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7/23/2019 Proceso de Privatizacin en Los Servicios de Salud en Amrica Latina y El Caribe Pp.48

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Proceso De Privatizacin En Los Servicios De Salud En Amrica Latina Y El Caribe:Estudio De Casos

PROLAP (Programa Latinoamericano de Actividades en Poblacin)Poblacin y Cambio Social (revista latinoamericana de poblacin

UNAM, Mxico

Thais MaingnIntroduccin:

1.El proceso de privatizacin: Algunos elementos para su conceptualizacin2.El camino hacia la privatizacin de lo social: el caso del sector salud3. Privatizacin en los servicios de salud en Amrica Latina y el Caribe:Estudios de casos.4.Modalidades de privatizacin de los servicios de salud. Estudios de casos.

o Argentinao Brasilo Chileo

Costa Ricao Jamaicao Mxicoo Uruguayo Venezuela

5.A modo de balance6.Bibliografa

IntroduccinEl trabajo que a continuacin se presenta es un ejercicio de sntesis analtica sobre losaspectos ms relevantes de las tendencias privatizadoras observadas en los servicios deatencin a la salud, a travs de ocho estudios de caso (Argentina, Brasil, Chile, Costa

Rica, Jamaica, Mxico, Uruguay y Venezuela) en los cuales la tarea bsica fue la deidentificar, caracterizar y analizar la modalidad de privatizacin ms sobresaliente puestaen prctica en esos pases.

Estos ocho estudios sobre los pases fueron encomendados por la OrganizacinPanamericana de la Salud, sede regional en Washington D.C. a travs de su Programa deDesarrollo de polticas de Salud en 1991 y los responsables por los estudios fueron, RitaDaz Muoz (Argentina), Ftima Siliansky de Andreazzi (Brasil); Hctor Snchez (Chile);Priscila Rivas, la responsable del caso de estudio de Costa Rica; Stanley Lalta (Jamaica);el estudio de Mxico estuvo a cargo de Asa Cristina Laurell y Mara Elena Ortega; elresponsable del estudio de Uruguay fue Marcos Supervielle y por ltimo, Lourdes Yero yMara Urbaneja estudiaron los procesos de privatizacin en Venezuela.

El informe final de sntesis comparativa estuvo a cargo de Thais Maingn y Cristina Torresy se elabor sobre la base de la informacin que proporcionaban dichos estudios decasos. El presente trabajo se apoya en este informe final pero constituye una versincorregida, aumentada y actualizada que incluye un resumen analtico de cada estudio decaso.

En la primera parte se presentan y se discuten los diferentes enfoques expuestos sobre laprivatizacin. Esta parte se desarrolla con el objetivo explcito de poder contar con

elementos suficientes que ayuden a conceptualizar la privatizacin como un procesoesencialmente poltico, complejo y poco transparente, que incluye una heterogeneidad de


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actores y fuerzas sociales, tanto nacionales como extranacionales, y que conducedefinitivamente a la reduccin y redefinicin de la intervencin del Estado en la sociedad.

En la segunda parte de este trabajo, se estudian los procesos de privatizacin en el reade lo social y en especfico en el sector salud. Se analizan las modalidades deprivatizacin, los cambios y las consecuencias generales que se operan en la estructura

econmica de los pases en los cuales ocurren estos procesos.

En la tercera y cuarta parte se analizan las tendencias y modalidades de privatizacinidentificadas en los estudios de caso como las ms relevantes. Aqu se elabora unresumen analtico, tomando como fuente principal los informes tcnicos realizados por losdiferentes autores de los estudios de caso.

Por ltimo, a modo de balance, se presenta un anlisis comparativo entre las modalidadesdefinidas conceptualmente y las modalidades que se evidencian en la prctica. Aquencontramos un primer acercamiento de cmo cambian las funciones sociales del Estadohacia el sector salud.

Es importante destacar la colaboracin que al respecto han prestado todos losparticipantes en esta discusin, muy especialmente al Director del Programa deDesarrollo de Polticas de Salud de la Oficina Panamericana de la Salud, Dr. Csar Vieira.Sin embargo, los errores que puedan existir en el actual trabajo son exclusivaresponsabilidad de la autora.

1. El proceso de privatizacin: Algunos elementos para su conceptualizacinEs necesario hacer un esfuerzo para clarificar el concepto de privatizacin ya que eltrmino ha sido altamente mistificado, se maneja con diferentes concepciones en el marco

del debate poltico y est cargado de diferentes significados que obstaculizan lavisualizacin de fenmenos diversos, a veces complementarios y otras vecescontradictorios, que estn ocurriendo en los pases de la Regin.Las proposiciones de privatizacin que se debaten en la dcada de los ochenta estninscritas e inspiradas bsicamente, en el modelo neoliberal y en la teora econmicaneoclsica que se fundamentan en la creencia en que las fuerzas del mercado distribuyenlos recursos, salarios, bienes y servicios ms efectivamente y eficientemente que lasfuerzas interventoras del Estado. Estas proposiciones estn principalmente, referidas a lareduccin de la intervencin econmica del Estado en la sociedad. Por privatizacin sedesigna, en trminos generales, aquellas polticas diseadas para establecer losprincipios del mercado en la provisin y distribucin de los servicios pblicos. Es esta

ltima, la direccin ms controversial de la privatizacin ya que tiene que ver directamentecon la distribucin social de los recursos (Pulkingham: 1989).

Las orientaciones doctrinarias tuvieron su desarrollo ms acabado, bajo lasadministraciones de Margaret Thatcher en Inglaterra y Ronald Reagan en EstadosUnidos. Estas experiencias se extendieron a un grupo de pases del primer mundo, comoEspaa, Italia, Francia, Canad y Alemania.

Para la mayora de los analistas de la privatizacin sta refiere a la transferencia defunciones y actividades del sector gubernamental al sector no directamente controlado porel Gobierno. Dentro esta lgica el sector pblico redefine su intervencin en la sociedadfundamentalmente a travs de las empresas estatales, lo que trae como consecuencia unrediseo en el gasto pblico. La privatizacin en el rea social funciona como unaextensin de un proceso que tiene su origen en el mbito econmico.


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De una revisin de la literatura ms reciente sobre el tema, se pueden inferir por lo menostres enfoques que ayudan a comprender este proceso.

El primer enfoque, considera a la privatizacin como un fin en s mismo y enfatiza susaspectos econmicos. Estos estudios analizan los procesos de privatizacin en trminos

comparativos, utilizando bsicamente las experiencias de los pases desarrollados, comoEstados Unidos, Francia, Espaa, Inglaterra e Italia. Tambin hay referencias sobrealgunos pases del Tercer Mundo como Chile, Brasil, Corea del Sur, Bangladesh, Southfrica, entre otros. Los autores representantes de este enfoque, realizan una evaluacinde las experiencias anteriores en trminos de los xitos alcanzados y/o fracasos,destacando los primeros sobre los obstculos o dificultades. En la literatura pertenecientea este enfoque, tambin se encuentran referencias a las modalidades que se adoptaronpara cada caso y sus resultados en cuanto al ahorro del gasto fiscal del Estado y al nuevoestilo de gerencia orientado hacia la bsqueda de eficacia y eficiencia en los entes unavez privatizados.

Desde esta perspectiva, la sociedad civil es el empresariado organizado y se coloca porencima del Estado. Se podra inferir que este sector sera el instrumento para aumentar laeficacia de los aparatos del Estado. Los exponentes de este enfoque, comparten la ideade disminuir la presencia del Estado en la economa y de redimensionarlo, no solamenteen las reas econmicas sino tambin en las sociales. Aqu el objetivo explcito esfomentar una nueva divisin del trabajo entre los sectores pblico y privado con el fin deaumentar la eficacia y eficiencia de ambos. Sin embargo, una derivacin de este objetivoes el de mantener separados estos sectores. El primero, en el mbito estricta ytradicionalmente social y el segundo, en el mbito econmico. Los autores consideradosen este primer grupo sostienen que lo anterior es una condicin necesaria para que unasociedad alcance el desarrollo medido en trminos de crecimiento econmico.

El segundo enfoque destaca los aspectos sociales y polticos del proceso de privatizacin.Este enfoque trata de vincular la privatizacin, bsicamente a los aspectos poltico-sociales de una sociedad determinada y argumenta que sus posibilidades de surgimientoy modalidades de expresin deberan estar relacionadas con la tradicin sociopoltica ycultural que le es propia a cada pas. De all que los procesos de privatizacin devienende decisiones polticas que se toman asociadas, principalmente a un forma especfica deEstado.

Quienes suscriben este punto de vista sostienen que las condiciones socioeconmicas en

las cuales se sucedieron los procesos de privatizacin en los pases europeos, divergensustancialmente de las condiciones que presentan hoy en da los paseslatinoamericanos, as como tambin hay diferencias substanciales sociohistricas entrelos propios pases latinoamericanos; por lo tanto los resultados esperados variaranpuesto que el surgimiento y desarrollo del Estado Latinoamericano es diferente al decualquier Estado Europeo. Podra concluirse que un proceso de privatizacin tendra quevincularse a las caractersticas socioculturales propias de cada sociedad y asumirse comouno de los medios para lograr un fin mucho ms complejo como es el desarrollo de lasociedad.

Como parte de este enfoque, es importante destacar el anlisis que sobre este punto

hace Scarpaci (1989), quien, bsicamente argumenta que los procesos de privatizacinen general, y la tendencia hacia la privatizacin de los servicios de salud en particular, nopueden estudiarse o interpretarse simplemente explicndolos como productos o


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respuestas a la crisis fiscal del Estado, al elevado monto de la deuda externa y el dficitpresupuestal que presentan los gobiernos. Como tampoco podran ser interpretados comoproductos de una conspiracin para acabar con el Welfare State. Especficamente esteautor argumenta que la privatizacin de los servicios de salud depende de la naturalezaespecfica del conflicto entre el Estado, el sector privado, los consumidores y el capital(nacional o internacional).Si bien los aspectos econmicos de la reestructuracin de los

programas sociales son importantes para entender los procesos de privatizacin, ellos sinembargo, no dan cuenta de cmo tal reestructuracin se manifiesta dentro de losdiferentes sectores (social, econmico, poltico y cultural).

