Principios de AnestesiaUniversidad Autónoma de AguascalientesMédico CirujanoTaller de Técnicas quirúrgicas 7°BE.M. Denisse Hernández Hurtado

Historia de la anestesia

A través del tiempo el hombre se ha inquietado y preocupado por mitigar o al menos controlar el dolor físico.

“an”

“aisthesia”

Anestesia“sin

ninguna sensación

”

Es la pérdida reversible de la sensibilidad por

empleo de agentes químicos y con fines

de terapéutica quirúrgica.

Historia de la anestesia

Hipócrates y Galeno (460- 377 AC): esponjas soporíferas Mandrágora Beleño Opio

Historia de la anestesia

Alcohol

Marihuana

Apretar el cuello hasta perder la conciencia (Italia s. XVII)

Golpe en la cabeza Compresión o sección a nivel de las raíces nerviosas (John Hunter, Inglaterra s. XVIII)Aplicación de frío (Ambrosio Paré 1564)

Historia de la anestesia

Anestesia como verdadera ciencia → adelantos química

Especialmente con el descubrimiento de algunos gases en estado puro.

1799: Humpry Davy, comenzó a investigar el CO2 y el óxido

nitroso “Gas hilarante”

1800: publica un artículo describiendo cómo calma el

dolor inducido por la salida de la “muela del juicio”,

igualmente sugiere el uso del óxido nitroso como agente

anestésico.

• Horace Wells, odontólogo estadounidense y William Morton se convierten en personajes claves en el avance de la anestesia en procedimientos quirúrgicos.

Historia de la anestesia

1806: Aislamiento

de la morfina1842: Éter 1847:

Cloroformo

1875 Anestesia IV

1902: Barbitúrico

s

Historia de la anestesia en México

Aztecas: hierbas que adormecían la conciencia y disminuían el dolor en los prisioneros sacrificados a los dioses.

México Independiente: ingestión de bebidas alcohólicas para las operaciones por heridas de guerra.

1847: Primera administración de anestesia en un conflicto bélico durante la guerra en Veracruz, por el cirujano militar Edward H. Barton, quien administró éter a un cargador alemán que accidentalmente se había disparado a sí mismo con un mosquete.

Dr. Pablo Martínez del Río (1848): primer mexicano en utilizar éter y cloroformo.

Historia de la anestesia en México

Dr. Ramón Pardo(1900): amputa una pierna bajo raquianestesia según la técnica de Tuffier y usando 15 miligramos de clorhidrato de cocaína, inyectada al nivel de la 5a lumbar, produciendo magnífica anestesia sin ningún trastorno.

Dr. Miguel García Marín (1925): anestesia por alcohol etílico aplicado por vía endovenosa.

Comienzan a usarse los barbitúricos por vía endovenosa, el Evipan (1933) y posteriormente el Pentothal (1937). La raquianalgesia se practica con novocaína y cobran impulso las anestesias locales y regionales con esa misma substancia.

1940: el desarrollo de la Anestesia en México es paralelo a los principales centros quirúrgicos del extranjero.

Tipos de anestesia

General RegionalLocal

Anestesia General

Efecto →nivel del SNC Pérdida reversible de la conciencia y es extensiva a todo el cuerpo. Implica la combinación de analgesia, hipnosis y relajación muscular. Los objetivos farmacológicos de la anestesia clínica son:

Analgesia Narcosis Abolición

de los reflejos del SNA

Relajación muscular

Fases anestesia

Inducción: Precipitación súbita al estado de anestesia al administrar un fármaco por vía intravenosa. Hipnosis, analgesia, relajación muscular.

Mantenimiento: Mantener el estado de anestesia por vía inhalatoria o parenteral.

Recuperación: vuelta progresiva al estado vigil, analgesia, reversión de los relajantes musculares.

Fármacos inhalatorios

Gas anestésico: agente principal para el mantenimiento de la anestesia , puede incluso ser utilizado como agente inductor.

Captación y eliminación rápidas → control fácil del plano anestésico.

