prof. dr. juan ricardo cortés. la litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados....
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Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés
La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados.
Adultos jóvenes entre 15 y 45 años.
Más frecuente en hombres (2-3/1) en quienes predomina la litiasis metabólica.
Litiasis relacionada con infección mas frecuente en mujeres, quienes presentan un segundo pico de incidencia a los 55 años por hipercalciuria por aumento de reabsorción ósea.
Relativamente menos frecuente en afroamericanos.
Presentación familiar.
Sustancias calcio, oxalato, fosfato,
nucleantes ác. úrico y cistina.
magnesio, citrato, pirofosfato,
Inhibidores PTH, glucosaminoglicanos,
nefrocalcina, filatos.
Matriz inicial elementos proteicos, residuos cel,
cilindros, cristales de otras sales.
Factores Coadyuvantes factores de riesgo....
Factores Obesidad e hipertensión arterial.
de Dieta: Alta ingesta de proteínas riesgo Baja ingesta de líquidos.
Baja ingesta de calcio. Alta ingesta de sal. Climas calurosos u ocupación Historia familiar.
Fenómenos f. urodinámicos: dilataciones, estasis.
de epitaxia f. anatómicos : malformaciones,
o inducción poliquistosis, ectopía renal, reflujo
vesico-ureteral.
Teoría de la Litogénesis....
Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial.
Se aceptan 4 etapas litogénicas:Nucleación. Crecimiento.Agregación. Fijación del lito
Teoría Fisicoquímica: los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; así, sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.
La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación:
Hiposaturada:Baja concentración de sales que no precipitan
Metaestable:Orina sobresaturada, pero en equilibrio Inhibidores
Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales.
Sobresaturada:Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "límite metaestable".
ALTERACIONES METABÓLICAS:
Hipercalciuria → Absortiva o Intestinal → Renal → IdiopáticaHipercalcemiaHiperoxaluriaHiperuricosuriaHipomagnesuriaHipocitraturia IdiopáticaDeficiencia de InhibidoresCistinuriaATR tipo I
LITIASIS DE ORÍGEN INFECCIOSO:
Agentes:Proteus MirabilisKlebsiellaPseudomonaStaphilococcusUreplasmaCorynebacterium Urealyticum
Mecanismo......Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea aumento del amonio urinarioSe producen en orina alcalina (pH > 7)Frecuentemente coraliformesRiesgo de insuficiencia renal crónica
LITIASIS RARAS....
Precipitación de medicamentos: Sulfamidas, Aciclovir, Triamtireno, Ceftriaxona, Tetraciclinas, Indinavir, etc.
↑ Oxalato urinario: Vit C
↑ Uratos: Uricosúricos, Salicilatos
↑ Calcio: Diuréticos de Asa, Vit D
LITIASIS RENOURETERAL:
AsintomáticoHematuriaMolestia lumbar sordaInfección o bacteriuria rebelde de tratamientoSindrome miccional: polaquiuria, tenesmo vesical y molestia hipogástrica ( lito localizado en el tercio distal ureteral )Cólico nefrítico*PionefrosisPerinefritis
El cólico nefrítico se caracteriza por:
Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo paroxístico, con exacerbaciones y remisiones, que se irradia hacia los genitales. El paciente no encuentra posición antálgica.
Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud, náuseas, vómitos, sudoración.
Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria.
La crisis álgica se desencadena cuando el cálculo se detiene en su migración debido a estrecheces anatómicas y desaparece cuando éste es finalmente eliminado.
Suele haber hematuria macro o microscópica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.
CISTOIDE LUMBARCISTOIDE LUMBAR
CISTOIDE PELVIANOCISTOIDE PELVIANO
SISTEMA EXCRETOR RENALSISTEMA EXCRETOR RENAL
INFUNDIBULO
UNION PIELO-URETERALUNION PIELO-URETERAL
DECUSACION ILIACADECUSACION ILIACA
URETER INTRAMURALURETER INTRAMURAL
TRIGONOTRIGONO
Urosepsis
Anuria (monorreno, litiasis bilateral sincrónica)
Perinefritis
Deterioro de la función renal:
Insuficiencia renal aguda post-renal Insuficiencia renal crónica
El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye:
Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos.
Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentérica, cólico biliar.
Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste ovárico complicado, compresión por masa anexial.
Vasculares: disección aórtica.
Neoplasias: Urológicas, retroperitoneales, abdominales.
Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda.
