licenciatura en kinesiologia y fisiatria universidad...

TEMA

VENTILACION NO INVASIVA

AUTOR

Picchio Rodrigo Daniel

LICENCIATURA EN KINESIOLOGIA y FISIATRIA

Universidad Abierta Interamericana

Sede Regional Rosario

TUTORA

Lic. Prof. Bisio María Fernanda

ASESOR METODOLOGICO

Ps. Cappelletti Andrés

2005

Ventilación No Invasiva

PRESENTACIÓN

TEMA

VENTILACION NO INVASIVA

AUTOR

Picchio Rodrigo Daniel

LICENCIATURA EN KINESIOLOGIA y FISIATRIA

Universidad Abierta Interamericana

Sede Regional Rosario

TUTORA

Lic. Prof. Bisio María Fernanda

ASESOR METODOLOGICO

Ps. Cappelletti Andrés

2005


Picchio, Rodrigo D. 1

1.RESUMEN

Luego de la recolección, análisis e interpretación de bibliografía y base de datos

de: Revista Electrónica de Medicina Intensiva; Med Clin Barc; The Lancet; Chest;

Itensive Care Med; Am. J. Respir. Crit. Care Med.; New England Journal of Medicine;

Eur Respir; Circulation; Aust N Z J Med; J Am Coll Cardiol; Thorax, Enferm Intensiva;

Arch Bronconeumol; Medicina- (Buenos Aires); Anesth Analg; BMJ; Cochrane

Database Syst Rev, Cochrane.es; Bireme.br; Doyma.es; remiuninet.net, en relación a la

Ventilación No Invasiva(VNI), se pueden evidenciar un aval claro, en la utilización de

ésta técnica, para ser implementada en pacientes que presenten: Reagudización de

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quistica (FQ) y edema agudo

de pulmón (EAP).Pacientes con apneas del sueño y síndromes de hipoventilación, la

aplicación de VNI mejoraría su calidad de vida e función del control en la evolución de

su enfermedad.

En los pacientes con Neumonía asociada a HIV los resultados favorables que se

obtienen con esta técnica están relacionados con la correcta selección de los pacientes y

en la precoz administración de la VNI. En los pacientes en situaciones post-quirúrgicas,

la correcta selección del grupo y el tipo de cirugía, determinan resultados positivos.

Respuestas alentadoras se evidenciaron en la implementación de la VNI, durante

la desvinculación de la ventilación mecánica invasiva (VMI), en la etapa de

weaning/destete.Los beneficios obtenidos en la aplicación de VNI en estas patologías se

deben a una reducción de la mortalidad y del costo-efectividad hospitalario, debido al

menor requerimiento de internación.

La elección correcta de la Interfase adecuada para cada paciente evita efectos

deleterios. No se encontró material bibliográfico en referencia a la aplicación de

Ventilación No Invasiva(VNI) en pacientes que presenten como diagnóstico principal

traumatismo de tórax. La VNI no reemplaza a la intubación endotraqueal(IET).



2. PALABRAS CLAVES

�� Ventilación No Invasiva.

�� Interfases

�� Modos Ventilatorios

�� Beneficios de la Ventilación No Invasiva

�� Desventajas de la Ventilación No Invasiva.

�� Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

�� Post-extubación

�� Destete / Weaning

�� Cifoescoliosis

�� Neuromuscular

�� Síndrome de Hipoventilación por Obesidad.

�� Post-Operatorio

�� Neumonía asociada a HIV.

�� Apneas del Sueño

�� Fibrosis Quística



ÍNDICE

1. Resumen 1

2. Palabras Claves 2

3. Introducción 5

4. Problemática 7

5. Fundamentación. 9

5.1. Ventilación Mecánica Invasiva. 9

5.1.1.Asistencia Respiratoria Mecánica. 9

5.1.1.1 Objetivos de la ARM 10

5.1.1.2. Causas de ingreso a la ARM 11

5.1.1.3. Desvinculación de la ARM 12

5.2. Ventilación No Invasiva (VNI). 13

5.2.1. Interfases y respiradores. 13

5.2.1.1. Interfases en la VNI 13

5.2.1.1.1 Mascarilla Nasal. 13

5.2.1.1.2. Mascarilla Facial. 15

5.2.1.1.3. Mascara Facial Total y Sistema Hemlet. 16

5.2.1.2. Tipos de Respiradores. 18

5.2.1.2.1. Respiradores Volumétricos. 19

5.2.1.2.2. Respiradores de Presión. 23

5.2.2. Modos Ventilatorios. 28

5.2.2.1.Presión Positiva Contínua en la Vía Aéreas.(CPAP).28

5.2.2.2. Asistido / Controlado (Presión/Volúmen) 28

5.2.2.3. Presión de Soporte Ventilatorio (PSV). 29

5.2.2.4. PSV + PEEP 29

5.2.2.5 Presión Binivelada.(IPAP + EPAP). 29



5.2.2.6. Liberación de presión (APRV). 29

5.2.2.7. PSV con Volumen asegurado (VAPS). 30

5.2.2.8. Ventilación Asistida Proporcional. 30

6. Objetivos. 31

7. Métodos y Procedimientos. 32

8. Desarrollo. 33

8.1. Patologías específicas que requieren VNI 33

8.1.1 Pacientes con EPOC 33

8.1.2. Pacientes con Edema Agudo de Pulmón. 35

8.1.3. Pacientes con Post-Operatorio. 35

8.1.4. Pacientes con Neumonía Asociada a HIV 36

8.1.5 Pacientes con Apnea del Sueño. 37

8.1.6. Pacientes con Síndromes de Hipoventilación. 37

8.1.7. Pacientes con fibrosis Quistica. 38

8.2. Beneficios en la aplicación de la VNI 38

8.3. Desventajas en la aplicación de la VNI 40

8.4. Aplicación de la VNI en pacientes con traumatismo de tórax. 41

8.5. Aplicación de la VNI como técnica de weaning y post extubación. 42

9. Resultados. 45

10. Conclusiones. 47

11. Abreviaturas. 50

12. Referencias Bibliográficas. 52

13. Citas Bibliográficas. 62

14. Anexos 66



3. INTRODUCCIÓN

Ventilación Mecánica es todo aquel procedimiento que utiliza un aparato

mecánico para ayudar o suplir la función ventilatoria del paciente. Se considera:

�� Ventilación Mecánica Invasiva (VMI): El soporte ventilatorio se

instaura mediante una vía aérea artificial (intubación oro, nasotraqueal

o traqueostomía)

�� Ventilación No Invasiva (VNI): Es la asistencia mecánica de la

ventilación, con cualquier tipo de ventilador, sin utilizar una vía aérea

artificial;1. Se aplica al paciente por medio de una máscara nasal o

facial, o por medio de una boquilla.

El desarrollo inicial de ésta modalidad terapéutica se centró en enfermos con

insuficiencia respiratoria crónica restrictiva, fundamentalmente pacientes con

enfermedades neuromusculares, secuelas de tuberculosis, deformidades de la caja

torácica y síndrome de hipoventilación por obesidad2. La utilización de métodos de

ventilación mecánica sin intubación endotraqueal (IET) sé remonta al año 1928(mil

novescientos veintiocho), con la aparición del tanque de presión negativa, sistema

rústico que efectuaba por medio de mangueras un incremento de la presión negativa

sobre el tórax y abdomen, de tal manera que basado en las leyes de los gases, al

disminuir la presión aumenta el volumen y se llenaban de aire los pulmones. Este mismo

concepto fue evolucionado y perfeccionado por el Dr. Drinker en 1938 cuando hace

conocer el comúnmente conocido pulmón de hierro, desarrollado como consecuencia de

la epidemia de polio. En 1947 emerge el concepto de la ventilación positiva intermitente

sin intubación endotraqueal. Pero es a comienzos de la década de 1980, cuando se

describió la eficacia de la aplicación de la presión continua positiva a través de una

mascarilla nasal en el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño3, el grupo

de pacientes que recibían VNI domiciliaria no era muy numeroso. Sin embargo, la



comprobación de que era posible realizar ventilación mecánica de una forma eficaz,

cómoda y bien tolerada, a través de dicha mascarilla nasal4, favoreció el crecimiento

exponencial de pacientes ventilados a largo plazo en su propio domicilio y el desarrollo

de la VNI con presión positiva en la mayoría de las salas de neumología. Las técnicas de

ventilación con presión negativa quedaron relegadas en la actualidad. La década de 1990

puede considerarse la década de la VNI.

Es utilizada en la actualidad, como técnica ventilatoria en la práctica kinésica.

Para su correcta implementación, se requiere del conocimiento científico-técnico

adecuado.

La presente investigación documental, como un proceso de búsqueda que se

realiza en fuentes impresas con el objeto de recoger información en ellas contenidas,

organizarla, describirla e interpretarla de acuerdo a ciertos procedimientos que

garanticen confiabilidad y objetividad en la presentación de sus resultados; pretende en

su proceso de producción de conocimientos ser una herramienta a utilizar como material

de consulta, para aquellos que se inician en el hacer kinésico.



4.PROBLEMATICA

Desde marzo del 2004, soy miembro de la cátedra de Clinica Médica

Kinefisiátrica como alumno auxiliar. La misma desarrolla sus actividades curriculares en

el Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez.(HECA) de la ciudad de Rosario.

El HECA, es centro de Referencia Regional, Nacional e Internacional, en lo que

respecta a la Emergencia y Trauma.

Según los datos recolectados del Servicio de Kinesiología de dicho Hospital,

ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva, 489 (cuatrocientos ochenta y nueve)

pacientes en el periodo comprendido desde Marzo a Diciembre del 2004. Los

diagnósticos prevalentes fueron: Traumatismo Encéfalocraneano (T.E.C), Accidente

Cerebro Vascular, Insuficiencia respiratoria Aguda (IRA) y Politraumatismo, de la cual

se desprende el alto porcentaje que requirió asistencia respiratoria mecánica (ARM).

La Ventilación No Invasiva (VNI), se ha convertido desde la década pasada en

unos de los estándares de tratamiento de la IRA. No obstante todavía no es un método de

tratamiento muy utilizado en nuestro medio, quizás por causas diversas, que

empíricamente impresionan fluctuar desde el desconocimiento hasta la carencia de

medios para su implementación y/o la determinación del área de atención donde debiera

implementarse.