Pareciera que para los exponentes de este enfoque, la poltica de privatizacin trata deestablecer los lmites a la intervencin estatal, principalmente en las reas productivas eindustriales, al mismo tiempo que dicta las pautas para una redefinicin de la intervencinpblica y privada en el rea social.

El tercer enfoque, estudia la privatizacin desde el punto de vista terico-conceptual, esdecir discute el contenido del concepto analizando los problemas de carcter

metodolgico que podra acarrear su instrumentacin, ya no en la sociedad como un todo,sino en sus diferentes subsectores. Aqu hay un esfuerzo por separar, conceptual ymetodolgicamente, las tendencias hacia el aumento de la participacin del sector privadoen las esferas pblicas, incluyendo en stas la social, sucedidas antes de los ochenta ylos llamados procesos privatizadores posteriores a esta dcada. Los cuales son elresultado de una decisin poltica de alto nivel que involucra negociaciones ytransacciones entre los diferentes intereses que se articulan en torno a determinadosprocesos productivos. Por otro lado, estos procesos privatizadores, sobre todo en lospases latinoamericanos, son resultado tambin de las negociaciones sobre el pago de ladeuda externa con las agencias internacionales, las cuales la incluyen como uno de losrequisitos principales.

Los procesos de privatizacin, es decir la invasin de lo pblico por lo privado, delimitanun determinado tipo de accin: aqulla mediante la cual las relaciones de propiedad,control o usufructo, o todas ellas segn sea la modalidad del convenio, pasan a manos deentidades jurdicas o personas naturales privadas. Ello es importante porque por esta vaquedan excluidos de la consideracin de privatizacin, los procesos y tendencias decrecimiento de lo privado anteriormente existentes a la "firma" de un convenio otransaccin, es decir de lo que se identificaba como tal antes del cumplimiento del "pacto".

Tanto el segundo como el tercer enfoque estudian los procesos de privatizacin desde un

punto de vista crtico y comparten el anlisis segn el cual las especificidades polticas,sociales y econmicas que presentan los pases y los sectores sujetos a ser privatizadosson elementos que necesariamente deben ser tomados en cuenta.

Es importante destacar que las tres perspectivas mencionadas no son puras en smismas, en donde los anlisis que privilegian lo econmico y el corto plazo no consideranlos aspectos sociales y polticos y viceversa. De all que la diferenciacin que se establecetiene fines exclusivamente analtico-metodolgicos para ubicar las diversas posicionessobre el proceso de privatizacin a partir del nfasis en los rasgos sobresalientes quecada uno de estos enfoques privilegia en el anlisis.

Sintetizando, la privatizacin definida en un sentido amplio abarcara todas aquellasacciones que tienen como meta reducir la intervencin del Estado en la economa. Enconsecuencia, comprendera no slo una transferencia de bienes pblicos al sector


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privado, sino tambin la desregulacin de determinadas actividades pblicas o privadas,al igual que la concesin de la prestacin de servicios pblicos al mbito privado.

Definida en un sentido estricto, la privatizacin se circunscribira al cambio de titularidad ogestin del sector pblico al privado lo cual implica la asuncin, por los particulares debienes o actividades econmicas anteriormente bajo la titularidad o gestin pblica. Por

consiguiente, en este sentido la privatizacin y desregulacin son conceptos distintos, queimplican y refieren acciones y procesos diferentes. La desregulacin remite a un conjuntode acciones conducidas con el nimo de dinamizar la vida econmica y que consistenbsicamente en la eliminacin, por parte de las instancias pblicas competentes, derestricciones y constricciones que afectan a las decisiones empresariales (De La Serna:1991).

En la primera definicin, la desregulacin es una condicin necesaria para un procesoexitoso de privatizacin y en la segunda acepcin, pareciera que independientemente dela desregulacin, el proceso de privatizacin podra ser exitoso.

En el marco de la recesin econmica de los ochenta, en favor de los procesos deprivatizacin se ofrecen cuatro argumentos principales:

- es determinante para la superacin de la distorsin econmica creada por laintervencin estatal improductiva en reas donde la rentabilidad es posible,- profundiza el modelo exportador definido como la llave del xito del desarrolloeconmico,- libera los mercados internos y las importaciones necesarias para garantizar lacompetitividad requerida para el crecimiento de las exportaciones y,- aumenta la eficacia y la eficiencia de las empresas y servicios pblicos partiendode la base de que el sector privado es ms eficiente que el sector pblico.

Estos y otros argumentos de orden econmico han sido subrayados por los autores quedefinen a la privatizacin como un fin en s mismo. Al mismo tiempo, en su mayora, estosson los argumentos que se han venido usando en Amrica Latina como soluciones paraenfrentar los problemas econmico-financieros del Estado.

En los anlisis de los dos casos considerados como las experiencias ms exitosas deprivatizacin en pases desarrollados (Inglaterra y Estados Unidos) encontramos quetienen en comn, tres condiciones.1. Una combinacin entre limitaciones presupuestarias, el fracaso del sector pblico en la

prestacin de los servicios y un compromiso poltico fuerte en favor de la participacin

del sector privado.2. La existencia de un sector privado fuerte y de un mercado de capitales desarrollado.3. Presencia de autonoma en la administracin pblica frente al control poltico, as

como tambin la presencia de capacidad y flexibilidad en el terreno del diseo yformulacin de polticas estatales.

Tomando como referencia los condicionantes anteriores se puede percibir que conexcepcin de la primera condicin, las dems que se anotan no estn presentes o se dancon cierta dificultad en Amrica Latina y el Caribe. La inexistencia en los pases de laRegin de un sector privado fuerte y un mercado de capitales desarrollado se explica porel nacimiento y desarrollo del empresariado, que en la mayora de los pases de AmricaLatina, estuvo protegido por el propio Estado. Por otro lado, la estructuracin tpica de laadministracin pblica y la prctica tan extendida del clientelismo poltico impiden que secumpla la tercera de las condiciones apuntada por los defensores de la privatizacin.


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Como se desprende de lo anterior, la poltica de privatizacin, tiene acuado un altocontenido econmico en su fundamentacin y una preconcepcin bastante firme sobre lasuperioridad de la eficiencia del sector privado sobre la del sector pblico. Por ltimo, losprocesos de privatizacin fueron diseados para el sector productivo y slo por extensinse incluyeron los sectores sociales; ello implic un grado menor de reflexin y anlisis

para el caso de estos ltimos.

En esta discusin es importante destacar que en los anlisis sobre los procesos deprivatizacin no siempre se tiene en cuenta que estos responden fundamentalmente a ladinmica resultante de las relaciones econmicas y polticas que se dan entre el Estado ylos diferentes grupos de inters en el contexto especfico de cada sociedad.

Por otro lado, la privatizacin no refiere a un proceso nico ni a una decisin que seejecuta en un perodo breve. De hecho, la privatizacin implica no solamente un proceso,sino la articulacin de varios procesos simultneos que se originan en los distintossectores de la sociedad y que resultan de decisiones diferentes en cuanto a polticaseconmicas y sociales. Cada una de ellas adopta distintas modalidades las cualesdependen de la correlacin de fuerzas entre los distintos actores y las caractersticaspropias del sector.

Por ltimo, la privatizacin debe ser vista en el marco de las transformaciones globales dela naturaleza del Estado porque, en definitiva lo que se propugna es un papel diferente delEstado que se adecue al nuevo modelo de acumulacin y desarrollo el cual incluye comouno de sus elementos principales la globalizacin y transnacionalizacin de la economa.

2. El camino hacia la privatizacin de lo social: el caso del sector saludEn algunos pases de la Regin existen algunas esferas del campo social que ya hancomenzado ha transitar el camino hacia la privatizacin, como son la educacin, laseguridad social y la salud. En el rea de la salud, los argumentos en favor de suprivatizacin que se suman a los apuntados anteriormente son fundamentalmente lossiguientes:

1. El servicio de atencin en salud es muy costoso para ser una actividad garantizadasolamente por el Estado, sobre todo en lo referente a la incorporacin de tecnologa depunta. (Fred, Deber y Leatt: 1987).

2. Se cuestiona el principio solidario del financiamiento originado en el cobro de

impuestos o a travs de los mecanismos de la Seguridad Social. El financiamiento vaimpuestos o va seguridad social incluye tanto a los usuarios directos como aqullosque no lo son.(Scarpaci:1989)

3. La prestacin de servicios de atencin en salud no es una obligacin del sector pblicopor el contrario es una cuestin privada. El Estado debera ocuparse slo de laprevencin, de garantizar mejor los derechos y de responder a las demandas detodos. (Birdsall: 1989 y el Banco Mundial: 1989).

4. La demanda en salud se libera y se dirige hacia la bsqueda de paquetes deprestaciones de atencin ms acordes con la heterogeneidad de los intereses de losusuarios.(Mohan:1989)

Los cuatro argumentos arriba sealados cuestionan en particular dos de las funcionestradicionalmente ejercidas por el Estado Latinoamericano, independientemente de lamodalidad que se adopte para instrumentar el proceso de privatizacin. Estas funciones


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son la responsabilidad del Estado por el financiamiento de los servicios sociales y por laprestacin de los mismos.

Sin embargo, es necesario anotar que en su conjunto los argumentos referidos ponen endiscusin, en ltima instancia, la solidaridad social y el concepto de ciudadana universal.Por que entienden que un sector de la poblacin (los sanos, los jvenes y los ricos) no

deberan financiar a los enfermos, a los viejos y a los pobres. Aqu subyace la concepcinde que el proceso salud-enfermedad es una cuestin privada y por lo tanto, sussoluciones se deberan dar en la esfera de lo privado. Esto refuerza la idea de que paracada necesidad, respecto a la salud y dems condiciones de vida, se generan diferentescapacidades de respuesta dirigidas a satisfacerlas. Prueba de ello es el aumento de lapromocin de paquetes diferenciados de atencin en salud dirigidos a segmentar cadavez ms a la poblacin, originando as distintas clases de ciudadanos.

