PRTESIS DENTAL

PRTESIS DENTAL14-15

PRTESIS TOTAL REMOVIBLEHISTORIA CLNICA1. Anamnesis: Consideracin psicolgica. Edad: ms capacidad adaptativa, por el estilo de los tejidos, respuesta positiva. La coordinacin motora, cooperacin. Estado general. Idea: que est todo bien adaptado al sistema neuromuscular del paciente.2. Exploracin: Lesiones faciales: parlisis facial, cicatrices con retracciones musculares, afectan a la cooperacin y al pronstico. Prdida de soporte labial: los msculos labiales se adaptan al estado desdentado, cuanto ms tiempo pasa, peor ser el pronstico (desfavorable). Es conveniente observar el perfil para valorar lo amplia que puede ser la rehabilitacin. Relacin labio alveolar: comparar la longitud del labio superior con la altura del reborde alveolar, para pronosticar la esttica. En estos casos puede ser necesaria una ciruga pre-protsica para aumentar o disminuir esta relacin. Tamao de los labios: gruesos o finos, por lo que acondicionan el montaje de los dientes anteriores para evitar sobresalir el labio superior. No es adecuado que el paciente al sonrer ensee la parte rosa de la prtesis. Expansin lingual: ante la prdida de los dientes crea un espacio entre el borde de la lengua y la mejilla, est neutralizado por el cambio de la forma de la lengua. dificultad protsica. Es ms difcil la toma de impresin y la retencin correcta de la prtesis. Insercin de tejidos mviles: principales obstculos porque limitan y determinan la forma de la plancha base y la dentadura, por lo que obliga en casos severos a realizar ciruga pre-protsica. Estos frenillos hay que aliviarlos, ya que dificultan la retencin de la prtesis y estn en continuo movimiento al hablar y dems. Resilencia normal de 0,8-1 de mucosa, si es mayor se considera mucosa mvil. Uno de los casos conflictivos es la desaparicin del surco amular por la prdida de la tuberosidad.ESTADO DE LA MUCOSA Se desarrolla de resiliente (elstica, 0,8-1mm en sentido vertical. Ms de esto es malo) a blanda (hiperplasia de tejido blando), y despus a tensa por lo que va perdiendo calidad.

FORMA DE LA BVEDA PALATINA

Los aplanados, tienen menos superficie, por lo que proporciona menos retencin. Los de forma V lingual conduce al mismo resultado (desfavorable). En pacientes desdentados mucho tiempo, las arcadas se observan: superior muy ancha e inferior muy estrecha.

ZONA PALATINA POSTERIOR

Tiene su importancia en la retencin de la prtesis por su capacidad de desplazamiento. Lnea de post-dam, paladar blando, velo del paladar. Hace ventosa. Por ello ampliar hasta lnea vibrante (lnea que separa la zona inmvil de la mvil), siempre que sea posible (no molestias ni interferencias en zonas mviles del velo del paladar) para dar mayor retencin.

TAMAO Y FORMA DE LOS REBORDES ALVEOLARES

Lo que obliga ciruga pre-protsica para conseguir pronstico favorable.

DISTANCIA INTER ALVEOLAR

Se valora en realidad cuando los modelos estn montados en el articulador. La zona ms conflictiva corresponde a la tuberosidad. Disminuye dicho espacio como respuesta de adaptacin del edntulo al retrasar la rehabilitacin.

LINEA INTERALVEOLAR

Es la lnea imaginaria que une las dos partes ms prominentes de las crestas alveolares, como el tipo de remodelacin es centrfugo inferior y centrpeto superior, esa lnea tiende a inclinarse hacia abajo y afuera, y es por donde se encuentran las cspides funcionales. Por ello, a veces nos obliga a montaje cruzado.

PRESENCIA DE EXOSTOSIS

Exostosis palatino: en rafe medio palatino. (Torus palatino). Torus mandibular: en cara lingual de la mandbula a nivel entre segundo y primer premolar. Con menos frecuencia, en cara interna de la tuberosidad y el tringulo retromolar, por lo que implica ciruga pre-protsica.

LA SALIVA Factor ms importante en prtesis completa. La mayora tienen saliva serosa con flujo moderado, aunque lo hay con secreciones mnimas y viscosas, que es menos favorable a la hora de tomar impresiones. Con la xerostoma (falta de saliva) el pronstico es inestable. La serosa no influye en impresiones, pero la viscosa s, porque crea pelcula, falseando la impresin. Pero esta viscosa es ms retentiva para la prtesis. Influye tambin el grado de salivacin (cantidad).ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Es poco frecuente, aunque hay que hacer ciertas palpaciones a nivel del cndilo.TRASTORNOS FONTICOS Los efectos fonticos son seguros, con el paso del tiempo compensadas, aunque siempre queda algo, por lo que se advierte al paciente.RADIOLGICO Aparte de fichar al paciente sistmicamente, es conveniente hacer una ortopantomografa para valorar el estado de los maxilares en general.PRTESIS: ETAPAS CLNICASI. Examen completo y ficha clnica.II. Impresin primaria (modelo anatmico).III. Impresin secundaria (modelo funcional esttico).IV. Impresin terciaria (modelo funcional dinmica).V. Rodetes de registro y relacin cntrica.VI. Prueba de ordenacin dentaria.VII. Insercin y controles.Prtesis: sustituto artificial para reemplazar tejidos vivos que se han perdido.Objetivos primarios: Reemplazar los tejidos de la mejor forma posible. Funcionar en armona con los tejidos con los que se relaciona en forma directa o indirecta.Coexistencia de la prtesis En la prtesis se reproducen tejidos blandos y duros.

