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PROGRAMA DE ATENCIÓN

A PACIENTES CON ICTUS

EN EL SISTEMA DE SALUD DE

ARAGÓN

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COORDINADOR AUTONÓMICO DE LA ESTRATEGIA EN ICTUS DE L SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Javier Marta Moreno

Servicio de Neurología Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

COORDINACIÓN DEL DOCUMENTO María Luz Lou Alcaine Dirección General de Planificación y Aseguramiento

Departamento de Salud y Consumo

Javier Marzo Arana Dirección General de Planificación y Aseguramiento

Departamento de Salud y Consumo

COMITÉ TÉCNICO DE LA ESTRATEGIA EN ICTUS DEL SISTEM A DE SALUD DE ARAGÓN:

Miguel Arranz Soler Sección de Rehabilitación

Hospital Real Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza

María Bestué Cardiel Servicio de Neurología Hospital General San Jorge de Huesca

Mª Jesús Chopo Alcubilla

Enfermera Supervisora de la Unidad de Ictus Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Ana Coarasa Lirón de Robles

Servicio de Rehabilitación Hospital San Juan de Dios de Zaragoza

Álvaro Giménez Muñoz Servicio de Neurología Hospital Royo Villanova de Zaragoza Belén Gros Bañeres

Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Juan López Gastón


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Rafael Marrón Tundidor

Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Enrique Mostacero Miguel

Servicio de Neurología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Pilar Reigada Pérez Santa Cruz Servicio de Rehabilitación Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Marta Sampériz Murillo Médico del 061 Aragón

Inés Sauras Yera Médico de Familia Equipo de Atención Primaria de Torre Ramona (Zaragoza)

José Julián Urralburu Tainta Dirección de Atención Especializada Servicio Aragonés de Salud

DOCUMENTO ACTUALIZADO Y REVISADO EN DICIEMBRE DE 2 012 POR: Jesús Aguas Valiente

Servicio de Neurocirugía Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Jorge Artal Roy


María Raquel Alarcia Alejos


María Bestué Cardiel

Servicio de Neurología Hospital General San Jorge de Huesca

Maria José Borruel Aguilar

Servicio de Urgencias Hospital Obispo Polanco de Teruel

Isabel Campello Morer

Servicio de Neurología Hospital Royo Villanova de Zaragoza

Jacobo Casalduero Viu Unidad de Cuidados Intensivos

Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

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Severiano Cortés Franco Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Luis Manuel González Martínez

Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

José Mª Errea Abad Servicio de Neurología Hospital de Barbastro

Juan Ignacio López Gastón


Francisco de Asís Lorente Muñoz

Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Miguel Angel Marín Cardenas

Servicio de Radiología Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Javier Marta Moreno


Enrique Mostacero Miguel


José Antonio Olivan Usieto

Servicio de Neurología Hospital de Alcañiz Marta Palacín Larroy

Servicio de Neurología Hospital de Calatayud

Cristina Pérez Lázaro


María Raquel Ridruejo Sáez Unidad de Cuidados Intensivos

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza Carlos Tejero Juste


Zaragoza, diciembre de 2009. Actualización diciemb re 2012

Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ..………………………………………………………………………………. 7

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA ………………………………………………………………..... 9

3. OBJETIVOS …………………………………………………………………………….. ……….13

4. ATENCIÓN AL ICTUS EN ARAGÓN …………………………………………………………..13

5. PROCESO DE ATENCIÓN SANITARIA AL PACIENTE CON ICTUS …..……………….. 19

5.1. LINEAS ESTRATÉGICAS ………...……………………………………………………… 21

5.2. PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN ..25

5.3. ACTUACIONES PREVIAS AL ICTUS ………………………………….……………… 27

•••• SUBPROCESO 0: PREVENCIÓN PRIMARIA

5.4. ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA ………………………………………….……30

•••• SUBPROCESO 1: ATENCIÓN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA

�� ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS 061 ARAGÓN Y TRASLADO

�� TRASLADO SECUNDARIO DE PACIENTES TRAS TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO

•••• SUBPROCESO 2: ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE URGENCI AS HOSPITALARIOS

•••• CASO PARTICULAR: ATENCIÓN AL ACCIDENTE ISQUÉMICO T RANSITORIO

•••• SUBPROCESO 3: ATENCION EN AREA DE ICTUS / UNIDAD ES DE ICTUS

5.5. ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE SUBAGUDA ………………………………………….. 46

•••• SUBPROCESO 4: INGRESO EN UNIDADES DE HOSPITALIZACI ÓN

•••• SUBPROCESO 5: REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ICTU S

�� REHABILITACIÓN EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Y/O PLANTA DE

REHABILITACIÓN

�� CONVALECENCIA Y REHABILITACIÓN EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA

�� CONSULTA DE REHABILITACION EN EL PACIENTE CON ICTUS

5.6. ATENCION AL ICTUS EN FASE DE CRONICIDAD ……………………………….…… 59

•••• SUBPROCESO 6: PREVENCIÓN SECUNDARIA

•••• SUBPROCESO 7: ATENCIÓN AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O INMOVILIZADO TRAS

EL ICTUS

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•••• SUBPROCESO 8: REHABILITACIÓN EN LA FASE DE SECUELA S DEL ICTUS

•••• SUBPROCESO 9: ATENCIÓN SOCIAL

5.7. ANEXOS ……………………………………………………………………………………………..65

•••• ANEXO 1: HOSPITALES PARA LA ATENCIÓN DE ICTUS AGUDO

•••• ANEXO 2: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

•••• ANEXO 3: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO

•••• ANEXO 4: DERIVACIÓN DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS A OTROS HOSPITALES

•••• ANEXO 5: DERIVACIÓN DE PACIENTES DESDE URGENCIAS A OTROS SERVICIOS DEL

HOSPITAL

•••• ANEXO 6: PROYECTO DE IMPLANTACIÓN DEL TELEICTUS EN ARAGÓN (TEA)

•••• ANEXO 7: PROTOCOLOS DE ACTUACION PARA LA ATENCIÓN DEL ICTUS

•••• ANEXO 8: PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

•••• ANEXO 9: PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTANEA

•••• ANEXO 10: CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA DECIDIR EL ÁMBITO MÁS ADECUADO DE

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS

6. PROPUESTA DE ORDENACIÓN DE RECURSOS……………………….………………………..134

6.1 TELEICTUS

6.2 UNIDADES DE ICTUS

6.3 AREA DE ICTUS

6.4 UNIDADES DE REFERENCIA

7. ESTRATEGIA DE DIFUSIÓN E IMPLANTACIÓN ………………………………………………...139

8. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO …………………………………………..……………………….141

9. FORMACIÓN ………………………………………………………………………………………… ..149

10. INVESTIGACIÓN ………………………………………………………………………………..……..150

11. GLOSARIO ……………………………………………………………………………………………...153

12. BIBLIOGRAFÍA .…… …………………………………………………………………………………..154

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1. INTRODUCCIÓN

Se denomina “ictus” al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de

forma transitoria o permanente la función de una determinada región del encéfalo. De acuerdo con lo que establece el Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española de Neurología (SEN), se recomienda la utilización de este término para referirse de forma genérica a la isquemia cerebral, a la hemorragia intracerebral y a la subaracnoidea.

Se considera al ictus una emergencia sanitaria en la que si se aplican a las personas que lo sufren medidas adecuadas de soporte vital y se reducen al mínimo los tiempos empleados en el proceso diagnóstico y terapéutico iniciales, es posible reducir la mortalidad y disminuir las secuelas que provoca.

Por tanto, en la evolución de esta enfermedad es vital el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación diagnóstica porque decide, en el caso del ictus isquémico (85% de los ictus), el inicio del tratamiento específico y sus cuidados posteriores, influyendo así en el pronóstico de la enfermedad. Por este motivo, es de gran importancia que la población disponga de información suficiente que le permita reconocer la aparición de síntomas de ictus y conozca cómo acceder a una asistencia especializada adecuada en el menor tiempo posible.

Una vez solicitada la asistencia, si ésta requiere un transporte sanitario, es

fundamental que esté perfectamente articulado, garantizando que el paciente es atendido en el nivel asistencial adecuado y en el menor tiempo posible. En este sentido, la activación del protocolo de emergencia conocido como “Código Ictus” permite la rápida identificación, priorización, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias hospitalarios, con el fin de poder realizar la asistencia de manera inmediata, minimizando la mortalidad y la aparición de complicaciones y facilitando la aplicación del tratamiento de reperfusión (fibrinolisis) en aquellos pacientes con ictus isquémico en los que esté indicado.

Por otra parte, el abordaje preventivo del ictus mediante la promoción de hábitos de

vida saludables y el control de factores de riesgo vascular, especialmente la hipertensión, son intervenciones que pueden evitar muchas muertes.

En resumen, existe evidencia de la importancia que tiene para mejorar los resultados

en salud de los pacientes con ictus la provisión de atención especializada organizada y sistematizada en los diferentes momentos de la enfermedad y muy especialmente durante las primeras horas de evolución.

En los últimos años se han desarrollado en nuestro entorno guías de práctica clínica

con recomendaciones a los profesionales para mejorar la atención a los pacientes con riesgo de sufrir un ictus o a los que ya lo han sufrido, tanto en el ámbito de la Atención Primaria como en el de la Atención Hospitalaria.

Todas estas razones justifican el abordaje de este problema de salud en un

“Programa de Atención al Ictus en Aragón”, cuyo pilar fundamental es la asistencia integral e integrada a esta patología que se desarrolla en el apartado de “Proceso de atención sanitaria al paciente con ictus”.

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Las características territoriales y demográficas de Aragón precisan un abordaje integral, coordinado y multidisciplinar de esta patología que tenga en cuenta especialmente las siguientes consideraciones:

• La atención al ictus requiere procedimientos diagnósticos y terapéuticos que deben llevarse a cabo en el hospital, por lo que es prioritario que el traslado del paciente al centro hospitalario se realice de forma rápida y segura.

• La posibilidad de acceder en el período de tiempo útil a un tratamiento de reperfusión en caso de ictus isquémico (fibrinolisis), condiciona el hospital en concreto al que se trasladará al paciente.

• El uso de tecnologías de la información y comunicación aplicadas al manejo de esta patología (telemedicina), puede facilitar y mejorar esta parte del proceso de atención sanitaria.

• La atención a pacientes con ictus agudo se debe llevar a cabo en unidades o áreas específicas, con personal médico y de enfermería específicamente formado y protocolos de atención actualizados.

• El inicio precoz de la rehabilitación, coordinada por médicos especialistas y con un abordaje integral desde diferentes perspectivas (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, técnica ortopédica, trabajo social, etc.) influye en el pronóstico funcional de las personas afectadas.

• En muchas ocasiones, los cuidados iniciados en la fase aguda de la enfermedad, al igual que la rehabilitación, requieren continuidad de la asistencia sanitaria, bien en hospitales de convalecencia o bien de forma ambulatoria/domiciliaria o residencial.

• Es preciso utilizar guías de práctica clínica y protocolos escritos basados en la evidencia para unificar y sistematizar las prácticas clínicas más frecuentes.

• El informe de alta del paciente es un documento fundamental para facilitar la continuidad asistencial entre los diferentes dispositivos sanitarios y entre éstos y los recursos sociales. Debe integrar, necesariamente, el informe médico de la unidad de hospitalización, el informe de rehabilitación y el informe de continuidad de cuidados de enfermería.

El “Programa de Atención al Ictus en Aragón” parte de un análisis de situación tanto epidemiológico como de las características estructurales y clínicas de la atención sanitaria que se presta actualmente al ictus en nuestra Comunidad Autónoma. A continuación describe el proceso de atención al ictus a través del análisis de los subprocesos que lo integran. Finaliza con la ordenación de recursos propuesta y la descripción de los mecanismos de evaluación. Por último, incluye una propuesta de formación específica para los profesionales y describe las líneas de investigación en marcha y las previstas para el futuro.

INTRODUCCIÓN A LA ACTUALIZACIÓN 2012

La atención al ictus agudo esta evolucionando de una forma vertiginosa con la implantación de nuevos tratamientos y nuevos modelos asistenciales que han demostrado evitar muertes y discapacidades.

Desde que en el año 2009 se elaboró el Plan de Atención al Ictus en Aragón, finalmente aprobado en el 2010, se han constituido Grupo de Mejora del Proceso Ictus en todas las áreas sanitarias de Aragón, como instrumento para difundir el Plan e implantar las reformas

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estructurales y organizativas necesarias. Aunque el recorrido y los resultados son diferentes en cada área, todas han avanzado mucho en la mejora de la asistencia y en el conocimiento de la enfermedad. Aún a falta de consolidar en algunos hospitales aspectos como la organización de las áreas de monitorización al ictus y los circuitos asistenciales o el uso del Teleictus, podemos decir que los nuevos retos son el reconocimiento de los síntomas y conductas adecuadas ante una evento cerebrovascular por la población general y profundizar en la formación de los profesionales, tanto médicos como enfermería, asi como realizar los cambios necesarios para ofrecer a los pacientes una rehabilitación y un apoyo social adecuado a sus necesidades.

En esta primera actualización del Plan se avanza incluyendo los protocolos autonómicos para el manejo del Accidente Isquémico Transitorio (AIT) y la Hemorragia Cerebral Espontánea (HCE) (parenquimatosa primaria). El AIT se debe considerar como el indicador de un elevado riesgo de padecer un infarto isquémico mayor en los días siguientes, pues hasta el 20 % de los infartos son precedidos por un AIT y por tanto suponen una gran oportunidad para prevenirlos. Los objetivos han de ser un mejor reconocimiento de los síntomas y su importancia en la población general y una optimización de los tiempos de estudio etiológico del AIT.

Por otro lado, la HCE supone alrededor de un 10% de los ictus, pero tiene una mortalidad elevada, de hasta un 40% a los 30 días. Es de destacar que en nuestro medio su abordaje y los criterios de derivaciones entre centros eran especialmente variables, por lo que es de gran valor haber conseguido un consenso en estos aspectos.

Como no podía ser de otra forma, en esta revisión se actualizan los criterios de inclusión-exclusión de la fibrinolisis intravenosa con rtpa en el ictus reflejo de los nuevos estudios que se han publicado y que amplian el abanico de pacientes que pueden beneficiarse de la misma.

Queremos dedicar estas últimas líneas a reconocer a los profesionales que están impulsando estas mejoras en la atención cotidiana al ictus y animarles a continuar en esta tarea que salva vidas y evita discapacidades.

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA

El ictus es una enfermedad de gran impacto en la vida personal y social. Constituye

la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda en el total de la población. Es, además, la segunda causa de demencia y la primera de discapacidad en personas adultas.

Aunque el número de defunciones por enfermedad cerebrovascular ha descendido

en toda España en las últimas décadas y cada vez es mayor la edad media de defunción, en Aragón, la probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular (códigos CIE9: 430-438) es, en ambos sexos y en todas las provincias, superior a la de España (Tabla 1). Ajustada por edad, la tasa de mortalidad sigue siendo superior en todas las provincias en el caso de los varones y, salvo Teruel, también superior en mujeres (fuente: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Datos 2006). Es especialmente importante destacar que estos datos no solo reflejan el envejecimiento de la población aragonesa, pues la mortalidad prematura, en edades inferiores a 75 años, también es superior a la media española. La enfermedad cerebrovascular constituye una de las causas de enfermedad mas frecuentes siendo la primera en mujeres.

La morbilidad de la enfermedad cerebrovascular es poco conocida y los datos disponibles se obtienen a partir de los procesos de hospitalización.

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En España en el año 2006 se describe la frecuencia poblacional de enfermedad cerebrovascular. La incidencia se estima en 364 casos en hombres y 169 en mujeres (tasa por 100.000 habitantes); en mayores de 69 años es de 2371 casos en hombres y 1493 en mujeres. La prevalencia de ictus en población mayor de 65 años se estima en el 7% en hombres y el 6 % en mujeres.

TABLA 1

En datos de la Comunidad Autónoma de Aragón correspondientes al año 2006 observamos respecto al resto de España las siguientes diferencias1:

•••• La probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular en ambos sexos y en todas las provincias es superior (tasa cruda de mortalidad).

•••• La probabilidad o riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular, ajustando por edad en las poblaciones a comparar, en hombres en todas las provincias es superior y en mujeres es superior en Huesca y Zaragoza (tasa mortalidad ajustada por edad).

•••• En ausencia de otras causas de muerte, un hombre en Teruel y una mujer en Zaragoza presentan mayor riesgo de morir por enfermedad cerebrovascular antes de llegar a los 75 años (tasa de mortalidad acumulada).

1 Fuente datos de Incidencia: Prevalencia. Medrano MJ, Boix R, Cerrato E. et al. Rev. Esp. Salud Pública 2006; 80: 5-15. Fuente de datos de mortalidad: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. CIBER. Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Raziel, Ariadna Fuente de datos de CMBD España: Consulta interactiva del MSPS en, http://pestadistico.msc.es/pemsc25/ Fuente de datos de factores de riesgo: Encuesta Nacional de Salud 2006.

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•••• El riesgo relativo de morir para hombres en Teruel y para mujeres en Zaragoza es superior con respecto a la media del país, aunque difiere poco de la unidad (Índice Comparativo de Mortalidad).

•••• El número de Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP), indicador de mortalidad prematura, es, para todas las edades tanto en hombres como en mujeres, superior a la media de España.

•••• Las tasas ajustadas de APVP por edad, indican que, en general, la pérdida de años potenciales en mujeres es mayor en Aragón que en la media del país.

•••• En el periodo de 1975-2006, se observa un descenso en la tasa ajustada de mortalidad tanto en España como en Aragón, aunque el descenso es más acusado en España.

•••• La tendencia en el número de defunciones es descendente, aunque mantenida en el último tramo del periodo. La tendencia en la edad media de defunción es ascendente.

•••• Las tasas ajustadas de APVP por edad, indican que, en general, la pérdida de años potenciales en mujeres es mayor en Aragón que en la media del país.

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•••• En 2008, los ingresos con diagnóstico principal “enfermedad cerebrovascular”

(ECV) en Aragón son 3904. El 17% son episodios de ECV aguda hemorrágica (430-432), el 60% episodios de ECV aguda isquémica (433 y 434), el 18% corresponden a lesiones cerebrales que predisponen a ECV (435-437) y el 4% son los episodios considerados efectos tardíos de ECV. De las altas registradas, el 73% son ictus isquémicos, de los cuales el 18% corresponden a accidentes isquémicos transitorios (AIT). El 14 % de las ECV agudas hemorrágicas corresponden al diagnóstico hemorragia subaracnoidea.

•••• La máxima incidencia se da en mayores de 65 años, pero es importante la incidencia en edades más jóvenes, desigual según el tipo de ECV.

•••• Respecto a los factores de riesgo causales de la enfermedad cerebrovascular hay que resaltar los siguientes datos: el 20,4 % de la población aragonesa mayor de 16 años, según la Encuesta Nacional de Salud 2006, es hipertensa (17,2% hombres y 23,6% mujeres), el 15,4 % tiene colesterol alto (15,6% hombres y 15, 2% mujeres), el 5,3 % tiene diabetes (4,7% hombres y 5,9% mujeres) y un 29 % son fumadores (32 % hombres y 24% mujeres). La hipertensión arterial es el factor de riesgo de ictus más importante.

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3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA

El “Programa de Atención al Ictus en Aragón” surge en el marco de las actuaciones que se recogen en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, presentada en el mes de marzo de 2008, y forma parte de la iniciativa del Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón de priorizar las actuaciones sobre las enfermedades cerebrovasculares dentro del global de las enfermedades con gran incidencia y que producen una elevada carga social y económica.

Este programa aborda las actuaciones que pueden influir en la instauración de la enfermedad, su desarrollo o secuelas posteriores y por este motivo incluye desde la promoción de estilos de vida saludables y la prevención y actuación sobre factores de riesgo hasta la atención en la fase aguda y postaguda de la enfermedad, la rehabilitación y la continuidad de cuidados.

OBJETIVO PRINCIPAL:

El principal objetivo del Programa es mejorar la atención a lo largo del proceso asistencial al ictus en todo el territorio aragonés, con el fin de disminuir la incidencia y morbimortalidad de la enfermedad, así como mejorar la supervivencia y calidad de vida de las personas afectadas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

•••• Analizar la situación de partida en la atención al ictus en Aragón a través de la realización de un audit clínico y otro audit estructural.

•••• Elaborar el “mapa general del proceso de atención al ictus” con sus objetivos de calidad e indicadores.

•••• Identificar áreas y puntos de mejora e implementar las medidas de actuación necesarias en cada Sector Sanitario.

•••• Establecer un sistema de evaluación a través de la monitorización de indicadores y la realización periódica de audits.

•••• Poner a disposición de los profesionales recursos de información (guías de práctica clínica, protocolos, etc.) que orienten la toma de decisiones en la atención al ictus.

•••• Impulsar proyectos de formación tanto para profesionales como para pacientes y cuidadores.

•••• Estimular proyectos de investigación en esta patología en los campos clínico y epidemiológico.

•••• Facilitar el acceso a las personas con ictus en situación de dependencia a las prestaciones sociales oportunas.

4. ATENCIÓN AL ICTUS EN ARAGÓN

Uno de los objetivos del Programa es conocer cuál es la situación actual de la atención al ictus en nuestra Comunidad Autónoma y de esta manera, poder identificar

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puntos de mejora y obtener una referencia que posibilite la comparación en el futuro tras su implantación y desarrollo.

El punto de partida que a continuación se describe incluye:

•••• El número de activaciones de código ictus realizadas por el Servicio de Urgencias y Emergencias del 061 en el año 2008.

•••• Los resultados del audit estructural y clínico realizado en los hospitales públicos del sistema de salud de Aragón que atendieron ictus en fase aguda en 2009. El cuestionario utilizado para la recogida de información fue utilizado en los audits del ictus realizados en la Comunidad Autónoma de Cataluña en los años 2006 y 2008.

4.1. Activación de Código Ictus

El código ictus, como ya se ha comentado previamente, es un sistema de alerta que se activa por el 061 o por los servicios de urgencias hospitalarios ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, con el objeto de responder de forma rápida para activar las distintas fases y actuaciones sanitarias tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario con el fin de instaurar tratamiento fibrinolítico.

En el año 2008 fueron activados 79 códigos ictus en Aragón por parte del 061. En 46 casos se movilizó una unidad de Soporte Vital Avanzado (SVA), dotada de médico, enfermero, técnico y conductor; en 24 casos se movilizó una unidad de Soporte Vital Básico (SVB), dotada de conductor y técnico, y en 9 casos se movilizó el helicóptero medicalizado, dotado de médico, enfermero y piloto.

El traslado se realizó en 35 casos al Hospital Universitario Miguel Servet, en 24 casos al Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y el resto a otros hospitales (Hospital Royo Villanova y Hospital Arnau de Vilanova en Lérida).

4.2. Resultados del audit estructural y clínico 2008

Se ha realizado en primer lugar un audit estructural que evalúa los recursos actuales y la organización hospitalaria en los hospitales de la comunidad autónoma de Aragón donde se realiza asistencia al ictus en fase aguda; en el audit clínico se evalúa la atención hospitalaria del ictus.

Los datos fueron recogidos por un único auditor para todos los centros en el periodo de Junio-Septiembre 2009 y a continuación se presenta un breve resumen de los resultados de mayor relevancia:

4.2.1. Audit estructural 2008

Se remitió una encuesta estructurada a los responsables de la Enfermedad Cerebrovascular de los hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón donde se realiza la asistencia al ictus en su fase aguda.

En la encuesta se preguntaba sobre recursos humanos, materiales y determinados aspectos de la organización de la atención al ictus (en los servicios de urgencias, durante el ingreso, la dotación de equipamiento, la dotación de profesionales, la existencia de protocolos, los tratamientos realizados y el manejo del ataque isquémico transitorio –AIT- y la hemorragia).

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En la tabla 2 se presentan los datos generales de estos centros, clasificados en tres niveles en función del número de altas anuales de pacientes con ictus registradas en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD): <150 altas anuales: nivel 1; 150 – 350 altas anuales: nivel 2; >350 altas anuales: nivel 3.

TABLA 2

Características generales de los hospitales de Aragón

En tres de los 9 hospitales el neurólogo participa en la primera atención al ictus en el servicio de Urgencias. El neurólogo (o MIR de neurología) valora el 100% de los casos dentro de las primeras 24 horas en los dos centros de referencia. En cuanto a la dotación de profesionales de guardia, destaca que únicamente existe neurólogo de guardia en los centros de nivel 3.

Tres de los nueve hospitales consultados han declarado disponer de un equipo de ictus , con protocolos de asistencia al ictus y criterios y protocolos de derivación a centros de referencia.

La mayoría de los hospitales consultados (7/9) ha declarado disponer de un área específica para los ingresos de ictus, sea una unidad de ictus (UI) o camas específicas en otras unidades (ej. Medicina interna) para estos pacientes. En Aragón, existen actualmente dos centros con Unidad de Ictus, una de tipo semi-intensivos y otra tipo UI en planta.

En cuanto a la atención al AIT, se observa que en 4 de los 9 centros el 80 % de los casos tiene un estudio neurosonológico en menos de 48 horas. Hay que recordar que el propósito del estudio etiológico del paciente con un AIT es que éste se complete lo antes posible, y que el diagnóstico y el tratamiento antitrombótico estén implementados en las primeras 48 horas después del episodio.

Sobre la implantación y uso de protocolos/vías clínicas , 4 de los 9 centros han declarado disponer de vías clínicas. La disposición de protocolos específicos varía en función del centro: los protocolos de manejo de la HTA y de la prevención y manejo de decúbitos y úlceras por presión son los más ampliamente extendidos; el menos extendido es el protocolo de manejo de la hipertensión intracraneal (HTIC), que está presente únicamente en los dos centros que disponen de neurocirugía. La mayoría de los centros de nivel 1 y 2 no dispone de protocolos de manejo de la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea.

4.2.2. Audit clínico 2008

Se han auditado 10 centros hospitalarios de Aragón y cada uno de ellos ha aportado un número de casos a la muestra en función del número de ingresos anuales por ictus, de

acuerdo con la siguiente distribución: menos de 50 ingresos anuales: 20 casos; 150-300 ingresos anuales: 40 casos; más de 300 ingresos anuales: 60 casos.

Nivel 3 Nivel 2 Nivel 1 HUMS HCU HRV HELL HSJ HBAR HTER HALC HNSG

Camas totales del hospital

1.100 800 239 122 309 156 215 120 150

Camas adscritas de Neurología

40 32 0 0 17 4 4 5 0

Neurólogos en el hospital

15,5 9,5 4 1 3,5 3 2 2 1

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La información se obtuvo mediante una revisión retrospectiva de los datos consignados en la historia clínica (hojas de evolución clínica, informes de urgencias, documentos y gráficas de enfermería, hojas de tratamiento, hojas de consulta, informe de alta, analíticas, informes de pruebas complementarias, etc.). No sólo se ha pretendido evaluar si las intervenciones se llevan a cabo sino también comprobar si se realizan en el momento adecuado.

Se han evaluado un total de 40 indicadores que se agrupan en seis perfiles asistenciales relacionados con diferentes aspectos de la práctica asistencial:

1) Calidad de la historia clínica.

2) Estándares de atención básica.

3) Evaluación neurológica.

4) Medidas iniciales de tratamiento rehabilitador.

5) Prevención y manejo de las complicaciones.

6) Medidas preventivas iniciales del ictus.

Se recogieron un total de 370 episodios. La edad media de la muestra es 77,32 +/- 10,85 años (p50=79 casos; p25=72 casos; p10=64 casos) y por sexos se ha distribuido de la forma siguiente: 204 varones (55,3%) y 165 mujeres (44,7%).

La estancia media hospitalaria fue de 15,6 días. El 6,2% (23 casos) ingresó en una unidad de ictus y la estancia media en dicha unidad fue de 3,08 días (DE: 1,82 días). En cuanto a la mortalidad de la muestra, el 17,02% (63 casos) falleció durante el ingreso, y el 8,4 % (31 casos) falleció en los 7 primeros días.

De los 40 indicadores evaluados, existen trece intervenciones (lo que se denomina en la literatura como “top 13”) sobre las que existe evidencia científica y que motivaron la presencia de recomendaciones de grado A o B en la Guía de Práctica Clínica del Ictus Los indicadores de determinación de la glucemia basal y determinación de la tensión arterial basal (PA basal) se han incluido por su relevancia clínica, a pesar de ser recomendaciones de grado C (Tabla 3).

TABLA 3. El “top 13” Casos válidos % de cumplimiento (IC

95%) Glucemia basal 347 100 (99,9-100) PA basal 347 99,7 (99,0-100,0) TAC craneal < 24h 269 94,1 (90-97,1) Test de deglución 302 5 (2,4-7,6) Movilización precoz 234 42,3 (35,8-48,9) Prescripción de AAS <48h

298 79,5 (74,8-84,3)

Tratamiento de la hipertermia

360 92,2 (89,3-95,1)

Prevención de la TVP 210 79,8 (74,8-84,9) Evaluación de las necesidades de RHB

265 8,3 (4,8-11,8)

Manejo de la HTA 271 47,6 (41,5-53,7) Dislipemia y manejo 240 65,8 (59,6-72) Anticoagulación si FA 83 50,6 (39,2-62,0) Antitrombóticos al alta 283 95,1 (92,3-97,8)

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A pesar de no existir un valor de referencia de cada indicador para poder determinar si su cumplimiento es óptimo, se observa un elevado cumplimiento en algunos de ellos, como la determinación basal de la glucemia y la PA, y un cumplimiento muy bajo de otros, como la realización del test de deglución (5% de la muestra) y la evaluación de las necesidades de rehabilitación en las primeras 48 horas (8,3%). Otros indicadores como el manejo de la hipertensión arterial como prevención secundaria, la movilización precoz y la anticoagulación, en el caso de que exista una fibrilación auricular, también precisan mejorar su cumplimiento.

A cada hospital auditado se le han proporcionado las gráficas que muestran el grado de cumplimiento de cada uno de los indicadores del “top 13” y su posición con respecto a la media y respecto al resto de hospitales. En estas gráficas se pueden observar los indicadores con un elevado cumplimiento en la mayoría los centros (determinación basal de la glucemia, PA, TAC craneal en menos de 24 h, manejo de la hipertermia, antitrombóticos al alta), junto a otros que tiene un menor cumplimiento en la mayoría de los centros (test de deglución, evaluación de necesidades de rehabilitación en <48 horas). Por último, hay otros indicadores que presentan marcadas diferencias en su cumplimiento en función del centro (movilización precoz, tratamiento con ácido acetilsalicílico –AAS- en menos de 48 h, prevención de la trombosis venosa profunda, manejo de la tensión arterial y anticoagulación si existe fibrilación auricular) y que muestran áreas prioritarias de actuación en el manejo de estos pacientes.

4.3. Resultados Audit 2010

Este audit., con idéntica metodología que el realizado en 2008, se repitió en enero 2011 para ingresos del año 2010, aportando información de como se iban implantando medidas en los diferentes centros y áreas sanitarias. Dado que no se aprobó el Plan hasta ese mismo año, los cambios observados se referían más a estructura y organización del transporte sanitario y de la atención urgente que a cambios en la asistencia intrahospitalaria, que entonces estaba empezando a revisarse en los diferentes centros.

La distribución de casos auditados por hospitales fue la siguiente:

Provincia N %

H.U. Miguel Servet Zaragoza 60 17,6

H.C.U. Lozano Blesa Zaragoza 61 17,9

H. Royo Villanova Zaragoza 39 11,5

H. Ernest Lluch (Calatayud) Zaragoza 40 11,8

H. San Jorge de Huesca Huesca 40 11,8

H. de Barbastro Huesca 40 11,8

H. de Alcañiz Teruel 20 5,9

H. Obispo Polanco Teruel 40 11,8

Total 340 100,0

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Los datos para los 13 indicadores considerados clave fueron:

Se observa una mejora en la mayoría de los indicadores, siendo de especial relevancia, (pues se partía de cifras más bajas) en “test de deglución”, “movilización precoz” y “evaluación de las necesidades de Rehabilitación”.

Queremos remarcar que el audit ha sido una herramienta útil de seguimiento y creemos que puede ser útil en el futuro una evaluación periódica para seguir la evolución del programa.

Casos válidos 2008

% de cumplimiento (IC 95%) 2008

Casos válidos 2010

% de cumplimiento (IC 95%) 2010

P

Glucemia basal 347 100 (99,9-100) 338 100 (98,88-100)

PA basal 347 99,7 (99,0-100,0) 338 96,2 (93,53-97,74) 0,001

TC craneal < 24h

269 94,1 (90-97,1) 319 98,7 (96,82-99,51) 0,000

Test de deglución

302 5 (2,4-7,6) 323 15,5 (11,94-19,83) 0,000

Movilización precoz

234 42,3 (35,8-48,9) 337 62,5 (56,86-67-82) 0,000

Prescripción de AAS <48 horas

298 79,5 (74,8-84,3) 262 79 (73,68-83,5) 0,480

Tratamiento de la hipertermia

360 92,2 (89,3-95,1) 340 97,4 (95,05-98,6) 0,002

Prevención de la TVP

210 79,8 (74,8-84,9) 177 64,4 (57,12-71,09) 0,004

Evaluación de las necesidades de RHB

265 8,3 (4,8-11,8) 229 14,8 (10,82-20,03) 0,000

Manejo de la HTA

271 47,6 (41,5-53,7) 306 53,3 (47,67-58,78)

0,101

Dislipemia y manejo

240 65,8 (59,6-72) 238 57,1 (40,81-63,40) 0,000

Anticoagulación si FA

83 50,6 (39,2-62,0) 95 51,6 (41,67-61,37) 0,508

Antitrombóticos al alta

283 95,1 (92,3-97,8) 241 94,5 (90,99-96,82) 0,478

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5. PROCESO DE ATENCIÓN SANITARIA AL PACIENTE CON IC TUS

El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón apuesta por la

metodología de “gestión de procesos” para el desarrollo de las actuaciones sanitarias adecuadas para hacer frente a problemas de salud de gran relevancia, bien sea por su gravedad, prevalencia o afectación de grupos de población de especial vulnerabilidad.

La metodología de gestión por procesos persigue los siguientes objetivos:

•••• Orientar la Organización a las necesidades de los pacientes.

•••• Racionalizar el uso de medios diagnósticos y terapéuticos.

•••• Garantizar la continuidad asistencial en la atención sanitaria

•••• Disminuir la variabilidad clínica mediante el establecimiento de protocolos y vías de práctica clínica.

•••• Utilizar el nivel más adecuado de atención en cada etapa del proceso asistencial.

•••• Favorecer el trabajo en equipo y la mejor utilización de los recursos, aumentando la implicación de los profesionales en la gestión.

•••• Sentar las bases para el establecimiento de un sistema de calidad integrado.

•••• Identificar beneficiarios, clientes y proveedores del proceso, describir sus expectativas y sus necesidades e identificar los estándares de calidad.

•••• Especificar el método de evaluación y de revisión, lo que incluye determinar indicadores del proceso.

Se define de esta manera el proceso de atención al ictus como el conjunto de actividades encadenadas llevadas a cabo por los proveedores de atención sanitaria desde antes incluso de producirse la enfermedad (prevención primaria) hasta la finalización del proceso clínico de atención, bien por resolución del cuadro o fallecimiento, bien por la estabilización de secuelas definitivas.

