litiasis idim 2014 [modo de compatibilidad] · litiasis renal •es la 3ra patología más...
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LITIASIS RENALLITIASIS RENAL
RODOLFO SPIVACOWRODOLFO SPIVACOWRODOLFO SPIVACOWRODOLFO SPIVACOW
Instituto de Investigaciones Metabólicas - IDIM
2014
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
• Es la presencia de uno o más cálculos
en la vía urinaria.
• Puede estar acompañada de síntomas o ser totalmente asintomática.
• Incluso puede ser un hallazgo en estudios de otras patologías.
LITIASIS RENALLITIASIS RENAL
• Es la 3ra patología más frecuente del arbol urinario
• Suele presentarse entre la 3ra y 4ta décadas de la • Suele presentarse entre la 3ra y 4ta décadas de la
vida
• Predomina en países de clima tropical y/o altas
temperaturas
LITIASIS RENALLITIASIS RENAL
• Es más común en el sexo masculino
• En niños con hematuria cuando no se encuentra una• En niños con hematuria cuando no se encuentra una
causa clara debe sospecharse una alteración
metabólica
EVOLUCIÓN NATURAL DEL PACIENTE CON LITIASIS RENALLITIASIS RENAL
1 año 5 años 9 1 año 5 años 9 -- 14 años14 años% % %% % %
Blaklock et al 19 50 67Williams et al 14 42 80
Adaptado de: Coe et al, Uribarri et al y Williams
Marshall et al 12 37.5 60.2Sutherland et al - 40 55Ljunghall et al - 25 50
Media 15 38.9 62.4
PREVALENCIA DE LITIASIS RENALPREVALENCIA DE LITIASIS RENAL
• Varía entre 5 y 10 % según diferentes series
• A los 70 años puede llegar hasta el 15% *
* Lyndwood H Smith, 1992
“ Conocer la Prevalencia de litiasis renal en la
ConsejoConsejo de de LitiasisLitiasis Renal y Renal y MetabolismoMetabolismo Mineral Mineral de la ANBAde la ANBACentro de Centro de InvestigacionesInvestigaciones EpidemiológicasEpidemiológicas de la de la Academia Academia NacionalNacional de de MedicinaMedicina
OBJETIVO:
“ Conocer la Prevalencia de litiasis renal en la
Ciudad de Buenos Aires”
Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res.2006
PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL EN LA CIUDAD DE PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRESBUENOS AIRES
Tipo de Estudio :
• Epidemiológico, transversal y descriptivo realizado
en 1998 en una muestra probabilística en población
generalgeneral
• Incluyó hombres y mujeres de todas las edades
• Con un año como mínimo de residencia en la Ciudad
Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res 2006
RESULTADOSRESULTADOS
SEXO AMBOS SEXOS
EDAD MASCULINO FEMENINO
n Lit. % n Lit. % n Lit. %
0 – 19 138 0 0.00 112 0 0.00 250 0 0.00
20 – 39 159 5 3.14 204 5 2.45 363 10 2.75
40 – 59 150 12 8.00 169 9 5.33 319 21 6.58
> 60 59 5 8.14 95 7 7.37 154 12 7.79
Total 506 22 4.35 580 21 3.62 1086 43 3.96
Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res 2006
Relación Hombre/MujerRelación Hombre/MujerComparación con otras seriesComparación con otras series
BUENOS AIRES: 1.19/1
PARMA: 1.5/1 *
ITALIA: 1.25/1 **
CONSENSO: 4/1 ***
* Borghi et al. Br J Urol, 1990
** Serio, Nephron, 1999
*** Consensus Conference, 1988
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
• Cólico renal: cuadro característico de la litiasis renal.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
•• Infección urinaria.
• Hematuria (macro o microscópica).
• Eliminación de cálculos o arenilla.
Cólico renalCólico renal
Dolor intenso, localizado en zona
renal, irradiado hacia adelante,
incluso hasta genitales.
No cede en ninguna posición.
Puede acompañarse de náuseas o
vómitos.
POSICIÓN POSICIÓN DE LOS DE LOS CÁLCULOSCÁLCULOS
Cálculo en parenquima
Cálculo en caliz renal
Cálculo en pelvis renal
CONDUCTA DIAGNÓSTICACONDUCTA DIAGNÓSTICA
• Evaluación urológica
• Evaluación Clínica
CONDUCTA FRENTE AL CÁLCULOCONDUCTA FRENTE AL CÁLCULO
Técnicas más utilizadas en urología:
Litotricia por onda de choque.