Prtesis total posee tres componentes: Superficie de impresin o ajuste: se encuentra en ntimo contacto con la zona de soporte, los rebordes residuales y el paladar duro. Transmite las fuerzas sobre los tejidos vivos. Superficie oclusal o masticatoria: cumple la funcin de los dientes perdidos. Superficie pulida: rea facial y rea palatina-lingual. Sus dos reas unen las superficies de impresin y oclusal.FASE DE IMPRESIONESEs un conjunto de maniobras dentro de una accin mayor: "Elaborar una prtesis que logre rehabilitar a un paciente de manera adecuada."Impresion: es aquella etapa en que a travs de la utilizacin de materiales semiblandos o plsticos logra la reproduccin en negativo de las estructuras orales. Requiere tanto de un proceso en que se estudie rigurosamente el caso clnico y las habilidades clnicas. Conocimiento histolgico y anatmico de las reas relacionadas. Eleccin/elaboracin apropiada de las cubetas y prueba de estas. Eleccin/manipulacin apropiada de los materiales de impresin.**** Pregunta de examen sobre impresin digital, buena en tejidos duros pero no en blandos.****Esta fase comienza con el examen del paciente, momento en el cual, se debe programar y tomar las consideraciones pertinentes del caso clnico.Para tener un orden, la podemos dividir en distintos tiempos clnicos: Tiempo preoperatorio: posicin del paciente-operador, ensayo-eleccin-prueba de cubetas. Tiempo bucal: impresin propiamente dicha. Tiempo post-bucal: tiempo crtico (se debe minimizar la posibilidad de distorsin). Anlisis de la impresin. Tiempo de laboratorio: encajonada, vaciado y otros procedimientos atingentes.El perfil conseguido con la impresin con godiva hay que mantenerlo ya que es importante en grosor y altura, y no debe ser modificado por las fuerzas adyacentes presentes, esto se consigue al encajonarlo. Respetar la zona cero que no debe recibir ninguna fuerza ni por parte de los labios ni de buccinador ni nada, para ello se coloca la godiva para encajonar, y se coloca directamente alrededor de la cubeta (maniobra de impresin secundaria o funcional esttica).

POSICION PACIENTE/OPERADOR Maxilar: anterior-posterior. Mandibular: anterior.ANLISIS DE IMPRESIN Centrada y con presin uniforme. Extensin adecuada. Fidelidad en la reproduccin de detalles (influye calidad de material y respetar tiempos del fabricante). Reproduccin exacta de zona principal del tratamiento (en este caso de completa seran flancos y bordes).CLASIFICACIN DE CUBETAS O PORTA IMPRESIONES Segn confeccin: Stock: es la estndar. Individuales: sobre la 1 impresin, precisa para un paciente. Individualizadas o stock modificadas: modificando una cubeta estndar con godiva.

Segn tipo de paciente: Desdentado. Dentado. Mixtas: bordes redondeados pero ms altos, ms para desdentados parciales, aunque se puede usar en dentados y edntulos.

Segn extensin: Total. Parcial: lateral, forma de media luna; y anterior.Sirve para ahorrar tiempo y material, pero para prtesis no es tan adecuada, ya que va a dar ms fallo de reproduccin anatmica.