Pielo TAC:- Scanner helicoidal sin medio de contraste- Sensibilidad: 96%- Especificidad: 100%- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)
Pielografía de eliminación:- Sensibilidad 87% - Especificidad 84%
Radiografía de vías urinarias:
Es capaz de visualizar cálculo radio opacos
Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia
radioopacidad
Ecografía abdominal:
Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo
Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis
1. Sangre: sodio, potasio, cloro, reserva alcalina, creatinina, urea, ácido úrico, calcio, fósforo y magnesio.
2. Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)- volumen- calcio- ácido úrico- creatinina- sodio- citrato- oxalato
- magnesio - potasio
- pH orina fresca
3. PTH
pH urinario bajo (<5.5) acido Urico.
pH urinario moderadamente alto (6.5–7.2) acidosis tubular distal completa o incompleta.
pH moderadamente elevado (>7.4) desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 .
Solicitar nitritos y un cultivo el diagnostico microbiologico.
Mediante técnicas de espectrografía infrarroja y microscopía óptica:
•75 % de calcio•25 % otros tipos → ác. Úrico → secundarios a infección → cistina
Los cálculos puros son muy poco frecuentes.
TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO
1.Escasa hidratación ev2.AINES (diclofenac / ketorolac)3.Diazepam ½ amp.4.Calor local
5.Diclofenac 75 mg / 12 hs vo.6.Sedimento urinario7.Ecografía renovesical8.RX vías urinarias.9.Derivación al Urólogo.
Posibilidades de eliminación espontánea del cálculo
Teichman. N Engl J Med 2004
TRATAMIENTO UROLÓGICO
Lito < 5 mm: posible eliminación espontánea.Abundante ingesta de líquidos y tto del cólico se reaparece.
Lito > 5 mm...
1.Litotripcia extracorpórea2.Litotrpcia percutánea3.Ureteroscopía4.Cirugía a cielo abierto
NEFROLITOTOMIANEFROLITOTOMIA PERCUTANEAPERCUTANEA
VSVSPIELOLITOTOMIA + LECPIELOLITOTOMIA + LEC
LITOTRIPCIA ENDOSCOPICALITOTRIPCIA ENDOSCOPICAvsvs
CIRUGIA ABIERTACIRUGIA ABIERTA
LITOTRIPCIALITOTRIPCIA EXTRACORPOREAEXTRACORPOREA
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENALTRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL
CISTOLITOTOMIACISTOLITOTOMIAVSVS
LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICALITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA
Litotripcia Extracorpórea
Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm.
Contraindicaciones:Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción distal no corregida.
Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.
Complicaciones: Tempranas:
Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica.
Sepsis. No ruptura completa.
Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa
Litotripcia Percutánea:
Indicaciones Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples,
coraliformes. Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal
rotados, en cáliz inferior, > 20 mm. Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de
cistina y de oxalato de calcio monohidratado). Contraindicaciones de la litotricia
extracorpórea. Deseo de certeza de estado libre de litiasis. Obstrucción distal concomitante. Obesidad mórbida.
Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.
Complicaciones:
Sangrado. Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser
debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva.
Fallos en el acceso. Perforación de órganos vecinos (< 1 %). Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier
infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos.
Litiasis residual
Ureteroscopía: Indicaciones
La ureterolitotripcia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano.
Contraindicaciones: son relativas. Cirugía pélvica previa. Radiación. Trauma. Estrechez en uretra. Hiperplasia prostática. Coagulopatía no corregida.Complicaciones: Agudas:
Perforaciones menores, laceraciones. Lesiones mayores durante el avance o la
extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión.
Tardías: Estenosis (1-2 %).
Cirugía Abierta:
Indicaciones Anormalidad anatómica que requiera
reconstrucción. Contraindicación de la litotricia. Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría
múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque.
Exclusión renal.
TRATAMIENTO NEFROLÓGICO
LITIASIS CÁLCICA:
1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día- Urokit sobres: 1-2/día.
2.- Diuréticos tiazídicos- Hidroclorotiazida 12.5 mg cada 12-24 hrs- Indapamida 1,25-2,5 mg/día- Clortalidona 2,5 mg/día
3.- Alopurinol- 300 mg/día
LITIASIS ÚRICA:
1.Medidas generales
2.Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6)
Citrato de potasio
Mezclas de citrato de sodio y de potasio Alopurinol.
LITIASIS INFECCIOSA
1. Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía percutanea, cirugía)
2. Evaluar anatomía de vía urinaria
3. Profilaxis antibiótica mantener orina estéril
Pronóstico:Alta tasa de recidivaA los 5 años del primer episodio, el 50 % de los pacientes.A los 8 años..... 60 %A los 25 años...... 90%
Prevención y profilaxis de la recidiva:
1.Abundante ingesta de líquidos2.Dieta no copiosa y variada3.Proteínas < 1 gr/kg/día4.Hiposódica5.Calcio 1000 – 1500 mg / día6.Evitar el sedentarismo7.Regular el hábito intestinal8.Evitar las infecciones urinarias
MMUCHAS GRACIASUCHAS GRACIAS