PROCEDIMIENTO

S QUIRURGICOS

TRAQUEOSTOMIA

Consiste en comunicar el exterior (medio aéreo) con la luz

traqueal, generalmente al nivel

de la parte baja y medial del cuello.

RELACIONES ANATÓMICAS

Relaciones Anteriores: Istmo tiroideo Arteria tiroidea ima V. tiroideas inferiores Timo Mm infrahioideos Lámina pretraqueal Espacio supraesternal Lámina superficial Piel

Relaciones Posteriores: Mm traqueoesofágicos Esófago

Relaciones laterales

Lóbulos tiroideos

Paquete vásculo -nervioso del cuello

Arteria tiroidea inferior

Nervios laríngeos recurrentes

Gangios linfáticos

Traqueostomía de Urgencia

Es la más realizada y está indicada enlas insuficiencias respiratorias agudasaltas como las producidas por:

1. Cuerpos extraños laríngeosNeoplasias laríngeas

2. Edemas de la laringe3. Parálisis de cuerdas vocales4. Edemas de la base de la lengua

Traumatismos laríngeos5. Epiglotitis6. Difteria laríngea y otras

infecciones

Traqueostomía Electiva

Es la que se realiza en formapreventiva cuando se espera,debido a la enfermedad de base,un empeoramiento de laventilación, entre ellas tenemos lasque se hacen en:

1. Preoperatorio de grandesintervenciones, neuroquirúrgicas ydel cuello2. Previo a la irradiación del cáncerlaríngeo3. Enfermedades neurológicasdegenerativas

TRAQUEOSTOMIA SEGÚN EL TIPO DE INDICACIÓN

TRAQUEOSTOMÍA SEGÚN LUGAR DE INCISIÓN

Se han descrito tres tipos

La traqueostomía alta (2do anillo)

La media o transístmica (3ro y 4to anillo)

La inferior o baja (5to ó 6to anillo)

INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS

Cánulas de traqueostomías Jeringuillas de control para anestesia Anestésicos locales Bisturíes de dos tipos (hoja 21 ó 22 y uno

pequeño de hoja 15 para abrir la tráquea) Tijeras de Metzembaum y de mayo recta. Separadores tipo Farabeuff Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y curvas. Separador para traqueostomía de tres

ramas modelo Troseau-Laborde. Sondas para aspiración traqueal. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible

más gruesa (1) para istmo del tiroides Torundas de gasa y compresas, cintas de

hiladillo. Rodillo preparado de acuerdo con las

características del paciente para colocardebajo de los hombros.

TIPOS DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA

Cánula estándar con balón

Cánula fenestrada

Cánulas fonadoras

Paciente en decúbito supino, cabeza en hiperextensión con almohadilla bajo los hombros

Lavado mecánico con agua y jabón y aplicación de antisépticos

Colocación de campos estériles

Por palpación se localiza el espacio cricotiroideo y la

tráquea se fija con los dedos pulgar e índice

El anestésico se infiltra en la membrana cricotiroidea

La traqueostomía se realiza a nivel del segundo cartílago

traqueal o más abajo

Paciente en decúbito dorsal y cuelloen extensión.A: señala el bordeinferior de cartílago cricoides; B: indica el lugar de la incisión y C: muestra la escotadura esternal.

Se separan los bordes de la herida, se procede a la hemostasia por ligadura

Se palpa la tráquea para identificar el cartílago cricoides y el istmo de la tiroides y, si se considera necesario, se diseca el borde inferior de la tiroides

Los anillos traqueales se fijan con los dedos índice y pulgar y se ejecuta el corte transversal de los mismos con un bisturí

Muestra capa anterior de

aponeurosis cervical profunda y

los

músculos prelaringeos

separados.

Se separan los bordes de los anillos traqueales con pinzas de Allis, separador de Laborde o separador

ShonbornExposición de la pared anterior

de

la tráquea.

Se introduce la cánula de traqueostomía, se retira de inmediato el mandril y se vuelve a aspirar a través

de la luz de la cánulaIntroducción de una cánula de

traqueostomía.

COMPLICACIONES InfecciónLesiones traquealesFístula

traqueoesofágicaBroncoaspiraciónHipoxiaArritmias cardíacasHemorragia

CRICOTIROIDOTOMIA

Crear una vía aérea en el cuello a través de la

membrana cricotiroidea

INDICACIONES

1. Heridas penetrantes de laringe y tráquea.

2. Traumas cráneoencefálicos con lesiones en estado de coma.

3. Obstrucción laríngea por cuerpo extraño.

4. Colapso de la tráquea por hematoma.5. Enfisema mediastinal por herida del

árbol tráqueo-bronquial.6. Compromiso respiratorio por tórax

batiente, neumotórax abierto o cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.