CLASIFICACIN DE IMPRESIONES EN PRTESIS TOTAL

1) Impresin anatmica o Primaria: de diagnstico. Se obtienen modelos de diagnsticos. Es la primera impresin en la fase de impresiones. Se obtienen de una cubeta Stock y un material de impresin capaz de desplazar los tejidos. Su objetivo es obtener una reproduccin sobreesxtendida de los tejidos. Su vaciado corresponde a un modelo anatmico que sirve para confeccionar una cubeta individual. Tcnicas: Godiva o alginato. Godiva-alginato. Alginato-alginato. Silicona en masilla - silicona fluida.2) Impresin secundaria, definitiva o funcional: se obtiene utilizando una cubeta individual predeterminada por el operador segn las caractersticas del caso clnico y un material de impresin seleccionado de la misma manera.Conduce a la obtencin de un modelo definitivo o de trabajo.Las propiedades biomecnicas que esta obtenga sern transmitidas a la prtesis total.a) Objetivos: los ms importantes son: Retencin: resistencia que opone la impresin a las fuerzas traccionales que intentan desalojarlas. Est dada principalmente por fuerzas y factores: Alimentos adhesivos. Dinmica muscular. Gravedad (en maxilar superior cae). Adhesin: fuerza de atraccin molecular entre materias de distinta naturaleza (adaptacin). Cohesin: fuerzas de atraccin que experimentan entre s, molculas iguales, unas hacia otras (saliva). Presin atmosfrica: fuerza que aporta a la retencin de la base protsica slo cuando se logra un sellado de vlvulas en la periferia, tomando ntimo contacto con los tejidos, sin interferir con la actividad muscular. Debe tener un valor de cero o negativo, para hacer ventosa. Capilaridad: fuerza que permite el escurrimiento de un lquido entre dos cuerpos (acta en contacto con un slido). Soporte: resistencia que oponen las estructuras orales a los componentes verticales de las fuerzas masticatorias. Puede obtenerse de distintas formas: Impresin muco-esttica: se toma sin ejercer fuerza, con el objetivo de obtener un registro o copia fiel de la zona anatmica con tejidos en reposo. Impresin muco-dinmica: se toma ejerciendo fuerzas que habitualmente se ejercen sobre esta zona, para obtener un modelo con caractersticas funcionales. Se basa en la observacin de que los tejidos se comportan como un slido ante las presiones. Se logra a travs de impresiones que logran una resistencia uniforme en todos los tejidos. Trata de distribuir las fuerzas a las bases seas de forma regular. Es necesario la eleccin de materiales y tcnicas acordes al grosor y resilencia de los tejidos para igualar las condiciones. En zonas de mucosa resiliente se usar un material ms fluido y que comprima menos que en una zona dura.

Zonas de soporte y retencin: Maxilar:-- Zona de soporte principal o primario: reborde alveolar de tuberosidad a tuberosidad. Resiste el efecto primario de las fuerzas masticatorias. Cubierta por fibromucosa queratinizada.--Zona de soporte secundaria: formada por tejido conjuntivo denso y tejido adiposo y glandular. Se ubica en el flanco interno del reborde alveolar residual. Mandibular:-- Zona de soporte principal o primario: reborde alveolar, que se extiende sobre la cresta alveolar de una papila retromolar a otra. Cubierta por fibromucosa queratinizada. No est bien delimitada con zona secundaria de soporte.-- Zona de soporte secundaria: Mucosa bucal, ubicada en el flanco vestibular y lingual del reborde alveolar residual, rodeado por la zona principal de soporte. Constituida por mucosa delgada no queratinizada con tejido submucoso adiposo, glandular y conjuntivo laxo. Meseta bucal.--Zona de alivio: foramen mentoniano, lnea milohioidea, torus mandibular exostosis. Estabilidad.-- Permitirn que la base de la prtesis mantenga una relacin dinmica con los tejidos.

3) Impresin terciaria, definitiva o funcional.

Material de impresin: su eleccin depender entre otros factores de la naturaleza de la mucosa en relacin a las zonas de soporte. Vara la resilencia del tejido blando (flexibilidad), es decir, que la mucosa cede entre 0,8 a 1 mm al ser presionada. Esto es una mucosa normal.

Tipos de mucosa de la zona de principal soporte: Mucosa dura: resilencia de 0,8-1 mm. Prcticamente queratinizada. Favorable como zona de soporte, puede soportar presiones sin mayor deformacin. Mucosa mixta: en partes es blanda y en otras es dura. Su manejo se basa en igualar las condiciones de trabajo. Se individualizan las zonas dentro de una misma cubeta, es decir, en zonas duras que son menos resilentes, hay que ejercer ms fuerza para desplazar los tejidos, por lo que usaramos material de impresin duro; mientras que en las zonas blandas que son ms resilentes, hace falta menos fuerza para desplazar los tejidos, por lo que se usarn materiales de impresin blandos o se aliviar la fuerza mediante la perforacin de la zona. Mucosa resiliente: es ms depresible, tiende tanto a deformarse frente a la presin como a recuperar su forma cuando cesa la fuerza. Es menos favorable al ser rehabilitacin mucosoportada. Mucosa hiperplsica: mucosa con resilencia superior a la normal que idealmente debe ser acondicionada o tratada quirrgicamente.

Eleccin del material de impresin: Impresin primaria: Mucosa dura: godiva o alginato espeso. Silicona masilla. Mucosa mixta: (sobreimpresin) godiva-alginato. Alginato. Mucosa resiliente: (sobreimpresin) alginato-alginato.