Por tanto, se entiende el proceso de atención al ictus como una secuencia integrada de actividades que tienen lugar en diferentes momentos y ámbitos de la atención sanitaria, con medidas de prevención, atención y rehabilitación, que garantiza la equidad en todo el territorio de nuestra

Comunidad Autónoma. El proceso se divide en partes (subprocesos), con objetivos y actividades diferenciadas para cada una de ellas.

Si estos subprocesos se clasifican referidos a la asistencia prestada en las diferentes fases de enfermedad, es posible diferenciar:

Fase aguda (desde el inicio hasta las 48-72 horas):

Incluye el reconocimiento de síntomas, confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento y cuidados especializados incluyendo los siguientes subprocesos:

• Activación del Código Ictus y traslado al hospital.

• Atención urgente extra e intrahospitalaria.

• Atención por unidad/equipo de ictus.

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En esta fase, actualmente, el uso de tecnologías de la información y comunicación aplicadas a la salud (telemedicina) puede constituir una herramienta muy importante para facilitar la confirmación diagnóstica, la valoración especializada del caso y la prescripción terapéutica a distancia.

Fase subaguda (desde las 48-72 horas hasta el alta en el tratamiento en el hospital):

Orientada a la estabilización de la situación del paciente, la prevención de complicaciones y el inicio precoz de rehabilitación. En esta fase tienen lugar los siguientes subprocesos:

• Tratamiento y cuidados en unidades de hospitalización

• Rehabilitación

Fase de cronicidad:

Se identifica con la reintegración a la vida familiar y social, el seguimiento y control del tratamiento farmacológico, la atención a los factores de riesgo, la educación sanitaria a pacientes y cuidadores y la rehabilitación en la fase de secuelas.

A continuación se describe el proceso para la atención de las personas con ictus, según su perspectiva como pacientes, siguiendo las fases de la enfermedad, identificando sus destinatarios y expectativas. Se detalla cada uno de los subprocesos, junto a las actividades que lo integran y el diagrama de flujo que lo representa. Además, incluye una fase previa a la enfermedad en la que se describen una serie de actividades preventivas individuales y poblacionales.

Como punto de partida incluye las líneas estratégicas para el abordaje del ictus que describe la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, con sus objetivos generales y específicos.

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5.1. LÍNEAS ESTRATÉGICAS

LINEA ESTRATÉGICA 1

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD: PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.1 Detectar precozmente e incluir en programas de seguimiento y

control a pacientes con factores de riesgo (hipertensos, diabéticos y dislipémicos).

1.2 Invertir la tendencia actual de crecimiento de la prevalencia de

obesidad en la población. 1.3 Disminuir la prevalencia de consumo de tabaco en la población

adulta (> 15 años) hasta el 28% (hombres 35% y mujeres 25%). 1.4 Aumentar el porcentaje de población que realiza actividad física.

1.5 Los pacientes con cardiopatías embolígenas de alto riesgo

recibirán tratamiento anticoagulante o antiagregante. 1.6 Los pacientes con ictus y AIT deben mantener el control de los

factores de riesgo y recibir tratamiento médico preventivo adecuado a la etiopatogenia de su ictus.

1. REDUCIR LA INCIDENCIA DEL ICTUS

1.7 Conocer y aumentar el % de pacientes que mantienen la

adherencia al tratamiento a los 5 años de su inicio.

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LINEA ESTRATÉGICA 2 ATENCIÓN EN FASE AGUDA AL PACIENTE CON ICTUS


2.1 Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento

específico antes de las 3 horas desde el inicio de síntomas asumiendo los criterios de Helsingborg.

2.2 Desarrollar campañas de información y actividades de formación dirigidas a grupos de riesgo identificados, para aumentar el conocimiento de la población en los síntomas alarma y pautas de actuación.

2.3 Contar con una red asistencial de unidades o equipos de Ictus según los criterios establecidos en el anexo de esta estrategia:

2.4 Todos los centros de urgencias y emergencias (incluidos centro de salud y hospitales) tendrán instaurado el Código Ictus.

2.5 Toda zona básica dispondrá de un equipo o unidad de ictus de

referencia en una isócrona de 60 minutos por el medio de transporte previsto.

2.6 Todo hospital debe tener implantado el Código Ictus (según los criterios establecidos en el anexo de esta estrategia) para la atención prioritaria de todos los pacientes con Ictus independientemente de su forma de llegada.

2.7 Todo hospital tendrá implantada una vía clínica, protocolo o

proceso asistencial de atención al ictus que incluirá como mínimo:

• Los procesos diagnósticos, médicos y quirúrgicos necesarios, así como algoritmos decisorios y tiempos máximos de realización de neuroimagen, fibrinolisis, prevención de tromboembolismo y otros.

• Los cuidados estandarizados de enfermería. • Proceso de rehabilitación precoz con valoración de déficit y de

discapacidad e inicio de tratamiento. • Atención neuroquirúrgica y neurorradiológica y criterios de

derivación cuando sea necesario.

2. DISMINUIR LA MORTALIDAD AL MES Y AUMENTAR LA AUTONOMÍA DE LOS SUPERVIVIENTES*

2.8 Un programa específico para la atención del Ictus pediátrico, que

incluya la vía clínica de actuación y la red de centros de referencia.

* En la Declaración de Helsingborg se fija como objetivo conseguir más del 80% de supervivientes al

mes de producirse el ictus y además, que de ellos, el 70% sean independientes a los 3 meses.

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LINEA ESTRATÉGICA 3 REHABILITACION Y REINSERCIÓN


3.1.1. Todo paciente con ictus dispondrá desde el inicio del proceso

de un plan individual de rehabilitación precoz que permita diagnosticar la discapacidad/déficit, comenzar la intervención de rehabilitación adecuada y prever los recursos futuros.

3.1.2. Todo paciente con ictus al alta de su plan de rehabilitación, recibirá una evaluación funcional como apoyo en su integración en la esfera social y/o laboral.

3.1.3. El paciente y la familia recibirá en el hospital la adecuada formación e información para llevar a cabo los cuidados necesarios en el domicilio.

3.1. AUMENTAR EL PORCENTAJE DE PACIENTES CON ICTUS QUE SON INTEGRADOS PLENAMENTE EN SU VIDA PERSONAL Y SOCIAL

3.1.4. El informe al alta será accesible de forma inmediata por los equipos de AP e incluirá las acciones que se han realizado y deban continuarse, en el plano médico, de cuidados al paciente y formación de sus familias, y de acciones rehabilitadoras.

3.2.1. Los equipos de AP realizarán una valoración integral de los pacientes dados de alta y de sus cuidadores.

3.2.2. Desarrollar intervenciones en AP, dirigidas a ofrecer apoyo a las familias que cuidan y atienden a personas con ictus.

3.2. PRESTAR ATENCIÓN Y APOYO AL PACIENTE CON DISCAPACIDAD Y A SU FAMILIA

3.2.3. Establecer un sistema de coordinación entre las distintas instituciones con competencias y recursos sociales y sanitarios para organizar las prestaciones de apoyo a las personas con discapacidad residual tras el ictus y a sus cuidadores. * Estos programas de apoyo al cuidador deben proporcionar información sobre servicios, recursos y materiales para el cuidado y facilitar y agilizar los trámites burocráticos.

* Incluirán un sistema de ayudas o préstamos de ayudas técnicas compensadoras de déficit y discapacidad.

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LINEA ESTRATÉGICA 4 FORMACION


4. POTENCIAR LA FORMACIÓN DE LOS Y LAS PROFESIONALES DEL SISTEMA SANITARIO PARA ATENDER ADECUADAMENTE LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES CON ICTUS

4.1 Incluir en la formación continuada de los profesionales sanitarios y no sanitarios de los diferentes niveles asistenciales la pronta y correcta identificación, traslado y atención de los pacientes con ictus

LINEA ESTRATÉGICA 5 INVESTIGACIÓN


5.1 Incluir en las convocatorias de proyectos de investigación, líneas

de investigación interdisciplinarias prioritarias en ictus 5. POTENCIAR LA INVESTIGACIÓN EN EL ICTUS

5.2 Poner en marcha medidas que potencien la creación de redes

acreditadas de centros de investigación y grupos de excelencia en ictus

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5.2. PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS EN EL SISTEMA DE SALUD DE ARAGON

IDENTIFICACIONDEL PROCESO PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS EN ARAGON

DEFINICIÓN FUNCIONAL

Prestar atención según los criterios de calidad establecidos en la Estrategia en Ictus a todas las personas que están en riesgo o han padecido un ictus, disminuyendo la incidencia del mismo, la mortalidad, morbilidad y las secuelas, mejorando la supervivencia y calidad de vida de quienes ya lo han sufrido.

LÍMITE INICIAL Identificación de pacientes con riesgo de sufrir un ictus, que creen padecerlo o lo padecen.

LÍMITE FINAL Alta de pacientes que, tras padecer un ictus, reciben tratamiento etiológico, preventivo, rehabilitador y cuidados.

SUBPROCESOS

1. Atención en la fase aguda:

- Atención urgente extrahospitalaria: identificación de síntomas alarma, activación de código ictus, traslado

- Atención urgente hospitalaria: evaluación, decisión, derivación

- Hospitalización: unidad/área de ictus

2. Atención en la fase subaguda:

- Unidad de hospitalización

- Rehabilitación

3. Atención en fase de cronicidad:

- Prevención secundaria

- Rehabilitación en fase de secuelas

- Atención social

GESTOR DEL PROCESO

Neurólogo coordinador del proceso de atención al ictus en cada Sector Sanitario

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DESTINATARIOS EXPECTATIVAS

Pacientes

� Rapidez en el diagnóstico y eficacia en tratamientos y cuidados.

� Atención sanitaria, personalizada y adecuada.

� Acceso fácil a infraestructuras confortables.

� Continuidad en la atención entre niveles asistenciales.

� Información clara y comprensible de exploraciones, tratamientos y evolución de la enfermedad.

� Accesibilidad a los profesionales para plantear dudas o problemas.

� Respeto a su intimidad, confidencialidad y trato adecuado.

� Autonomía y aceptación de sus decisiones/voluntades.

Familiares y allegados

� Rapidez en el diagnóstico y eficacia en tratamientos y cuidados.

� Información, lenguaje comprensible.

� Trato amable, personalizado y respetuoso.

� Confidencialidad.

Profesionales

� Disminución del número de casos, mortalidad y secuelas ocasionadas por el ictus.

� Aumentar la calidad de vida de pacientes.

� Disponer de recursos técnicos, humanos y materiales suficientes.

� Información clara y fluida entre los profesionales relacionados con el tratamiento y seguimiento del paciente.

� Criterios de actuación definidos y consensuados.

� Acceso a recursos de información como guías de práctica clínica basadas en la evidencia, historia clínica electrónica, indicadores de seguimiento, etc.

� Minimizar la burocracia asociada a la asistencia.

� Formación continuada e investigación.

� Mejora en la comunicación y colaboración entre niveles asistenciales.

� Ofrecer una asistencia excelente y ser reconocidos por ello.

Administración sanitaria

� Dar respuesta a las necesidades de asistencia sanitaria de la población: Universalidad, equidad, accesibilidad y sostenibilidad.

� Eficacia y eficiencia en la atención.

� Aumentar la satisfacción de los clientes (pacientes y profesionales del sistema sanitario). Legitimación social.

� Contar con información adecuada que facilite la toma de decisiones en los diferentes niveles de la organización.

Administración: dependencia,

minusvalía, etc.

� Aumento del número de personas con independencia funcional tras sufrir un ictus o con el menor grado posible de discapacidad.

� Eficacia y eficiencia en el uso de recursos.

� Colaboración con entidades y asociaciones.

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5.3. ACTUACIONES PREVIAS AL ICTUS

•••• SUBPROCESO 0: PREVENCIÓN PRIMARIA

Estudios realizados en Aragón ponen de manifiesto el desconocimiento de la población de los síntomas iniciales del ictus y de sus factores de riesgo, así como su repercusión en el tiempo de acceso a un hospital.

Por tanto, entre los objetivos del Programa de Atención al Ictus en Aragón se encuentran:

1. Acercar a la ciudadanía la información necesaria para prevenir el ictus cerebral reconocer sus síntomas y actuar con rapidez, a través de

a. La sensibilización de la población sobre la importancia de reconocer los primeros síntomas de un ictus y de actuar con rapidez

b. El conocimiento sobre el ictus y su prevención con mensajes claros, concretos y mantenidos en el tiempo.

2. Reducir el riesgo de padecer ictus u otros procesos de tipo vascular en población con factores de riesgo

a. Incidiendo en la adquisición de estilos de vida saludables y la necesidad de vigilar y controlar los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, abuso del alcohol, tabaco, sedentarismo, obesidad)

b. Controlando la adherencia de las personas en riesgo de sufrir un Ictus a los tratamientos indicados y a los hábitos de salud recomendados

La Atención Primaria (AP) es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente. Comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como el apoyo social. La implicación de la AP en la prevención, diagnóstico y seguimiento de estas patologías, así como la correcta integración entre la asistencia prestada en los diferentes momentos y niveles asistenciales, es la base del abordaje de esta estrategia. La atención al ictus se concibe como un proceso que integra todas las actividades necesarias prestadas en el momento oportuno y debidamente coordinadas entre sí.

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SUBPROCESO 0 PREVENCIÓN PRIMARIA


Actividades de promoción y educación para la salud dirigidas a potenciar estilos de vida saludables que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. Detección precoz de factores de riesgo, seguimiento y control en programa específicos (hipertensión arterial (HTA), Diabetes, Dislipemia).

LÍMITE INICIAL Población atendida por el EAP sin enfermedad cardiovascular conocida.

LÍMITE FINAL Pacientes con enfermedad vascular conocida.

RESPONSABLE Equipo de Atención Primaria.

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ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

1 PREGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOBRE ESTILOS DE VIDA: 1.1 Consumo de alcohol y cuantificación. 1.2 Explorar hábito tabaco. 1.3 Explorar consumo habitual o esporádico de drogas ilícitas. 1.4 Preguntar sobre actividad física. 2 EXPLORACIÓN DE PESO Y TALLA Y CALCULO DE IMC 3 EXPLORACIÓN DE PAS Y PAD 4 CIFRA DE GLUCEMIA Y COLESTEROL

1.1 Médico AP o enfermera 1.2 Médico AP o enfermera 1.3 Médico AP o enfermera 1.4 Médico AP o enfermera 2. Médico AP o enfermera 3. Médico AP o enfermera 4. Médico AP

• Se valora el riesgo vascular individual de todos los pacientes atendidos.

• Se proponen medidas individualizadas para disminuir el riesgo vascular individual.

Se recomienda adherirse a las medidas y recomendaciones recogidas en : Guía de prevención cardiovascular en AP (PAPPS-semFYC) Tabla de predicción del riesgo coronario total de FRAMINGHAM 4º Documento guía Europea de prevención cardiovascular / SCORE

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN –HTA 1.1 Si PA ≥ 140/90 realizar despistaje HTA. 1.2 Evaluación clínica del paciente

hipertenso. 1.3 Plan de cuidados al hipertenso. 1.4 Tratamiento farmacológico HTA. 1.5 Derivación consulta especializada.

1.1 Enfermería 1.2 Médico AP 1.3 Enfermería 1.4 Médico AP 1.5 Médico AP

7º Informe JNC (Joint Nacional Committee) sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA Guía Española de hipertensión arterial de la SEH LELHA Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN-DIABÉTES TIPO 2 1.1 Criterios diagnósticos de diabetes

mellitus. 1.2 Evaluación clínica del paciente diabético 1.3 Plan de cuidados al diabético. 1.4 Tratamiento farmacológico DM. 1.5 Derivación Endocrinología.

1.1 Médico AP 1.2 Médico AP 1.3 Enfermería 1.4 Médico AP 1.5 Médico AP

Criterios de la ADA (American Diabetes Association) Guía de practica clínica sobre DM tipo 2- SAMFYC Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN- DISLIPEMIA 1.1 Criterios diagnósticos dislipemia. 1.2 Exploración básica. 1.3 Determinación del riesgo cardiovascular 1.4 Plan de cuidados al dislipémico. 1.5 Tratamiento farmacológico. 1.6 Derivación-unidad lípidos.

1.1 Médico AP 1.2 Médico AP o Enfermera 1.3 Médico AP 1.4 Enfermería 1.5 Médico AP 1.6 Médico AP

Tabla FRAMINGHAM Tabla SCORE Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL ATENCIÓN –OBESIDAD 1.1 Criterio diagnóstico IMC ≥ 30. 1.2 Exploración básica. 1.3 Plan de cuidados al paciente obeso. 1.4 Tratamiento farmacológico. 1.5 Derivación consulta especializada.

1.1 Médico AP o Enfermera 1.2 Médico AP o Enfermera 1.3 Enfermería 1.4 Médico AP 1.5 Médico AP

Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad física y Prevención Obesidad): Ministerio de Sanidad y Política Social Consenso SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) 2007

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5.4. ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA

El ictus es una emergencia neurológica. La atención a las personas con ictus requiere en las primeras horas una buena organización en la secuencia de las actividades, ya que en este proceso el tiempo es vital.

Esta organización requiere:

• Rapidez en el acceso al hospital.

• Atención hospitalaria por un equipo interdisciplinar de profesionales, coordinado por un neurólogo.

• Sistematización y homogeneización de las actuaciones.

• Acceso a TAC craneal y/o RMN.

• Accesibilidad a centros de referencia.

• Inicio precoz de la rehabilitación.

• Información adecuada a pacientes y familiares.

El proceso de atención al ictus en Aragón incluirá:

• La activación del Código Ictus por el Servicio de Urgencias y Emergencias del 061 Aragón o en el área de triaje de los servicios de urgencias hospitalarios.

• La atención en los servicios de urgencias hospitalarios cuando el paciente se identifica como ictus.

• La atención hospitalaria por Equipos de Ictus, en áreas de hospitalización específica o en Unidades de Ictus, que permitan la monitorización del paciente y una atención enfermera adecuada.

• La existencia de protocolos clínicos de actuación, incluyendo el manejo prehospitalario del paciente y protocolos de fibrinolisis adaptados a las circunstancias de cada centro.

• La aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (telemedicina) en el momento en que estén disponibles.

• Circuitos de derivación preestablecidos que garanticen la asistencia en tiempo y recurso asistencial adecuado.

• Acceso a la rehabilitación y al apoyo social.

• Información adecuada a pacientes y familiares a lo largo del proceso asistencial.

• Seguimiento de indicadores de la calidad de la asistencia prestada y revisión periódica de los resultados obtenidos y mejoras propuestas.

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RECEPCIÓN LLAMADA Operador recepción

Recogida de datos completa.

Tipificación adecuada.

Tiempos de llamada.

Gestión de la demanda sanitaria en el CCU PC0703.

Recepción de las llamadas en el CCU IT070301.

REGULACIÓN SANITARIA Médicos reguladores Enfermeros reguladores

Conocimientos de código ictus.

Adecuados criterios.

Consejo médico a SVB y ambulancia.

Información al paciente y familiares.

Recogida de datos en programa informático.

Gestión de la demanda sanitaria en el CCU PC0703.

Regulación medica de la demanda sanitaria IT070302.

Código ictus extrahospitalario PR070301.

MOVILIZACIÓN RECURSO Locutores y telefonistas

Asignación, movilización y seguimiento.

Adecuada información al recurso.

Gestión de la demanda sanitaria en el CCU PC0703

Asignación, movilización y seguimiento de recursos IT070303.

PRESTACIÓN SANITARIA EN TRASLADO

SVA (médico, enfermero, técnico y conductor) / HELICÓPTERO (médico, enfermero, piloto) SVB (conductor y técnico) + EAP (medico y enfermero)

Aplicar instrucción técnica del código ictus.

Recogida de datos en historia clínica.

Tiempos adecuados.

Gestión del servicio de atención a urgencias y

emergencias PC0706.


TRASLADO SVB (conductor y técnico) AMBULANCIA CONVENCIONAL (conductor y técnico)

Actuar según consejo medico del CCU.

Tiempos adecuados.

Informar en historia clínica.

Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706.

LLEGADA AL HOSPITAL SVA/HELICÓPTERO SVB/AMBULANCIA CONVENCIONAL

Traspaso datos sanitarios a personal sanitario por personal sanitario.

Traspaso datos personales a administración por el personal no sanitario.

Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706.

*PC/ IT: identificación de protocolos e instrucciones técnicas

*SVA: Soporte Vital Avanzado

*SVB: Soporte Vital Básico

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•••• SUBPROCESO 1: ATENCIÓN URGENTE EXTRAHOSPITALARIA

El código ictus es un sistema de alerta que se activa ante personas con sintomatología sugestiva de ictus agudo, para actuar con celeridad en las distintas fases y actuaciones que posibiliten prestar una atención eficaz a los pacientes afectos por esta patología tanto a nivel extrahospitalario como hospitalario.(Anexo 1).

El código ictus contempla dos niveles de actuación: extrahospitalario y hospitalario. El primero tiene como finalidad la activación rápida de los sistemas de transporte de emergencias y el traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios con los medios necesarios para la atención del ictus cerebral agudo. El segundo se articula para realizar, en el menor tiempo posible el diagnóstico clínico e instaurar cuanto antes las terapias generales y específicas adecuadas.

• CÓDIGO ICTUS EXTRA-HOSPITALARIO

Cualquier persona, ante la sospecha de síntomas de ictus puede contactar con el 112 o con la centralita del centro coordinador de urgencias (CCU) del 061 Aragón. Si es el equipo de atención primaria el que detecta el posible caso, también contactará con el 061 Aragón con el fin de iniciar el proceso de activación del Código Ictus.

El operador de recepción transferirá la llamada al personal sanitario que realizará una valoración telefónica de la situación que le permitirá identificar el código ictus y su nivel de prioridad, lo que condicionará la selección del medio de transporte hacia el hospital general. (Anexo 2)

A continuación, se comunicará al servicio de urgencias hospitalario la próxima llegada de la persona con código ictus activado para que se inicien las actividades que se derivan de la activación del código ictus dentro del hospital. (Anexo 3).

SUBPROCESO 1.1. ACTIVACION CODIGO ICTUS 061 ARAGON Y TRASLADO

Definición funcional Identificar todos los pacientes con ictus que según criterios de inclusión serian “código ictus”, activarlo y trasladarlo a hospital adecuado más cercano en las mejores condiciones disminuyendo la mortalidad, morbilidad y secuelas.

Límite inicial Persona que solicita atención sanitaria por síntomas compatibles con ictus.

Límite final Llegada a hospital.

Responsable Profesional 061.

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SI

DIAGRAMA DE FLUJO: ICTUS EXTRAHOSPITALAIRIO

CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS (C.C.U.)

OPERADOR PERSONAL SANITARIO LOCUTOR / TELEFONISTA RECEPCION MEDICO / ENFERMERO REGULADOR

Llama da s í ntomas Ictus: . Particular . Atenci ó n Primaria . 112/otras Centrales . Unidad Asistencial 061

(***) GESTION DE LA DEMANDA SANITARIA PC0703

CREAR INTERVENCION

TRANFERIR PERSONAL SANITARIO VOZ/INTERVENCION

SVB

NO

LLEGADA A HOSPITAL

CODIGO ICTUS

SI

SELECCI Ó N RECURSO

TRANSFERIR INTERVENCION

LLAMADA

UNIDAD / EQUIPO ICTUS

MOVILIZACION RECURSO

REGULACION MEDICA EN TRASLADO

NO

SVA/HELICOPTER0

GESTION DE LA DEMANDASANITARIA PC0703

SI

DIAGRAMA DE FLUJO: ICTUS EXTRAHOSPITALAIRIO

CENTRO COORDINADOR

OPERADOR PERSONAL SANITARIO LOCUTOR / TELEFONISTA RECEPCION MEDICO / ENFERMERO REGULADOR

Llama da s í ntomas Ictus: . Particular . Atenci ó n Primaria . 112/otras Centrales . Unidad Asistencial 061

CREAR INTERVENCION

TRANFERIR PERSONAL SANITARIO VOZ/INTERVENCION

SVB

NO

LLEGADA AL HOSPITAL

CODIGO ICTUS

SI

SELECCI Ó N RECURSO

TRANSFERIR INTERVENCION

LLAMADA

UNIDAD / EQUIPO ICTUS

MOVILIZACION RECURSO

REGULACION MEDICA EN TRASLADO

NO

SVA/HELICOPTER0

GESTION DE LA DEMANDASANITARIA PC0703

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En ocasiones, el subproceso de activación del código ictus y traslado al hospital puede incluir

el traslado secundario de pacientes tras el tratamiento trombolítico (subproceso 1.2):

SUBPROCESO 1.2 TRASLADO SECUNDARIO DE PACIENTES TRAS TRATAMIENTO TROMBOLITICO

Definición funcional Traslado del paciente a hospitales terciarios después de tratamiento trombolítico mediante teleictus

Límite inicial Entra la llamada para solicitud de traslado secundario.

Límite final Llegada a hospital donde esta la unidad de ictus.

Responsable Profesional 061.


RECEPCIÓN LLAMADA Operador recepción

Recogida de datos completa.

Tipificación adecuada.

Tiempos de llamada.

Gestión de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703.

Recepción de la llamada en el CCU IT070301.

REGULACIÓN SANITARIA Médicos reguladores Enfermeros reguladores

Conocimientos de código ictus.

Adecuados criterios.

Traslado iniciado dentro del tiempo establecido tres horas

Recogida de datos en programa informático.

Gestión de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703.

Regulación medica de la demanda sanitaria IT070302.


MOVILIZACIÓN RECURSO Locutores y telefonistas

Asignación, movilización y seguimiento

Adecuada información al recurso

Gestión de la demanda sanitaria en el C.C.U PC 0703

Asignación, movilización y seguimiento de recursos IT070303

PRESTACIÓN SANITARIA EN TRASLADO

Personal sanitario de SVA / helicóptero

Asistencia médica. Recogida de datos en historia clínica. Tiempos adecuados. Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706. Código ictus extrahospitalario PR07301.

LLEGADA A HOSPITAL Personal sanitario

Traspaso adecuado de pacientes a la unidad de ictus.

Gestión del servicio de atención a urgencias y emergencias PC0706

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•••• SUBPROCESO 2: ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE URGENCIA S

HOSPITALARIOS

• CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO

Se activará con la llamada del 061 Aragón o con la identificación en el triaje de pacientes con focalidad neurológica, lo que pondrá en marcha una serie de procedimientos protocolizados que permitirán la rápida realización de la valoración clínica y pruebas diagnósticas. El objetivo es evaluar y decidir el tratamiento dentro de los 60 primeros minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias del hospital.

Cada hospital protocolizará el manejo del ictus sobrevenido a un paciente ya ingresado.

La activación del código ictus hospitalario se extenderá a cualquiera de los hospitales generales de la Comunidad Autónoma incluidos en el Anexo 1, que deberán reunir los siguientes requisitos:

• Protocolos de coordinación entre los servicios de urgencias extrahospitalarias y hospitalarias para activación del código ictus.

• Protocolos de asistencia al paciente con ictus en los servicios de urgencias hospitalarios incluyendo protocolo de actuación de pacientes en “Código Ictus”.

• Evaluación neurológica con escala NIH, diagnóstico médico e indicación terapéutica realizados por un clínico experto en ictus o con apoyo telemático del mismo.

• Asistencia en un área de hospitalización específica que supone:

o Atención especializada interdisciplinaria y coordinada.

o Enfermería formada en el manejo de pacientes con ictus agudo.

o Monitorización de signos vitales y del estado neurológico durante las primeras 24-48 horas.

o Protocolos escritos de diagnóstico, tratamiento, cuidados del ictus, manejo de las complicaciones más frecuentes y rehabilitación precoz.

• TAC craneal las 24 horas del día.

• Laboratorio de urgencias 24 horas del día.

• Atención rehabilitadora precoz.

• Capacidad y experiencia suficiente para aplicar el protocolo de fibrinolisis en los casos en que está indicada.

• Registro estructurado de los casos de fibrinolisis realizados y su evolución, para control de calidad.

Una vez que el paciente llega al hospital se iniciará la asistencia por los profesionales del servicio de urgencias activándose el Código Ictus hospitalario si éste no se hubiese activado previamente. Posteriormente, se inicia la atención por un equipo interdisciplinario de profesionales. La evaluación general y neurológica son las actuaciones inmediatas tras la llegada al hospital, con objeto de mantener la estabilidad cardiorrespiratoria y establecer un diagnóstico neurológico correcto. Las pruebas de neuroimagen, en concreto el TAC craneal, permite excluir otras etiologías y distinguir entre ictus isquémico e ictus hemorrágico.

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La telemedicina puede hacer posible que en todos los hospitales de Aragón donde se active un código ictus se realice una valoración clínica y de los estudios de neuroimagen guiada por un neurólogo, con el consiguiente diagnóstico y orientación terapéutica, disminuyendo el tiempo para el inicio del tratamiento con fiabilidad y seguridad para el paciente y de una manera coste-efectiva. A este programa específico de aplicación de la telemedicina a la asistencia al ictus se le denomina “Teleictus en Aragón” (TEA).

En el subproceso de atención en los servicios de urgencias hospitalarios se describen las actividades precisas para la transmisión de información desde el hospital remoto (o receptor de pacientes) al hospital de referencia para el diagnóstico de ictus.

La implantación del “teleictus” está condicionada por el desarrollo de los diferentes proyectos del Plan de Sistemas de Información Sanitaria en Aragón. Por lo tanto, el subproceso explica la actuación tanto “sin” TEA como “con” TEA en el centro.

Una vez puesto en marcha el TEA, en el caso de ictus isquémico, el rápido establecimiento de la indicación de fibrinolisis permitirá la administración de este tratamiento en todos los hospitales de referencia de cada sector sanitario de la red pública del SALUD. Esto implica la inmediata monitorización clínica y el uso de escalas neurológicas para identificar de manera precoz la aparición de complicaciones.

Determinadas situaciones, descritas en el Anexo 4, determinarán el traslado de la persona con ictus a otro hospital con el fin de facilitar la mejor atención adecuada a sus necesidades.

El Anexo 5 describe los criterios para la derivación desde urgencias a la unidad de ictus/área de ictus y a UCI. Por último, el Anexo 6 recoge los criterios de aplicación del TEA.

SUBPROCESO 2 ATENCION EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS


Paciente con déficit neurológico focal de presentación aguda con menos de 6 horas de instauración que acude a un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) para recibir atención.

LÍMITE INICIAL Paciente que llega a un servicio de urgencias con sospecha de déficit neurológico focal de presentación aguda.

LÍMITE FINAL Paciente que tras recibir la valoración, diagnóstico y/o tratamiento en el servicio de urgencias es derivado hacia otra unidad/centro o a su domicilio.

RESPONSABLE DEL SUBPROCESO Médico de Urgencias Hospitalarias y Neurólogo

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Activación extrahospitalaria del código ictus

Centro coordinador/ personal 061-112 Medico urgencia hospitalaria (sistema localizador) Personal TAC Neurólogo

Calidad científico técnica Rapidez Coordinación Transmisión adecuada de la información Efectividad y eficiencia

Llegada a urgencias Celadores Transporte adecuado (Documento Transporte) Buen trato

Admisión Celador Familiar/acompañante Personal de admisión

Anotación correcta y comprobación de datos (Fiabilidad, rapidez, cortesía) Existencia de protocolo enfermo desconocido (Protocolo recogida de datos admisión urgencias)

Área de clasificación (triaje)

Enfermería Médico responsable del triaje (sistema localizador) Celador

Validez del sistema de clasificación (SET) Calidad científico técnica Coordinación Ubicación correcta según protocolo (Protocolo del SET) Estándares de atención según el nivel de triaje

Activación hospitalaria del código ictus

Enfermería triaje (protocolo ictus) Equipos asistenciales urgencias Neurólogo Personal del TAC

Calidad científico técnica Coordinación Calidad científico técnica Efectividad y eficiencia Estándares de atención según el nivel de triaje (Protocolo del SET)

Urgencia vital

Equipo asistencial de vitales (médico, enfermera, auxiliar) Neurólogo Personal emergencias (061-112) Celadores

Calidad científico técnica Efectividad y eficiencia Coordinación Transmisión adecuada de la información Buena transmisión de la Información Información familiares/ Intimidad

Área de boxes Equipo asistencial urgencias Neurólogo

Calidad científico técnica (Guía de práctica clínica) Efectividad y eficiencia

Salas de observación y tratamiento

Equipo asistencial urgencias Neurólogo

Calidad científico técnica (Guía de práctica clínica) Monitorización Efectividad y eficiencia

Decisión de ingreso unidad ictus/UCI

Neurólogo Médico de urgencias Médico Intensivista

Pertinente y Adecuado (Criterios de ingreso en Unidad de Ictus/ UCI) Calidad Científico-Técnica Información familiares/ Intimidad

Decisión de ingreso planta convencional

Médico de urgencias Neurólogo/ medicina interna (guardia)

Pertinente Adecuado Calidad Científico-Técnica

Derivación a hospital de convalecencia

Médico de urgencias Neurólogo Medicina Interna Personal facultativo de hospital receptor

Continuidad Demoras Calidad científico-Técnica (Guía de práctica clínica) Pertinente y Adecuado (protocolo de derivación)

Alta y derivación a consultas externas de neurología

Médico de urgencias Neurólogo Medicina Interna

Continuidad Demoras Calidad científico-Técnica (Guía de práctica clínica) Pertinente Adecuado

*SET: Sistema Español de Triaje

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¿CUMPLE CRITERIOS DE FIBRINOLISIS?

SE APLICA PROTOCOLO

ATENCIÓN SEGÚN NIVEL DE

URGENCIA (I-V)

INGRESO HOSPITALARIO O

TRASLADO A OTRO CENTRO

INGRESO O

ALTA HOSPITALARIA O

TRASLADO A OTRO CENTRO

SI NO

SUBPROCESO URGENCIAS HOSPITALARIAS

PACIENTE CON SINTOMAS DE DÉFICIT NEUROLÓGICO AGUDO

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Paciente con síntomas de déficit neurológico focal

agudo que acude al SUH (Sº Urg. Hospitalario)

Valoración por Equipo de Triaje

Emergencia Extrahospitalaria

Activado Código Ictus

Recepción del paciente

Contacto con el Médico de Urgencias

Activación Intrahospitalaria: Avisar Equipo de triaje y

TAC Avisar Neurólogo

Atención según el nivel de urgencia

(circuitos asistenciales)

ATENCIÓN EN EL ÁREA DE VITALES

Activar Hospital remoto *

¿Urgencia Vital?

¿Candidato fibrinolisis?

NO

NO

SÍ

SÍ

ATENCIÓN EN EL ÁREA DE VITALES

ACTUACIÓN SEGÚN PROTOCOLO

SALIDA DEL PACIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS

HACIA UNIDAD DE ICTUS/UCI

Monitorización, ECG, Rx Historia

Exploración Extracción analítica y vía venosa

TAC

¿Cumple criterios de fibrinolisis?

