protocolos de práctica asistencial

7/24/2019 Protocolos de Prctica Asistencial

1/18

92 Medicine. 2016;12(2):92-5

Protocolo diagnstico de la epigastralgia agudaI. Rodrguez-Lago* y J.L. CabriadaServicio de Digestivo. Hospital de Galdakao-Usansolo. Galdakao. Vizcaya. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ResumenIntroduccin: El dolor epigstrico agudo es uno de los motivos de consulta ms frecuentes tanto en Ur-

gencias como en Atencin Primaria. A esto se le suma el amplio diagnstico diferencial, que engloba no

solo causas digestivas.

Etiologa: La valoracin inicial debe abordar el diagnstico diferencial de las causas de origen digestivo

potencialmente graves (isquemia mesentrica, perforacin, obstruccin y afectacin inflamatoria locali-

zada). Asimismo hay que considerar causas extradigestivas importantes como el sndrome coronario

agudo y el tromboembolismo pulmonar.

Proceso diagnstico: Una vez estabilizado el paciente y descartadas estas causas, debe completarse la

informacin obtenida con diferentes exploraciones complementarias dirigidas por los datos clnicos. En

este protocolo se resume la informacin clnica ms importante de la anamnesis y la exploracin fsica

que debe tenerse en cuenta en todos los casos. Adems, llevamos a cabo una aproximacin a las explo-

raciones complementarias ms habituales. Con todo esto se resalta la importancia del trabajo multidisci-

plinar que supone el diagnstico y tratamiento de estos casos en la prctica clnica diaria.

AbstractDiagnostic algorithm for acute epigastric pain

Introduction: Acute epigastric pain is one of the most frequent reasons for consultation in the Emergency

Department and also in Primary Care. In addition there is a wide differential diagnosis, not only from the

gastrointestinal tract, as possible causes for the pain.

Aetiology: The initial assessment should focus the study on severe and life threatening causes as acute

mesenteric ischemia, perforation, obstruction and local inflammatory conditions. Furthermore some ex-

traintestinal causes as acute coronary syndrome and pulmonary thromboembolism may be considered.

Diagnostic process: Once the patient is stabilized and these causes are excluded, the clinical informa-

tion should guide further examinations in order to obtain a correct diagnosis. In this publication we have

summarized the most important clinical data and findings on physical examination signs that should be

considered in all cases. In addition we have carried out an approximation of the most common investiga-

tions in this setting. Here we emphasize the importance of the multidisciplinary work involved in the diag-

nosis and treatment of such cases in daily practice.

Palabras Clave- Dolor abdominal

- Epigastrio

- Urgencia

Keywords:- Abdominal pain

- Epigastric

- Emergency

Introduccin

El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta msfrecuentes, tanto en Atencin Primaria como en la consultaespecializada1. Por otro lado, la aproximacin diagnstica al

dolor abdominal agudo en Urgencias es fundamental, no

*CorrespondenciaCorreo electrnico:

[email protected]


2/18

Medicine. 2016;12(2):92-5 93

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA EPIGASTRALGIA AGUDA

Exploracin fsica

Una gran parte de la informacin clnica proviene de la ex-ploracin fsica. Esta puede incluso ser nuestra principal he-rramienta en pacientes con disminucin del nivel de con-ciencia. Debe realizarse una exploracin fsica, en todos lospacientes, que complete la informacin y la sospecha clnicaobtenida con la anamnesis. Inicialmente debemos evaluar el

aspecto y estado general del paciente, as como su reaccin aldolor. El dolor clico visceral genera agitacin y bsqueda deuna posicin antilgica, en cambio, en el dolor somatoparie-tal (por irritacin peritoneal) la actitud es de inmovilidad.

Las constantes vitales proporcionan datos bsicos y degran relevancia como en casos de hemorragia digestiva osepsis, donde observaremos hipotensin. La temperatura esimprescindible evaluarla tambin en todos los casos, siendorelevante tanto en caso de hiper como hipotermia. Si es po-sible calcularlo, el ndice de masa corporal (kg/m2) propor-ciona una buena aproximacin al estado nutricional del pa-ciente, as como su posible asociacin con la duracin y la

causa de la enfermedad (por ejemplo, tumores).La exploracin abdominal debe comenzar con la inspec-cin. En ella podemos observar distensin abdominal encaso de obstruccin o masas. La inspeccin debe seguirse dela auscultacin. Los ruidos intestinales podrn estar aumen-tados (diarrea aguda), disminuidos (leo paraltico) o ser pa-tolgicos con tonos metlicos en caso de obstruccin. He-mos de tener en cuenta que esto puede variar segn eltiempo de evolucin de la enfermedad, siendo caractersticoen la obstruccin intestinal. La palpacin debe iniciarse porla zona ms alejada en donde refiera el dolor el paciente.

Adems, la intensidad de la palpacin debe ser progresiva,buscando la localizacin del dolor, defensa abdominal y vis-

ceromegalias. Tras la palpacin deben evaluarse los signos deirritacin peritoneal, realizando una retirada rpida de la pal-pacin y observar si esto produce aparicin o empeoramien-to del dolor (signo de Blumberg o del rebote). Puede com-pletarse esta maniobra evaluando si el dolor se modifica conla tos o la contraccin voluntaria de los msculos abdomina-les. Para terminar, realizaremos la percusin por todo el ab-domen, buscando reas patolgicas de matidez (masas, asci-tis) o timpanismo (obstruccin, perforacin)2.

La exploracin fsica debe incluir siempre la evaluacincardiorrespiratoria para descartar un origen extradigestivodel dolor (neumona, infarto de miocardio, pericarditis...).

Tambin debemos tener en cuenta la posibilidad de doloresreferidos. Los ms habituales asociados a la zona epigstricason la patologa del tracto biliar en la escpula derecha ycausas pancreticas irradiadas hacia la espalda en cinturn.

Adems, ciertos signos clsicos pueden aportar informa-cin adicional. El signo de Carnett consiste en el aumentodel dolor tras elevar la cabeza y los hombros en un pacienteque se encuentra en posicin de decbito supino. Su presen-cia sugiere un origen parietal abdominal del dolor4. El signode Murphy es positivo al aparecer dolor al realizar una pal-pacin profunda en hipocondrio derecho, mientras el pa-ciente inspira profundamente. La patologa biliar agudacomo la colecistitis aguda presenta este signo, aunque es

poco especfico.

solo por su frecuencia, sino tambin por el amplio diagns-tico diferencial.

Es esencial abordar los fundamentos del dolor abdominalantes de dar el paso a la evaluacin clnica. Las fibras aferentesdel dolor procedente de vsceras abdominales sigue la distri-bucin del sistema nervioso autnomo. Las fibras que trans-miten estos estmulos son principalmente de tipo A-miel-nicas y C amielnicas. Las primeras transmiten un dolor ms

intenso, brusco y bien localizado. Con las segundas, en cam-bio, tiende a ser continuo, urente, mal localizado y de inten-sidad progresiva. Adems, el dolor que percibe el sujeto es elresultado de los factores que fisiopatolgicamente causan eldolor, sumados a los factores psicosociales. Todo ello hace quela sensacin de dolor sea el resultado de un mecanismo com-plejo con mltiples condicionantes y origine una gran varia-bilidad entre personas. El papel del mdico, por lo tanto, es

vital a la hora de interpretar esta informacin y orientarlacorrectamente para realizar un diagnstico correcto2.

Caractersticas del dolor abdominalA la hora de evaluar un paciente con dolor abdominal resul-ta imprescindible conocer que existen varios tipos de dolorabdominal. El dolor visceral es el resultado del estmulo delos rganos abdominales, siendo el ms importante la disten-sin. Este tipo de dolor es sordo y mal localizado, habitual-mente en la lnea media abdominal. Esto se debe a la inerva-cin bilateral aferente en la mdula espinal. Suele asociarse asntomas vegetativos e inquietud. Por otro lado, el dolor so-matoparietal surge por la estimulacin del peritoneo parietal,

y suele percibirse de manera ms intensa y precisa. Es carac-terstico que empeore con el movimiento y la tos3. Por otro

lado, debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de undolor referido, que surge al confluir las neuronas aferentesviscerales y las somticas de diferentes regiones anatmicas.