Godiva: ceras, resinas termoplsticas, rellenos, agente colorante. Es un material termoplstico de elevada intensidad, capaz de desplazar los tejidos vestibulares y linguales. clasificacin: se presenta en barras (lpices) o panes de godiva. caractersticas tcnicas: ablandamiento en llama y agua caliente (50-60). Importante --> temperatura, tipo y tiempo de acondicionamiento. caractersticas: coeficiente de expansin trmica elevada. escasa conductividad trmica. amplia cada de temperatura experimentada. es necesario realizar el vaciado lo antes posible, por cambios dimensionales. problemas: capacidad limitada de reproducir detalles finos. propiedades elsticas deficientes. sufre de contracciones considerables al retirarlos de boca. sufre distorsiones por mantener tensiones internas.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA1) Impresin primaria (Godiva o Alginato) --> Vaciar inmediatamente.a) Impresin de compuesto de modelar o godiva en agua caliente a 50-60.b) Colocacin del pan de godiva en estado plstico sobre la cubeta stock o individual.c) Templado del compuesto de modelar a 55.d) Toma de impresin produciendo un desplazamiento de los tejidos.e) Evaluacin de la impresin.f) Recortes, alivios y topes: alivios de frenillos, recorte de cubeta de 2 a 4 mm, guas y topes.g) Preparacin de la nueva cubeta: adhesivo para la cubeta, colocacin de fibras de algodn.h) Toma de impresin con alginato.i) Evaluacin de la impresin.j) Encajonado del modelo.k) Obtencin del modelo primario o anatmico.l) Elaboracin de la cubeta individual: determinacin de los lmites de la cubeta. determinacin de las zonas de alivio. aislamiento del modelo. preparacin del acrlico. adaptacin del acrlico. confeccin del mango. pulido de la zona marginal.

2) Impresin primaria (silicona masilla y silicona fluida) --> No se debe vaciar inmediatamente. Dejar mnimo 1 o 2 h.a) Seleccin adecuada de la cubeta tipo "rim-lock".b) Dosificacin y preparacin (mezcla) de la silicona de masilla.c) Distribucin sobre la cubeta e insercin en boca para la toma de impresin produciendo desplazamiento de los tejidos.d) Evaluacin de la impresin.e) En caso de ser necesario se puede optar por un rebasado, previo al cual, debe eliminarse zonas retentivas, aliviar frenillos o zonas hipermviles.f) Dosificacin y mezcla de la silicona fluida y aplicacin sobre la masilla.g) Toma de impresin con silicona fluida.h) Anlisis de la impresin.

3) Cubeta individuala) Determinacin de los lmites de la cubeta funcional en el modelo de trabajo o en la impresin primaria.b) Marcar el fondo del vestbulo con lpiz de mina paralelo al reborde alveolar, luego 2 mm sobre esta lnea, estar la extensin de la cubeta.c) Se realiza un alivio generalizado con cera para que los tejidos estn en reposo y ejercer menos fuerza.d) Tambin se realizan alivios puntuales de 1mm de grosor antes de este alivio general, por ejemplo: tuberosidad, rafe medio, papila incisiva, foramen palatino (agujeros palatinos posteriores), torus, zonas hiperplsicas, proyecciones seas de los rebordes, proceso cigomtico de la maxila, frenillos labiales. Si hay que aliviar ms de este grosor, se recomienda ciruga preprotsica.e) Despus, la impresin esttica, se toma con material fluido, sin ejercer fuerza, de manera que la presin llegue distribuida uniformemente a toda la superficie.f) Para la impresin dinmica, se suprime el alivio de cera, y se ejerce fuerza para que la impresin sea funcional y se utiliza un material ms denso.g) La cubeta se realiza en acrlico y se le aade un mango anatmico, pudiendo poner unos apoyos posteriores, para apoyo oclusal de antagonistas.h) Recorte funcional y pulido de la cubeta: su objetivo es limitar la extensin de la cubeta en su rea para evitar posteriormente el desalojo de la prtesis durante los movimientos funcionales y la agresin que provoca la prtesis sobre extendida a las estructuras limitantes. Se realiza recortando la cubeta segn la dinmica funcional de los msculos de accin directa y los frenillos en las distintas regiones de las zonas limitantes. Se utilizan piedras para acrlico y lijas.i) Sellado perifrico: su objetivo es lograr un ntimo contacto del borde protsico con los tejidos limitantes. Se obtiene aplicando sobre el borde de la cubeta recortada y en zonas sucesivas, aplicando lpiz de godiva reblandecido a la llama del mechero y templndola en agua a 50. Idealmente no debe realizarse en zonas de los frenillos y bandas musculares. Maxilar: Comenzar por la aleta bucal a nivel de la tuberosidad (traccin de la mejilla hacia adelante, abajo y adentro). Luego la aleta labial: movimientos funcionales de los labios ejecutados por el paciente. Sellado posterior: generalmente 1-2 mm posterior de la lnea vibrtil, previa palpacin digital, se agrega godiva segn resilencia y extensin de la zona (franja de 2-3 mm). Posteriormente, se debe sentir resistencia de la cubeta al retirarla de la boca Apertura y lateralidad mxima. Rafe pterigomandibular. Mandibular: Comenzar por la zona posterior de la papila retromolar y anaquel bucal. Activacin del msculo masetero por fuerzas antagonistas. Luego se avanza para realizar el sellado perifrico de la zona labial. Zona lingual: es el rea ms crtica del sellado perifrico ,mandibular, afectado por la posicin del piso de la boca, que a su vez est determinado por la accin del msculo milohioideo. Zona de sellado perifrico: Zona de reflexin de los tejidos. Surco alveolo lingual. Papila retromolar: se utiliza como zona de retencin. ---- La disposicin horizontal es la ms favorable. -- La disposicin vertical es desfavorable.