SÍ

NO


(Plan derivación)

Sala de Observación (Monitorización)

SALIDA DEL PACIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS HACIA UNIDAD DE ICTUS/UCI DE HOSPITAL DE REFERENCIA SEGÚN PROTOCOLO


HACIA CAMA MONITORIZADA /UCI EN

MISMO HOSPITAL

Activado Código Ictus, aviso a TAC y Neurólogo

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* Activación de hospital remoto:

URGENCIAS HOSPITAL REMOTO

TAC CRANEAL TRANSMISION IMAGENES

CUMPLE CRITERIOS

ACTIVACION TELEICTUS LLAMADA TF. NEUROLOGO DE REFERENCIA

MONITORIZACION, TA, Tª, Sat.O2, Canalización vía venosa, analíticas

>4:30

TRIAJE

VALORAR FIBRINOLISIS <3 HORAS SI > 80 AÑOS

<4:30 HORAS SI <80 AÑOS

TAC NORMAL O ISQUEMIA

TRASLADO HOSPITAL REFERENCIA

HEMORRAGIA

INICIO VIDEOCONFERENCIA: REVISION CRITERIOS INCLUSION/EXCLUSIÓN

EXPLORACION PACIENTE ESCALA NIH

TRATAMIENTO SIN FIBRINOLISIS

PACIENTE CON CODIGO ICTUS ACTIVADO (061)

NO CUMPLE CRITERIOS

FIBRINOLISIS

PACIENTE CON ICTUS

UCI O SALA MONITORIZACION

PLANTA

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ACTIVIDAD CON TELEICTUS PROFESIONAL LUGAR

1. TRIAJE: Según el tiempo de evolución del ictus activa o no el teleictus (<3 horas en >80 años o <4:30 horas y < 80 años)

Enfermera

Médico responsable del triaje Puerta urgencias

2. ACTIVACION TELEICTUS: 2.1. Llamada telefónica al Neurólogo consultor

2.2. Monitorización enfermo, toma de constantes (TA, Tª, Saturación O2)

2.3 Primera valoración clínica NIH

2.4. Canalización vía venosa y extracción analíticas

2.5. Transporte personal analíticas

2.6. Activación línea

2.1. Médico de Urgencias

2.2. Enfermera

2.3. Médico de Urgencias

2.4. Enfermera

2.5. Celador

2.6. Auxiliar

Área de vitales

3. REALIZACION TAC CRANEAL 3.1. Traslado paciente a Sala TAC

3.2. Realización TAC

3.3. Transmisión imágenes

3.1. Celador de Urgencias

3.2. Radiólogo y Técnico de RX

3.3. Técnicos RX Sala de TAC

4. INICIO VIDEOCONFERENCIA 4.1. Realización exploración NIH

4.2. Revisión criterios inclusión/ exclusión fibrinolisis

4.3. Indicación o no de tratamiento (Rtpa)

4.1. Médico Urgencias/Neurólogo

4.2. Neurólogo

4.3. Neurólogo

Área de vitales

5. FIBRINOLISIS 5.1 Médico

5.2 Enfermería Área de vitales

6. TRASLADO 6.1..UCI /SALA MONITORIZACION

6.2. HOSPITAL REFERENCIA

6.2.1. Llamada coordinador 061

6.2.2. Traslado UVI móvil a Hospital de referencia

6.1. Medico, enfermera, celador

6.2.1.Auxiliar, coordinador 061

6.2.2. Médico y enfermera UVI-móvil

UCI o sala monitorización

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•••• CASO PARTICULAR: ATENCIÓN AL ACCIDENTE ISQUÉMICO

TRANSITORIO (AIT)

Hasta el 20% de los infartos cerebrales tuvieron un AIT como antecedente; se calcula que un 25% de los AIT darán un infarto, en muchos casos silente, siendo más frecuente en las primeras 24-48h y decreciendo progresivamente en los días siguientes.

Dado que un alto porcentaje de los AIT se van a seguir de un infarto cerebral mayor y que un diagnóstico y tratamiento etiológico correcto pueden evitar un buen número de ellos, es importante establecer que todos los pacientes con AIT (definición clásica) deben tener anamnesis y exploración neurológica completa, glucemia, iones, estudio de coagulación, neuroimagen, ECG, doppler de troncos supraaórticos y finalizado el estudio neurovascular en menos de 48h – 72 horas desde el inicio del episodio, mediante ingreso o estudio ambulatorio. En ciertos casos puede ser conveniente la realización de un Holter cardíaco en los primeros días cuando el origen del ictus no haya sido determinado tras los estudios previos.

Los pacientes con focalidad neurológica en Urgencias, aunque progresen hacia mejoría, incluso hacia la resolución en minutos u horas, deben ser controlados de igual forma, dado su riesgo de recurrencia, hasta que se complete el estudio diagnóstico y se comience el tratamiento.

ATENCION AL ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO (AIT)


Asistencia al AIT, definido como déficit focal neurológico de causa isquémica y duración menor a las 24 h., atendido antes de las 48 h desde el comienzo.

LÍMITE INICIAL Sospecha de AIT.

LÍMITE FINAL Caracterización de la causa y tratamiento adecuado.

RESPONSABLE Neurólogo.

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1. TRASLADO A URGENCIAS 061 Medios propios

Considerarlo una urgencia y no demorar la asistencia más de 3 horas.

2. TRIAJE Enfermería Urgencias Adherencia al protocolo de triaje

3. VALORACIÓN MÉDICA Médico de Urgencias y/o neurólogo Diagnóstico etiológico: supone TAC, monitorización o Holter y Doppler, todo ello antes de 24-48 horas

4. DECISIÓN DE INGRESO, TRATAMIENTO O DERIVACIÓN A OTRO RECURSO

Médico de Urgencias y/o neurólogo Criterios de ingreso: estudio incompleto Criterios de derivación directa para angio-RM o angio-TAC

5. DECISIÓN DE INTERVENIR EAC/STENT

Neurólogo Consulta en Cirugía Vascular < 15 días

Intervención en menos de 30 días

Conocer morbimortalidad de la intervención en su centro

6. CONTROL TRATAMIENTO. Neurólogo y Médico de AP Control de FRV y adhesión al tratamiento

De DOMICILIO, 061, MAP

URGENCIAS

TRIAJEMEDICOS URGENCIAS

NEURÓLOGO

DIAGNÓSTICOTAC

DOPPLER

TRATAMIENTO

NeurólogoDERIVACION

MANEJO DEL AIT

NEURÓLOGO AREA Y MAP

ESTUDIO INCOMPLETO

ESTUDIOCOMPLETO

INGRESO

CONSULTA ARNEURORXC. VASCULAR

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•••• SUBPROCESO 3: ATENCIÓN EN ÁREA DE ICTUS/UNIDADES DE

ICTUS

El objetivo del ingreso hospitalario es instaurar tratamiento y cuidados específicos a la vez que prevenir y evitar las complicaciones, neurológicas o no, que se pueden presentar durante la fase aguda de la enfermedad.

Este programa de atención al ictus en Aragón establece la atención de todas las personas con ictus en camas de hospitalización específicas (con monitorización, protocolos establecidos y enfermería entrenada), que denominamos área de hospitalización de ictus agudos o, simplificando, “área de ictus”. Estas camas serán atendidas por un equipo profesional multidisciplinar, con especial interés y dedicación al ictus, organizados en equipos del proceso ictus (uno en cada Sector).

En los dos hospitales de referencia el elevado número de casos que atienden, la existencia de guardia de neurología, neurólogo con especial dedicación a la atención de estos pacientes y la realización de docencia en ese ámbito, justifican que ese “área de ictus” tenga una entidad mayor, que denominaremos Unidades de Ictus .

Como hemos dicho, el equipo del proceso ictus lo forma un grupo interdisciplinar de profesionales del hospital que, trabaja de manera conjunta, considerando la asistencia como un proceso asistencial integrado, con sus indicadores y su sistemática de evaluación y mejora. El equipo, coordinado por un neurólogo, atenderá a los pacientes ubicados en las unidades de hospitalización de neurología o medicina interna y será el responsable del proceso asistencial del ictus a lo largo del episodio de hospitalización. El personal de enfermería debe tener las competencias precisas para valorar las necesidades de los pacientes con ictus en fase aguda, planificar y prestar los cuidados de enfermería que incluyan la monitorización, prevención y detección de complicaciones. Deben desarrollar su actividad asistencial basada en protocolos consensuados para el manejo de pacientes con ictus y de las complicaciones más frecuentes, incluyendo la monitorización en las primeras horas.

Las Unidades de Ictus son unidades de hospitalización específicas situadas en áreas geográficas bien definidas dentro del Servicio de Neurología de un hospital de referencia, con neurólogos y enfermería con formación y experiencia en el manejo del ictus agudo y sus complicaciones.

La bibliografía actual destaca que la atención hospitalaria organizada en áreas de hospitalización específicas para la atención de pacientes con ictus comporta un beneficio en la supervivencia, independencia y regreso al domicilio de las personas con ictus.

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1. TRASLADO A UNIDAD Celador

2. VALORACIÓN ENFERMERA Enfermería Protocolo de valoración P. prevención de complicaciones P. Monitorización

3. VALORACIÓN MÉDICA Neurólogo o internista Protocolo de valoración NIH

4. DECISIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA Neurólogo o internista

Protocolo de diagnóstico y tratamiento

5. VALORACIÓN DE RHB Médico Rehabilitador Descritas en subproceso de RHB

6. ALTA A HOSPITALIZACIÓN GENERAL

Neurólogo o internista Informe continuidad de cuidados

SUBPROCESO 3 ATENCION POR EQUIPO ICTUS EN UNIDAD/ AREA DE ICTU S


Asistencia en la fase aguda del ictus en camas específicas, con posibilidad de monitorización, enfermería entrenada, protocolos actualizados, atendidas por un equipo multidisciplinar y seguimiento de unos indicadores de calidad consensuados.

LÍMITE INICIAL Atención por Equipo de Ictus (monitorización)

LÍMITE FINAL Fin de atención por equipo de ictus por derivación a otro área de hospitalización o alta

RESPONSABLE Neurólogo

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UNIDAD DE ICTUS / AREA DE ICTUS

2. DUERECEPCION

PACIENTE

NEUROLOGOVALORACION

DIAGNÓSTICO.PREVENCION

COMPLICACIONES

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

VALORACION RHB48 H

TRATAMIENTOEN 1ª SEMANA

VALORACION Y

CUIDADOSENFERMERÍA.

MONITORIZACION

DECISION DIAGNOSTICATERAPEUTICAESPECIFICA

ESTABILIZACIONPlanificar mejor derivación

ALTA UNIDAD ICTUS

1. TRASLADO DELPACIENTE A

UNIDAD

5.5. ATENCION AL ICTUS EN FASE SUBAGUDA

•••• SUBPROCESO 4: INGRESO EN UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓ N

La llegada a la unidad de hospitalización implica que durante la estancia se lleve a cabo la valoración, tratamiento, cuidados e inicio precoz de la rehabilitación. Todo ello basado en protocolos de actuación con el consenso de los diferentes actores (Anexo 7).

También es el momento de preparar el alta, valorar el entorno sociofamiliar e identificar aquellos cuidados y tratamientos que van a requerir continuidad en otro ámbito. Esto se traducirá, si se precisa, en la elaboración de un informe de continuidad de cuidados, informe social e informe de rehabilitación.

Por tanto, para facilitar la continuidad asistencial en otros dispositivos sanitarios y sociales, el informe de alta de cada paciente que lo precise integrará:

• informe médico de la unidad de hospitalización, recogiendo: diagnóstico etiológico y topográfico, situación funcional (medido con las escalas de Rankin y la del NIH), tratamiento, recomendaciones y seguimiento.

• informe de rehabilitación : descripción del proceso, procedimientos terapéuticos, situación clínica y situación de funcionamiento y capacidades, tratamiento y recomendaciones al alta.

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• informe de continuidad de cuidados de enfermería : valoración de necesidades de cada paciente (según modelo Virginia Henderson) que en el momento del alta presentan algún tipo de alteración, valoración del riesgo de padecer una UPP(Norton), grado de dependencia funcional para las ABVD (Barthel), descripción de los cuidados aplicados durante el ingreso, evolución de los mismos y recomendaciones.

• Informe social: aporta información del entorno familiar y social del paciente con objeto de facilitar el acceso a los recursos sanitarios y sociales adecuados.

Se considera importante tener un informe único que integre las diferentes perspectivas sobre la asistencia y cuidados necesarios.

SUBPROCESO 1 UNIDAD DE HOSPITALIZACION NEUROLOGÍA O MEDICINA INTERNA


Asistencia en unidad de hospitalización para tratamiento y cuidados, prevención de complicaciones, convalecencia, rehabilitación, prevención secundaria, adecuada derivación y educación del paciente y allegados

LÍMITE INICIAL Llegada a la unidad de hospitalización desde la unidad de ictus/área de ictus o urgencias

LÍMITE FINAL Alta

RESPONSABLE Neurólogo o Internista

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1. TRASLADO A PLANTA Celador

2. VALORACIÓN ENFERMERA

Enfermería Protocolo de valoración

Protocolo. prevención de complicaciones

3. VALORACIÓN MÉDICA Neurólogo o internista Protocolo valoración

4. DECISIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

Neurólogo o internista Protocolo de diagnóstico y tratamiento

5. VALORACIÓN DE REHABILITACIÓN Y PLAN DE TRATAMIENTO

Médico Rehabilitador Descritas en subproceso de RHB

6. SEGUIMIENTO Y APOYO/INFORMACIÓN Médicos y Enfermería

P. de información/formación a pacientes y cuidadores

7. ALTA DOMICILIO U OTRO RECURSO

Neurólogo o internista

Enfermería

Alta médica

Informe de continuidad de cuidados de enfermería

Informe RHB

Criterios de seguimiento en consulta NRL

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UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE NEUROLOGÍA O MEDICINA INTERNA

VALORACIONY PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERIA VALORACIONSOCIO-

SANITARIA

INICIO-CONTINUACIÓN

RHB

COLABORACIONES OTROS

SERVICIOS

PREVENCIÓNCOMPLICACIONES

CONTROL EVOLUTIVO

DIAGNÓSTICOTRATAMIENTO

INFORMACIÓN/FORMACIÓN

VALORACIONFACULTATIVO RESPONSABLE

DECISIONES

MANEJO

ALTA MEDICA y de RHBINFORME ENFERMERIACONTINUIDAD DE ASISTENCIA

DUERECEPCION

MEJORDERIVACIÓN

INFORME CONTINUIDAD DE

CUIDADOSINFORMACIÓN/FORMACIÓN

El médico de la unidad de hospitalización en la que esté ingresado el paciente y que sea responsable del mismo podrá derivarlo al Hospital de Convalecencia de referencia del Sector en los siguientes casos:

• Cuando considere que la situación del paciente no precisa un nivel de especialización que haga necesaria la prestación de servicios o la dotación tecnológica del hospital general, pero todavía no hace recomendable su traslado al domicilio por precisar continuidad asistencial y/o rehabilitación en un centro hospitalario.

• En el caso de pacientes tributarios de ingreso para cuidados paliativos.

La derivación se hará, preferentemente, de forma programada, quedando el ingreso supeditado a la valoración del paciente por el personal facultativo del Hospital de Convalecencia al que es remitido. Con este fin, en los Hospitales de Convalecencia se establecerá un sistema para disponer de un facultativo de referencia, así como de un teléfono directo y un horario de consulta.

De forma general el seguimiento y control de los pacientes y sus factores de riesgo vascular tras el alta se realizará por su Equipo de Atención Primaria. Permanecerán en seguimiento en consulta por parte del Neurólogo:

o Aquellos pacientes a los que no se les haya finalizado el proceso diagnóstico: (bien por no ser conocida la etiología del ictus o por haber sido dados de alta con algún resultado o prueba pendiente)

o Aquellos pacientes cuyo proceso diagnóstico ha sido finalizado durante el ingreso pero precisan un control por realización de prueba periódica que condicione algún otro tipo de tratamiento (tal como el control de una estenosis carotídea con ecodoppler, por ejemplo).

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CONSULTA M.A.P.

CONTROL F.R.

3 MESESC. NEUROLOGÍA

AREA(A DEMANDA MAP)

NEUROLOGÍA

CONTROL DOPPLER(si precisa)

SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL ICTUS

ICTUS : ALTA HOSPITAL

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•••• SUBPROCESO 5: REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS

La rehabilitación es un proceso continuo y limitado en el tiempo, orientado por objetivos que deben coordinarse a lo largo de las fases de la enfermedad y en diferentes ámbitos de atención, de manera que se evite fragmentar el programa de rehabilitación, tratar a los pacientes en ámbitos no adecuados o establecer tratamientos innecesarios.

La rehabilitación tiene que empezar tan pronto como se haya establecido el diagnóstico y se haya asegurado el control del estado vital. Los pacientes que inician la rehabilitación durante la primera semana después del ictus tienen menos discapacidad y mejor calidad de vida a largo plazo que los que la inician más tarde (Musicco et al., 2003).

• El tratamiento rehabilitador del paciente con ictus en cada una de sus fases debe ser coordinado por un facultativo especialista en rehabilitación y se llevará a cabo por parte de un equipo multi e interdisciplinar formado por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, técnico ortopédico, neuropsicólogo, enfermera, y trabajador social. El médico rehabilitador es el responsable de pautar el tratamiento rehabilitador integral de acuerdo a la fase evolutiva del paciente y/o objetivos funcionales.

Este programa plantea en el ámbito de la rehabilitación del ictus la sistematización de las siguientes actividades:

• Valoración por médico rehabilitador en las primeras 24-48 horas del ingreso en la unidad de hospitalización.

• Inicio de la rehabilitación en la primera semana tras el ingreso en la unidad de hospitalización.

• Establecimiento de un plan terapéutico de rehabilitación.

• Elaboración de informe de rehabilitación, que acompañará al informe de alta de aquellos pacientes que precisen continuar con algún tipo de terapia en otro ámbito asistencial y que incluirá:

o descripción del proceso

o procedimientos terapéuticos

o tratamiento y recomendaciones al alta

o cita de revisión programada

La decisión de derivación del paciente que ha sufrido un ictus debe ser individualizada y tiene que implicar el paciente y sus cuidadores y considerar el perfil clínico más adecuado en cada ámbito. Esta decisión será el resultado consensuado de los médicos responsables en cada caso y de la unidad de valoración sociosanitaria y/o trabajador social. La ubicación del paciente puede ir cambiando a lo largo del proceso de rehabilitación sin perder la coordinación ni la continuidad. (Anexo 8)

El tratamiento rehabilitador tiene que finalizar cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales para lograr o cuando el paciente no desee continuar.

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SUBPROCESO 5.1 REHABILITACIÓN EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Y/O PLANTA DE REHABILITACION


Valoración y tratamiento mediante técnicas de rehabilitación durante el ingreso hospitalario para la recuperación máxima de los trastornos del funcionamiento y de la capacidad de las personas que han sufrido un ictus para su máximo nivel de integración a la vida habitual.

LÍMITE INICIAL Primeras 24-48 horas tras hoja de consulta para valoración

LÍMITE FINAL Estabilidad clínica, establecimiento de la continuidad asistencial, ausencia de objetivos.

RESPONSABLE DEL SUBPROCESO Médico Rehabilitador

CONTINUUM ASISTENCIAL DE RHB EN EL ICTUS

INGRESO HOSPITALARIO

NO RHBVALORACIÓN MED. RHB

(24-48 H)

RHB PRECOZ (≤ 6-7 DIAS)PREVENCIÓN COMPLICACIONES

PRONÓSTICO DE FUNCIÓN

ALTA Y DERIVACIÓNEQ. MULTIDISCIPLINAR/SOCIOSANITARIO

INFORMEA.P

RESIDENCIA

DOMICILIO

CONVALECENCIASIN RHB

INGRESOHOSP. CONVALECENCIA

VALORACIÓNMED. RESPONSABLE

TTO. Y CONTROL EVOLUTIVO

CONVALECENCIACON RHB

VALORACIÓN MED. RHB(24-48 H)

RHB PRECOZ (24-48 H)PREVENCIÓN COMPLICACIONES

PRONÓSTICO DE FUNCIÓN

HOSPITAL DE DIA

VALORACIÓNMED. RESPONSABLE

TTO. Y CONTROL EVOLUTIVO

CONSULTAS EXT. RHB

VALORACIÓN MED. RHB

INICIO RHB NO RHB

CONTROL EVOLUTIVO6 – 12 MESES

INFORMEA.P

ALTA Y DERIVACIÓNEQ. MULTIDISCIPLINAR

/SOCIOSANITARIO

INFORMEA.P

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VALORACIÓN INICIAL 24-48 HORAS DESDE RECEPCIÓN HOJA DE CONSULTA PARA VALORACIÓN

Médico Rehabilitador

-Calidad científico-técnica: Royal College of Physicians 2004, recomendación de expertos

-Cumplimiento de tiempos establecidos

-Eficacia y efectividad

TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN PRECOZ (6-7 DÍAS) DESDE SU INDICACIÓN

Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, foniatra, logopeda, técnico ortopédico.

-Calidad científico-técnica: Mussico et al 2003

-Cumplimiento de tiempos establecidos.

-Adecuación y efectividad

VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Médico Rehabilitador

-Calidad científico-técnica Escalas de valoración: Barthel, Rankin, Pfeiffer, valoración de la comunicación (escala de gravedad de las afasias, recomendada: batería corta Bedside del lenguaje)

PRONÓSTICO TEMPRANO DE FUNCIÓN Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Médico rehabilitador, enfermería, fisioterapeuta, logopeda.

-Calidad científico-técnica: Copenhagen Stroke Study. Escala comorbilidad abreviada de Charlson.

-Efectividad y eficiencia: Protocolo de rehabilitación de prevención de complicaciones

CONTINUIDAD DE CUIDADOS Y TRATAMIENTO EN PLANTA DE REHABILITACIÓN

Médico Rehabilitador, médicos consultores, enfermería, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, foniatra, logopeda, técnico ortopédico

-Coordinación: equipo multidisciplinar con carácter participativo.

-Adecuación

-Continuidad asistencial

-Información/formación

PLAN DE DERIVACIÓN AL ALTA

Equipo médico multidisciplinar, enfermería y unidad socio-sanitaria de valoración o trabajador social

-Continuidad y coordinación. Informe clínico con descripción del proceso, procedimientos terapéuticos, tratamiento y recomendaciones al alta, cita de revisión programada.-Adecuación, accesibilidad y eficiencia. Protocolo de derivación

-Información /formación. Educación sanitaria: manejo del paciente, adaptaciones en domicilio, plan de continuación de cuidados de rehabilitación

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REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS EN PLANTA DE HOSPITAL GENERAL

SUBPROCESO 5.2 CONVALECENCIA Y REHABILITACIÓN EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA


Cuidados de convalecencia a pacientes que han sufrido un ictus y valoración y tratamiento mediante técnicas de rehabilitación durante el ingreso hospitalario para la recuperación máxima de los trastornos del funcionamiento y de la capacidad para su máximo nivel de integración a la vida habitual.

LÍMITE INICIAL Ingreso en hospital de convalecencia

LÍMITE FINAL Alta del hospital, estabilidad clínica, establecimiento de la continuidad asistencial, ausencia de objetivos

RESPONSABLE Médico internista/Geriatra y Médico Rehabilitador

Planta de hospitalización

Valoración Med. RHB 24-48 h.

Indicación RHB precoz ≤ 6-7 días

Pronóstico temprano de

función Prevención de complicaciones

Consulta RHB

Hoja de consulta a RHB

No indicación RHB

Derivación E. Multidisciplinar

/ Gestión sociosanitaria

Según evolución interconsulta

Reevaluación Med. RHB

Informe: Hospital de convalecencia

Informe: Residencia Sociosanitaria

Planta de RHB

Informe: Atención Primaria

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Enfermería

-Calidad científico-técnica

-Eficacia, efectividad y adecuación. Adherencia al protocolo de valoración y de prevención de complicaciones del Hospital de Convalecencia.

VALORACIÓN MÉDICO DE PLANTA Médico internista /Geriatra

-Calidad científico-técnica

-Eficacia, efectividad y adecuación. Protocolo de valoración y de prevención de complicaciones del hospital de convalecencia

DECISIONES TERAPÉUTICAS Y DEL TIPO DE CUIDADOS. SOLICITUD DE REHABILITACIÓN.

Médico internista/Geriatra -Adecuación y eficiencia. Protocolo de actuaciones médicas del hospital de convalecencia

VALORACIÓN INICIAL DE REHABILITACIÓN 24-48 HORAS DESDE HOJA DE CONSULTA PARA VALORACIÓN


-Calidad científico-técnica: Royal College of Physicians 2004, recomendación de expertos


-Eficacia y efectividad

TRATAMIENTO REHABILITADOR PRECOZ (24-48 HORAS) DESDE SU INDICACIÓN.

Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, técnico ortopédico

-Calidad científico-técnica: Mussico et al 2003


-Adecuación y efectividad

VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD. Médico Rehabilitador

-Calidad científico-técnica. Escalas de valoración: Barthel, Rankin, Pfeiffer (test MEC de Lobo si Pfeiffer ≥ 3), valoración de la comunicación (escala de gravedad de las afasias, recomendable: batería corta Bedside del lenguaje), FIM motor, evaluación de la marcha y equilibrio de Tinetti.

PRONÓSTICO TEMPRANO DE FUNCIÓN Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.


-Calidad científico-técnica: Copenhagen Stroke Study. Escala comorbilidad abreviada de Charlson.

-Efectividad y eficiencia: Protocolo de rehabilitación de prevención de complicaciones

SEGUIMIENTO, APOYO, INFORMACIÓN

Médicos, enfermería, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, trabajador social

-Coordinación del tratamiento

-Plan de información/formación a pacientes y cuidadores

PLAN DE DERIVACIÓN AL ALTA

Equipo multidisciplinar y unidad sociosanitaria o trabajador social

-Continuidad y coordinación. Informe clínico de alta médica por médicos responsables con descripción del proceso, procedimientos terapéuticos, situación clínica y situación de funcionamiento y capacidades, tratamiento y recomendaciones al alta. Informe trabajo social. -Adecuación, accesibilidad y eficiencia. Protocolo de derivación -Información /formación. Educación sanitaria: manejo del paciente, adaptaciones en domicilio, plan de continuación de cuidados de rehabilitación.

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SUBPROCESO 5.3 CONSULTA DE REHABILITACION EN EL PACIENTE CON ICTUS


Control y seguimiento periódico del paciente con ictus, indicación o continuación de tratamiento RHB (fisioterapia, terapia ocupacional, foniatría, neuroortopedia) para la recuperación máxima de los trastornos del funcionamiento y de las capacidades. Valoración de discapacidad: física, AVDs, psicocognitiva, lenguaje. Valoración de ortesis. Valoración de complicaciones. Grado de cumplimiento de higiene postural y educación rehabilitación-sanitaria para el máximo nivel de integración en la vida habitual.

LÍMITE INICIAL Primera visita médico rehabilitador tras alta hospitalaria

LÍMITE FINAL Ausencia de objetivos. Negativa a continuar tratamiento. Control final en consulta 6 meses- 1 año y según evolución

RESPONSABLE DEL SUBPROCESO Médico rehabilitador

ATENCION ICTUS EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA

2b. VALORACION FACULTATIVO RESPONSABLE

GER/MI/RHB

PREVENCIÓNCOMPLICACIONES

3. DECISIONTIPO CUIDADOS

2a. VALORACIONY PLAN DE CUIDADOS

ENFERMERIA

5a. INFORME CONTINUIDAD DE

CUIDADOSINFORMACIÓN/FORMACIÓN

5b. ALTA MEDICA( GER/MI/RHB )

INFORME ENFERMERIACONTINUIDAD DE ASISTENCIA

4. CONTROL EVOLUTIVO

DIAGNÓSTICOTRATAMIENTO

INFORMACIÓN/FORMACIÓN

DUE1. RECEPCION

CUIDADOS AGUDOS

CUIDADOS CONVALECENCIASIN REHABILITACION

CUIDADOS CONVALECENCIA CON REHABILITACION

CUIDADOS PALIATIVOS

HOSPITAL DE DIA

SIN TRATAMIENTO RHB

HOJA CONSULTA RHB

VAL. MED. RHB 24/48 H.

INICIO TRATAMIENTO RHB PRECOZ ≤ 48 HORAS

PREV.COMPLICACIONESPRONOSTICO DE FUNCIÓN

57


VALORACIÓN INTEGRAL, INDICACIÓN O CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

Médico Rehablitador

-Eficacia y efectividad. Establecimiento de objetivos en función del estudio del paciente

-Cumplimiento de tiempos para los procedimientos

-Coordinación del tratamiento

INICIO DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN TRAS SU INDICACIÓN

Fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, foniatra, logopeda, técnico ortopédico.

-Calidad científico-técnica. Mussico et al, 2003. PAI ataque cerebro vascular SSPA. Guía de práctica clínica ictus CAT Salut

-Adecuación procedimientos de rehabilitación según las necesidades del paciente.

-Cumplimiento de tiempos para los procedimientos

VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD


-Calidad científico-técnica: Escalas de valoración: Barthel, Rankin, Pfeiffer (test MEC de Lobo si Pfeiffer ≥ 3), Batería corta Bedside del lenguaje (BL). Recomendables: FIM Motor, escala de Lawton y Brody de evaluación de las AVD Instrumentales, test de equilibrio y marcha de Tinetti.

PRONÓSTICO DE FUNCIÓN. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.


-Calidad científico-técnica: Copenhagen Stroke Study.

-Eficacia y eficiencia. Prevención de complicaciones

ALTA EN REHABILITACIÓN

Médico Rehabilitador, enfermería y trabajador social.

-Continuidad. Informe clínico: descripción del proceso clínico, procedimientos terapéuticos, tratamiento y recomendaciones al alta

-Coordinación. Comunicación fluida e individualizada de la situación clínica.

-Información/formación. Educación sanitaria: manejo del paciente, adaptaciones en domicilio, plan de continuación de cuidados de rehabilitación.

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ATENCIÓN AL ICTUS EN CONSULTA DE REHABILITACIÓN

Ámbito: consulta externa de Rehabilitación de hospital general /convalecencia y/o consulta de Rehabilitación en Hospital de Día.

Consulta de RHB

Indicación de tratamiento RHB: - Fisioterapia - Terapia ocupacional - Logopedia - Ortésico

Informe: - Médico de atención primaria

Valoración del paciente

Inicio del tratamiento

Revisión periódica y/o control

evolutivo 6-12 meses

No tratamiento

RHB

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5.6. ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE DE CRONICIDAD

Tras el alta hospitalaria, cuando las personas que han sufrido un ictus regresan a su domicilio, precisan actuaciones terapéuticas y preventivas que garanticen el seguimiento de los tratamientos y continuidad de los cuidados que se iniciaron en el hospital. Es el momento de abordar en profundidad la prevención secundaria, la recuperación de habilidades para la realización de las actividades de la vida diaria, la adaptación del entorno, la reintegración familiar, social y laboral y el apoyo a familiares y cuidadores.

•••• SUBPROCESO 6: PREVENCIÓN SECUNDARIA

SUBPROCESO 6 PREVENCIÓN SECUNDARIA


Detección, seguimiento y control de factores de riesgo en pacientes que han sufrido un primer episodio de Ictus para evitar recurrencias. Si es necesario, instauración de medidas farmacológicas para conseguir los objetivos del tratamiento. Valoración individualizada y adherencia al tratamiento antitrombótico (antiagregante y/o anticoagulante) y de FRV

LÍMITE INICIAL Pacientes que ya han sufrido un episodio de Ictus

LÍMITE FINAL Pacientes que tras padecer un Ictus reciben tratamiento etiológico y preventivo

RESPONSABLE Equipo de Atención Primaria

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1 PREGUNTAS SOBRE ESTILOS DE VIDA:

1.1 Consumo de alcohol y cuantificación

1.2 Explorar hábito tabáquico

1.3 Explorar consumo habitual o esporádico de drogas ilícitas

1.4 Preguntar sobre actividad física

2 EXPLORACIÓN DE PESO Y TALLA Y CALCULO DE IMC

3 EXPLORACIÓN DE PAS Y PAD

4 CIFRA DE GLUCEMIA Y COLESTEROL

1.1 Médico AP o enfermera 1.2 Médico AP o enfermera 1.3 Médico AP o enfermera 1.4 Médico AP o enfermera 2.1 Médico AP o enfermera 3.1 Médico AP o enfermera 4.1 Médico AP

Guía de prevención cardiovascular en AP (PAPPS-semFYC)

Tabla de predicción del riesgo coronario total de FRAMINGHAM

4º Documento guía Europea de prevención cardiovascular / SCORE

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN –HTA

1.1 Si PA ≥ 140/90 realizar despistaje HTA

1.2 Evaluación clínica del paciente hipertenso

1.3 Plan de cuidados al hipertenso

1.4 Tratamiento farmacológico HTA con objetivo PA<130/80 (óptimo <120/80)

1.5 Derivación consulta especializada

1.1 Enfermería 1.2 Médico AP 1.3 Enfermería 1.4 Médico AP 1.5 Médico AP

7º Informe JNC (Joint Nacional Committee) sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA

Guía Española de hipertensión arterial de la SEH LELHA

Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN-DIABÉTESTIPO 2

1.1 Criterios diagnósticos de diabetes mellitus

1.2 Evaluación clínica del paciente diabético

1.3 Plan de cuidados al diabético

1.4 Tratamiento farmacológico DM con objetivo Hb glicosilada <7

1.1 Médico AP 1.2 Médico AP 1.3 Enfermería 1.4 Médico AP

Criterios de la ADA (American Diabetes Association)

Guía de practica clínica sobre DM tipo 2- SAMFYC

Diagnósticos NANDA

61

1.5 Derivación Endocrinología 1.5 Médico AP

PLAN PERSONAL DE ATENCIÓN- DISLIPEMIA

1.1 Criterios diagnósticos dislipemia

1.2 Exploración básica

1.3 Determinación del riesgo cardiovascular

1.4 Plan de cuidados al dislipémico

1.5 Tratamiento farmacológico con objetivo colesterol LDL<100 mg/dl

1.6 Derivación-unidad lípidos

1.1 Médico AP

1.2 Médico AP o Enfermera

1.3 Médico AP

1.4 Enfermería

1.5 Médico AP

1.6 Médico AP

Tabla FRAMINGHAM

Tabla SCORE

Diagnósticos NANDA

PLAN PERSONAL ATENCIÓN –OBESIDAD

1.1 Criterio diagnóstico IMC ≥ 30

1.2 Exploración básica

1.3 Plan de cuidados al paciente obeso

1.4 Tratamiento farmacológico

1.5 Derivación consulta especializada



1.3 Enfermería

1.4 Médico AP

1.5 Médico AP

Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad física y Prevención Obesidad) Ministerio de Sanidad y Política Social (MSyPS)

Consenso SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) 2007

INSTAURAR TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN ICTUS NO CARDIOEMBOLICOS Neurólogo / Internista

GPC de Prevención del MSyPS

INSTAURAR TRATAMIENTO ADECUADO EN ICTUS CARDIOEMBOLICOS 1.1 Prótesis valvular mecánica

1.2 Estenosis mitral

1.3 Prolapso válvula mitral

1.4 Foramen oval permeable

1.5 Fibrilación Auricular

1.6 Miocardiopatía dilatada

Neurólogo / Internista/ Cardiólogo

GPC de Prevención del MSyPS

TRATAMIENTO ADECUADO EN ESTENÓSIS CAROTIDEA SINTOMATICA MAYOR DEL 70%

Cirujano Vascular

EXPLORAR ADHERENCIA A TRATAMIENTO ANTI AGREGANTE Y / O ANTI COAGULANTE DE FORMA SISTEMÁTICA Y REPETIDA

Medico AP o Enfermera AP

Dada la importancia de asegurar la continuidad y coherencia de la asistencia recibida por el paciente, en cada sector sanitario se buscará establecer canales de información que permitan la comunicación entre profesionales de los diferentes niveles asistenciales, médicos y enfermeras.

