Hospital Clnico U. de Chile Unidad de Pacientes Crticos Kinesiologa

PROTOCOLO DE WEANINGINTRODUCCIN: La Liberacin de la Ventilacin Mecnica, ms conocido como Weaning, es definido como el proceso a travs del cual ocurre la transferencia gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecnico al paciente, generalmente en pacientes que se encuentran por ms de 48 horas con soporte ventilatorio. La liberacin de la ventilacin mecnica es un proceso gradual que puede tomar un perodo de tiempo importante, incluso podra llegar a corresponder al 40% de todo el perodo de apoyo ventilatorio. En el paciente ventilado mecnicamente es de vital importancia determinar el momento preciso para la desconexin del ventilador mecnico, dado que una extubacin precoz puede ocurrir en un paciente que aun no est preparado para asumir el trabajo respiratorio total, requiriendo ser reintubado. La reintubacin est asociada a un mayor riesgo de mortalidad (5 veces ms). Por otra parte, una desconexin tarda conlleva a la mantencin innecesaria del paciente en ventilacin, lo cual aumenta el riesgo de infeccin nosocomial, lesiones de la va area y aparicin de factores psicolgicos, como ansiedad. Incluso, Reid et al. Encontr que en hamsters sometidos a fatiga respiratoria, stos animales sufran destruccin y desorganizacin de la estructura muscular primaria, lo cual potencia y perpeta la fatiga. Mecanismos similares podran estn participando en la fisiopatologa de la fatiga ventilatoria en humanos. Dentro de la evaluacin de la funcin de la bomba ventilatoria, se debe considerar las capacidad de sta para mantener la ventilacin, que depende de la indemnidad de los centros respiratorios, vas de conduccin, as como de los msculos efectores. Se debe considerar tambin las demandas ventilatorias, asociadas a la mecnica toracopulmonar, espacio muerto, produccin de CO2. Tambin se deben evaluar aspectos psicolgicos del pacientes, dolor, ansiedad, etc. Para evaluar la capacidad de la musculatura respiratoria en mantener la ventilacin est basada en pruebas de ventilacin espontnea (PVE), definidas como perodos donde el paciente respira con una apoyo ventilatorio mnimo o sin ste, ya sea usando una presin de soporte baja (< 7 cmH2O) o un sistema de tubo T con entrega de un flujo areo rico en oxgeno. La duracin de estas PVE puede variar de 30 minutos a 2 horas. Las estrategias y modos ventilatorios utilizados en el weaning han sido variados. Basados en los estudios de Brochard y Esteban, los mtodos ms conocidos de Weaning han sido el uso de Tubo T y la Presin de Soporte, descartndose el SIMV como modalidad de weaning. Ambos autores refieren resultados favorables utilizando pruebas de ventilacin espontnea, realizadas con un soporte ventilatorio bajo ( o sin ste), por perodos de 30 a 120 minutos. Con el fin de apoyar la toma de decisiones en la liberacin de la ventilacin mecnica, se han desarrollado gran nmero de parmetros predictores, de los cuales destaca el ndice de respiracin rpida y superficial (Indice de Tobin), que se calcula dividiendo la frecuencia respiratoria (rpm) por el volumen

Hospital Clnico U. de Chile Unidad de Pacientes Crticos Kinesiologa corriente (expresado en litros). Este indice tiene una valor crtico de 105. Valores sobre 105 indican bajas probabilidades de xito en la desconexin del ventilador mecnico. Valores bajo este dgito indican mayor probabilidad de xito y, obviamente, menor riesgo de reintubacin. Se han desarrollado innumerables estrategias de weaning, con variables resultados, pero como conclusin se obtiene que lo principal es desarrollar una estrategia, que permita un procedimiento lgico, racional y secuenciado, que termine con la desconexin del paciente del ventilador. Basado en este concepto se han desarrollado distintos protocolos para objetivar la desconexin del paciente del ventilador mecnico, apareciendo desde los aos noventa protocolos guiados por kinesilogos o terapistas respiratorios. Ely y cols. demostr que con un protocolo metdico y progresivo, guiado por terapistas respiratorios poda disminuir la permanencia en ventilacin mecnica, al compararse con el procedimiento guiado por la experiencia y el criterio mdico. Adems de disminuir los das de ventilacin mecnica, tambin logr disminuir el tiempo de weaning y los costos de mantener un paciente en una Unidad de Pacientes Crticos. Por otro lado se demostr tambin una disminucin en la incidencia de complicaciones, como la reintubacin, necesidad de traqueostoma o ventilacin prolongada (>21 das). En el Hospital Clnico de la Universidad de Chile, durante un ao (de Junio de 2002 a Junio de 2003) comparamos un protocolo de weaning (grupo protocolo) realizado por kinesilogos con el weaning tradicional realizado en la Unidad de Pacientes Crticos y basado en el criterio mdico (grupo control). Se estudiaron 96 pacientes (45 grupo protocolo y 51 grupo control, elegidos aleatoriamente). Los resultados mostraron una disminucin significativa de los das de ventilacin (16,9 v/s 9,2 das) y de sus complicaciones (ver anexo).