Maxilar: -- Zona de sellado perifrico. Tambin denominada zona cero de Fournet o zona marginal neutra. Es una franja regular de 2-3 mm de ancho ubicada en la zona alta del vestbulo labial y bucal. Para poder delimitarla, es necesario el estudio de la anatoma funcional que presenta nuestro paciente. Esta zona limita la extensin de la base protsica.-- Zona de sellado posterior. Corresponde a la zona lmite posterior de la base protsica. Se ubica en una franja inmediatamente tras las tuberosidades maxilares ( escotadura pterigomaxilar) e incluyendo las fosas palatinas. Es un rea ms que en una lnea, formado como referencia la lnea vibrtil, la escotadura pterigomaxilar y la regin de las fveas palatinas.4) Impresin secundaria:I. Impresin secundaria mucodinmica con materiales ms fluidos. Aquellas que se aplican a la mayora de los casos y que se obtiene con un material fluido aprisionado por un sellado perifrico y con cubeta no espaciada.II. Impresin secundaria mucoesttica (cubeta espaciada y fluida).III. Impresin secundaria mucodinmica con materiales espesos.IV. Impresin mucoesttica y mucodinmica con cubeta fenestrada.V. Mucosa dura: pasta zinquenlica. Silicona intermedia-fluida.VI. Mucosa resiliente: silicona (cubetas espaciadas-fenestradas). Pasta zinquenlica. Acondicionador de tejidos.VII. Mucosa resiliente localizada: pasta zinquenlica. En el rea: yeso fino, alginato, silicona, acondicionador de tejidos.VIII. Obtencin modelo:a) Recorte funcional (en boca) y pulido final de la cubeta.b) Sellado perifrico.c) Impresin propiamente dicha.d) Lavado y anlisis.e) Encajonado y vaciado.IX. Perforacin de la cubeta (fenestrada): es otra forma de disminuir la tensin sobre los tejidos. se perfora:a) zona de soporte secundario.b) zonas de alivio anteriormente espaciadas.