Al ser una técnica de ventilación, relativamente moderna, plantea una serie de

interrogantes a dilucidar ¿ Los pacientes con que tipo de afecciones deben ser sometidos

a VNI? ¿Cuáles son los beneficios y desventajas de su utilización?. Específicamente

para su implementación en el HECA, considerando que el Área de Emergencia Primaria

(AEP), en sus admisiones, presenta un alto porcentaje de pacientes con IRA. de diversas

etiologías, entre ellas, Traumatismo Torácico ¿ Existen experiencias en otras

instituciones de emergencia en la implementación de VNI, en estos casos?



¿Sería óptimo iniciar la VNI en este área?*. Planteada la situación problemática,

considero, que es necesario llevar a cabo la presente Investigación Documental y

Bibliográfica, pues el análisis de diferentes fenómenos de la realidad a través de la

indagación exhaustiva, sistemática y rigurosa de la documentación existente, permitirá,

clarificar los mismos.

* Mas,G. Alonso P, refieren un análisis de pacientes que recibieron VNI en el pre-hospitalario con resultados favorables.



5. FUNDAMENTACION

Se llama Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI) a la asistencia mecánica de la

ventilación, con cualquier tipo de ventilador, sin utilizar una vía aérea artificial5. Es una

herramienta que permite darle soporte al sistema respiratorio, mientras la enfermedad de

base evoluciona favorablemente.

La VNI está destinada a pacientes que conservan la actividad del centro

respiratorio, pero que son incapaces de mantener una ventilación espontánea, adecuada a

las demandas metabólicas.

Se aplica al paciente por medio de una máscara nasal o facial, o por medio de

una boquilla (Interfase) Sin embargo, aunque la ventilación a través de una cánula de

traqueotomía supone el uso de una vía aérea artificial, cuando se aplica en pacientes

estables, de forma crónica, se engloba dentro del grupo de VNI.

Lo que hace que la ventilación sea no invasiva no es el respirador, sino la

interfase.

En comparación con la Ventilación Mecánica Invansiva, la VNI, además de

posibilitar el tratamiento a largo plazo del paciente, permite mantener fisiológicamente

la fonación, expectoración y deglución, y evita las complicaciones asociadas a la propia

intubación traqueal. Como desventaja puede señalarse la presencia de fugas aéreas6.

5.1 VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

5.1.1 Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM)

La Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) es un procedimiento de ventilación

artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria

de los músculos inspiratorios, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la

mecánica pulmonar.

Para ello, la máquina tiene que generar una presión:



- Por debajo de la presión negativa alrededor del tórax.

- Superior a la presión positiva dentro de la vía aérea.

En ambos casos, se produce un gradiente de presión entre dos puntos (vía aérea -

alvéolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas.

...“La ventilación mecánica no es una terapia, sino una prótesis externa y

temporal que pretende dar tiempo a la lesión estructural o alteración funcional por lo

cual se indicó, se repare o recupere”7...

5.1.1.1. Objetivos de la ARM

La ventilación mecánica es un medio de soporte vital que tiene como fin general

sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria. Según la Conferencia de

Consenso del American Collage of Chest Physicians (ACCP), sus objetivos específicos

se pueden desglosar en fisiológicos y clínicos:

Objetivos fisiológicos:

��Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:

- Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.

- Mejorar la oxigenación arterial.

��Incrementar el volumen pulmonar:

- Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares

- Aumentar la capacidad residual funcional (CRF), impidiendo el

colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.

��Reducir el trabajo respiratorio:

- Descargar los músculos ventilatorios.

Objetivos clínicos:

��Revertir la hipoxemia

��Corregir la acidosis respiratoria.

��Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.



��Prevenir o resolver atelectasias.

��Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.

��Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.

��Disminuir el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico.

��Reducir la presión intracraneal.

�� Estabilizar la pared torácica.

5.1.1.2. Causas de Ingreso a la ARM.

El requerimiento de ARM, con la posterior indicación de intubar y ventilar

artificialmente a un paciente es por lo general una decisión clínica, basada más en los

signos de dificultad respiratoria que en parámetros objetivos de intercambio gaseoso o

mecánica pulmonar, que sólo tienen un aspecto de orientación.

Lo más importante es la observación frecuente del paciente y ver cual es su

tendencia evolutiva.

Se valoran los siguientes criterios:

��Estado mental: agitación, confusión, inquietud.

��Trabajo respiratorio excesivo: Taquipnea mayor a 35 (treinta y cinco)

respiraciones por minuto, tiraje, signos faciales, uso de músculos accesorios.

��Fatiga de los músculos inspiratorios manifestada como asincronía toraco-

abdominal, paradoja abdominal.

��Agotamiento general del paciente, la imposibilidad de descanso o de

sueño.

��Hipoxemia: Presión arterial de oxígeno (PaO2) menor de 60 milímetros de

mercurio (mmHg.) o Saturación de oxígeno (SAT O2) menor de 90% (noventa)

con aporte de O2.

��Hipercapnia progresiva (PaCO2 mayor de 50 mmHg) o acidosis ( pH

menor de 7,25).



��Capacidad vital baja: menor de 10 (diez) milímetros/ kilogramos(ml/Kg.)

de peso.

��Pimax: menor de –25 (veinticinco) centímetros de agua (cm H2O).

��Frecuencia respiratoria: mayor a 35 (treinta y cinco) respiraciones por

minuto.

��PaFiO2: menor a 200 (doscientos).

5.1.1.3. Desvinculación de la ARM.

La desvinculación de la ventilación mecánica esta inmersa en un proceso dinámico

que transcurre desde el ingreso a la asistencia ventilatoria hasta la retirada de toda

asistencia mecánica para mantener y/o controlar la ventilación.

...“Debido a que la VM puede inducir complicaciones que ponen en riesgo la vida

del paciente, debe ser discontinuada lo más rápidamente posible...”8

Todas las etapas del proceso de desvinculación de la ARM están convalidadas por

la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)9

El proceso de desvinculación de la ventilación mecánica consta de 3(tres) etapas:

�� Etapa de Determinación del Umbral: es la situación en la cual el paciente

alcanza los parámetros clínicos y fisiológicos para el inicio de la prueba de

ventilación espontánea.

�� Prueba de Ventilación Espontánea: Comienza con la situación de

estabilidad fisiológica del paciente (umbral), y termina cuando el paciente

cumple con éxito 2(dos) horas ventilando en tubo en T o con ventilación

de presión de soporte igual a 7(siete) cm H2O o bien fracasa en la misma.

Si el paciente cumple con las 2(dos) horas ventilando espontáneamente

será desvinculado de la asistencia respiratoria mecánica, y extubado

(procedimiento por el cual se retira el tubo endotraqueal), cuando el equipo



lo considere conveniente. Mientras que si fracasa la prueba de ventilación

espontánea el paciente ingresara en destete o weaning.

�� Destete o Weaning: Se entiende por destete/weaning como la reducción

gradual del soporte ventilatorio y su reemplazo o sustitución por

ventilación espontánea.

5.2 VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI).

5.2.1 Interfases y Respiradores.

Los aspectos técnicos más importantes necesarios para realizar VNI, son las

interfases y los respiradores.

5.2.1.1 Interfases en la Ventilación No Invasiva

El éxito de la VNI depende en gran medida de la interfase, elemento donde se

produce la interacción del paciente con el respirador. Se debe conseguir un equilibrio

perfecto entre la comodidad y tolerancia del paciente y la eficacia de la interfase. Se han

propuesto diversos modelos para la realización de la VNI: pillow nasal, mascarilla nasal,

mascarilla facial, mascarilla total y el más recientemente introducido sistema Elmete10.

Las complicaciones más frecuentes que se pueden presentar, relacionadas con la

interfase utilizada son: rechazo o malestar, claustrofobia, eritema facial, fugas, exantema

cutáneo, conjuntivitis y, la más temida, la ulceración nasal11. Todas las mejoras técnicas

incorporadas a las mascarillas persiguen aumentar su tolerancia y disminuir la aparición

de estas complicaciones.

5.2.1.1.1 Mascarilla nasal

La mascarilla nasal fue la auténtica protagonista del resurgimiento de la VNI que

aconteció en la década del ‘90(noventa)12 . En el momento actual la variedad de

mascarillas que se ofrecen en el mercado es notable y existe una amplia gama de tallas y

formas que pueden suministrar las empresas proveedoras. Un debate clásico ha sido él



referente a sí es mejor utilizar mascarillas comerciales o hacerlas a medida13. Son útiles

cuando se precisa ventilación 24 hs. al día y a la hora de plantearse alternativas al punto

de apoyo de la mascarilla. Estas máscaras se caracterizan por tener un espacio muerto

reducido, buena adaptación y fijación. El inconveniente principal es el tiempo que se

requiere para su confección y la dedicación del personal encargado de su fabricación. El

problema de las máscaras a medida no radica pues en la eficacia sino en la efectividad14.

La mayoría de los grupos que trabajan en VNI utilizan modelos comerciales.

Una buena máscara ha de reunir una serie de características básicas: ser un

compartimiento estanco y poco distensible, ofrecer baja resistencia al flujo y tener un

espacio muerto mínimo. Ha de ser confortable, ligera, fácil de colocar, sin látex,

adaptable a diferentes tamaños y estética15. Y todo ello con el menor coste posible. La

fijación de la máscara a la cabeza del paciente ha de ser estable, ligera, no traumática y

fácil de retirar. Las sujeciones que hay en el mercado utilizan de dos a cinco puntos de

fijación, fundamentalmente a expensas de velcro, tiras elásticas o gorros16. Por último,

para aliviar la presión que ejercen los puntos de apoyo sobre la cara del paciente y evitar

la aparición de lesiones cutáneas, las mascarillas incorporan diversos materiales, según

los fabricantes, como gel o silicona que alivian el contacto con la piel. La utilización de

espaciadores o de apósitos hidrocoloides, que se colocan en los puntos de apoyo

amortiguando la presión cutánea, es otro recurso a nuestra disposición que suele dar

buenos resultados. Las mascarillas de pequeño tamaño o minimasks permiten al paciente

utilizar gafas sin que sea preciso interrumpir la ventilación mecánica17.

La mascarilla nasal es la elección fundamental en los pacientes que realizan

ventilación a largo plazo en el domicilio. En pacientes con lesiones de decúbito, la

alternancia entre diferentes modelos de mascarilla con distintos puntos de apoyo puede

ser una alternativa válida para mantener una VNI eficaz. La aparición de rinorrea

acuosa, verdaderamente incómoda en algunos pacientes, puede solucionarse con la



administración de vasoconstrictores o esteroides tópicos. La eficacia de la ventilación

nasal depende de que el paciente mantenga la boca cerrada durante la ventilación. La

colocación de mentoneras o arneses de sujeción del mentón puede ayudar a paliar en

gran medida las fugas orales, aunque a veces basta con que el paciente duerma de lado

con la cabeza apoyada en la almohada.

