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PUESTA AL DÍA

Primera asistencia sanitaria ante una mordedura de ofidioMaria Cristina Martín1, Santiago Nogué2 y Diana Vernet31 Médico. Mutua ASEPEYO. Teruel. España.2 Médico. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.3 DUE. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.

L as mordeduras de serpiente siguen siendo una de las urgencias que se atienden en nuestro país. La escasa frecuencia de este tipo de envenenamientos sirve para

justificar la brevedad formativa de los programas curriculares en nuestros institutos, escuelas o facultades. Persiste además un miedo irracional que ha unido al ofidio y al hombre desde la más remota antigüedad, y que hace que la atención de este tipo de mordeduras en los servicios sanitarios vaya siempre acompañada de una gran expectación, sólo equiparable a las dudas que pueden surgir sobre el manejo del caso.

Señalaremos también que desde hace unos años, y sin sa-ber bien porqué, se observa un cambio en las manifestaciones clínicas de estos envenenamientos, que ha obligado a modifi-car el proceder inicial.

Especies ibéricasDe las 2.700 especies diferentes de ofidios que pueblan la Tierra, con excepción de la Antártida, tan sólo un 10% son venenosos. Trece son las especies de ofidios que se distribuyen por la penín-sula Ibérica, agrupadas en dos familias, la Colubridae con 10 re-presentantes y la Viperidae con 3. Las tres especies de víboras son venenosas (víbora áspid, hocicuda y de Seoane) y también dos de las especies de colúbridos (culebra de cogulla y bastarda)1-3.

La diferenciación entre colúbridos y vipéridos es sencilla si nos fijamos en una serie de rasgos (tabla 1). Diferenciar las especies de víboras o de culebras es posible si se tiene en cuenta una serie de rasgos identificativos, que se recogen en las tablas 2 y 3.

EpidemiologíaEl trabajo epidemiológico de Swaroop y Grap4 es una referencia de este tipo de patología en todo el mundo. Pero se cuenta con trabajos más recientes en los que apoyarnos para referirnos a la casuística mundial, europea o española. Según Chippaux (WHO 1998)5 se producen más de 5 millones de casos de mor-deduras de serpiente en todo el mundo cada año; de ellos, unos 2,7 millones precisarán asistencia médica y se producirán entorno a 125.000 muertes/año.

En Europa, incluidos Turquía, Rusia, los Montes Urales y el Cáucaso, el mismo autor (2011)6 da cifras de 7.992 casos de mor-deduras al año, con una media de mortalidad de 4 casos/año.

La casuística española más aproximada al problema de mor-deduras de serpiente ha sido la presentada por el Instituto de la Salud Carlos III (2012)7 tras un estudio de todas las altas hos-pitalarias desde 1997 hasta 2012, con una media de 133 casos/año y con una mortalidad de 1,2 casos/año. Por comunidades autónomas, Cataluña es la que más casos recogió, seguida de Castilla-León, Galicia y Andalucía. Además aportan cifras sobre el gasto hospitalario que supone esta urgencia, cifrándolo en 2.000 euros/caso.

Clínica y grados de envenenamientoLas manifestaciones clínicas que presente el paciente después de una mordedura de ofidio, dependerán por una parte de él mismo (edad, sensibilidad al veneno, estado de salud previo, rapidez en la instauración del tratamiento y localización de la lesión) y por otra parte del ofidio (especie, época del año, esta-do de salud del animal, edad, comportamiento, intencionalidad

PUNTOS CLAVE• Es fácil diferenciar una culebra de una víbora

si nos fijamos en: la pupila, las escamas de la cabeza, las escamas del cuerpo o la cola.

• No es necesario matar al animal para identificarlo.

• Nunca emplear como parte del tratamiento de un paciente mordido por un ofidio: torniquetes, cauterización de la herida, corte y succión o amputación de la zona.

• El seguimiento del caso ha de ser siempre hospitalario en previsión de una mala evolución.

• Se han observado manifestaciones neurológicas en mordeduras por víbora áspid. Son un criterio de gravedad.

• El suero antiofídico Viperfav® es un suero antiofídico de tercera generación (o faboterápico). No presenta riesgo de reacción alérgica aguda (anafiláctica) ni de reacciones tardías tras su uso.

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de la mordedura, integridad del aparato inoculador y gérmenes presentes en la boca).