7. Fracturas del macizo facial.8. Edema de la base de la lengua, faringe

o laringe por irritación, intoxicación o por absorción de gases tóxicos.

TÉCNICA1. Localizar el cartílago tiroides; en la línea media

inmediatamente por debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura que es el cricoides (fig. 1).

2. Entre ambos cartílagos se encuentra una depresióndonde se localiza la membrana cricotiroidea.

3. Fijar con una mano el cartílago tiroides.

4. Realizar incisión longitudinal (3-4cm), a la altura de la depresión cricotiroidea.

5. Incidir transversalmente 1-2 cm la membrana cricotiroidea.

6. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bisturí o una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe.

7. Colocar un tuvo de traqueostomía del número 6-7 y dirigirlo hacia abajo.

COMPLICACIONES

Asfixia. Aspiración por ejemplo de sangre. Celulitis. Estenosis-edema subglótico. Creación de una falsa vía. Estenosis laríngea. Hemorragia o formación de hematomas. Heridas del esófago. Enfisema mediastinal. Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera.

CATETER VENOSO CENTRAL

Jose Luis Cabanillas F.

INDICACIONES

Medir la presión venosa central en

pacientes en los que el reemplazo de

líquidos pueda llevar a edema

pulmonar.

Determinar presiones y

concentraciones de oxígeno en las

cavidades cardíacas en el diagnóstico

de cardiopatías

Reemplazo rápido de líquidos

Nutrición parenteral

Disección de vena

Punción percutánea

Métodos de colocación

TÉCNICA

COMPLICACIONES

INMEDIATAS:

Sangrado.

Punción arterial.

Arritmias.

Embolismo aéreo.

Malposición del CVC.

Neumotórax o hemotórax.

TARDIAS:

Infección.

Trombosis venosa, embolia

pulmonar.

Migración del CVC.

Perforación miocárdica.

Daño nervioso.

PVC

PRESIÓN VENOSA CENTRAL

- Es la presión medida en los grandes vasos venosos del tórax.

- La PVC es la presión ejercida por la sangre contra las paredes de lavena cava.

- La PVC refleja la presión a la cual la sangre regresa a la aurículaderecha.

La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes:

- La presión promueve el llenado ventricular durante la diástole.

- También es la presión retrógrada de la circulación sistémica quese opone al retorno de la sangre de los vasos sanguíneosperiféricos al corazón.

Factores que influyen en la PVC

La lectura de la PVC está determinada por unainteracción compleja de:

1. El volumen intravascular.2. La función auricular y ventricular

derecha.3. La presión intratorácica.4. El tono vascular.

INDICACIONES:

Insuficiencia circulatoria aguda.

Transfusión sanguínea masiva prevista para terapia dereemplazo de fluidos.

Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes conestado cardiovascular comprometido.

CONTRAINDICACIONES:

• Cuando otras intervenciones diagnósticas yterapéuticas tienen prioridad.

• Enfermedad cardiopulmonar preexistente.

Equipo

común de

venoclisis

Llave de tres

vías

Catéter

PROCEDIMIENTO

Errores en la medición de la PVC

Falsas lecturas de Presión Venosa Central:

Presión intratorácica incrementada:Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O,Lesiones intratorácicas ocupantes de espacio

Punto de referencia errado.

Malaposición del extremo del catéter.

Bloqueo u obstrucción del catéter.

Burbujas de aire en el circuito.

El consenso de la literatura establece las

siguientes guías:

PVC baja: < 6 cm de H2O.

PVC normal: 6 a 12 cm de H2O.

PVC alta: > 12 cm de H2O.

Entre las 30 a 42 semanas de gestación la

PVC es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no

gestantes.

Interpretación PVC

PVCVALORE

SPOSIBILIDADES

BAJA< 6 cm

de H2O

1. Hipovolemia.

2. Sepsis.

NORMAL6 a 12 cm

de H2O

1. Paciente normovolémico con función cardíaca

normal.

2. Paciente hipovolémico con falla cardíaca.

3. Paciente hipervolémico con corazón

hiperdinámico.

ALTA> 12 cm

de H2O

1. Paciente normovolémico con falla cardíaca.

2. Paciente con función cardíaca normal pero

hipervolémico.

3. Paciente hipovolémico con severa falla cardíaca.

4. Pericarditis restrictiva.

5. Estenosis pulmonar.

6. Embolia pulmonar.

FLEBOTOMIA

- Procedimiento terapéutico que permite disminuir la viscosidad de la

sangre y normalizar el hematocrito lo cual permite mejorar el transporte

de oxigeno.

- En ocasiones alternas hasta alcanzar un hematocrito menor al 45%.