Litotricia percutánea.
Extracción endoscópica.
Cirugía convencional (<1%).
EVALUACIÓN CLÍNICAEVALUACIÓN CLÍNICAEVALUACIÓN CLÍNICAEVALUACIÓN CLÍNICA
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAEVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
• ANÁLISIS DEL CÁLCULO• ANÁLISIS DEL CÁLCULO
• ESTUDIOS POR IMÁGENES
• ESTUDIO BIOQUÍMICO
• HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
• ANÁLISIS DEL CÁLCULO
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAEVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• ANÁLISIS DEL CÁLCULO
• ESTUDIOS POR IMÁGENES
• ESTUDIO BIOQUÍMICO
HISTORIA PERSONALHISTORIA PERSONAL
∗ Edad de comienzo∗ Nivel de recurrencia∗ Antecedentes de:
- Gota- HTA- SAS - HTA- SAS - Síndrome mala absorción- Infección urinaria- Diabetes mellitus- Obesidad
∗ Hábitos de ingesta: en relación al calcio, proteínas deorigen animal, Na y Ox
% P
reva
lenc
ia L
itias
is R
enal
↑37
%
PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL Y OBESIDADPREVALENCIA DE LITIASIS RENAL Y OBESIDAD
LITIASIS RENAL OBESIDAD
30.9 %
1976-80 1988-94
% P
reva
lenc
ia L
itias
is R
enal
Stamatelou K et al. Kidney Int. 2003
1974 1980 1994 2000
Flegal K JAMA. 2002
% 14.5 %
SINDROME METABÓLICO
DBT II
OBESIDAD/SM /DBT II Y LITIASIS RENALOBESIDAD/SM /DBT II Y LITIASIS RENAL
↑ PREVALENCIAOBESIDAD
Estas asociaciones sugieren que podría haber una relación entre
SINDROME METABÓLICO
DBT II
LITIASIS RENAL
DIABETES MELLITUS Y NEFROLITIASIS
DBT
CONTROLES 111
286
8%
22%
Meydan N et al Scand J nephrol 2003
pH
Obesidad
Relación entre pH urinario, obesidad, DBT y síndrome metabólico
pH urinario
ácidoDBT II Sindrome
metabólico
6
6,1
6,2
6,3
Urin
ary
pH,a
djus
ted
for
age
and
urin
aryc
reat
inin
e
ChicagoDallas
pH urinario y peso corporal en nefrolitiasis
<0.0001
<0.0001
Maalouf, Coe, Pak et al Kidney Int 20044883 pacientes litiásicos
3168 de Chicago
1715 de Dallas
5,8
5,9
6
1 2 3 4 5 6
Urin
ary
pH,a
djus
ted
for
age
and
urin
aryc
reat
inin
e
Dallas <61 kg 61-70 70-77 77-84 84-95 >95kgN=285 N=279 N=310 N=275 N=281 N=285
Chicago <61 kg 61-70 70-78 78-85 85-96 >96kgN=467 N=503 N=573 N= 498 N= 581 N= 546
Sextile of weight
Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renalen pacientes con Litiasis renal
El sobrepeso y obesidad
Aumentan el riesgo de Litiasis RenalAumentan el riesgo de Litiasis Renal
oxalocálcica ácido úrico
Siener R,Hesse A et al. Obesity Research 12:106-113 .2004
Daudon M,Urol Res. 2006 ;34(3):193-9
Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renalen pacientes con Litiasis renal
El sobrepeso y obesidad
oxalocálcica
calcio
Riesgo de LR
Mecanismos probables
↑↑↑↑ la excreción calciooxalatoácido úrico
- En la ingesta de sodio, oxalato, H de C y proteínas de origen animal
Reflejando aumento
Powell C Urology 2000 55 (6): 825-830.
Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renalen pacientes con Litiasis renal
El sobrepeso y la obesidad
ácido úrico
insulino
Riesgo de LR
Mecanismos probables
La obesidadse asocia
insulino resistencia
Puede disminuir la síntesis de amonio y producir pH urinario excesivamente ácido
Litiásis úrica
Sakhaee K, et al Kidney Int. 2002;62:971-9
Mecanismos por los cuales la insulinoresistencia puede ↓↓↓↓ amoniogénesis
Insulina
- ⇑⇑⇑⇑ la síntesis de NH + a partir de L-glutamina - ⇑⇑⇑⇑ la síntesis de NH4+ a partir de L-glutamina
en TCP
- Estimula el intercambio Na/H+ ( ó Na/NH4+)
en TCP favoreciendo la secreción de NH4+ a éste nivel
Chobanian M et al, Am J Phisiol 1987
Gesek F et al,Am J Phisiol 1991
HISTORIA FAMILIARHISTORIA FAMILIAR
���� Litiasis renal
���� Gota
ANTECEDENTES FAMILIARES EN 114 ANTECEDENTES FAMILIARES EN 114 PACIENTES CON LITIASIS RENALPACIENTES CON LITIASIS RENAL
Población estudiada Ant. Familiares
Población total 43%
Hipercalciuria de ayuno 47%
Hipercalciuria absortiva 41%
Trastornos del ácido úrico 47%
Otras alteraciones 29%
Sin actividad metabólica 33%
IDIM 1999
LITIASIS RENAL LITIASIS RENAL Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica
• HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
• ANÁLISIS DEL CÁLCULO• ANÁLISIS DEL CÁLCULO
• ESTUDIOS POR IMÁGENES
• ESTUDIO BIOQUÍMICO
Tipos de cálculosTipos de cálculosAnálisis Cristalográfico y/o FísicoAnálisis Cristalográfico y/o Físico--químicoquímico
(n (n ======== 8854)8854)
Oxalato de Calcio puro: 206 36.2
Acido úrico puro: 1429 16.1
n %n %
Acido úrico puro: 1429 16.1
Material orgánico inespecífico: 149 1.68
Fosfato de Calcio puro: 102 1.15
Cistina: 50 0.57
Carbonato de Calcio: 12 0.03
IDIM 2007
Tipos de cálculosTipos de cálculosAnálisis Cristalográfico y/o FísicoAnálisis Cristalográfico y/o Físico--químico químico
(n (n ======== 4349)4349)
Ox y P de Calcio: 2551 28.8
PCa + Struvita: 410 4.1
Cálculos mixtos n %Cálculos mixtos n %
PCa + Struvita: 410 4.1
Ox + P de Calcio + Struvita: 170 3.9
Ox de Calcio + Ac. Urico: 184 2.08
PCa + Struvita + Ac. Urico: 35 0.3
Ox y P de Calcio + Ac Urico: 14 0.1
IDIM 2007
Tipos de cálculosTipos de cálculosAnálisis Cristalográfico y/o Físico-químico
(n ==== 8854)
Sales de Calcio: 6987 79
Acido Úrico: 1458 16.5
Resumen Final n %Resumen Final n %
Acido Úrico: 1458 16.5
Otras sales: 169 1.9
Cistina: 56 0.6
TOTAL: 8854TOTAL: 8854 100
IDIM 2007
LITIASIS RENAL LITIASIS RENAL Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica
• HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
• ANÁLISIS DEL CÁLCULO• ANÁLISIS DEL CÁLCULO
• ESTUDIOS POR IMÁGENES
• ESTUDIO BIOQUÍMICO
ESTUDIOS POR IMÁGENESESTUDIOS POR IMÁGENES
ECOGRAFÍA UROGRAMA
RENAL EXCRETOR?