Histricamente, las sociedades latinoamericanas se han desarrollado con base en ladesigualdad, ello se daba al mismo tiempo en que se manifestaba una constantepreocupacin por mejorar las condiciones de vida de los sectores mayoritarios de la

poblacin. En la coyuntura actual, el Estado Latinoamericano progresivamente estabandonando algunas de sus funciones redistributivas y distributivas, por lo que seacenta la desigualdad social de una manera peligrosamente irreversible.Se han identificado varios mtodos para privatizar un ente pblico, Pirie identific 22 tiposde privatizacin (Pirie: 1985). Estos van desde la venta y transferencia de un serviciopblico hasta su cesin o contratacin lo cual tiene que ver con lo que se entiende por yse quiere con la privatizacin. En consecuencia, a partir de los diferentes mtodos sepodran construir diferentes estrategias de privatizacin (Nez, D.:1988).

La variedad de los mtodos o estrategias de privatizacin de los entes o/y de las

funciones pblicas abre un espectro de opciones y selecciones, segn sea el contenidobsico que se le d a la privatizacin, que expresa al mismo tiempo las preferenciaspolticas. Segn Eaton (1989) estos procesos podran agruparse de acuerdo al tipo degestin, siendo stos, burocrticos, capitalistas o populistas. Los primeros comprenden elarrendamiento por parte del Estado de sus activos a un empresario privado. En estosprocesos, el Estado contina siendo el dueo y si la empresa es rentable compartira losbeneficios con el arrendatario. Una segunda estrategia dentro de este grupo es laprivatizacin de la gestin sin la venta de los activos, los cuales seguiran en manos delEstado.Los denominados procesos capitalistas comprenden todo lo relacionado con la venta deactivos pblicos al sector privado. Ello tiene como objetivo la venta total y el retiro del

Estado como propietario de bienes y activos, como administrador y como regulador. Enestos procesos ningn capital pblico se queda en la empresa. Aqu existe la posibilidadde que empresarios privados compitan con un servicio que presta el Estado.

En la estrategia llamada populista se encuentra la venta de un servicio pblico a unaasociacin cooperativa, a los consumidores o a los productores, segn sea el carcter delservicio. Tambin podra tratarse de la venta de un servicio pblico a los trabajadores yempleados de esa empresa, con derecho a la compra de las acciones de la misma. Aqu,podra ser que por tratarse de un servicio pblico y por ende de carcter universal elEstado mantuviese sus funciones como regulador.Las opciones de privatizacin arriba mencionadas difieren entre s, aunque en todas ellas

el resultado es un cambio o transferencia de la gestin del Estado a rganos, institucioneso sectores, grupos o gremios no estatales.


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Por otro lado, el proceso de privatizacin tiene implicaciones sociales, polticas yeconmicas diferentes segn sean los espacios a ceder por el Estado. Habra queestudiar y analizar las consecuencias de ello para el conjunto de la sociedad, para laeconoma en general y para los diversos sectores sociales en particular. Suinstrumentacin, tanto en el sector econmico como en el social, no tienen la mismalgica; presenta racionalidades diferentes, se promueve desde sectores sociales distintos

y tiene poblaciones objetivo diferente. Por lo tanto, podra ser que los beneficios de laprivatizacin no fueran distribuidos homogneamente entre los distintos sectores de lasociedad y que los objetivos que se buscan para un sector de la poblacin presentenconsecuencias no deseadas para otro.

En razn a lo incipiente de los procesos y de los anlisis en la materia, sera convenientetrabajar con los dos grupos de modalidades de privatizacin ms frecuentes en la Regin(Paul: 1988; Hanke: 1988). Se trata de las modalidades formales e informales deprivatizacin. Las primeras comprenden: la transferencia de un servicio o gestin de unorganismo pblico a una organizacin privada; la reduccin de la participacin del Estadoen las empresas de capital social; la venta de activos, y/o la compra de servicios,

generalmente a travs de contratos.

Las modalidades informales comprenden, entre otras condiciones, el desfinanciamientohacia el sector, el abandono de la infraestructura, el deterioro de las condiciones detrabajo, de la remuneracin y de la calidad de la prestacin del servicio, entrando estasempresas o servicios en el corto plazo en un proceso denominado "muerte lenta"("mothballing").

Ambas modalidades pueden presentarse articuladas o combinadas entre s. Estodepender de la naturaleza del Estado y de su relacin con los grupos privados de la

sociedad. El Estado puede optar por acelerar el deterioro de la empresa o servicio antesde vender como una forma de bajar el precio de los activos, o por instrumentar polticastendientes a mejorar la productividad antes de liquidar o transferir determinada empresa oservicio.

En los procesos de privatizacin en el sector social encontramos que la "muerte lenta"aparece como la modalidad ms usual y practicada en los pases de la Regin, por lomenos aqulla que ha precedido e inspirado casi todas las polticas relacionadas con lareestructuracin del sector pblico en materia de prestacin de servicios sociales(Paul:1988).

Adoptar una modalidad determinada expresa, fundamentalmente, un cambio en lospatrones de funcionamiento y de la relacin entre el Estado, los trabajadores, losconsumidores, y los empresarios. Estos cambios se inscriben, principalmente en elejercicio de las funciones estatales de financiamiento, regulacin, administracin yprestacin. Cada una de las modalidades mencionadas introducen adems,modificaciones significativas en la manera de ejercer estas funciones, tanto por parte delEstado como por parte del sector privado.

Como ya se seal, las transferencias de algunas de las funciones econmicas delEstado al sector privado no pueden ser analizadas de la misma manera en los pasesdesarrollados que en los pases en vas de desarrollo; an dentro de stos ltimos existen

diferencias.


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Sera errneo y simplista a la vez, considerar que los procesos de privatizacin en laRegin son resultados de acuerdos entre voluntades aisladas y/o productos de lanecesidad de responder al ajuste fiscal como instrumento para rescatar al sector pblicode la crisis financiera. El proceso es complejo, la privatizacin responde a unacombinacin de lo anterior con las necesidades que tienen los pases de adoptar nuevosmodelos de desarrollo econmico y social y de cambiar la naturaleza del Estado de modo

que exprese, en el mbito interno, las transformaciones que se estn dando en el ordenpoltico y econmico internacional.

Desde fines de la dcada de los ochenta en Amrica Latina y el Caribe se comienza undebate en torno a la privatizacin de algunas empresas pblicas (telfonos, transporte,agua, gas, electricidad, recoleccin de residuos, y de algunas empresas estratgicas deextraccin de minerales y recursos naturales). En algunos casos se logra concretar laventa o transferencia de las mismas, mientras que en otros este proceso se vioobstaculizado por la ausencia de consenso poltico al respecto. Los casos ms claros deprivatizacin son los de Argentina y Chile; en otros pases, como Venezuela y Mxico esmenos explcita y adopta modalidades poco transparentes.

Las grandes diferencias entre los pases podran ser resultado de la capacidad delegitimacin poltica del Estado y del poder de negociacin que tengan los actores quepromueven la privatizacin. Ello permitira efectuar los cambios necesarios en la sociedad,disminuyendo la resistencia por parte de los diferentes sectores.

As mismo, a lo anterior se aade el tipo de rgimen poltico en el que se originan y/odesarrollaron dichos procesos. La capacidad de utilizar diferentes estrategias, entre ellasla de la privatizacin, para reestructurar la base econmica de esas sociedades. Ellodepender de la correlacin de fuerzas existente entre los diferentes sectores

socioeconmicos y de las formas de negociacin poltica que entre ellos se establezca.Otro factor importante a considerar en el anlisis de estos procesos, es el estudio de laestructura que presentaban los sectores o reas a privatizar en el momento en que seinicia el proceso de privatizacin. Ello es especialmente relevante para los procesos deprivatizacin llevados a cabo en las esferas sociales.

A los factores de orden poltico-ideolgico sealados (capacidad de legitimacin poltica ytipo de rgimen poltico) se le agregan otros que hacen ms compleja la ejecucin,visibilidad y anlisis de los procesos de privatizacin, como son la diversidad y lasuperposicin de las modalidades que operan en el proceso.

Especficamente, en el caso del sector salud los cambios en las formas de ejercer lasfunciones estatales se concretizan en la adopcin de diferentes modalidades. Ellosignifica que el proceso de privatizacin puede ser instrumentado a travs de distintasmodalidades de financiamiento que combinan las presentes dentro de los sistemasunificados financiados por el Estado con sistemas de reembolso, o con diferentesmaneras de compartir los costos, va la seguridad social, o con sistemas de pagos porcuotas o de pre-pagos, llegando hasta la liberalizacin total del pago de los costos. Encuanto a la administracin se refiere, sta puede ser ejercida directa y centralizada odescentralizadamente e incorporando al sector privado en la administracin de bienes quecontinan siendo pblicos hasta la cesin total de la administracin por parte del Estado al

sector privado.


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En cuanto a la prestacin del servicio, sta puede ser pblica y de cobertura universal opblica orientada hacia grupos de alto riesgo y bajos recursos, o puede ser tambinprestada a travs de instituciones privadas, contratadas en el mercado o a travs de laSeguridad Social. Los cambios de la funcin de prestacin implican tambin cambios enel modelo de atencin, reforzando, segn los casos, los aspectos biologicistas-curativos olos aspectos ms globales y preventivos, con el ya conocido impacto sobre los costos. Por

ltimo, el Estado guarda exclusivamente para s la mayora de las acciones dirigidas haciala regulacin de los entes prestadores, administradores y financistas de los servicios desalud siendo sta una de las formas de legitimarse ante la sociedad.Finalmente, los procesos de privatizacin en general y especficamente, los puestos enprctica en el sector salud no slo se explican por razones internas al mismo, sino queexisten otros factores que tambin inciden en su desenvolvimiento. Ellos se insertan enlos cambios generales que operan en la estructura econmica de los pases en las ltimasdos dcadas, generando un proceso de retroalimentacin entre los niveles globales y lossectoriales.

Muy resumidamente, algunos de estos cambios son:

1. Los cambios tecnolgicos y la aparicin de tecnologa compleja de alto costo en salud,lo que obliga a realizar importantes inversiones para lo cual se requiere la intervencinde un empresariado fuerte, muchas veces respaldado por el sector financiero (comosucede en Brasil) o con el auspicio del Estado (Uruguay) desplazando al pequeocapital y/o a las instituciones sin fines de lucro.

