evaluación del impacto en resultados y variabilidad en...

Evaluación del impacto en resultados y variabilidad en

implementación de los bundles más frecuentes

Dr. Pedro Lorca OsorioUnidad de Control y Prevención de IAASHospital Dr. Hernán Henríquez Aravena

CIGES - Universidad de La FronteraTemuco

Revisión de losbundles más frecuentes

Dr. Pedro Lorca OsorioUnidad de Control y Prevención de IAASHospital Dr. Hernán Henríquez Aravena

CIGES - Universidad de La FronteraTemuco

a n1 [+of clothes, rags] bulto m , fardo m , lío m[+of sticks] haz m[+of papers] legajo mbundle of joy (=baby) bebé mfhe's a bundle of nerves es un manojo de nervioshe's not exactly a bundle of laughs no es muy divertido que digamos

2 **(=money)to make a bundle ganarse un dineral * , ganarse un pastón (Sp) **it cost a bundle costó un dineral or una millonada *

3 (=large number) montón mto go a bundle on ** volverse loco por *

4 (Comput) paquete m

¿Bundle?

¿Bundle?

• Manojo. Atado (sust.): kéchüng

• Apoquindo: Manojo de flores - hojas

• PACE: “Plan de Atención y Cuidados estandarizados”

¿Que es un bundle?

• Un set de prácticas basadas en evidencia que cuando se realizan en conjunto han probado mejorar resultados de pacientes

• Generalmente 3 a 5

• Se realizan en forma uniforme (Todo o nada)

• Todos elementos basados en evidencia

• No es una lista de chequeo

Carol Haraden en http://www.ihi.org/knowledge/Pages/ImprovementStories/WhatIsaBundle.aspx

Bundle el Inicio

• Joint Commission• Institute for Healthcare Improvement

– 2002

– 61 equipos de salud

– Se recomendó implementar varias mejoras elaboradas por académicos en un esfuerzo colaborativo

• Reuniones multidisciplinarias

• Implementación de metas diarias• Implementación de un bundle de ventilación mecánica

Bundle de Prevención de NAVM• Profilaxis de ulcera péptica

• Profilaxis de trombosis venosa profunda

• Elevación de la cabecera de la cama

• Vacaciones de sedación

• Indicadores de proceso

• Técnica del todo o nada

5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008

Bundle de Prevención de ITS - CVC

1. Higiene de manos

2. Precauciones máximas en colocación del CVC

3. Antisepsia de piel con Clorhexidina

4. Elección de Sitio óptimo de colocación del Catéter, evitando el acceso femoral en adultos

5. Revisión diaria de la necesidad del catéter con remocion si no es necesario.

5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008

Evaluación del impacto

• ¿Sirven los Bundle?

– Evaluación de Eficacia

– Evaluación de Efectividad

Eficacia

Grado en que una determinada intervención origina un resultado beneficioso en ciertas condiciones.

•Manos expertas

•Circunstancias ideales•Contexto de un ensayo clínico controlado

Eficacia

• Potencial teórico para cubrir la necesidad para la cual se utiliza el producto o servicio médico según los conocimientos científicos actuales.

• La eficacia de las intervenciones médicas (fundamentalmente fármacos) se valora por medio del ensayo clínico

(An Esp Pediatr 2001; 55: 429-439)

Efectividad

Grado en que una determinada intervención origina un resultado beneficioso en las condiciones de la práctica habitual, sobre una población determinada

•El análisis de la efectividad de la práctica clínica se valora por medio de la investigación de resultados en salud y árbol de decisiones

(An Esp Pediatr 2001; 55: 429-439)

Investigación en Resultados de Salud

• Tipo de proyectos

– Estudios observacionales, sobre la efectividad de las intervenciones sanitarias, con estimación de variables clínicas intermedias y finales de resultado

– Estudios epidemiológicos

• Revisión Sistemática

– Estrategia de búsqueda

– Criterios de selección

– Medidas de resumen

– Conclusiones

Evaluación del impacto

Search Query Items found

1 Search ("Cross Infection"[Mesh] OR "Catheter-Related Infections"[Mesh]) OR "Pneumonia, Ventilator-Associated"[Mesh] 45002

2Search ("Respiration, Artificial"[Mesh]) OR "Central Venous Catheters"[Mesh]OR venous catheter OR mechanical ventilation 99235

3 Search "Checklist"[Mesh]OR bundle OR bundles 52190

4 Search ((#1) AND #2) AND #3 102

Estrategia de búsqueda - Pubmed

Criterios de inclusión

• Bundle de prevención de neumonía o catéter venoso central

• Datos sobre frecuencia de infecciones

• Estudio clínico de cualquier tipo

• Se excluyeron los análisis económicos

REVISION n

Estudios clínicos 67

Opiniones, comentarios, cartas, editoriales 11

Revisiones 23

NA 1

Estrategia de búsqueda - Pubmed

Resultados de Búsqueda • Estudios Clínicos 67

• Se seleccionaron 48 artículos que cumplían con los criterios de inclusión

• Se realizó una búsqueda en Scielo y Lilacs obteniendo 2 trabajos adicionales

• De la evaluación de las referencias de publicaciones se obtuvieron 4 artículos

• En el ámbito nacional no se encontraron publicaciones

• En total 54 publicaciones

Resultados de Búsqueda

• En total 54 publicaciones

– 36 relacionadas con CVC

– 20 relacionadas con Ventilación Mecánica

¿Leamos las 54 publicaciones?