RX ARBOLURINARIO
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NefrocalcinosisNefrocalcinosis Riñón en esponjaRiñón en esponja
Riñón en esponjaRiñón en esponja
NEFROCALCINOSIS Y ATRNEFROCALCINOSIS Y ATR
Serrano A et al NEJM, 2008
ECOGRAFÍA RENALECOGRAFÍA RENAL
CÁLCULO CORALIFORME EN CÁLCULO CORALIFORME EN ESTUDIO DENSITOMÉTRICOESTUDIO DENSITOMÉTRICO
CÁLCULO CORALIFORME EN CÁLCULO CORALIFORME EN ESTUDIO DENSITOMÉTRICOESTUDIO DENSITOMÉTRICO
ESTUDIOS ACONSEJABLES EN LA ACTUALIDAD ESTUDIOS ACONSEJABLES EN LA ACTUALIDAD
1 - TAC helicolidal reno-ureteral sin contraste (estudio de elección)*
2 – RMI reno-ureteral (de elección en mujeres embarazadas con 2 – RMI reno-ureteral (de elección en mujeres embarazadas con sospecha de cálculo renal y/o obstrucción)
3 – TAC helicoidal con reconstrucción 3D (utiliza contraste IV)
* Sudah M et al, Radiology, 2002
LITIASIS RENAL LITIASIS RENAL Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica
• HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
• ANÁLISIS DEL CÁLCULO• ANÁLISIS DEL CÁLCULO
• ESTUDIOS POR IMÁGENES
• ESTUDIO BIOQUÍMICO
PROTOCOLO EMLRPROTOCOLO EMLR
1000 mg de Calcio por día
0 1 2 3 4 5 6 7 8
300 ml
2 hs
0 1 2 3 4 5 6 7 8
A B CDías
IDIM 1987
PROTOCOLO EMLR PROTOCOLO EMLR -- 20092009
DIETA LIBRE
DÍAS 1 y 2 3
300 ml
2 hs
DÍAS 1 y 2 3
BA C
pH urinarioSed. fresco
IDIM 2009
Calcio X X X XFósforo X X X XMagnesio - X X -Sodio - X X XPotasio X - - -
ORINA
ANALITOS SANGRE A B C
DETERMINACIONESDETERMINACIONES
Potasio X - - -Creatinina X X X XA. Urico X X X -Oxalato - X X -Citrato - X X -Cistina - cualitativa -PTHPTH XX OCASIONALOCASIONAL
HORAS 24 24 2
DIAGNOSTICOS METABÓLICOSDIAGNOSTICOS METABÓLICOS
HIPERCALCIURIA HIPERCALCIURIA
EXCRECIÓN DE CALCIO EN 24 hs
SUPERIOR A:
• 300 mg en el hombre
• 220 mg en la mujer
• 4 mg/kg/peso en ambos sexos
HIPERURICOSURIAEXCRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO EN
24 hs SUPERIOR A:
h800 mg en el hombre
h750 mg en la mujer
AUP (EX-DIATESIS GOTOSA)
hpH urinario < 5.5
HIPOCITRATURIAHIPOCITRATURIAHIPOCITRATURIAHIPOCITRATURIA
EXCRECIÓN DE CITRATO EN 24 hs
INFERIOR A :
h350 mg en ambos sexos
HIPOMAGNESURIAHIPOMAGNESURIAEXCRECIÓN DE MAGNESIO EN 24 hs
INFERIOR A:
h60 mg en ambos sexos
HIPEROXALURIAHIPEROXALURIAHIPEROXALURIAHIPEROXALURIAEXCRECIÓN DE OXALATO EN 24 hsSUPERIOR A:
h45 mg en ambos sexos
CISTINURIACISTINURIACISTINURIACISTINURIAEXCRECIÓN DE CISTINA EN 24 hs
SUPERIOR A :
h250 mg/día en ambos sexos
ALTERACIONES BIOQUÍMICAS
EN 3040 PACIENTES CON EN 3040 PACIENTES CON
LITIASIS RENAL
RESULTADOS
70.93%
Alteraciones metabólicas en 3040 pacientes litiásicos
20.56%
8.51%
Alt. únicas
Alt.bioquímicas
Alt. Asoc SAM
RESULTADOS
N° pacientes %
Hipercalciuria idiopática 998 46.28
AUP 333 15.44
Alteraciones metabólicas únicas en 2156 pacientes litiásicos
Hiperuricosuria 296 13.72
Hipocitraturia 246 11.45
Hipomagnesuria 191 8.85
Hiperoxaluria 58 2.69
Hiperparatiroidismo primario 27 1.25
Cistinuria 7 0.32
100 AUP: pH urinario persistentemente ácido
RESULTADOSAlteraciones metabólicas asociadas en 625 pacientes litiásicos
Nº pacientes %
Hipercalciuria-hiperuricosuria 219 35.04
Hipercalciuria-hipocitraturia 59 9.44
Hipercalciuria-AUP 38 6.08
Hipocitraturia-hipomagnesuria 30 4.80
Hipercalciuria-hipomagnesuria 29 4.64
AUP-hiperuricosuria 29 4.64
Hipocitraturia-hiperuricosuria 24 3.84
Otras asociaciones 197 31.52
Total 625 100
RESULTADOS
Serie 1 Serie 2
(n = 2612) (n = 3040)
1999 2014
Alteraciones metabólicas en ambas series
1999 2014