2. Los cambios en la orientacin de las inversiones. Aunque este punto debe seranalizado con mayor profundidad, la tendencia para muchos de los pases de laRegin es hacia el agotamiento de las posibilidades de inversin en el rea productiva,por lo que los servicios pblicos y los de atencin en salud es especfico, se conviertenen un campo rentable y disputado por los capitales privados.

En este sentido, tambin aparecen claramente en el rea de la prestacin de serviciosde salud, rubros de alta rentabilidad, que son de inters para el sector privado,particularmente ello es as, en aquellos pases donde la inversin en las ramas deservicios y productivas en general presentan ciertos grados de inestabilidad, debido alos cambios en las polticas monetarias y a las restricciones de la demanda.

3. Cambios en la estructura de la demanda, el aumento de la informalidad, latemporalidad y la contratacin a destajo desfinancia progresivamente los servicios deatencin en salud, principalmente al sistema de Seguridad Social. En trminosgenerales, abaratan los costos de la reproduccin social que debe asumir el sectorempresarial. Ello incrementa el deterioro de los servicios con instalaciones propias.Por otro lado, aumenta la poblacin no cubierta, as como tambin la recurrencia a los

servicios pblicos, los cuales se estratifican segn las posibilidades de los usuarios decomprar y pagar los servicios al sector privado, y se hace generalmente a travs deONGs, de empresas cooperativas pequeas, fundaciones, etc.

Por otro lado, como consecuencia de lo anterior, es probable que se haya producido unaestratificacin de la fuerza de trabajo asalariada y en su cspide encontramos grupos detrabajadores que acceden al beneficio de la Seguridad Social, pero la empresa a su vez,contrata la atencin de su salud con otros seguros privados. Es decir, que la demanda alsector privado proviene no slo de los trabajadores informales sino tambin de lostrabajadores formales que han conquistado mejores condiciones de remuneracin.


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3. Privatizacin en los servicios de salud en Amrica Latina y el Caribe: Estudios decasos.

La primera consideracin, al abordar la privatizacin en los servicios de salud en AmricaLatina, es que la atencin en salud histricamente ha estado ofrecida y financiada porproveedores e instituciones pertenecientes a los sectores pblico/privado, donde este

ltimo sector orienta su accin hacia las necesidades de la poblacin de las zonasurbanas y de los sectores con mayor poder adquisitivo.

En lo que respecta a los servicios de salud, el proceso de privatizacin tieneconnotaciones que son diferentes a las que se presentan en otras esferas pblicas y quese enmarcan, no en la venta de las propiedades del Estado y aumento de la productividadde las empresas, sino que ms bien se dirigen a aumentar la competencia, el nmero deservicios, disponibilidad, calidad y eficiencia de los mismos.La privatizacin en el sector salud, es hoy por hoy en la Regin uno de los temas mscontroversiales y da origen a fuertes discusiones acerca de las funciones yresponsabilidades que le son propias, tanto del gobierno como del Estado hacia la

sociedad. La bibliografa sobre el tema, en especfico, de la privatizacin de los serviciosde salud en Amrica Latina y el Caribe es muy escasa, bsicamente ello es as por dosrazones. La primera, es que estos procesos, exceptuando a los puestos en prctica enChile, son de reciente ocurrencia en la Regin, lo cual dificulta su identificacin yevaluacin. La segunda, es que la instrumentacin de polticas de privatizacin en elsector salud en pases en donde las desigualdades econmicas y sociales son extremas,introducen serias dudas sobre si ello no conducira a un reforzamiento de la inequidad. Esas como estos procesos generan una fuerte oposicin poltica y social conducente, enalgunos casos, a la adopcin de medidas parciales, desordenadas y fragmentarias.

Se estima que en Amrica Latina y el Caribe hay ms de 130 millones de habitantes queno tienen acceso a agua segura ni potable; 145 millones no disponen de sistemassanitarios de eliminacin de excretas y desages; 300 millones contaminan los cursos deagua arrojando sus desechos sin tratamiento previo; 100 millones, de los cuales el 90%vive en las reas urbano-marginales, no tienen acceso a un sistema de recoleccin debasuras; 240 millones que estn en condiciones de riesgo para su salud por el modo enque disponen sus basuras y el medio ambiente; y 160 millones no tienen acceso aservicios permanentes de cuidado directo de la salud (OPS:1992).

Segn las proyecciones de la OPS (1992), de no cambiar inmediatamente el modelo deatencin de salud con el fin de cubrir las necesidades del conjunto de la poblacin hacia el

ao 2000, se requerir la creacin de una infraestructura de servicios que duplique laexistente, lo que desde ya aparece como una meta difcilmente alcanzable.

Desde la dcada de los ochenta, en la mayora de los pases de la Regin en el sectorsalud, se ha venido detectando una variedad de problemas. Algunos de estos problemasson: la escasez de financiamiento para el sistema de atencin; calidad deficiente en laprestacin y administracin de los servicios; incapacidad de los sistemas prestadores paragarantizar una cobertura universal efectiva; creciente dificultad en el acceso a losservicios para los sectores de la poblacin de menores recursos y, deterioro de lainfraestructura fsica y de los recursos humanos que laboran en el sector. (Mrquez yEngler: 1990)

A lo anterior se le agrega el aumento de los pagos por servicio de la deuda externa y loscompromisos adquiridos por los gobiernos con sus acreedores de reestructurar la


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economa. Estos dos factores originaron la inmediata reduccin de los recursosfinancieros dedicados al sector social y en especial hacia la salud y seguridad social. Ellohizo evidente, al menos para una gran parte de esas sociedades, la inequidad de ladistribucin del gasto social y el psimo manejo por parte del sector pblico de losrecursos y la ineficacia de la mayora de los programas sociales.

Algunas de las consecuencias y de las tendencias que la crisis econmica profundiz yaceler en el sector salud, comunes a casi todos los pases de la Regin y que han sidosealadas por la OPS (1990), son: a) reduccin de los recursos disponibles destinadospara la salud pblica en la misma proporcin que disminuy el gasto pblico total; b) Losservicios de salud financiados por la seguridad social sufrieron los mismos recortes quelos presupuestos de los ministerios de salud; c) Reducciones presupuestarias fuertes enla inversin y en los gastos corrientes, salvo los salarios, en cierta medida quedaronexceptuados; d) No hay una modalidad sistemtica encaminada a reducir los costos deprogramas, actividades y organismos del sector pblico. Por consiguiente, no hay pruebasde que se brinde proteccin a tipos especficos de servicios o se preste especial atencina determinados grupos de poblacin, pero tampoco hay pruebas de que se est obrando

indiscriminadamente contra unos u otros; e) Los trabajadores del sector salud fueron losque pagaron una parte sustancial del costo del ajuste, no por haber perdido sus empleossino por haber visto reducidos sus salarios reales y sociales (esta reduccin se produjo entodo el sector pblico); f) Se sospecha que parte del costo del ajuste se haya pagado conuna merma de la calidad de la atencin (sin embargo, esa conclusin no est apoyada enpruebas directas) y; g) En cuanto a los cambios experimentados en las tasas nacionalesde morbilidad y mortalidad no muestran un deterioro apreciable. Sin embargo,cuantitativamente los indicadores ms importantes son el aumento de la mortalidad infantilprovocada por diarreas y un incremento -o una disminucin muy lenta- de las tasas demortalidad infantil, as como tambin el retorno de enfermedades infecto-contagiosas yprevenibles que se crean erradicadas.

Es en este panorama que se percibe que los ensayos del Estado Benefactor en AmricaLatina estuvieron lejos de completarse exitosamente y/o de lograr mejoras perdurables enel rea social. No obstante ello, el proceso de privatizacin dentro del sector es -por elsignificado y valor que tiene dentro de la sociedad- altamente controvertido y donde lasensibilidad poltica se incrementa, en la medida que se trata de la vida misma de losgrupos humanos as como de su sana reproduccin y de su insercin en los diferentesmercados de trabajo.

La privatizacin en el rea de la salud es una estrategia ms de la poltica social -quizs

la de ms impulso en estas ltimas dos dcadas- utilizada para resolver los problemas deacceso y financiamiento de los servicios de prestacin y atencin en salud, as comotambin para detener el deterioro de la calidad de vida en general.

A diferencia de las perspectivas que analizan la privatizacin como medida tcnico-administrativa adoptada a nivel de los aparatos del Estado, la misma tambin debe seranalizada en el contexto de la accin de los actores sociales y polticos quienes inscribensus prcticas en el sector porque son stos quienes en definitiva caracterizan sunaturaleza y dirigen el proceso. Lo anterior deber tomar en cuenta tambin, los cambiosen las funciones del Estado.

Para completar esta breve descripcin del contexto en el que se da el proceso deprivatizacin de los servicios de salud en la Regin, se debe considerar que ella estinscrita en un proceso ms amplio relacionado con los cambios en la estructura


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econmica ocurridos en Amrica Latina y el Caribe. Esto resulta del esfuerzo que hacenlos pases por adecuarse a las relaciones internacionales de produccin e intercambio.

De lo anterior surgen varios aspectos que favorecen la instrumentacin de la estrategia dela privatizacin en la poltica social global. Los modelos de acumulacin basados en ladisminucin de salarios y del consumo, introducen modalidades en la contratacin laboral

(informalidad, temporalidad, trabajo a destajo, entre otras) que en trminos generalesprocuran abaratar los costos del mantenimiento y mejoramiento de la calidad de vida y dela reproduccin social que debe asumir el sector empresarial. Parecera que laprivatizacin resuelve, en parte, lo relativo a las deficiencias del sistema prestador, encuanto a la calidad, las ineficiencias de los servicios pblicos, el exceso deburocratizacin de la atencin, los problemas vinculados a la fuerza de trabajo(ausentismo, baja productividad, etc.), los costos crecientes y las limitaciones delfinanciamiento.El aumento de la poblacin cuya salud no est cubierta, el incremento deldesfinanciamiento de la seguridad social y la evidencia que se ha producido unaestratificacin de la fuerza de trabajo asalariada, entre otros, produce una reestructuracin

en la demanda de servicios de atencin favorables al sector privado, debido al aumentode la informalidad y la bsqueda de mejores niveles de atencin.