PROCEDIMIENTO: EVALUACIN DEL PACIENTE EN VENTILACIN MECANICA: Una de las primeras condiciones que debe cumplirse para comenzar el proceso de liberacin del ventilador mecnico es que se encuentre controlada la patologa de base que llev a la falla ventilatoria. Tambin es de importancia que no exista foco sptico activo (o por lo menos controlado). El tercer factor a considerar es que el paciente debe encontrarse en una condicin respiratoria estable, con parmetros ventilatorios en vas de disminucin: - FiO2 < 50% - PEEP < 8 - Volumen Minuto < 15 lpm Si el paciente no cumple con estos requisitos, se sugiere re-evaluar al paciente y reprogramar los parmetros ventilatorios. Si el paciente cumple con estos requisitos, se puede comenzar con la Evaluacin Diaria del paciente.

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Evaluacin Diaria: La evaluacin diaria tiene por objeto determinar si la condicin del paciente permite mantener la ventilacin espontnea. Consiste en la evaluacin de su estado fisiolgico, capacidad ventilatoria y de intercambio gaseoso, como tambin el estado de conciencia, que permitan al paciente: - Proveer y mantener su va area. - Mantener parmetros ventilatorios y de oxigenacin adecuados. Los parmetros a evaluar y que son requisitos a cumplir para realizar una Prueba de Ventilacin Espontnea (PVE) son: - PaFi > 200 - PEEP < 5 cmH2O - Esfuerzo tusgeno aceptable, o que permita una tos efectiva (capaz de eliminar secreciones de su va area). EL esfuerzo tusgeno puede ser evaluado tambin a travs de la Presin Espiratoria Mxima, medida con un manmetro. Su valor crtico es 40 cmH2O. - El paciente debe estar sin sedacin. Si est con sedacin, debe estar conciente y ser capaz de cooperar. Se considera aceptable para una PVE con un Ramsay de 2-3. - Temperatura (generalmente medida a nivel axilar) 35 rpm - SatO2 < 90% por ms de 30 segundos. - Frecuencia Cardaca > 140 lpm (o > 25 % de la basal) - Presin Arterial Sistlica > 180 mmHg o < 90 mmHg - Ansiedad, inquietud. - Al final de los 10 minutos de ventilacin espontnea se debe realizar una ventilometra con el fin de evaluar la capacidad del paciente para generar un volumen corriente y volumen minuto adecuado. - Una vez obtenidos los datos de la ventilometra, se debe calcular el Indice de Tobin:

Hospital Clnico U. de Chile Unidad de Pacientes Crticos Kinesiologa Un ndice sobre 100 ser indicativo de mala tolerancia a la ventilacin espontnea, por lo cual se recomienda reconectar al paciente. Se repetir la PVE al da siguiente. Es aconsejable que el paciente sea ventilado en una modalidad en la cual se encuentre bien adaptado y permita su descanso. Esta misma conducta se aconseja seguir si aparecen signos o parmetros de falla. Si no existe aparicin de parmetros de falla y el ndice de Tobin es inferior a 100, se puede realizar una PVE de 2 horas, es decir, se mantiene al paciente en tubo T hasta completar 2 horas de ventilacin espontnea o hasta la aparicin de parmetros de falla.

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Prueba de Ventilacin Espontnea por 2 horas: - Al igual que en la PVE 10 minutos, durante la PVE 2 horas se debe monitorizar la aparicin de PARMETROS DE FALLA en forma permanente. Transcurridas las 2 horas con el paciente respirando espontanemente, se realiza nuevamente una ventilometra: Para la PVE 2 horas, un ndice sobre 80 ser indicativo de mala tolerancia a la ventilacin espontnea, por lo cual se recomienda reconectar al paciente y repetir la PVE al da siguiente. Es aconsejable que el paciente sea ventilado en una modalidad en la cual se encuentre bien adaptado y permita su descanso. Esta misma conducta se aconseja seguir en el momento que aparezcan signos o parmetros de falla. Si no existe aparicin de parmetros de falla y el ndice de Tobin es inferior a 80, se puede considerar que el paciente est en condiciones de mantener en forma permanente la ventilacin espontnea, por lo que puede ser extubado o mantenido fuera del ventilador mecnico (con va area artificial). Estos resultados pueden ser confirmados con gases arteriales.

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Una vez extubado el paciente debe ser estrechamente monitorizado y evaluado con el fin de detectar precozmente la aparicin de signos de fatiga o falla respiratoria. Debe detectarse en forma precoz la aparicin de signos de falla o fatiga respiratoria dado que la aplicacin de ventilacin mecnica no invasiva podra aliviar o prevenir la aparicin de falla respiratoria.