Una alternativa a la máscara es el pillow nasal, nombre que se le da al dispositivo

consistente en dos tubos que se insertan en las fosas nasales y por los que el paciente

recibe el volumen corriente del respirador. Al no apoyarse sobre la nariz puede ser útil si

existen lesiones cutáneas o claustrofobia. Otra alternativa es la utilización de boquillas,

se utilizan fundamentalmente en pacientes neuromusculares con gran dependencia

ventilatoria. La alternancia entre mascarilla nasal y pieza bucal permite mantener la VNI

24 (veinticuatro) horas al día en estos pacientes durante períodos prolongados, obviando

o, al menos, retrasando el momento de la traqueostomía18. La pieza bucal puede ir

incorporada a la silla de ruedas, lo que facilita la compatibilidad de la ventilación

mecánica con una vida de relación social.

5.2.1.1.2 Mascarilla facial.

En un intento de mejorar la tolerancia a la VNI, sobre todo en pacientes con fallo

respiratorio agudo, se desarrollaron las máscaras faciales19. En pacientes con escaso

grado de colaboración, como es el caso de enfermos con IRA, taquipneicos y ansiosos,

concurren diversos factores que limitan la utilización de la mascarilla nasal. Uno de

ellos, las fugas, constituye un problema tan importante que puede comprometer por sí

mismo la eficacia de la VNI. La fuga incoercible a través de la boca disminuye la

ventilación alveolar, la presión positiva que afecta a la musculatura respiratoria y la

eficacia para reducir el trabajo respiratorio. Por otra parte, la necesidad de administrar

flujos elevados, habitual en pacientes con IRA, puede incrementar la resistencia nasal y

disminuir igualmente la eficacia de la ventilación si se utiliza una mascarilla nasal. La



mascarilla facial, al cubrir la nariz y la boca, permite que el paciente reciba el flujo de

gas por ambas vías naturales, con lo que desaparecen el problema de la fuga oral y el

incremento de resistencia nasal20.

Un estudio comparativo de tres modelos de interfases mostró que la mascarilla

nasal fue mejor tolerada que la máscara facial, aunque resultó menos eficaz en reducir la

PaCo2 debido a la existencia de fugas21. Estos datos apoyan en cierta medida la idea

extendida de que las máscaras faciales son de elección en pacientes con IRA. Estas

mascarillas interfieren con la alimentación, comunicación y expectoración, y pueden

originar claustrofobia en un mayor número de sujetos. Las máscaras faciales modernas

disponen de válvula antiasfixia y anti-rebreathing que permiten al paciente continuar

respirando espontáneamente en caso de mal funcionamiento del respirador, así como

sujeciones de liberación rápida para tener acceso inmediato a la vía aérea si se requiere

(ej., para realizar una IET de urgencia). En un intento de mejorar la tolerancia de estas

mascarillas, Lloys et al22 han comprobado que el relleno de la cámara de la máscara

facial con agua reduce la incidencia de aparición de úlceras faciales por presión. Aunque

es excepcional, en algunos pacientes en los que no se consigue una ventilación eficaz

por mascarilla nasal se puede plantear la ventilación domiciliaria a largo plazo con

mascarillas faciales23.

5.2.1.1.3 Máscara facial total y sistema Helmet

Con el propósito de mejorar la comodidad de la VNI, el grupo de Criner et al24

desarrolló la máscara facial total. Ésta utiliza un sistema que sella la mascarilla alrededor

del perímetro facial, lo que evita la presión directa de la misma sobre las estructuras

anatómicas de la cara. Los autores han comprobado que la utilización de dicha máscara

minimiza las fugas, consiguiendo una mejor ventilación y un mayor bienestar del

paciente.



Recientemente se ha propuesto un sistema de casco transparente, denominado

sistema Helmet, el cual aporta algunas ventajas respecto a la máscara facial25. La

tolerancia es buena y la interacción del paciente con el ambiente que le rodea es bastante

satisfactoria. El sistema de fijación presenta escaso riesgo de lesiones cutáneas y la

adaptabilidad es perfecta independientemente del contorno anatómico del paciente26.

Existen dos sistemas Helmet para VNI en el mercado: el modelo CaStar, diseñado para

aplicación de modo presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) como método de

oxigenación en pacientes con IRA hipoxemica, y el modelo Helmet de Sea-Long

System, desarrollado para administrar oxigenoterapia hiperbárica27.

El modelo CaStar está fabricado con material de látex transparente libre de PVC

en su parte frontal, lo cual permite al paciente leer, ver y relacionarse con el medio. Un

dispositivo en anillo mantiene la fijación del Helmet en su parte inferior, el cual se sujeta

mediante un sistema de arneses cruzados. Un tejido laxo se adhiere al cuello a modo de

collar y permite el sellado con ausencia de fugas, en tanto que la conexión del circuito

inspiratorio y espiratorio procedente del respirador se realiza por dos tomas laterales. El

Helmet permite la entrada de una sonda nasogástrica que posibilita beber y la

alimentación mediante dieta líquida y es de un solo uso. Se ha desarrollado un Helmet

específico para VNI con el objetivo de reducir el rebreathing. Este modelo tiene un

volumen interno bajo, una válvula antiasfixia y está equipado con un sistema de

insuflación interna28.

La aplicación del sistema Helmet reduce las complicaciones relacionadas con la

interfase, como son las lesiones cutáneas, conjuntivitis y grado de distensión gástrica.

Cavaliere et al29 describieron lesiones transitorias de la membrana timpánica durante el

tratamiento, al perderse la acción protectora del tensor del tímpano, por lo que

recomiendan la utilización de tapones de oído para prevenir estas lesiones al usar el

Helmet. Otras complicaciones descriptas de forma más excepcional derivan del apoyo



del Helmet en la región cervical, destacando la aparición de edema en las extremidades

superiores, trombosis venosa y lesiones axilares por decúbito. Esquinas et al30 han

descripto parestesias y debilidad de la mano y el antebrazo en un paciente que recibía

VNI por Helmet.

Los datos procedentes de los estudios realizados muestran que el sistema Helmet

parece ser más efectivo que la mascarilla facial a la hora de reducir la tasa de IET, con

una mejor tolerancia y sin suponer una sobrecarga adicional al personal de enfermería31.

El mayor bienestar del paciente posibilita prolongar el tiempo de tratamiento y la escasa

incidencia de fugas permite suministrar niveles más elevados de presión. Se estima que

su utilización en pacientes con IRA y en un entorno adecuado (UTI o unidad de

cuidados intermedios respiratorios) va a permitir aplicar VNI a un mayor número de

pacientes y de mayor gravedad, ampliándose progresivamente las indicaciones de VNI

en agudos y como complemento a otras técnicas, tales como la broncoscopia.

5.2.1.2 Tipos de Respiradores.

Para la VNI pueden emplearse desde los respiradores de 2ª y 3ª generación hasta

los pequeños aparatos portátiles que, a pesar de su sencillez, ofrecen un rendimiento

satisfactorio.

Respiradores de Terapia Intensiva. Dentro de las ventajas de los mismos, estos

cuentan con la capacidad de entregar Fio2 entre 21(veintiuno) y 100(cien)%, monitor de

curvas y bucles, alarmas de alta y baja presión, bajo volumen corriente y minuto, alta

frecuencia respiratoria, sistema de ventilación de apneas.

Las desventajas que presenta son las siguientes, salvo los respiradores de 3ª

generación, el resto no esta diseñados para compensar las fugas: en estos últimos no se

recomiendan utilizar modos ventilatorios que sean ciclados por flujo, ejemplo la PSV,



salvo que se cuente con un sistema de interfase de máxima adherencia al rostro del

paciente que limita la fuga.

Respiradores Portátiles. Dichos equipos fueron diseñados en primera instancia

para la ventilación domiciliaria. Si bien los primeros modelos no contaban con monitor

de presión incorporado, sistema de medición de volumen corriente y minuto

aproximado, los últimos modelos ya han incorporado estos avances.

Los sistemas carecen de válvula espiratoria especifica solo cuentan con un

puerto de fuga conocido (whisper swivel) dicha limitante pude influir en producir el

fenómeno de rebreathing.

La Fio2 solo puede ser incrementada mediante la incorporación de flujo de

oxigeno colateral (salvo el modelo VISION®, que cuenta con Bender) aunque nunca se

podrán obtener valores superiores a aproximadamente 45-50 %(cuarenta y cinco-

cincuenta).

Clásicamente hablamos de respiradores limitados por volumen y respiradores

limitados por presión32.

5.2.1.2.1 Respiradores volumétricos.

En este tipo de ventilación se programa un volumen determinado para

administrar en cada ciclo ventilatorio, independientemente de la presión que este

volumen alcance en la vía aérea33. Son aparatos más pesados y caros que los

respiradores de presión, pero suelen estar dotados de alarmas y batería que garantiza su

funcionamiento en ausencia de suministro eléctrico34. El circuito estándar de este tipo de

respiradores incorpora una válvula espiratoria, que facilita la salida al exterior del aire

espirado por el paciente. Si fuera necesario, es posible incorporar una pieza a la válvula

espiratoria para mantener una presión positiva durante la espiración. Los modelos más

utilizados son: PLV-100(cien) (Respironics), Airox Home 1 (Bio MS Company), EOLE



3(tres) (Saime S.A.), PV 501 (Breas) y LP10(diez) (Puritan Bennett)- presentan unas

características muy similares de funcionamiento. Todos ellos presentan en su panel de

control la posibilidad de regular los siguientes parámetros35:

Volumen corriente o volumen tidal: Es el parámetro programado constante en

ventilación volumétrica. Se recomienda que sea de alrededor de 10-15(diez-quince)

ml/kg en función de la tolerancia del paciente, la respuesta gasométrica, las fugas y las

características clínicas del enfermo. Para realizar VNI se precisan volúmenes mayores

que cuando la ventilación es endotraqueal, en general casi el doble de volumen36. La

mayoría de los pacientes reciben alrededor de 900-1.200(novescientos-mil doscientos)

ml de volumen tidal, una vez que están correctamente adaptados a la VNI con este tipo

de respiradores.