Otro factor que juega un papel favorable para la privatizacin es la produccintecnolgica. La incorporacin de tecnologa compleja y de altos costos oblig a los pasesde la Regin a realizar importantes inversiones para actualizar los servicios tanto en lasinstituciones pblicas como en las privadas. Ello tiene consecuencias negativas, enespecial, para el sector pblico, el cual, si no invierte en este campo, se desactualiza ydeteriora la calidad de sus servicios. En cambio la renovacin tecnolgica para el sectorprivado, indirectamente promueve su reestructuracin.

A continuacin analizaremos las variables ms significativas para entender los procesosde privatizacin de los servicios de salud en los pases de la Regin: la estructurainstitucional del sistema de salud, los actores involucrados y las modalidadespuestas en prctica. En pginas anteriores se mencion que la privatizacin es fruto dela correlacin de fuerza entre los diferentes actores en un determinado contexto poltico yen una estructura del sistema dado. A los efectos de esta presentacin dejaremos losaspectos vinculados al rgimen poltico como teln de fondo, sin mayor profundizacin.

En cuanto a la estructura institucional hay acuerdo en que los diferentes SistemasNacionales de Salud de los veinte pases que conforman el universo de anlisis, podran

ser agrupados en tres tipos de situaciones tomando en consideracin el grado de avanceen el logro de los objetivos de cobertura, la composicin y organizacin institucional, el roldel Estado y las formas financiamiento (OPS: 1990; Castellanos y Flores: 1991). Loscasos de los sistemas de salud estudiados corresponderan a las siguientes situaciones:

En la primera situacin se ubicaran aquellos pases que tienen niveles de cobertura porencima del 80% del total de la poblacin, es decir que se caracterizan por el avance en launiversalizacin de la cobertura, el predominio del concepto de solidaridad universal sobreel grupal; hay un desarrollo significativo de la seguridad social con participacinimportante en el esquema financiero de los servicios. Aqu se encontraran, entre otros,los Sistemas de Salud de Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay.

En un segundo grupo, estaran aquellos Sistemas Nacionales de Salud que hanalcanzado proporciones intermedias de cobertura, donde el desarrollo de la Seguridad


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Social y su participacin en el financiamiento son igualmente intermedios y heterogneos,y la poblacin est dividida institucionalmente. Dentro de este segundo grupo estaran,entre otros, los Sistemas de Salud de Mxico y Venezuela.

Por ltimo estn los Sistemas Nacionales de Salud en los cuales las brechas de coberturason todava altas, la Seguridad Social tiene un desarrollo bajo y por consiguiente participa

muy poco en el Sistema de Salud como tal. El financiamiento de los servicios y laaccesibilidad a los mismos siguen los patrones de la distribucin del ingreso. El Sistemade Salud de Jamaica, entre otros, que se encontraran en esta situacin.

El proceso de privatizacin, como lo entendemos en este trabajo, es una poltica que seda como resultado de una correlacin de fuerzas y de las negociaciones entre losdiferentes actores sociales, polticos y econmicos. Las acciones resultantes tienen comouna de sus consecuencias, contribuir al proceso de transformacin del tipo de Estado.Otra consecuencia sera la redefinicin de la relacin pblico-privado.

A efecto de precisar el anlisis en este proceso, slo se tomar en cuenta a los actorespropios del sector salud y ya que son stos los que participan directamente en la toma dedecisiones. En la prctica este proceso no es monoltico, porque hay otros actores noinvolucrados directamente con el sector que tambin participan en el debate. Estosltimos son de difcil identificacin.

Los actores frecuentemente identificados como participantes en la mesa denegociaciones, pertenecen a diferentes grupos con intereses casi siempre heterogneos.La mayora de estos actores estn inscritos y vinculan sus prcticas a instituciones. Entreellos estn los Ministros de las diferentes carteras, los Ministerios de Salud en especfico,los Directores de la Seguridad Social, los mdicos y dems trabajadores de la salud, los

empresarios vinculados al sector, los proveedores y los usuarios.En cada uno de los pases que formaron los casos de estudios, la estructura, laorganizacin de los intereses de los actores econmicos y sociales, y las orientacionespolticas varan, no obstante, los diferentes actores se podran agrupar en:

a)Actores que forman parte de los aparatos del Estado:Se ubican en este grupo los Ministerios de Salud, instituciones de SeguridadSocial, los institutos de seguros sociales pblicos, los institutos con funcionesamplias de prevencin y de saneamiento, las universidades, as como tambintodos aquellos organismos vinculados directamente e indirectamente con loscentros de decisin localizados en los diferentes estados, provincias y municipios.

Este grupo est conformado, en su mayora, por tcnicos y burcratas ofuncionarios directamente vinculados al poder poltico con una heterogeneidad deintereses, por lo que se pueden constatar en la prctica situaciones de negociacinconstante, particularmente en torno a la funcin del financiamiento y los modos deprestacin de servicios.b)Recursos humanos en salud(Mdicos y trabajadores de la salud en general):Usualmente se hallan representados en tres tipos de organizaciones o gremios: loscolegios mdicos, los sindicatos y las federaciones de trabajadores. Entre ellos hayvarios puntos de contacto, particularmente entre los mdicos asalariados del sectorpblico y privado y el resto de los trabajadores del sector. Estos puntos sefortalecen cuando se trata de defender las condiciones de trabajo y de laremuneracin.Es de mencionar un grupo de mdicos asalariados del sector pblico, queparticularmente mantienen una prctica de "corte liberal", y por lo tanto se


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encuentran ms prximos, en cuanto a intereses, al sector privado empresarial.Generalmente es comn encontrar prcticas mdicas combinadas.c)Prestadores se servicio del sector privado:Este grupo es de una gran heterogeneidad y generalmente incluye actores y/oentidades que no representan ntegramente los intereses del conjunto de losprestadores, ello debido principalmente a la alta diversidad de intereses existentes

entre las diferentes entidades prestadoras de servicios de salud como ONGs,instituciones de gran capital y de tecnologa moderna, hospitales, clnicasgenerales, entre otras.Las formas jurdicas de carcter social como las cooperativa y dems institucionessin fines de lucro, generalmente no se encuentran representadas fuertemente enlas organizaciones ms poderosas de este sector. Estas representaciones no estnigualmente desarrolladas en todos los pases considerados, en gran medida ellodepende del grado de desarrollo de la sociedad civil, por un lado y por el otro delgrado de estructuracin y organicidad de los servicios de atencin en salud.d)Usuarios:Se podra decir que en la mayora de los pases los usuarios no conforman un actorsocial estructurado, organizado y difcilmente representado institucionalmente. Ellodebido principalmente a que la heterogeneidad de intereses es muy marcada. Estacaracterstica que comparte con las dems fuerzas sociales, se profundiza de unaforma especial ya que los usuarios se diferencian no slo por su poder de comprasino tambin por su sexo, edad y estado de salud lo que hace ms difcil suactuacin como un solo actor.Pese lo anterior, la representacin de los intereses de los usuarios se expresa,fundamentalmente, a travs de organizaciones pertenecientes a la sociedad civil ya sus diferentes niveles como son los sindicatos, comunidades, barrios, etc. Debidoa que en estos sectores de la sociedad la preocupacin por la salud ha sido

complementada con otros intereses como son el salario, el trabajo, la vivienda, elmedio ambiente, la calidad de los servicios pblicos, entre otros.

4. Modalidades de privatizacin de los servicios de salud.Estudios de casosDesde 1988 la Organizacin Panamericana de la Salud ha venido siguiendo con atencinlos cambios de las funciones del Estado con relacin a la salud, las redefiniciones de larelacin pblico-privado, as como tambin las reorganizaciones institucionales que sehan venido sucediendo en los sistemas de salud de la Regin.

Fueron varios los estudios promovidos por esta Organizacin que complementados conotros, dan cuenta que los cambios en las funciones del Estado Latinoamericano con

relacin al sector salud, son una de las consecuencias de los impactos sociales de lastendencias privatizadoras puestas en marcha en el rea econmica. Uno de los estudiosvers sobre el sector privado productor y financiador de servicios de salud en algunospases de la Regin, revel cambios significativos en la relacin pblico-privadocaracterizado por el crecimiento del sector privado, independientemente delfinanciamiento del sector pblico.

Otros estudios realizados en 15 pases de la Regin tambin refieren evidencias detendencias privatizadoras en los servicios de salud. Por ltimo hubo una seleccin paraestudiar estas tendencias en 8 pases (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Jamaica,Mxico, Uruguay y Venezuela) con el objetivo general de sistematizar los procesos que se

estn dando en los servicios de salud para sealar y evaluar las distintas modalidadesexperimentadas en este sector y sus impactos. El objetivo especfico de estos estudiosfue el de analizar los aspectos ms relevantes de estas tendencias privatizadoras en el


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sector, as como tambin identificar y analizar la modalidad de privatizacin, de haberla,ms sobresaliente. Es en estos estudios que se apoyan las siguientes consideraciones

Es interesante destacar que en las diferentes perspectivas de los anlisis de los distintosestudios de caso, se consideraron las prcticas que despliegan los actores involucradosen este proceso, as como tambin las diferentes tensiones y negociaciones que se dan

entre ellos y que tienen como resultado una correlacin de fuerzas especfica que esfundamental para llevar adelante estos procesos que por lo dems, se manifiestan ante lasociedad como poltica nacional.

En estos estudios encontramos diferentes modalidades asistenciales en las cuales estpresente, en unos casos ms que en otros, la privatizacin explcita de estos servicios.Los autores de los casos de Argentina y Brasil, Ana Rita Daz Muoz y Ftima Silianskyde Andreazzi, estudiaron las relaciones que se presentan entre la seguridad social y elsector privado; Hctor Snchez analiz la privatizacin del Sistema Nacional de SaludChileno y la creacin del subsistema Institucional de Salud Previsional (ISAPRE). PriscilaRivas, la responsable del caso de estudio de Costa Rica, analiz las cooperativas

mdicas con uso de infraestructura pblica, a travs de la Caja Costarricense del SeguroSocial; por su parte Stanley Lalta estudi la contratacin de los servicios auxiliares deatencin en el sistema hospitalario de Jamaica.