Fármacos inhalatorios

Administración y excreción a través de los pulmones, lo que

permite regular la concentración del agente en el gas inspirado y por lo tanto su acción de

forma continua.

Son los únicos agentes de los que

podemos monitorizar de forma continua su concentración en el

gas inspirado/espirado.

Se precisan menores dosis de otros

fármacos, relajantes musculares u opiáceos para

conseguir el mismo efecto

Ventajas:

Fármacos inhalatorios

Hepato-nefrotoxicidad.

Pueden desencadenar la

hipertermia maligna

Mayor incidencia de nauseas y

vómitos postoperatorio

Desventajas:

Fármacos inhalatorio

s

Óxido nitroso

Halotano Enflurano

Isoflurano

Óxido nitroso

Gas inorgánico Incoloro e inodoro Analgesia No altera presión arterial, el gasto cardiaco, frecuencia respiratoria Disminuye el volumen ventilatorio. Taquipnea. Incrementa el consumo de oxígeno cerebral. No brinda relajación muscular significativa. Parece disminuir el flujo sanguíneo renal. Es probable que el flujo sanguíneo hepático se reduzca.

Óxido nitroso

Inhibe las enzimas vitamina B12 dependientes(methionina-sintetasa, y thymidylata-sintetasa) Exposición prolongada: anemia megaloblástica, neuropatía periférica y anemia perniciosa. Teratogénico Altera la respuesta inmunológica a la infección Contraindicaciones: en embolismo aéreo, neumotórax, obstrucción intestinal aguda,

neumoencéfalo, bullas pulmonares, burbujas aéreas intraoculares e injerto de membrana timpánica, hipertensión pulmonar

Interacciones medicamentosas: asociarse a otro AI para la anestesia general: su asociación atenúa los efectos respiratorios y circulatorios de los AI en los adultos y potencia el bloqueo neuromuscular.

No es un agente desencadenante de la hipertermia maligna.

Halotano

Inducción y recuperación rápidas fáciles. Agradable No irritante, no produce secreciones Broncodilatador. No emético. No inflamable y no explosivo. Efectos en el sistema nervioso

Depresión del SNC Depresión del centro termorregulador Analgesia moderada, relajación muscular

Halotano

Hepatitis (necrosis centrolobular): infrecuente, más frecuente en exposiciones múltiples, mujeres obesas de edad media e historia familiar de predisposición.

Agente desencadenante de la hipertermia maligna. Contraindicaciones: Disfunción hepática preexistente. Lesiones intracraneales.

Hipovolemia y cardiopatías graves (estenosis aórtica). Por sensibilización del corazón a las catecolaminas contraindicado con el uso de

epinefrina y en el feocromocitoma. Interacciones medicamentosas: Los ß-bloqueantes y calcio-antagonistas potencian el

efecto depresor cardiaco.

Enflurano

Indicaciones: Inducción y mantenimiento de la anestesia general, en concentraciones bajas puede utilizarse como suplemento de otros anestésicos generales durante el parto por cesárea

Actividad epileptiforme, que aumenta con altas concentraciones e hipocapnia. Hipertermia maligna. Contraindicaciones: enfermedad renal preexistente. Epilepsia. Hipertensión

endocraneal. Inestabilidad hemodinámica. Interacciones medicamentosas: isoniacida (pero no fenobarbital, etanol, ni fenitoína)

induce su metabolismo (defluorinación).

Isoflurano

Indicaciones: inducción y mantenimiento de la anestesia general. Olor picante ligero y etéreo, el cual puede limitar la velocidad de inducción del gas. Sin

embargo, la inducción y la recuperación del paciente ocurren rápidamente. Efectos colaterales: hipotensión, supresión respiratoria y trastornos cardíacos No existen contraindicaciones específicas, excepto la cardiopatía isquémica

(controvertido).

Fármacos endovenosos

Los anestésicos por vía intravenosa se pueden administrar como agentes únicos para producir anestesia en procedimientos quirúrgicos de corta duración, pero con mayor frecuencia se usan sólo en la inducción. 