Estas manifestaciones pueden ir progresando, cambiando o irse adicionando, y por eso deberían controlarse cada hora. La gradación en cuatro estadios (Audebert et al, 1992)2,3,8 es la comúnmente empleada en nuestro continente. Los grados y las manifestaciones son los siguientes:

• Grado 0: no existe envenenamiento. Ausencia de reacción local o sistémica. Tan sólo existe la marca de los colmillos y un leve o escaso dolor. Probable mordedura de una cu-lebra aglifa, u opistoglifa o víbora que no hayan inoculado veneno.

• Grado I: envenenamiento ligero. Encontramos, además de las marcas de la mordedura, dolor intenso, edema local mo-derado que puede progresar, e incluso ampollas pero no hay sintomatología sistémica.

• Grado II: envenenamiento moderado. Además de toda la clínica del grado I, existe edema progresivo, equimosis, lin-fangitis, adenopatías, manifestaciones sistémicas hipoten-sión, náuseas, vómitos, mareos o diarreas, dolor abdominal, malestar general, alteraciones hemostáticas asintomáticas (leucocitosis, trombopenia, hipofibrinogenemia). La diarrea y la hipotensión son signos de mal pronóstico.

• Grado III: Envenenamiento grave. Grado II más edema re-gional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor

Tabla 1. Rasgos diferenciales de las dos familias de ofidios de la península Ibérica

Rasgos Vipéridos Colúbridos

Pupila Vertical Redonda

Escamas de la cabeza Pequeñas y múltiples Grandes (escudos) y las supralabiales en contacto con el ojo

Forma de la cabeza Triangular Redondeada

Escamas del cuerpo Carenadas (forma de quilla) Lisas (excepto culebras género Natrix)

Cola

Muy diferenciada del cuerpoEscama anal única

Poco diferenciada del cuerpo Escama anal doble

Dentición

Venenosos No venenosos

Solenoglifa Opistoglifa Aglifa

Marcas de la mordedura

Mordedura única Múltiples mordeduras sin soltar Mordedura única

Escamas ventrales

Escamas subcaudales

Escama anal

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en diferentes puntos del continente, incluido nuestro país, pre-sentan, de forma única o asociada a las características clínicas descritas, alteraciones neurológicas graves (ptosis palpebral, diplopia, oftalmoplejía, disartria, parálisis orbicular, síndrome Guillen-Barre, etc.). Estas manifestaciones se inician en las pri-meras 12 h y se ha considerado que su aparición convierte di-rectamente el envenenamiento en grado II8.

muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis, trastornos neuro-lógicos, desequilibrio hidroelectrolítico).

Desde hace unos años se está comprobando que ciertas es-pecies de víboras europeas (V. aspis, V. berus y V. ammodytes)

Tabla 2. Rasgos diferenciadores de los colúbridos ibéricos

Culebra de herradura (Coluber hippocrepis)

Entre el ojo y las escamas supralabiales presenta una fila de escamas adicional.

AGLIFA Mitad meridional de la Península y toda la costa mediterránea.

Culebra verdiamarilla (Coluber viridiflavus)

Muy agresiva al sentirse acorralada. Coloración pardo-amarillenta.

AGLIFA Distribución exclusiva por el Pirineo.

Culebra lisa europea (Coronella austriaca)

Banda oscura desde hocico hasta cuello. AGLIFA Norte peninsular.

Culebra lisa meridional (Coronella girondica)

Vientre con manchas oscuras a modo de tablero de ajedrez.

AGLIFA Toda la península Ibérica.

Culebra de Esculapio (Elaphe longissima)

Cabeza estrecha, con hocico romo, puede medir hasta 200 cm.

AGLIFA Distribuida por Pirineos, Prepirineos y cornisa Cantábrica.

Culebra de escalera (Elaphe scalaris)

En dorso presenta dos líneas longitudinales oscuras (unidas por bandas transversales a modo de escalera, en jóvenes).

AGLIFA Distribuida por toda la Península (salvo cornisa Cantábrica) y las Islas Baleares.

Culebra de collar(Natrix natrix)

Vida semiacuática, puede medir hasta 200 cm. Collar amarillento ribeteado en negro y aro anaranjado rodeando a la pupila. Escamas carenadas.

AGLIFA Toda la Península.

Culebra viperina(Natrix maura)

Vida acuática. Manchas oscuras a modo de zig-zag en dorso. Iris amarillento orlado en negro. Imitan el comportamiento de las víboras. Escamas carenadas.

AGLIFA Distribuida por toda la Península y las Islas Baleares.

Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus)

Pupila oval. Dibujo a modo de capucha oscura en cabeza.

OPISTOGLIFA. Veneno neurotóxico.

Distribuida por la mitad meridional de la Península, valle del Ebro y las Islas Baleares.

Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus)

Muy agresiva al sentirse molestada, puede erguirse y perseguir silbando. Cabeza estrecha, con grandes escamas supraoculares y escama frontal estrecha que dan expresión de enfado. Hasta 250 cm de longitud.

OPISTOGLIFA. Veneno neurotóxico

Distribuida por toda la Península (salvo cornisa Cantábrica).

Tabla 3. Rasgos diferenciales de los vipéridos ibéricos

Víbora de Seoane (Vipera seoanei)

Hocico romo. Presenta una sola fila de escamas entre el ojo y las supralabiales, a diferencia del resto de víboras, que tiene varias.

Dentición solenoglifa.Veneno hemotóxico.

Distribución exclusiva por la cornisa Cantábrica y Galicia.

Víbora áspid(Vípera aspis)

Hocico ligeramente levantado, formado por 2-3 escamas apicales.

Dentición solenoglifa. Veneno hemotóxico y neurotóxico.

Distribución por Pirineo y Prepirineo, y parte de la cornisa Cantábrica.

Víbora hocicuda (Vipera latastei)

Hocico prominente a modo de cuernecillo, formado por 3-7 escamas apicales.

Dentición solenoglifa.Veneno hemotóxico.

Distribuida por toda la Península, excepto por las áreas ocupadas por las otras especies de víboras.

Maria Cristina Martín, Santiago Nogué y Diana Vernet

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Primeros auxiliosEn el lugar del accidente

1. Constatar la existencia de lesiones por mordedura.2. Avisar al servicio de atención médica para que procedan al

rescate.3. Tranquilizar a la víctima.4. Retirar prendas de vestir u adornos que opriman (pulseras,

anillos, relojes, piercing, etc.).5. Limpiar la zona y desinfectarla sin emplear antisépticos que

tiñan intensamente la piel.6. Evitar realizar un gran esfuerzo caminando. Si se prevé demora

en el traslado o es necesario traslado a pie, se inmovilizará la zona afectada, se elevará y se aplicará crioterapia indirecta.

7. Registrar la hora del accidente, así como el orden de apari-ción de síntomas y la evolución.

8. Intentar identificar la especie de serpiente por el aspecto, situación geográfica, hora del día o actitud del ofidio.

Evitar• Maniobras como la realización de torniquetes, cortes y suc-

ción de la herida, cauterización de la zona o amputación de ésta. Todas estas maniobras ni siquiera se indican para espe-cies exóticas o de otras latitudes9, porque se ha demostra-do que son un riesgo añadido para el paciente y un posible

riesgo para el que realizase la succión (por la posibilidad de absorción del veneno en la mucosa oral).

• Ingerir sustancias o bebidas excitantes que pudiesen incre-mentar la actividad cardíaca y así la difusión del veneno.

• La aplicación de remedios caseros.• Dar salicilatos como analgésicos.• Matar al ejemplar causante de la lesión, como acto de ven-

ganza ante el ataque (que muchas veces no es sino una de-fensa ante la captura del ofidio).

En el primer centro asistencial o por el primer equipo de asistencia

1. Tranquilizar al paciente. 2. Comprobar que las medidas anteriores se han realizado y,

si no, iniciarlas. 3. Valorar el grado de envenenamiento y las horas que lleva

de evolución. 4. Inmovilizar la zona y elevarla: emplear venda de crepé y

colocarlo según las directrices clásicas sin comprimir ex-cesivamente.

5. Crioterapia moderada no directa. 6. Revisión de la profilaxis antitetánica. 7. Dieta absoluta. 8. Colocar un catéter venoso en una extremidad sana para

administrar líquidos y/o fármacos. 9. Retirar prendas de vestir o adornos que opriman tanto la

extremidad con la lesión, como la que porta el catéter.10. Control de constantes y monitorización electrocardiográfica.11. Limpieza de la herida con agua y jabón.12. Desinfección local con antisépticos no colorantes.13. Evaluación y registro horario de signos y síntomas.14. Control de la evolución del edema, marcando con rotulador

sobre la piel y anotando la hora.15. Organizar un traslado reglado, avisando al hospital de su

llegada.

Evitar• Empleo de heparinas8 y salicilatos.• Los corticoides y antihistamínicos, sólo se emplearán si existe

reacción anafiláctica3.