El caso de estudio de Mxico, realizado por Asa Cristina Laurell y Mara Elena Ortega,analiz la incorporacin del gran capital privado con carcter, expresamente lucrativo enlos servicios de atencin en salud; el responsable del estudio de Uruguay, MarcosSupervielle, concentr su anlisis en la tendencia hacia el crecimiento no regulado por elEstado de los seguros privados parciales. Por ltimo, Lourdes Yero y Mara Urbanejaestudiaron los procesos privatizadores enmarcados en las proposiciones de

reestructuracin de la gestin hospitalaria y del Seguro Social en Venezuela.A continuacin se exponen y analizan las modalidades seleccionadas en cada estudio decaso.

4.1 Identificacin y anlisis de la modalidad de privatizacin ms sobresaliente.En este punto presentaremos un resumen sobre las tendencias y modalidades deprivatizacin identificadas como las ms relevantes en los ocho pases mencionados, ascomo tambin, en algunos casos, su caracterizacin y evolucin sociohistrica. Estosresmenes son elaborados de los informes presentados por los diferentes autores, enalgunos casos fueron completados y actualizados.

Argentina: La privatizacin en el rea de la Seguridad SocialLas proposiciones dirigidas hacia la privatizacin en Argentina, abarcan un amplioespectro de opciones que comprenden la venta de empresas del Estado, concesionesparciales de servicios y procesos de desregularizacin. Todos estos procesos cuentancon un gran consenso por parte de los diferentes sectores y actores que llevan adelantelas distintas proposiciones, al mismo tiempo que la sociedad civil expresa, con gradosdiferentes, ciertos niveles de aceptacin.

La instrumentacin de los procesos de privatizacin se ha dado de manera explcita en elrea econmica, siendo la venta de activos estatales la modalidad predominante. En elrea social el proceso privatizador se da fundamentalmente a travs de laderregularizacin de las actividades de la prestacin y de la contratacin de servicios.Ambos procesos se dan de una forma poco transparente.


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La crisis econmica ha tenido consecuencias directas sobre la principal fuente definanciamiento de los servicios de salud, constituida por el sistema de la Seguridad Social,al afectar directamente los salarios de los contribuyentes.

El sector salud en Argentina se caracteriza por su excesiva fragmentacin institucional y

falta de integracin intra sectorial. El sector privado tiene estas mismas caractersticaspero presenta un nivel de integracin importante con el sistema de seguridad social.

El sector privado de atencin en salud ha tenido un desarrollo sostenido desde la dcadade los setenta. Este crecimiento se ha basado, fundamentalmente, en la prestacin deservicios al sistema de Seguridad Social. Por otro lado, la crisis que se presenta en laSeguridad Social ha dado lugar al surgimiento de un sector importante que operaindependientemente a dicho sistema.

Entre las caractersticas que conforman el perfil del sector privado de la salud est el desu conformacin a travs de unidades pequeas y medianas y del capital mdico. La granempresa mdica se concentra, casi exclusivamente, en la Capital Federal. Suespecializacin es dirigida a la atencin de enfermos agudos. Por otro lado, se observauna alta concentracin de tecnologa estrechamente asociada al tamao del capital.

Entre las diferentes modalidades de privatizacin de la atencin mdica que se estndesarrollando, la autora destaca las siguientes:1) Clnicas y Sanatorios privados: En 1964 se cre la Confederacin Argentina deClnicas, Sanatorios y Hospitales Privados con el fin de representar a los establecimientosasistenciales no gubernamentales de todo el pas, ello surgi, por un lado, comorespuesta al vaco normativo y de conduccin del Estado, y por el otro lado, con el objeto

de establecer normas ticas y legales, formas de regulacin, habilitacin, acreditacin ycategorizacin.2)La Medicina Pre-paga Comercial: Este sistema se inicia en el pas en la dcada delos cincuenta, y en 1966 se constituye la Cmara de Instituciones Mdica de AsistenciaPrepaga (CIMAP). Entre sus finalidades estaban la de fomentar y difundir las prestacionesmdicas privadas a travs de un sistema de pre-pagos o de abonos, promover elperfeccionamiento de los elementos tcnicos, contractuales y de organizacin de lasempresas privadas, representar y defender los intereses generales de las asociacionesgremiales ante los poderes pblicos y organismos oficiales y privados.

Los sistemas de medicina pre-paga son entidades de adhesin voluntaria en las que el

afiliado paga una cuota mensual por los servicios a los que se suscribe. Son entidadescon fines de lucro y estn dirigidos a los sectores altos y medios de la poblacin. En ladcada de los setenta la CIMAP se transform en la Cmara de Instituciones Mdico-Asistenciales de la Repblica de Argentina (CIMARA). En 1981 se cre la Asociacin deEntidades de Medicina Prepaga (ADEMP) cuya diferencia con la anterior consiste en questa agrupa las empresas que carecen de infraestructura propia. Actualmente, ambasempresas operan de forma conjunta y la premisa bsica de ambas entidades es ladefensa de la libertad de eleccin por parte de los beneficiarios. A finales de la dcada delos ochenta e inspiradas en el modelo chileno de las ISAPRE, estas entidades promuevenactivamente una mayor vinculacin con la seguridad social.

La medicina pre-paga se presenta como una opcin que garantiza la libertad del usuario oconsumidor y una mayor eficiencia en la gestin de los recursos. Por otro lado, estas


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instituciones confirman la alta fragmentacin del mercado de la atencin mdica enArgentina (Belmartino: 1993).

3)Los pre-pagos comerciales:Estos pre-pagos comienzan a funcionar desde mediadosde los sesenta y su objetivo fue el de crear fuentes de trabajo en igualdad de condicionespara los profesionales y brindar un servicio integral a toda la poblacin. Estos sistemas de

pre-pago comerciales funcionan sin finalidad de lucro, con universalidad en cuanto alacceso, libre eleccin del prestador, igualdad de servicios para todos los sectores, bajaremuneracin de los prestadores y recapitalizacin de la estructura de salud.

4) Los gremios mdicos: Las entidades mdicas, a excepcin de la Federacin Mdicade la Capital Federal, contratan con la Seguridad Social, asumiendo la representacin delos afiliados en convenios de servicios y perciben por ello un porcentaje del valor de losmismos.Para Daz-Muoz (1991), en la dcada de los ochenta se consolid un cambio en elsector privado, no solamente cualitativo sino cuantitativo. Este avance reconoce diversasmodalidades de privatizacin asumidas en el sector de servicios de atencin de la salud,con especial referencia en el rea de la Seguridad Social.Daz- Muoz explica que analizar los procesos de privatizacin de los servicios de saluddesde la perspectiva de la seguridad social, muestra las diferentes interrelaciones que sedan entre estos procesos dentro del sistema de atencin en salud, paralelamente a loanterior, muestra tambin la dinmica de estos procesos con el sistema poltico y socialen el cual tienen lugar.Este proceso de privatizacin se da por la va de la desregulacin del sistema a travs delos mecanismos de contratacin de servicios, por una parte y por la incorporacin denuevos servicios no regulados y generalizacin de prcticas excluidas de las reglas decontratacin, por la otra.

Las principales modalidades de privatizacin en el rea de Seguridad Social que destacala autora como las ms relevantes son:

1) Privatizacin por contratacin e incorporacin de nuevos servicios:Generalmentelos servicios a ser contratados incorporan nuevas tecnologas en las prcticas dediagnstico y tratamiento y una vez aprobados en su eficacia se convierten en demandasa ser asumidas por las instituciones de la Seguridad Social. Entre los ms desarrollados yexpandidos estn:

- Prestacin de servicios mdicos de emergencia: la instrumentacin de estamodalidad favorece la intervencin del capital extramdico y comprenden laatencin mdica en el lugar y el eventual traslado. Funciona, bsicamente, con

mdicos contratados que perciben salarios sensiblemente superiores a loscorrespondientes al sector pblico.-Contratacin de servicios de emergencia mdica:Son empresas de atencinmdica de emergencia que ofrecen servicios que incluyen consultas de urgenciasclnicas, peditricas, cardiolgicas, medicamentos necesarios en la atencin deurgencia, traslados de urgencia y traslados en unidades de terapia intensiva. Estamodalidad reduce los costos administrativos y de control de facturacin.

2) Privatizacin por generalizacin de prcticas excluidas de las normas decontratacin legal: La crisis financiera de la seguridad social hace que los pagos a lasprestaciones no se efecten puntualmente y no acompaen a la evolucin de los costosrespectivos. Ello conduce a una progresiva desregulacin del sistema y la presencia dedistintas prcticas en la prestacin del servicio que buscan compensar las diferencias que


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se producen entre aranceles fijados y costos calculados al tiempo que se dan distintosacuerdos con los prestadores y los usuarios.

La modalidad ms importante que seala Daz-Muoz es la Generalizacin del pago de"plus" en la consulta mdica. Esta modalidad representa la estrategia de compensar elvalor asignado en el nomenclador nacional a la consulta mdica. Esta modalidad no es un

fenmeno nuevo, s lo es su generalizacin y su aceptacin por parte de los organismosde representacin mdica. No hay valores uniformes. Los montos varan segn el mdico,la obra social que atiendan y la capacidad de pago del paciente. El mdico puedeestablecer un monto fijo igual para todos los pacientes que requieran la atencin oadaptarlo a cada caso individual.

3) Privatizacin por liberacin de la demanda desde la seguridad social hacia elsector privado: La crisis financiera acta tambin liberando la demanda que no puedeser cubierta. Esta liberacin se dirige hacia el sector de prestadores privados y hacia elsector pblico. La demanda que se libera hacia el sector pblico corresponde a los gruposexcluidos de la seguridad social, los cuales por el monto de sus recursos y de los costos

no pueden acceder a los servicios del sistema "plus" o de otros seguros, de tal maneraque se incorporan a la demanda habitual de los servicios del Estado.

Paralelo al proceso anterior se da una liberacin de demanda hacia el sector privado,tanto en sus niveles individuales (grupos de altos ingresos) como colectivos.