62

•••• SUBPROCESO 7: ATENCIÓN AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O

INMOVILIZADO DESPUES DE SUFRIR UN ICTUS

SUBPROCESO 7 ATENCION AL PACIENTE DEPENDIENTE Y / O INMOVILIZADO DESPUES DE SUFRIR UN ICTUS


Captación y seguimiento de los pacientes dependientes (Barthell menor ≤ 90) y /o con problema de movilidad después de sufrir un episodio de ICTUS

LÍMITE INICIAL Pacientes que han sufrido ICTUS

LÍMITE FINAL Fallecimiento

RESPONSABLE Equipo de Atención Primaria

ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

VALORACION SOCIO-FAMILIAR 1.1 Explorar comunicación y apoyo

SF

1.2 Explorar si existe aislamiento social

Médico y enfermera AP

VALORAR ENTORNO Y MOVILIDAD 1.1 Valorar condiciones de la

vivienda

1.2 Preguntar por cambios de domicilio

1.3 Actividad física que realiza

1.4 Riesgos de caídas

1.5 Usa ayuda para andar


VALORACIÓN CUIDADOR 1.1 Identificar al cuidador principal

1.2 Identificar síntomas de cansancio

1.3 Cuestionario ZARIT para establecer grado de sobrecarga

1.4 Si se detecta sobrecarga o claudicación intervenir


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ACTIVIDAD PERSONAS IMPLICADAS

CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD

EXPLORAR ALTERACION ANIMO Y SUEÑO Médico y enfermera AP

EXPLORAR PRESENCIA DE DOLOR Y USO DE ANALGESICOS Y AUTOMEDICACIÓN


EXPLORAR ESTADO GENERAL 1.1 Nivel de conciencia

1.1 Estado de nutrición

1.2 Limpieza vía aérea

1.3 Hidratación piel y mucosas

1.4 Higiene piel y mucosas

1.5 Escala Norton para valorar riesgo de úlceras


EXPLORAR USO DE TRATAMIENTOS ACCESORIOS 1.1 Sonda vesical permanente

(último cambio)

1.2 Sonda nasogástrica (último cambio)

1.3 Ostomía

1.4 Oxigenoterapia domiciliaria


VALORAR NECESIDAD DE INTERVENCIÓN DE TRABAJADOR SOCIAL


•••• SUBPROCESO 8: REHABILITACIÓN EN LA FASE DE SECUELAS DEL

ICTUS

Aunque el mayor grado de recuperación neurológica tiene lugar en los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros meses, el proceso de adaptación a la discapacidad y a la reintegración a la comunidad puede ser más largo.

En los pacientes con limitación de la actividad tras los primeros 6 meses debe evaluarse la indicación de un periodo de tratamiento rehabilitador planificado por objetivos. Tras el primer año postictus, la aparición de deterioro funcional por depresión, caídas, fracturas o espasticidad puede requerir tratamiento rehabilitador puntual, de corta duración, para volver al nivel funcional previo.

En la fase crónica, con secuelas establecidas, podría ser valorada la necesidad de terapias específicas sobre:

• Alteraciones de la comunicación: afasia, disartria

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• Alteraciones neuropsicológicas: trastornos cognitivos, alteraciones conductuales y emocionales

• Alteración de la función motora

• Limitación de las actividades de la vida diaria

• Complicaciones: hombro doloroso

El anexo 8 describe los diferentes ámbitos para la rehabilitación de ictus teniendo en cuenta la fase de enfermedad, el grado de discapacidad, la necesidad de cuidados de enfermería continuados, la intensidad de los cuidados de rehabilitación y el apoyo social y familiar.

•••• SUBPROCESO 9: ATENCIÓN SOCIAL

El impacto negativo del ictus en el funcionamiento social y familiar ha sido ampliamente descrito. Se ven afectadas las relaciones interpersonales y a menudo los familiares tienen una sensación de aislamiento y dificultades para afrontar y adaptarse a la nueva situación.

El apoyo al paciente y cuidadores debe comenzar ya en el hospital, identificando sus necesidades, ofreciéndoles información acerca de su enfermedad y pronóstico, formación sobre su mejor cuidado y prevención de complicaciones y apoyo en la adaptación a nuevos roles. Los profesionales que atienden a pacientes con ictus deben tener la formación y actitud necesaria para esta tarea, desarrollándola como parte importante de la asistencia.

“Las personas que han sufrido un ictus y sus familiares y cuidadores tienen que recibir información y consejo, y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto de la enfermedad en su vida” (Clark, 2003). Estar al cuidado de una persona discapacitada origina estrés, especialmente cuando la discapacidad es de tipo cognitivo/conductual o de grave dependencia.

Los servicios sociales y las asociaciones de pacientes y cuidadores pueden ayudar a mantener el nivel de actividades sociales y de ocio de las personas cuidadoras a través del asesoramiento de todos los recursos sociales disponibles en el entorno y de acciones dirigidas a la reintegración y la participación de las personas con ictus.

65

5.7. ANEXOS

ANEXO 1: HOSPITALES PARA LA ATENCIÓN DEL ICTUS AGUD O

El código ictus hospitalario podrá ser activado para la atención de pacientes con

sintomatología sugestiva de ictus agudo en cualquiera de los siguientes hospitales:

Hospitales generales (hospitales con Equipo de Ictu s y “área de ictus”)

• H. San Jorge en el Sector de Huesca

• H. Barbastro en el Sector de Barbastro

• H. Obispo Polanco en el Sector de Teruel

• H. Alcañiz en el Sector de Alcañiz

• H. Ernest Lluch en el Sector de Calatayud

• H. Royo Villanova en el Sector Zaragoza I

• H. Universitario Miguel Servet en el Sector Zaragoza II

• H. Clínico Universitario Lozano Blesa en el Sector Zaragoza III

Hospitales de referencia o terciarios: Hospitales c on equipo de ictus y Unidades de

Ictus

• H. Universitario Miguel Servet en el Sector Zaragoza II

• H. Clínico Universitario Lozano Blesa en el Sector Zaragoza III

Hospitales de convalecencia: Continuación de cuidad os en fase subaguda

• H. Sagrado Corazón en Huesca

• H. San José en Teruel

• H. Nuestra Señora de Gracia en Zaragoza

• H. San Juan de Dios en Zaragoza

• H. de Jaca (Consorcio Aragonés Sanitario de Alta Resolución)

66

ANEXO 2: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ICTUS

EXTRAHOSPITALARIO

Definición

Procedimiento de actuación prehospitalario, basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, que regula la actuación y el traslado a un hospital con los medios adecuados con el fin de que el paciente reciba una asistencia inmediata que pueda reducir la mortalidad y aparición de complicaciones asociadas y permita facilitar la instauración de un tratamiento de reperfusión (fibrinolisis) en el menor tiempo posible en pacientes con ictus isquémico en los que esté indicado.

Objetivo

El objetivo es minimizar la demora en la asistencia a todos los pacientes. En los candidatos a fibrinolisis el objetivo es conseguir que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital sea inferior a 4 horas (2 horas y media en los pacientes mayores de 80 años) En cualquier caso, todo ictus debe ser trasladado a un centro hospitalario adecuado cuanto antes, sea candidato o no a fibrinolisis.

Características

El médico del C.C.U. (Centro Coordinador de Urgencias) es quien activa el “Código Ictus”.

Se activará el Código Ictus para aquellos casos que puedan ser atendidos antes de 4 horas (2 horas y media en los mayores de 80 años) del comienzo del cuadro en un hospital que realice tratamiento de reperfusión (fibrinolisis). La activación incluirá el aviso y el transporte del paciente a dicho hospital.

El C.C.U. es el inicio de la cadena asistencial del Ictus y coordina a todos los eslabones. Cuando se activa un Código Ictus se inician los protocolos de actuación hospitalaria. El tiempo de llegada da prioridad al traslado, enviando el recurso adecuado más rápido.

El enfermero regulador desde el C.C.U. supervisa el traslado y trasmite cualquier incidencia al médico regulador.

Todos los profesionales de 061Aragón tienen formación específica en “Código Ictus” adecuada a su categoría profesional.

Para el caso de pacientes con ictus no susceptibles de fibrinolisis, el 061 movilizará el recurso de traslado más adecuado para el tipo de urgencia según la prioridad genérica establecida en sus protocolos. Se recomienda que toda sospecha de ictus se traslade al hospital en las 6 primeras horas desde el inicio de los síntomas.

Criterios de activación: Los criterios de activación del Código Ictus Extrahospitalario serán los siguientes:

- Diagnóstico de sospecha de ictus con déficit neurológico focal objetivo.

67

- Tiempo de llegada al hospital que realiza fibrinolisis inferior a 4 horas desde el inicio de los síntomas. En pacientes mayores de 80 años ÚNICAMENTE se activará cuando el tiempo de evolución del cuadro clínico, incluyendo el tiempo estimado de llegada al hospital donde se realice fibrinolisis, sea INFERIOR a 2 horas y media.

- Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2 (≤2)

Dado que no existe contraindicación clínica de fibrinolisis por motivos de edad, en pacientes mayores de 85 años se valorará el caso conjuntamente con el neurólogo. Igualmente se podrán consultar otras situaciones concretas.

Criterios de no activación: Ictus con escasa sintomatología y con rápida mejoría salvo que el déficit pueda afectar de forma importante su calidad de vida

1. 2. Hora de inicio desconocida o no precisable 3. Cirugía intracraneal o espinal, TCE grave o cirugía mayor en los últimos 3 meses. 4. Hemorragia grave o reciente (último mes). 5. Parto en los 10 días previos. 6. Paciente con hepatopatía grave, coagulapatía previa conocida, demencia avanzada,

pluripatología de pronóstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal. 7. Pacientes cuya situación clínica obligue al traslado al hospital más cercano.

Procedimiento 1. El operador de recepción, y tras la recogida de los datos de filiación del paciente (edad,

nombre y domicilio), transferirá la llamada (carta de llamada / intervención / voz) al médico regulador disponible.

2. El médico regulador valorará los criterios de inclusión / exclusión. Los datos a recoger serán:

� Confirmación de la sospecha clínica. � Hora de inicio. � Situación previa del paciente (escala Rankin). � Conformidad de traslado a la Unidad de ICTUS por el paciente o

familiares. A continuación el médico regulador seleccionará el recurso disponible más apropiado.

3. La selección del recurso será realizada de acuerdo a los siguientes criterios: � Clínica del paciente � Hora de Inicio � Tiempo de llegada a hospital � Disponibilidad

4. El médico regulador activará el código ICTUS llamando al teléfono facilitado a tal efecto por las Unidades de ICTUS.

5. Una vez activado el recurso y en el caso de que esté dotado de personal sanitario, el médico regulador recabará información sobre:

� Situación clínica y evolución � Constantes del paciente:

– Saturación de O2 por pulsioximetría. – Frecuencia Cardiaca (FC).

68

– Frecuencia Respiratoria (FR). – Tensión Arterial (TA). – Glucemia capilar. – Temperatura.

Durante el traslado el médico de la unidad de soporte vital avanzado (SVA) mantendrá al paciente monitorizado y realizara la asistencia médica adecuada. 6. En el C.C.U. se registran todos los datos en una base informatizada. 7. Si el recurso no dispone de personal sanitario, el médico regulador dará vía telefónica las

siguientes indicaciones al técnico de transporte sanitario (SVB): � Retirar prótesis dentarias y limpieza de vía aérea. � Colocar en posición de decúbito supino con elevación de cabeza a 30º y

lateralizada. � Si presenta vómitos, adoptar la posición lateral de seguridad y

aspiración. � Administrar O2 al 50% a 6 l/pm con mascarilla Ventimask, si la

saturación de oxígeno es menor de 92%. � Dieta absoluta.

8. El enfermero regulador supervisa el traslado y cualquier incidencia que ocurra en el traslado lo comunicara al medico regulador del C.C.U.

9. En el hospital, el personal sanitario de las unidades hará el traspaso de datos médicos al personal sanitario del hospital

10. El personal no sanitario dará los datos de filiación al personal administrativo, que les dará prioridad.

69

ANEXO 3: ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO Y

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

Definición del código ictus hospitalario

Procedimiento de actuación en el hospital que se inicia bien con la llamada telefónica del 061 al activar un código ictus extrahospitalario, bien con la llegada del paciente con síntomas compatibles con ictus en fase aguda y finaliza con el diagnóstico y tratamiento del paciente en el hospital.

Objetivo

Que se realice la asistencia al paciente con ictus con la mayor celeridad de manera que se logre una atención eficaz, consiguiendo mediante un tratamiento protocolizado y estandarizado de los pacientes con ictus reducir la mortalidad de los mismos y minimizar las complicaciones asociadas. Esta asistencia permitirá la realización de tratamientos de reperfusión (fibrinolisis) en los casos en que estos estén indicados, teniendo como objetivo que la aplicación de dicho tratamiento se lleve a cabo en los primeros 60 minutos desde la llegada del paciente al hospital.

Características

Cada hospital dispondrá de protocolos de actuación que incluyan: o Procedimiento de contacto telefónico del 061 (quien recibe la llamada, en que

teléfono). o Secuencia de actividades a realizar tras la recepción de la llamada

telefónica/llegada del paciente con identificación de responsables. o Datos básicos a recoger por cada responsable. o Procedimiento de recepción del paciente y traslados internos.

Activación del código ictus en el hospital El médico de urgencias es quien activa el código ictus hospitalario tanto para

aquellos casos remitidos por el 061 Aragón como para los que acuden directamente a la puerta de urgencias del hospital. De esta forma inicia la cadena asistencial del ictus en el hospital y coordina a todos los profesionales responsables de su atención inmediata. Los criterios de activación del código ictus hospitalario son similares a los del código ictus extrahospitalario:

1. Diagnóstico de sospecha de ictus con déficit neurológico focal objetivo. 2. Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2 (≤2).

Dado que no existe contraindicación formal de fibrinolisis por motivos de edad, en pacientes mayores de 85 años se valorará el caso conjuntamente con el neurólogo. Igualmente se podrán consultar otras situaciones concretas.

70

Igualmente, los criterios de no activación son similares a los del código ictus extrahospitalario:

1. Ictus con escasa sintomatología y con rápida mejoría salvo que el déficit pueda afectar de forma importante su calidad de vida

2. Hora de inicio desconocida o no precisable. 3. Cirugía intracraneal o espinal, TCE grave o cirugía mayor en los últimos 3

meses. 4. Hemorragia grave o reciente (último mes). 5. Parto en los 10 días previos. 6. Paciente con hepatopatía grave, coagulapatía previa conocida, demencia

avanzada, pluripatología de pronóstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal.

Una vez realizado el diagnóstico, si el paciente ha sufrido un episodio isquémico se valorará la posibilidad de instaurar tratamiento de reperfusión de acuerdo con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión para fibrinolisis

1. Edad superior a 18 años. 2. Diagnóstico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivable. 3. Inicio de los síntomas en las 4 horas previas (2 horas y media en los pacientes

mayores de 80 años)

71

Criterios Exclusión Fibrinolisis-Hoja Comprobación Check-list

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN NO SI

1. TAC o neuroimagen que muestren hemorragia intracraneal 2. Desconocimiento o dudas sobre el inicio de los síntomas (déficit al despertar) � � 3. Síntomas de más de 4:30 horas de evolución o >3 horas si >80 años � � 4. Déficit neurológico mínimo o que mejora rápidamente (valorar repercusión en

calidad de vida de posibles secuelas). � �

5. Ictus grave según valoración clínica (NIHSS>25) y/o técnicas de imagen (SEN: infarto>33% del territorio de la arteria cerebral media)

� �

6. Cirugía intracraneal o espinal, traumatismo cráneo encefálico grave en los 3 últimos meses

� �

7. Cirugía mayor o traumatismo importante en los 3 últimos meses � � 8. Convulsiones al inicio (no excluir si son secundarias al ictus) (Clase IIa nivel C) 9. Sospecha clínica alta de hemorragia subaracnoidea aunque TAC normal � � 10. Antecedente de hemorragia cerebral, aneurisma o malformación arteriovenosa � � 11. Parto en los 10 días previos � � 12. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y un tiempo de tromboplastina

alargado respecto al normal en ese laboratorio y heparinas de bajo peso a dosis anticoagulantes en las 12 h. previas.

� �

13. Plaquetas < 100000/mm3 � � 14. Punción reciente (7 días)de un vaso sanguíneo que no permita la compresión

externa (subclavia, yugular), P.L. � �

15. Hiperglucemia>400mg/dl o glucemia <50mg/dl que no se corrigen � � 16. TaS>185 mmHg o TaD>105 mmHg, o TA refractaria a tratamiento antiHTA

agresivo (más de 2 dosis i.v. de hipotensores para reducir la TA a estos límites) � �

17. Retinopatía hemorrágica (ej. Diabetes) � � 18. Masaje cardiaco externo traumático en los 10 días previos � � 19. Ictus previo en los 3 meses anteriores � � 20. Diátesis hemorrágica conocida � � 21. Hepatopatía grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices

esofágicas y hepatitis activa) � �

22. Neoplasia con riesgo hemorrágico alto. Pancreatitis aguda � � 23. Hemorragia grave manifiesta o reciente (último més) � � 24. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días 25. Úlcera gastrointestinal documentada en 3 meses anteriores. 26. Sospecha de embolismo séptico, endocarditis bacteriana, pericarditis � � 27. Tratamiento oral anticoagulante si INR>1,7 � � Neurología 2011.doi:10.1016/j.nrl 2011.09.012. Si no hay familia para el consentimiento, se entenderá implícito el “consentimiento presunto” Letra en cursiva: Aclaraciones grupo Ictus Aragón.

72

. Como recoge la Guía Clínica de la European Stroke Asociation (ESO) del año 2008 (http://www.eso-stroke.org/pdf), el beneficio de la fibrinolisis es proporcional al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y es máximo antes de las 2 horas. Además, los análisis post-hoc han identificado que los siguientes factores se asocian a un mayor riesgo de hemorragia cerebral tras la administración de rtPA:

• hiperglicemia (>240mg/dl) • antecedentes de diabetes • gravedad basal de los síntomas • edad avanzada • retraso del tratamiento • tratamiento previo con aspirina • antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva • baja actividad del inhibidor del activador del plasminógeno • violaciones del protocolo NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (Graham GD: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice: a meta-analysis of safety data. Stroke 2003;34:2847-2850.)

Aunque ninguna de ellas supone una contraindicación absoluta, deben valorarse cuidadosamente, en especial cuando varias coinciden en un paciente. Igualmente, ante convulsiones al inicio del cuadro, hay que descartar que no se trate de un déficit postcrítico (parálisis de Todd) en vez de un ictus. Nota: La actualización que ha hecho en octubre del 2011 la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) de los criterios de indicación de la fibrinolisis con rtpa en el ictus , incluyendo la fibrinolisis hasta las 4 horas y media reconoce la situación que de facto ya se daba. El grupo consideró (como ocurre en la realidad asistencial de muchos hospitales) que la edad de 80 años no puede ser un criterio absoluto, dejando al criterio del clínico la valoración de la edad biológica frente a la edad cronológica. Por otro lado, si ahora se acepta en prospecto hasta las 4,5h, no se debe interpretar en ningún caso de forma automática que debe ser así en mayores de 80 años, en los que solo se deben considerar los candidatos óptimos y se busquen los tiempos menores posibles, manteniendo la recomendación de menos de 2h 30 para la llegada al hospital y menos de 3h para la fibrinolisis. Estos criterios de activación y llegada al hospital son de aplicación a pacientes candidatos de rtpa-i.v. Los criterios y tiempos para realizar rtpa-intraarterial y intervencionismo de rescate en infarto cerebral agudo son otros y serán objeto de un anexo específico en su momento.

73

ANEXO 4: DERIVACION DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS A

OTROS HOSPITALES

1. CRITERIOS DE DERIVACION DE PACIENTES TRAS FIBRIN OLISIS ENTRE HOSPITALES (TRASLADOS SECUNDARIOS):

A. Mientras no haya teleictus (TEA) , solo se realizará fibrinolisis en los hospitales de referencia, con Unidad de Ictus. Las complicaciones se manejarán en el propio hospital (que contará con guardia de neurocirugía, localizada o física) y no habrá traslados secundarios entre hospitales de referencia excepto cuando se requiera cama de UCI y no exista disponibilidad de la misma en el citado hospital.

Los pacientes que hayan sido enviados a un hospital de referencia con Unidad de Ictus podrán ser trasladados a su hospital de origen una vez estabilizados y bajo criterio médico.

B. Con teleictus se hará la fibrinolisis en hospital de origen, decidida por neurólogo in

situ u “on line”. La decisión de traslado a un hospital de referencia (con neurocirujano y UCI, valoración de otros tratamientos posibles en un futuro, etc.) se tomará teniendo en cuenta el nivel de afectación medido con la escala NIH (mayor déficit se asocia a más complicaciones, sangrados y peor pronóstico) y la evolución tras fibrinolisis (deterioro >4 puntos en escala NIH, sugiere mala evolución y se debería repetir TAC y valorar traslado a hospital de referencia).

De forma general, y hasta que el plan finalice su implantación y se haya realizado una primera monitorización de resultados del TEA, los pacientes tras la fibrinolisis permanecerán en el hospital donde se ha realizado la misma si existe en el mismo una UCI. Estos pacientes se ubicarán en las salas de monitorización establecidas (área de hospitalización de ictus), vigilando su progresión o mala evolución, según protocolo.

Cuando sea necesario, se trasladarán al hospital de referencia dado que pueden requerir otro tipo de cuidados que no puedan darse en el hospital de origen (tratamiento quirúrgico, etc.), según los criterios acordados y tras la consulta con el neurólogo y/o neurocirujano., Con la incorporación del TEA en los diferentes hospitales se realizará un protocolo escrito que refleje los criterios de consenso entre los dos hospitales de referencia para derivar a los pacientes y la forma de hacerlo, garantizando siempre la correcta derivación y la continuidad de cuidados.

2. CRITERIOS GENERALES DE DERIVACION DE PACIENTES A HOSPITALES CON NEUROCIRUJANO DE GUARDIA:

Por posibilidad de beneficiarse de un tratamiento quirúrgico, como la descompresión o colocación de una válvula de derivación.

•••• Pacientes de edad inferior a 60 años con infarto hemisférico maligno de la cerebral media (por posibilidad de craniectomía).

• Infartos cerebelosos (por posibilidad de válvula de derivación).

• Hemorragias cerebelosas (por posibilidad de válvula de derivación).

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• Hemorragias intraventriculares (por posibilidad de válvula de derivación).

• Hemorragias lobares a menos de 1 cm de la corteza cerebral y con Glasgow entre 9 y 12.

• Hemorragias subaracnoideas (derivación a un hospital con neurointervencionismo, neurocirujano y UCI).

La instauración del Teleictus debe posibilitar que los casos sean valorados “on line” en el hospital de origen por el neurólogo y/o neurocirujano del hospital de referencia, que decidirán si efectivamente procede trasladarlo. No tiene sentido trasladar casos para valoración por neurocirujano si claramente no son subsidiarios de intervención. 3. CRITERIOS DE DERIVACION DE PACIENTES CON ICTUS DESDE URGENCIAS A HOSPITAL DE CONVALECENCIA:

Los pacientes que presenten un ictus en el curso de determinadas situaciones como por

ejemplo, neoplasia terminal, demencia avanzada y enfermedades crónicas evolucionadas con discapacidad grave, pueden no ser candidatos a ingreso en hospitales de agudos y ser atendidos en otros ámbitos que garanticen la atención sanitaria adecuada a sus necesidades.

Cada Servicio de Urgencias establecerá unos criterios y un protocolo de derivación directa a la luz de la Instrucciones de 12 de diciembre de 2008 que fueron emitidas por el Departamento de Salud y Consumo al respecto y que dicen lo siguiente:

“Los facultativos de los servicios de urgencias hospitalarias podrán derivar directamente a los Hospitales de Convalecencia de referencia del Sector a aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:

Población diana Pacientes con enfermedad aguda que cumplan, al menos, dos de los siguientes criterios:

• Edad > 80 años (no es condición sine qua non).

• Pluripatología relevante.

• Tendencia a la invalidez, tanto por enfermedad aguda que causa una dependencia intensa, como por patología crónica progresivamente incapacitante.

• Pacientes con reingresos hospitalarios repetidos y/o frecuentadores de servicios de urgencias.

• Situaciones de riesgo familiar y/o social que repercuten en el estado de salud.

• Pacientes tributarios de ingreso para cuidados paliativos. Procesos susceptibles de derivación

• Ictus (considerar situación funcional basal).

• Insuficiencia cardiaca.

• EPOC descompensado.

• Infecciones respiratorias.

• Deshidratación.

• Deterioro funcional de causa no aclarada.

• Delirium en contexto de demencia.

• Síndromes febriles.

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• Enfermedad terminal (oncológica o no, geriátrico o no) con necesidad de control de síntomas o en situación de claudicación familiar.

Criterios de exclusión:

• Tributarios de tecnología terapéutica compleja (como por ejemplo, pacientes candidatos a ventilación mecánica o a ingreso en UCI en caso de empeoramiento).

• Inestabilidad hemodinámica.

• Urgencia quirúrgica.

• Negativa al traslado.

• Situaciones en las que el problema social sea el problema de mayor relevancia y se requiera otro tipo de recurso no sanitario.

El responsable del Servicio de Urgencias del Hospital General derivará al paciente al

Hospital de Convalecencia de referencia del Sector. La derivación se hará, preferentemente, de forma programada, evitando demoras que mantengan innecesariamente al paciente en urgencias y siempre en un periodo inferior a las 18 horas desde su ingreso en urgencias.

El ingreso quedará supeditado a la valoración del paciente por el personal facultativo del Hospital de Convalecencia al que es remitido, considerándose como procedimiento más adecuado la valoración conjunta de los pacientes en el propio servicio de urgencias por médicos del Hospital de Convalecencia y de Urgencias. Con este fin, en los Hospitales de Convalecencia se establecerá un sistema para disponer de un facultativo de referencia así como de un teléfono directo.

En el caso de que la derivación sea para ingreso en un Hospital de Convalecencia conveniado o concertado, será necesaria la conformidad de este Hospital, valorando el cumplimiento de los criterios establecidos en los respectivos convenios o conciertos. Para ello, el facultativo responsable del paciente se pondrá en contacto con el facultativo que el Hospital de Convalecencia haya establecido como referente para informarle de la situación del paciente y valorar la pertinencia del traslado e ingreso en su centro.”

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ANEXO 5: DERIVACION DE PACIENTES DESDE URGENCIAS A

OTRO SERVICIO INTRAHOSPITALARIO

A) AREA DE ICTUS O UNIDAD DE ICTUS

Las unidades de ictus/ áreas de ictus se caracterizan por disponer de camas monitorizadas y enfermería con habilidades en el manejo de pacientes con ictus. Son la zona de hospitalización de elección para las personas trasladadas desde las unidades de urgencias que puedan beneficiarse de estos cuidados. Sin embargo no debería ser la ubicación de pacientes en los que no se espera que los cuidados de una unidad de ictus vaya a reportarles un beneficio, es decir, aquellos en los que el fallecimiento es la evolución esperada de su proceso. Estos pacientes serían los que además de padecer un ictus presentan cualquiera de las siguientes circunstancias:

� Cáncer con mal pronóstico vital a corto plazo. � Demencia avanzada. � Dependencia previa AVD (Rankin>3). � Cirrosis C Child. � S. Disfunción multiorgánica sin mejoría tras tres días. � Shock séptico o cardiogénico a pesar de tratamiento óptimo.

B) UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)

Son pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI:

• Ictus que precisen respiración asistida (ej. Glasgow <9)

• Hemorragia cerebral o infarto extenso con mal pronóstico vital, en pacientes que pudieran ser candidatos a donación de órganos.

• Hemorragia subaracnoidea en fase aguda con escala de Hunt y Hess > I.

• Ictus hemorrágico con sospecha de hipertensión intracraneal grave (a valorar).

• Otros casos según evolución. Los pacientes con ictus graves con pronóstico fatal, atendidos en hospitales con autorización para extracción de órganos, deben ser valorados como posibles donantes de órganos o tejidos y atendidos en un recurso que asegure su viabilidad como donantes caso de fallecer, incluida la UCI con ventilación mecánica.

Se recomienda que los centros con Unidad de Ictus tengan acordados los criterios y circuitos con el Coordinador de trasplantes del centro.

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ANEXO 6: PROYECTO DE IMPLANTACIÓN DEL TELEICTUS EN

ARAGÓN (TEA)

1. JUSTIFICACION

2. OBJETIVOS

3. TIPOS DE TELEICTUS

4. ORGANIZACIÓN

6.1. JUSTIFICACION La estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud representa un esfuerzo

consensuado entre el Ministerio de Sanidad y Política Social, las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y las comunidades autónomas para conseguir una mejor prevención, atención y rehabilitación del ictus, basadas en la excelencia clínica y en condiciones de igualdad en todo el territorio . De esta forma, contribuye a “la cohesión de nuestro sistema sanitario en beneficio de los ci udadanos con independencia del lugar donde residan”.

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Hace algo más de una década (1995) la oficina regional europea de la OMS, junto con organismos científico-técnicos, establecieron unos objetivos de mejora en la atención sanitaria del ictus en Europa, que se han ido renovando, y han supuesto el marco referencial de los centros que atienden a este tipo de pacientes (declaración de Helsinborg). En ellos se define como objetivo para el año 2005 el que “todos los pacientes con ictus puedan tener acceso, en la fase aguda, a un recurso asiste ncial especializado, una unidad de ictus o a un equipo de ictus”. En la última renovación de objetivos para el año 2015 se plantean que “los pacientes con ictus tengan una supervivencia a l 1º mes >85%, una independencia >70% a los 3 meses y que todos los pa cientes con ictus agudo subsidiarios de recibir tratamiento específico en u na unidad de ictus sean atendidos en hospitales con capacidad para hacerlo”.

Las Guías internacionales indican que “el tratamiento trombolítico sólo debe ser aplicado si el diagnóstico es establecido por un ex perto en ictus y la TAC craneal evaluada por un experto en este tipo de estudios de neuroimagen.

La atención deberá favorecer también la proximidad al lugar de residencia del paciente, tanto por la mejora de la confortabilidad como por la emergencia de actuación que supone el ictus. Sin embargo, este escenario ideal de tratamiento en la actualidad sólo es posible en grandes urbes donde se encuentran los hospitales de 3er nivel en los se dan todas las condiciones para un tratamiento adecuado, en unidades de ictus y con profesionales con capacidad para llevarlo a cabo.

Por tanto, ¿cómo es posible llevar a cabo las indicaciones de la Declaración de Helsinborg en aquellos lugares dónde no se dan estas condiciones ideales?

Existen alternativas para la aplicación del tratamiento fibrinolítico en hospitales en los que no existe neurólogo las 24 horas del día y la situación geográfica reduce la posibilidad de acceder a un hospital de 3er nivel en “tiempo adecuado”.

El empleo de las nuevas tecnologías puede solucionar la ausencia de una asistencia neurológica 24 horas en hospitales que carecen de la misma y reestablecer la “equidad” en la atención”. Es el llamado “teleictus”.

El teleictus surge con el objetivo “proporcionar acceso a especialistas en ictus agudo” mediante el empleo de la telemedicina.

Aragón es una provincia de 47.720 km2, 713 municipios y 1240 núcleos de población con dos importantes características en relación con el sistema poblacional: “la baja densidad demográfica unida a un desequilibrio terri torial” y “el envejecimiento de la población” (20,5 % población mayor de 65 años frente a 16,7 % en España en 2006), sobre

Se hace por tanto necesario un esfuerzo de planificación de los servicios sanitarios para que todo paciente con ictus tenga las mismas expectativ as de mejora gracias al acceso a un modelo de asistencia eficiente, con independencia de dónde viva o bajo qué situaciones se produzca el evento .

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todo en el ámbito rural. Esto supone un importante problema en la planificación de los servicios sanitarios.

A principios de 2005 la población era de 1.266.000 habitantes, con los datos actuales

a principios del 2008 la población es de 1.326.918 habitantes (tabla 1) de los que algo más de la mitad viven en el municipio de Zaragoza, 146.324 en la provincia de Teruel, 225.271 en Huesca y el resto de la provincia de Zaragoza.

Tabla 1. Población referida al 01/01/2008.

TOTAL VARONES MUJERES Huesca 225,271 114,939 110,332

Teruel 146,324 75,777 70,547

Zaragoza 955,323 473,687 481,636

TOTAL 1326918 664403 662515

Real Decreto 2124/2008, de 26 diciembre

Esta distribución de la población en nuestra región hace que la mayoría de los recursos se concentren en la provincia de Zaragoza, provocando que el acceso a tratamientos específicos como la fibrinolisis sea casi imposible en las provincias de Huesca y Teruel. La implantación del tratamiento trombolítico en Aragón hace necesario la implantación de sistemas que faciliten el acercamiento del especialista en Neurología a la población con dificultad de acceso a los grandes hospitales de Zaragoza.

Por otra parte los sistemas que se implanten deben ser “sostenibles”, tanto económicamente como por la existencia de personal capaz de llevarlo a cabo ahora y en el futuro.

El uso de la fibrinolisis sin apoyo de “expertos en ictus” incrementa las complicaciones ya que el diagnóstico clínico correcto del ictus es difícil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresión clínica como por la necesidad de hacerlo lo más rápidamente posible.

El primer escalón de cualquier actuación protocolizada en el manejo del paciente con ictus está basado en un correcto diagnóstico clínico , y es éste el pilar sobre el que se sustentará el conjunto de acciones sucesivas que le siguen. Pero este apoyo es deficitario en la mayoría de los centros hospitalarios en los que se podría realizar fibrinolisis, ya que carecen de neurólogo las 24 horas del día.

La indicación de fibrinolisis en aquellos pacientes que llegan “en tiempo”, se sustenta, una vez comprobado que no cumplen ninguno de los criterios de exclusión, en la valoración clínica del paciente mediante la escala NIH (NIHSS) y la valoración de los estudios de neuroimagen que permitirá descartar a aquellos pacientes con hemorragia cerebral y aquellos con infartos extensos. Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible, pero a la vez debe ser completa. El uso de la escala NIH (NIHSS) ayuda a cuantificar el grado de déficit neurológico, facilita la comunicación entre los profesionales, identifica la posible localización del vaso ocluido, permite establecer un pronóstico precoz y nos ayuda en la indicación del tratamiento.