Bundle de prevención de NAVM

Au Participantes Bundle Def T pre T post Sig. Otros

Resar (2005)

61 centros Pero solo 55% dan datos2002 – 2004

Bundle de 4 elementosVisitas multidisciplinarias Metas diarias por paciente

CDC en 85%Pros.

6,6 2,7

Red 59%

Red 44.5%

C > 95%

C > 20%

Berriel –Cass (2006)

STV, Birmingham,Alabama, 28 camas críticas de adultos

Bundle 3 elementosPosterior sedación y protocolo de weaningMas Bundel de cuidado oral (6)

CDCRetro

8.22003– 2004

3,32004– 2006

p = .02 No mide C

Cocanour(2006)

Houston, Texas STICU con 20 camas

2002 a 200

Bundle 2 elementos+ 9 otros+ protocolo de glicemia

CDC

Pros

22.332.7, se imp C

10.7

NRC menor de 100% pero?

Youngquist(2007)

Mercy & Unity Hospitals of Minnesota, 40 camas críticas

2003 a 2004

Bundle de 4 elementosVisitas multidisciplinarias Metas diarias por paciente+Protocolo cuidado oral + campaña higiene M

CDC

Pero dist.

Retro

MERCY6.01

Unity 2.66

2.70

0

NR

C. mayor de 90% al final




Resar (2005)

61 centros Pero solo 55% dan datos2002 – 2004

Bundle de 4 elementosVisitas multidisciplinarias Metas diarias por paciente

CDC en 85%Pros.

6,6 2,7

Red 59%

Red 44.5%

C > 95%

C > 20%

Berriel –Cass (2006)

STV, Birmingham,Alabama, 28 camas críticas de adultos

Bundle 3 elementosPosterior sedación y protocolo de weaningMas Bundel de cuidado oral (6)

CDCRetro

8.22003– 2004

3,32004– 2006

p = .02 No mide C

Cocanour(2006)

Houston, Texas STICU con 20 camas

2002 a 200

Bundle 2 elementos+ 9 otros+ protocolo de glicemia

CDC

Pros

22.332.7, se imp C

10.7

NRC menor de 100% pero?

Youngquist(2007)

Mercy & Unity Hospitals of Minnesota, 40 camas críticas

2003 a 2004

Bundle de 4 elementosVisitas multidisciplinarias Metas diarias por paciente+Protocolo cuidado oral + campaña higiene M

CDC

Pero dist.

Retro

MERCY6.01

Unity 2.66

2.70

0

NR

C. mayor de 90% al final


Hutchins2009

Mercy USA21 CC

2003 - 2004

Bundle 4

+ 6 cuidado oral+ 5 otras intND 12,6 1,3 NR C: 91 a 100

Zaydfudim2009

USA SICU21 CC

2005 - 2008

B 2Pizarra electrónica + 3 otras

ND 15.2 9.3 NRTasa alta a pesar de c

alta 80 a 90%

Walkey2009

USA 42 postrados

2006 - 2008B 3

CDC

pros3.8 1.67

(relative risk, 0.44

[ IC 95%, 0.27–0.70]

Alta compliance pero no se

explica

Blamoun2009

USA CC 18

2003 - 2007B 1 + 5 (1 página) NR

14.1

mediana0 P = .0005

No se mide compliance

Al- Tawfiq2010

UCIA de 18 camas en Saudi Arabia

2006 - 2008

B 4 CDC 9,3 2,5 NR C: 82% final

Venkatram

2010

USA

20 CC

2005 -2007

B4+ C Oral

+ Cambio semanalND 2.17 0.62 0.33 (0.08-1.1)

S/C

Ajuste por uso

Berenholtz2011

112 de 127 ICUs de USA

B 4Contexto 5 otras intervenciones

CDC 6.9 2,4 NRC: 84% al final del periodo

Arroliga2012

USA Cc 55

2008 - 2009

B 4+ C Oral con C

+ multidisciplinary VAP task force

CDC 4.3 1.2rate ratio 3.6, 95%

CI 1.8–8.0

Resumen Bundle Prevención NAVM

– 12 analizados

– 1 pediátrico

– 1 encuesta epidemiológica

– 6 abstract• 4 sin datos en resumen

• 1 Chino


– Tipos de diseño son series de tiempo

– Datos no se pueden resumir

– Todos presentan disminución de tasas aunque no es uniforme

– ¿Sesgo de publicación?

