Mordedura por crótalosCristina Vega

Definición• El accidente ofídico se define como una lesión cutánea causada por la

mordedura de serpiente, seguida de la inoculación de substancia tóxica (veneno) que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable.

Epidemiología• En el mundo ocurren anualmente 5 400 000 accidentes por

mordedura de ofidios. • En México, durante el periodo de 2003 a 2007 se registraron 18 484

mordidos por víboras, la mortalidad en ese periodo fue de 2 912 sujetos.• En México existen alrededor de 700 especies y subespecies de

reptiles; de estos 120 son venenosas, la serpiente de cascabel y nauyacas.

¿Serpiente o víbora?

Serpiente• Ofidios son un suborden de

saurópsidos diápsidos, caracterizados por la ausencia de patas y el cuerpo muy alargado. • Matan por mordeduras

venenosas (cobra/víbora), y otras por constricción

Víbora• Los áspides son una subfamilia

de serpientes. Son muy venenosas y se caracterizan por poseer un par de colmillos largos y huecos en la parte delantera de la mandíbula superior.

Factores de riesgo

AgenteMéxico: 120 especies de reptiles

venenosas. Se encuentran principalmente en el norte, centro y

áreas selváticas (cascabel, género crotalus; nauyacas, Bothrops)

Las pertenecientes a la subfamilia crotalidae: poseen un par de colmillos retractiles,

reemplazables con canal central cerrado, cabeza triangular, carecen de párpados, pupila elíptica, lengua es filiforme bífida, costillas flotantes, no

tienen orificio auditivo

Las del genero crotalus poseen cascabel en el extremo terminal de la cola, su tamaño

varía de 60 cm a 2.50 m.Las del genero Bothrops no tienen cascabel,

el tamaño es de 1.50 m a 2.50 m

HuéspedPersonas que laboran en

el campo

Zoológico, serpentarios. Es grave en < 5 años.

Ambiente

Serpientes nauyacas habitan en regiones húmedas y cálidas, subtropicales y

tropicales.

Cascabeles habitan en áreas desérticas, semidesérticas y

montañosas, su distribución es amplia. Se les localiza en

madrigueras, troncos, huecos, cactáceas secas.

Prevención primaria

Promoción para la salud

No molestar a las serptientes

No meter las manos en madrigueras Utilizar botas altas

Tener cuidado al levantar troncos

Caminar con otro persona en el campo

Fisiopatogenia• Los componentes del veneno tienen la capacidad de afectar varios aparatos y sistemas,

pueden presentarse alteraciones de la coagulación, manifestaciones en corazón, pulmones, sistema nervioso y riñones, las substancias que integran el veneno pueden resumirse en:

• 1. Enzimas proteolíticas (proteasas, peptidasas, hidrolasas y proteinasas), que digieren las proteínas tisulares y destruyen tejidos.

• 2. Enzimas semejantes a fosfolipasas A y B, la fosfolipasa A provoca citotoxicidad, mionecrosis, desmielinización del axón nervioso, hemólisis e hidrolíticamente sobre lecitina, formando isolecitina, destruyendo el eritritrocito por hemólisis intravascular.

• 3. Calicreinas, trombino serpentinas, fibrinogenasas activadoras del factor x, favorece rápidamente lisis de fibrina, por bloquear el complejo de unión cruzada con fibrina, degrada fibrinógeno; genera fibrina anómala por trombino serpentinas.

• 4. La actividad hemorragipara y necrotizante del veneno es mayor en serpientes de genero Bothrops que en los crotálidos.

Fisiopatogenia• La activación del sistema fibrinolítico por las vías usuales y por las fibrinogenasas del veneno

disminuyen fibrinógeno circulante, dando como resultado coagulopatía por consumo, la hialuronidosa favorece la progresión del edema, las acetilcolinesterasa altera la transmisión neuromuscular (efecto curare), las crotoxinas, fracciones peptídicas sin acción enzimática son dos, la crotamina (neurotóxica) y crotactina (cardiotóxica).

• En el mecanismo de envenenamiento se pueden considerar someramente los siguientes alteraciones: • 1. Hemólisis. • 2. Alteraciones de la resistencia vascular. • 3. Cambios card íacos y nerviosos directos, dependiendo del sitio de inoculación y cantidad del veneno. • 4. Depresión respiratoria. • 5. Hipotensión. • 6. Hipertensión pulmonar por embolismo múltiple (edema, ruptura alveolar, hemorragia). • 7. Insuficiencia renal.

Cuadro clínico• Huellas de mordedura• Dolor local• Edema progresivo• Equimosis• Necrosis local• Sangrado en sitios de mordedura• Náuseas• Palidez• Sudoración• Fiebre profusa• Disnea• Hipotensión• Epistaxis• Pérdida de conciencia.