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Por otra parte, la rapidez en la evaluación del paciente antes de aplicar el tratamiento supone un mejor pronóstico de forma que si el tiempo es de 90 minutos o menos la odds ratio para un pronóstico favorable a los 3 meses es de 2,8 y si el paciente es tratado entre los 90 minutos a las 3 horas esta odds ratio desciende a 1,6.

El tiempo perdido en el transporte del paciente a o tro centro es “cerebro perdido”.

Con esta situación, en nuestra comunidad el uso de las nuevas tecnologías podría ser de utilidad para facilitar el acceso a la fibrinolisis de toda la población aragonesa, integrándolo dentro del plan de atención al ictus, tal y como se contempla en la Estrategia Nacional.

6.2. OBJETIVOS:

•••• Mejorar la eficiencia organizativa del Programa de Atención al Ictus en el Sistema de

Salud de Aragón.

•••• Facilitar el acceso a la fibrinolisis a toda la población aragonesa con independencia

del lugar de residencia garantizando la equidad en la atención.

•••• Aplicar la fibrinolisis en los primeros 90 minutos al mayor número de pacientes

posible al disminuir el tiempo de atención para la aplicación del tratamiento.

•••• Reducir la mortalidad y mejorar la evolución funcional y calidad de vida de los

pacientes con ictus.

•••• Reducir los costes del proceso al evitar traslados innecesarios.

•••• Permitir un sistema de atención especializada en la fase aguda sostenible en el

tiempo.

“Se propone un sistema sostenible, económico, segur o, que aporta valor

añadido ya que mejora la calidad en la prestación d e la atención sanitaria

asegurando la equidad en la provisión de servicios a todos los pacientes con

ictus, incrementa la satisfacción de la población y apoya la investigación”.

El teleictus permite dar respuesta a esta valoració n clínica y de los

estudios de neuroimagen para establecer la indicaci ón de fibrinolisis

(disminuyendo el tiempo para el inicio del tratamie nto) con fiabilidad y

seguridad para el paciente de una manera coste-efec tiva (Clase II, Nivel B).

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•••• Permitir otras evaluaciones terapéuticas con las indicaciones de derivación a

hospitales de 3º nivel para tratamiento quirúrgico en las hemorragias cerebrales y el

infarto isquémico extenso.

•••• Seleccionar pacientes para futuros tratamientos de fibrinolisis intraarterial.

•••• Incrementar el conocimiento en el manejo del paciente con ictus en los hospitales

remotos.

•••• Fomentar la investigación en el uso de nuevas tecnologías.

6.3. TIPOS DE TELEMEDICINA:

En la actualidad se utilizan en el mundo dos tipos de sistemas de teleictus:

� Un sistema fijo (modelo Tempis) � Un sistema localización-independiente (modelo REACH)

SISTEMA FIJO (Tempis):

En este modelo, el especialista en Neurología se encuentra en un centro hospitalario desde donde realiza la comunicación con el hospital “alejado” que solicita su atención.

En el Servicio Aragonés de la Salud (SALUD) existe una red sanitaria de alta disponibilidad que conecta entre otros, todos sus centros hospitalarios. Dicha red dispone de un ancho de banda suficiente para satisfacer las necesidades de este sistema de telemedicina.

A su vez el SALUD también está dotado, como consecuencia de la implantación del proyecto Health Optimum, de una plataforma de telemedicina capaz de dar respuesta a los requerimientos de videoconferencia e intercambio de documentación médica necesarios para el desarrollo satisfactorio de este nuevo sistema asistencial.

La herramienta de videocolaboración “Spontania” de Dialcom permite establecer desde cualquier ordenador de la red del SALUD sesiones de videoconferencia con múltiples

82

participantes, hasta un máximo de 15. Estos ordenadores necesitan incorporar dispositivos multimedia (webcam, micrófono y altavoces).

La aplicación informática para el intercambio de información clínica será la intranet de sector hasta que se sustituya por el nuevo “Sistema de Gestión de Pacientes” desarrollado al amparo del Plan de Sistemas de Información y Telemedicina del Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón.

VI ReuniVI Reunióón Foro de Telemedicinan Foro de Telemedicina

DescripciDescripcióón tecnoln tecnolóógicagica

REDRED

IPIP100Mbps100Mbps 16Mbps16Mbps

34Mbps34Mbps

Hospital VICHospital VIC

Video Video ConferenceConference

ServerServer

video video ConferenceConferenceServerServer

VallVall dd´́HebronHebron

Terminal Terminal de de TrTrabajoabajo

Terminal Terminal de de TrTrabajoabajo

SISTEMA LOCALIZACIÓN-INDEPENDIENTE (MODELO REACH)

En este modelo el Neurólogo no tiene porqué estar en un sitio fijo, puede estar en cualquier lugar en el que tenga una conexión a la red de Internet.

Como hemos visto en el apartado anterior el SALUD dispone de las herramientas tecnológicas necesarias para poder resolver satisfactoriamente este nuevo servicio dentro de los centros asistenciales de su propia red.

El SALUD y el Gobierno de Aragón también disponen de la infraestructura necesaria para acceder a la red sanitaria, desde el exterior, de forma segura, vía Internet mediante un ordenador portátil y una tarjeta de comunicaciones. Este sistema está permitiendo en este momento a los médicos de atención primaria, acceder mediante una Red Privada Virtual (VPN ó Virtual Private Network) al sistema de información de atención primaria desde los consultorios locales en los que presta asistencia fuera de su centro de salud.

En concreto las necesidades adicionales de este sistema son:

o Ordenador portátil con dispositivos multimedia incorporados

o Tarjeta 3 G para las comunicaciones móviles.

o Usuario de VPN para acceso remoto a la red asistencial.

85

6.4. ORGANIZACIÓN DEL TELEICTUS POR SECTORES SANITA RIOS:

La implantación del teleictus en los diferentes sectores sanitarios permitirá la aplicación de la fibrinolisis en aquellos hospitales donde no es posible la presencia de un neurólogo 24 horas.

En Cataluña se ha planificado una red de telemedicina que conecta 4 hospitales (Vall d´Hebron, Can Ruti, Hospital del Mar, Josep Trueta) con 9 pequeños hospitales (entre 120-300 camas). Teniendo en cuenta la carga asistencial se han repartido unos 2 hospitales pequeños por hospital grande. El proyecto se inició en 2007(5) conectando el hospital de VIC con la Vall d´Hebron. Recientemente se acaba de unir a este hospital de referencia el hospital de Granollers.

En los resultados de los dos primeros años de asistencia entre el hospital de VIC y la Vall d´Hebron se han podido observar las siguientes cuestiones que deben ser tenidas en cuenta para poder planificar la implantación de estos sistemas.

� Se han disminuido el número de traslados innecesarios � Se han incrementado el número de fibrinolisis � Las consultas realizadas mediante el teleictus se han distribuido por igual en las

distintas franjas horarias del día. (ver tabla adjunta)

� El teleictus en el hospital remoto ha sido realizado por médicos de 13 especialidades distintas sin problemas.

� Se ha realizado traslados a hospital de referencia para tratamiento de fibrinolisis intraarterial con la indicación adecuada.

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La organización y los distintos sistemas propuestos en Aragón se realizará teniendo en cuenta varios factores:

1. “Población atendida” y “posibles candidatos a fibrinolisis” (se indica con la ventana de 3 horas, por lo que con la actual de 4:3 0 se aumentarán los posibles candidatos).

2. “Tipo de hospital” (por la existencia de UCI o posibilidad de monitorización continua del paciente) y disponibilidad de distribución imagen DICOM)

3. “Número de neurólogos” por sector. 4. “Cargas” para los distintos sectores (tanto por la asistencia aguda como por el

abordaje posterior del paciente). 5. “Sostenibilidad” del sistema. 6. “Costes” para los distintos sectores.

Tal como se detalla en el apartado de criterios de ordenación se propone que las unidades de ictus de los hospitales Universitario Miguel Servet y Clínico Universitario Lozano Blesa, ambos de Zaragoza, se constituyan en centros de referencia para la recepción de imágenes del teleictus (“hospitales remotos”), de acuerdo con la siguiente distribución por sectores sanitarios:

Unidad de ictus del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza:

Se constituye como centro de referencia para los siguientes sectores:

�� Zaragoza I

�� Zaragoza II

�� Teruel

�� Alcañiz

Unidad de ictus del Hospital Clínico Universitari o Lozano Blesa de Zaragoza:


�� Zaragoza III

�� Calatayud

�� Huesca

�� Barbastro

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En la figura siguiente se pueden observar las distancias existentes entre los diferentes hospitales de nuestra Comunidad Autónoma:

Distancias a una Unidad de Ictus:

74 74 KmKm

144 144 KmKm

178 178 KmKm

104 104 KmKm

123 123 KmKm

91 91 KmKm

88

6.5. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE TELEICTUS Y A CTIVIDADES REFLEJADAS.

URGENCIAS HOSPITAL REMOTO

TAC CRANEAL TRANSMISION IMAGENES

CUMPLE CRITERIOS

ACTIVACION TELEICTUS LLAMADA TF. NEUROLOGO DE REFERENCIA

MONITORIZACION, TA, Tª, Sat.O2, Canalización vía venosa, analíticas

>4:30

TRIAJE

VALORAR FIBRINOLISIS <3 HORAS SI > 80 AÑOS

<4:30 HORAS SI < 80 AÑOS

TAC NORMAL O ISQUEMIA

TRASLADO HOSPITAL REFERENCIA

HEMORRAGIA

INICIO VIDEOCONFERENCIA: REVISION CRITERIOS INCLUSION/EXCLUSIÓN

EXPLORACION PACIENTE ESCALA NIH

TRATAMIENTO SIN FIBRINOLISIS

PACIENTE CON CODIGO ICTUS ACTIVADO (061)

NO CUMPLE CRITERIOS

FIBRINOLISIS

PACIENTE CON ICTUS


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ACTIVIDAD PROFESIONAL LUGAR

1. TRIAJE: Según el tiempo de evolución del ictus activa o no el teleictus (<3 horas sin límite edad o <4:30 horas y < 80 años)

Enfermera

Médico responsable triaje Puerta urgencias

2. ACTIVACION TELEICTUS: 2.1. Llamada telefónica al Neurólogo consultor 2.2. Monitorización enfermo, toma de ctes. (TA, Tª, Saturación O2) 2.3 PRIMERA VALORACION CLINICA NIH 2.4. Canalización vía venosa y extracción analíticas 2.5. Transporte personal analíticas 2.6. Activación línea y filiación paciente para introducirlo en el sistema (nombre, fecha nacimiento y peso)

2.1. Médico urgencias 2.2. Enfermera 2.3. Médico urgencias 2.4. Enfermera 2.5. Celador transporte analíticas 2.6. Auxiliar

AREA DE VITALES

3. REALIZACION TAC CRANEAL

3.1. Traslado paciente a Sala TAC

3.2. Realización TAC

3.3. Transmisión imágenes

3.1. Celador Urgencias

3.2. Técnicos Rx

3.3. Técnicos RX

SALA DE TAC

4. INICIO VIDEOCONFERENCIA 4.1. Realización exploración NIH 4.2. Introducción datos NIH 4.3. Revisión criterios inclusión/ exclusión fibrinolisis 4.4. Indicación o no tratamiento Rtpa

4.1. Médico Urgencias/Neurólogo 4.2. Auxiliar 4.3. Neurólogo 4.4. Neurólogo

AREA DE VITALES

5. FIBRINOLISIS Médico Enfermería.

AREA DE VITALES

6. TRASLADO 6.1.UCI /SALA MONITORIZACION O 6.2. Hospital referencia 6.2.1. Llamada coordinador 061 6.2.2. Traslado UVI móvil a H. Referencia

6.1. Medico, Enfermera, Celador (valoración glucemia y ctes estables) 6.2. 1.Auxiliar,Coordinador 061

6.2.2. Médico y enfermera UVI-móvil


90

6.6. ESTIMACION DE TIEMPOS EN LA APLICACIÓN DEL “TE LEICTUS”:

Según los datos de la literatura los tiempos consumidos en cada actividad en el teleictus serían los siguientes:

ACTIVIDAD TIEMPO

1. Llegada a urgencias 0 minutos 2. TRIAJE 5 minutos 3. Valoración médico urgencias 10 minutos 4. Solicitud analíticas y TAC craneal 15 minutos 5. Realización analíticas y TAC craneal 25 minutos 6. Activación línea “Teleictus” hospital remoto 30 minutos 7. Comunicación telefónica preliminar 35 minutos 8. Inicio comunicación audiovisual 40 minutos 9. Exploración NIH y revisión TAC, diagnóstico ictus establecido e indicación tratamiento

55 minutos

11. Administración tratamiento 60 minutos 12. Admisión o traslado a otro hospital y fin de la consulta “teleictus”

65 minutos

13. Consulta de los datos indicados por el neurólogo consultor

75 minutos

14. Nueva consulta al Neurólogo posteriormente 120 minutos

La indicación de los tiempos consumidos en las acciones es necesaria para poder planificar con realismo el tratamiento de la fibrinolisis.

Tal y como puede verse en la tabla anterior el uso del teleictus comparado con la

actuación presencial supone unos 5 minutos más (algunos autores indican de 5 a 8 minutos más), que sería el tiempo necesario para iniciar la comunicación con el Neurólogo consultor. En el estudio inicial para demostrar la validez del uso de la escala NIH mediante la telemedicina se demostró que la exploración cara a cara suponía 6 minutos 43 segundos y mediante este sistema 9 minutos 11 segundos y la diferencia no fue estadísticamente significativa.

En el proyecto TEMPiS (Telemedicine Pilot Project for integrative Stroke care)

durante su primer año de implantación el tiempo puerta-aguja fue de 76 minutos +/- 24 y en el primer año del teleictus Balear fue de 72 minutos. En el teleictus catalán el tiempo puerta-aguja en su segundo año es de 65 minutos. Es importante resaltar que el tiempo puerta-aguja indicado para el teleictus una vez superada la curva de aprendizaje es de unos 60 minutos (tiempo recomendado para la fibrinolisis). Es el tiempo recogido en Cataluña durante los años 2006-2007 para la fibrinolisis cara-cara, es decir en este momento en Cataluña la actuación por teleictus sólo supone 5 minutos más que la actuación cara-cara.

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6.7. CUESTIONES CLAVE:

Al planificar la implantación del teleictus en la zona de Baviera “proyecto Tempis”, se indicaron “4 claves” que habían sido esenciales para el éxito del proyecto. Llama la atención que la cuestión tecnológica sólo es una de ellas y las otras tres se refieren a cuestiones de cambio en la organización de las unidades . En nuestro caso estas cuestiones son extrapolables para una ejecución eficaz del proyecto. Además habría que añadir la valoración de las cargas de trabajo que se deben medir siempre en todo proyecto de atención en salud basado en la telemedicina:

1. “Creación de salas especializadas para ictus” en los hospitales que se indique. Llamadas también unidades de monitorización dónde el paciente permanecerá 24-48 horas tras la fibrinolisis. 2. “Formación continuada en ictus de los miembros del staff”. Aunque la evaluación a distancia sea dirigida por un Neurólogo, es esencial que se realice una formación y entrenamiento tanto en la evaluación clínica con la escala NIH de los miembros del personal y de urgencias, así como de los cuidados en la fase aguda del ictus a todo el personal de enfermería que va a tomar parte en el proceso. Asimismo se realizará la implementación del algoritmo de trombolisis y la disposición de protocolos del rTpa.

Por tanto, se deberá realizar un “plan de formación” con calendario programado antes de iniciarse la puesta en marcha del proceso para conseguir un personal mejor formado en el manejo del paciente con ictus y asegurar el adecuado manejo y la obtención de niveles de autonomía suficientes para cada uno de los profesionales implicados en el nuevo servicio de telemedicina.

3. “Creación de la Red de Telemedicina en Aragón” y a descrita en el apartado 4. 4. “Organización de traslados interhospitalarios”. Se establecerá un protocolo escrito con la organización de aquellos pacientes que tras la fibrinolisis se deban desplazar a otro hospital por carecer de salas de monitorización así como aquellos que según los avances del conocimiento deban desplazarse a un hospital de 3º nivel por ser candidatos a otros tratamientos más avanzados. En dicho protocolo se deberá indicar todo el circuito del paciente así como el tiempo en que dicho traslado deba realizarse tras la fibrinolisis. En principio se indica que trascurrida la primera hora tras la fibrinolisis, si el paciente se encuentra estable y con cifras de glucemia adecuadas, se trasladará lo antes posible en UVI-móvil monitorizado (ver Anexo 4). 5. “Cargas de trabajo”: La implantación de nuevas tecnologías supone un cambio en la organización de los sistemas de trabajo. Se da cobertura a nuevos tratamientos y se deben medir las cargas de trabajo que se generan tanto en el hospital emisor como en el receptor. Es decir, que se debe evaluar en cada uno de los hospitales si la introducción de la nueva prestación va a generar un incremento de trabajo que no pueda ser asumido con la organización actual de la unidad (enfermería y facultativos existentes), tanto por el abordaje

92

del tratamiento agudo como por el cuidado del paciente tras el mismo y que precise de algún tipo de modificación a nivel de recursos humanos.

6.8. CURVA DE APRENDIZAJE

Se ha indicado que la curva de aprendizaje en el diagnóstico a distancia alcanza su meseta hacia el año o año y medio.

Por otra parte para el tratamiento de la fibrinolisis se estima que la curva de aprendizaje es de unos 6 meses. En nuestro proyecto probablemente sería menor ya que por una parte la mayor parte de los Neurólogos implicados ya realizan la fibrinolisis (>3 trombolisis) o están familiarizados con el uso de la escala NIH como parte de la valoración habitual del paciente con ictus.

Se puede considerar en la curva de “aprendizaje individual” de cada neurólogo implicado en la fibrinolisis, que un neurólogo alcanza experiencia una vez realizada 3 trombolisis. El efecto de la curva de aprendizaje a nivel individual se valora fundamentalmente en la mejora de los tiempos cuando el neurólogo es experto, ya que no se ha observado diferencia con relación a la mortalidad, HIC sintomáticas y proporción de pacientes independientes respecto a si se realiza una trombolisis por un Neurólogo experto o no. Esto quiere decir que la atención por el Neurólogo con experiencia o no va a ser siempre segura (Ver tabla)

.

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En la implantación de esta tecnología una de las cuestiones fundamentales además de la curva de aprendizaje individual inherente a la implantación de toda nueva tecnología es la capacidad de un hospital individual para poder realizar esta técnica (“experiencia colectiva”) . Se evalúa mediante la medición de la variación de los tiempos de demora y las variaciones de eficacia y seguridad en los pacientes tratados.

Con relación a la demora en los tiempos de actuación, en el proyecto TEMPiS durante su primer año de implantación el tiempo puerta-aguja fue de 76 minutos +/- 24 y en el primer año del teleictus Balear fue de 72 minutos. Una vez superada la curva de aprendizaje el tiempo puerta-aguja indicado para el teleictus es de unos 60 minutos, tiempo recomendado para la fibrinolisis.

En un estudio español realizado durante 3 años consecutivos en un hospital sin

experiencia en fibrinolisis para valorar la curva de aprendizaje se observó una disminución significativa en el tiempo puerta-aguja en los años 2005 (64 ± 22 minutos) y 2006 (63 ± 26 minutos) respecto a el año 2004 (79 ± 21 minutos) (p=0.003) pero sin diferencias entre los años 2005 y 2006. No hubo diferencias significativas a lo largo de los años en el número de transformaciones hemorrágicas sintomáticas, la mortalidad o la puntuación en las escalas neurológicas y funcionales (NIHSS a las 24 h y séptimo día, porcentaje de pacientes con puntuación ≤ 2 en la escala de Rankin modificada a los 3 meses). (ver tabla).

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Con relación a la seguridad de su uso y eficacia, la cuestión sería el número mínimo de fibrinolisis anuales que deben realizarse en un hospital para poder mantener unos criterios de calidad y seguridad en el manejo. Se ha establecido en al menos 5 fibrinolisis anuales para establecer a un hospital como “hospital con experiencia en fibrinolisis”. Se basa en el estudio de Katzan et al que ha sido corroborado posteriormente en otros estudios como en el “German Stroke Study”. Así, si un hospital realiza menos de 5 fibrinolisis anuales se considera “hospital con experiencia limitada” y no se asegura que pueda realizarse la fibrinolisis con seguridad. El número de fibrinolisis realizadas en el hospital fue independiente de otras características del hospital.

Según los datos del “German Stroke Register Study Group” (ADSR), realizado en 104 hospitales de Alemania fuera del ámbito de los ensayos clínicos se observa que los pacientes tratados con rtpa en hospitales con experiencia limitada (índice de rtpa menor de 5 pacientes/año) tienen un riesgo 3 veces mayor de muerte intrahospitalaria respecto a los no tratados con rtpa en esos hospitales (ODSS ratio 3,3 IC (1,1-9,9). Sin embargo no se observa este aumento de riesgo de morir asociado a la trombolisis en los pacientes tratados en hospitales en los que se realizan más de 5 trombolisis anuales (ODSS Ratio 1,3 IC (0,8-2,4)) (ver tabla adjunta).

Respecto al riesgo de hemorragia sintomática tras Rtpa no se asoció con el número de fibrinolisis atendidas en el hospital sino con la edad avanzada y la elevación de glucosa. Las HIC ocurren en las primeras 24 horas y no se asociaron con el volumen de ictus atendidos en el hospital.

En el proyecto Tempis en el primer año de su implantación se observó que en los 76 primeros meses se realizaron 42 fibrinolisis y en los 5 meses siguientes se incrementó el número a 63. En el periodo anterior a la telemedicina se habían realizado 10 fibrinolisis anuales. Puede observarse el efecto de la curva de aprendizaje.

Los datos de la literatura demuestran que el tratamiento trombolítico es seguro y eficaz incluso si se aplica por neurólogos sin experiencia cuando se siguen protocolos y criterios estrictos.

6.9. SEGURIDAD DEL TELEICTUS

El proyecto TEMPiS demostró en el estudio realizado desde febrero de 2003-abril de 2004 para valorar la seguridad de la telemedicina en el tratamiento del ictus agudo, que el uso de la fibrinolisis mediante la telemedicina era seguro ya en su primer año de aplicación.

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Así se observó que la mortalidad hospitalaria era del 10,4%, mucho menor que la observada en la experiencia Cleveland que fue del 15,7% y mucho menor que la de aquellos hospitales con un número menor de 5 fibrinolisis anuales en los que la mortalidad es de un 24,1%. Además la mortalidad en los primeros 7 días (asociada a complicaciones de la trombolisis) fue similar a la objetivada en el estudio NINDS (5,7 y 5% respectivamente) (ver tabla). Respecto al número de HIC sintomáticas el porcentaje fue similar al estudio NINDS (8,5% y 6,4%).

Un estudio posterior que analizó los efectos a largo plazo del teleictus en el proyecto Tempis (172 pacientes) comparándolos con el uso de la misma en centros especializados en ictus con atención del neurólogo “cara-cara” (132 pacientes) a los 3 años de inicio del teleictus objetivó que el número de HIC sintomáticas había disminuído al 7,8% y no se encontraron diferencias en la supervivencia a los 3 ni a los 6 meses con relación a si el paciente había sido tratado mediante teleictus o de forma directa con neurólogo presencial. Tampoco se encontraron diferencias en la situación funcional (ver tabla).

Comparación en el uso de trombolisis de la telemedi cina respecto a un hospital de ictus

Seguridad e n el uso de trombolisis en el Proyecto Tempis y su comparación con otras experiencias:

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Se observó por tanto que el 90% de los pacientes tratados mediante el teleictus sobrevivió los 3 meses siendo la causa de muerte el infarto de cerebral media extenso (por insuficiente o recanalización tardía).

Este estudio demostró la seguridad del uso del teleictus equiparándolo a la atención “cara-cara”. Un estudio reciente que valora el sistema móvil REACH desde 2003-2006 objetiva un índice del 2% de hemorragias sintomáticas incluso en centros donde el número de fibrinolisis anuales es menor de 5 al año.

Estos estudios apoyan que el uso de las nuevas tecnologías permitirá alcanzar los objetivos para el año 2015 de la declaración de Helsinborg de una forma segura.

6.10. SEGURIDAD Y PRIVACIDAD DE DATOS MEDICOS

En el manejo de los ficheros con datos sanitarios se atenderá a las medidas de seguridad detalladas en la LOPD 15/1999 (Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal).

Se considera corresponsabilidad de los centros emisores y receptores velar por la seguridad, con un adecuado almacenamiento y protección de la información asegurando su calidad e integridad.

La Directiva Europea 95/46/EC efectiva en nuestro marco jurídico desde el 24 de octubre de 1998 contempla ya estos aspectos de forma que protege la seguridad y privacidad de la información médica transferida por un sistema de telemedicina. Esta normativa exige el cumplimiento de tres premisas fundamentales: “la confidencialidad”, “la integridad” y la “disponibilidad de la información transferida”.

A estas premisas debe añadirse “la seguridad” que obliga a establecer medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales del paciente.

Para garantizar la confidencialidad y el cumplimiento de la LOPD 15/1999 en la transmisión de datos e imágenes a través de Internet se realizará de forma cifrada mediante la utilización del protocolo criptográfico SSL. Además se configurará un sistema de autenticación de usuarios por certificado para el acceso de los datos e imágenes de los pacientes tratados mediante este sistema de telemedicina.

6.11. RESPONSABILIDAD MÉDICA. ASPECTOS ETICOS Y LEG ALES

La telemedicina es una tecnología compleja que puede afectar a todas las etapas de la atención sanitaria, modificando el rol de los profesionales, los modelos clásicos de interacción entre el médico-paciente, así como los esquemas organizativos tradicionales de los servicios sanitarios.

En España, no existe normativa específica y se aplica la normativa general existente para la asistencia sanitaria convencional.

Existen varios aspectos en la “relación médico-paciente” que puede provocar conflictos en la practica a distancia:

� La “confidencialidad” � La “mala praxis” y la “negligencia” � La “responsabilidad del acto médico”

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� “Confidencialidad” (44):

El código deontológico médico considera que:

1. Los sistemas informatizados de información médica no afectan a los derechos de privacidad del paciente. 2. Todos los datos informáticos obtenidos del historial clínico del paciente deben estar bajo la responsabilidad del médico. 3. Los datos médicos personales no deben estar conectados a las redes no médicas.

Por otra parte, dado que la administración pública debe procesar o compartir parte de la información confidencial del enfermo, deben construirse “circuitos confidenciales seguros” que cumplan cuatro criterios:

1. Usar exclusivamente los datos necesarios para cumplir las funciones. 2. La información compartida será la única pertinente para las funciones requeridas. 3. La información será compartida sólo entre los profesionales pertinentes, bajo secreto

profesional. 4. Debe garantizarse el secreto fuera de los límites de la institución.

� “Mala praxis o negligencia” :

Se considera que los principios legales que se aplican a la relación médico-paciente convencional, son válidos para la práctica médica a distancia.

El uso de la telemedicina implica que en esta nueva relación médico-paciente, además de las posibilidades de que exista un fallo humano, existen las posibilidades de que exista un “fallo tecnológico” que puedan tener consecuencias para el enfermo y dar lugar a litigios. A pesar de que el riesgo de que existan problemas técnicos es inherente a muchos procedimientos médicos, los usuarios de sistemas de telemedicina deben utilizar sistemas que cumplan los requisitos mínimos.

� “Responsabilidad médica”:

Allaert y Ferrer-Roca indican que la regla genérica que establece responsabilidades legales en telemedicina deriva de “los escenarios contractuales” entre los participantes de un acto médico. Los escenarios se establecen de acuerdo a quién es la persona que se relaciona directamente con el paciente y con el proceso diagnóstico. Hay una división de responsabilidades.

Así en nuestro proyecto, aunque el médico de urgencias es el que tiene la responsabilidad directa con el paciente, el Neurólogo que actúa a distancia es el responsable del diagnóstico del ictus y su gravedad y de las recomendaciones terapéuticas que indica.

En la Comunidad Europea existen diversas directivas y reglamentos europeos relacionados con el ejercicio de la telemedicina:

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� Directivas que establecen un marco de servicios tel emédicos: o Directiva 2000/31/CE: Relativa a determinados aspectos legales de los servicios

de la sociedad de la información. o Directiva 97/7/CE: Relativa a la protección de los consumidores en materia de

contratos a distancia � Directivas que establecen un marco sobre protección de datos:

o Directiva 95/46/CE: Relativa a la protección de datos de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos.

o Directiva 97/66/CE: Relativa al tratamiento de datos personales y a la protección de la intimidad en el sector de las telecomunicaciones.

o Directiva del Consejo 93/42/CEE de 14 de junio de 1 993: Relativa a. productos sanitarios, establece niveles de calidad y ciertos procedimientos necesarios para la comercialización de los productos del mercado interior. Todos los productos tienen que cumplir los requisitos para obtener el marchamo CE.

Respecto a los “aspectos éticos” en la telemedicina, los conflictos parten de su propia definición: “Ejercicio de la medicina a distancia”.

El “Comité Permanente de Médicos Europeos en el año 2003” publica unas directivas para asesorar sobre cuestiones éticas en la práctica de la telemedicina.

En nuestro código deontológico nacional respecto a la “práctica médica sin examen clínico directo del paciente”, de forma general se indica contrario a la ética médica, pero dentro del mismo código éste aspecto se encuentra resuelto ya que establece dos claras excepciones:

1. “Cuando los especialistas médicos diagnostican y practican la medicina sin un contacto directo con el paciente”. Ej: radiólogos, anatomo-patólogos o especialistas de laboratorio. 2. “En áreas aisladas, insulares o rurales, que son atendidas por médicos generales y con una falta de especialistas”.

Por tanto, el proyecto de telemedicina en el ictus no solo se encuadra dentro del código deontológico, sino que se encuentra contemplado dentro de una práctica médica acorde con los principios actuales de la ética médica.

La telemedicina resuelve el problema de una práctica médica que debe basarse en principios bioéticos fundamentales, como el principio de justicia (tratar a todos por igual) que compete a la administración sanitaria, garantizando la equidad en la atención independiente del lugar de residencia del ciudadano, permitiendo el acceso de toda la población aragonesa a un tratamiento que, en este momento, solo es accesible a un porcentaje de la misma.

Por tanto, el proyecto de telemedicina en el ictus no sólo se encuadra dentro del código deontológico, sino que se encuentra contemplado dentro de una práctica médica acorde a los principios actuales de la ética médica.

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ANEXO 7: PROTOCOLOS DE ACTUACION PARA LA ATENCIÓN

DEL ICTUS

1. P. manejo extrahospitalario de pacientes con sospecha de ictus a. P. actuación urgente del EAP/PAC b. P. actuación urgente del 061 c. P. Activación del código ictus extrahospitalario

i. Criterios de inclusión y exclusión ii. Procedimiento de actuación

d. P. de transporte al hospital y comunicación al centro receptor 2. Código ictus hospitalario

a. P. teleictus hospital remoto y hospital de referencia 3. P. atención ictus en Urgencias

a. Transferencia del paciente b. Recogida de datos en admisión c. P. ubicación SET d. Protocolo asistencia a paciente con ictus en urgencias e. Criterios para la ubicación de paciente con ictus desde urgencias

i. Atención en unidad de ictus / equipo de ictus ii. Traslado a UCI iii. Atención en unidad de hospitalización iv. Traslado a hospital de convalecencia v. Traslado a otros hospitales

4. Protocolo del ictus urgente

a. P. Manejo ictus isquémico i. P. Ictus isquémico sin fibrinolisis ii. P. fibrinolisis intravenosa

1. Criterios inclusión y exclusión 2. Procedimientos para administración de rt-PA intravenoso 3. Manejo de las complicaciones hemorrágicas tras tratamiento

trombolítico iii. P. Fibrinolisis intraarterial

b. P. Isquemia Cerebral Transitoria - AIT (ANEXO 8) c. P. Manejo hemorragia cerebral espontánea (ANEXO 9) d.

5. Protocolo diagnóstico-terapéutico del ictus a. P. diagnóstico y tratamiento sistemático

i. Uso de escalas de valoración

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b. P. prevención complicaciones c. P. tratamiento quirúrgico (endarterectomía) d. P. intervencionismo vascular e. P. información/formación a paciente y cuidadores f. P. informe de alta

6. Protocolo enfermería de atención al ictus en hospitalización a. P. valoración de necesidades y planificación de cuidados

i. Uso de escalas de valoración b. P. monitorización c. P. prevención de complicaciones d. P. información y formación a pacientes y cuidadores e. P. informe continuidad de cuidados f. P. prevención y tratamiento de úlceras por presión

7. Protocolo de rehabilitación a. P. valoración y planificación de la rehabilitación

i. Uso de escalas de valoración b. P. prevención complicaciones c. P. información/formación a paciente y cuidadores d. P. informe de RHB

8. Escalas de valoración: a. Escala de Cincinnati para el diagnóstico prehospitalario del ictus b. Escala de Rankin modificada c. Escala de ictus del Nacional Institute of Health (NIHSS) d. Escala neurológica canadiense e. Test de deglución: Guggin Swallowing Screen (GUSS) f. Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL) g. Escala de comorbilidad abreviada de Charlson h. Escala de Glasgow i. Indice de Barthel j. Test de Pfeiffer k. Miniexamen cognitivo (MEC) de Lobo l. Escala Norton m. Escala de valoración sociofamiliar n. FIM motor o. AVD instrumentales de Lawton y Brody p. Test de evaluación de la marcha y equilibrio de Tinetti q. Escala de gravedad de las afasias r. Batería corta de evaluación de las afasias

9. P. de seguimiento del ictus en EAP

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ANEXO 8. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ISQUEMIA CEREBRA L

TRANSITORIA

Tradicionalmente, el ataque isquémico transitorio (AIT) se ha definido como

un episodio de isquemia cerebral focal o retiniana de duración inferior a 24h; sin embargo, la constatación de que un 30% de pacientes con AIT en la primera hora y hasta un 60% en las primeras 24h tienen una lesión isquémica demostrada en los estudios de RNM por difusión, ha llevado a modificar esta definición.

En la actualidad, el AIT se define como una disfunción neurológica focal cerebral, retiniana o medular de origen vascular y carácter reversible que no produce un infarto establecido . El riesgo de sufrir un ictus isquémico es especialmente elevado tras un AIT: en torno al 5% la primera semana y entre el 10-15% los primeros tres meses. Hasta un 20% de ictus son precedidos de un AIT del mismo territorio vascular, principalmente en los 2-7 días previos, por ello, se considera una urgencia médica que precisa atención especializada y medidas diagnósticas y terapéuticas específicas orientadas a disminuir el riesgo de recaída en forma de ictus establecido.

Para aprovechar esta estrecha ventana de prevención de discapacidad y mortalidad, las guías clínicas nacionales e internacionales recomiendan realizar un diagnóstico etiológico precoz que debe incluir TAC cerebral y estudio de imagen vascular extracraneal en las primeras 48 horas. Para estratificar el riesgo de ictus establecido tras un AIT, la herramienta clínica más utilizada es la escala ABCD2 (Anexo).

La exploración neurológica en el servicio de urgencias es normal en la mayoría de casos, siendo imprescindible una anamnesis minuciosa para establecer un diagnóstico correcto, ya que los errores diagnósticos en forma de falsos negativos conducen a un problema grave al no instaurar precozmente el tratamiento adecuado, y los falsos positivos desembocan en iatrogenia y consumo innecesario de recursos.