Frecuencia respiratoria: Como se pretende el descanso de la musculatura

respiratoria, se debe programar una frecuencia respiratoria ligeramente superior a la del

paciente en reposo, con objeto de adelantarnos a su impulso ventilatorio. Aunque al

inicio de la VNI los pacientes pueden mostrarse ansiosos y taquipneicos, tras un corto

período es posible realizar una ventilación aceptable con frecuencia respiratoria de 18-

20(dieciocho-veinte) respiraciones/min. La modalidad ventilatoria asistida/controlada, la

más utilizada para realizar VNI, permite que el paciente pueda incrementar a demanda

su frecuencia respiratoria por encima de la prefijada en caso de necesidad. No obstante,

en la mayoría de los pacientes la ventilación es controlada prácticamente todo el tiempo,

alcanzando su máxima expresión en los pacientes neuromusculares.

Relación inspiración / espiración: Permite definir en un ciclo respiratorio cuánto

tiempo se dedica a la inspiración y cuánto a la espiración. Una relación 1:1 significa que

el tiempo se reparte a partes iguales entre la inspiración y la espiración. Con una

frecuencia respiratoria de 20(veinte) respiraciones/min, una relación 1:1 implica que el

paciente tiene 1,5 s para inspirar y 1,5 s para espirar. En pacientes obstructivos, se



recomienda prolongar el tiempo espiratorio, llegando a alcanzar esta relación valores de

1:2 o 1:3. El acortamiento del tiempo inspiratorio implica que el mismo volumen de aire

llega al paciente en un menor tiempo, para lo cual el flujo inspiratorio ha de ser mayor y,

por tanto, se alcanzan mayores presiones en la mascarilla. Puede ser deseable en algún

paciente conseguir mayores picos de presión durante la inspiración, aunque en general

esto se relaciona con la aparición de fugas y con una peor tolerancia a la VNI, lo que

contribuye a la aparición de meteorismo al abrirse el esfínter esofágico superior. En la

serie de Leger et al37, el 50% de 276 (doscientos setenta y seis) pacientes presentó

distensión abdominal secundaria al paso de aire al estómago. En dos de ellos, ambos con

distrofia muscular de Duchenne, fue incluso la causa del abandono de la VNI. La

regulación de los parámetros del respirador en un intento de reducir el pico de presión

sin comprometer la eficacia de la ventilación es una de las medidas a tener en cuenta

para paliar este problema. La reducción del volumen liberado por el respirador puede

aliviar las molestias del paciente, aun con el riesgo de utilizar una menor presión de

insuflación y cierta pérdida de eficacia ventilatoria. Igualmente se puede regular el pico

de presión del respirador mediante una rampa más pronunciada en el caso de equipos

que dispongan de esta función o variando la relación inspiración / espiración38. Como las

características técnicas de los diversos respiradores difieren entre sí, cambiar de modelo

de respirador o de modalidad ventilatoria también puede ser útil39.

Sensibilidad o trigger: La mayoría de los respiradores volumétricos incorporan

un trigger de presión. Es decir, los cambios en la presión dentro del circuito ventilatorio

son los que originan el ciclado de inspiración a espiración y viceversa. En la filosofía de

la VNI lo que se persigue es el mayor reposo posible de la musculatura respiratoria del

paciente, por lo que no interesa que deba realizar esfuerzos importantes para activar al

respirador. Por ello, la regulación del trigger en la VNI ha de ser aquella que permita que

el respirador active la inspiración ante el más mínimo esfuerzo del paciente, si éste se



produce, pero que no permita el autociclado40. Las especificaciones técnicas de cada

respirador permitirán conocer cuál es el valor de este parámetro en cada uno de ellos.

Alarmas: La existencia de alarmas en un respirador tiene gran utilidad en los

pacientes que reciben ventilación endotraqueal, pero posiblemente carezcan de interés en

la VNI. La alarma de baja presión avisará de la desconexión del paciente o fuga en el

circuito, lo que permite, fundamentalmente en enfermos neuromusculares, que el

cuidador del paciente examine el sistema y corrija el problema. Por su parte, la alarma

de alta presión detiene el flujo de aire una vez que se alcanza una determinada presión

en el circuito con la idea de prevenir complicaciones por barotrauma. En la VNI muchos

pacientes tosen o degluten saliva durante la noche, lo que lleva a la activación de la

alarma y, en algún caso, si este fenómeno se repite a lo largo de la noche, la

imposibilidad de dormir. Además, los excesos reales de presión se solucionan con fuga

oral, por lo que el riesgo de barotrauma es prácticamente inexistente. Por todo ello,

cuando se realiza VNI se suele trabajar con alarmas minimizadas.

Los respiradores volumétricos fueron los más populares para realizar VNI en un

principio, ya que eran los mejores conocidos y la experiencia adquirida con ellos en la

UTI y en los pacientes traqueostomizados generaba una mayor confianza.

Posteriormente, los respiradores de presión, más sencillos y baratos, han ido ganando

terreno, y podría decirse que en el momento actual son los más prescritos para realizar

VNI. Esto va acompañado de abundante bibliografía que no ha mostrado diferencias

entre respiradores volumétricos y de presión, y sí una mejor tolerancia y respuesta

subjetiva a los últimos41.

Las normativas publicadas recomiendan la elección de uno u otro respirador en

función de la experiencia del equipo médico y del modelo con el que esté familiarizado.

No obstante, hay una serie de situaciones en las que los respiradores volumétricos

presentan ventajas. Por estar dotadas de alarmas y baterías, son de elección en pacientes



que realizan ventilación domiciliaria por traqueostomía42. Asimismo, son de elección en

pacientes neuromusculares y en aquellos que requieren altas presiones de insuflación

para ser ventilados correctamente43. Los respiradores volumétricos ofrecen, además, la

posibilidad de realizar hiperinsuflaciones y, así, ayudar a los músculos espiratorios44.

Esta ayuda es tan importante como la ayuda a los músculos inspiratorios.

En pacientes neuromusculares, la pérdida del mecanismo de la tos, con la

consiguiente retención de secreciones y aparición de infecciones respiratorias, incluso

neumonías, es lo que condiciona en ocasiones el fracaso de la VNI y la necesidad de

practicar una traqueostomía45. La realización de hiperinsuflaciones es, por tanto, un

tratamiento de vital importancia para este tipo de enfermos y los respiradores

volumétricos permiten su aplicación, por lo que ofrecen claras ventajas respecto a los

respiradores de presión. La prescripción de las hiperinsuflaciones ha de realizarse a

demanda, según las condiciones de cada enfermo en particular.

5.2.1.2.2 Respiradores de presión.

Debido a su portabilidad, tamaño, eficacia, tolerancia y bajo coste, se han

convertido en el respirador ideal para los pacientes con IRC que requieren sólo

ventilación nocturna. Además, por las características que más abajo describiremos y la

posibilidad de aplicar presión de soporte, son los preferidos para tratar a pacientes con

fallo respiratorio agudo. En este tipo de ventilación se programa una presión inspiratoria

(IPAP), generalmente entre 10 y 20 cmH2O, y una presión espiratoria (EPAP),

habitualmente por debajo de 6 cmH2O. Cuando el paciente inicia la inspiración, el

respirador aporta aire hasta alcanzar la IPAP prefijada, sin que tengamos información

del volumen real que estamos suministrando, ya que éste depende del patrón ventilatorio

del enfermo. Es el propio paciente el que determina la frecuencia respiratoria y el tiempo

inspiratorio, siendo el respirador capaz de detectar dicha actividad ventilatoria mediante



un trigger de flujo muy sensible. La mejor sincronía entre el paciente y el respirador que

consigue el respirador de presión facilita la reducción del trabajo diafragmático y

aumenta el bienestar del enfermo46.

El circuito estándar de este tipo de respiradores es muy simple ya que no

disponen de válvula espiratoria. Para evitar fenómenos de reinhalación de CO2

(rebreathing), se añade a la tubuladura una válvula anti-rebreathing que, conjuntamente

con la existencia de una presión positiva espiratoria, permite la salida continua de aire al

exterior y la eliminación de anhídrido carbónico. Los respiradores de presión presentan,

en general, un panel de control más simple que el de los respiradores volumétricos. Los

parámetros habituales que se deben regular en estos respiradores son los siguientes47,48:

IPAP o presión de soporte: Los límites de presión inspiratoria de los diferentes

modelos se sitúan entre 20 (veinte) y 40 (cuarenta) cmH2O, aunque la mayoría de los

pacientes suelen recibir entre 10 (diez) y 20 (veinte) cmH2O de IPAP, presión que

complementa la generada de forma espontánea por el propio sujeto. Estas cifras de IPAP

han mostrado ser efectivas desde el punto de vista clínico y gasométrico, y bien

toleradas por los enfermos. Presiones superiores a 20 (veinte) cmH2O pueden hacer que

el paciente inicie espiraciones activas antes del final de la insuflación del respirador,

circunstancia que favorece la aparición de asincronías entre el enfermo y la máquina y el

aumento del trabajo respiratorio del paciente. Algunos autores inician la ventilación con

presiones bajas que van incrementando posteriormente según la tolerancia del sujeto,

mientras que otros prefieren comenzar con presiones más elevadas y las disminuyen sólo

en caso de intolerancia manifiesta.

EPAP: Suele prefijarse una presión espiratoria para evitar el rebreathing en

pacientes obesos con capacidad residual funcional muy baja para mantener abiertos los

alvéolos y, sobre todo, en pacientes con EPOC para contrarrestar la presión positiva

intrínseca al final de la espiración. Se ha demostrado que una EPAP de hasta 6 cmH2O



no tiene efectos hemodinámicos deletéreos, siendo éste su margen superior de

regulación. No obstante, diversos autores han llamado la atención acerca de un mayor

riesgo de muerte por infarto agudo de miocardio al aplicar una EPAP en el subgrupo de

pacientes con edema agudo de pulmón49. El estudio de Mehta et al50 tuvo que ser

interrumpido al observar una incidencia de infarto de miocardio muy superior en el

grupo de pacientes tratados con respirador de presión respecto al grupo tratado con

CPAP (el 71 frente al 31%). Más recientemente, Pang et al51 han publicado un

metaanálisis sobre los estudios realizados en pacientes con edema agudo de pulmón

tratados con VNI, no encontrando evidencia suficiente para apoyar cualquier conclusión

sobre los efectos negativos de la VNI en estos pacientes. Por ello, mientras aparecen

nuevos estudios, estos autores recomiendan que la aplicación de CPAP a 10-12,5

cmH2O debe ser el tratamiento de elección de estos pacientes, reservando la utilización

de respirador de presión para aquellos con importante hipercapnia o deterioro clínico

franco a pesar de la CPAP52.