Atención hospitalariaLa valoración hospitalaria debe ser obligatoria en previsión de una mala evolución del cuadro. Se debe recordar que el agrava-miento puede ser brusco. A su llegada al hospital:

1. Se realizará una exploración física exhaustiva.2. Electrocardiograma, saturación de oxígeno, toma de constantes.3. Estudio analítico completo8.4. Se iniciará el tratamiento según el grado de envenenamien-

to2-3,8-12. Así:

– Grado 0: observación del paciente en urgencias (6 h), no es necesario el ingreso. Medidas: limpieza herida, profilaxis an-titetánica, analgesia si precisa. Iniciar tratamiento antibiótico.

Figura 1. Escamas lisas. Dibujo a modo de travesaños por todo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar joven.(Fotografía: C. Martín Sierra).

Figura 2. Detalle de cola. Cola poco diferenciada y escama anal doble. Cola de un colúbrido. (Fotografía: C. Martín Sierra).

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– Grado I: ingreso hospitalario durante 24 h para el control de la evolución (edema, dolor, alteraciones hematológicas o neurológicas). Medidas: las llevadas a cabo en el estadio previo, inmovilizar y elevar la extremidad.

– Grados II y III: ingreso hospitalario. Controles analíticos seriados. Control de posibles complicaciones (neurológi-cas, hematológicas, etc.). Sueroterapia antiofídica.

Evitar• El uso de corticoides tras el tratamiento con el suero antiofí-

dico, para prevenir la aparición de enfermedad del suero8. El suero Viperfav® (Laboratorio Sanofi-Pasteur, Lyon, Francia) es el empleado en los hospitales de nuestro país2-3,8,10-12.

• Subestimar la gravedad de la lesión, por la escasa clínica inicial.

Bibliografía1. Barbadillo LJ. La guía INCAFO de los anfibios y reptiles de la Penín-

sula Ibérica, islas Baleares y Canarias. Madrid: INCAFO; 1987.2. Martín C, Butjosa M, Nogué S. Lesiones por colúbridos de la Pe-

nínsula Ibérica. Identificación de la especie en el servicio de ur-gencias. Revista FMC. 2011;18:486-8.

3. Martín C, Nogué S. Ofidismo en la península ibérica. Semergen. 2011; 37:136-41.

4. Swaroop S, Grab B. Snakebite mortality in the world. En: World Health Organization, editores. Bulletin of the world health organi-zation. Genève: Palais des Nations, 1954;10:35-76.

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8. De Haro L. Manejo del envenenamiento por víboras en Europa. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Institu-

to de Salud Carlos III. En: Amate Blanco, JM y Conde Espejo P. (coords.) Intoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en España). IPE 2012/68. Agencia de Evalua-ción de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Madrid: 2012.

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10. Dart RC, Mc Nally J. Efficacy, safety, and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med. 2001;37:181-188.

11. De Haro L, Lang J, Bedry R, Guelon D, Harry P, Marchal-Mazet F, et al. Envenimations par vipères européennes. Etude multicentrique de tolérance du Viperfav nouvel antivenin par voie intraveineuse. Ann Fr Anesth Réanim. 1998;17:681-7

12. Ocio Ocio I, Zabaleta Rueda A, Cao Rodríguez V, Rodríguez Pérez B, Del Hoyo Moracho M, Montiano Jorge JI. Controversias en el manejo de la mordedura de víbora en niños. Bol S Vasco-Nav Pe-diatr. 2008;40:6-11.

Páginas interesantes en la redwww.viajartranquilo.com (Grupo Menarini)www.snakebiteinitiative.org (bibliografía e información de diferentes

continentes)www.redtox.org (información sobre especies y antisueros)www.zoobase.toxinology.net (protocolos de actuación en mordedu-

ras por especies exóticas)www.soheva (sociedad herpetológica valenciana)http://serpientes-venenosas.blogspot.com (información y enlaces

interesantes)www.venomousreptiles.org (información de especies exóticas).

Centros de referenciaUnidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínic (Barcelona).Parque Faunia (Madrid).

Figura 3. Escama frontal estrecha, aspecto de enfado. Puede erguir hasta un tercio de su longitud. Culebra bastarda. (Fotografía: C. Martín Sierra).

Figura 4. Grandes escamas cefálicas, dos bandas negras recorriendo el dorso del animal. Culebra de escalera, ejemplar adulto. (Fotografía: C. Martín Sierra).