Aproximacin al pacientecon dolor epigstrico agudoAnamnesis

La aproximacin al paciente con epigastralgia aguda en Ur-gencias debe comenzar con la anamnesis. Inicialmente, den-tro de las causas digestivas, hay que buscar los datos que nospuedan orientar hacia una posible isquemia mesentrica,perforacin, obstruccin y afectacin inflamatoria localizada.

Adems existen diferencias entre los grupos de edad, ya quela prevalencia de cada enfermedad vara segn la dcadade la vida. As, en pacientes jvenes, destaca la apendicitisaguda, las invaginaciones intestinales, el divertculo de Mec-kel y la enfermedad inflamatoria intestinal. En sujetos deedad ms avanzada aumenta la prevalencia de patologa tu-moral y vascular, por ejemplo. Por otro lado, en los gruposde edad que se encuentran en los extremos debemos consi-derar que las manifestaciones clnicas pueden ser ms sutiles

y larvadas. El sexo es otro factor a tener en cuenta, aunque

dentro del dolor epigstrico adquiere menos relevancia.


3/18

94 Medicine. 2016;12(2):92-5

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

bando la correcta distribucin del gas intestinal y las siluetasde los rganos. Es posible observar tambin calcificacionespancreticas y litiasis a diferentes niveles6. A esto se debeaadir siempre la realizacin de un electrocardiograma.

Solo en casos seleccionados, y tras evaluar las exploracio-nes complementarias previas, debe indicarse la realizacin de

una ecografa abdominal o una tomografa computarizada

Pruebas complementarias

La analtica sangunea es bsica en este contexto clnico. Entodos los casos debe solicitarse como mnimo un hemogra-ma, funcin renal, electrolitos, amilasa/lipasa y pruebas defuncin heptica. A esto se le debe aadir un estudio del se-dimento urinario. Adems, esto debe completarse segn losdatos que hayamos obtenido de la anamnesis y la exploracinfsica. Debe considerarse siempre la posibilidad de un infartode miocardio, por lo que estudiaremos tambin las enzimasmiocrdicas (creatinina kinasa y troponinas), as como la lac-tatodeshidrogenasa (LDH) en caso de isquemia mesentrica(tabla 1).

La radiologa simple torcica y abdominal debe formarparte del estudio rutinario en estos casos. El estudio torcicoadems de evaluar la existencia de patologas extradigestivasdebe explorar las cpulas diafragmticas en busca de neumo-peritoneo5. En la placa de abdomen debemos continuar con

un estudio sistemtico de las posibles alteraciones, compro-

TABLA 1

Exploraciones complementarias bsicas en el diagnsticode la epigastralgia aguda

Analtica sangunea

Hemograma, pruebas de funcin heptica (GOT/AST, GPT/ALT, fosfatasa alcalina,GGTP, bilirrubina), creatinina, urea, electrolitos, amilasa/lipasa, troponinas,creatinina kinasa y lactatodeshidrogenasa

Orina

Anormales y sedimento urinario

Electrocardiograma

Radiologa simple de trax y abdomen

Hemodinmicamente estable

Signos de irritacin peritoneal

Radiologa simple de trax y abdomen Neumoperitoneo

No

No

S

Diagnstico diferencial

Hepatobiliar

Clico biliar

Colecistitis aguda

ColedocolitiasisPancreatitis aguda

TAC Ecografa

SCA

TEP

Amilasa elevada

X

3 veces

ECG

Dmero D

TAC torcica

Leucocituria

Cardiopulmonar

Infeccin urinaria

Pielonefritis

Sntomas urinarios

Hematuria

Nefrolitiasis

Anamnesis

Exploracin fsica

Hemograma, electrolitos, funcin

renal, amilasa/lipasa, pruebas defuncin heptica, enzimas

cardacas y sedimento urinario

Resucitacincardiorrespiratoria. Valorar

ciruga o UCI

Dolor epigstrico agudo


Fig. 1. Algoritmo diagnstico del dolor epigstrico agudo.ECG: electrocardiograma; SLA: sndrome coronario agudo; TAC: tomografa axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.


4/18

Medicine. 2016;12(2):92-5 95

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA EPIGASTRALGIA AGUDA

(TC). La ecografa es la tcnica de eleccin en los casos depatologa hepatobiliar, dada su alta sensibilidad para el estu-dio de esta zona7. La TC es de especial relevancia en casos depancreatitis aguda, pero teniendo en cuenta que no debe rea-lizarse de forma urgente en las primeras horas a todos lospacientes, siendo de mayor utilidad a las 48-72 horas paraevaluar los signos de gravedad y posibles complicaciones. Lafuncin renal puede ser una limitacin de la TC debido a la

nefrotoxicidad del contraste utilizado, as como la radiacinempleada.

Siempre que existan signos de gravedad o sospecha depatologa quirrgica debemos tener en cuenta la evaluacinpor parte de un cirujano en el mismo Servicio de Urgencias.Esto resalta, adems de la complejidad del diagnstico deestos casos, la necesidad del trabajo conjunto de muchos pro-fesionales para el manejo de estos pacientes.

Conflictos de inters

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticasProteccin de personas y animales.Los autores declaranque para esta investigacin no se han realizado experimentosen seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que eneste artculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores declaran que en este artculo no aparecen datosde pacientes.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls andpitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain.Emerg Med Clin North Am. 2003;21:61-72.

2. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtransgastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, mana-gement. New York: Elsevier Health Sciences; 2015.

3. Cartwright SL, Kundson MP. Dolor abdominal agudo en los adultos. AmFam Physician. 2008;77:971-8.

4. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequentlyoverlooked problem. Am J Gastroenterol. 2002;97:824-30.

5. Purcell TB. Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain.Emerg Med Clin North Am. 1989;7:721-40.

6. Jones RS, Claridge JA. Acute abdomen. Townsend Sabiston text-book of surgery. 17th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004. p. 1219-40.

7. Bree RL, Foley WD, Gay SB; for the Expert Panel on Gas-trointestinal Imaging. American College of Radiology ACR appro-priateness criteria. Right upper quadrant pain. 2007.


5/18

96 Medicine. 2016;12(02):96-100

Protocolo diagnstico y tratamiento

de la infeccin porHelicobacter pyloriJ.P. Gisbert* y C. SantanderServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa.Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid. Espaa.


ResumenEpidemiologa: La infeccin por H. pylories la ms prevalente del planeta, afectando al 50% de la pobla-

cin mundial.Manifestaciones clnicas: Aunque la mayora de los individuos infectados permanecen asintomticos,

esta bacteria puede causar diversos sntomas y relevantes patologas, siendo las ms importantes la dis-

pepsia, la lcera pptica y el cncer gstrico. De hecho, la infeccin por H. pylories la causa fundamen-

tal de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y constituye un cofactor primordial en el desarrollo del

adenocarcinoma y linfoma gstricos.

Diagnstico y tratamiento: El tratamiento erradicador de H. pyloriha supuesto una autntica revolucin

en la gastroenterologa, al permitir no solamente la cicatrizacin de la lcera pptica sino su curacin

definitiva. En el presente protocolo se exponen las indicaciones de tratamiento de la infeccin por

H. pylori, los mtodos que deben ser empleados para un correcto diagnstico y los regmenes teraputi-

cos ms adecuados para erradicar la bacteria.

AbstractDiagnosis and treatment guidelines forHelicobacter pyloriinfection

Epidemiology: With a worldwide prevalence rate of 50%, H. pyloriis the most common bacterial infection

in the world.

Clinical manifestations: Although the majority of patients are asymptomatic, different symptoms and

relevant pathologies may be caused by it, highlighting dyspepsia, peptic ulcer and gastric cancer. In fact,H. pylori infection is the main cause of peptic ulcer disease and is an important cofactor in the

development of gastric lymphoma and adenocarcinoma.