La anestesia total intravenosa es una técnica (TIVA) que utiliza solo fármacos intravenosos, para la inducción y el mantenimiento anestésico, evitando cualquier tipo de anestésico inhalatorio.

La aplicación de la TIVA ha sido especialmente posible en los últimos años, gracias al desarrollo de fármacos I.V. de acción rápida y corta duración, en particular el Propofol y el Remifentanilo, lo que permite un mejor control del estado hipnótico/analgésico durante todo el procedimiento quirúrgico

Fármacos endovenosos

VENTAJAS DESVENTAJAS• Mínima depresión cardiovascular• Menor respuesta neumoral a la cirugía • Ausencia de desencadenante de

hipertermia maligna• Menor incidencia de nauseas y vómitos

postoperatorio• Evita efectos deletéreos de los agentes

volátiles, ej. Hepatotoxicidad

• Son necesarias mayores dosis de agentes I.V.

• Errores de administración→ acumulación significativa del fármaco

• La respuesta a la dosificación de los I.V. es variable, de forma que la recuperación anestésica no es fácilmente predecible.

• El despertar intraoperatorio es una de las mayores inquietudes de la TIVA, sin embargo la introducción de la monitorización de la profundidad anestésica

Fármacos endovenosos

Propofol

Tiopental sódico Etomidato

Clorhidrato de

Ketamina

Propofol

Sedante e hipnótico corto, antiemético y antipruriginoso. Su mecanismo de acción se debe a que facilita la neurotransmisión inhibidora del GABA. Propofol IV, a la dosis de 2- 2,5 mg/kg, causa pérdida de la conciencia con la misma rapidez que

el tiopental. El efecto es dosis-dependiente. La duración del efecto es muy breve y la recuperación después de una dosis única o tras

infusión continua es muy rápida, suave y con confusión postoperatoria mínima Su principal indicación es la inducción (1-2 mg/kg/IV) y mantenimiento de la anestesia general

(50-200 mg/kg/min/IV) y la sedación (25-100 mg/kg/min/IV) de pacientes con ventilación artificial en las unidades de medicina intensiva.

El efecto secundario más frecuente es dolor en el sitio de inyección con riesgo de tromboflebitis. Efectos farmacológicos cardiovasculares, respiratorios y cerebrales.

Tiopental

Tiene una intensa acción depresora y anestésica a los 10-20 segundos de la inyección y de unos 20-30 minutos de duración, dado su redistribución y acumulación en los tejidos muscular y adiposo.

Inicialmente produce una brusca caída de presión arterial que se recupera pronto y que, en general, no afecta a la función cardiovascular, pero en situaciones de hipovolemia, toxemia, sepsis y shock, puede ocasionar colapso circulatorio.

Se administra a concentración del 2,5% y a una dosis de 3-6 mg/kg/IV para la inducción anestésica y 0,5-1,5 mg/kg/IV en la sedación.

Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la vía aérea; hipersensibilidad a los barbitúricos; enfermedad cardiovascular; disnea o enfermedad pulmonar obstructiva; porfiria

Etomidato

Ejerce una acción sedante e hipnótica rápida. Carece de acción analgésica. La concentración máxima se alcanza en el primer minuto tras la administración dada su elevada liposolubilidad. La biotransformación se lleva a cabo en el hígado y por las esterasas plasmáticas.

El despertar es rápido (3-5 minutos). Reduce el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno. No reduce la tensión arterial.

En la inducción anestésica se administra vía IV a dosis de 0,2-0,5 mg/kg. Los efectos adversos más frecuentes son: dolor en el punto de inyección y

tromboflebitis, náuseas, vómitos y movimientos mioclónicos o discinéticos que pueden prevenirse con opioides o BZD.

Ketamina

Ejerce una acción anestésica corta y disociativa, caracterizada por un estado similar al cataléptico, ya que el paciente aparenta estar despierto, pero incapaz de responder a estímulos sensitivos, con pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia.

Alcanza rápidamente concentraciones cerebrales anestésicas, siendo la duración media de la anestesia de unos 20 minutos. Las dosis utilizadas en la inducción anestésica son: 1-2 mg/kg/IV o 3-5 mg/kg/IM

Contraindicada en: hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma arterial o con enfermedad vascular cerebral.