Hasta un 60% de los AIT pueden tener lesiones isquémicas en RNM por difusión. Dado que esta técnica no está disponible en todos los centros, debe realizarse en todos los pacientes una TAC cerebral para excluir lesiones que pueden simular un ictus, y para identificar infartos silentes, presentes en el 13% de casos y en el 47% si existe estenosis carotídea.

PROTOCOLO DE ACTUACION

En la práctica clínica, para el estudio del paciente con AIT, se continúa utilizando la definición clásica que establece una duración del déficit neurológico inferior a 24 horas.

Para realizar un diagnóstico etiológico precoz y un tratamiento adecuado en estos pacientes se seguirán las siguientes pautas:

1. Manejo del paciente con AIT en atención primaria

• Si clínica de AIT en los últimos 7 días: remitir a urgencias.

102

• Si clínica de AIT hace más de una semana: remitir de forma muy preferente a consulta de Neurología.

• Si clínica de AIT y fibrilación auricular: remitir a urgencias para valoración e inicio de anticoagulación oral.

2. Manejo del paciente con AIT en el servicio de urgen cias

2.1. Anamnesis completa en la que debe figurar:

• Factores de riesgo vascular (tabaco, hipertensión, diabetes, dislipemia, cardiopatía isquémica, sobrepeso y enfermedad arterial periférica), antecedentes de cardiopatía (arritmia, palpitaciones, insuficiencia cardíaca) y posibles episodios isquémicos previos.

• Calidad de vida del paciente (escala de Rankin)

• Características del episodio actual (forma de instauración, duración, desencadenantes, semiología) para descartar procesos neurológicos que simulan un AIT.

• Escala ABCD2.

2.2. Exploración física :

• Tensión arterial, Temperatura, Frecuencia cardíaca, glucemia y pulsioximetría.

• Exploración general y neurológica (valorar siempre soplos cardíacos y de troncos supraaórticos).

2.3. Pruebas complementarias :

• Estudio diagnóstico básico

o ECG

o Rx tórax

o Hemograma, bioquímica y coagulación

o TAC cerebral

o Interconsulta a Neurología: si no hay neurólogo de presencia física, el paciente permanecerá en la sala de observación de urgencias hasta valoración por neurología a la mañana siguiente.

o Ecodoppler de Troncos supraaórticos (EDTSA) en 24-48h.

• En AIT de origen indeterminado

o Monitorización ECG 24 h (en sala de observación de urgencias, Área o Unidad de Ictus, o mediante Holter-ECG ambulatorio en el plazo de 1-2 semanas).

o Doppler transcraneal, diferido o ambulatoriamente.

2.4. Diagnóstico : en el informe de alta se hará constar el territorio

103

vascular afectado (carotídeo, vértebrobasilar) y el diagnóstico etiopatogénico (aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, de causa rara, indeterminado).

2.5. Tratamiento

• Medidas generales

o Reposo en cama a 30º, canalizar vía y dieta diabética sin sal

o O2 endonasal si sat. O2 < 95%

o Bm-test de-co-ce y pauta de insulina subcutánea para mantener glucemia < 150 mg/dL

o TA y Tª /8h. Si tomaba tratamiento antihipertensivo mantener el mismo. Si TA >

o 185/105 mmHg seguir protocolo de HTA en ictus.

o Si Tª > 37,5ºC: paracetamol 1 gr o metamizol.

o Protección gástrica: omeprazol o pantoprazol en caso de tratamiento con clopidogrel.

• Tratamiento específico:

AIT aterotrombótico, lacunar o indeterminado:

o Antiagregación: AAS 100-300 mg, o clopidogrel 75 mg, o trifusal 600 mg, o

o AAS + dipiridamol) y Estatinas.

AIT cardioembólico:

o No anticoagulado previamente: iniciar AAS 300 mg y anticoagulación oral, retirando AAS cuando INR en rango. La escala HAS-BLED valora el riesgo de sangrado de forma individual antes de iniciar la anticoagulación (Anexo)

o Anticoagulado previamente:

INR fuera de rango: ajustar dosis de anticoagulante

INR en rango: valorar otras alternativas terapéuticas

2.6. Criterios de Ingreso

• AITs de repetición

• Estenosis carotidea > 70%

• AIT de alto riesgo (escala ABCD2 ≥ 6)

• No se puede asegurar estudio de EDTSA en 24-48h.

2.7. Derivación al alta hospitalaria

• Si AIT con diagnóstico etiopatogénico: atención primaria

• Si estenosis > 70%: cirugía vascular o neurorradiología intervencionista (< 15 días)

104

MAP

061 /domicilio

• Si pruebas pendientes, estenosis carotidea 50-70% o AIT indeterminado: consulta de neurología.

MANEJO DEL AIT: DIAGRAMA DE FLUJO

AIT < 1 semana AIT > 1 semana

CCEE Neuro muy preferente

URGENCIAS

� Analítica

� ECG

� Rx tórax

� TAC � EDTSA

Médico Urg Neurología

� AITs repetidos

� Estenosis > 70%

� AIT alto riesgo (ABCD2 ≥ 6)

� No posibilidad de EDTSA en < 48h.

Diagnóstico

DERIVACIÓN

INGRESO

Etiología conocida Estenosis > 70% AIT alto riesgo � Pruebas pendientes

� AIT indeterminado

� Estenosis 50-70%

Atención Primaria Cirugía vascular Neurorradiología

Unidad Ictus Área Ictus CCEE Neurología

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Escala ABCD2

Característica clínica Puntuación

A (age) Edad > 60 años 1

B (blood presión) TA > 140/90 mmHg 1

C (clinical features) Trastorno lenguaje sin déficit motor 1 Déficit motor unilateral 2

D (duration) 10 – 60 min 1 > 60 min 2

D (diabetes) diabetes 1

Riesgo de Ictus a los 2,7,90 días: 0-3 : bajo, 4-5: moderado, 6-7: alto

Escala HAS-BLED

Característica clínica Puntuación TAS > 160 mmHg 1 Alteración de la función hepática o renal (1 punto por cada una) 1 o 2 Ictus previo 1 Sangrado 1 INR lábil 1 Edad > 65 años 1 Fármacos o alcohol (1 punto por cada uno) 1 o 2 Función renal alterada: creatinina sérica ≥ 200 mmol/l o diálisis o trasplante renal. Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica o datos analíticos de daño hepático significativo. Sangrado: historia previa de sangrado o de riesgo de sangrado. INR lábil: INR alto o escaso tiempo en rango terapéutico (< 60%). Uso de fármacos/alcohol: consumo de antiagregantes o antiinflamatorios no esteroideos o abuso de alcohol. Puntuación ≥ 3: mayor riesgo de sangrado

Escala de Rankin

0. Sin síntomas.

1. Sin incapacidad importante Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.

2.

Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.

3.

Incapacidad moderada

Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).

4.

Incapacidad moderadamente severa

Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).

5.

Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante

día y noche.

106

ANEXO 9. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA

CEREBRAL ESPONTÁNEA

Elaborado por: López Gastón JI, Artal J, Gonzalez L., Cortés S, Alarcia R, Lorente F.A. Marín M.A.

Casalduero J, Tejero C, Aguas J,. Ridruejo R.. Fecha 28/11/2011

Aprobado por Comisión de Tecnología HUMS Comité Técnico de Seguimiento del Programa del Ictus

en Aragón. Fecha 11/4/20121

Fecha próxima revisión: 15/10/2013

1. INTRODUCCIÓN

Los accidentes cerebrovasculares son la primera causa de discapacidad y la segunda

causa de mortalidad en el adulto lo que supone un gran impacto social y económico.

Dentro de este grupo heterogéneo de enfermedades, las hemorragias

intraparenquimatosas suponen el 10%, siendo una entidad potencialmente grave con

elevadas tasas de mortalidad que alcanzan el 44% (35-52% AHA 2007) a los 30 días del

evento.

Las hemorragias cerebrales pueden ser traumáticas o espontáneas, producidas por la

rotura de la pared vascular. Las hemorragias cerebrales espontáneas se clasifican como

primarias o secundarias, según la causa del sangrado. Las primarias son las más frecuentes

(78-88%) y se deben a la ruptura de cualquier vaso de la red vascular del encéfalo, cuya

pared se ha debilitado por procesos degenerativos habitualmente secundarios a

hipertensión arterial o una angiopatía amiloide. Las secundarias se asocian a tumores,

malformaciones arteriovenosas, alteraciones de la coagulación, abuso de drogas o

hemorragias en el interior de una isquemia y están producidas por la ruptura de vasos

congénitamente anormales, neoformados o con inflamación y fragilidad de su pared o por

alteraciones en el sistema de coagulación. Las hemorragias intracerebrales secundarias son

menos frecuentes, pero es necesario identificarlas, puesto que requieren un tratamiento

específico. A su vez, de acuerdo con su localización, pueden ser de dos tipos, hemorragia

encefálica y hemorragia subaracnoidea.

107

Tipos de ictus hemorrágicos.

Lobar

Masiva

Talámica

Putaminal Ganglios

basales Caudado

Capsular

Hemisférica

Cerebral

Profunda

Subtalámica

Mesencefálica

Protuberancial Troncoencefálica

Bulbar

Hemorragia

Parenquimatosa

Cerebelosa

Hemorragia

encefálica

Hemorragia

intraventricular

Hemorragia

subaracnoidea

HEMORRAGIA ENCEFÁLICA

La hemorragia encefálica se define como aquel vertido hemático que, secundario a

una rotura vascular, se produce en el interior del cerebro, troncoencéfalo o cerebelo. Según

la localización del sangrado, puede ser parenquimatosa o ventricular.

Hemorragia parenquimatosa

Se define como la colección hemática producida por una rotura vascular espontánea

localizada en el interior del parénquima encefálico. En el 13% de los casos se asocia a una

hemorragia intraventricular, ocurriendo generalmente por extensión de una hemorragia en

ganglios basales.

108

Según la topografía, podemos clasificar la hemorragia encefálica en: lobar, profunda,

troncoencefálica y cerebelosa. Se considera profunda una hemorragia con centro en los

ganglios de la base, teniendo en cuenta sus diámetros principales. También se considera

profunda si incluye una extensión entre tálamo, cápsula interna o núcleo lenticular, ya que

es muy probable que el origen esté en los ganglios de la base, aunque su mayor crecimiento

haya sido lobar. Si se identifica la cápsula externa, un hematoma será lobar si se sitúa por

encima de ella. Se considera una hemorragia masiva cuando alcanza ambas regiones, lobar

y profunda, de forma amplia. A efectos prácticos, se considerará como una hemorragia

profunda.

Es preciso realizar una prueba de neuroimagen para determinar el diagnóstico de

hemorragia intracraneal. La más utilizada actualmente es la TC craneal. La hipertensión

arterial es la principal causa de este tipo de hemorragia, encontrándose en más del 60% de

los pacientes. Otras causas son la rotura de aneurismas, los angiomas cavernosos, las

drogas, el alcohol, las discrasias sanguíneas, la terapia anticoagulante, la angiopatía

amiloide y los tumores cerebrales.

En los pacientes con hemorragia lobar cortical o subcortical es menos frecuente hallar

un antecedente de hipertensión que en los pacientes con hemorragia profunda, encontrando

en muchos de estos casos una angiopatía amiloide subyacente, sobre todo si el paciente es

de edad avanzada. Sin embargo, no hay que olvidar que del 30 al 40% de las hemorragias

secundarias a aneurismas son parenquimatosas, por ello ante una hemorragia cerebral cuya

localización y síntomas no sean típicamente hipertensivos, habrá que contemplar, entre

otras, un posible aneurisma arterial como etiología.

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) consisten en una red de vasos anormales

(nidus), entre una arteria nutricia y una vena de drenaje. Son congénitas y de localización

fundamentalmente a nivel supratentorial. Las hemorragias asociadas a ellas, son

generalmente parenquimatosas, de ahí

Que deban clasificarse en este grupo. Frecuentemente se presentan a nivel subaracnoideo

o mixto. Es característico que los síntomas producidos sean menos graves que los

originados por la rotura de aneurismas arteriales.

Hemorragia ventricular

Se define así a una colección de sangre en el interior de los ventrículos cerebrales. Se

denomina primaria cuando el sangrado se localiza de forma exclusiva en el sistema

ventricular; rara vez se demuestra una causa estructural. Se conoce como secundaria a

aquella originada en el espacio subaracnoideo o en el parénquima y que se ha extendido

posteriormente al sistema ventricular.

109

Hemorragia Subaracnoidea (HSA)

La HSA es la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo encefálico. Se

denomina primaria cuando el sangrado tiene lugar directamente en el espacio

subaracnoideo y secundaria cuando el sangrado se produjo inicialmente en otro lugar, como

el parénquima cerebral. Subaracnoidea espinal es la que ocurre en el espacio

subaracnoideo espinal o medular.

La causa más frecuente de HSA es la traumática y de las espontáneas, la debida a

rotura de aneurismas arteriales, que son dilataciones anormales de la pared arterial

generalmente congénitos o secundarios a arteriosclerosis. La localización principal de los

aneurismas es en el origen o en las bifurcaciones del polígono de Willis. En concreto, os

sitios más frecuentes son las uniones de la arteria comunicante posterior con la carótida

interna, de la comunicante anterior con la cerebral anterior y fundamentalmente en el

nacimiento de la cerebral media. Como causas mucho menos frecuentes tenemos otras

malformaciones vasculares y las neoplasias. Queda todavía un 10-15% de hemorragias

subaracnoideas que son de causa desconocida, de las cuales dos terceras partes se

localizan en la cisterna perimesencefálica; éstas suelen ser de buen pronóstico y se

consideran secundarias a la rotura de un capilar o vena en esta localización.

El cuadro clínico es característico: suelen tener comienzo súbito y cefalea muy

intensa, siendo también frecuentes la disminución de la conciencia y los vómitos. La

mayoría de los pacientes tienen rigidez de nuca en la exploración. En el examen de fondo

de ojo se pueden encontrar hemorragias retinianas subhialoideas.

El diagnóstico de hemorragia subaracnoidea se realiza mediante TC craneal, pudiendo

ser necesario practicar una punción lumbar, si la TC es negativa y la sospecha alta. El

diagnóstico del aneurisma requerirá la realización de un estudio angiográfico ulterior.

El principal problema con el que nos encontramos a la hora de elaborar un protocolo

de actuación frente a la hemorragia intraparenquimatosa espontánea es el escaso número

de estudios publicados,

en comparación con otras patologías como el ictus isquémico, lo que hace que los niveles

de evidencia se basen más en series no aleatorizadas o aleatorizadas cortas.

2. POBLACIÓN DIANA

Pacientes que presenten una hemorragia cerebral espontánea en la Comunidad

Autónoma de Aragón y que ingresen para su tratamiento fundamental en su Hospital de

110

origen o que, debido a sus características, cumplan criterios de intervención quirúrgica y

precisen su derivación a hospitales de tercer nivel, con Neurocirujano de Guardia.

3. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS

A) PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Recomendaciones en la utilización de técnicas de im agen en el manejo urgente

de las hemorragias intracraneales (Neurorradiología ).

1- A todo paciente con sospecha de HIC, realizar TC craneoencefálico lo antes

posible (Clase I, Nivel de evidencia A) (urgente), definiendo localización del

hematoma, volumen, vertido intraventricular o subaracnoideo y distancia a la superficie

en caso de lobares.

2- Ante un empeoramiento clínico con sospecha de resangrado o progresión,

hidrocefalia o complicación isquémica, realizar TC urgente.

111

RECOMENDACIONES DE NEUROIMAGEN CON CARÁCTER NO URG ENTE

1 Si se detecta hematoma hipertensivo característico, valorar control mediante

TC en 4 semanas.

2- Si se sospecha MAV o aneurisma:

-Realizar angio-TC si está disponible en Urgencias.

-Valorar realizar Angio-RM durante ingreso si no se hizo angio-TC.

-Angiografía digital con fines terapéuticos.

3 Si se sospecha trombosis de senos venosos durales:

-Practicar RM, RM con contraste o Angio –RM en fase venosa , con

control en 2 ó 3 semanas.

Realizar angio-TC con fase venosa, si está disponible en Urgencias.

Practicar Angiografía digital si persiste la duda ante un infarto venoso.

4- Si se sospecha tumoración o cavernoma que ha sangrado:

- TC con contraste o angio-TC.

- RM durante el ingreso, incluyendo GRE T2*.Puede precisar angio-

RM.

5.- Hematomas en pacientes con edades menores de ± 60 años con

localización atípica, sin causa que la justifique y con estudio de RM no

concluyente: Angiografía digital.

6.- Hematoma lobar sin signos sospechosos de patología subyacente en TC,

edades mayores de 60 años o etiología más probable de angiopatía amiloide o

enfermedad de pequeño vaso: valorar RM programada en 3 meses.

7.- Hemorragia subaracnoidea y o sangrado de localización inusual

Angiografía digital (ver el protocolo de manejo de la HSA)

B) PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONT ÁNEA

112

El tratamiento de la HCE es fundamentalmente médico y se basa en el soporte vital,

mantenimiento de la homeostasis, monitorización neurológica y prevención de

complicaciones.

El paciente con hemorragia cerebral ingresará preferentemente en el área de ictus o

en la Unidad de Ictus, con protocolos específicos de tratamiento y derivación.

La escala ICH (ver anexo) puede ser muy útil como referencia pronóstica a la hora de

informar a pacientes y allegados, así como para decidir traslados a otros hospitales,

evitando derivaciones en casos con pronóstico ominoso evidente.

Si existe UCI en el hospital de origen, no se plantearía un traslado al hospital de

referencia, salvo por indicación quirúrgica aceptada.

o MEDIDAS GENERALES

1.- Dieta absoluta durante las primeras 8-12 horas. Posteriormente probar tolerancia

oral (test de deglución). Si no existe tolerancia, colocar sonda nasogástrica y pautar la

alimentación enteral.

2.- Iniciar la movilización de forma precoz, en cuanto sea posible.

3.-Protección gástrica

4.- Monitorización neurológica : Escala Glasgow y escalas NIHSS al ingreso, cada

2-4 h las primeras 24h y cada 24 horas.

5.- Monitorización cardiaca y respiratoria durante las primeras 24 horas y

continuarla si existiera inestabilidad hemodinámica, siempre y cuando el paciente sea

candidato de ingreso en Unidad de Ictus.

-Si existe hipoxemia, aplicar oxigenoterapia a flujo de 2-4 litros por minuto

-Si existe hipoxemia o hipercapnia severa, valorar la posibilidad de ventilación

mecánica.

-Si se objetiva fibrilación auricular y esta es sintomática, iniciar tratamiento

específico. Las hemorragias relacionadas a ACO tienen peor pronóstico y es urgente revertir

su acción.

6.-Control de temperatura al ingreso y cada 4 horas durante los primeros 2 días.

Posteriormente el control se realizará por turno de enfermería. La fiebre,

independientemente de su causa, se asocia a

113

un grave perjuicio neurológico y mal pronóstico, por lo que, además de su tratamiento

etiológico, requiere un urgente tratamiento sintomático.

Si la temperatura supera los 37,5º iniciar tratamiento con metamizol (una ampolla en 100 cc

de suero fisiológico) o paracetamol (1 gramo en 100 cc de suero fisiológico cada 6 horas).

7.- Monitorización de la glucemia con determinaciones al ingreso y cada 6 horas

durante los primeros 2-3 días e iniciar insulinoterapia si las glucemias son mayores de 150

mg/dl. Debe evitarse la hiperglucemia por el riesgo de aumentar el daño cerebral mediado

por la glucosa-acidosis. Objetivo: normoglucemia (90-120 mg/dl)

En pacientes diabéticos retirar ADO que recibía previamente y en aquellos que

llevasen insulina sc previamente, administrar el 50% de la dosis de insulina diaria

Si presenta glucemias superiores a 150 mg/dl:

Las primeras 6 horas: Mantener en dieta absoluta y dar suero glucosalino

2.000cc con 10 mEq de ClK en cada 500 cc cada 24 horas. Realizar BMTest cada 6

horas aportando Actrapid s.c., según la pauta de la tabla 1.

Pasadas 6-12 horas: Si tolera dieta oral o por SNG, dieta de diabético e

hiposódica, suspender sueros o sustituirlos por suero fisiológico. Realizar BMTest en

desayuno, comida y cena y administrar Actrapid subcutáneo con la misma escala de

la tabla 1.

Si presenta glucemias inferiores a 150 mg/dl: Las primeras 6-12 horas aportar

suero fisiológico 2.000cc con 10 mEq de Clk en cada 500 cc/ 24 horas. Si BMTest superior a

126 mg/dl e inferior a 150 mg/dl aportar Actrapid subcutánea según pauta de la Tabla anexa.

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

BMtest Insulina Actrapid

0-126 0

127-150 4

151-200 6

201-250 8

251-300 10

301-400 12

>400 14

114

En pacientes con hiperglucemia no conocida:

Si presenta glucemias superiores a 150 mg/dl tratarlo como al paciente diabético

conocido.

Si glucemias inferiores a 150 mg/dl , aportar suero fisiológico, realizar BMTest

durante 2-3 días y apuntar. Si persisten glucemias superiores a 126 mg/dl avisar a servicio

de Endocrinología. Si las glucemias son inferiores a 127 mg/dl realizar BMTest en escalera y

apuntar (intolerancia a los hidratos de carbono). Si las glucemias son inferiores a 100 mg/dl

suspender BMtest.

8.- Fluidoterapia : 2000cc de suero fisiológico al 0,9% cada 24 horas con 10 mEq de

ClK en cada 500cc de s.f.

9.- Cursar hoja de consulta al Servicio de Rehabilitación y a la Unidad de

Valoración Sociosanitaria , Trabajo Social o recurso dedicado a la mejor derivación al alta

desde el primer día de ingreso.

10- Manejo de la tensión arterial:

Iniciar tratamiento con hipotensores en caso de que la tensión arterial sea mayor de

180/105, empleado los mismos fármacos e iguales dosis que en el infarto cerebral

isquémico. Lo idóneo sería mantener tensiones en torno a 160/90.

En las últimas guías se ha demostrado que el descenso de la tensión arterial de forma

aguda a cifras de 140 mm de Hg de sistólica es probablemente segura (Clase IIa, Nivel B)

pero se debe evitar la hipotensión.

Fármacos de elección

-Labetalol IV 20 mg en 1-2 minutos. Repetir cada 10-20 minutos hasta controlar la

presión arterial o hasta un máximo de 200-300 mg. y mantener con dosis cada 6-8 horas

según las necesidades

-Urapidilo 10-25 mg en 20 seg/5min. Infusión a 9-30 mg/h), si intolerancia o

contraindicación de los Beta-bloqueantes.

-Nitroprusiato sódico 2mcg/KG/min (0.25-10microgramos/Kg/min. en perfusión

continua).

Recomendaciones de manejo

Si PAS >230 mm Hg o PAD >140 mmHg en dos mediciones separadas por más de 5

minutos iniciar nitroprusiato.

115

Si PAS= 180-230 mmHh, PAD 105-140 mmHg o presión arterial media >ó= 130 mmHg

en dos mediciones separadas por más de 20 minutos, iniciar labetalol, enalapril u otro

fármaco antihipertensivo a dosis bajas y fáciles de administrar (diltiazem, lisinopril o

verapamilo)

Si PAS <180 mmHg y PAD < 105 mmHg, posponer el tratamiento antihipertensivo.

11.- Actualmente los corticoesteroides no se recomiendan en el manejo de la

hemorragia intracerebral primaria (Clase II, nivel B).

o MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

1.- Profilaxis de la TVP y TEP

Se debe aplicar compresión neumática intermitente además de medias elásticas

(Clase I, Nivel B) a aquellos pacientes que se encuentren encamados con hemiplejia.

Se puede plantear el inicio de heparina subcutánea de bajo peso molecular para

prevenir tromboembolismos, en aquellos pacientes con ausencia de movilidad tras 1 a 4

días del inicio del cuadro, una vez se haya descartado sangrado activo (Clase IIb, Nivel B)

2.- Manejo de las crisis epilépticas

Se debe instaurar tratamiento antiepiléptico en todo paciente con HCE y crisis

sintomáticas (Clase I, Nivel B).

No se recomienda tratamiento antiepiléptico profiláctico en estos pacientes ( Clase

III, Nivel B).

Plantear monitorización mediante EEG continuo en caso de disminución del nivel de

conciencia de forma desproporcionada al grado de lesión cerebral (Clase IIa, Nivel B). En

estos pacientes en los que se demuestre crisis en el trazado electroencefalográfico debería

iniciarse tratamiento antiepiléptico (Clase I, Nivel C).

3.- Manejo de pacientes con HCE asociada a tratamie nto anticoagulante

-Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que sufren una HCE, debería

suspenderse la anticoagulación y restituir los factores vitamina K dependientes restaurando

el INR mediante la administración de vitamina K intravenosa y plasma fresco congelado o

complejos protrombínicos (Clase I Nivel B).

-En caso de que esté anticoagulado por heparina intravenosa y que tengan un tiempo

parcial de tromboplastina activada prolongado, se recomienda revertir con sulfato de

protamina (Clase I Nivel B)

116

4.-Manejo de pacientes con HCE asociada a tratamien to fibrinolítico.

En el caso de que exista sangrado o deterioro neurológico, se suspenderá el

tratamiento y se realizará TC urgente contactando inmediatamente con la UCI para su

posterior ingreso. Se recomienda realizar una TC de control tras el procedimiento para

descartar presencia de HIC.

En caso de complicaciones hemorrágicas o hemorragia intracraneal, suspender

alteplase y solicitar reserva de 4 concentrados de hematíes. Si fuera necesario, perfundir

fibrinógeno (Haemocompletan). En caso de hemorragia incoercible, VIIr (Novoseven) por

uso “fuera de indicación” (requiere autorización por la Dirección del Centro y consentimiento

informado).

5.- Tratamiento de la hipertensión intracraneal

- Elevar el cabecero de la cama a 30-35º

- Controlar analgesia y sedación adecuada

Considerar monitorización invasiva de la presión intracraneal (ver criterios de ingreso

en UCI y manejo del paciente en ese Servicio). Los pacientes con puntuación de Glasgow

≤8, aquellos con evidencia clínica de herniación transtentorial, o aquellos con hemorragia

intraventricular significativa o

hidrocefalia, pueden ser considerados para la monitorización de la presión intracraneal

y tratamiento adecuado. Una presión de perfusión cerebral de 50 a 70 mm de Hg puede ser

razonable (clase IIb, Nivel C). El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia

es valorable en pacientes con disminución del nivel de conciencia (Clase IIa, Nivel B).

NOTA: Individualizar cada caso según criterio de Intensivista

/Neurocirujano/Neurólogo. Actualmente no existen ensayos clínicos que hayan demostrado

la eficacia de la monitorización invasiva de la hipertensión intracraneal en el contexto de una

hemorragia cerebral espontánea (AHA 2007).

o CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Se debe considerar ingreso en UCI en aquellos pacientes sin comorbilidades

terminales (demencia avanzada, neoplasias malignas en estadío avanzado) y EPOC grave

que presenta alguna de las siguientes características:

-Escala de Glasgow ≤ 8.

-Que haya sido intervenido de HCE

117

-Necesidad de ventilación mecánica o vigilancia intensiva por otros

motivos (estatus epiléptico…)

-Inestabilidad hemodinámica, en especial hipotensión arterial.

-Hemorragia con vertido intraventricular.

-Hidrocefalia.

-Sospecha de hipertensión intracraneal (alteraciones pupilares etc.)

bajo criterio de intensivista.

o CRITERIOS PARA LA MONITORIZACIÓN INVASIVA DE LA PIC EN UCI

Reiteramos en individualizar cada caso según el criterio de

Intensivista/Neurocirujano/Neurólogo recordando lo expuesto en el capitulo “Manejo de las

complicaciones”, punto 5.

o MANEJO DE LA HTIC EN UCI

- Medidas higiénicas: Cabeza centrada con cabecero a 30-35º.

- Mantener normotermia, sedación y analgesia adecuada

- Siempre que exista monitorización invasiva de la PIC:

Garantizar PPC 50-70 (PPC=PAM-PIC)

Medidas de primer nível:

-Terapia hiperosmolar: Manitol 0,25-1 g/kg siempre que la osmolaridad sea

inferior a 320 y la natremia se encuentre en el rango de la normalidad. Evitar si hipotensión

arterial. (También se puede valorar suero salino hipertónico)

-Drenaje intraventricular, si es posible e indicado por NC.

-Hiperventilación moderada (PaCO2 25-35 mm de Hg): baja evidencia para su

recomendación, por alto riesgo de aumento de áreas de isquemia.

-Relajantes neuromusculares.

Medidas de segundo nivel:

-Hipotermia (no disponible en nuestro medio y sin evidencia científica

suficiente por ahora)

118

-Hiperventilación severa (PaCO2 <25) sólo contemplada para empleo puntual

por enclavamiento inminente.

-Barbitúricos a altas dosis: Tiopental sódico en bolos o instauración de coma

anestésico según protocolo de UCI.

-Craniectomía descompresiva. Ausencia de evidencia, en estos pacientes.

Nota : En el uso de la hiperventilación moderada o severa, de barbitúricos a altas dosis o

hipotermia, no existe una evidencia científica más allá de la opinión de expertos, por lo que

su uso sólo se planteara en casos excepcionales. (AHA 2007)

o TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HCE

- No se recomienda tratamiento neuroquirúrgico en pacientes con HCE supratentorial

salvo casos concretos (Clase III. Nivel A) . El tratamiento de la HCE será preferentemente

no quirúrgico.

Se planteará tratamiento quirúrgico en las condiciones que se enumeran a

continuación, teniendo en cuenta además la comorbilidad, autonomía previa, situación

funcional, deterioro cognitivo y expectativa de vida de estos pacientes.

Aún sin existir un límite rígido de edad, la indicación quirúrgica se centraría

preferentemente en pacientes con una edad de hasta unos 70 años. Reconsiderar

indicación quirúrgica en aquellos pacientes con hematomas localizados en áreas

responsables de funciones cerebrales superiores del hemisferio dominante, por su bajo

pronóstico funcional posterior (consenso).

1- Hemorragias supratentoriales:

Serán subsidiarias de tratamiento quirúrgico con evacuación del hematoma, aquellas

que cumplan los siguientes criterios: localización lobar, mayor de 30 ml, a menos de 1 cm.

de la superficie, (Clase IIb Nivel B) , con una puntuación en la escala de Glasgow

comprendida entre 9 y 12 puntos.

2- Hemorragias cerebelosas:

Serán subsidiarias de tratamiento quirúrgico aquellos pacientes con deterioro

neurológico, hidrocefalia secundaria o compresión de tronco cerebral, procediéndose a la

evacuación del hematoma tan pronto como sea posible (Clase I, Nivel B) .

119

Se excluirán casos con signos de severo daño en troncoencéfalo (en caso de duda

sobre lesión estructural, practicar RMN). Si presentara hidrocefalia, se tratará, junto a la

evacuación del hematoma, con la colocación de un drenaje ventricular.(Consenso).

3- Hidrocefalia obstructiva: El drenaje ventricular en casos con hidrocefalia, es

razonable en pacientes con descenso del nivel de conciencia (Clase IIa, nivel B) . Las

Hemorragias intraventriculares que provoquen hidrocefalia obstructiva, tienen indicación

quirúrgica, mediante la colocación de drenaje ventricular externo. En caso de obstrucciones

continuadas, se desestimará tratamiento (consenso)

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA HCE

Tras la fase aguda del HCE, la tensión arterial debería estar bien controlada pues es

el factor modificable más importante para la recurrencia (clase I, Nivel A). El objetivo sería

conseguir tensiones siempre inferiores a 140/90 o inferiores a 130/80 en el caso de que sea

diabético o presente insuficiencia renal crónica, siendo deseable conseguir cifras por debajo

de 120/80 mm Hg. (clase IIa Nivel B).

En pacientes que tomaban previamente tratamiento anticoagulante se debe plantear

reiniciarlo atrás una hemorragia cerebral en pacientes con alto riesgo tromboembólico

pudiendo hacerlo 10 días después de la hemorragia (clase IIb, Nivel B). NOTA: excepción

enlobares (ver más abajo).

Tras una hemorragia lobar espontánea, el tratamiento con anticoagulación a largo

plazo por fibrilación auricular no valvular, no está probablemente recomendado, debido al

alto riesgo de recurrencia (Clase IIa, Nivel B). En estos pacientes con bajo riesgo de

tromboembolismo se plantea no reanudar anticoagulación y añadir tratamiento

antiagregante.

En caso de hemorragia intracerebral lobar esté asociada a INR por encima del rango,

sería recomendable suspender la anticoagulación y practicar estudio programado mediante

RM para valorar riesgo de recurrencia (descartar angiopatía amiloide-múltiples

microsangrados), en cuyo caso, se plantea no reiniciar anticoagulación (consenso). En la

próxima actualización del protocolo se considerará la pauta a seguir en relación

conDabigatran.

En aquellas situaciones en las que precisamos estratificar el riesgo de recurrencia de

HCE, ya que puede afectar a otras decisiones de manejo, es razonable considerar los

120

siguientes factores de mayor recurrencia: localización lobar, edad avanzada, anticoagulación

en curso o múltiples microsangrados en RM (Clase IIIa, Nivel B).

La anticoagulación tras una hemorragia espontánea intracerebral no lobar y la

antiagregación tras cualquier tipo de hemorragia intracerebral espontánea deben ser

consideradas, particularmente cuando existe una clara indicación para el uso de estos

agentes. (Clase IIb, Nivel B).

En caso de presentarse una HCE en un paciente que se encuentra antiagregado,

considerar la realización de RM para descartar microsangrados sugestivos de angiopatía

amiloide y en su caso valorar el riesgo/beneficio de reiniciar o no antiagregación (consenso),

DERIVACIÓN DE PACIENTES CON HEMORRAGIA CEREBRAL ESP ONTÁNEA

El servicio de 061 así como los Hospitales comarcales poseerán el calendario de

guardias de presencia física de Neurocirugía de los hospitales terciarios como establezca el

SALUD.

En caso de que el paciente con hemorragia intraparenquimatosa llegue a un hospital

secundario , bien haya sido trasladado por la propia familia o bien por el 061, se deberá

valorar si cumple criterios quirúrgicos. Si los cumple (ver indicaciones de tratamiento

Quirúrgico), se debe establecer contacto con el servicio de Neurocirugía del hospital

terciario de referencia donde exista Neurocirujano de presencia física, para para su

valoración y derivación del paciente a este Hospital. Dicho contacto será telefónico y

siempre que sea posible usando el sistema de Telemedicina, lo que permitirá el registro de

la interconsulta, compartir imágenes y comentar el caso y sus circunstancias. En el caso de

que, a criterio del Neurocirujano y con su refrendo en el PCH (aplicación informática de uso

en los Sº de Urgencias) no cumpla criterios quirúrgicos, el paciente será ingresado en el

Área de ictus o UCI del Hospital Secundario en el que se encuentre, para su observación y

seguimiento.