Diagnosis and treatment: H. pylori eradication therapy allows the complete healing of peptic ulcer, which

has meant a real revolution in the gastroenterology. The proper diagnosis methodology, treatment

indications and the most appropriate therapeutic regimens for the eradication of bacteria are related in

the present guidelines.

Palabras Clave:- Helicobacter pylori

- Diagnstico- Tratamiento

Keywords:- Helicobacter pylori

- Diagnosis

- Treatment

IntroduccinHelicobacter pylories una bacteria que infecta la mucosa gs-trica de forma crnica. La infeccin por H. pylories la ms

prevalente del planeta, afectando al 50% de la poblacinmundial. Aunque la mayora de los individuos infectadospermanecen asintomticos, esta bacteria puede causar diver-sos sntomas y relevantes patologas, siendo las ms impor-tantes la dispepsia, la lcera pptica y el cncer gstrico. Dehecho, la infeccin porH. pylori es la causa fundamental dela enfermedad ulcerosa gastroduodenal y constituye un co-

factor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y lin-

*Correspondencia

Correo electrnico:[email protected]


6/18

Medicine. 2016;12(02):96-100 97

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN PORHELICOBACTER PYLORI

Fig. 1. La estrategia test and treaten el paciente dispptico.

IBP: inhibidor de la bomba de protones.

Dispepsia no investigada

Edad > 55 aoso signos de alarma

Edad < 55 aosy sin signos de alarma

Endoscopia con estudioH. pylori

InvestigarH. pylori

Diagnsticoespecco

Normal

Tratamientoespecco

Tratamiento de H. pylorisi infeccin

Tratamiento de H. pylori IBP a demanda

Positivo Normal


aos en nuestro medio) y sin sntomas de alarma. Diversosestudios han demostrado que la estrategia test and treat es

efectiva y viable en la prctica clnica, y que resulta ms cos-te-efectiva que el tratamiento antisecretor emprico y, porsupuesto, que la endoscopia inicial2. Por todo ello, en la con-ferencia de consenso espaol se concluy que en los pacien-tes con dispepsia no investigada menores de 55 aos y sinsntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia testand treatcomo primera opcin, por delante del tratamientoantisecretor emprico o la endoscopia1.

foma gstricos. El tratamiento erradicador de H. pylori hasupuesto una autntica revolucin en la gastroenterologa alpermitir no solamente la cicatrizacin de la lcera ppticasino su curacin definitiva. En el presente protocolo se expo-nen las indicaciones de tratamiento de la infeccin por

H. pylori, los mtodos que deben ser empleados para un co-rrecto diagnstico y los regmenes teraputicos ms adecua-dos para erradicar la bacteria, todo ello basado en el docu-

mento de Consenso Espaol sobre la infeccin porH. pylori1.

Indicaciones de diagnsticoy tratamiento de la infeccinporHelicobacter. pyloriEn primer lugar, es necesario establecer un listado de indica-ciones para llevar a cabo el diagnstico y tratamiento de lainfeccin (tabla 1). La dispepsia es, sin duda, la indicacinms frecuente de tratamiento erradicador. Las tres aproxi-maciones a la dispepsia no investigada que se han mostrado

ms eficaces son la realizacin de una endoscopia inicial, eltratamiento emprico antisecretor y la denominada estrate-gia test and treat2. Esta ltima opcin consiste en la realiza-cin de una prueba no invasiva (que no precisa de una en-doscopia, idealmente una prueba del aliento) paraH. pyloriyel tratamiento erradicador consiguiente si se demuestra lainfeccin (fig. 1). La estrategia test and treatsera aplicablenicamente a pacientes disppticos jvenes (menores de 55

TABLA 1

Indicaciones de diagnstico y tratamiento de la infeccinpor Helicobacter pylori

lcera pptica

Dispepsia no investigada < 55 aos y sin sntomas/signos de alarma (estrategiatest and treat)

Dispepsia funcional

Pacientes con antecedentes de lcera que van a requerir tratamiento con AINEo AAS de manera continuada

Linfoma MALT gstrico de bajo gradoReseccin quirrgica o endoscpica de un cncer gstrico

Familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico

Atrofia mucosa gstrica o metaplasia intestinal

Anemia ferropnica de causa no aclarada

Prpura trombocitopnica idioptica

Dficit de vitamina B12no explicable por otras causas

A todo paciente diagnosticado de infeccin por H. pylorise recomienda ofrecerun tratamiento erradicador

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.


7/18

98 Medicine. 2016;12(02):96-100


Diagnstico de la infeccinpor Helicobacter pylori

Los mtodos diagnsticos de la infeccin porH. pylorise hanclasificado tradicionalmente en invasivos y no invasivos3. Losprimeros se basan en la demostracin directa del microorga-nismo mediante el estudio de muestras obtenidas por biopsia

gstrica. Son, por lo tanto, tcnicas que precisan de una en-doscopia. Los mtodos no invasivos se basan en el estudio yla deteccin de ciertas caractersticas de la bacteria (porejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea, propiedad en laque se basa la prueba del aliento) o de la respuesta del siste-ma inmunitario (medicin de anticuerpos especficos)4,5. Su

ventaja primordial es que no precisan endoscopia. El diag-nstico de la infeccin porH. pylorise debera plantear en lasindicaciones descritas en el apartado anterior, usando mto-dos precisos y siguiendo las recomendaciones establecidaspor consenso1(tabla 2).

TABLA 2

Recomendaciones sobre el diagnstico de la infeccinpor Helicobacter pylori

Para el diagnstico no invasivo de la infeccin por H. pylorise recomienda el test delaliento con urea marcada con C13,utilizando el protocolo europeo que incluye laadministracin previa de cido ctrico

Se recomienda el test de antgeno en heces como alternativa a la prueba del alientopara el diagnstico no invasivo de la infeccin por H. pylori,siempre que se utilice unmtodo de ELISA monoclonal

No se recomienda el uso rutinario de la serologa para el diagnstico de la infeccin

por H. pyloriTanto si se realiza una prueba diagnstica no invasiva como si se lleva a cabo unaprueba invasiva, se recomienda suspender los IBP al menos dos semanas antes de laevaluacin de la infeccin por H. pylori

Se recomienda evitar cualquier tratamiento antibitico durante al menos 4 semanasantes de la evaluacin de la infeccin por H. pylori

Se recomienda comprobar la curacin de la infeccin tras el tratamiento en todos loscasos

Como prueba no invasiva para confirmar la erradicacin se recomienda el test delaliento con urea marcada con C13, utilizando el protocolo europeo que incluye laadministracin previa de cido ctrico

No se recomienda el uso de la serologa para la confirmacin de la erradicacin trasel tratamiento

Se recomienda que las pruebas diagnsticas para comprobar la curacin de lainfeccin se realicen al menos 4 semanas despus de finalizar el tratamiento

IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Fig. 2. Tratamiento inicial y de rescate de la infeccin por Helicobacter pylori.IBP: inhibidor de la bomba de protones.*

Tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difcil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho ms limitada.

S No

NoS

Infeccin por H. pylori

Reevaluar si es imprescindible la erradicacin. Si lo es, remitir a un centro de referencia

IBP dosis doble/12 hMetronidazol 500 mg/12 hClaritromicina 500 mg/12 h

10-14 das

IBP /12 hBismuto 120 mg/6 h

Tetraciclina* 500 mg/6 hMetronidazol 500 mg/8 h

10-14 das

IBP /12 hAmoxicilina 1 g/12h

Levooxacino 500 mg/12-24 h10 das

IBP dosis doble/12 hAmoxicilina 1 g/12h

Claritromicina 500 mg/12 h10-14 das

IBP /12 hBismuto 120 mg /6 h

Tetraciclina* 500 mg/6 hMetronidazol 500 mg/8 h

10-14 das

IBP /12hAmoxicilina 1 g/12 h

Claritromicina 500 mg/12 hMetronidazol 500 mg/12 h

10-14 das

IBP /12 hClaritromicina 500 mg/12 h

Levooxacino 500 mg/12-24 h10 das

Alergia a penicilina?