Trigger: Como hemos comentado, es tos respiradores suelen tener un trigger

sensible a variaciones en el flujo53. El esfuerzo inspiratorio del paciente acciona la

liberación de la IPAP mientras que la reducción del flujo inspiratorio indica el paso a la

espiración. El trigger de flujo presenta ventajas respecto al trigger de presión de los

respiradores volumétricos, mayor sensibilidad y quizá mejor tolerabilidad. Se requiere

un menor esfuerzo para abrir las válvulas de demanda, lo que conduce a una clara

disminución del tiempo y del esfuerzo necesarios para disparar el respirador. El

rendimiento óptimo del respirador precisa una rápida capacidad de respuesta al trigger

inspiratorio y al ciclado espiratorio, y un flujo inspiratorio elevado que sacie la

necesidad de aire del paciente. En ocasiones resulta útil poder elegir para el ciclado

espiratorio el punto de corte en la caída del flujo inspiratorio, así como poder disponer

de ciclado automático tras un tiempo inspiratorio predeterminado54. Dado que no todos



los respiradores incorporan esta función, es imprescindible comprobar que el que se va a

utilizar posee estas propiedades. El perfecto conocimiento de un modelo dado de

respirador es más útil que manejar a medias diferentes equipos.

Rampa o rise-time: Algunos modelos, como la BiPAP®, incorporan la opción de

regular el tiempo inspiratorio, pero sólo si se selecciona el modo controlado o timed,

modo que no se emplea habitualmente en este respirador. La posibilidad de modificar el

pico de presión durante la inspiración sólo existe en los respiradores de presión que

incorporan la función rise-time o posibilidad de seleccionar diferentes tiempos

requeridos para alcanzar dicho pico de presión.

Algunos enfermos graves o muy disneicos pueden necesitar flujos más altos que

los que administra de forma estándar el respirador. En estos casos en que el enfermo con

gran necesidad de aire lucha contra su propia impedancia respiratoria y con la del

respirador, puede resultar muy efectivo aumentar el flujo inspiratorio hasta cifras que

pueden llegar a 100 (cien) litros por minuto (lpm). Cuando en la práctica clínica se

aumenta el flujo inspiratorio con el objetivo de disminuir el tiempo inspiratorio y con

ello alargar el espiratorio, debe tenerse en cuenta que este acortamiento inspiratorio

puede acompañarse de un aumento significativo de la frecuencia respiratoria55.

Los respiradores de presión son aparatos más ligeros y económicos que los

volumétricos, por lo que su uso se ha ido generalizando en los últimos años56. Los

equipos más utilizados son: la BiPAP® (Respironics) VPAP III de Resmed y el Eole

Helia (Saime S.A.), aunque en el mercado no cesan de aparecer respiradores más

completos que subsanan sus deficiencias incorporando alarmas, batería, mezcladores de

oxígeno o la posibilidad de conocer el volumen corriente suministrado. Si no disponen

de estas características, los respiradores de presión no deben usarse en pacientes críticos

con ventilación endotraqueal. Sin embargo, por ser capaces de compensar pequeñas

fugas, disponer de buena sensibilidad para activar la inspiración, proporcionar



rápidamente la presión y flujo prefijados, posibilitar el ciclado espiratorio por tiempo

para evitar los problemas que las fugas causan en los ciclados por flujo, ser capaz de

seguir al enfermo con taquipnea y asegurar un número determinado de ciclos si el

enfermo no dispara la inspiración, estos respiradores se han constituido como el

tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con fallo respiratorio agudo de

cualquier etiología57. Su utilización disminuye el trabajo respiratorio, aumenta el

bienestar del paciente y consigue un notable alivio de la disnea. Los cambios del nivel

de conciencia del paciente y la mejoría tanto del pH como de la Paco2 tras haber iniciado

el tratamiento con VNI son los factores predictivos de éxito más importantes58.

Es necesario recordar que la VNI no reemplaza a la IET, por lo que será preciso

estar atentos a la aparición de signos y síntomas indicativos de evolución desfavorable

para plantear ventilación invasiva. Entre ellos cabe citar la presencia de inestabilidad

hemodinámica, parada cardiaca, secreciones copiosas, alteraciones importantes del nivel

de conciencia o la existencia de quemaduras, cirugía o traumatismos faciales que

impidan mantener la mascarilla in situ59.

Las causas más frecuentes de fallo de estos instrumentos están relacionadas con

defectos en la respuesta a las demandas ventilatorias del enfermo (en general, tanto más

complejas cuanto mayor sea la gravedad de la situación), bien por problemas derivados

de la capacidad de rendimiento del respirador (generación de flujos, volúmenes, ciclado

y coordinación con el enfermo) o bien por las fugas de la máscara. Fugas significativas

pueden provocar la incapacidad del respirador para detectar el final de la inspiración del

enfermo y retrasar el inicio del tiempo espiratorio del respirador60.

Recientemente ha aparecido en el mercado el modelo BiPAP Vision®, de

creciente utilización en áreas de críticos, que junto a la posibilidad de realizar VNI con

doble presión incorpora la opción de aplicar ventilación asistida proporcional. Este

equipo cuenta con alarmas, incorpora un mezclador de aire y oxígeno y dispone de una



pantalla para despliegue de curvas de ventilación. En ésta se pueden distinguir tres áreas

de información. La primera muestra el modo en funcionamiento, identifica la pantalla

activa y los mensajes de alarma cuando alguno de éstos se activa. La segunda muestra

simultáneamente las curvas de presión, volumen y flujo, incluyendo la escala y unidades

de tiempo, y los gráficos pueden ser en forma de ondas o barras. Por último, una tercera

zona de la pantalla muestra valores numéricos calculados, que reflejan la información

relativa al paciente y al funcionamiento del respirador61.

5.2.2 MODOS VENTILATORIOS62.

5.2.2.1 Presión Continua en la Vía Área (CPAP).

La aplicación de CPAP no es una modalidad ventilatoria en sí misma, aunque

está extendida su utilización en pacientes con ciertas formas de insuficiencia

respiratoria, fundamentalmente pacientes con edema agudo de pulmón.

Generado por sistema de alto flujo o compresor portátil. Es un modo de presión

constante, volumen corriente y flujo variable. El sistema mantiene durante todo el ciclo

respiratorio la misma presión

5.2.2.2 Asistido / controlado (Presión o Volumen)

En el modo asistido por volumen (VCV), se determina el volumen corriente

especifico, con un pico flujo fijo, no así la presión la cual puede variar de ciclo en ciclo.

Como la presión pico es limitada en dicho modo, puede favorecer las fugas

perimascaras, distensión gástrica y aerofagia.

El modo volumétrico puede ser utilizado con seguridad en aquellos pacientes que

presentan cambios en la impedancia respiratoria, como así también en la remoción de las

secreciones bronquiales altas en los pacientes con un bajo pico flujo tusígeno.



El modo asistido por presión, al ser ciclado por tiempo y limitado por presión,

permite el ajuste automático del flujo desacelerado ante el incremento o detrimento de la

demanda inspiratoria del paciente. Es un modo de presión fija, volumen y flujo variable.

5.2.2.3. Presión de Soporte (PSV).

Es un modo ventilatorio de tipo asistido, ciclado por flujo limitado por presión.

En caso que no se alcance el criterio de corte inspiratorio por flujo, puede ciclar por

presión o por tiempo. Es un modo ampliamente utilizado en la VNI , dado que el

paciente maneja la frecuencia respiratoria y el pico flujo inspiratorio. En caso de que el

ventilador no compense las fugas puede prolongarse el tiempo inspiratorio,

promoviendo asincronía paciente-ventilador.

5.2.2.4 Presión de Soporte (PSV) + PEEP.

La aplicación conjunta de PSV + PEEP permite compensar la carga elástica

asociada al incremento del volumen residual en el paciente obstructivo (Auto-PEEP),

disminuyendo el trabajo respiratorio.

5.2.2.5 Presión Binivelada (IPAP + EPAP).

Este sistema de presión positiva al inicio y al final del ciclo respiratorio es el

análogo cualitativo, pero no cuantitativo, de la presión de soporte ventilatorio.

5.2.2.6 Liberación de Presión (APRV).

Es un doble nivel de presión positiva, donde el nivel de CPAP varía de acuerdo a

la programación del tiempo de duración de cada presión en particular, es un doble nivel

de CPAP, diseñado para facilitar la despresurización del sistema evitando

sobredistención alveolar, y lavado de CO2 concomitante.

5.2.2.7 Presión de Soporte con Volumen Asegurado (VAPS).

La misma no es un modo ventilatorio en sí, sino una variable que sé ale aplica en

los modos binivelados por presión.



Es un modo de PSV con un volumen corriente mínimo asegurado. Ante cambios

en la impedancia respiratoria que impliquen caída del volumen corriente en el modo

PSV, se prolonga el flujo inspiratorio, hasta alcanzar el volumen corriente prefijado.

5.2.2.8 Ventilación Asistida Proporcional (PAV).

A partir de la experiencia adquirida con los modos convencionales de

ventilación, cuyos beneficios y limitaciones están en la actualidad bien establecidos, la

ventilación asistida proporcional (VAP) fue propuesta como una alternativa para mejorar

la interacción entre paciente y respirador63. Se trata de una forma de asistencia

sincronizada parcial en la que el respirador genera presión en función del esfuerzo

inmediato del enfermo. Amplifica el esfuerzo inspiratorio del paciente sin depender de

ningún volumen o presión preestablecida. Ajustando las señales de flujo y volumen se

puede seleccionar la proporción de trabajo respiratorio que se quiere asistir.



6. OBJETIVOS

Objetivo General

�� Analizar información sobre la utilización de la Ventilación No Invasiva

(VNI) como técnica ventilatoria en adultos.

Objetivos Específicos.

�� Determinar las patologías especificas que requieren VNI.

�� Identificar beneficios en la aplicación de VNI.

�� Identificar desventajas en la utilización-aplicación de VNI.

�� Identificar la bibliografía y documentos referidos a la aplicación de la

VNI, en pacientes con traumatismo de tórax.

�� Analizar la utilización de la VNI en la post extubación y como técnica de

Weaning.

�� Describir interfases utilizadas en/para VNI.

�� Describir Respiradores utilizados en/para en VNI.



7. METODOS Y PROCEDIMIENTOS

Tipo de Estudio:

La presente investigación es de diseño documental y bibliográfico. La fuente de

datos es secundaria.

Es parte escencial de un proceso de investigación científica, constituyéndose en

una estrategia donde se observa y reflexiona sistemáticamente sobre las realidades

usando para ello diferentes tipos de documentos. Indaga, interpreta, presenta datos e

informaciones sobre un tema determinado, utilizando para ello una metódica de análisis

teniendo como finalidad obtener resultados que pudiesen ser base para el desarrollo de la

creación científica.

