliografía Peláez A, Morales C. Tratado de alergología 2007.

Julio Delgado, Santiago Quirce. Pruebas de función pulmonar e inflamación bronquial en elasma. Capítulo 12.

Nizankowska-Mogilnicka E1, Bochenek G, Mastalerz L, Swierczyńska M, Picado C, ScaddingG, Kowalski ML, Setkowicz M, Ring J, Brockow K, Bachert C, Wöhrl S, Dahlén B, Szczeklik A.EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosisof aspirin hypersensitivity. Allergy. 2007 Oct;62(10):1111-8. Epub 2007 May 22.

Barranco P1, Bobolea I, Larco JI, Prior N, López-Serrano MC, Quirce S.Diagnosis of aspirin-induced asthma combining the bronchial and the oralchallenge tests: a pilot study. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19(6):446-52.

Melillo G, Balzano G, Bianco S, Dahlén B, Godard P, Kowalsky ML, Picado C, Stevenson DD,Suetsugu S. Report of the INTERASMA Working Group on Standardization ofInhalation Provocation Tests in Aspirin-induced Asthma. Oral and inhalationprovocation tests for the diagnosis of aspirin-induced asthma. Allergy. 2001Sep;56(9):899-911.

Alonso-Llamazares A1, Martinez-Cócera C, Domínguez-Ortega J, Robledo-EcharrenT, Cimarra-Alvarez M, Mesa del Castillo M. Nasal provocation test (NPT) with aspirin:a sensitive and safe method to diagnose aspirin-induced asthma (AIA).Allergy. 2002 Jul;57(7):632-5.

…Gracias