Alta eficacia localde la triple terapia?



8/18

Medicine. 2016;12(02):96-100 99

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN PORHELICOBACTER PYLORI

Tratamiento de la infeccinporHelicobacter pylori

En este apartado se incluyen las recomendaciones aprobadaspor el consenso espaol sobre el tratamiento de la infeccinpor H. pylori1 (tabla 3 y fig. 2).Se reconoce la utilidad deguiar el tratamiento mediante el estudio de la susceptibilidadantimicrobiana de la cepa deH. pylori, pero debido a que esteestudio no es generalmente accesible, los comentarios inclui-dos en esta seccin se basarn en el supuesto de que dichasusceptibilidad es desconocida6. Los frmacos, dosis y dura-cin de los principales tratamientos erradicadores deH. pylo-rise resumen en la tabla 4.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.



Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos

de pacientes.

TABLA 4

Tratamientos erradicadores de Helicobacter pylori

Tratamiento Frmacos Dosis y posologa Duracin (das)

Terapia triple clsica IBP

Amoxicilinaa

Claritromicina

Dosis dobleb/12 h

1 g/12 h

500 mg/12 h

10-14

Terapia cudruple concomitante IBP

Amoxicilina

Claritromicina

Metronidazol

Dosis estndar/12 h

1 g/12 h

500 mg/12 h

500 mg/12h

10-14

Terapia cudruple clsica con bismuto IBP

Subcitrato de bismuto

Tetraciclina clorhidratoc

Metronidazol

Dosis estndar/12 h

120 mg/6 h

500 mg/6 h

500 mg/8h

10-14

Tratamiento de rescate tras fracaso de terapia triple clsica oconcomitante

IBP

Amoxicilina

Levofloxacino

Dosis estndar/12 h

1 g/12 h

500 mg/12-24h

10

IBP: inhibidor de la bomba de protones.aEn caso de alergia a la penicilina, amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opcin es emplear una terapia cudruple con bismuto.bOmeprazol 40 mg, lansoprazol 60 mg, pantoprazol 80 mg, rabeprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg.cTetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difcil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho ms limitada.

TABLA 3

Recomendaciones sobre el tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori

Como tratamiento de primera lnea de la infeccin por H. pylorise sugiere una pauta cudruple concomitante con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante al menos 10das. La pauta inicial triple con un IBP, claritromicina y amoxicilina se sugiere tambin como aceptable en reas donde se mantenga una efectividad por encima del 80%

En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrarla durante 10 a 14 das

En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrar dosis dobles del IBP

No se recomienda el uso de prebiticos asociado al tratamiento erradicador

No se recomienda el uso generalizado de probiticos asociado al tratamiento erradicador

Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina, se recomienda una pauta triple con un IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10 dasEn pacientes alrgicos a la penicilina se sugiere de primera lnea una pauta triple combinando un IBP, claritromicina y metronidazol o una cudruple terapia con bismuto (IBP, bismuto,tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 das

Tras el fracaso del tratamiento de primera lnea en pacientes alrgicos a la penicilina se sugiere una terapia triple con un IBP, levofloxacino y claritromicina durante 10 das

En los pacientes con lcera duodenal no complicada, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylorino se recomienda mantener el tratamiento antisecretor

En los pacientes con una lcera gstrica, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylorise recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas, al menosen las lceras mayores de 1 cm. Debe realizarse siempre una gastroscopia de control para confirmar la cicatrizacin de la lcera gstrica

En pacientes que requieren AINE o AAS, se recomienda que la indicacin de tratamiento gastroprotector se realice en funcin de la presencia de los factores de riesgo de complicacin,independientemente de si se trata o no la infeccin por H. pylori

En los pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica la erradicacin de H. pylorielimina la prctica totalidad de las recidivas hemorrgicas, por lo que una vez confirmada ladesaparicin del microorganismo, y en ausencia de toma de AINE/AAS, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.


9/18

100 Medicine. 2016;12(02):96-100





Epidemiologa

1. Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, Boixeda D, Bory F, Bujanda L,et al. III Spanish Consensus Conference onHelicobacter pyloriinfec-tion. Gastroenterol Hepatol. 2013;36:340-74.

2. Gisbert JP, Calvet X.Helicobacter pyloritest-and-treat strategyfor management of dyspepsia: a comprehensive review. Clin TranslGastroenterol. 2013;4:e32.

3. Mgraud F, Bessde E, Lehours P. Diagnosis ofHelicobacter pyloriinfec-tion. Helicobacter. 2014;Suppl1:6-10.

4. Gisbert JP, Pajares JM. Review article: 13C-urea breath test in the diagno-sis ofHelicobacter pylori infection -- a critical review. Aliment Pharmacol

Ther. 2004;20:1001-17.

5. Gisbert JP, de la Morena F, Abraira V. Accuracy of monoclonal stool an-tigen test for the diagnosis ofH. pyloriinfection: a systematic review andmeta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101:1921-30.

6. Molina-Infante J, Gisbert JP. Update on the efficacy of triple the-rapy for Helicobacter pyloriinfection and clarithromycin resistancerates in Spain (2007-2012). Gastroenterol Hepatol. 2013;36:375-81.


10/18

Medicine. 2016;12(02):101-5 101

Protocolo de diagnstico y tratamiento

del paciente con vmitosM. Bets* y M. Muoz-NavasServicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa. Instituto de Investigacin Sanitaria de Navarra (IdiSNA). Pamplona. Navarra. Espaa.


ResumenIntroduccin: Las nuseas y vmitos constituyen un sntoma frecuente en la prctica clnica.

Etiologa: El espectro de posibilidades etiolgicas es amplio e incluye no solamente afecciones gastroin-

testinales sino trastornos cerebrales, vestibulares y una amplia miscelnea de alteraciones sistmicas,

hormonales y endocrinolgicas.

Diagnstico: El protocolo diagnstico vara segn el tiempo de evolucin e incluye una anamnesis dirigi-

da, un examen fsico completo y algunos datos bsicos de laboratorio. Las pruebas complementarias de-

ben orientarse en funcin del contexto clnico, y la definicin precisa de un trastorno motor puede re-

querir la intervencin de un equipo especializado.

Tratamiento: El tratamiento debe dirigirse no solo al control de los sntomas sino al de la causa subya-

cente y de las complicaciones asociadas. Algunas condiciones requieren un tratamiento especfico.

AbstractDiagnostic and treatment protocol for vomiting patients

Introduction: Nausea and vomiting are a common symptom in clinical practice.

Aetiology: The etiologic spectrum of possibilities is broad and includes not only gastrointestinal conditions,

but brain disorders, vestibular, and a wide miscellany of systemic hormonal and endocrine disorders.

Diagnosis: The diagnostic protocol varies according to the time of evolution and includes a directed

history, a complete physical examination and some basic laboratory data. Additional tests should be

directed according to the clinical context, and the precise definition of a motor disorder may require the

intervention of a specialized team.

Treatment: Treatment should be directed not only to control the symptoms but the underlying cause and

associated complications. Some conditions require specific treatment.

Palabras Clave:- Vmitos

- Causas

- Diagnstico

- Tratamiento

Keywords:- Vomiting

- Causes

- Diagnosis

- Treatment

Introduccin

El vmito es un acto parcialmente voluntario de expulsinviolenta del contenido gstrico o intestinal por la boca. Es unacto complejo que requiere coordinacin neurolgica cen-tral y que suele ir precedido de nuseas y arcadas. Es diferen-te de la regurgitacin, en la que el contenido gstrico puede

ascender al esfago o a la boca de forma no forzada, y noprecedido de nuseas ni de arcadas. Tambin debe distinguir-se de la rumiacin, en la que se produce regurgitacin a laboca de alimentos recientemente ingeridos, donde se vuel-

ven a masticar y a deglutir.