Instrumento de Recolección de Datos:

Para la recolección de la información se utilizó la base de datos de revistas y sitios

web especializados en salud.

.Se confeccionaron fichas biliográficas (ver anexo 14.1), con el objetivo de

jerarquizar la información obtenida.

.



8. DESARROLLO

8.1 PATOLOGIAS ESPECIFICAS QUE REQUIEREN VENTILACION NO

INVASIVA.

8.1.1 Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Con el objetivo de Valorar los datos demográficos, características clínicas y

evolutivas de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (IRC) tipo EPOC,

refractaria a tratamiento convencional a los que se les aplicó ventilación mecánica no

invasiva (VNI). para alcanzar reducción de disnea y normalización gasométrica, J.

Peinado, A. Cárdenas, J. Fierro, J.A. Ramos, M. Ruiz y M.A. Díaz Castellanos64

evaluaron 74 pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (IRC) tipo EPOC a los que

se les aplicó VNI facial con sistema BIPAP cuya conclusión fue que la VNI puede ser

una alternativa eficaz a la VMI en IRC tipo EPOC, si bien serán necesario estudios más

amplios para poder sacar conclusiones respecto a su repercusión sobre la

morbimortalidad de estos pacientes.

Elliott MW, Lightowler JV, Wedzicha JA, Ram FS65 recopilaron 634 (seiscientos

treinta y cuatro) trabajos incluyendo en el metaanálisis 8 (ocho)ensayos clínicos

aleatorizados, controlados y comparativos. Sólo uno de ellos fue catalogado como de

calidad metodológica incierta (según los criterios de la Cochrane). Se determinó que la

instauración precoz (antes de la aparición de acidosis grave) de la VNI, comparada con

la aplicación exclusiva del tratamiento “convencional”, conlleva una disminución

considerable en los riesgos de: mortalidad (59 %), intubación (58 %), fracaso terapéutico

(49 %) y complicaciones (68 %), y una reducción en tres días de la duración del ingreso.

Al respecto de los beneficios de la VNI domiciliaria y la evolución de los

pacientes que la reciben, en caso de requerir hospitalización en unidades de cuidados

intensivos Hilbert, Vargas, Valentino, Gruson, Gbikpi-Benissan, Cardinaud, Guernard66,



luego de evaluar 75 (setenta y cinco) pacientes consecutivos, arriban a la siguiente

conclusión el estudio muestra el beneficio de la VNI en la reagudización de la EPOC

grave. Así, se evitó la IET en el 29% de la muestra total estudiada, y la mortalidad intra

UTI fue inferior al 10%.

Plant , Owen , Elliott67 demuestran los beneficios de la aplicación temprana de la

VNI, en el EPOC exacerbado. El estudio multicéntrico y randomizado analizó 236

(doscientos treinta y seis) pacientes, de los cuales 118 (ciento dieciocho) recibieron

tratamiento médico standard y 118 (ciento dieciocho) tratamiento standard más VNI.

Los autores refieren la siguiente conclusión El uso temprano de la VNI en pacientes con

EPOC, acompañada de una acidosis moderada en la sala general del hospital, mejora

rápidamente las variables fisiológicas, reduce la disnea, disminuyendo le necesidad de

VMI, y como consecuencia reduce el porcentaje de mortalidad hospitalaria.

El objetivo del estudio Ram, Lightowler, Wedzicha68, extraído de la Cochrane

Database, se basó en determinar la eficacia de la VNI en el manejo de pacientes con

insuficiencia respiratoria debido a una exacerbación aguda de EPOC. Los autores

compararon dos grupos, un grupo recibía asistencia médica y la otro asistencia médica

más VNI, llegando a la conclusión de que la VNI debe ser recomendada como primera

línea de intervención, acoplada con los cuidados médicos convencionales, en pacientes

con insuficiencia respiratoria secundaria a una exacerbación de EPOC, como forma de

evitar la intubación endotraqueal (IET), reduciendo la mortalidad hospitalaria y el

fracaso del tratamiento médico convencional.

Un estudio de amplia relevancia y rigor metodológico con un diseño de estudio de

cohorte, multicéntrico y prospectivo, realizado en 8 (ocho) unidades de terapia intensiva

de Europa y Estados Unidos de América por Antonelli, Conti, Confaloneri et al 69, sé

plantearon como objetivo investigar las variables predictivas en el fallo de la aplicación

de la VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica. Para



dicho fin, se evaluaron 354 (trecientos cincuenta y cuatro) pacientes, concluyendo así

que en la IRA hipoxemia la VNI puede ser exitosa con una correcta selección de la

población. Sin embargo, cuando los pacientes presentaban: score SAPS II severo, edad

avanzada, síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), neumonía o no

respondía al tratamiento con VNI después de la primera hora de su aplicación, estos

predecían un alto riesgo de fallo en la instauración de laVNI.

8.1.2 Pacientes con Edema Agudo de Pulmón (EAP).

El grupo de trabajo de Stefano Nava70, determina luego de haber efectuado en

Italia, en un estudio multicentrico randomizado, evaluando 130 (ciento treinta) pacientes

con EAP, de los cuales 65 (sesenta y cinco) pacientes recibieron oxigenoterapia

convencional y el resto fue tratado por medio de VNI con PSV. Este último grupo

mejora la PA Fio2, la disnea y la frecuencia respiratoria (FR).

El precedente, coincide con Kelly, Georgakas, Bau, Rosengarten, en su trabajo

“Experience with the use of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in the

emergency management of acute severe cardiogenic pulmonary edema”71, pues este

evidenció retrospectivamente que la aplicación de VNI en 75 (setenta y cinco) pacientes

con una duración de 1,9 hs de promedio de tratamiento, reflejándose una tasa de

intubación de solo 4%.

8.1.3 Pacientes Post-Operatorio.

Los beneficios de la utilización de la VNI en post-operatorio de varios tipos de

cirugías coinciden, según la recopilación realizada por Mehta And Hill72: evita la

reintubación, reduce el líquido extrapulmonar, después de las cirugías cardiacas.

Estudios randomizados y controlados en varias formas de VNI aplicado luego de

una cirugía de by-pass, han demostrado un buen intercambio gaseoso y mecánica



pulmonar y disminuye el contenido liquido extrapulmonar, pero no modifico la

prevalencia de atelectasias73,74,75,76. Similarmente, después de una cirugía de resección

pulmonar77 y escoliosis78, la VNI en modo BiPAP demostró beneficios a corto plazo en

el intercambio gaseosos sin efectos hemodinámicas significantes.

Sobre las cirugías abdominales altas, estudios demostraron que la VNI, con

mascara facial y CPAP, incrementan en gran medida el volumen pulmonar y disminuyen

en las primeras 72 hs de postoperatorio las atelectasias, en comparación con terapia

convencional79.

En pacientes con obesidad mórbida, después de una gastroplastía, la VNI en

BiPAP, mejoró significativamente la oxigenación arterial, en el primer día de post-

operatorio, asociándose a beneficios fisiológicos con una notable mejoría en la función

pulmonar80.

8.1.4 Pacientes con Neumonía Asociada con HIV.

El uso de la VNI para evitar la IET en pacientes inmunocomprometidos, ha sido

de gran interés para la asistencia de ventilación sin la necesidad de invadir y traumatizar

las vías aéreas altas, de reducir las infecciones y las complicaciones hemorrágicas.

Estudios recientes han mostrado resultados alentadores, Meduri y col81, reportaron un

70% en el éxito de la VNI en 11 (once) pacientes con SIDA y neumonía por

neumocysitis caranii. Ambrosino y col82 evitaron la IET en dos de tres pacientes quienes

desarrollaron neumonía después de un transplante de pulmón.

A posteriori Conti y col83 usaron VNI para evitar la IET en 15 (quince) de 16

(dieciseis) pacientes con complicaciones hematológicas malignas con IRA.

Más recientemente, Antonelli y col84 randomizaron 40 (cuarenta) pacientes con

IRA de varias etiologías después de realizarse transplante de órganos, los cuales

recibieron VNI o tratamiento estándar. En este estudio se comparó ambos grupos de



pacientes, y se observó que en los pacientes tratados con VNI se redujo la necesidad de

IET y además presentaron un bajo porcentaje de mortalidad en UTI (20% versus 50%),

pero la mortalidad en el hospital fue similar. Sin embargo, fue poca la tendencia de

neumonía asociada a la VMI (NAVM) y una significativa reducción en la proporción de

sepsis severa y shock séptico entre los pacientes tratados con VNI.

Esta reducción de complicaciones infecciosas entre los pacientes tratados con VNI

en comparación con aquellos que fueron IET, fue puesta en manifiesto en dos recientes

trabajos prospectivos85 que observaron en forma inmediata reducción en el riesgo de

neumonía nosocomial, de este modo que evidenciado el uso de VNI como primera línea

de terapia para pacientes inmunocomprometidos con IRA.

8.1.5 Pacientes con Apneas del Sueño.

Estudios observacionales sugieren que la VNI es efectiva en SHO86,87,88.

Esta indicado CPAP y oxígeno nasal o presión positiva binivelada en pacientes

que presentan apnea obstructiva severa.

Si el paciente se encuentra con hipoventilación a raíz de una apnea central o con

perfil hipopneico, la VNI a volumen es la primera línea de soporte en el cuidado

respiratorio.

8.1.6 Pacientes con Síndromes de Hipoventilación.

El trabajo de Janssens, Derivaz et al89 hace referencia específica a 200 (doscientos)

afectados por: síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO), cifoescoliosis y

enfermedades neuromusculares, determinando la disminución de la frecuencia de

hospitalización de los mismos.



8.1.7 Pacientes con Fibrosis Quistica.

Estudios recientes realizados por Holland, Denehy, Ntoumenopoulos, Naughton y

Wilson90 analizaron los beneficios de adicionar VNI, a la fisioterapia torácica

convencional, en pacientes fibroquísticos en períodos de exacerbación. La adición la

VNI mejoró la función de los músculos inspiradores, de las vías aéreas bajas la

saturación de O2 y redujo la disnea.

8.2 BENEFICIOS EN LA APLICACIÓN DE LA VNI.

Estudios han confirmado que la calidad de vida entre pacientes con enfermedad

pulmonar restrictiva, usando VNI evidenciaron altos niveles de satisfacción91. La VNI

fue muy bien tolerada en pacientes con trasqueotomía con relación al confort,

conveniencia, portabilidad y sobre todo aceptabilidad, asimismo la trasquetomía recibió

altos scores en la calidad del sueño y les concedió sensación de seguridad a los

pacientes.Otro estudio encontró niveles aceptables en el funcionamiento psicosocial y

mental, determinado por un cuestionario realizado especialmente para el estudio92.