X. Impresin:a) Pasta zinquenlica: preparacin segn las instrucciones del fabricante.b) Carga de la cubeta.c) Asentamiento: se lleva a la boca con presin uniforme y suave.d) Realizacin de movimientos funcionales.e) Se retira la impresin y eliminan las impurezas y saliva.XI. Realizacin de movimientos funcionales:a) Maxilar: Succin digital. Traccin de mejilla. Apertura y cierre. Lateralidad. Fonema AH. Levantar las comisuras.b) Mandibular: Apertura y cierre mximo. Lateralidad. Movilizacin de labios (succin, etc). Elevacin de punta de la lengua al paladar y luego al labio superior. Deglucin de saliva. Simulacin de masticacin. Protrusin.XII. Realizacin del encajonado:a) Teniendo un objetivo fundamental para la confeccin de la prtesis que es mantener la zona de sellado perifrico de forma ntegra para otorgar un grosor adecuado de las aletas.b) Con un listn de cera a 5 mm de altura y con 5 mm de ancho.c) Vaciado de la impresin con yeso piedra.d) Recorte del modelo eliminando los ngulos.-- Recortado de modelos: siempre con agua.-- Diseo de los modelos de trabajo: placas o planchas de registro. Se marca tuberosidad y lnea media de la cresta alveolar en los modelos, para transferir a la plancha. Sobre estos mismos modelos se realizan las planchas bases previa aplicacin de barniz al modelo para que no se adhiera. Se extiende la plancha, ajustndola bien al contorno pero sin presionar en exceso, para no adelgazar en zonas de forma desigual. Fotopolimerizamos la plancha de resina y recortamos y pulimos la misma para darle un correcto acabado. Esta plancha debe ser igual que la prtesis, ajustndose en forma y dimensin, ya que trabajamos con el modelo definitivo, que procede de la impresin esttica. El fondo del vestbulo del modelo nos marca y delimita la zona cero de la prtesis.-- Toma de registros: acondicionar la plancha para recibir los rodillos de articulacin, para ello ponemos un hilo de godiva a lo largo de la lnea media de la cresta alveolar, marcada previamente en modelo. El mejor material para usar como rodillo de articulacin, es el pan de godiva, que es el que mayor estabilidad nos ofrece. Se conforma un rodillo con godiva con unas dimensiones de: Maxilar: rodillo entero a lo largo de la lnea media de la cresta. Ancho: 6-8 (ant.)/8-10 (post.) Alto: 10-12 (ant.)/10 (post.) Mandibular: dos partes en sectores posteriores, en la lnea media de la cresta, de dimensiones: 10x10 (ancho x alto). Rodillos de articulacin: Reabsorcin centrfuga del maxilar inferior. Mximo paralelismo que podamos conseguir de los rodillos inferiores. Debe haber mximo contacto entre ambos rodillos. El primer registro, es determinar la altura, es decir, la cantidad vista del rodillo en una situacin de boca en reposo. Esto va en funcin del labio, y se debe ver en torno a 1-2 mm a partir del borde del labio. Determina la altura del plano oclusal. Forma y longitud del rodillo superior, 2 mm mximo por debajo del labio. El segundo registro, es determinar el plano oclusal. Para ello usamos el arco de Fox, que tiene una especie de placa que apoya en la boca en la zona oclusal, y a partir de ah se toman los registros: Debe quedar este plano, en su parte anterior, paralelo al plano bipupilar, pudiendo ajustar la altura del rodillo aumentando o disminuyendo la cantidad en todo el rodillo o en zonas concretas, de forma que el plano oclusal quede totalmente paralelo al plano bipupilar. La orientacin del plano oclusal a nivel posterior, se registra tomando como referencia el Plano de Camper (de porion a espina nasal anterior), de manera que las alas laterales del arco de Fox, quede paralelo a este plano de Camper, pudiendo al igual que en la parte anterior, ajustar la cera para conseguir este paralelismo. Antes de tomar el tercer registro, se debe determinar: lnea de sonrisa: corresponde al borde inferior del labio superior, cuando el paciente dibuja una sonrisa amplia. Esta lnea corresponde al borde gingival del diente en su colocacin en el rodillo de cera, tratando que el paciente nicamente ensee diente al sonrer y no enca. lnea media facial: se traza en rodillo superior, representando las caras mesiales de los incisivos centrales superiores, que a veces coincide con el frenillo, pero no es una norma general. lneas de localizacin canina: continuacin de la perpendicular que va desde la ala nasal a rodillo de cera, y representa la cspide canina, determinando la anchura del sector anterior. Es importante saber si los dientes que utilicemos marcan la anchura de cspide a cspide canina o de distal a distal, ya que con este parmetro lo que nos valdra sera lo primero. El tercer registro, es determinar la dimensin vertical y relacin cntrica, que pertenecen al rodillo inferior. Esto es importante porque afecta a la comodidad y a la esttica del paciente. La dimensin vertical oclusal (DVO), es la altura del tercio inferior de la cara cuando los dientes estn en oclusin. La dimensin vertical en reposo (DVR), es la altura del tercio inferior de la cara, cuando la cara o musculatura masticatoria se encuentra en estado de reposo. Para registrar este parmetro, se parte de la DVR para llegar a la DVO, entre las cuales, hay una diferencia de aproximadamente de 2-3 mm, lo cual equivale al "claro oclusal", que es la distancia interoclusal (espacio que se genera entre las dos arcadas cuando la mandbula est en estado de reposo). Se conduce o induce a la mandbula a relajarse, y marcando dos puntos en la cara del paciente (espina nasal anterior y mentn, por ejemplo), midiendo la distancia entre ambos puntos, lo cual sera la DVR, y a esto le restamos los 2-3 mm que corresponden a la distancia interoclusal, cuyo resultado sera la DVO. Antiguamente se usaban parmetros preestablecidos como por ejemplo que equivale a la distancia entre pogonion y espina nasal (tercio inferior), comisura labial y centro pupilar o entre espina nasal a centro de las cejas (tercio medio), y entre el centro de las cejas al nacimiento del pelo (tercio superior). La dimensin vertical se mantiene toda la vida, ya que est determinada por la altura y longitud de la musculatura y la posicin del cndilo dentro de la cavidad. A no ser que haya variacin en estos lugares, la dimensin no vara. Pero podemos aumentar mnimamente la dimensin vertical, dependiendo de su claro oclusal (que sea mayor de 2-3 mm), por ejemplo para eliminar arrugas faciales. Incluso en bruxistas, la dimensin vertical se mantiene, pese a la prdida de longitud dental, y esto se debe al crecimiento del hueso alveolar para llegar a contactar nuevamente. En articulador, se puede variar la dimensin vertical, si determinamos el montaje de modelos mediante la localizacin del eje de giro con un axigrafo, si no, no se puede. Siempre que se vare, se har mnimamente y sin perder nunca la oclusin.