NOTA: El grupo de redactores de este protocolo considera imprescindible completar cuanto

antes la conexión mediante Telemedicina de todos los Hospitales autonómicos con los de

referencia y de éstos entre sí, para una mejor coordinación de la asistencia, lo que

supondrá una mejora en la equidad del acceso a la valoración del especialista, de la calidad

de los cuidados y de la adecuación de la derivación entre centros, evitando traslados

innecesarios.

En caso de que una vez trasladado al hospital terciario con Neurocirugía de presencia

física, dicho Servicio, tras valorar al paciente, lo considerara no quirúrgico, se comentará con

121

Neurólogo de Guardia para su control por el Servicio de Neurología, de dicho hospital

(Unidad de Ictus), durante 24-48 horas y una vez estabilizado hemodinámica y

neurológicamente, derivar al hospital secundario de procedencia.

En caso de que el paciente con hemorragia intraparenquimatosa espontánea llegue

inicialmente a un hospital terciario se deberá avisar al Neurólogo de guardia. Se valorarán

los criterios de cirugía de la HCE y, si no cumple dichos criterios , deberá ingresar en la

Unidad de Ictus del hospital terciario dónde se encuentre. Si cumple criterios quirúrgicos, el

paciente será valorado también por Neurocirugía e ingresará en la UCI, en espera de

intervención. Si el paciente, tras ser valorado por el neurólogo, se considera como candidato

a intervención y no hubiera Neurocirujano de Guardia física en ese centro, será remitido

desde Urgencias al otro Hospital terciario dónde ese día exista Neurocirugía de presencia

física, para su tratamiento. En caso de que Neurocirugía lo desestimara, se controlará por el

Servicio de Neurología (Unidad de Ictus) de dicho hospital durante 24-48 horas y una vez

estabilizado, se remitirá al hospital de origen (no se hacen traslados secundarios desde

Urgencias de pacientes en los que se ha desestimado cirugía).

Si el paciente está ingresado en la Unidad de ictus del hospital terciario por no cumplir

criterios de tratamiento quirúrgico y el paciente se deteriorase pasando a cumplir dichos

criterios, se deberá avisar al Neurocirujano de guardia. Si no hay Neurocirujano de guardia

de presencia física se deberá avisar al Neurocirujano de guardia localizada del mismo

hospital.

Si el paciente se encuentra ingresado en el Área de ictus o UCI de un Hospital

secundario y presenta deterioro pasando a cumplir criterios quirúrgicos, se deben poner en

contacto con el Neurocirujano de guardia de presencia física del hospital terciario

correspondiente, para su posible remisión a dicho hospital.

Una vez el paciente sea intervenido, ingresará en la UCI y posteriormente pasará al

Servicio de Neurología o bien en el Servicio de Neurocirugía si requiere soporte

neuroquirúrgico (drenajes ventriculares y otras medidas). De estos Servicios pasarán al

hospital secundario de procedencia o bien se dará de alta a domicilio, al servicio de

Rehabilitación o se derivará a un hospital de convalecencia.

Los hospitales, siempre que sea posible, deben estar abiertos a recibir pacientes que

han sido previamente derivados a centros de referencia, una vez han sido atendidos y

estabilizados durante la fase aguda, para comenzar allí su convalecencia y optimizar el uso

del recurso más escaso.

122

Escala ICH (Stroke 2001) para valoración pronóstica de la HCE

Puntos Interpretación

Glasgow Puntos Mortalidad %

3-4 2 1 13

5-12 1 2 26

13-15 0 3 72

Volumen 4 97

30 ml 1 5 100

< 30 ml 0

Sangre intraventricular

Sí 1

No 0

Infratentorial

Sí 1

No 0

Edad

80 años o más 1

Menos de 80 años 0

123

Definition of Classes and Levels of Evidence Used in AHA Stroke Council Recommendations

125

H.SECUNDARIO (TAC)

H.TERCIARIO (TAC)

Si NO Quirurgico: Lobar y GW < 9 , > 1cm suprficie, o >± 70 años o H.N.Basales: Area .Ictus

Si NO Quirúrgico: Lobar y GW < 9, > 1cm superficie o > ± 70 años o H. N. Basales: U. Ictus

Valorar I .Q. si : H. Lobar:Glasgow: 9-12 <1cm. superficie < ± 70años y > 30 ml

H.Cerebelosa y

Si cirugía: UCI

Alta domicilio, RHB, H. Convalecencia. NEUROLOGÍA

Alta Hospital de origen

Si criterios quirúrgicos, remitir a Hospital con Neurocirujano de guardia presencia física. Casos ya ingresdos (H.Ref), si deterioro: avisar NC del H si presencia física, o de Guardia localizada.

PROCEDENCIA (061- domicilio)

NEUROLOGIA Alta Domicilio, RHB , H. Convalecencia.

126

BIBLIOGRAFÍA

1.- Lewis B. Morgenstern, J. Claude Hemphill, III, Craig Anderson et al. Guidelines for the

management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for the healthcare

professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke

2010;41;2108-2129.

2.- Joseph Broderick, MD, Sander Connolly, MD; Edward Feldmann, MD, Daniel Hanley,

MD, Carlos Kase, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral

hemorrhage in adults 2007 update. A Guideline From the American Heart

Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research

Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.

Stroke. 2007;38:2001-2023.

3.- Thorsten Steiner, MD et al. Recommendations for the management of intracranial

haemorrhage spontaneous. The European Stroke Initiative writing committee and the writing

committee for the EUSI executive committee. Cerebrovascular Disease 2006; 22: 294-316.

4.-Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. E. Diez Tejedor. Comité ad hoc del

Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares. Sociedad Española de Neurología.

2006. Monografía.

5.- M. Rodríguez-Yáñez, M. Castellanos, M.M. Freijo, et al. Guías de actuación clínica en

la hemorragia intracerebral. Neurología 2011. en prensa; 10.1016/j.nrl 2011.03.010

6.- Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD; STICH investigators. Early

surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial

intracerebral haematomas in the international Surgical Trial in intracerebral haemorrhage

(STICH): a randomised trial. Lancet. 2005; 365:387-397

7.- Kirollos, Ramez W.; Tyagi, Atul K.; Ross, Stuart A.; van Hille, Philip T.; Marks, Paul V.

Management of spontaneous cerebellar haematomas: a prospective treatment protocol.

Neurosurgery. 2001; 49: 1378-1386

8.- Zahuranec DB, Gonzales NR, Brown DL, et al. Presentation of intracerebral

haemorrhage in a community. J Neurol Neurosurg Psyquiatry. 2006;77:340-344.

9.- Sacco S, Marini C, Toni D, et al. Incidence and 10 year survival of intracerebral

haemorrhage in a population-based registry. Stroke 2009;40:349-399.

10.- Leira R, Dávalos A, Silva Y, Gil Peralta , Tejada J. Garcia M, Castillo J. Stroke

Proyect. Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Early

neurologic deterioration in intracerebral haemorrhage: Predictors and associated factors.

Neurology. 2004;63:461-467.

127

11.- Eckman MH, Rosand J, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. Can patients be

anticoagulated after intracerebral hemorrhage?. A decision analysis. Stroke 2003; 34:1710-

1716.

12.- Hemphill III, Cl J; Bonovich D; Besmertis, L; Manley, G. T; Claiborne Johnston, S.

The ICH Score. A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage. Stroke.

2001;32: 891.

12.- Cucchiara B, Messe S, Sansing L, Kasner S, Lyden P; CHANT Investigators.

Hematoma growth in oral anticoagulant related intracerebral hemorrhage. Stroke.

2008;39:2993–2996.

13.- Flaherty ML, Kissela B, Woo D, Kleindorfer D, Alwell K, Sekar P, Moomaw CJ,

Haverbusch M, Broderick JP. The increasing incidence of anticoagulant-associated

intracerebral hemorrhage. Neurology. 2007; 68:116–121.

14.- Sjoblom L, Hårdemark HG, Lindgren A, Norrving B, Fahlen M, Samuelsson M,,

Stigendal L, Stockelberg D, Taghavi A, Wallrup L, Wallvik J. Management and prognostic

features of intracerebral hemorrhage during anticoagulant therapy: a Swedish multicenter

study. Stroke. 2001; 32:2567–2574.

128

ANEXO 10: CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA DECIDIR EL AM BITO MAS ADECUADO DE

REHABILITACION DEL PACIENTES CON ICTUS

FASE EVOLUTIVA DISCAPACIDAD INTENSIDAD DE PROGRAMA RHB

NECESIDAD CUIDADOS DE ENFERMERIA

APOYO FAMIIAR Y SOCIAL DEL PACIENTE

INGRESO DE RHB EN HOSPITAL DE AGUDOS Postaguda inmediata

- Moderada/severa en dos o más áreas funcionales. - No existe deterioro cognitivo grave.

Condiciones médicas y/o cognitivas para participar en terapia de alta intensidad (> 3 h/día)

Necesarios 24 h / día.

--------------------------------

INGRESO PARA CONVALECENCIA Y RHB EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA

Estabilidad clínica

- Moderada/severa en dos o más áreas funcionales. - Posible deterioro cognitivo.

No capacidad para participar en terapia intensiva, siendo posible a medio plazo.

Necesarios 24 h / día. ------------------------------

RHB EN HOSPITAL DE DIA Estabilidad clínica

- Moderada/severa en dos o más áreas funcionales. - Posible deterioro cognitivo.

No capacidad para participar en terapia intensiva.

Necesidad ocasional o diaria

Soporte suficiente para evitar institucionalización a tiempo completo pero insuficiente para ser atendido durante el día en el domicilio

RHB AMBULATORIA Estabilidad clínica

- Leve/moderada en una o más áreas funcionales. - No existe deterioro cognitivo grave. - Equilibrio en sedestación

No necesidad de terapia intensiva.

No necesarios

Soporte adecuado y posibilidad de desplazamiento al servicio de rehabilitación.

129

OTRAS POSIBILIDADES DE DERIVACION DEL PACIENTE CON ICTUS

PERFIL CLINICO PERFIL SOCIOFAMILIAR

INGRESO PARA CONVALECENCIA SIN RHB EN HOSPITAL DE CONVALECENCIA

- Necesidad de control médico. - Necesidad de cuidados de enfermería. - Discapacidad grave. - No subsidios de tratamiento de RHB *

--------------------------------------------------------------------------

RESIDENCIA SOCIOSANITARIA **

- Estabilidad médica. - Discapacidad moderada / grave. - No subsidiarios de tratamiento de RHB pudiendo precisar cuidados de mantenimiento.

- Apoyo sociofamiliar escaso-ausente. - Precisa institucionalización.

DOMICILIO

- Estabilidad médica. - Discapacidad moderada / grave. - No posibilidades de RHB pudiendo precisar cuidados de mantenimiento.

- Apoyo sociofamiliar suficiente para estar en domicilio. - Dificultad de desplazamiento a un servicio de rehabilitación.

SEGUIMIENTO Y CONTROL EN ATENCION PRIMARIA ** - Pacientes de alta de tratamiento de rehabilitación.

- Apoyo sociofamiliar suficiente para estar en domicilio. - Pacientes institucionalizados en residencia.

*Se desestimara el tratamiento de rehabilitación: - cuando existe una gran discapacidad previa al Ictus

- cuando existe un severo deterioro cognitivo y/o de conciencia asociado

- coincidencia del Ictus con enfermedad en fase terminal

**Los pacientes institucionalizados en residencia y los pacientes en seguimiento y control por médicos de atención primaria sin tratamiento de rehabilitación que precisen por algún motivo especial ser evaluados por médico especialista en rehabilitación, se remitirán a consultas externas de rehabilitación.

130

6. PROPUESTA DE ORDENACIÓN DE RECURSOS

Para alcanzar los objetivos descritos, cada sector sanitario contará con un especialista en neurología responsable de la implantación, desarrollo y seguimiento del proceso de atención al ictus en el sector.

La revisión en cada sector del proceso descrito conllevará la detección de áreas de mejora y propuesta de actuaciones y cambios específicos, como por ejemplo la elaboración de protocolos, la identificación de responsables de cada subproceso o la inclusión en el informe de alta de otros informes que ayuden a mantener la continuidad asistencial.

El programa de atención a pacientes con ictus en Aragón incluye actuaciones sobre los siguientes puntos:

1. Activación del código ictus

2. Aplicación de la telemedicina a la atención del ictus (teleictus)

3. Identificación del Área/Unidad de ictus y constitución de equipos de ictus

4. Garantía de continuidad asistencial

5. Tratamiento rehabilitador integral

6.1. TELEICTUS

Se entiende por teleictus la aplicación de la telemedicina a la asistencia al ictus con objeto de proporcionar atención sanitaria prestada por especialistas en ictus agudo a pacientes ubicados en hospitales en los que no cuentan con este recurso de forma continuada (hospital remoto) y su situación geográfica reduce la posibilidad de acceder a un hospital de 3º nivel (hospital de referencia) en “tiempo adecuado”.

Son hospitales de referencia:

� H Miguel Servet (HUMS)

� H Lozano Blesa (HULB)

Los hospitales de referencia precisan:

� Especialista en neurología 24 horas

� TAC craneal 24 horas

� Unidad de ictus con enfermería experta en manejo de pacientes con ictus agudo

� UCI

� Neurocirugía 24 horas

Propuesta de ordenación: - Los hospitales de referencia dispondrán de especialista en neurología 24 horas 7 días. - Se adecuarán en hospitales de referencia y en hospitales de cada sector las tecnologías de la información y comunicación necesarias para la confirmación diagnóstica e indicación de tratamiento a distancia.

131

A continuación se plantean dos escenarios en función de la existencia o no de teleictus. El traslado de pacientes con sintomatología sugestiva de ictus agudo a un hospital para su diagnóstico y tratamiento se realizará teniendo en cuenta estos dos escenarios:

6.1.1. Antes de la implantación de teleictus

Mientras no se implante teleictus, solo se realizará tratamiento fibrinolítico en los hospitales de referencia.

� H. Universitario Miguel Servet

� H. Clínico Universitario Lozano Blesa

Las complicaciones se manejarán en el propio hospital (contando con guardia de neurocirugía, localizada o física) y no habrá traslados secundarios entre hospitales de referencia, excepto en los casos que requieran cama de UCI y no exista disponibilidad de la misma en el propio hospital.

6.1.2. Con teleictus

Cuando se implante teleictus será posible la realización de fibrinolisis en el hospital de origen, indicada por el especialista en neurología ubicado in situ o bien en colaboración con el especialista “on line”.

El traslado se realizará a cualquiera de los siguientes hospitales:

� H. San Jorge en Huesca

� H. de Barbastro

� H. Obispo Polanco en Teruel

� H. de Alcañiz

� H. Ernest Lluch en Calatayud

� H. Royo Villanova

� H. Universitario Miguel Servet

� H. Clínico Universitario Lozano Blesa

En las decisiones de realización o no de fibrinolisis en el hospital de origen y de traslado a hospital de referencia tras fibrinolisis (traslado secundario) será determinante:

� El grado de afectación y la evolución medidas con escala NIH

� La existencia de UCI en el hospital de origen

6.2. UNIDAD DE ICTUS

La Unidad de Ictus es una unidad de hospitalización dedicada a la atención de pacientes con ictus agudo. Dispone de camas monitorizadas, enfermería formada y protocolos de atención. Se encuentran ubicadas en los hospitales de referencia.

� H. Miguel Servet

� H. Lozano Blesa

132

Propuesta de ordenación:

Cada hospital de referencia contará con Unidad de Ictus que dispondrá de:

- Médico especialista en neurología 24 horas 7 días

- Camas específicas:

5 camas en el Hospital Universitario Miguel Servet

4 camas en el Hospital Universitario Lozano Blesa

- Monitorización de constantes vitales (ECG, saturación O2, PA automatizada y temperatura)

- Enfermería con formación y experiencia en atención al ictus agudo con un número de pacientes asignados por enfermera no superior a 5 en cada turno.

- Protocolos específicos de atención al ictus y prevención de complicaciones

- Criterios de derivación a otras unidades de hospitalización

La atención sanitaria de los pacientes con ictus será acordada y desarrollada por un Equipo de Ictus constituido por un grupo interdisciplinar de profesionales que intervienen en el proceso asistencial del ictus a lo largo del episodio de hospitalización, con protocolos de actuación consensuados y coordinados por el neurólogo responsable


En todos los hospitales que atiendan pacientes con ictus en fase aguda se constituirá un equipo de ictus, formado por los profesionales de diferentes disciplinas que participan en la atención de pacientes con ictus, con un coordinador, responsable de la gestión del proceso.

6.3. AREA DE ICTUS

El Área de Ictus es el espacio ubicado en una unidad de hospitalización en los hospitales sin Unidades de Ictus donde se atiende ictus agudo, que dispone de alguna cama monitorizada y cuenta con protocolos y enfermería formada para su cuidado.


Los siguientes hospitales dispondrán de Área de Ictus:

H. Royo Villanova

H. San Jorge de Huesca

H. de Barbastro

H. Obispo Polanco de Teruel

H. de Alcañiz

133

H. Ernest Lluch de Calatayud

El Área de Ictus contará con:

- Tecnología necesaria para la monitorización de constantes vitales (ECG, saturación O2, PA automatizada y temperatura)

- Personal de enfermería con formación específica en la atención del ictus agudo

- Protocolos específicos de atención al ictus y prevención de complicaciones

- Criterios de derivación a otras unidades de hospitalización

De la misma manera, en los hospitales sin Unidad de Ictus la atención sanitaria de los pacientes con ictus será acordada y desarrollada por un Equipo de Ictus constituido por un grupo interdisciplinar de profesionales que intervienen en el proceso asistencial del ictus a lo largo del episodio de hospitalización, con protocolos de actuación consensuados y coordinados por el neurólogo responsable


En todos los hospitales que atiendan pacientes con ictus en fase aguda se constituirá un equipo de ictus, formado por los profesionales de diferentes disciplinas que participan en la atención de pacientes con ictus, con un coordinador, responsable de la gestión del proceso.

6.4. UNIDADES DE REFERENCIA

Se establece que las unidades de ictus de los hospitales Universitario Miguel Servet y Clínico Universitario Lozano Blesa, ambos de Zaragoza, se constituyen en centros de referencia tanto para la recepción de imágenes del teleictus (“hospitales remotos”) como para el traslado secundario de pacientes cuando sea necesario, de acuerdo con la siguiente distribución por sectores sanitarios:

6.4.1. Unidad de ictus del Hospital Universitario Miguel Servet de

Zaragoza:


�� Zaragoza I

�� Zaragoza II

�� Teruel

�� Alcañiz

6.4.2. Unidad de ictus del Hospital Clínico Unive rsitario Lozano Blesa de

Zaragoza:


�� Zaragoza III

134

�� Calatayud

�� Huesca

�� Barbastro

7. ESTRATEGIA DE DIFUSIÓN E IMPLANTACIÓN

La difusión del programa de atención a pacientes con ictus en Aragón se desarrollará conjuntamente entre la Dirección General de Planificación y Aseguramiento y la Dirección-Gerencia del Servicio Aragonés de Salud (SALUD) y comenzará con la presentación del documento a las Gerencias de Sector del Servicio Aragonés de Salud y a la Gerencia del Consorcio Aragonés Sanitario de Alta Resolución, prevista para el mes de enero de 2010.

Se propone, posteriormente, la constitución, en cada uno de los sectores, de un equipo interdisciplinar de trabajo (Equipo de proceso) coordinado por un neurólogo responsable de su implantación y seguimiento. Los equipos de proceso de Sector se designarán igualmente antes de finalizar 2009 con el fin de que puedan comenzar sus trabajos a partir del próximo mes de enero.

Equipos de proceso.

Las funciones del Equipo de proceso son:

� Identificar y analizar los subprocesos asistenciales que constituyen el proceso global de atención al ictus, descrito en este documento.

Para ello seguirá el mismo método basado en la gestión de procesos: describir sus límites, responsable de cada subproceso, destinatarios, personas que intervienen en su desarrollo, actividades consideradas como imprescindibles y actividades que no añaden valor y podrían ser suprimidas; así como la descripción de objetivos de calidad e indicadores.

� Proponer la realización de acciones de mejora que conlleven actuaciones en las unidades implicadas, como la revisión de actuaciones clínicas, la reorganización de la oferta, la identificación de nuevos itinerarios y de equipamientos necesarios, la elaboración de protocolos, la priorización de la formación de profesionales y el establecimiento de estándares e indicadores.

El equipo de Sector contará con la formación precisa y la colaboración de la Unidad de Calidad Asistencial del Sector para realizar el análisis de cada subproceso y el seguimiento de los indicadores previstos.

Se prevé un calendario de trabajo que se extenderá hasta el final del primer trimestre de 2010, momento en el que cada Sector remitirá a la Dirección General de Planificación y Aseguramiento su documento de implantación del proceso.

Difusión e implantación.

Se informará del contenido del programa a todas las unidades asistenciales relacionadas con la atención a pacientes con ictus. Los equipos de proceso colaborarán en la difusión de la información en el sector que contendrá:

- Qué se espera conseguir con la implantación del programa en el sector.

- Desarrollo del proceso en el sector.

135

- Instrumentos facilitadores (protocolos, registros…).

- Intercambio de información entre unidades/ niveles asistenciales.

- Indicadores clínicos.

- Evaluación del programa.

Por otra parte, se propone igualmente la colaboración estrecha con asociaciones de pacientes afectados para la difusión de este Programa y para impulsar sus actividades de asesoramiento e información a los pacientes y sus familiares. En este sentido, ya en este año 2009, el Departamento de Salud y Consumo, a través de la Dirección General de Atención al Usuario, ha subvencionado el proyecto presentado por la Asociación de Afectados por Ictus de Aragón (AIDA) que se detalla a continuación.

Los objetivos generales del proyecto son:

- Concienciar a la población de la importancia de controlar los factores de riesgo modificables para la prevención desde la Atención Primaria de Salud de la aparición de nuevos casos.

- Incrementar las habilidades y recursos personales de los afectados para ser capaces de resolver con éxito los problemas a los que se enfrentan, lo que en definitiva redunda en una mayor calidad de vida y una mejor adaptación a las demandas de su medio.

Y sus objetivos específicos son los siguientes:

- Establecer puntos de información permanente mediante folletos, carteles en centros sanitarios, sociales y culturales de Aragón.

- Difundir, al mayor número de población posible, la importancia de la prevención del ictus mediante charlas y conferencias en centros de salud, servicios sociales y centros cívicos.

- Fomentar la aceptación social del ictus y sus secuelas por parte de los afectados a través de la creación de grupos de ayuda mutua.

- Incrementar la autonomía física y personal mediante la realización de talleres de terapia ocupacional para mejorar el grado de dependencia de los pacientes.

- Aumentar las capacidades de comunicación que se han perdido o visto disminuidas tras el ictus mediante la realización de talleres de comunicación.

- Mejorar la fuerza, reeducar el equilibrio y la capacidad para caminar a través de un servicio de atención de Fisioterapia.

- Mejorar las funciones físicas, emocionales, mentales, sociales y cognitivas mediante talleres de musicoterapia.

- Ofrecer un servicio de asesoramiento, información y gestión con el fin de mejorar la asistencia prestada a los pacientes afectados.

Implantación del teleictus.

Coordinada por la Dirección del Plan de Sistemas y Telemedicina del Departamento de Salud y Consumo, la implantación del teleictus se llevará a cabo a lo largo del año 2010. En función de la disponibilidad de los requerimientos tecnológicos

136

necesarios la implantación podrá ser progresiva en los distintos sectores estando prevista su extensión total a finales de 2010.

El despliegue del teleictus en los distintos sectores se llevará a cabo teniendo en cuenta los siguientes condicionantes en cada Sector Sanitario:

• Análisis de necesidades (infraestructuras, recursos humanos y modelos organizativos).

• Diseño del proceso asistencial adaptado al Sector. • Formación de los profesionales (en paralelo al diseño del proceso):

o Escala NIH: médicos de urgencias, resto de médicos implicados en el proceso de atención de los “hospitales remotos” y personal de enfermería.

o Algoritmos de trombolisis con disposición de protocolos unificados de rTpa para todo Aragón

o Protocolos de manejo y atención al ictus.

• Difusión del proyecto a la población/profesionales del Sector, en conjunto con el resto del Programa.

8. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA

La evaluación del programa de atención al ictus en Aragón permitirá medir en todos los sectores sanitarios los resultados obtenidos tras su implantación así como realizar su seguimiento.

A lo largo del año 2010 se desarrollarán las acciones y mejoras programadas en cada Sector y en 2011 se realizará la primera evaluación del Programa de Atención al ictus en Aragón y de su implantación a partir del análisis de los datos recogidos con los sistemas de información del sistema de salud de Aragón.

La evaluación y seguimiento del programa se realizará teniendo en cuenta: 1. Un conjunto de criterios de calidad en la atención al paciente con ictus que se traduce en

una serie de indicadores clínicos, seleccionados a través del consenso de expertos. 2. Indicadores propuestos en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud (SNS). 3. Otros indicadores seleccionados en la Comunidad Autónoma que valoren la efectividad,

calidad y eficiencia de las intervenciones llevadas a cabo en Aragón. 4. Información específica para conocer el grado de implantación del programa en cada

Sector.

1. Indicadores clínicos resultado del consenso de e xpertos

Se diferencian indicadores específicos de hospitales de referencia e indicadores de otros hospitales.

137

INDICADORES ESPECIFICOS DE HOSPITALES DE REFERENCIA

INDICADORES DE TODOS LOS HOSPITALES

ESTANDAR DE CALIDAD

DESCRIPCIÓN

Glucosa basal % ictus agudos con glucemia urgente Neuroimagen < 24 horas del ictus

% ictus con neuroimagen < 24 horas del ictus

Profilaxis Trombosis Venosa Periférica (TVP)

% ictus con profilaxis de TVP instaurada en las primeras 48 horas

Coagulación basal % ictus agudos con coagulación urgente Test disfagia % ictus isquémicos/hemorragia intracraneal con

test disfagia válido ANTES del inicio de dieta/medicación oral

ECG basal % ictus agudos con ECG urgente hipoxia % ictus con pulsioximetría / gasometría

INT

ER

VE

NC

ION

ES

EN

LA

F

AS≥≥A

GU

DA

Antitrombóticos precoces

% ictus isquémicos con antitrombóticos < 48 horas

Movilización precoz 48 horas

% ictus agudos movilizados y fuera de la cama en las primeras 48h (excepto coma, ictus progresivo, hipotensión ortostática, IAM, TVP hasta anticoagulación efectiva

Evaluación tratamiento rehabilitador ≤ 48 horas

% pacientes con ictus con evaluación por médico especialista en rehabilitación de necesidades de tratamiento en las primeras 48 horas

TR

AT

AM

IEN

TO

RE

HA

BIL

ITA

DO

R

Rehabilitación precoz (fisioterapia / terapia ocupacional)

% pacientes con paresia y situación funcional desfavorable (Escala Rankin modificada ≥ 3 o Indice Barthel ≤ 60 tratados por FS/TO en los primeros dos días tras ingreso. AIT excluidos

INT

ER

VE

NC

ION

Evaluación neurológica % ictus agudos con una anamnesis / exploración neurológica en su historia clínica

ESTANDAR DE CALIDAD

DESCRIPCION

rtPA 3 horas % de ictus isquémicos tratados en las 3 primeras horas tras el inicio de los síntomas

Puerta-aguja 60 minutos

% de pacientes tratados con rtPA iv en menos de 60 minutos

TC craneal < 25 minutos

% de ictus isquémicos < 3 horas de evolución con TC realizado en los primeros 25 minutos tras llegada

Tratado en unidad de ictus durante el ingreso

% de ictus tratados en UI durante el ingreso

Complicaciones rtPA

% de pacientes tratado con rtPA que desarrollan complicaciones hemorrágicas tras trombólisis

138

Imagen vasculas en ictus isquémicos / AIT

% ictus isquémicos / AIT que tienen estudio vascular extracraneal durante el ingreso

Educación ictus % pacientes con ictus o cuidadores que reciben información dirigida durante el ingreso

Perfil lipídico % ictus isquémicos / AIT con perfil lipídico realizado durante el ingreso

Anticoagulación en la Fibrilación Auricular

% ictus isquémicos / AIT y FA dados de alta con tratamiento anticoagulante

Antitrombóticos alta % ictus isquémicos con antitrombóticos al alta Rehabilitación continuada al alta gestionada

% pacientes con ictus con tratamiento rehabilitador continuada al alta gestionada

Mecanismo ictus % ictus que tienen mecanismo documentado al alta

INT

ER

VE

NC

ION

ES

AL

ALT

A LDL 100 % ictus isquémico/ AIT con LDL>100 o en

tratamiento hipolipemiante previo que tienen prescripción de hipolipemiantes al alta

Mortalidad intrahospitalaria

% ictus fallecidos durante el ingreso

Situación neurológica al alta

Puntuación escala NIH al alta

ME

DID

AS

DE

R

ES

ULT

AD

O

Dependencia / discapacidad al alta

Pacientes con mRS > 2 al alta y/o Indice Barthel <= 60

2. Indicadores propuestos en la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud,

extraíbles del sistema de información del SNS

1. Tasa de altas de hospitalización por ictus 2. Cobertura de hipertensión arterial en AP 3. Prevalencia de hipertensión arterial 4. Cobertura de diabetes en AP 5. Prevalencia de diabetes 6. Cobertura de obesidad en AP 7. Prevalencia de obesidad 8. Tasa de fumadores en mayores de 15 años 9. Porcentaje de personas que realizan actividad física 10. Tasa de mortalidad general por ictus 11. Tasa de mortalidad prematura por ictus

Indicador 1 Tasa de altas de hospitalización por ictus

Fórmula Fórmula: [a) / b)] * 100.000

a) Número de altas de hospitalización por ictus, en un año b) Población en ese año.

Definición El numerador incluye todas aquellas altas en las que figuren como diagnóstico principal los códigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1, de la clasificación internacional de enfermedades CIE-9MC.

139

Fuente de Información - Registro de altas de hospitalización (CMBD). MSC - Estimaciones de población actual. INE

Desagregación Por Comunidad Autónoma y sexo. Periodicidad Anual Indicador 2 Cobertura de hipertensión arterial en AP

Fórmula Fórmula: [a) / b)] * 100

a) Número de personas mayores de 14 años captadas en AP con diagnóstico de HTA b) Número de tarjetas sanitarias de mayores de 14 años

Definición Los criterios diagnósticos de HTA se ajustarán a los consensos científicos en vigor.

Fuente de Información Base de datos clínicos del Sistema de información de AP (BDCAP). MSC

Desagregación Por Comunidad Autónoma y sexo

Periodicidad Anual Observaciones La obtención de este indicador requiere del previo acuerdo

de criterios básicos normalizados de recogida y puesta en común de la información a nivel del SNS, en fase de trabajo.

Indicador 3 Prevalencia de hipertensión arterial


a) Número de personas encuestadas que declaran padecer de HTA. b) Total de personas incluidas en la encuesta

Definición/Aclaración Se incluirán las respuestas a la pregunta de si “le ha dicho un médico que la padece”

Fuente de Información Encuesta Nacional de Salud. MSC Desagregación Por Comunidad Autónoma, sexo y grupos de edad

Periodicidad Trienal Indicador 4 Cobertura de diabetes en AP


a) Número de personas mayores de 14 años captadas en AP con diagnóstico de diabetes mellitus. b) Número de tarjetas sanitarias (TSI) de mayores de 14 años

Definición Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus se ajustarán a los consensos científicos en vigor.

Fuente de Información - Base de datos clínicos del Sistema de información de AP (BDCAP). MSC - Datos de TSI del Sistema de información de AP (SIAP). MSC


Periodicidad Anual

140

Observaciones La obtención de este indicador requiere del previo acuerdo de criterios básicos normalizados de recogida y puesta en común de la información a nivel del SNS, en fase de trabajo. La utilización del SIAP como fuente de datos de TSI se considera provisional. La base de datos de población protegida del SNS deberá ser la fuente idónea de los mismos, cuando se acuerde su explotación para este fin.

Indicador 5 Prevalencia de diabetes


a) Número de personas encuestadas que declaran padecer diabetes mellitus. b) Total de personas incluidas en la encuesta

Definición/Aclaración Se incluirán las respuestas a la pregunta de si “le ha dicho un médico que la padece”


Periodicidad Trienal Indicador 6 Cobertura de obesidad en AP


a) Número de personas mayores de 14 años captadas en AP con diagnóstico de obesidad. b) Número de tarjetas sanitarias de mayores de 14 años

Definición Los criterios diagnósticos de obesidad se ajustarán a los consensos científicos en vigor.

Fuente de Información - Base de datos clínicos del Sistema de información de AP (BDCAP). MSC


Periodicidad Anual Observaciones La obtención de este indicador requiere del previo acuerdo

de criterios básicos normalizados de recogida y puesta en común de la información a nivel del SNS, en fase de trabajo.

Indicador 7 Prevalencia de obesidad


a) Número de personas encuestadas con un IMC por encima de los valores señalados en las definiciones b) Total de personas incluidas en la encuesta

Definición/Aclaración El IMC se calcula a partir de los datos de talla y peso declarados, de la siguiente manera: - Para los menores de 18 años se utilizarán los puntos de corte establecidos según subgrupos de edad y sexo, publicados por Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH (Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: internacional survey. BMJ 2000; 320: 1-6).

141

- Para el caso de adultos (mayores de 17 años), según la fórmula estándar: peso en kilogramos/estatura en metros al cuadrado. Se considera obesidad si el IMC alcanza o supera los 30 kg./m2


Periodicidad Trienal Indicador 8 Tasa de fumadores en mayores de 15 años


a) Número de personas encuestadas mayores de 15 años que declaran consumir tabaco diariamente en el momento de la entrevista. b) Total de personas encuestadas mayores de 15 años.

Definición/Aclaración Se considera fumadora a toda aquella persona que consume tabaco a diario, independientemente de la cuantía.

Fuente de Información Encuesta Nacional de Salud. MSC. Desagregación Por Comunidad Autónoma, sexo y grupos de edad.

Periodicidad Trienal. Indicador 9 Porcentaje de personas que realizan actividad físic a

Fórmula a) Número de personas de 16 y más años incluidas en la

encuesta que realizan actividad física en el tiempo libre. b) Total de personas encuestadas de 16 y más años.

Definición/Aclaracion Se incluyen todas aquellas personas que declaran efectuar, en su tiempo libre, ejercicio físico como caminar, hacer algún deporte, gimnasia, etc.

Fuente de Información Encuesta Nacional de Salud. MSC. Desagregación Por Comunidad Autónoma, sexo y grupos de edad.

Periodicidad Trienal. Indicador 10 Tasa de mortalidad general por ictus


a) Número de defunciones causadas por ictus, en un año. b) Población en ese año.

Definición/Aclaracion Se incluye en el numerador todas aquellas muertes cuya causa esté codificada con los códigos I60-I64 de la clasificación internacional de enfermedades (CIE), 10ª revisión. Se utilizarán tasas ajustadas por edad, utilizando como población estándar la población europea.

Fuente de Información - Defunciones según causa de muerte. INE. y elaboración MSC. - Estimaciones de población actual. INE.

Desagregación Por Comunidad Autónoma y sexo.

Periodicidad Anual

142

Indicador 11 Tasa de mortalidad prematura por ictus


a) Número de defunciones en menores de 75 años causados por ictus, en un año. b) Población menor de 75 años, en ese año.