Un estudio controlado randomizado realizado él en el Reino Unido por Plant,

Owen, Parrott, Elliott93 tuvieron como objetivo evaluar el costo-efectividad del

tratamiento estándar con y sin adición de la VNI en 236 (doscientos treinta y seis)

pacientes admitidos en el hospital con EPOC exacerbado. Los datos revelan que

contando con el servicio de VNI se evitará 6 (seis) muertes, y 3 (tres) de 9 (nueve)

admisiones en UTI por año, esto se asociará con una reducción de costos de £12.000-

53.000 por año.

La conclusión arribada por estos autores es que el tratamiento con VNI es

sumamente importante en la reducción de costos y mortalidad en el hospital. Los



pacientes con EPOC que presentan acidosis moderada se benefician con la aplicación de

VNI ya que mejora los resultados clinicos, reduce la demanda de UTI y del hospital.

Otros estudios94 avalan los beneficios de la aplicación de la VNI, disminuyendo el

riesgo de mortalidad y la incidencia de neumonía debido a la no IET. Esto se

correlaciona con el estudio de Ambrosino95 en donde la mortalidad de los pacientes con

con IRA debido a EPOC que se trataron con VMI se extendió 21-54%; la VMI se asoció

con severas complicaciones. En cambio cuando fue tratados con VNI la mortalidad de

los pacientes se extendió al 6-25%. Resultados preliminares sugieren que la mortalidad

después de un año de los pacientes tratados con VNI se reduce en comparación con la

VMI.

Las ventajas de la VNI por máscara incluyen la posibilidad de ejecutar

intermitentemente la ventilación, el uso de diferentes modalidades de ventilación, la

capacidad de deglutir, alimentarse y hablar, la posibilidad fisiológica de proteger la vía

aérea, toser y de humidificar el aire inspirado, y la facilidad de extraer la máscara

manteniendo aún la posibilidad de IET.

El estudio de Brochard96 confirma una reducción en la necesidad de la IET, de

las complicaciones durante la estadía en el hospital y una reducción substancial en

mortalidad hospitalaria. La VNI permite evitar muchas de las complicaciones asociadas

a la VMI especialmente la ocurrencia de infecciones nosocomiales.

Un estudio97 reciente, confirma que la aplicación temprana de VNI en los

pacientes con descompensación hipercápnica de su EPOC consigue una mejoría clínica

y fisiológica más rápida frente al tratamiento estándar. La aplicación de la VNI en estos

pacientes se asocia a un aumento del volumen corriente, descenso de la frecuencia

respiratoria, reducción de la actividad diafragmática y mejoría del intercambio

gaseoso98.



Turgay, Sungur et al99 sugieren la aplicación temprana de VNI en pacientes con

insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica facilitando un mejoramiento de las

variables fisiológicas, disminuyendo la necesidad de la utilización de ventilación

mecánica invasiva y la duración de internación.

8.3 DESVENTAJAS EN LA APLICACIÓN DE LA VNI.

La VNI puede fallar por problemas técnicos que generalmente comprometen la

eficacia y el bienestar del paciente. Las causas más importantes son los problemas

relacionados con la interfase (fugas, irritación ocular, claustrofobia, lesiones cutáneas,

congestión o sequedad nasal) y la aparición de efectos secundarios derivados de la VNI.

Entre ellos, la distensión gástrica es un problema muy frecuente que puede llegar a ser

motivo de interrupción de la VNI. Se ha descripto el cierre reflejo de la glotis ante

volúmenes inspiratorios altos y una pobre calidad de sueño en pacientes con frecuentes

despertares secundarios a fugas orales intensas100.

Como ya hemos comentado, la baja adherencia al tratamiento y la progresión de

la enfermedad de base pueden ser causa de fallo de la VNI. En este último caso, el

aumento del número de horas diarias de ventilación y la posibilidad de plantear

ventilación por traqueostomía podrán ayudarnos a solucionar el problema. En pacientes

que realizan VNI con respiradores de presión y se mantienen hipercápnicos habrá que

pensar en la posibilidad de rebreathing, y ajustar una EPAP algo más elevada si es

posible (hasta 6 cmH2O) o plantear el cambio a ventilación volumétrica.

No hay que olvidar que existen situaciones que pueden descompensar a un

paciente estable hasta ese momento. Podríamos citar la ganancia o pérdida de peso, el

embarazo, viajes a lugares con una mayor altitud, la aparición de agudizaciones de la

enfermedad de base e, incluso, la extracción de piezas dentarias101. Aunque se ha

descripto que el abandono de la ventilación nasal puede resultar perjudicial para los



enfermos, muchos pacientes relatan interrupciones transitorias durante fines de semana,

viajes o postoperatorio de cataratas, que son habitualmente bien toleradas y sin

consecuencias sobre el intercambio gaseoso.

Se ha reportado disconfort durante la aplicación de VNI por medio de la máscara

facial y nasal que incluyen: incomodidad de la máscara, irritación ocular, sequedad de

piel y nariz, fugas de aire, y distensión gástrica.

La distensión gástrica es muy infrecuente con niveles de presión por debajo de 25

(veinticinco) cm de H2O102. La irritación ocular ha sido reportado en el 16% de los

pacientes103 La lesión en piel en el estudio de Brochard104 se registró en solo 2%, y 18 %

en el estudio Kramer105.

El estudio realizado por Carrillo, Esquinas et al106 en el cual se evaluaron 499

(cuatrocientos noventa y nueve) pacientes, solo 160 (ciento sesenta) presentaron al

menos una complicación, las mismas fueron lesión cutánea nasofrontal en 150 (ciento

cincuenta), sequedad de mucosas en 96 (noventa y seis), distensión gástrica en 20

(veinte), vómitos en 4 (cuatro), broncoaspiración en 1 (uno), impactación de tapón

mucoso en hipofaringe en 3 (tres) y síndrome coronario agudo en 6 (seis) pacientes. Los

factores asociados que produjeron estas complicaciones tuvieron relación con la

duración de la VNI, la etiología de la IRA hipoxemica, la necesidad de EPAP elevada y

la realización de la técnica durante los primeros años de aplicación por parte del equipo

interdisciplinario, debiéndose esto a la inexperiencia de la técnica.

8.4 APLICACIÓN DE VNI EN PACIENTES CON TRAUMATISMO DE TORAX.

Un solo artículo Antonelli, Conti, et al. “A comparison of noninvasive positive-

pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute

respiratory failure”107, analiza la utilización de VNI en pacientes con traumatismo de

tórax; los cuales investigaron las variables predictivas en las fallas de la aplicación de



VNI en pacientes con IRA hipoxémica debido a contusión pulmonar, esta población

evidenció un bajo porcentaje de IET.

8.5 APLICACION DE VNI COMO TECNICA DE WEANING/DESTETE Y

POST-EXTUBACIÓN.

Esteban Andrés et al.108 Realizaron un ensayo aleatorizado, multicéntrico, para

evaluar el efecto de la VNI sobre la mortalidad en pacientes con IRA post-extubación.

Se asignaron aleatoriamente un total de 221 (doscientos veintiuno) pacientes con

características basales similares a ventilación no invasiva 114 (ciento catorce) pacientes

o terapia médica estándar 107 (ciento diecisiete) pacientes, de 37 (treinta y siete) centros

de 8 (ocho) países que fueron extubados optativamente tras, al menos, 48 horas de

ventilación mecánica y que presentaron IRA en las siguientes 48 horas. El trabajo

concluyó en que la VNI no evita la necesidad de reintubación ni reduce la mortalidad en

pacientes no seleccionados que sufren insuficiencia respiratoria después de la

extubación.

Salvador Benito109 analiza una serie de estudios sobre este tema. Ferrer et al110

concluyen que en los pacientes que no toleran la prueba de ventilación espontánea

cuando llegan a la fase de retirada de la ventilación mecánica, si se procede a su

extubación y se utiliza VNI, se reduce el tiempo de ventilación invasiva.

Keenan et al111 concluyeron que, la VNI no evitaba la reintubación de los

pacientes extubados de forma programada en los que empeoraba su situación respiratoria

antes de las 48 h. El 79% de los pacientes en el grupo tratado con VNI (n=39) y el 69%

de los pacientes en el grupo con tratamiento convencional (n=42) precisaron

reintubación.

Betbese et al112, plantearon que las extubaciones accidentales tenían 2 (dos)

comportamientos muy distintos, dependiendo de la fase de sustitución artificial de la



ventilación. Se reintubó al 81,5% de los pacientes que tenían requerimientos totales de

ventilación y fueron extubados de forma accidental. Sin embargo, se reintubó sólo a un

15,6% de los pacientes que estaban en fase de retirada de la ventilación y que fueron

extubados de forma accidental.

El estudio de Ferrer et al., antes citado, sugiere que si extubamos a un paciente

que ha mejorado del proceso que condicionó su IRA y fracasa en la prueba del tubo en T

y utilizamos VNI, no lo tendremos que reintubar. Del total de los 21 (veintiuno)

pacientes del grupo de VNI, sólo se reintubó a 3 (tres) (14 %) y del grupo control solo

27%.

También es destacable la diferencia de mortalidad de los grupos, dado que la

aleatorización se hace cuando ha mejorado la causa que produjo la IRA, que es la

primera premisa antes de realizar la prueba del tubo en T para la retirada de la

ventilación. La mortalidad es del 41% en el grupo control y del 10% en el grupo VNI.

Es innegable que esta técnica de VNI es útil en la sustitución artificial de la

ventilación. La evidencia muestra que es eficaz, sin ninguna duda, en la acidosis

respiratoria. Además, se está intentando, en varias situaciones clínicas, definir otros

grupos de pacientes que se puedan beneficiar de esta técnica. También es seguro, que

para que la técnica sea eficaz es imprescindible disponer del personal suficiente, con

formación, habilidades e interés, además de un protocolo.

El trabajo de Girault, Daudenthun, Chevron, Tamion, Leroy, y Bonmarchand113

muestra que la VNI, utilizada tempranamente en la extubación como técnica de

weaning, puede reducir la duración de IET comparado con la técnica de weaning con

VMI con PSV en pacientes intubados con IRA, los cuales tienen problemas para el

destete. También la investigación muestra que el weaning con VNI reduce el periodo

diario de soporte ventilatorio durante los primeros 5 (cinco) días del periodo de weaning,

pero no reduce la duración total de soporte ventilatorio relacionado con el weaning.