EtiologaExisten muchas causas que pueden explicar un cuadro de v-

mitos (tabla 1), aunque una aproximacin mdica adecuada

*Correspondencia

Correo electrnico:[email protected]


11/18

102 Medicine. 2016;12(02):101-5


inicial puede detectar la mayora de ellas. La AsociacinAmericana de Gastroenterologa aconsej en sus ltimasguas1un abordaje en tres pasos sucesivos: reconocer y corre-gir cualquier consecuencia de los vmitos, como la deshidra-tacin o las alteraciones electrolticas; intentar identificar lacausa para indicar un tratamiento especfico y, si no es posi-ble, determinar la etiologa e indicar un tratamiento empri-co dirigido a controlar los sntomas. Las constantes vitales

nos ofrecen informacin sobre el estado hemodinmico yuna historia clnica detallada permite, junto con una analticabsica, identificar la causa ms probable en muchos casos. Enla anamnesis se debe investigar sobre los siguientes aspectos2.

Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas

Para establecer el plan de estudio de un paciente con vmitosconviene considerar si se trata de un cuadro agudo (menos deuna semana) o crnico (ms de un mes)3, ya que el abordajeser diferente (fig. 1).

Cuando se han iniciado hace uno o dos das como mxi-mo, debe pensarse en la posibilidad de una gastroenteritisinfecciosa o en la prescripcin de una medicacin nueva, in-cluyendo una tentativa de suicidio. En una mujer frtil obligaa considerar la posibilidad de un embarazo. Otras entidadesque cursan con vmitos de instauracin aguda son los que seacompaan de hipertensin endocraneal. El vmito sueleformar parte del complejo sintomtico del paciente que con-sulta por un dolor abdominal agudo que puede requerir ci-ruga. En estos casos, el dolor abdominal suele preceder al

vmito. As ocurre, por regla general, en la apendicitis, cole-cistitis, pancreatitis, oclusin intestinal e isquemia mesent-rica. Otras entidades como el infarto agudo de miocardio o

el clico nefrtico suelen acompaarse de nuseas y vmitos,aunque en todos estos casos, el vmito no es el sntoma guao principal. El vmito tambin puede indicar el comienzo deun trastorno endocrinometablico como la uremia, cetoaci-dosis diabtica y fallo suprarrenal.

Los vmitos de curso crnico (ms de 1 mes) requierenuna evaluacin distinta e incluyen un amplio espectro de po-sibilidades diagnsticas, incluyendo fenmenos de dismotili-dad gastrointestinal (gastroparesia y seudoobstruccin intes-tinal crnica) y causas psicgenas, aunque no se puededescartar el origen farmacolgico.

Relacin con las comidasLas nuseas y vmitos matutinos ocurren en casos de emba-razo, alcoholismo, uremia e hipertensin endocraneal, o enalteraciones metablicas, como la uremia y la diabetes y sueleexpulsarse como material mucoide como la saliva y/o secre-ciones gastrointestinales. Los vmitos durante o inmediata-mente despus de la ingesta deben sugerir una causa psicge-na. En procesos inflamatorios que cursan con intoleranciaalimentaria (colecistitis, pancreatitis), el vmito suele apareceren un intervalo inferior a una hora tras la ingesta. Los vmitosque aparecen en un intervalo superior a 12 horas deben suge-

rir una obstruccin intestinal o un cuadro de dismotilidad.

TABLA 1

Etiologa de los vmitos segn el tiempo de evolucin

Causas de vmitos/nuseas agudos (< 1 semana de evolucin)

Frecuentes

Gastroenteritis

Infecciones no intestinales (por ejemplo, infeccin urinaria en ancianos/institucionalizados)

Frmacos

Quimioterpicos

AINE

Digoxina (los pacientes pueden tener nuseas con niveles en rango teraputico)

Antidiabticos orales (sobre todo metformina)

Antibiticos (especialmente eritromicina)

Sulfasalazina

Parches de nicotina

Frmacos antiparkinsonianos

Anticonvulsivantes (incluso en rangos teraputicos)

Dosis altas de vitaminas

Menos frecuentes, a descartar siempre

Antecedentes quirrgicos (bridas)

Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, hepatitis, obstruccin intestinal de cualquiercausa

Cetoacidosis diabtica

Aumento de la presin intracraneal (generalmente asociados a sntomasneurolgicos)

Ingesta de alrgenos o txicos

Causas de vmitos/nuseas crnicos (> 1 mes de evolucin)

Secundarios a frmacos

Medicamentos prescritos

Alcohol

Drogas de abuso: marihuana, opiceos

Enfermedades gastrointestinales

Enfermedad por reflujo gastroesofgicoDispepsia funcional

Gastroparesia

Enfermedad ulcerosa pptica

Enfermedad de Crohn con afectacin gstrica o de intestino delgado

Hernia interna de presentacin intermitente

Enfermedades sistmicas

Uremia

Hiper o hipotiroidismo

Hipercalcemia

Enfermedad de Addison

Fallo cardaco

Neoplasia oculta

Pncreas, pulmn, tumor endocrino, gastrointestinal

Enfermedad neurolgica/ORL

Aumento de la presin intracraneal

Migraa

Lesiones vestibulares /labernticas

Otras

Depresin/psicosis/ansiedad

Nusea funcional

Sndrome de vmitos cclicos

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ORL: otorrinolaringolgica.

Adaptada de Hebbard G, et al

3

.


12/18

Medicine. 2016;12(02):101-5 103


Fig. 1. Algoritmo diagnstico del paciente con vmitos.ORL: otorrinolaringolgicos; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.

1Si antecedentes de quimioterapia o quirrgicos: protocolos de tratamiento especficos.

*Signos de alarma: mayor de 55 aos, prdida de peso no justificada, disfagia progresiva, vmitos de repeticin, evidencia de sangrado digestivo, historia familiar de cncer digestivo, vmitosfecaloideos, focalidad neurolgica, alteracin del estado mental.

Nuseas y vmitos agudos (< 1 semana)

HC/exploracin completa/analtica bsica

QT/Qx1 Frmacos/txicos Fiebre sin focalidad

digestiva

Desequilibrio

inico/glucmico

Sntomas neurolgicos

ORL

Dolor abdominal

Infeccin

(gastroenteritis)

Obstruccin

Inamacin

(gastroduodenal

biliopancretica)

Urolgica

Cardiovascular

Ginecolgica

Endocrino/metablica

Tiroides

SuprarrenalPorrias

Causa extradigestivaCausa digestiva

Origen pcicognico Trastorno motor

S (reevaluacin segn sntomas)

Reconsiderar signos de alarma*

Vericar el proceso diagnstico y las exploraciones

complementarias durante el periodo agudo

No

Gastroparesia

Sndrome de vmitoscclicos

Pseudoobstruccin

intestinal crnica

Autolimitado: resolucin en unos das

Signos de alarma*

S No

Reevaluacin Valorar origen

s/sntomas psicgeno

Sntomas persistentes (> 1 mes)

segunda porcin duodenal. El hallazgo de restos hemticos(sangre fresca o posos de caf) implica lesin de la mucosa.