Definición/Aclaración Se incluye en el numerador todas aquellas muertes cuya causa esté codificada con los códigos 160-164 de la clasificación internacional de enfermedades (CIE), 10ª revisión. Se utilizarán tasas ajustadas por edad, utilizando como población estándar la población europea.

Fuente de Información Defunciones según causa de muerte. INE. y elaboración MSC. - Estimaciones de población actual. INE.

Desagregación Por Comunidad Autónoma y sexo.

Periodicidad Anual. Observaciones Habrá que valorar los resultados obtenidos de este

indicador, frente al de “mortalidad por enfermedad cerebrovascular”, ya que en ocasiones la codificación de la causa de muerte no permite el mismo grado de precisión que la codificación del alta hospitalaria.

3. Indicadores propios de la Comunidad Autónoma

1. Pacientes con activación del código ictus que han llegado a hospital en menos de tres horas desde el inicio de los síntomas.

2. Código ictus activados 3. Pacientes con ictus atendidos en los servicios de urgencias de hospitales 4. Interconsultas emitidas tras el uso de telemedicina (teleictus) en pacientes con

código ictus activado 5. Fibrinolisis realizadas en pacientes con ictus isquémico. 6. a) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa derivados

de otro hospital con diagnóstico de hemorragia cerebral y son intervenidos quirúrgicamente. b) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa derivados desde otro hospital con diagnóstico de hemorragia cerebral y son retornados al hospital de origen.

7. Pacientes con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea que son trasladados a otro hospital.

8. Pacientes con ictus fallecidos durante la hospitalización 9. Pacientes a los que se ha realizado TAC en menos de 24 horas del ictus 10. Pacientes con AIT que recidiva en 90 días 11. Pacientes con AIT e ictus en 90 días

143

Indicador 1 Pacientes con activación del Código ictus que han

llegado al hospital en menos de tres horas desde el inicio de los síntomas

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes en los que se ha activado el código ictus y llegan al centro útil en menos de tres horas desde el inicio de los síntomas b) Nº total de pacientes en los que se ha activado el código ictus

Definición/Aclaracion Proporción de pacientes con activación del Código ictus que han llegado al centro útil en menos de tres horas desde el inicio de los síntomas

Fuente de Información Base de datos del Código Ictus 061 Aragón Desagregación Sectorial

Periodicidad Anual

Indicador 2 Códigos Ictus activados

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº total de pacientes en los que consta en urgencias activación del código ictus b) Nº total de pacientes atendidos con diagnóstico de ictus (diagnóstico principal corresponde a los códigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1)

Definición/Aclaracion Proporción de pacientes con activación del Código ictus del total de ictus que llegan a urgencias

Fuente de Información PCH Desagregación Hospital Periodicidad Anual

Indicador 3 Pacientes con ictus atendidos en los servicios de urgencias de hospitales

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes con diagnóstico de ictus hemorrágico (código 430, 431 y 432), ictus isquémico (códigos 433.x1 y 434.x1), Isquemia cerebral transitoria (código 435) e ictus mal definidos (códigos 436, 437.1) b) Nº total de pacientes atendidos con diagnóstico de ictus

Definición/Aclaración Distribución de pacientes con ictus atendidos en urgencias hospitalarias (N, %)

Fuente de Información PCH urgencias Desagregación Hospital, tipos de ictus

Periodicidad Anual Observaciones

144

Indicador 4 Interconsultas emitidas tras el uso de telemedicina (teleictus) en pacientes con código ictus activado

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de informes de pacientes que contengan valoración con escala NIH y confirmación diagnóstica emitidos tras el uso de telemedicina (interconsulta cumplimentada a través de teleneurología) b) Nº total de pacientes en los que se ha activado el código ictus

Definición/Aclaración Proporción de pacientes con activación del Código ictus con interconsulta cumplimentada a través de teleneurología (valoración neurológica + confirmación diagnóstica por imagen)

Fuente de Información PCH Desagregación Hospitales emisores de interconsulta

Periodicidad Anual

Indicador 5 Fibrinolisis realizadas en pacientes con ictus isquémicos

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes con tratamiento fibrinolítico b) Nº total de pacientes con diagnostico ictus isquémico

Definición/Aclaración Proporción de pacientes con ictus isquémico diagnosticado a los que se ha realizado tratamiento fibrinolítico.

Fuente de Información CMBD hospitalario

Desagregación Sectorial

Periodicidad Anual Observaciones El diagnóstico de paciente con ictus isquémico corresponde

a los códigos CIE9 433-434

Indicador 6 a) Pacientes que llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Blesa derivados de otro hospital con diagnós tico de hemorragia cerebral y son intervenidos quirúrgicamente

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes con HC procedentes de otro hospital y resultado de intervención quirúrgica en hospital Miguel Servet o Lozano Blesa b) Nº total de pacientes en hospital Miguel Servet o Lozano Blesa con HC procedentes de otros hospitales

Definición/Aclaración Fuente de Información CMBD hospitalario de hospitales Miguel Servet y Lozano

Blesa . HIS.

145

Desagregación Hospital de referencia y Hospitales de procedencia


Indicador 6 b) Pacientes con diagnóstico de hemorragia cerebral qu e llegan a los hospitales Miguel Servet y Lozano Bles a derivados de otro hospital y son retornados al mism o.

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes con HC procedentes de otro hospital con retorno al mismo. b) Nº total de pacientes en hospital Miguel Servet o Lozano Blesa con HC procedentes de otros hospitales

Definición/Aclaración Fuente de Información PCH Desagregación Hospital de referencia y Hospitales de procedencia


Indicador 7 Pacientes con ictus fallecidos durante la hospitali zación

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes con ictus cuyo motivo de alta es el fallecimiento b) Nº total de altas de pacientes cuyo diagnóstico principal corresponde a los códigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1, de la clasificación internacional de enfermedades CIE-9MC

Definición/Aclaración % de pacientes con ictus fallecidos durante el ingreso (ajustado por edad y sexo)

Fuente de Información CMBD hospitalario

Desagregación Por hospital, por tipo de ictus (diferenciando hemorragia subaracnoidea del resto de hemorragias cerebrales)

Periodicidad Anual

Indicador 8 Pacientes atendidos en urgencias a los que se ha realizado TAC en menos de 24 horas del ictus

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes con ictus a los que se ha realizado TAC en las 24 horas siguientes al mismo b) Nº total de pacientes admitidos en urgencias en las primeras 24 horas del ictus cuyo diagnóstico principal corresponde a los códigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1, 436 y 437.1 en las primeras 24 horas

146

Definición/Aclaración Porcentaje de pacientes con ictus con neuroimagen en menos de 24 horas del ictus

Fuente de Información PCH

Desagregación Por hospital, por código

Periodicidad Anual

Indicador 9 Pacientes con AIT que recidivan en 90 días

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes atendidos en urgencias con diagnóstico de AIT (código 435) con recidiva en 90 días b) Nº total de pacientes cuyo diagnóstico principal es 435

Definición/Aclaración Porcentaje de pacientes con AIT atendidos en el año con recidiva en los 90 días siguientes

Fuente de Información PCH

Desagregación Por hospital

Periodicidad Anual Observaciones Numerador: datos del 1 de enero al 31 de diciembre del

años que se analiza Denominador: datos del 1 de octubre del año anterior a 30 de septiembre del año que se analiza

Indicador 10 Pacientes con AIT e ictus en 90 días

Fórmula Fórmula: [a / b] * 100 a) Nº de pacientes atendidos en urgencias con diagnóstico de AIT (código 435) y nueva atención por diagnósticos con códigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1, b) Nº total de pacientes cuyo diagnóstico principal es 435

Definición/Aclaración Porcentaje de pacientes con AIT atendidos en el año con diagnósticos con códigos 430, 431, 432, 433.x1, 434.x1, 435, 436 y 437.1, en los 90 días siguientes

Fuente de Información PCH y CMBD

Desagregación Por hospital

Periodicidad Anual

147

4. Información específica para conocer el grado de implantación del Programa en cada Sector. Se valorarán los siguientes puntos: • Constitución del Equipo de implantación y desarrollo del proceso de ictus, verificado

a través de un informe de cada gerencia de sector donde se detalle la composición, fecha de constitución y calendario de reuniones.

• Implantación del proceso de atención al ictus en el sector, verificado a través de un Informe de las Gerencias de Sector con remisión del documento operativo para el desarrollo del proceso que contenga: - Cartera de servicios y unidades en los que se va a realizar el proceso. - Relación de subprocesos y responsables. - Para cada subproceso:

a. Actuaciones de las unidades de provisión implicadas. b. Criterios clínicos específicos que deben seguirse. Referencias c. Criterios, estándares e indicadores. Períodos de evaluación d. Cronograma de implantación.

• Creación de una unidad de ictus, de acuerdo con los criterios recogidos en el programa, en el hospital clínico universitario Lozano Blesa y en el hospital universitario Miguel Servet. Se verificará a través de un informe de la gerencia de sector con la descripción de las unidades creadas.

• Creación de “áreas de ictus” con “equipos de ictus” en el resto de hospitales, de acuerdo con los criterios recogidos en el programa. Se verificará a través de un informe de la gerencia de sector con la descripción de los equipos creados.

• Puesta en marcha de la atención urgente mediante telemedicina (teleictus) en los términos descritos en Programa de Atención al Ictus en Aragón, verificado a través de un informe de las gerencias de sector donde se describa la fecha de puesta en marcha y la organización del centro para su funcionamiento.

• Formación específica acreditada realizada en el año, verificado a través de un informe de la Gerencia de Sector en el que se detalle la identificación de las actividades, número de horas de formación y número de profesionales por categoría que las han recibido

9. FORMACIÓN

La atención sanitaria a pacientes con ictus agudo puede ser prestada por profesionales de Atención Primaria, centros de urgencias y emergencias y unidades de Ictus y de hospitalización. Es preciso contar con una formación adecuada de nuestros profesionales que garantice la pronta y correcta identificación, traslado y atención de los pacientes con ictus. Por tanto, la formación se dirigirá a profesionales de la medicina (de urgencias, neurología, medicina interna, cuidados intensivos, rehabilitación), enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y trabajo social. Cada Sector Sanitario identificará y priorizará las necesidades de formación en este ámbito y se incluirán en el Plan de formación para que los organismos que participan en la formación del personal sanitario (IACS, Salud, 061, etc.) faciliten la adquisición de habilidades y conocimientos que precisan los profesionales de los distintos niveles asistenciales que atienden al ictus en fase aguda, especialmente la enfermería. La formación incluirá aspectos asistenciales, metodológicos y tecnológicos, como la aproximación a las herramientas de telemedicina. El método utilizado puede incluir sesiones clínicas, cursos, talleres, estancias cortas en centros o unidades con experiencia en determinadas técnicas (FOCUSS), etc.

148

Algunas propuestas específicas de formación pueden ser:

1. Formación sobre “Código ictus”: a. Orientadas a personal sanitario:

- de las unidades de 061, UMES SVB, SUAP y CCU - de los EAP -de los servicios de urgencias y responsables de su atención en hospitales de agudos

b. Formación orientada a personal no sanitario :

- del CCU, operadores de recepción y de movilización, operadores de recepción de 061, personal no sanitario de SVB y ambulancias - personal administrativo, receptor de llamadas, de los EAP - personal receptor de llamadas del teléfono “Salud informa” - personal responsable de recepción de pacientes en hospital de agudos

2. Adiestramiento en el manejo de escalas de valoración a todos los profesionales sanitarios de las unidades asistenciales donde esté recomendado su uso.

3. Manejo y cuidados en la atención a pacientes con ictus en fase aguda en unidades

de ictus/área de ictus.

4. Teleictus.

5. Formación en pautas de rehabilitación y prevención de complicaciones: Paciente encamado, riesgo de caídas, hombro doloroso, enfermedad tromboembólica, trastornos esfinterianos, disfagia orofaríngea.

6. Formación orientada a la formación de cuidadores y familiares:

a. pautas de movilización, tratamiento postural y normas higienico-dietéticas del

paciente con ictus. b. utilización de ortesis y ayudas técnicas prescritas al paciente con ictus. c. adaptaciones y equipamientos en domicilio específicos del paciente con Ictus

para conseguir mayor independencia funcional, seguridad, activación y socialización en su entorno.

Al finalizar cada año se contabilizará el número total de actividades (cursos, talleres, jornadas, etc.) acreditadas, el número de créditos otorgados y los profesionales que han participado.

10. INVESTIGACIÓN El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS) potenciará la investigación en ictus, promoviendo líneas de investigación interdisciplinarias en ictus, relacionadas con la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y provisión de cuidados a pacientes con ictus. La Estrategia en Ictus del SNS contempla como líneas prioritarias de investigación las siguientes:

1. Establecer estudios epidemiológicos descriptivos y analíticos en ictus

149

2. Estudio de los determinantes genéticos del ictus. 3. Aumentar la investigación en biomarcadores más precoces, eficaces, y eficientes en

ictus isquémico y hemorrágico. 4. Investigación en fármacos para la fase aguda del ictus. 5. Investigación de la adherencia a la prevención secundaria y al control de los factores

de riesgo tras un ictus. 6. Investigación de la eficiencia de las Unidades de Ictus y servicios sanitarios que

atienden al ictus. 7. Investigación de la eficiencia de intervenciones terapéuticas neuroquirúrgicas y

neurorradiológicas. 8. Investigación de la eficiencia de intervenciones terapéuticas rehabilitadoras. 9. Investigación sobre avances de la telemedicina en el ictus. 10. Investigación en nuevas medidas facilitadoras de la reinserción laboral. 11. Investigación sobre el ictus en pacientes pediátricos. 12. Investigación en técnicas de ultrasonografía y neuroimagen. 13. Investigación en Medicina Regenerativa aplicada al ictus.

Los estudios relacionados con alguno de los objetivos de la Estrategia proporcionarán la siguiente información (Anexo II de evaluación de la Estrategia en ictus del SNS):

1. Objetivo específico de la Estrategia al que hace referencia el estudio 2. Título del proyecto 3. Investigador principal 4. Presupuesto total 5. Fuente de financiación (si está gestionado por el ISCIII señalar el código del

expediente) 6. En curso/finalizado/publicado y referencia

Propuesta de investigación: • Inclusión de líneas de investigación centradas en aspectos organizativos, de gestión y

de evaluación de resultados: este Plan puede ser fundamental para capacitar a los agentes en gestión clínica y abrir líneas de investigación en esos aspectos: gestión por procesos, planificación y diseño de indicadores, gestión de la calidad, evaluación de resultados, etc. Se pueden establecer objetivos de investigación (coordinación entre niveles, reingeniería de procesos, aplicaciones de telemedicina, abordaje de género, etc.) autofinanciados por concurrencia a convocatorias de proyectos de investigación externos. De hecho, ya se han abierto líneas en diseño de indicadores clínicos y de investigación en procesos y resultados (audit.).

• Objetivos en investigación específicamente médica y de enfermería: estudios

epidemiológicos, coexistencia de patología coronaria y cerebral, endarterectomia en nuestro medio, resultados en radiología intervencionista y neurocirugía, participación en ensayos clínicos, seguimiento de cohortes, validación de cuestionarios, etc.

• Objetivos en investigación en telemedicina:

� Investigación biomédica: se estudiarán aspectos sobre precisión diagnóstica y terapéutica, fiabilidad, especificidad y seguridad de las aplicaciones de telemedicina comparadas con un estándar clínico preexistente.

� Investigación sobre servicios de salud: en este caso, los estudios se centran

en evaluar los efectos de la telemedicina en la asistencia sanitaria en términos de accesibilidad, calidad y costes de dicha asistencia desde la perspectiva de pacientes, proveedores y sociedad en general.

150

11. GLOSARIO

AE Atención Especializada

AIT Accidente Isquémico Transitorio

AP Atención Primaria

AVD Actividades de la Vida Diaria

CCU Centro Coordinador de Urgencias

DM Diabetes Mellitus

EAP Equipo de Atención Primaria

FA Fibrilación Auricular

FRV Factor de riesgo vascular

HUMS Hospital Miguel Servet

HTA Hipertensión Arterial

IMC Índice de Masa Corporal

LDL Lipoproteínas de Baja Densidad

MSyPS Ministerio de Sanidad y Política Social

NRL Neurología

PAPPS Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud

PAS-PAD Presión Arterial Sistólica- Presión Arterial Diastólica

RHB Rehabilitación

rt-PA Tratamiento Trombolítico con el activador tisular recombinante del

plasminógeno

RM Resonancia Magnética

SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation

SITS-MOST Sistema Monitorizado de Implantación de la Trombolisis en Ictus

SNS Sistema Nacional de Salud

TEA Teleictus en Aragón

TAC Tomografía Axial Computarizada

UCI Unidad de Cuidados Intensivos

151

12. BIBLIOGRAFÍA

1. Adams HP, Adams RJ, Brott T et al. Guidelines for the early management of patients

with ischaemic stroke. A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003; 34:1056-83

2. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL,

Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EFM, American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology. Stroke 2007 May;38(5):1655-711.

3. Alonso de Leciñana Mª, Gil-Nuñez A. Diez Tejedor E. Relevance of Stroke Code,

Stroke Unit and Stroke Networks in Organization of Acute Troke Care- The Madrid Acute Stroke Care progam.Cerebrovasc. Dis. 2009, 27 (suppl 1):140-147.

4. Alvarez-Sabin J, Molina CA, Abillera s, Montaner J. García Alfranca F. Stroke code

Impact on the efficacy of thrombolityc trearment. Med. Clin.21003; 120 (2): 47-51.

5. Arteaga Domínguez A, Zarco Periñán MJ, García González C. Aportación de la rehabilitación a la prevención y manejo de las complicaciones de la fase aguda del ictus. Rehabilitación 200; 34(6): 400-11

6. Alvarez-Sabín J, Alonso de Leciñana Mª, Gallego J, Gil-Peralta A. et al. Plan de

Atención sanitaria al ictus. Neurología 2006; 21: 717-726.

7. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J, et al. Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke 2005; 36: 287-91.

8. Bluhmki E, Chamorro A, Dávalos A, Machnig T, Sauce C, Wahlgren N, Wardlaw J,

Hacke W. Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5 h after onset of acute ischaemic stroke (ECASS III): additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2009 Oct 20.

9. Brosseau L, Wells GA, Finestone HM et al. Clinical practice guidelines for intensity

and organization of rehabilitation. Top Stroke Rehabil 2006 Spring; 13 (2):68-79

10. Bulechek G, Butcher HK, McCloskey Cochterman J Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)2004 4ª ed. Editorial Elsevier

11. Chamorro T et al. Acute treatment of ischemic stroke: European Stroke Initiative.

Cerebrovasc. Dis 2004;17:30-46. 12. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S.

Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA. 1999 Dec 1;282(21):2019-26

152

13. Clinical Guidelines for Stroke and TIA Management: A guide for general practice. National Stroke Foundation (AU).Disponible en www.strokefoundation.com.au

14. Cochrane Stroke Group [en línea][ref.octubre 2009]

http://www.dcn.ed.ac.uk/csrg/csgpubs.asp

15. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP on behalf of the American Heart Association Stroke Council. Stroke.2009; vol 40 -8 (2945-2948).

16. Directivas de la Comisión permanente de Médicos Europeos sobre Telemedicina.

2003. disponible en http://www.cgcom.org/internacional/europa-dia/2003/pdf/documento-96pdf

17. Diagnósticos enfermeros 2007-2008. Definicíones y clasificación. NANDA

internacional. Editorial Elsevier

18. Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: update Sofware

19. Engelter ST, Bonati LH, Lyrer PA.Intravenous thrombolysis in stroke patients of > or =

80 versus < 80 years of age-a systematic review across cohort studies. Age Ageing. 2006 Nov;35(6):572-80.

20. Estrategia en Ictus de Sistema nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de

Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones.

21. European Stroke Initiative Executive Committee and Writting Committee. The European Stroke Initiative recommendations for stroke Management: update 2003, Cerebrovasc Dis 2003; 16:311-18

22. García Ameijeiras MC, Abenoza Guardiola M. La rehabilitación en la red

sociosanitaria. Rehabilitación 2004; 38(6)

23. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007 Dec;6(12):1063-72.

24. Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus 2007.

Ministerio de Sanidad y Consumo [en linea] [Disponible en http://www.guiasalud.es/egpc/ictus/completa/index.html]

25. Guía del Ictus 2005-07. GuíaSalud. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud de España. [Disponible en: http://www.guiasalud.es/viewGPC.asp?idGuia=374

26. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack

2008. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee [en línea] [Disponible en

http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_english.pdf http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Spanish.pdf

27. Handschu R, Littmann R, Reulbach U, Gaul C, Heckmann JG, Neundorfer B, et al.

Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: interrater agreement in remote video examination with a novel multimedia system. Stroke 2003; 34: 2842-6.

153

28. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.

29. JØrgensen HS, Nkayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of walking function

in stroke patients: the Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:27-32

30. Klijn CJ, Hankei GJ. Management of acute ischaemic stroke: new guidelines from the

American Stroke Association and European Stroke Iniciative. Lancet Neurol:2003 Nov; 2(11): 698-701

31. LaMonte MP, Bahouth MN, Hu P, Pathan MY, Yarbrough KL, Gunawardane R, et al.

Telemedqicine for acute stroke: triumphs and pitfalls. Stroke 2003; 34: 725-8.

32. Langhorne P, Dennis MS. On behalf of stroke unit trialist´s collaboration. The stroke unit story. En: Langhorne P, Dennis MS, eds. Stroke Units: an evidence based approach London: BMJ Books 1998 p 1-7

33. Levine SR, Gorman M. ‘Telestroke’: the application of telemedicine for stroke. Stroke

1999; 30: 464-9.

34. Músico M, Emberti L,Nappi G, Caltagirone C. Italian multicenter study on outcome of rehabilitation of neurological patients. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84:551-8

35. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). Stroke: diagnosis and initial

management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) NICE clinical guideline 68 [en línea]Disponible en www.nice.org.uk/CG068

36. New Zealand Guideline Group. Life after stroke. New Zealand Guideline for

Management of stroke. Wellington ( New Zealand);2003

37. Prasad K, Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage (Cochrane Review). in: The Cochrane Library, Issue 3, 2004.

38. Procesos asistenciales integrados. Ataque Cerebrovascular: Consejería de Salud

junta de Andalucía 2002

39. Ribó M, Álvarez-Sabín J. ¿Puede la telemedicina restablecer la equidad geográfica en el tratamiento del ictus agudo? Rev Neurol 2008; 46: 557-60.

40. Reachcall. Stroke care anywhere. 2009. [En línea] Disponible en

http://www.reachcall.com/

41. Royal College of Physicians: The Intercollegiate Working Party for Stroke. National clinical guidelines for stroke London: Royal College of Physicians 2004. www.rcplondon.ac.uk

42. Sánchez Blanco I. Rehabilitación de pacientes tras accidente cerebrovascular.

Rehabilitación 2000; 34 (6)

154

43. Schwamm LH, Rosenthal ES, Hirshberg A, Schaefer PW, Little EA, Kvedar JC, et al. Virtual TeleStroke support for the emergency department evaluation of acute stroke. Acad Emerg Med 2004; 11: 1193-7.

44. Scottish Intercollegiate guidelines Network. Management of patients with stroke:

Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning[en línea] 2002 Disponible en [http://www.nzgg.org]

45. Segon Audit Clinic de l’Ictus. Catalunya. 2008. Generalitat de Catalunya.

Departament de Salut

46. Serrano Aguilar P, Yanes López V, coordinadores. Guía de diseño, evaluación e implantación de servicios de salud basados en telemedicina. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº 2006/27

47. Slade A, Tennant A, Chamberlain A. A randomized controlled trial to determinate the

effect of intensity of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting. J. Rehabil Med 2002; 34(6): 260-6

48. Smith J, Foster A, Young J. A randomized trial to evaluate an education programme

for patients and carers after stroke. Clin Rehabil 2004; 18: 726-36

49. Stroke. Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA)July 2008 [en línea] Disponible en http://www.nice.org.uk/CG68

50. Teasell RW, Kalra L. What´s new in stroke rehabilitation. Back to basics. Stroke

2005; 36: 215-7

51. Telemedic Pilot Project of an Integrative Stroke Care in Eastern Bavaria (TEMPiS). [en línea] Disponible en http://www.tempis.de

52. The Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke

Care (updated 2008). CMAJ 2008;179(12 SUPPL):E1-E93

53. Update Guidelines January 2009. The ESO Guidelines have been updated with regard to thrombolytic therapy. The modifications were discussed and prepared at the Karolinska Stroke Update Meeting, November 2008, and have been approved by the ESO Guideline Committee and the ESO Executive Committee. [en línea] Disponible en:

http://www.eso-strostroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf

54. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO, Soinne L, Toni D, Vanhooren G; SITS-MOST investigators. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):275-82.

55. Wiborg A, Widder B. Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The

Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project. Stroke 2003; 34: 2951-6.

56. Williams L., Weinberger M. et al. Development of a Stroke-Specific Quality of Life Scale (SS-QOL). Stroke 1999;30;1362-1369

155

Bibliografía del TELEICTUS

1. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de Publicaciones.

2. The European ad Hoc Consensus Group. European strategies for early intervention in stroke. A report of an hoc consensus group meeting. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-324.

3. Kjellström T, Norrving B, Schatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European Strokes Strategies. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 229-241.

4. Chamorro T et al. Acute treatment of ischemic stroke: European Stroke Initiative. Cerebrovasc. Dis 2004;17:30-46.

5. Ribó M, Álvarez-Sabín J. ¿Puede la telemedicina restablecer la equidad geográfica en el trataqmiento del ictus agudo? Rev Neurol 2008; 46: 557-60.

6. Levine SR, Gorman M. ‘Telestroke’: the application of telemedicine for stroke. Stroke 1999; 30: 464-9.

7. LaMonte MP, Bahouth MN, Hu P, Pathan MY, Yarbrough KL, Gunawardane R, et al. Telemedqicine for acute stroke: triumphs and pitfalls. Stroke 2003; 34: 725-8.

8. Handschu R, Littmann R, Reulbach U, Gaul C, Heckmann JG, Neundorfer B, et al. Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: interrater agreement in remote video examination with a novel multimedia system. Stroke 2003; 34: 2842-6.

9. Wiborg A, Widder B. Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project. Stroke 2003; 34: 2951-6.

10. Wang S, Gross H, Lee SB, Pardue C,Waller J, Nichols FT III, et al. Remote evaluation of acute ischemic stroke in rural community hospitals in Georgia. Stroke 2004; 35: 1763-8.

11. Hess DC, Wang S, Hamilton W, et al. REACH: clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke 2005;36:2018 –20. Web site: http://www.reachcall.com/company.html.

12. Schwamm LH, Rosenthal ES, Hirshberg A, Schaefer PW, Little EA, Kvedar JC, et al. Virtual TeleStroke support for the emergency department evaluation of acute stroke. Acad Emerg Med 2004; 11: 1193-7.

13. Telemedic Pilot Project of an Integrative Stroke Care in Eastern Bavaria (TEMPiS). URL: http://www.tempis.de.

14. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J, et al. Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke 2005; 36: 287-91.

156

15. Ickenstein GW, Horn M, Schenkel J, Vatankhah B, Bogdahn U, Haberl R, et al. The use of telemedicine in combination with a new strokecode-n box significantly increases t-PA use in rural communities. Neurocrit Care 2005; 3: 27-32.

16. Meyer BC, Lyden PD, Al-Khoury L, Cheng Y, Raman R, Fellman R, et al. Prospective relqiability of the STRokE DOC wireless/site independent telemedicine system. Neurology 2005; 64: 1058-60.

17. Cqhoi JY, Porche NA, Albright KC, Khaja AM, Ho VS, Grotta JC. Using telemedicine to facilitate thrombolytic therapy for patients with acute stroke. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(q4):199-205.

18. Switzer, JA,* Hall,* Gross H,Waller, J, Nichols FT, Wang, S,* Adams, RJ and Hess, J. A web-based telestroke system facilitates rapid treatment of acute ischemic stroke patients in rural emergency departments. The Journal of Emergency Medicine, 2009 ;36(1):12-8. Epub 2008 Feb 1. doi:10.1016/j. jemermed.2007.06.041

19. Demaersqchalk B, Miley M, Kiernan T, Bobrow B, Corday DA, Wellik KE, Aguilar M, Ingall M, Dodick D, Brazdys K, Koch T, Ward MP; and Richemont P, for the STARR Coinvestigators. Stroke Telemedicine. Mayo Clinic Proc. • january 2009;84(1):53-64 • www.mayoclinicproceedings.com

20. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2005

21. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768 –74.

22. Saver JL. Time is brain—quantifieqd. Stroke 2006;37:263– 6.

23. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. (eso-stroke.org)

24. Shafqat S, Kvedar JC, Guanci MqM, Chang Y, Schwamm LH. Role for telemedicine in acute stroke. Feasibility and reliability of remote administration of the NIH stroke scale. Stroke 1999; 30: 2141-5.

25. Wang S, Lee SB, Pardue C, Ramsingh D,Waller J, Gross H, et al. Remote evaluation of acute ischemic stroke: reliability of National Institutes of Health Stroke Scale via telestroke. Stroke 2003; 34: e188-91.

26. Audebert HJ, Kukla C,Vatankhah B, Gotzler B, Schenkel J, Hofer S, et al. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between telestroke network hospitals and academic stroke centers: the Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care in Bavaria (Germany). Stroke 2006; 37: 1822-7.

27. Serrano Aguilar P, Yanes López V, coordinadores. Guía de diseño, evaluación e implantación de servicios de salud basados en telemedicina. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº 2006/27

157

28. Ferrer-Roca O. Asistencia Urgente en alta mar. Jano 2008, nº 1708:29-32.

29. B. Zarza, M. Alonso de Leciñana, N. García-Barragán, M. Díaz-Sánchez, J. L. López-Sendón, A. Cruz-Culebras, J. Masjuán. Influencia de la curva de aprendizaje y del código ictus extrahospitalario en el tratamiento trombolítico del ictus agudo. Neurología 2008;23(6):349-355

30. Masjuan J, Alonso de Leciñana M, García-Barragán N, Zarza B, Díaz-Sánchez M, Martínez-Castrillo JC, et al. Tratamiento trombolítico del ictus isquémico agudo en un centro sin experiencia previa. Desarrollo de la organización interna y primeros resultados. Rev Clin Esp 2006;206:485-90.

31. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, Hammel JP, Qu A, Sila CA. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA. 2000;283:1151–1158

32. Katzan IL, Hammer MD, Hixson ED, Furlan AJ, Abou-Chebl A, Nadzam DM. Utilizationq of intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Arch Neurol. 2004;61:346 –350.

33. Heuschmann PU, Berger K, Misselwitz B, Hermanek P, Leffmann C, Adelmann M, et al. Frequency of thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the risk of qin-hospital mortality: the German Stroke Registers Study Group. Stroke 2003; 34: 1106-1112.

34. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Roether J, Misselwitz B, Lowitzsch K, Heidrich J, Hermanek P, Leffmann C, Sitzer M, Biegler M, Buecker-Nott HJ, Klaus Berger, K for the German Stroke Registers Study Group. Predictors of In-Hospital Mortality in Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Thrombolytic Therapy. JAMA 2004; 292:1831-1838

35. Schwab S, Vatankhah B, Kukla C, Hauchwitz M, Bogdahn U, Furst A, et al. Long-term outcome after thrombolysis in telemedical stroke care. Neurology 2007; 69: 898-903.

36. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grand M, Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007;369:275-82.

37. Meyer BC, Raman R, Chacon MR, Jensen M, Werner JD. Reliability of site-independent telemedicine when assessed by telemedicine-naive stroke practitioners. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008;17(4):181-186.

38. Meyer BC, Raman R, Hemmen T, et al. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol. 2008;7(9):787-795.

39. LOPD 15/1999 de 13 de diciembre (ley orgánica de protección de datos de carácter personal).

158

40. Ferrer-Roca O, Allaert F. Seguridad y privacidad en los datos. En Ferrer-Roca O. Telemedicina. Madrid; Editorial Médica Panamericana, 2001; pp163-175.

41. Directiva 95/46/CE del Parlamento y del Consejo de 24 de octubre de 1995, relativa a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de éstos.

42. Allaert F, Ferrer-Roca O. Responsabilidad y aspectos legales. En Ferrer-Roca O. Telemedicina. Madrid; Editorial Médica Panamericana, 2001; pp177-184.

43. Stanberry B. The legal and ethical aspects of telemedicine. 1: Confidentiality and the patient´s rights of access. J Telemed Telecare 1997;3:179-187

44. Stanberry B. The legal and ethical aspects of telemedicine. 2: Data protection, security and European law. J Telemed Telecare 1998;4:18-24

45. Stanberry B. The legal and ethical aspects of telemedicine. 3: Telemedicine and malpractice. J Telemed Telecare 1998;4:72-79.

46. Directivas de la Comisión permanente de Médicos Europeos sobre Telemedicina. 2003. disponible en http://www.cgcom.org/internacional/europa-dia/2003/pdf/documento-96pdf

47. Principios de ética médica. Beauchamp TL, Childress JF. Masson 1999.

48. Hersh WR, Hickam DH, Severance SM, Dana TL, Krages KP, Helfand M. Telemedicine for the Medicare Population: Update. Evidence Report/Technology Assessment No. 131 (Prepared by the Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02 0024.) AHRQ Publication No. 06-E007. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. February 2006.

49. Serrano Aguilar P,Yanes López V, coordinadores. Guía de diseño,evaluación e implantación de servicios de salud basados en telemedicina. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: SESCS Nº 2006/27. http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/sescs/http://aunets.isciii.e/

50. Bashshur R,Shannon G, Sapci H. Telemedicine evaluation. Telemedicine Journal and e-Health 2005; 11(3):296-316.

51. Hebert M. Telehealth success: evaluation framework development.Medinfo 2001;10 (2):1145-9.

52. Schumaker S, Naughton M. The International Assessment of Health-Related Quality of Life: A theoretical Perspective. Shumaker S, Berson R, editors. The international assessment of health-related quality of life: theory, translation, measurement and analysis. Oxford: Rapid Communications, 1995.

53. Badia X, Salamero M, Alonso J. La medida de la salud: guía de escalas de medición en español. 3ª edición. Barcelona: Edimac, 2002.

54. Williams LS et al. Stroke-Specific Quality of life. Stroke 1999;30:1362-9

159

55. Domínguez R et al. Spanish-version of the Nacional Institute of Health Stroke Scale. Mayo Clin Proc. 2006; 81(4):476-48

56. Field M. Telemedicine: a guide to assessing telecommunications in health care. Washington D.C.: National Academy Press; 1996.

57. Davis FD. Perceived usefulness, perceived ease of use, and user acceptance of information technology. MIS Quarterly, 13 (3): 319- 340. 1989.

58. Davis FD, Bagozzi RP y Warshaw PR. User acceptance of computer technology: a comparison of two theoretical models. Management Science, 35 (8): 982-1003

59. Deshpande A, Khoja S, McKibbon A, Rizo C, Jadad AR. Telehealth for Acute Stroke Management (Telestroke): Systematic review of analytic studies and environmental scan of relevant initiatives [Technology report number 99]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2008.

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