A pesar que existen trabajos que muestran la efectividad de la VNI como técnica

de weaning en pacientes con fallo respiratorio prolongado, de todas formas se necesitan

más estudios para poder ser bien definido.



9. RESULTADOS

PATOLOGIAS QUE REQUIEREN VNI

�� Epoc-exacerbaciones.

�� Epoc-intercurrencias.

�� Edema Agudo de Pulmón.(E.A.P)

�� Post operatorios de Cirugias Cardiacas.

�� Post operatorios de una Resección Pulmonar.

�� Post operatorios de una Escoliosis.

�� Gastroplastía (por obesidad mórbida).

�� Post operatorios de cirugías abdominales altas.

�� Neumonía Asociada a HIV.

�� Apnea del sueño.

�� Síndrome de Hipoventilación.

�� Fibrosis Quistica.

BENEFICIOS DE LA APLICACIÓN DE LA VNI.

�� Calidad de vida: Confort, convivencia, portabilidad, accesibilidad,

seguridad.

�� Costo-efectividad

�� Disminuye la mortalidad.

�� Disminuye los días de internación.

�� Independencia en cuanto a la capacidad de deglutir, toser, actividades de

la vida diaria.

�� Disminución en la necesidad de Asistencia Respiratoria Mecánica.

�� Mejoras en las variables clínicas y fisiológicas: Aumento del volumen

corriente, disminución de la frecuencia respiratoria, disminución de la

actividad diafragmática, mejoría en el intercambio gaseoso.



DESVENTAJAS DE LA APLICACIÓN DE LA VNI.

�� Problemas relacionados con la interfase: Fugas, intolerancia, irritación

ocular, claustrofobia, lesiones cutáneas, congestión o sequedad de la

mucosa nasal.

�� Distensión Gástrica.

�� Reabreathing (rehinalación de CO2)

APLICACIÓN DE LA VNI EN PACIENTES CON TRAUMATISMO DE

TÓRAX.

�� El único estudio encontrado en la aplicación de esta técnica ventilatoria

en pacientes con contusión pulmonar asociada a IRA hipoxémica se

redujo la necesidad de IET.

UTILIZACIÓN DE LA VNI COMO TÉCNICA DE WEANING Y POST

EXTUBACIÓN.

�� Weaning o Destete.

�� Fase de retirada de la IET y se extubaciones accidentadas.

�� Mayor eficacia en comparación con ventilación mecánica invasiva en

Presión de Soporte Ventilatario (PSV).



10. CONCLUSIONES

La VNI ha sido utilizada desde hace varios años como parte del tratamiento

domiciliario de determinados pacientes, fundamentalmente con síndrome de

hipoventilación por obesidad (SHO) y pacientes con enfermedades neuromusculares

crónicas, mejorando la calidad de vida y evolución de éstas enfermedades. Desde hace

relativamente pocos años se ha ido utilizando, cada vez con más frecuencia en las

unidades de terapia intensiva (UTI) para el tratamiento de insuficiencias respiratorias

agudas (IRA).

Debido a que la ventilación mecánica invasiva (VMI) puede inducir

complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, es fundamental proponer

alternativas al tratamiento de diversas afecciones evitando así ésta técnica ventilatoria.

La VNI en esta última década es una opción de tratamiento de ciertos pacientes

que de otra forma serían intubados. La administración de VNI evita la necesidad de

intubación, mejorando de igual modo las variables fisiológicas y parámetros clínicos,

incluso reduce la mortalidad.

La VNI asociada al tratamiento estandar, en pacientes con IRA debido a EPOC

puede prevenir las situaciones críticas en la cual se requiera intubar al paciente. Estos

conservan la actividad de su centro respiratorio pero son incapaces de mantener la

ventilación espontánea adecuada a las demandas metabólicas, conduciendo a la fatiga

muscular respiratoria. La aplicación de la VNI en estos pacientes se asocia a un aumento

del volumen corriente, descenso de la frecuencia respiratoria, reducción de la actividad

diafragmática y mejoría del intercambio gaseoso.

Los estudios clínicos randomizados apoyan claramente la aplicación de VNI en

pacientes con EAP, esto se debe a la mejoría en los parámetros hemodinámicos,

frecuencia respiratoria, disnea e intercambio gaseoso. Sin embargo, un estudio detectó



una incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) lo cual hizo alertar sobre un posible

riesgo asociado a esta técnica en este grupo de pacientes.

A pesar que existen trabajos que muestran la efectividad de la VNI como técnica

de weaning/destete en pacientes con fallo respiratorio prolongado, aún se necesitan más

estudios para poder definir bien su rol en la etapa de desvinculacion de la ARM.

La adición de VNI durante la kinesioterapia mejora la función de los músculos

inspiratorios, la saturación de O2 y reduce la disnea en pacientes con fibrosis quística.

Los pacientes que presentan síndromes de hipoventilación mejoran de manera

sustancial su calidad de vida. En pacientes con hipoventilacion a raíz de una apnea

central o con perfil hipopneico, la VNI debe ser la primera línea de soporte en el cuidado

respiratorio, mejorando de esta manera la calidad y cantidad de sueño, disminuyendo

signos y síntomas nocturnos y diurnos originados por la alteración respiratoria.

La ejecución de VNI domiciliaria en pacientes neuromusculares y con

alteraciones de la caja torácica es un recurso ampliamente utilizado para mantener la

ventilación alveolar y el correcto intercambio gaseoso, y evitar así situaciones que

produzcan la hospitalización con sus consecuentes inconvenientes.

No obstante la VNI en el hogar trae algunos inconvenientes como la falta de

cooperación de la familia y las excesivas secreciones, entre otros puntos a tener en

cuenta a la hora de indicar VNI domiciliaria.

El control exhaustivo de los pacientes inmunocomprometidos, es de suma

importancia ya que la salud de estos pacientes es delicada, aún mas con la instauración

de ARM poniendo en riesgo su pronostico de vida, debido a infecciones nosocomiales y

a las asociadas a la IET. Es por ello que la VNI,en este tipo de pacientes, debe ser la

primera línea de intervención ante cualquier signo o síntoma de IRA, pero de igual

manera no debe retrasarse la intubación ante predictores de posible fracaso de la VNI.



En cuanto a la aplicación de VNI en pacientes post-quirúrgicos, es de resaltar que

su implementación esta estrechamente relacionada con el tipo de cirugía; de todos

modos se encuentran resultados favorables en cirugías cardiacas (by-pass), resección

pulmonar, gastroplastía y corrección de escoliosis; estos resultados invitan a investigar

más profundamente sobre los efectos de la VNI en las intervenciones quirúrgicas.

En general, el índice de complicaciones no es excesivamente elevado, y no

suelen ser graves. La lesión en piel y necrosis de la misma, es la complicación más

frecuente de la VNI, sobre todo a nivel nasal, debido a las interfases. Una alternativa

para evitar esta complicación son las máscaras con sellado con agua. Aun así, se

requieren más intervenciones para brindar soluciones en este tipo de complicaciones. No

solo las interfases traen aparejado complicaciones, sino que existen otras tales como. el

reabrething, las fugas y la incorrecta selección de la interfase que se originan en la

inexperiencia y falta de capacitación del staff. El disconfort y la claustrofobia por parte

del paciente son también complicaciones que ocurren al utilizar VNI.

Existen en el mercado, diferentes tipos de interfases (nasal, orofacial, facial total

y sistema Helmet), y respiradores (2ª y 3ª generación de UTI, respiradores portatiles; por

volumen y por presión).

La efectividad del tratamiento que presenta la VNI, no solo se refleja en la

mejoría de los parámetros fisiológicos y clínicos del paciente, sino que también reduce

la frecuencia de hospitalización, evita la necesidad de IET, disminuye los índices de

mortalidad y las infecciones intra hospitalarias, puntos alentadores para incentivar la

aplicación de esta técnica en los distintos establecimientos sanitarios.

Así desde la lógica de la administración hospitalaria, la implementación y

ejecución correcta de la VNI optimiza los recursos debido a que reduce los costos en lo

referido a los días de internación en las diferentes aéreas.



11 ABREVIATURAS

- % SAT O2: Porcentaje de Saturación de Oxígeno.

- APRV: Liberación de Presión.

- ARM: Asistencia Respiratoria Mecánica.

- BIPAP: Presión Binivelada.

- CPAP: presión continúa en las Vías Aéreas.

- EAP: Edema Agudo de Pulmón.

- EPAP: presión Positiva en Espiración.

- EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

- FC: Frecuencia Cardiaca.

- Fio2: Fracción Inspirada de Oxígeno.

- FQ: Fibrosis Quistica.

- FR: Frecuencia Respiratoria.

- HECA: Hospital de Emergencia Dr. Clemente Álvarez.

- ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva..

- IET: intubación endotraqueal.

- IPAP: Presión Positiva en Inspiración.

- IRA: Insuficiencia Respiratoria Aguda.

- IRC: Insuficiencia Respiratoria Crónica.

- NAC: Neumonía Asociada a la Comunidad.

- NAVM: Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica.

- NM: Neuromuscular.

- PaCO2: Presión Arterial de Dióxido de Carbono.

- PaFiO2: Relación Presión Arterial de Oxígeno – Fracción Inspirada de

Oxígeno.

- PaO2: Presión Arterial de Oxígeno.



- PAV: Ventilación Asistida Proporcional.

- PCP: Pneumocytis Carini.

- PEEP: Presión Positiva al Final de la Espiración.

- Pemax: Presión espiratoria máxima.

- Pimax: Presión inspiratoria máxima.

- PSV: Ventilación por Presión de Soporte.

- PVE: Prueba de Ventilación Espontánea.

- SDRA: Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto.

- SHO: Síndrome de Hipoventilación por Obesidad.

- TA: Tensión Arterial.

- TEC: Traumatismo Encéfalocraneano.

- UCIQ: Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos.

- UTI: Unidad de Terapia Intensiva.

- VAPS: Presión de Soporte con Volumen Asegurado.

- VCV: Ventilación Controlada por Volumen.

- VM: Ventilación Mecánica.

- VNI: Ventilación no Invasiva.



12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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14. ANEXOS.

14.1 Anexo I.Técnica de recolección de datos.

Ficha Bibliográfica. Fuente / Revista Bibliografica Autor Año Título del trabajo Páginas Tema Principal



14.2 Anexo I. Imágenes.

Respiradores Portátiles.

Respiradores de UTI.

Máscara nasal.



Máscara facial.

Máscara facial total.

Arnés.

licenciatura en kinesiologia y fisiatria universidad...

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