Elementos críticos de la organización del modelo de prestación para mejorar el acceso y utilización de los servicios de salud

José RualesAsesor Regional en Sistemas de SaludOPS/OMS

OPS – CIESSCurso “Desafíos de la protección social en salud para la población

materno-infantil: equidad, acceso y resultados en salud“ México, DF, 23 a 27 de abril 2007

Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas

• El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población,

• La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales,

• La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica.

• Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.

Servicios de Salud: Definición

• Servicios entregados por personal de salud en forma directa, o por otras personas bajo supervisión de éstas, con los propósitos de:

– Promover, mantener y/o recuperar la salud

– Minimizar las disparidades tanto en acceso a los servicios de salud como en el nivel de salud de la población

(OPS/OMS 2003; Modificado de IOM 1996)

Servicios de salud en los Esquemas de Protección Social

• En todos los casos estudiados buscan extender la cobertura y aumentar el acceso con la reducción de la exclusión y de barreras económicas

• Resultados:– 57% aumentaron la equidad en el acceso y uso, pero

43% aumentaron la inequidad

– En población dispersa e indígena la eliminación de la barreras económicas no son suficientes

– 43% aumentaron la demanda sin expandir la oferta en recursos ni la infraestructura, lo que lleva a sobrecarga y reducción de calidad.

• Existencia concreta de servicios destinados a promover, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud de una población objetivo, tanto a nivel individual como colectivo, en las condiciones de las personas y del ambiente.

• Recursos Humanos

• Recursos Físicos

• Recursos tecnológicos

Oferta de Servicios de Salud

Demanda de Servicios de Salud– Requerimiento formal

(explícito) de servicios de salud.

– Uso: La demanda respondida a través de la oferta de servicios, respecto a una población objetivo y en un período determinado.

– Acceso: Probabilidad de obtener atención de salud cuando se requiere.

Acceso integral

• Condiciones de cobertura efectiva,– Disponibilidad, – Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales,

económicas y sociales)– Oportunidad (momento y tiempo)– Aceptabilidad (satisfacción y respeto)– Contacto y uso real (primer contacto u otro)– Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y

niveles)• Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención

calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal

– En base a protección social

Barreras al acceso: desde la oferta

A la entradaA la entrada Contacto inicial:• Tiempo de Viaje•Medio de transporte•Distancia al servicio•Horarios de atención

Al interiorAl interior Obtención del servicio•Trámites para la cita•Tiempos de espera

A la salidaA la salida Continuidad•Fuente regular•HorariosFuente: Restrepo, JH, 2006

Barreras de acceso: desde la demanda

Predisposición •Demográficas:•Estructura social•Cultura, etnicidad y religión

Habilidad Dotaciones para demandar servicios:Ingresos o Seguro de Salud, Derecho

Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud:

Utilización Características propias de los recursos:•Tipo de servicio, Propósito, Concentración

Satisfacción Percepción de los proveedores:•Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita• Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera•Curación / Solución

Fuente: Restrepo, JH, 2006

Modelo de organización y gestión

• La forma en que los componentes del sistema de servicios de salud son organizados y gestionados con el objeto de lograr las metas propuestas y facilitar su función colectiva.

Tendencias en los modelos de organización y gestión

• Organización de los servicios con base en la atención primaria

• Definición de una base poblacional • Priorización de los grupos poblaciones

más vulnerables• El énfasis en el cuidado ambulatorio y

más allá de los ambientes clínicos tradicionales

• La descentralización de los servicios • Gestión centrada en la calidad y en los

resultados• Organización y gestión de sistemas de

servicios de salud integrados

Fragmentación• La coexistencia de

muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. • no permite estandarización de los contenidos, la

calidad, el costo y la provisión

• conduce a proveedores que no trabajan coordinadamente o de manera sinérgica,

• genera incrementos en los costos de la atención

• promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema.

Fragmentación de los servicios de salud• La fragmentaci’on y el dualismo,

así como el enfoque curativo en el sector salud, tiene implicaciones severas sobre la equidad, la eficiencia y la oportunidad de atención

Fragmentación de los servicios de salud

• Fragmentación de las consultas en los centros• Insuficiente e inadecuada utilización de los

registros clínicos• Duplicación de exploraciones y pruebas

diagnósticas• Elevada proporción de ingresos a los

hospitales a través de sus urgencias• Enorme volu,men de casos de enfermedades

crónicas o terminales que son diagnosticada por primera vez en hospitales

Segmentación del sistema y Fragmentación de Servicios

AtenciónTerciaria

Atención Secundária

Atención Primaria

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSP Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH

/SID

A

MAL

ARIA

TB

Programas “Verticales”

Causas de la fragmentación de servicios de salud

• Organizativas– Sistema de relaciones y dependencia entre los

hospitales y centros de atención primaria responde a una lógica de separación y alejamiento de ambas organizaciones, que hace dificil el contacto coordinado entre ambos tipos de organizaciones

• Culturales (en la población, las universidades y los hospitales)– Prevalece la idea de la superioridad científica y

tecnológica de los hospitales y sus profesionales sobre los centros de atención primaria

– Condiciona que las expectativas de los médicos hospitalarios y de la población sean de dependencia jerárquica de los hospitales con los centros de salud, y por tanto de supuesta superioridad y autoridad científica

Integración operativa y coordinación

• Algunas patologías y procesos de salud pueden manejarse de manera más eficiente y efectiva a través de la atención coordinada entre niveles e instituciones del sistema de salud, mientras su fragmentación incide en malestar de los pacientes y ciudadanos, insatisfacción de los profesionales, duplicidad de atención y pruebas diagnósticas, deterioro de la calidad, etc.

• La coordinación e integración es necesaria en casos como las enfermedades cardiovasculares, la EPOC, Diabetes, Cáncer, y procesos de salud como el control del embarazo, parto y puerperio, seguimiento del crecimiento y desarrollo del nino, salud infantil. Afecta la eficacia de programas de salud como inmunizaciones, detección precoz de metabolopatías, detección precoz de cancer de mama y cuello del útero.

ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL

INTEGRACIÓN OPERATIVA

Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de

la Política Sectorial

Liderazgo, Alineamiento y Armonización de la

Cooperación internacional

• Gestión de REDES Integradas de Servicios

• Integración de Programas en el Sistema

La Integración Poblacional

• Involucra la disponibilidad y la oportunidad en el acceso

• Garantiza el flujo de los usuarios a lo largo de todos niveles de atención y complejidad para asegurar la continuidad de cuidados,

• Desarrolla mecanismos de referencia y contrarreferencia, entre los distintos servicios de salud y, cuando se requiera, a otros servicios sociales.

SISTEMA INTEGRADO DE SERVICIOS DE SALUD

• ES LA CONSTITUCION DE UNA RED INTEGRADA DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD QUE

– PERMITE PRESTAR UNA ASISTENCIA CONTINUA A DETERMINADA POBLACION

– CON UN TIEMPO, EN UN LUGAR, CON UN COSTO Y CON UNA CALIDAD DETERMINADOS

– SE RESPONSABILIZA POR LOS RESULTADOS SANITARIOS Y ECONOMICOS RELATIVOS A ESA POBLACION.

Fonte: MENDES (2001)

COMPONENTES DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD

• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO

• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES

• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD

• GESTION CLINICA

FONTE: MENDES (2001)

Niveles de construcción de redesNivel Acciones Valor en juego

5to PisoAsociarse

Compartir objetivos y proyectos

Confianza

4to PisoCooperar

Compartir actividades y/o recursos

Solidaridad

3er PisoColaborar

Prestar ayuda esporádica

Reciprocidad

2do PisoConocer

Conocimiento de lo que el otro es o hace

Interés

1er PisoReconocer

Reconocer que el otro existe como par o interlocutor

Aceptación

Fuente: Rovere, M. 2004

Organización y gestión de servicios en red

Segmentación de recursos, oferta y

poblaciónORGANIZACION EN RED

APS

AtenciónTerciaria

Atención Secundária

Atención Primaria

Seguro Social

Privado alta complejidad

MSP Riesgos Profesionales

Medicina Tradicional

Privado baja complejidad

ONG’s

Municipios

Universidades

VIH

/SID

A

MAL

ARIA

TB

HOSPITAL

HOSPITAL/

DIA

CENTRO DE ENFERMERIA

ATENCION DOMICILIAR

UNIDAD BÁSICA

DE SALUD

AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO

HOSPITAL

HOSPITAL/

DIA

CENTRO DE ENFERMERIA

ATENCION DOMICILIAR

AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO

UNIDAD BÁSICA DE

SALUD

HOSPITAL

A

AMBULA-TÓRIO

B

AMBULA-TÓRIO

A

HOSPITAL

B

De la Fragmentación a integración en red

1

2

3

FONTE: MENDES (2001)

Desintegración

Integración en red

Coordinación en red (divesificación, cooperación)

Acoplamiento (Integración Horizontal)

José RualesAsesor Regional en Sistemas de SaludOPS/OMS

rualesjo2@paho.org