INDICACIONES

- Donación de sangre

- Eritrocitosis

EQUIPO

- 1 BOLSA PARA RECOLECCIÓN DE SANGRE

- TORNIQUETE

- AGUJA

- ALCOHOL ANTISÉPTICO

- GUANTES ESTÉRILES

- ESPARADRAPO

PROCEDIMIENTO

Vanessa Burgos Mejía

Es un procedimiento queconsiste en realizar unapunción en la paredtorácica para llegar alespacio pleural y extraer elcontenido anómalo confines diagnósticos oterapéuticos.

INDICACIONES

DERRAME PLEURAL

EMPIEMA

HEMOTORAX

NEUMOTORAX

QUILOTORAX

MATERIAL

EQUIPO DE CURACION

GUANTES ESTÉRILES

CAMPOS ESTERILES

GASAS

LIDOCAINA 2%

JERINGAS DESCARTABLES: 10cc- 20 cc-50 ccd

AGUJA DE PUNCION:ABOCATH N°14-16

LLAVE DOBLE VIA

FRASCOS ESTERILES:

- 3 PEQUEÑOS

- 1 LITRO(CELULAS)

EQUIPO VENOCLISIS

ZONA DE PUNCION

DERRAME Línea escapular: sitio de

elección.6-7 EII

Línea axilar posterior. 5-7 EII

NEUMOTORAX• Línea media clavicular 2 EII.

• Línea axilar anterior 5 EII

POSICION DEL PACIENTE

sentado en la cama con los pies colgando y con la

mano en el hombro contrario.

COMPLICACIONES

Hemorragia

Neumotórax

Laceración del pulmón

Punción hepática o esplénica

DEFINICIÓN

Ingreso a la cavidad pleural a

través de un espacio intercostal

(toracostomía cerrada) o

mediante la resección de un

segmento de costilla

(toracostomía abierta).

INDICACIONES

Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espont.

Hemotórax de consideración.

Lesiones penetrantes toracoabdominales.

Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturascostales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica deneumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otrasrazones o respiración mecánica con un ventilador.

Piotórax.

Utilización de una aguja paraextraer líquido del sacopericárdico con propósito:

TERAPÉUTICODIAGNÓSTICO

CONCEPTO

INDICACIONES

Taponamiento cardíaco moderado o severo en presencia de un

derrame pericárdico .

Sospecha de pericarditis purulenta.

Taponamiento cardíaco moderado en pacientes con alta probabilidad

de tener una pericarditis idiopática.

Derrame pericárdico crónico masivo (espacios libres > 20 mm).

Pericarditis neoplásica en pacientes con taponamiento serán

sometidos.

COMPLICACIONES

Laceración de arterias o venas coronarias

Taponamiento cardíaco

Sangrado

Ectopia ventricular o auricular

Infección

Laceración de cámaras cardíacas

Arritmias

Hipotensión

Neumotórax

Edema pulmonar

VENTANA PERICÁRDICA

INDICACIONES:

•Infecciones: TBC

•Insuficiencia Renal

•Cirrosis Hepática

•Enfermedades Inmunológicas

FUNCIONALIDAD:

•Biopsia

•Análisis de líquido

Esta técnica evalúa la presencia de sangre en el pericardio, es

rápida, segura y simple.

Carolina Bustamante Carranza

1. Bajo anestesia general, se practica

incisión de 5 a 10 cm sobre el

xifoides resecando o elevando el

mismo.

2. Disección roma por el tejido celular

subcutáneo hasta palpar los latidos.

3. Si la hemodinamia lo permite, se

coloca al paciente en Trendelenburg

invertido para que descienda el saco

pericárdico, el cuál se abre. Se debe

tener cuidado con los falsos

negativos por la presencia de

coágulos.

4. Si hay sangre, el proceder es

positivo y se impone la esternotomía

media.

PROCEDIMIENTO

1. Método invasor que requiere anestesia general.

2. Conlleva riesgos de infección.

3. Se reporta que el 20-25% de los pacientes con estabilidad

hemodinámica dan positiva la ventana pericárdica.

DESVENTAJAS

LAPAROCENTESIS

PARED ABDOMINAL

PIEL

FASCIA SUPERFICIAL-

CAMPER

FASCIA PROFUNDA-

SCARPA

MUSCULOS

FASCIA EXTRA

PERITONEAL

PERITONEO PARIETAL

1. Hipocondrio

derecho: el hígado y las vías

biliares.

2. Epigastrio: estómago.

3. Hipocondrio izquierdo: bazo.

4. Flanco derecho:

colon ascendente.

5. Mesogastrio : intestino

delgado.

6. Flanco

izquierdo: colon descendente.

7. Fosa iliaca derecha: ciego y

apéndice.

8. Hipogastrio : vejiga

urinaria (llena).

9. Fosa iliaca izquierda : colon

Inserción-> aguja -> pared abdominal ->extraer algún

líquido del abdomen, en condiciones patológicas.