Diagnóstico

Clasificación de la gravedad de acuerdo al grado de edema según esquema de Christopher Rodning

PHTLS• ABC (vía aérea, respiración, circulación)• Proveer de oxígeno para mantener una saturación adecuada de gas• Iniciar tratamiento intravenoso (para mantener vena permeable)• Tomar los signos vitales del paciente• Valorar el sitio de la mordedura (eritema, edema, equimosis,

hipersensibilidad, ampollas, necrosis)• Retirar cualquier joya o ropa apretada de la extremidad involucrada

PHTLS• Inmovilizar y elevarse la extremidad afectada para ayudar a disminuir

al mínimo cualquier edema.• Las articulaciones mayores, codo, deben mantenerse en extensión

relativa (45°)• No matar a la serpiente ¡Es un riesgo!• Tomar una foto a la serpiente

PHTLS: Inmovilización de la extremidad• Implica el vendaje inmediato de toda extremidad mordida con una

cinta elástica o vendaje de crespón de manera tan fuerte como se haría ante un esguince y después de colocar un cabestrillo e inmovilizar la extremidad. • Técnica de inmovilización por presión• Colocar un apósito de 5 por 5 cm sobre la mordedura. • Hacer un vendaje elástico firme alrededor de la extremidad, de manera directa

sobre el sitio de la mordedura, cubierto por apósito con un margen de al menos 10 a 15 cm a cualquier lado de la mordedura. • Verificar una circulación adecuada (pulsos, percepción y color normal)• Entablillar la extremidad.

PHTLS• Se pretende que el vendaje impida la absorción del veneno hacia la

circulación general, al contenerlo dentro de un tejido comprimido y los vasos sanguíneos y linfáticos microscópicos cerca de la superficie de la extremidad.

Tratamiento Hospitalario1. A, B, C2. Indagar sobre el tipo y tamaño del la serpiente, la hora del accidente3. Identificar el sitio de lesión y datos agregados (necrosis)4. Calificar el grado de edema5. Dosis de faboterápicos polivalentes elaborados mediante digestión enzimática con inmunoglobulinas

purificadas sin antígenos Fc. en forma liofilizada, su aplicación es de acuerdo al grado de edema: • a) Grado 0. Vigilar y tomar estudios de laboratorio al ingreso y 12 horas después. • b) Grado I. Intravenoso directo 1 mL/min, 4 frascos, y en la primera hora aplique 5 frascos más, diluidos en 100 mL

de solución fisiológica; las siguientes 3 horas valore 5 frascos más, revalore uso adicional cada 4-6 horas, según evolución.

• c) Grado II. Intravenoso directo 5 frascos 1 mL/min, la siguiente hora 10 frascos diluidos en 100 mL de solución fisiológica, las siguientes 3 horas 10 frascos más, valorar estado clínico y dosis adicionales 4-5 frascos cada 4 horas hasta por 18 horas.

• d) Grado III. Intravenoso directo 6-8 frascos 1 mL/min, la siguiente hora 20 frascos diluidos en solución fisiológica 100 mL; las siguientes 3 horas aplique 6-8 frascos, valore 6 a 8 frascos más cada 4 horas por 18-24 horas.

• e) Grado IV. Intravenoso directo 25 frascos 1 ml. x min., siguiente hora 25 frascos mas diluidos en 100 ml. de solución fisiológica, las siguientes 3 horas 10 frascos, valore 6-8 frascos mas cada 4 horas por 24 a 36 horas

Tratamiento Hospitalario6. En caso de reacción alérgica, suspender transitoriamente el suero, aplicar antihistamínicos, clorofeniramina 0.35 mg.

i.m., e hidrocortisona (50-100 mg i.v.) y continuar el tratamiento con suero antiviperino. 7. Tomar los siguientes exámenes : biometría, reticulocitos, examen de orina, sodio, potasio, calcio, función hepática y

renal, CPK, gases arteriales, tiempo de sangrado, protrombina, tromboplastina, fibrinógeno, monómeros de fibrina, plaquetas, cultivo bacteriol ógico del área de la lesión.

8. Catéter de presión venosa, de acuerdo a la condición clínica, tratamiento para el choque con fármacos necesarios (metilprednisolona, hidrocortisona, catecolaminas, dobutamina, dopamina)

9. Heparina 150 U/kg de peso en infusión, para 4-6 horas; si los parámetros de coagulación lo justifican.10. Antimicrobianos: penicilina, aminoglucósidos y fármacos que cubran anaerobios. 11. Toxoide tetánico 0.5 ml. i.m. y gammaglobulina hiperinmune antitetánica, 250 u, i.m. 12. Crioprecipitados, plasma fresco, sangre total, gl óbulos rojos empaquetados; todo esto supeditado a las alteraciones

hematológicas. 13. EDTA (ethylendiamine tretaceticacid) 0.2 mL inyectados en el área afectada, en las dos primeras horas, para reducir

el edema y evitar la necrosis local. 14. Exanguineotransfusión, diálisis peritoneal y ventilación asistida, dependiendo de la evolución y gravedad del caso.15. Entre más pequeño es el niño, más severo es el envenenamiento

Tratamiento16. Valorar fasciotomía en el caso de síndrome compartamental, aunque no

evita la necrosis la decisión de este procedimiento es positiva, sólo que las dosis del antiveneno que sean utilizadas en las primeras ocho horas no fueron suficientes.

17. En los niños con mordedura por serpiente en los que han transcurrido más de dos horas y no hay signos locales de inflamación o dolor, sólo las marcas de colmillos, puede considerarse como mordedura “seca” sin inyección (10-20 % de los casos); sólo deberán hospitalizarse por 12 horas y tomar pruebas de coagulación al ingreso y antes de darlos de alta.

Limitación del daño. Seguimiento estrecho en los casos graves para actuar y evitar o disminuir complicaciones.

Rehabilitación• Curación de heridas y cicatrices de fasciotomía.