-- Traslado al articulador: se montan los modelos segn el plano Frankfurt o Camper. Se trasladan los valores de los registros tomados con arco facial en paciente, para trabajar sobre articulador con los modelos. En caso de no haber tomado dichos registros, se tomaran valores medios, que seran: ITC = 40 y Bennett = 15-20, en R.C. y pin incisal a 0.-- Determinar color: A1 demasiado blanco. Lo normal es un A3-A3,5. Pero para ello, lo mejor es ajustarlo atendiendo a criterios como: color de piel, de pelo, de ojos, etc.-- Montaje de dientes: se trasladan a un placa de Truwax, los registros tomados en el rodillo superior. El rodillo superior no se toca ni modifica bajo ningn concepto. En caso de que el pin incisal no contacte con la base, ajustaremos la altura del rodillo inferior hasta que contacte. Se dibuja en la placa el contorno del rodillo, que corresponder a las caras vestibulares de las piezas superiores. Tambin la anchura del grupo anterior y la lnea media. Marcar la lnea que une el tubrculo retromolar con los caninos, que determina la posicin de las cspides vestibulares de los inferiores. Las piezas dentarias artificiales se clasifican segn tres criterios: material: acrlico: fcil manipulacin. envejecimiento y degradacin ms rpida. Amortigua las fuerzas. cermico: difcil manipulacin. Mayor esttica, menor degradacin y envejecimiento y perpeta la DVO. Transmite las fuerzas al proceso alveolar. esttica: acrlico: menos esttico, pero se est mejorando con el tiempo. cermico: mucho ms esttico. funcin: anatmico: altura cuspdea 23. semianatmico: cspide biselada (menos alta), con menor grado. lingualizados: cspide palatina superior ms pronunciada y la fosa central inferior ms hundida y el resto de cspides ms cortas. planos: bueno para paciente de edad avanzada, sin apenas enca, que busca comodidad y estabilidad. Pero capacidad masticatoria est disminuida. Se pueden usar acrlicos en sectores anteriores y cermicos en posteriores, con el objetivo de perpetuar la DVO. Los dientes pueden recortarse por su tacn, de manera que encajen mejor y facilitando su montaje, pero asegurarnos de recortar lo justo. De igual manera, se puede recortar resina de la plancha base, para tener espacio suficiente para colocar los sectores posteriores, aliviando la zona que recortamos con cera.

MONTAJE DE DIENTES Se empieza el montaje por los incisivos centrales superiores, que se colocan totalmente vertical y ajustados a la lnea media y el borde incisal tocando la placa. Los incisivos laterales se colocarn con un eje longitudinal ligeramente inclinado hacia distal (la raz) y su borde incisal ms elevado que los centrales, de manera que no toque la placa (1mm aprox.). Los caninos se colocan vertical o ligeramente inclinando su eje longitudinal a distal, pero menos que los laterales, y su cspide en contacto con la placa. La cspide canina debe coincidir con la lnea de localizacin canina. El primer premolar tocan las dos cspides con la placa y se coloca vertical. El segundo premolar, toca la cspide palatina con ligera inclinacin hacia vestibular para elevar la cspide vestibular y empezar a conformar la curva de Wilson. Puede colocarse vertical o ligeramente inclinado a mesial, de manera que se empiece a conformar la curva de Spee. El primer molar se coloca con la cspide MP en contacto con la placa, elevando el resto de cspides, siendo la ms elevada la DV. La posicin de su eje longitudinal es inclinada a mesial. El segundo molar se coloca igual que el primero, pero exagerando los parmetros de inclinacin, etc. Tras montar la arcada superior, se calibra el articulador con los parmetros adecuados y pin a 0 en todo momento, y pasamos al montaje inferior. Protruimos la arcada inferior a 2-3 mm y lo sujetamos, y empezamos el montaje por los incisivos centrales inferiores, borde a borde con los superiores, y se colocan de forma vertical y taln encima de la cresta. En caso de mala relacin esqueltica del paciente (Clase II o Clase III), se puede inclinar a vestibular o lingual en cada caso, para compensar esta discrepancia. Los incisivos laterales y caninos, se colocan igualmente en posicin de protrusin, borde a borde, y en su posicin correspondiente, es decir, sector anterior se monta en protrusin. El sector posterior, se coloca en relacin cntrica, y se empieza por los primeros molares, buscando la oclusin correcta de clase I Angle (llave de la oclusin). Despus se montan los premolares, y en caso de que no entre, se puede limar la zona distal para hacerlo encajar y colocarlos en oclusin estable. Tras esto se colocan los segundos molares colocndolos en oclusin estable. Para finalizar se comprueba la oclusin con papel de articular y se puede hacer un tallado selectivo, pero sin tocar nunca la punta de la cspide y tratando que las fuerzas sean axiales sobre la cresta alveolar (en desdentados, ya que en dentados, sera axial sobre la pieza dentaria). Si hay que modificar algo, mejor hacerlo en el 5 (segundo premolar) por distal, para que no comprometa a la esttica.