Finalidad Diagnóstica (Trauma)

Terapéutica (Ascitis)

Emplear técnica aséptica

Preparar campo Guantes Aguja 22 o 18 estéril Jeringa estéril

Anestesia local Ingresar perpendicularmente con

aspiración sostenida PREVIA EVACUACIÓN

VESICAL.

PARACENTESIS

Procedimiento rápido, fácil

Positivo en trauma cuando se obtiene sangre no coagulable, cuerpos extraños, contenido intestinal, gérmenes, etc.

Paracentesis negativa no tiene valor.

Positividad baja Menor del 50

No se sabe que órgano

Especificidad baja está lesionado ni

magnitud del daño.

(no descarta lesión)

En la actualidad Ultrasonografía (ECOFAST)

TAC

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

• Comprobar matidez abdominal

• Desinfección de zona de punción

• Punzar con aguja IM, aspirar y extraer líquido:

o 2 frascos de hemocultivo

o 2 frascos para citología

o 2 frascos para laboratorio

• Retirar aguja, desinfectar y colocar apósito estéril.

PARACENTESIS TERAPÉUTICA

• Pcte. Decúbito supino:

o Localizar y marcar la zona de punción.

o Desinfección completa y campo estéril.

o Infiltrar anestesia local.

o Punzar con la cánula perpendicularmente a la pared abdominal.

o Fijar la cánula, colocando el extremo del tubo de paracentesis al

sistema de receptales y estos al sist. De vacío( presión= 40mm)

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

(DPL)

INDICACIONES PARA LAVADO

PERITONEAL DIAGNOSTICO

Resultado negativo de la paracentesis con

aguja.

Pacientes con traumas múltiples y alteración del estado de la conciencia secundario a drogas, alcohol o trauma

craneoencefálico.

Hipotensión o pérdida sanguínea inexplicable.

Pacientes con traumas múltiples quienes serán sometidos a anestesia general, para resolver problemas ortopédicos,

neuro quirúrgicos o de otro tipo.

Sospecha de lesión intra abdominal en

pacientes sin indicación clara de cirugía.

Trauma múltiple con sección medular

73

Contraindicaciones para PDL

• Necesidad de realizar laparotomía inmediata.

• Historia de múltiples operaciones abdominales

previas.

Contraindicaciones relativas

• Obesidad extrema

• Embarazo

• Cirrosis avanzada

• Coagulopatía preexistente

74

Ventajas

•Simplicidad en su

ejecución

•Toma precoz de decisiones

en cuanto a practicar

laparotomía.

•Certeza y precisión

diagnósticas

•Mínima morbilidad.

•Bajo costo

Desventajas

• Baja especificidad

• La sensibilidad para

sangrado

intraperitoneal es del

orden de >98%.

• Falla en cuanto a

detectar lesiones

retroperitoneales y del

diafragma

Técnica para lavado peritoneal diagnóstico

Paciente en decúbito dorsal:

• Asepsia

• Delimitación del campo quirúrgico

• Infiltración de la zona a incidir

• Se realiza una incisión de 3 – 4 cm, sobre el reborde de la cicatriz

umbilical en la zona inferior y la línea alba es incidida verticalmente

por 1 cm.

• Los bordes de la fascia seccionada, son pinzados y elevados.

• Un cateter para diálisis peritoneal o una sonda Nélaton, es

introducida dentro de la cavidad peritoneal en un ángulo de 45º y

avanzados en dirección de la pelvis, sin emplear trócar.

• Si se aspiran 10 ml de sangre rutilante laparotomía urgente,

de lo contrario, se conecta la sonda o cateter a 1 L de solución salina

al 0.9% y es infundido a la cavidad peritoneal ( 10 cc / Kg en niños).

• Antes de terminar de pasar el litro de solución salina, este es bajado

al piso, para obtener retorno de la solución salina, por sistema de

sifonaje y una muestra de 50 cc es enviada al laboratorio para ser

analizada.

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1. Positivo (trauma abdominal cerrado):1.1. Aspiración de >10 ml de sangre1.2. Hematíes >100.000/mm3.1.3. Leucocitos >500/mm3.1.4. Amilasa >175 UI/l.1.5. Presencia de bilis, bacterias o restos

alimentarios.2. Positivo (trauma abdominal penetrante):

2.1. Hematíes >10.000/mm3.3. Negativo (trauma abdominal cerrado):

3.1. Hematíes <50.000/mm3.3.2. Leucocitos 100/mm3.3.3. Amilasa <75 UI/l.

4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado):4.1. Hematíes >50.000 y <100.000/mm3.4.2. Leucocitos >100 y <500/mm3.4.3. Amilasa >75 y <175 UI/l.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN DPL