Alt. met. únicas: 1608 (61.6%) 2156 (70.93%)
Alt. met. asociadas 815 (31.2%) 625 (20.56%)
Sin alteración metabólica 189 (7.2%) 259 (8.51%)
Total 2612 (100%) 3040 (100%)
RESULTADOS
Serie 1 Serie 2 p(n = 1608) (n = 2156)
1999 2014
Hipercalciuria idiopática 816 (31.2%) 998 (32.8%) NS
Alteraciones metabólicas únicas en ambas series
Hipercalciuria idiopática 816 (31.2%) 998 (32.8%) NS
Hiperuricosuria 246 (9.4%) 296 (9.73%) NS
Hipocitraturia ----------- 174 (5.72%)
Hipomagnesuria 173 (6.7%) 191 (6.28%) NS
AUP 142 (5.4%) 405 (13.32%) < 0.001
Hiperparatiroidismo primario 66 (2.6%) 27 (0.88%) < 0.01
Hiperoxaluria 35 (1.3%) 58 (1.9%) < 0.05
Cistinuria 12 (0.45%) 7 (0.23%) < 0.01
RESULTADOS
La calciuria promedio de los períodos A y B de las mujeres
con HI tanto absortiva como de ayuno fue de 261 ± 72
mg/24, mientras que en los hombres el promedio fue 302 ±
77 mg/d. El cociente Ca/kg fue de 4.23 ± 1.2 y 4.12 ± 1.1
para mujeres y hombres respectivamente.
DISCUSIÓN
La frecuencia de trastornos metabólicos implicados en la
patogénesis de la urolitiasis depende de diferentes métodos
de estudios, de la influencia de variables dietéticas, de de estudios, de la influencia de variables dietéticas, de
factores raciales, sociales y del reconocimiento de nuevos
factores etiológicos.
Robertson WG, Peacock M et al. J Chronic Dis 1979; 32: 468-76.
Daudon M, Lacour B et al. Urol Res 2006: 34(3):193-9.
Andersen DA. Cifuentes Delatte L, Rapado A, Hodgkinson A. (eds.) Kargel, Basel; 1972.
DISCUSIÓN
La litiasis renal predominó en el sexo masculino en esta
serie (relación:1.29/1, aunque con menor preponderancia
en varones a nuestra serie anterior en donde la relación fue en varones a nuestra serie anterior en donde la relación fue
de 1.44/1. Esto coincide con una serie reportada
recientemente, en donde se observa una declinación de la
litiasis renal en varones.
Scales CD Jr, Curtis LH et al. J Urol 2007; 177(3): 979-82.
DISCUSIÓN
Fazil Marickar estudió entre 1971 y 2008, 8590 cálculos renales en
pacientes de ambos sexos y encontraron una creciente proporción
de mujeres en los últimos 37 años, que atribuyen a un marcado
aumento en la excreción de calcio, pasando de una calciuria de
147 mg/d en la década de los 70 a 230 mg/d entre 2003-2008, un
aumento de la oxaluria y leve disminución del magnesio
urinario como principales factores.
Fazil Marickar YM, Vijay A. . Urol Res 2009; 37:337-40.
DISCUSIÓN
La HI es resultado de la interacción de factores genéticos y
medioambientales incluyendo un bajo ingreso de líquidos,
actividades con alta temperaturas o ingreso exagerado de proteínas
animales y/o sal.
Coe FL, Parks JH et al. . N Engl J Med 1979; 300:337-40.
Atan L, Andreoni C et al. Urology 2005; 65(5): 858-61.
Taylor EN and Curhan GC. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1980-7.
DISCUSIÓN
La existencia de uno o varios genes que contribuyan a la HI son
todavía desconocidos; el rasgo poligénico es muy probable que
tenga que ver en su origen, con la asociación de varios genes que
pueden diferir de un individuo a otro.
Worcester EM and Coe FL. Semin Nephrol 2008; 28:120-32.
CONCLUSIONES
La litiasis renal sigue prevaleciendo en varones,
aunque algunas alteraciones bioquímicas, en esta
serie, predominaron en mujeres (hipercalciuria
idiopática y hipomagnesuria).
CONCLUSIONES
Las cuatro alteraciones bioquímicas más frecuentes
fueron en orden decreciente la hipercalciuria fueron en orden decreciente la hipercalciuria
idiopática, la hiperuricosuria. la AUP y la
hipocitraturia.