El tallado selectivo sirve para asegurarnos del modelo de oclusin que buscamos dejar, en este caso, bibalanceado, es decir, contacto mltiple en relacin cntrica, ya que en un desdentado esta R.C. es el nico valor que se da, ya que no existe la mxima intercuspidacin. No tocar cspides, se tallan las vertientes cuspdeas. Si fuese necesario tocar cspides, es preferible modificar el eje del diente. Lateralidad y Protrusin deben comprobarse tambin, y ajustarse lo necesario para que dichos movimientos se realicen sin interferencias. En lateralidad, asegurarnos que en sectores posteriores, siempre hay contacto al realizar el movimiento (dos cspides en lado de trabajo y cspide palatina superior con cspide vestibular inferior en lado de no trabajo, es decir, en movimiento a derecha, por ejemplo, en la izquierda el contacto ser de dos cspides, mientras que en la derecha, el contacto ser de cspide palatina superior con vestibular inferior). Hay que buscar mximos puntos de contacto tanto en R.C. como en excursiones de protrusin y lateralidad, es lo que se conoce como "bibalanceada". Una vez acabado esto, se modela un poco la enca en cera y se prueba en boca. En el caso de no ocluir bien, se retiran los sectores posteriores y se colocan unos rodillos de cera en su lugar, y se procede a registrar la R.C. correcta y se procede al montaje correcto de estos sectores posteriores. Una vez acabado, se modela la enca correctamente, para ello se utiliza planchas de cera que se colocan sobre la prtesis y se derrite y se le va dando la forma adecuada. No dejar nunca cera en los dientes. La papila se sita 2-3 mm por debajo del punto de contacto interproximal de las piezas, y debemos tratar de no dejar ni modelar las mismas demasiado puntiagudas, ya que se las redondeamos un poco, la sensacin de naturalidad ser mayor. En la zona del paladar, hay que tratar que el paciente haga un buen sellado con la lengua, para que no silbe al hablar.ENMUFLADO Antes de enmuflar y cubrir de escayola, las zonas finas de los cuellos dentarios, papilas, etc, se sellan con silicona para que no se mueva ni se suelte ningn diente. Despus de esto, retiramos las pletinas del articulador del modelo y recortamos este ltimo de manera que quede con menores dimensiones. La mufla consta de: mufla y contramufla. Colocamos el modelo en la mufla (suelo) comprobando que los dientes no sobrepasen la contramufla. Despus, ponemos escayola en el suelo de la mufla y enterramos el modelo hasta la profundidad correcta y el sobrante de escayola lo retiramos con el dedo mojado y alisamos con inclinacin hacia abajo desde el borde de la prtesis al borde de la mufla, y las partes del modelo de escayola debemos reforzarlas con escayola tambin. Una vez hecho esto y fraguada la escayola, se barniza toda la superficie de escayola, no la cera ni los dientes. Se coloca la contramufla y se rellena de escayola hasta cubrir todo y se coloca la tapa. Se aplica presin para que rebasen los excesos de escayola. Se deja fraguar todo (1h aprox.) y se mete en agua hirviendo (5-10 min) y se deja enfriar, para abrirla con ayuda de un cuchillo de escayola, separando ambas partes. En la mufla (suelo), quedar el modelo y en la contramufla los dientes con la forma de la futura prtesis. Tras esto, con ayuda de agua caliente se limpian bien ambas partes y nos aseguramos de que no quedan restos de cera. Una vez limpio y en orden, con una fresa se tocan los tacones de los dientes para quitar si quedase algo de cera, y se realiza un pequeo agujero para que facilite su unin a la resina. Aplicamos con algodn, monmero lquido sobre los tacones de los dientes, activando as qumicamente la superficie de los mismos, lo que ayudar a una mejor adhesin a la resina. Seguimos el proceso barnizando de nuevo toda la escayola existente, sin tocar los dientes, y al acabar, por si hubisemos tocado sin querer algn diente con barniz, se repasan los mismo con monmero de nuevo. Despus de esto, pasamos a preparar la resina termopolimerizable, que antes se mezclaba en un plstico, aunque deja ms residuos. Actualmente se inyecta. Cuando la tenemos, la colocamos sobre los dientes en la contramufla y una capa pequea sobre el modelo en la mufla y antes de cerrar, colocamos un plstico entre ambas partes. Cerramos la mufla y prensamos para que salga el exceso de material, y la abrimos para retirar el plstico y los excesos una vez prensado. Volvemos a cerrar y metemos la mufla en su brida para que no se mueva, y de ah se mete a polimerizar en agua a temperatura ambiente, que se pone a calentar hasta que llegue a hervir y se deja media hora.DESMUFLADO Se saca de la olla, se quita la brida y se abre la mufla con cuchillo de escayola. Se saca la prtesis, que sale muy sucia, y se procede a limpiarla con baos de ultrasonidos, fresas, discos etc. Una vez limpia, se procede al pulido y abrillantado de la misma.ACABADO DE LA PRTESIS Se acaba la prtesis probndola en boca y chequeando la oclusin con ajuste oclusal y excursiones de protrusin y lateralidad, ya que puede haber variacin mnima al proceso de polimerizacin, enmuflado, etc. Se puede realizar tallado selectivo para ajustar todo adecuadamente. Hay gente que lo vuelve a montar en articulador, actuando ya, como paciente dentado y se realiza remontaje buscando su ITC y Bennett correcto, en lugar de los valores medios que usamos para el montaje. Otros realizan el remontaje directamente en boca, realizando los movimientos y realizando un tallado selectivo, con ayuda de papel de articular y pastas para ver puntos de contactos, posibles contactos prematuros, puntos de mayor presin, etc.1