Sntomas asociados

El dolor abdominal suele preceder al vmito en la mayorade los cuadros de dolor abdominal agudo que van a requerir

laparotoma. El vmito suele aliviar el dolor propio de una

Caractersticas organolpticas del vmito

La presencia de alimentos no digeridos (es ms tpico de re-gurgitacin que de vmito) puede presentarse en el divert-culo de Zenker, la acalasia o en la obstruccin mecnica delesfago. Si el contenido es fecaloideo y de olor pestilente,debe sospecharse leo, oclusin mecnica del intestino delga-do o colon o fstula gastroclica. La presencia de bilis indica

obstruccin distal en la desembocadura de la va biliar en


13/18

104 Medicine. 2016;12(02):101-5


lcera pptica (probablemente al liberar al crter ulcerosodel efecto irritante del pH cido) y de una obstruccin intes-tinal. Esto no ocurre en otros procesos inflamatorios abdo-minales como la colecistitis, la pancreatitis o la apendicitis.La presencia defiebreobliga a considerar una enfermedad denaturaleza infecciosa, bien sea de origen intraabdominal o

sistmica. La cefalea constituye el sntoma gua de la mi-

graa. La asociacin de cefalea, rigidez de nuca y obnubila-cin debe sugerir una meningitis y sntomas similares pue-den aparecer en cualquier proceso que curse con hipertensinintracraneal (solo una pequea proporcin de estos pacientespresentan vmitos en escopetazo). Pacientes con procesosde la esfera otorrinolaringolgica como el sndrome de M-

nire, el neurinoma del acstico y la laberintitis o con tumo-

TABLA 2

Frmacos utilizados en el tratamiento sintomtico del paciente con vmitos

Frmacos Indicacin Efectos secundarios

Accin preferentemente central

Antihistamnicos (anti-H1)

Difenhidramina. Meclicina, cinaricinaCinetosis, vrtigo, migraa Sequedad de boca, sedacin, retencin urinaria,

estreimiento

Antimuscarnicos (anti-M1)Escopolamina Cinetosis (formulacin en parches) Sequedad de boca, cefalea, vrtigo, estreimiento

Benzodiazepinas

Lorazepam, alprazolam Ansiedad/depresin asociados

Vmitos por QT/RT /ciruga

Somnolencia, dependencia

Antidepresivos tricclicos

Imipramina, nortriptilina, amitriptilina Vmitos funcionales Sequedad de boca, sedacin, estreimiento

Antidopaminrgicos (anti-D2)

Fenotiazinas (antiM1, antiH1), clorpromazina, proclorperazina,tietilperazina

Butirofenonas (antiM1), haloperidol, droperidol

Dibenzodiazepinas, olanzapina*

QT/RT/cirugaSedacin, cambios de humor, reacciones distnicas,hiperprolactinemia,

Sndrome neurolptico maligno

*Sin efectos extapiramidales

Antiserotonrgicos (anti 5-HT3)

Ondansetrn, tropisetrn, dolasetrn, granisetrn

Segunda generacin: palonosetrn

QT/RT/ciruga (tienen una modesta accin procinticagstrica)

*nico til para prevenir vmitos tardos

Cefalea, sedacin, mareos, estreimiento/diarrea, dolorabdominal

Corticoides

Dexametasona, metilprednisolona Coadyuvante en QT

Hipertensin intracraneal

Hipertensin, hiperglucemia

Cannabinoides

Nabilona, dronabinol Tratamiento de rescate en vmitos secundarios a QT Hipotensin, euforia, mareos, alucinaciones, ataxia

Anti-NK-1

Aprepitant (oral)

Fosaprepitant (parenteral)

Vmitos posquirrgicos

Profilaxis de vmitos por QT

Accin central + perifrica anti 5-HT3/antiD2 + agonista 5-HT4

Benzamidas

Metoclopramida, cleboprida

Benzimidazoles

Domperidona (no atraviesa BHE1)

Levosulpirida

Embarazo, Qt/Qx, gastroparesia

Dispepsia funcional, vmitos secundarios a levodopa enenfermedad de Parkinson

Dispepsia funcional, gastroparesia

Hiperprolactinemia

Galactorrea

Amenorrea

Sndrome extrapiramidal

Potencial arritmognico (alarga intervalo QT)

Accin preferentemente perifrica

Agonistas 5-HT4

Cisaprida, cinitaprida, cleboprida Dispepsia funcional

Gastroparesia

Seudoobstruccin intestinal

Arritmias (esp cisaprida, requiere ECG previo)

Sndrome extrapiramidal

Hiperprolactinemia

Agonista motilina

Eritromicina parenteral Gastroparesia

Seudoobstruccin intestinal

No eficaz a largo plazo

BHE: barrera hematoenceflica; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.1Por este motivo domperidona genera menos efectos secundarios (distona, ansiedad) que otros frmacos de este grupo.*Sin efectos extrapiramidales.Adaptada de Malagelada JR, et al6.


14/18

Medicine. 2016;12(02):101-5 105

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON VMITOS

res de la fosa posterior pueden presentar vmitos asociados avrtigo. Tampoco hay que olvidar que los vmitos pueden serparte del cortejo vegetativo que acompaa a un sndromecoronario agudo.

Muchas de las causas de vmitos de instauracin agudapueden prolongarse en el tiempo justificando la aparicin desntomas de curso crnico. Por este motivo, ante un pacientecon vmitos de ms de 1 mes de evolucin debe recabarse

informacin que permita descartar esta posibilidad, ampliare incluso repetir exploraciones complementarias, dirigidassegn los sntomas predominantes, sobre todo si existen sig-nos de alarma (fig. 1). Descartadas estas opciones, y ante uncuadro de vmitos de curso crnico y recidivante, debe con-siderarse el diagnstico de un sndrome de vmitos cclicos4,descartar el uso crnico de cannabis y estudiar la posibilidadde un origen psicgeno antes de someter al paciente a unprotocolo de exploraciones dirigido a la bsqueda intencio-nada de un trastorno motor (gastroparesia o seudoobstruc-cin intestinal) que muchas veces requiere remitir al pacien-te a un centro especializado.

TratamientoDebe cumplir tres objetivos esenciales1,5:

1. Corregir las alteraciones hidroelectrolticas (hipopota-semia, alcalosis metablica) o el estado de malnutricin se-cundario, pudiendo ser necesario el uso de nutricin paren-teral.

2. Identificar la causa subyacente e indicar el tratamientooportuno en cada caso (especialmente en los casos con signosde alarma o patologa que precise tratamiento quirrgico).

3. Conseguir el alivio de los sntomas. Los frmacos

usados en el tratamiento sintomtico se pueden clasificar(tabla 2)6 segn el receptor principal sobre el que acta elfrmaco y segn su mecanismo de accin sea predominante-mente central (antiemticos centrales) o perifrico (procin-ticos).

La mayora de los estudios de calidad respecto al trata-miento farmacolgico se han centrado en algunas situacionesconcretas, en las que existe un riesgo alto de nuseas y vmi-tos, lo que ha permitido establecer guas clnicas sobre el usode antiemticos en el contexto del tratamiento oncolgico7odel periodo postoperatorio8. Aunque estos estudios puedenaportar una informacin valiosa sobre la eficacia relativa delos distintos frmacos, puede no ser apropiado extrapolar susresultados a otras situaciones clnicas. Un estudio aleatoriza-do que compar la administracin intravenosa de metoclo-pramida, ondansetrn y placebo en 258 pacientes que acu-dieron a Urgencias por vmitos, mostr una eficacia similarde todos los grupos9. Los sndromes funcionales que cursancon nuseas y vmitos constituyen el campo ms desconoci-do, tanto en cuanto a la patogenia como en cuanto al trata-

miento10. En la prctica, el tratamiento frecuentemente sebasa en la experiencia clnica, la seguridad ofrecida por losdistintos frmacos y los costes.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.



Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

Los autores declaran que en este artculo no aparecen datosde pacientes.




Epidemiologa

1. Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical reviewon nausea and vomiting. Gastroenterology. 2001;120(1):263-86.

2. Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vo-miting. Am Fam Physician. 2007;76(1):76-84.

3. Hebbard G, Metz A. Nausea and vomiting in adults: A diagnostic ap-proach. Aust Fam Physician. 2007;36(9):688-92.

4. Lee LY, Abbott L, Mahlangu B, Moodie SJ, Anderson S. The manage-ment of cyclic vomiting syndrome: a systematic review. Eur J Gastroen-terol Hepatol. 2012;24(9):1001-6.

5. Longstreth GF, Talley NJ, Travis AC. Approach to the adult with nauseaand vomiting. UpToDate; 2013. Disponible en: www.UpToDate.com

6. Malagelada JR, Malagelada C. Nausea and vomiting. En: Feld-man M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtransgastrointestinal and liver disease. 10 th ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2016. p. 207-20.

7. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, Kris MG, Feyer PC, Somer-field MR, et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncologyclinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2011;29(31):4189-98.

8. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA,et al. Consensus guidelines for the management of postoperativenausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118(1):85-113.

9. Egerton-Warburton D, Meek R, Mee MJ, Braitberg G. Antiemetic usefor nausea and vomiting in adult emergency department patients: rando-mized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide, and pla-cebo. Ann Emerg Med. 2014;64(5):526-32.

10. Bashashati M, McCallum RW. Neurochemical mechanisms and pharma-cologic strategies in managing nausea and vomiting related to cyclic vo-miting syndrome and other gastrointestinal disorders. Eur J Pharmacol.2014;722:79-94.


15/18

106 Medicine. 2016;12(02):106-9

Protocolo diagnstico del dolor abdominal

crnicoM. Alonso Sierra* y S. de la RivaServicio de Aparato Digestivo. Clnica Universidad de Navarra IDISINA. Pamplona. Navarra. Espaa.


ResumenIntroduccin: El dolor abdominal cronico o recurrente es un problema muy frecuente en la practica clini-

ca. Se define como aquel dolor de mas de tres meses de duracion.

Etiologa: La causa mas frecuente es la patologia de visceras abdominales, seguida del dolor referido de

patologia toracica.

Proceso diagnstico: Es imprescindible partir de un enfoque clinico, considerando los datos de la anam-

nesis y de la exploracion fisica. Las pruebas complementarias se deben solicitar orientadas segun la

sospecha diagnostica; entre ellas destacan la ecografia y la tomografia computadorizada (TC) abdomi-

nal. En ocasiones no se logra identificar una causa organica que justifique la patologia del paciente, por

lo que habra que considerar que se trate de un dolor de origen funcional.

AbstractDiagnostic protocol for chronic abdominal pain

Introduction: Chronic or recurrent abdominal pain is a very common problem in clinical practice. It is

defined as pain lasting more than three months.

Aetiology: The most common cause is the pathology of abdominal viscera, followed by referred pain from

thoracic pathology.

Diagnostic process: It is essential a clinical approach with a good history and physical examination. The

test must be oriented according to request diagnostic suspicion; these include abdominal ultrasound and

CT. Sometimes it fails to identify an organic cause that justifies the patients pathology, so it should be

considered that it is a pain with a functional origin.

Palabras Clave:- Dolor abdominal crnico

- Ulcus pptico

- Enteroscopia con cpsula

Keywords:- Chronic abdominal pain

- Peptic ulcer

- Small bowel capsuleendoscopy

IntroduccinEl dolor abdominal crnico o recurrente es un motivo deconsulta muy frecuente con gastroenterlogos, internistas,mdicos de Atencin Primaria y cirujanos, que provoca undeterioro de la calidad de vida del paciente y que suele con-llevar un alto consumo de recursos mdicos. En su diagns-tico, uno de los principales problemas radica en la eleccin

de las pruebas complementarias y el orden en que debensolicitarse, orientndolas de la forma ms precisa posible enfuncin de la sospecha diagnstica. Hay que tener en cuentaque el dolor abdominal crnico tambin puede ser una ma-nifestacin de enfermedades localizadas fuera de la cavidadabdominal. La Asociacin Internacional para el Estudio delDolor (IASP) define como dolor crnico aquel cuya dura-cin excede el perodo normal de curacin; en la prctica seha decidido tomar el perodo de tres meses como lmite entredolor agudo y crnico1.

*CorrespondenciaCorreo electrnico:

[email protected]


16/18

Medicine. 2016;12(02):106-9 107

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO

los frmacos antimotilidad y analgsicos de accin perifrica3.En ocasiones, a pesar de una adecuada anamnesis y tras rea-lizar las pruebas complementarias pertinentes, no se lograidentificar una causa orgnica que justifique la sintomatolo-ga del paciente. En estos casos, hay que considerar el diag-nstico de trastorno funcional en base a los criterios RomaIII, (www.theromefoundation.org). Dentro de ellos, cabe des-tacar la dispepsia funcional, el sndrome de intestino irritable,

la disfuncin vesicular y la disfuncin del esfnter de Oddi.

Valoracin de un pacientecon dolor abdominal crnicoEs imprescindible partir de un enfoque clnico considerandolos datos de la anamnesis y de la exploracin fsica.

Anamnesis

Una anamnesis cuidadosa permite conocer las caractersticasdel dolor (tiempo de instauracin, intensidad, localizacin,irradiacin, etc.) y los factores atenuantes o agravantes comoalimentos, anticidos, el esfuerzo o la defecacin. Se debeinterrogar al paciente sobre sntomas acompaantes quepuedan sugerir enfermedad orgnica y realizar una revisinpor sistemas2. Tambin se debe preguntar por antecedentesfamiliares y personales de inters, cirugas previas, consumode frmacos, alcohol y otros txicos. Resulta de especial im-portancia atender a los factores psicosociales del paciente sise sospecha patologa de origen funcional.

Exploracin fsicaLa exploracin fsica debe ser completa, ya que muchas en-fermedades multisistmicas pueden contribuir a la presenciade un dolor abdominal crnico inespecfico.

En la inspeccin abdominal se debe prestar atencin a laexistencia de cicatrices quirrgicas, distensin abdominal,circulacin colateral, tumoraciones, eventraciones, peristal-tismo visible y lesiones cutneas (por ejemplo, herpes zoster).La auscultacin puede detectar la presencia de soplos abdo-minales y determinar alteraciones del peristaltismo. La pal-pacin debe ser cuidadosa, buscando hernias, visceromegaliaso signos de peritonismo. La percusin puede revelar un au-mento del timpanismo o matidez. Si existe sospecha de que eldolor abdominal pueda tener un origen ginecolgico o ne-frourolgico, debe realizarse una exploracin fsica dirigida3.

Para establecer el diagnstico de DCPA se han propues-to unos criterios basados en una serie de signos y sntomaspara diferenciar el dolor de caractersticas viscerales del do-lor originado en la pared abdominal4(tabla 2).

Pruebas complementarias

Aunque la semiologa resulta orientativa en la evaluacin de

un paciente con dolor abdominal crnico, se debe completar

Etiologa

La causa ms frecuente de dolor abdominal crnico es la pa-tologa de vsceras abdominales, seguida del dolor referidode patologa torcica. Otras causas son las lesiones nerviosas

y musculares, las englobadas bajo el trmino dolor crnicode la pared abdominal (DCPA) y el producido por algunas

enfermedades sistmicas2

(tabla 1).Por lo general, cuando el dolor est relacionado con est-mulos procedentes de una enfermedad orgnica, suele tenerun inicio ms reciente, una localizacin ms precisa y en con-sonancia con las vas neuroanatmicas y suele ser sensible a

TABLA 1

Causas ms frecuentes de dolor abdominal crnico

Causas viscerales abdominales

UIcus pptico

Pancreatitis crnica

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)

Colecistopatas

Sndrome de intestino irritable

Enfermedad inflamatoria intestinal

Lesin pancretica postraumtica

Patologa nefrourolgica

Patologa ginecolgica

Sndrome diverticular

Anemia hemoltica crnica

Dolor crnico de pared abdominal

Atrapamiento del nervio cutneo anterior

Radiculopatas

Neuropata intercostal

Sndrome miofascial

FibromialgiaSndrome de costilla deslizante

Hematoma de la vaina del recto anterior

Hernia umbilical y epigstrica

Cicatriz dolorosa

Periostitis pbica

Herpes zoster

Dolor referido de patologa extraabdominal

Patologa torcica

Patologa de la columna vertebral

Patologa visceral torcica

Patologa plvica

Lesiones cerebrales

Enfermedades metablicas y txicas

Porfiria aguda intermitente

Insuficiencia renal crnica

Enfermedad de Addison

Alergias e intolerancias alimentarias

Enfermedad celaca

Intolerancia a la lactosa

Intolerancia a fructosa-sorbitol

Trastornos digestivos funcionales

Dispepsia

Sndrome de intestino irritable

Disfuncin vesicular y del esfnter de Oddi


17/18

108 Medicine. 2016;12(02):106-9

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del dolor abdominal crnico o recurrente.ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; TAC: tomografa computadorizada.


la valoracin con una analtica de sangre que incluya hemo-grama, bioqumica heptica, amilasa, lipasa, electrolitos ypruebas de funcin renal. Se puede solicitar un electrocar-diograma y una radiografa de trax para descartar cardiopa-ta isqumica y afectacin pleural o pulmonar (fig. 1).