CONTROVERSIAS EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CONTROVERSIAS EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON LITIASIS RENALCON LITIASIS RENAL
CUANDO ESTUDIAR BIOQUÍMICAMENTE AL PACIENTE?
(en el primer episodio? en las formas recurrentes?)
EL ESTUDIO BIOQUÍMICO DEBE SER COMPLETO O PARCIAL?
del Valle, Spivacow Medicina 1995
COMPARACIÓN DE DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS EN COMPARACIÓN DE DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS EN 200 PACIENTES CON NEFROLITIASIS200 PACIENTES CON NEFROLITIASIS
PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR)PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR)n = 100 n = 100 n = 100 n = 100 pp
HI 44 52 NS
Alt.Ac.U 22 16 NS
HI+Alt Ac.U 12 11 NS
CIT 11 11 NS
Mg 5 3 NS
HPP 1 3 NS
SAM 5 4 NS
TOTAL 100 100
HI: hipercalciuria idiopatica; Alt.Ac.U: alteraciones del Ácido úrico; CIT: hipocitraturia; Mg: hipomagnesuria; HPP: hiperparatiroidismo primario; SAM: sin actividad metabólica
del Valle, Spivacow Medicina 1995
COMPARACIÓN DE ANTECEDENTES FAMILIARES EN COMPARACIÓN DE ANTECEDENTES FAMILIARES EN AMBOS GRUPOSAMBOS GRUPOS
PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR)PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR)n = 100 n = 100n = 100 n = 100
Con Ant. Fam. 39 % 41 % Con Ant. Fam. 39 % 41 %
Sin Ant. Fam. 61 % 59 %
del Valle, Spivacow Medicina 1995
CUANDO ESTUDIAR A UN PACIENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA METABÓLICO?
� TODO PACIENTE CON LITIASIS RENAL DEBE SER
ESTUDIADO, DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO-
RESPUESTASRESPUESTAS
UROLÓGICO COMO METABÓLICO, DESDE SU PRIMER
EPISODIO
� LAS POSIBILIDADES DE ENCONTRAR UNA ALTERACIÓN
METABÓLICA SUPERAN EL 90%
del Valle, Spivacow Medicina 1995
CAMBIOS EN LOS DIAGNÓSTICOS CAMBIOS EN LOS DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS DURANTE EL METABÓLICOS DURANTE EL
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Spivacow R, del Valle E Medicina 2006
DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS BASALES
30
40
50
60Group IGroup II
37%
27.8%
23%
*
%
CAMBIOS EN LAS ALTERACIONES METABÓLICAS
*
0
10
20
30
Alt Ur HipocitHI Hipomag Hiperox
14.3%
14%
13.3%
3.7%7.1%
0.7%1.0%
* p = NS
*
% **
*
Spivacow R, del Valle E Medicina 2006
CAMBIOS EN LAS ALTERACIONES METABÓLICASCAMBIOS EN LAS ALTERACIONES METABÓLICAS
40
50
60
pat
ien
ts
43.1%
0
10
20
30
40
pat
ien
ts
Hipocit HI Alt Ur Hipomag SAM Hiperox Hipocit +
Hipomag
20.8%
16.5%
9.3%7.9%
3.5%1.4%
Spivacow R, del Valle E Medicina 2006
RECURRENCIA EN AMBOS GRUPOSRECURRENCIA EN AMBOS GRUPOS(n= 110 (n= 110 pacientespacientes))
15
20
25
patie
nts
23%
11%
* p < 0.002
*
0
5
10
15
patie
nts
Grupo I Grupo II
* p < 0.002
Período de seguimiento: 47.1 ± 17 mesesPeríodo de seguimiento: 45.3 ± 15 meses
Spivacow R, del Valle E Medicina 2006
CONCLUSIÓN
Es necesario realizar estudios bioquímicos periódicos, con el
fin de establecer, en principio el diagnóstico definitivo y fin de establecer, en principio el diagnóstico definitivo y
corregir todas las alteraciones que se encuentren y las que
vayan apareciendo.
EL HUESO EN LA LITIASIS RENALEL HUESO EN LA LITIASIS RENAL
“Cerca del 90% de los formadores de
cálculos cálcicos presentan alteraciones
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
bioquímicas que podrían disminuir la
masa ósea y producir osteoporosis”.