- Privatizacin por liberacin de demanda hacia el sector de medicina pre-paga:Aqu la crisis financiera del sector opera en los niveles de la cobertura, de lacalidad de las prestaciones y del aumento de las cotizaciones por parte de losafiliados.- Privatizacin por liberacin de la demanda hacia nuevas formas

organizativas: Se elaboran nuevas estrategias organizativas desde el sectorprivado proveedor del sistema de seguridad social, con el fin de complementar laoferta de servicios de la seguridad social dirigidas a la demanda, tanto colectivacomo individual. Bsicamente, estas estrategias se dirigen a disear opcionesorganizativas que den lugar a contratos de riesgo con la seguridad social y para lapoblacin en general, como una forma de preservar las fuentes de trabajo delpersonal de las clnicas y sanatorios.

Brasil: El crecimiento de los mecanismos privados colectivos de financiamientopara la atencin de la salud.Para Andreazzi (1991), los procesos privatizadores en general han sido abordados como

respuesta a la crisis financiera del sistema capitalista que comienza a mediados de ladcada de los setenta.

La autora resume algunos de los impactos ms generales de la crisis econmica sobre elsector salud en los siguientes:1. Una reduccin significativa del poder de compra de los salarios, aspecto que est

asociado al aumento de enfermedades y del stress, generando as una mayordemanda por servicios de atencin en salud.

2. Recortes considerables del gasto pblico y congelamiento de los salarios del personalcomo una de las consecuencias de las polticas neo-liberales. Ello ha generado undeterioro global de la atencin mdica y de los servicios de salud.

3. Efectos negativos sobre los grados de legitimidad poltica de las diferentesorganizaciones de la sociedad civil, las cuales demandan solucin a sus ya


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deterioradas condiciones materiales de vida y en especfico de sus condiciones desalud.

Con la promulgacin del Plan de Reorientacin de Asistencia a la Salud dentro delsistema de la Seguridad Social, en 1982 se establecieron las directrices polticas para laatencin primaria de salud y se previeron diversos mecanismos dirigidos a superar eldespilfarro pblico de los recursos, aumentando la eficacia y la eficiencia en cuanto a su

uso. El objetivo general de este Plan, fue el de responder a la necesidad de racionalizarlos gastos pblicos. Una de las medidas ms importantes fue el cambio en el mecanismode pago a los hospitales privados. Antes de 1982, el pago se efectuaba a travs deunidades de servicios. El Plan establece un mecanismo de pago por procedimientos.

En 1990 se implant el principio de la autoridad nica, a nivel federal, con la transferenciade la estructura del Instituto Nacional de Asistencia Mdica de la Prevencin Social parael Ministerio de Salud.

Pareciera que la falta de financiamiento hacia el sector pblico y hacia la seguridad socialfue determinante para acelerar el deterioro de la calidad de los servicios de atencin ensalud, con el resultado inmediato de que un sector de la poblacin bastante importantebusc opciones privadas de atencin.

La atencin de la salud en Brasil tiene caractersticas de heterogeneidad en elfinanciamiento y provisin de los servicios, tanto pblicos como privados. El origen delsector privado de la salud en Brasil, est asociado a la actividad liberal mdica y a loshospitales de carcter filantrpicos. El sector privado lucrativo se torna importante a partirde los aos sesenta, estimulado bsicamente por la poltica del gobierno federal deexpandir la cobertura asistencial. Desde esta dcada hasta hoy, su participacin en elgasto total ha ido incrementndose de una manera significativa sobre todo a finales de la

dcada de los ochenta y concentrndose en las regiones ms desarrolladas del pas y porende las de mayor densidad poblacional.

Esta participacin del sector privado en la prestacin de servicios de salud aumenta amedida que crece el desfinanciamiento por parte del Estado y la tendencia del gastoprivado es hacia la sustitucin de los gastos directos por la compra de servicios de salud yla generalizacin de alternativas privadas colectivas de financiamiento.

En cuanto a los mercados relacionados con la prestacin de los servicios de salud,Andreazzi seala: a) el mercado mdico; b) el mercado de establecimientos de salud; y c)aquellos mercados que tienen por objetivo financiar el consumo privado de los servicios.

El mercado mdico se caracteriza por presentar una heterogeneidad de situaciones endonde la actividad liberal propiamente dicha se presenta como minoritaria, prevaleciendoformas salariales formales, informales y liberales combinadas en las cuales lasvariaciones en los salarios se hacen notar.

Es en la dcada de los setenta que se observa una expansin importante tanto de lacobertura de atencin como del personal que trabaja en el rea de la salud,especialmente de los mdicos.El mercado de establecimientos de salud est compuesto por un sector tradicionalprivado, por instituciones de carcter benfico y filantrpico y por un sector lucrativo, elcual tuvo un desarrollo importante en los aos setenta en el rea hospitalaria bsicamentey ms recientemente, entre 1984 y 1987, experiment un crecimiento significativo en laatencin ambulatoria de alto costo. Un ltimo sector, poco cuantificado, es elrepresentado por las organizaciones no gubernamentales.


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En cuanto a la modalidad de privatizacin estudiada y considerada como la msimportante que se manifiesta en el perodo post-crisis es la del crecimiento y expansin delos mecanismos privados colectivos de financiamiento de la atencin en salud.

El seguro privado en Brasil surge como una forma de pre-pagos mdicos financiados porlas empresas a sus empleados en la etapa de la industrializacin intensiva. Sin embargo,

solamente en 1966 es que se establece la reglamentacin de las diferentes modalidadesde seguros privados de salud y es as que mediante decreto se cre el Sistema Nacionalde Seguros Privados. Las razones de ello podran estar en la intencin del Estado poradelantar el reordenamiento de sus aparatos institucionales, con la finalidad de impulsarlas actividades econmicas y consolidar las bases del crecimiento del capital financiero.Por otro lado, esta medida, tambin fue tomada con la intencin de crear un mercadoprivado que atendiese el exceso de demanda o a los demandantes insatisfechos con losservicios que prestaba el Estado.

El seguro privado es utilizado tanto por las empresas como por las familias. Susprincipales formas son:

1) Las Instituciones de Medicina de Grupoestas se presentan, generalmente, endos formas. La primera, como una estructura asistencial que les da su origen. Lasegunda, como intermediarias en la prestacin de servicios de una extensa redcreciente de profesionales liberales y de hospitales privados. La mayor parte de lasempresas pertenecientes a la Medicina de Grupo (el 64%) son compradoras deservicios y el 36% poseen estructuras de servicios propios de menor costo que lasque contratan servicios.Ms de la mitad de los costos de estas empresas son derivados de las actividadesambulatorias, lo que pudiera implicar una cierta transferencia desde los hospitaleshacia el sector privado. Estas empresas se concentran mayoritariamente en las

zonas ms industrializadas del pas.2) Las Cooperativas Mdicas. Son empresas de pre-pago pero que tambinpueden ser de post-pago. Aqu, los mdicos son, simultneamente, socios yproveedores de servicios de salud. Surgen diez aos despus que las institucionesde Medicina de Grupo. Se organizan territorialmente y de las distintas modalidadeses la que tiene mayor penetracin en el interior del pas.3) Los autoprogramas o planes de auto-gestin. Donde las empresas gerenciansus propios programas de salud o contratan empresas para que los gerencien apartir de sistemas de post-pago. Los sistemas usados actualmente, adems de lacontratacin a terceros, son: la organizacin de servicios ambulatorios propios, laconstruccin y operacin de hospitales propios, la organizacin de seguros de

salud y la creacin de consorcios de empresas para la gestin de sistemasactuariales.4) Los seguros de salud propiamente dichosofrecen, bsicamente, planes decobertura de riesgos y no ofertan provisin de servicios.5) Los Planes de Administracin.Son empresas de salud que gerencian planesde atencin en salud.

La participacin de las diferentes modalidades en el mercado para el ao 1987 es lasiguiente: La medicina de grupo cubre el 61,5% de la poblacin y facturaaproximadamente un 54,1%; los planes de autogestin cubren el 19% de la poblacin yfacturan 21,6%; las cooperativas mdicas cubren el 14,3% de la poblacin y facturan

16,9%; los seguros de salud cubren el 3,3% de la poblacin y facturan 4% y los planes deadministracin cubren el 1,2% y facturan 1,4%.


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Una de las caractersticas de la produccin de servicios y de los planes ofrecidos por elsector privado de la salud que seala Andreazzi, es su heterogeneidad y la ausencia deintegracin. La medicina de grupo presenta el mayor ndice por usuario. En cuanto a laatencin hospitalaria, con excepcin de las cooperativas mdicas, su utilizacin es mayoren el sector pblico que en el sector privado. Sin embargo, muchas de lashospitalizaciones de los usuarios del seguro privado son atendidas por el sector pblico,

develando as una complementariedad de las prcticas que en algunos casos podrapervertirse, como por ejemplo en el caso de la atencin de patologas no cubiertas por elseguro privado, generalmente de alto costo, terminan siendo financiadas por el Estado.

Los estudios realizados a partir de 1987 con el objetivo de evaluar el mercado del segurode salud privado, muestran que la tendencia hacia su crecimiento se mantiene, pero deforma diferenciada segn las distintas modalidades. As por ejemplo, se observa unaparalizacin del crecimiento de la medicina de grupo. En cambio, se observa una granexpansin en las cooperativas mdicas; siendo los seguros de salud los que tienden haciaun crecimiento sostenido tanto en el nmero de usuarios como en la facturacin.

Chile: Privatizacin del Sistema Nacional de Salud: La creacin del SubsistemaInstitucional de Salud Previsional (ISAPRE).En Chile el proceso de privatizacin en el sector salud, se da al mismo tiempo que sesuceden transformaciones estructurales profundas en las diferentes esferas de lasociedad (Poltica, social y econmica). Las transformaciones ocurridas en la organizacindel sector salud y especficamente en la estructura previsional, son para el autor,significativas y se producen como consecuencia de los cambios polticos y econmicos.

Scarpaci (1989) afirma que Chile representa uno de los intentos ms radicales dirigidos a

desmantelar el sistema pblico de salud. Al mismo tiempo que es un intento, sinprecedentes en la historia de Chile, convirtindose en el primero del hemisferio occidentalen desarrollar un sistema de seguridad social nacional focalizado hacia la fuerza detrabajo.