No deprime la función respiratoria a menos que se administre rápidamente por vía IV. Se emplea fundamentalmente en niños o en maniobras cortas que requieren intensa

analgesia, previa administración de una BZD.

Benzodiacepinas

Todas las benzodiacepinas tienen efectos hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, anticonvulsionantes y producen cierto grado de relajación muscular. Las diferencias entre ellas estriban en pequeñas modificaciones químicas, todas tienen un núcleo común (1-4 benzodiacepina). Midazolam Diazepam Lorazepam

Cardio-vascularaumentan la FC por un posible efecto atropínico principalmente del diazepam. En pacientes con mal estado general, hipertensos y con gran ansiedad producen hipotensión. En el shock deben administrarse a bajas dosis.

Respiratorio: Disminuyen la respuesta al CO2. Bajas dosis pueden producir paro respiratorio. SNC: Reducen PIC pero menos que los barbitúricos. Son Antiepilepticos. Producen  Amnesia retrógrada y son ansiolíticos (son útiles en la premedicación). Tienen efectos relajantes

musculares a nivel espinal.  No son analgésicos. Todos ellos presentan una recuperación larga que los hacen poco adecuados para la

inducción y mantenimiento de la anestesia.

Neuroleptoanalgesia

Es la técnica más empleada en anestesia. El término neuroleptoanalgesia se emplea para caracterizar un estado de analgesia

quirúrgica, en que se reduce o suprime la hipnosis, con gran indiferencia mental, producido por la combinación de un analgésico y un neuroléptico,

Neuroleptoanalgesia: neurolépico + analgésico opiáceo. Con esto se consigue que el neuroléptico potencie la acción del analgésico. Por tanto no se dan dosis altas del opiáceo y no aparecen sus efectos indeseables.

Deja al paciente en características óptimas para la cirugía. Con la asociación Fentanilo y droperidol el paciente no pierde la conciencia, se consigue un bloqueo psicoafectivo. Para perder la conciencia se utiliza el óxido nitroso al 50-70%.

Neuroleptoanalgesia

Neuroléptico + Analgésico + Anestésico local NEUROLEPTOANESTESIA. FÁRMACOS INHALATORIOS: DROPERIDOL Las mezclas de

fentanilo con droperidol pueden emplearse para inducir un estado de inconsciencia con analgesia profunda y conducir la anestesia.

Estos medicamentos son muy económicos, pero deben utilizarse con recetario de narcóticos y permiso especial de la Secretaría de Salud, así como resguardarse en cajas de seguridad con estricto control para su utilización.

¿Cómo revertir el efecto narcótico?

NALOXONA IV es el antagonista prototipo y se utiliza sobre todo para revertir los efectos depresores de los opiáceos en anestesia y en el diagnóstico de adicción a opioides.

Por vía IV su inicio de acción es rápido, pero su duración es más corta (30 a 45 min.) que la de los narcóticos, por lo que pueden ser necesarias dosis repetidas.

También se puede administrar por vía IM o infusión IV continua.

Anestesia local/regional

Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de manera específica, temporal y reversible, sin afectar la conciencia del paciente en determinada región (bloqueo troncular) en un área limitada del cuerpo (bloqueo de ramificaciones nerviosas terminales).

Los anestésicos locales se diferencian entre sí por el tiempo que tardan en actuar (periodo de latencia), duración de acción, potencia, selectividad de acción y toxicidad.

Bloqueo del intercambio de sodio-potasio, que interfiere con la conducción del estímulo a través del axón.

Tipos de anestesia local/regional

Tópica o de contacto

(para piel y mucosas)

Local por infiltración o bloqueo de

campo

Bloqueo nervioso de conducción: troncular, de

plexos, regional intravenosa

Hemicorporales, como el bloqueo

epidural o peridural y subaracnoideo, de

aplicación mucho más frecuente a

nivel lumbar (L3-L4 ó L4-L5)

Reacciones adversas

Los anestésicos locales pueden producir reacciones adversas de distinto grado y a diferentes niveles.