– Un solo trabajo fuera de USA

– Trabajos en el contexto de una iniciativa global de trabajar en prevención y mejoría

– No se presentan datos de seguimiento a más largo plazo

– Tasas disminuyen de acuerdo a la medición de adherencia

– Aquellos reportes que no experimentaban grandes cambios o aumento esto cambiaba al implementar la medición de adherencia

– Los diseños no permiten establecer causalidad

– Definiciones con baja sensibilidad

– Posible sesgo del observador

– Otros resultados no evaluados


Sigamos

Resultados Revisión Bundle - CVC

Años N B5 NAVM Otro C T pre T post Sig. Otros

2004 – 2005103/108

UCIASi No No No 7.7 1.4 0.34 (95% CI, 0.23 – 0.50) USA

2004 – 2006 60 Si Si No No 9.6 3.0 NR USA

2005 – 2007 30 Si No No No 5.0 0.9 P < .001 USA

2005 – 2007 20 +/- No Si No 5,3 2,2 NR USA

2005 – 2009 38 Si No Si Enf 95 6,4 3,2 P < .001BrasilPros

2005 – 2009 20 SED Si No Si Enf 95 4,1 1,6 P < .005 Brasil

2005 – 2008500

camasSi No Si 81%

14

6,4

6,4

1,4P < .001 Thai

2005 – 2007 20 Si No Si No 10.77 1.67 0.093 (0.04-0.18) Uso

Resultados Revisión Bundle - CVC

Años N B5 NAVM Otro C T pre T post Sig. Otros

2008 - 2010 14 4/5 No Si 100 6,8 0,9 NR NZ

2008 - 2010 89 Sí No Hoja Prima 3.0 2,5 NR USA

2006 - 2009 ? Si No Si No 9.0 2,7 0.70 (0.59-0.77)USA

Costo

2007 - 2009 9 4 NO mant No 3.38 0.46 0.137 (95% CI 0.003 - 0.990) UK

2010 - 2011 39 4 no mant Sí 2.4 1.2 NR Brasil

2007 - 2008 37 UCIA 4 No Si No 3.8 1.6 0.43, 95% CI 0.25– 0.74 Aus

2006 - 2010 ¿? 4 No Si 95 1,5 0 Casos Esc

2010 344

PovNO Si 43 4.7 1,8 0.39 (0.11-1.39) Corea

Resumen Revisión Bundle - CVC

• 36 Publicaciones– 15 Series de casos en adultos

– 10 Series de casos en niños

– 3 Encuestas Epidemiológicas• 2 en niños

• 1 Thailandia

– 2 Excluidos• Baño con Clorhexidina

• Bundle de mantención

Resumen Revisión Bundle - CVC

• 36 Publicaciones– 6 resumenes

• 1 Encuesta

• 3 sin datos

• 1 serie de tiempo en Thailandia, incluye povidona

• 1 Prueba el equipo de control de infecciones

Resumen CVC

• Diseño: series de tiempo

• No se pueden establecer medidas de resumen

• El diseño serie de tiempo no permite establecer causalidad

• Hay un número importante de cointervenciones

• El reporte no es homogeneo

• Hay consistencia en la reducción de tasas, medianas o casos

• ¿Sesgo de publicación?

Resumen CVC

• El contexto parece ser el trabajo en seguridad y calidad

• Sesgo del observador

• No hay mayor presentación en los reportes de otros resultados

• Disparidad en análisis estadístico

¿Qué pasa en Chile?

• No hay reportes publicados

• ¿Congresos?

• Encuesta Simple a 8 hospitales– Telefónica

– 6 respuestas (75%)

¿Qué pasa en Chile?

• ¿Ha implementado algún Bundle?– 5 de 6 Si– V. Mecánica

• ¿Lo ha mantenido?– 3 de 5 Si

• Problemas:– Sin evaluación– Solo participan enfermeras– Falta de personal, compromiso– Desconfianza– Disponibilidad de evidencia

Conclusiones

• Fue un trabajo arduo

• Me entretuve por varios días

• Aprendí mucho sobre los Bundles y sus posibles variaciones

Pero

Pero

Pero

Esta Bien

¿Pero hay que hacer Bundles?

En Fin

• A pesar de todos los reparos encontrados hay consistencia en el reporte de tasas

• Mi impresión es que los resultados no dependen del Bundle sino del proceso de implementación y mantención (el todo o nada)

• Refuerza la idea que hay que mantener las unidades de control y la supervisión de prácticas

Conflictos

• Sin conflictos de interés con la industria

• Jefe de Unidad de control de infecciones del Hospital de Temuco

• Revisión:– 1 revisor, 1 mirada– Debiera completarse– Incorporación de todos los resultados posibles

evaluación del impacto en resultados y variabilidad en...

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