Pak CYC et al. Am J Med, 1980
“En pacientes con litiasis renal la DMO
es más baja que en los controles, aún
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
es más baja que en los controles, aún
en aquellos con litiasis renal
normocalciúrica”.
Jaeger P et al J Bone Miner Res 1994
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
L J Melton III, L J Melton III, KidneyKidney IntInt, 1998, 1998
OBJETIVOOBJETIVO::
Estimar la incidencia de fracturas en
pacientes con urolitiasis en toda la
Melton III L et al, Kidney Int 1998
población de Rochester, Minessota
entre 1950 y 1974.
RESULTADOS: FRACTURAS VERTEBRALESRESULTADOS: FRACTURAS VERTEBRALES
observadas
Melton III L et al, Kidney Int 1998
esperadas
DS Lauderdale, J DS Lauderdale, J BoneBone MinerMiner Res, 2001Res, 2001
RESULTADOS (NHANES III):RESULTADOS (NHANES III):19881988--19941994
1- Se comprobó menor DMO en cuello femoral enpacientes varones con litiasis renal, corrigiendolos resultados por edad, raza/etnicidad o IMC.los resultados por edad, raza/etnicidad o IMC.
2- Las mujeres con litiasis renal no tuvierondisminución de la DMO en cuello femoral.
Lauderdale D et al. J Bone Miner Res, 2001
RESULTADOS (NHANES III):RESULTADOS (NHANES III):19881988--19941994
3- El aumento del consumo lácteo correlacionó con
mejores valores de DMO en pacientes con litiasis
renal que en los no litiásicos.
4- Fue mayor el número de fracturas vertebrales y de
radio distal en los pacientes varones con litiasis renal.
Lauderdale D et al. J Bone Miner Res, 2001
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Los pacientes con litiasis renal cualquiera sea su etiología tienen :
Menor DMO no sólo en cuello de fémur sino principalmente en columna lumbar.
Mayor riesgo de presentar fracturas vertebrales y de radio distal .
Los varones son más afectados que las mujeres.
principalmente en columna lumbar.
Múltiples causas participan de su patogenia.Spivacow, 2006
Tratamiento Médico Litiasis RenalTratamiento Médico Litiasis Renal
Litiasis Renal Litiasis Renal -- TratamientoTratamiento
OBJETIVO:OBJETIVO:
Prevenir la formación de nuevos cálculos
La prevención se basa en la corrección de
las alteraciones Físico-Químicas presentes
en la orina
Recomendaciones dietéticas para un sujetoRecomendaciones dietéticas para un sujetocon litiasis renalcon litiasis renal
• Abundante en líquidos (2 L / día)
• Normoproteica: 1 gr/kg/día
• Normocálcica: 1gr/día
• Moderadamente restringida en sodio
(4 - 5 gr / día)
LIQUIDOS: RECOMENDACIÓNLIQUIDOS: RECOMENDACIÓN
• Lograr un volumen urinario de 2 L/día.
• Sin considerar • Sin considerar lácteos y de bajo contenido en oxalato.
• Durante todo el día
LITIASIS RENALLITIASIS RENAL : INGESTA DE SODIO: INGESTA DE SODIO
en la ingesta de sodio en 100 mEq
excreción de Ca en 25 a 50 mg
excreción de citrato en 100 mgexcreción de citrato en 100 mg
El efecto hipercalciúrico del sodio es más pronunci ado
en los litiásicos (3-5 veces mayor que en los sujet os
normales)
LITIASIS RENALLITIASIS RENAL : INGESTA Y EXCRECIÓN: INGESTA Y EXCRECIÓNDE CALCIODE CALCIO
• En sujetos sanos la excreción de calcio varía ≅≅≅≅
un 6% de la ingesta del mismo
• Si la ingesta de calcio de 400 a 1000 mg:
la calciuria 24 hs: 40 mg en sujetos normales
120 mg en litiásicos hipercalciúricos
Lemann, N Engl J Med 1993
CALCIO: RECOMENDACIÓNCALCIO: RECOMENDACIÓN
• La dieta será normocálcica en la mayoría de los mayoría de los pacientes con(HDI)
• Cuando tuvieren una HDD se aproximará a 800 mg/día
-10
0
10
20
30
40
OxalatoCitrato%
Efecto de la restricción de proteínas y sodioEfecto de la restricción de proteínas y sodio
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
Sodio
Calcio
OxalatoCitrato
Wasserstein 1987
Ac. úrico