Las reacciones menos graves son las locales, normalmente asociadas a la punción con aguja, manifestándose en forma de edema, eritema, prurito, isquemia y hematoma.

La toxicidad sistémica afecta principalmente el sistema nervioso central y es consecuencia de la alta concentración plasmática alcanzada, normalmente por inyección intravascular accidental, y de su rápido paso al cerebro debido a su liposolubilidad.

En primer lugar los síntomas que se observan son entumecimiento perioral y lingual, aturdimiento y acúfenos, inquietud y verborrea, nistagmos, escalofríos, espasmos musculares y convulsiones generalizadas; a dosis más elevadas se manifiesta depresión generalizada del sistema nervioso central con coma, paro respiratorio y muerte.

Clasificación farmacológica

ESTERES AMIDAS Cocaína Clorhidrato de procaínaClorprocaínaTetracaínaBenzocaína

Lidocaína / XilocaÍnaPrilocaínaMepivacaínaBupivacaínaEtidocaína

Amidas

 Lidocaína: derivado del ácido acético, considerado el prototipo de anestésico de duración corta. Se utiliza a dosis que varían según la respuesta del paciente y el lugar de administración, en infiltración local y en el bloqueo nervioso. Tiene una duración de la acción intermedia. Su utilización tópica está muy extendida para tratar el picor y el dolor asociado a heridas, quemaduras, picaduras, hemorroides..., en maniobras de intubación del tracto respiratorio y en la uretra, así como en intervenciones de cirugía menor e intervenciones ginecológicas, de nariz, oído y dentales.

�Prilocaína: anestésico derivado del ácido propiónico utilizado en cirugía ambulatoria por su corta acción y rápida recuperación. Su mezcla eutéctica con lidocaína proporciona una anestesia local efectiva sobre piel intacta muy recurrida en pediatría dermatológica. En general no presenta diferencias notables con respecto a la lidocaína, sin embargo su uso en infiltración local, bloqueo periférico y anestesia epidural se ha visto desplazado por otros fármacos por el riesgo (bajo a dosis normales) de causar metahemoglobinemias.

�Mepivacaína: se utiliza tanto con fines terapéuticos como diagnósticos, en anestesia local por infiltración, bloqueo nervioso central y periférico, anestesia endovenosa regional y anestesia epidural y caudal. Su dosificación debe ajustarse según edad, peso y el estado de salud de cada paciente. Niños y ancianos requieren una dosis menor que los adultos y en obstetricia debe reducirse un 30% atendiendo las características anatómicas alteradas del espacio epidural y la mayor sensibilidad a los anestésicos locales durante el embarazo.

Es un anestésico de acción intermedia, con un inicio de la acción rápido. Posee, adicionalmente, cierto carácter vasoconstrictor, lo que permite reducir la dosis y generalmente prescindir del uso de vasoconstrictores adicionales en su administración.

�Bupivacaína: anestésico local de larga duración indicado en anestesia subaracnoidea para efectuar intervenciones en extremidades inferiores, perineo, abdomen inferior; parto vaginal normal y cesárea y cirugía reconstructiva de las extremidades inferiores. También está indicada en anestesia de procesos odontológicos por infiltración o bloqueo troncular. La técnica anestésica, área y vascularización de los tejidos a anestesiar, número de segmentos neuronales a bloquear, grado de anestesia y relajación muscular requerida, así como la propia condición física del paciente condicionarán su dosificación; no obstante, las dosis usualmente empleadas deben reducirse en niños, ancianos, pacientes debilitados y/o con enfermedades hepáticas o renales. Su principal inconveniente es su potencial cardiotoxicidad.

Ésteres

Cocaína: puede decirse que fue el primer anestésico local de la medicina moderna, utilizado en técnicas oftalmológicas y odontológicas.

�Benzocaína: se utiliza tópicamente sobre mucosas o para aliviar afecciones bucofaríngeas y dolores osteomusculares. Presenta una baja potencia y una pobre absorción, por lo cual su uso se limita al tratamiento de afecciones menores. Puede provocar reacciones adversas especialmente en individuos que hayan desarrollado hipersensibilidad al ácido p-aminobenzoico.