El estudio realizado por Snchez (1991), analiza una experiencia de privatizacin de unservicio de salud, las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).

Hasta la dcada de los sesenta el sector salud era administrado, bsicamente por elServicio Nacional de Salud, de carcter universal y que se financiaba con aporte fiscal yaporte previsional de los empleados, trabajadores y el pago directo de los usuarios.

Ya en la dcada de los setenta el pas presenta una crisis poltico-social y econmica queconcluye abruptamente con el perodo democrtico y se inicia la instauracin de unrgimen de facto. Es a partir de la segunda mitad de los setenta que Chile comienza aadoptar un proceso de ajuste de alta intensidad que conlleva a un cambio en lasestrategias de desarrollo econmico y social, conocido como un proceso de implantacinde una economa social de mercado. A finales de esa misma dcada, se pone en prcticauna experiencia de proyecto piloto de carcter privatizador en el cual ciertasorganizaciones privadas se responzabilizan del mantenimiento y desarrollo de lainfraestructura hospitalaria estatal.

Ahora bien, despus de los resultados, calificados de exitosos, tanto en el mbito socialcomo econmico, en los noventa, el modelo de desarrollo adoptado desde mediados de ladcada de los setenta ha empezado a incorporar aspectos orientados a una intervencin


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social del Estado, la cual se manifiesta en la definicin de polticas de gasto pblicodirigidas hacia la educacin, salud, vivienda y trabajo.

En cuanto a la modalidad de privatizacin desarrollada en el Sistema Previsional,denominada comnmente ISAPRE, cuya base se apoya en los principios de lacapitalizacin individual, en la administracin privada, en la libertad de eleccin y por

ltimo, en el establecimiento de un solo sistema previsional para todos los trabajadoresdel pas, excepto para los de las Fuerzas Armadas.

Es importante sealar que desde 1930 hasta 1980 funcionaban los programas mdicosllamados Cajas de Previsin, que ofrecan atencin mdica para cierto tipo de pblico ypara los empleados privados. Era financiado mediante una combinacin de los salarios delos empleados y por el empleador. El rgimen de Pinochet cambio la regulacin en 1980 ytomando a las Cajas de Previsin como prototipo, cre el Instituto de Salud Previsional delibre adhesin (Scarpaci: 1989).

Hasta 1980, el sector salud pblico era financiado y administrado por el Estado, elsubsector privado de la salud tena una participacin marginal a travs de la ejecucin deprestaciones de servicios, bsicamente, mediante el otorgamiento de prestacionesmdicas y seguros de salud para aqullos que no estaban afiliados al Servicio Nacionalde Salud. En este perodo, la accin del Estado se concentr, principalmente en elMinisterio de Salud desde el cual se formulan y evalan las polticas sectoriales, losplanes y programas de carcter nacional y se supervisa y controla su cumplimiento.Segundo, en el Servicio Nacional de Salud a travs del cual el Estado administra latotalidad de los hospitales y centros ambulatorios del pas y tercero, en el Servicio MdicoNacional de Empleados a travs del cual se organiza y administra el seguro estatal desalud de libre eleccin. En resumen, el Estado a travs de las instituciones anteriormente

mencionadas, al mismo tiempo que financia parte del costo de salud, otorga prestacionespara el financiamiento de la salud a la mayora de los sectores medios y bajos.

Por su parte el sector privado interviene, principalmente, en el campo de la provisin deservicios mdicos. Sin embargo, en este mismo perodo se puede observar que el sectorprivado desarrolla infraestructura de pequea escala dirigidas a la atencin mdicahospitalaria y ambulatoria. Este servicio est orientado a un reducido sector de lapoblacin el cual tiene la posibilidad de financiar directamente sus prestaciones.

En la dcada de los ochenta, se inicia la reestructuracin del Ministerio de Salud y lareforma del sistema previsional chileno. El objetivo central de estas reestructuraciones fue

el de aumentar la eficacia y eficiencia del sector a travs de una estructura en la que seseparan las lneas normativas, ejecutoras y financieras y se produce una grandescentralizacin financiera administrativa y tcnica en lo referente a la ejecucin de laprestacin de salud. Como resultado se sucede una clara separacin entre las funcionesdel Estado y las del sector privado. Este ltimo incrementa su participacin en lasprestaciones de salud. En trminos generales, los cambios ocurridos en este perodo enlos dos subsectores, estn dirigidos, expresamente, a lograr una adecuacin de laestructura y organizacin del sector pblico para facilitar el proceso de privatizacin de losservicios de salud as como tambin para acelerar los procesos de descentralizacin.

El incremento de la participacin del subsector privado en la prestacin de servicios de

salud se da, principalmente en tres niveles. El primer nivel es el de la administracin delfinanciamiento y en el desarrollo de sistemas de atencin mdica privados; el segundo


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nivel es el de la administracin de la estructura ambulatoria estatal y el tercero es elproyecto de administracin de hospitales estatales.

El Estado sigue con su funcin de financiar al Sistema Pblico de Salud, de definir laspolticas y programas y supervisar, controlar y evaluar al sector privado y a lasmunicipalidades. El subsector privado de la salud, adems de continuar cumpliendo con

las funciones tradicionales que le son propias, se le agrega una ms por Ley, la cual es lade canalizar y administrar las cotizaciones obligatorias para la salud de los trabajadoresque decidan libremente incorporarse al Sistema Privado de Salud. Como consecuencia deello surgen las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) que canalizan estascotizaciones y organizan el sistema de prestacin mdica.1990 comienza con la reinstauracin del rgimen democrtico en el pas. En este perodoel Estado asume la fiscalizacin y normatizacin de la intervencin del subsector privadoen salud, es decir, interviene activamente en el desarrollo de una poltica de privatizacindel sector salud. Por otro lado, se define una estrategia para la recuperacin de losniveles del gasto pblico y en especial el de salud, as como tambin se desarrollanacciones y mecanismos que conllevan a un esquema de colaboracin e integracin, en

cuanto a la atencin de la salud de la poblacin, entre los subsectores pblico y privado.

El Sistema ISAPRE comienza a funcionar en 1981 y est conformado por empresasprivadas que ofrecen a los trabajadores una alternativa distinta a la existente, en cuanto ala atencin mdica. Los diferentes planes de salud que son ofrecidos tienen un precio quees fijado libremente entre las partes. Es un acto de libre voluntad incorporarse a este tipode atencin mdica. Las ISAPRE son autnomas en sus decisiones de incorporar o no alos trabajadores. El sistema posee bsicamente, dos mecanismos de seleccin. Uno detipo socioeconmico y el otro, constituido por la evaluacin del estado de salud deltrabajador y del grupo familiar a incorporarse.

Las ISAPRE desde su creacin han tenido un crecimiento acelerado. Scarpaci (1989)anota que stas han pasado por dos perodos. El primero, entre 1981 y 1985,caracterizado por un crecimiento lento. Algunas de las razones que explican estecrecimiento lento son: a) la concentracin espacial de las ISAPRE en las principalesciudades del pas y en las familias con altos ingresos; b) La incorporacin restrictiva de lasamas de casa y de las embarazadas y la exclusin de pagos por maternidad y permisospre y post-natal y c) restricciones en cuanto a los tratamientos psiquitricos y los cuidadosodontolgicos y hacia las personas sujetas a altos riesgos.

Sin embargo, entre 1985 y 1989, con la creacin de la Ley de Salud en 1986, las ISAPRE

tuvieron un crecimiento acelerado y sostenido. Algunos los cambios que motivaron estecrecimiento fueron, la inclusin de los gastos de maternidad y los pagos de los permisospre y post-natal. En definitiva, la intervencin estatal determin el crecimiento del nmerode las ISAPRE de 20 en 1986 a 31 en 1988, con un nmero de afiliados que alcanz para1988 a 1.400.000. Segn los ltimos datos (1989), el 80% de las camas de los hospitalesde Santiago eran ocupadas por pacientes de las ISAPRE, en la provincia la cifraalcanzaba un 20%. Hoy en da se puede contar con ISAPRE con y sin fines de lucro.Ambas modalidades se incorporan al mercado ISAPRE de mdicos, de clnicas quemanejan los aspectos relacionados con el riesgo y las prestaciones mdicas. En un futuroy como tendencia, seala el autor, por la evolucin que est presentando la estructura delcosto tcnico y de administracin y venta, las ISAPRE se convertirn en sistemas

abiertos, pertenecientes a accionistas privados, sean stos particulares o mdicos, ograndes complejos previsionales.


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Tambin el autor prev la existencia de un nmero cada vez mayor de ISAPRE cerradas,ligadas a los sindicatos y las empresas del sector privado.

Finalmente, seala el autor que el proceso de privatizacin ha afectado al sistema desalud desde una doble perspectiva. Por un lado, subsiste un sistema pblico de saludfinancieramente restringido, lo que ocasiona una disminucin de la eficiencia y eficacia en

cuanto a la ejecucin de sus funciones y en cuanto al cumplimiento de metas y objetivosplanteados. Por otro lado, se ha desarrollado, paralelamente al proceso anterior, unsistema privado de salud que presenta ms recursos per cpita que el otro y que poseeuna alta tecnologa acompaada de una eficiente capacidad de respuesta.

En cuanto a los efectos que el proceso de privatizacin ha tenido en los diferentesactores, tenemos que el autor hace referencia a tres actores en particular. Ellos son elEstado, quien fue el principal facilitador del proceso, generando polticas especficas quefavorecan la incorporacin de empresas privadas al sector salud y restringan el gastofiscal y en especial el gasto de salud, trayendo como una de sus consecuencias, eldesplazamiento de importantes sectores de la poblacin hacia la atencin mdica privada.

El proceso de privatizacin para los prestadores de servicios de salud institucionales lesfue altamente favorable, presentando hoy en da altas tasas de rentabilidad. En el caso delos prestadores individuales y como estos se caracterizan por su heterogeneidad, es deesperar que las consecuencias sean diferentes para cada grupo. Es as que l

proceso de privatización en los servicios de salud en américa latina y el caribe pp.48

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