Una radiografa simple de abdomen en decbito y bipe-destacin permite valorar el calibre del intestino, la presenciade niveles hidroareos o de aire libre en el peritoneo. Estaprueba de imagen, adems de aportar datos que orienten auna patologa digestiva, permite observar de forma grosera lapresencia de patologa vertebral o discal que pueda justificarel dolor crnico.

La ecografa abdominal debe ser la prueba de imagen de

eleccin para el estudio de un paciente con dolor abdominal

TABLA 2

Algoritmo propuesto por Greenbaum para el diagnstico de dolororiginado en la pared abdominal

Para establecer la sospecha diagnstica deben confirmarse uno o msde los signos/sntomas de cada columna

1 a. Dolor localizado a punta de dedo

1 b. Mximo dimetro de la zona dolorosa 2 cm

1 c. Localizacin constante de la zonadolorosa

2 a. Hipersensibilidad superficial

2 b. Prueba de Carnett positiva (con elpaciente en decbito supino, selocaliza el rea dolorosa y se ejercepresin con el dedo mientras elpaciente contrae la musculaturaabdominal, realizando una flexin dela cabeza y el tronco. Se describecomo positivo cuando el doloraumenta al realizar dicha maniobra)

Dolor epigstrico crnico/recurrente

Historia clnica

Exploracin fsica

Analtica de sangre

Sospecha de origen

extraabdominal

Afectacin pleural o

pulmonar

Normalpero persiste sospecha

de origen orgnico

Sospecha de patologa

digestiva baja

Ileocolonoscopia

Enteroscopia con

cpsula

RM intestinal


vascular


digestiva alta

Sospecha de

intolerancia alimentaria

Patologa especca

Masa abdominalVisceromolestias

Dilatacin de asa

Signos obstructivos

Dilatacin va biliarSospecha pancreatitis

crnica

Neoplasia de pncreas

TAC abdominal

Ecoendoscopia

Colangio-RM

RX de trax y/o ECO

A descartar

Cardiopata isqumica

Patologa especca

TAC abdominal

Concluyente No concluyente

Gastroscopia AngioTAC Pruebas especcas


visceral abdominal

RX de abdomen y/o

ecografa

Concluyente No concluyente


18/18

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL CRNICO

crnico por su bajo coste y su elevada disponibilidad. Aportainformacin rpida, segura y precisa sobre el hgado, rbolbiliar, pncreas, riones y rganos plvicos, pero presenta elinconveniente de que es una tcnica observador dependiente

y con limitaciones en sujetos obesos o con meteorismo abdo-minal3.

Ante todo paciente con dolor abdominal que sugiera or-ganicidad, se debe continuar con las exploraciones comple-

mentarias, individualizando segn la sospecha clnica.

Tomografa computadorizada de abdomenLa tomografa computadorizada (TC) de abdomen permite

valorar lesiones inflamatorias, traumticas y neoplsicas yevaluar su extensin. Resulta de especial utilidad para la vi-sualizacin de rganos retroperitoneales, pero no es la tcni-ca de eleccin si se sospecha patologa biliar. Entre sus des-

ventajas destaca su elevado coste y que somete al paciente aradiaciones ionizantes.

La angio-TC es una variante de la tcnica anterior diri-gida a la bsqueda de patologa vascular abdominal por com-

presin (sndrome del ligamento arcuato, sndrome de com-presin de la vena ilaca, etc.) u obstruccin (isquemiamesentrica crnica o angina abdominal)5.

Endoscopia digestiva altaSe puede plantear su realizacin si el dolor abdominal crni-co cursa con semiologa que oriente hacia una patologa di-gestiva alta como, por ejemplo, un dolor epigstrico, sordo,que cede con las ingesta y reaparace a las 2 o 3 horas de lamisma, tpico del ulcus pptico6. Tambin puede ser de ayudasi se sospecha enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Endoscopia digestiva baja

Es la prueba indicada en aquellos casos en los que el dolor seencuentra localizado en hemiabdomen inferior y se asocia acambios en el ritmo intestinal. Ante la sospecha de enferme-dad inflamatoria intestinal, la ileoscopia con toma de biop-sias es la prueba de eleccin para establecer el diagnstico.En la enfermedad de Crohn la entero-resonancia magntica(RM) ayuda a valorar la extensin de la enfermedad y la pre-sencia de complicaciones.

Enteroscopia con cpsulaTcnica con alto valor predictivo negativo en el diagnsticode la enfermedad de Crohn, indicada en aquellos pacientessin sntomas obstructivos o estenosis conocida7. La utilidadde la enteroscopia con cpsula en el estudio del dolor abdo-minal crnico sigue siendo controvertida por su bajo rendi-miento diagnstico en los casos en los que el dolor sea elnico sntoma que presente el paciente8.

Ecoendoscopia alta y colangio-resonancia magnticaSon tcnicas tiles ante la sospecha de patologa biliar o pan-cretica, con una alta sensibilidad. La ecoendoscopia altapermite el diagnstico de lesiones de pequeo tamao y latoma de muestras mediante biopsia o PAAF (puncin aspira-

cin con aguja fina) para filiar la lesin y valorar su extensinlocorregional. Su principal limitacin es su elevado coste yque requiere un personal cualificado9. La colangio-RM tienela ventaja de que no es una prueba invasiva y que no emiteradiaciones ionizantes.

Si la sospecha clnica orienta a la presencia de una alergiao intolerancia alimentaria, antes de establecer el diagnsticode trastorno de origen funcional, se deben excluir estas pato-

logas mediante pruebas diagnsticas especficas.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticasProteccin de personas y animales.Los autores declaranque para esta investigacin no se han realizado experimentos

en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que eneste artculo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores declaran que en este artculo no aparecen datosde pacientes.




Epidemiologa

1. MCGarrity TJ, Peters DJ, Thompson C, McGarrity SJ. Outco-me of patients with chronic abdominal pain referred to chronic painclinic. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1812-6.

2. Bonica J. General considerations of abdominal pain. En:Loeser, editor. Bonicas management of pain. Philadelphia: Lippin-cott William & Wilkins; 2001. p. 1235-68.

3. Yarce JC, Friedman LS. Chronic abdominal pain. En: Feldman M, Fried-man LS, Brandt LJ, editors. Sleissenger and Fordtrans. Gastrointestinaland liver disease. Vol 1. 10 ed. Estados Unidos: Elsevier; 2016. p. 175-84.

4. Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain (CAWP). Neurogastroen-terol Motil. 2007;19(1):75.

5. Biolato M, Miele L, Gasbarrini G, Grieco A. Abdominal angina. Am JMed Sci. 2009;338(5):389-95.6. Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA,

Ben-Menachem T, et al. ASGE Standards of Practice Committee.The role of endoscopy in the management of patients with pepticulcer disease.Gastrointest Endosc. 2010;71(4):663-8.

7. Annese V, Daperno M, Rutter MD, Amiot A, Bossuyt P, East J, et al; Eu-ropean Crohns and Colitis Organisation. European evidence based con-sensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis.2013;7(12):982-1018.

8. Xue M, Chen X, Shi L, Si J, Wang L, Chen S. Small-bowel capsule en-doscopy in patients with unexplained chronic abdominal pain: a systema-tic review. Gastrointest Endosc. 2015; 81(1):186-93.

9. Buxbaum JL, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound, the one-stop shopfor abdominal pain? United European Gastroenterol J. 2013;1(5):326-8.

protocolos de práctica asistencial

Documents