�Procaína o novocaína: presentan una alta efectividad y baja toxicidad, sin embargo, aunque su acción es rápida, la duración de la acción es corta, la cual puede incrementarse si se combina con un vasoconstrictor. Se utiliza vía tópica y mediante infiltración subcutánea o intramuscular para tratar el dolor asociado a heridas, cirugía menor, abrasiones y para el bloqueo de nervios periféricos.

Actualmente es también utilizado junto con penicilina para conseguir formas de liberación lentas y para mitigar el dolor en la administración intramuscular.

�Tetracaína: se administra generalmente como anestésico tópico en piel y mucosas, también se utiliza en oftalmología y como coadyuvante en preparados lubricantes urológicos.

Su uso en anestesia espinal se ha visto desplazado por el potencial riesgo de producir reacciones anafilácticas.

Bloqueo troncular

La anestesia troncular, locorregional o por bloqueo nervioso se caracteriza por el bloqueo de un nervio periférico para conseguir una anestesia del territorio inervado por él.

Consiste en infiltrar un anestésico local en la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar su territorio distalmente.

Para practicar esta anestesia es importante el conocimiento de la anatomía nerviosa si queremos conseguir unos buenos resultados.

Pueden hacerse bloqueos nerviosos de diversas zonas anatómicas y en cirugía menor se usa sobre todo en determinados territorios, como la cara, las manos y los pies

Bloqueo troncular

Ventajas Anestesia de grandes superficies con mínima cantidad No deforma por tumefacción Larga duración del efecto anestésico Evita la manipulación de zonas dolorosas antes de la intervención

Inconvenientes Posibilidad de daño neural Inicio de acción más lento (mínimo 8-10 min) Requiere conocimientos de anatomía Riesgo de inyección intravascular

Intubación orotraqueal para anestesia general

La intubación es una técnica que consiste en introducir un tubo a través de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la tráquea, con el fin de establecer una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea.

Materiales

Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos) Hoja curva (Macintosh) Nº 3 o 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 o 3 Tubo Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0) Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla Estetoscopio Lubricante, Estilete maleable, Jeringa Guantes Medicamentos para sedación y relajación.

Técnica

Buena ventilación y preoxigenación. Equipo de succión disponible Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente,

desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. Continuar hasta pasar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar aprox. 2cm dentro

de la tráquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm.

El manguito es insuflado con 10 cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado

Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.

Confirmación Primaria : Observar expansión torácica, auscultar tórax y abdomen.

Confirmación Secundaria: Detectores colorimétricos de CO2, pulsoximetro, Radiografía de Tórax PA.

Asegurar el tubo.

Mora, J. (1972). Neuroleptoanalgesia. Abril 12, 2016, de Revista Médica de Costa Rica Sitio web: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/rmedica/435/art5.pdf

Santiveri, X. (2016). ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS:. Abril 12, 2016, de Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona Sitio web: http://www.scartd.org/anev.htm

OMS. (2016). Agentes por vía intravenosa. Abril 12, 2016, de OMS Sitio web: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5422s/5.1.html

Custodio, J. (2012). Anestesicos inhalados. Abril 12, 2016, de Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo Sitio web: http://es.slideshare.net/jcustodio91/anestsicos-inhalados

Soler, E. (2016). Anestesiología. Abril 12, 2016, de x Sitio web: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP02.pdf Higgins, L. (2016). Cronohistoriografía de la Anestesiología. Abril 12, 2016, de Anestesiología Mexicana en Internet Sitio

web: http://www.anestesia.com.mx/histor2.html Bandera, B. (2016). Historia de la Anestesiología en México. Abril 12, 2016, de x Sitio web: http://

comexan.org.mx/revista/1955-1970/revista/anteriores/1960/num47/historia.pdf Moreno, I. (2012). Anestesia troncular. Abril 12, 2016, de x Sitio web: https://

www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencion-primaria/anestesia-troncular/