N o . F O R M U L A R I O .S U C U R S A L FECHAPREVI SORA $ e GRo ' jE n al e v e n t o q u ee l p o t e n c i al d i e n t en o c u e n t e c o nta informacin s o l i c i t ad a e n e s t e fo rmu lari o , deber c o n s i g n ar d i c h a c i rc u n s t an c i a e n e l e s p ac i oc o rre C L A S ED EV I N C U L f i C I N ; OT O M A D O ROA S E G U R A D OQA H A N Z A D OQB E N E C l A R l OQI N T E R M E D I A R I OQP R O V E E D O RQO T R A , C U A L :I N D I Q U EL O SV N C U L O S E X I S T E N T E SE N T R ET O M A D O R , A S E G U R A D O , A F I A N Z A D OYB E N E R a A R I O : ( I n d i v i d u a l l z a d nd e l P r o d u c t o ) T O M A D O R- A S E G U R A D O T O M A D O R- B E N E F I C I A R I O A S E G U R A D O- B E N E F I O A R I O F A M I U A R Oo o C O M E R U A L O_ s L A B O R A LQO T R A( C U A L ) Oo _fi1 . D A T O SP E R & O N A L F . SP E R S O N AN A T U R A L1P R I M E RA P E L U D OjsEaUNDO A P E L U D ON O M B R E S O A S A L A R I A D OQI N D E P E N D I E N T EQE S T U D I A N T EQR E N T I S T AQS O L I OQP E N S I O N A D OQA M AD EC A S A O c e , o C E -OT . I .N M E R OL U G A RYF E C H AD EE X P E D I C I N F E C H AD EN A C I M I E N T OL U G A RD EN A C I M I E N T O OR -C - O O T R O N A C I O N A L I D A DO C U P A C I O N /OFi aoP R O F E S I O NN O M B R ED EL AE M P R E S AD O N D ET R A B A J A D I R E C C I N T E L F O N O a U O A D O I R E C a N R E S I D E N O AT E L E F O N O/ C E L U L A R P O RS UC A R G OO A C T I V I D A DM A N E J AR E C U R S O SP B L I C O S ?QS IQHO P O RS UC A R G OOA C T I V I D A DE J E R C EA L G N G R A D OD E P O D E RP B U C O ?QSI Q m P O RS UA C T I V I D A DUO R C I O , G O Z AU S T E DD E R E C O N O C I M I E N T OP B U C OG E N E R A L ? S ION O E X I S T EA L G N V N C U L OE N T R EU S T E DYU N AP E R S O N AC O N S I D E R A D AP B L I C A M E N T EE X P U S T A ? QSI N OI N D I Q U E ; E SU S T E DS U J E T OD E OflUGAaONEST R I B U T A R I A SE N O T R OP A SOG R U P OD EP A S E S? OS IO" OI N D I Q U E ; ?[ ) A T. 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P o r s uc a r g o o a c t i v i d a d ,e j e r c e agfg r a d od ep o d e r p b N c oP o r s ua c t i v i d a d uo f i c i o ,g o z a u s t e d d er e c o n o c i m i e n t o p b l i c oE s t a u s t e do b l i g a d oad e c t e r a c i nt r i b u t a r i a e n t r o pa so g r u p od epa s e s ?I n d i q u e c u a l3 , I N F O R M A -, N N f t N C I E R A I N G R E S O SA N U A L E S$A C T I V O S $E G R E S O SA N U A L E S$A C T I V O S $E G R E S O SA N U A L E S$P A S I V O S $O T R O SI N G R E S O S( A N U A L E S )$P A S I V O S $P A S I V O S $C O N C E P T OO T R O SI N G R E S O S 4 . A C T I V I D A DE N O P E R A C I O N E SI N T E R N A C I O N A L E S REALI ZA TRANSACCIOHKSE N MONEDA EXTRANJERA?Q s !O"OCULI NDI QUE OTRASOP E R A aON E S P O S E EP R O D U C T O SF I N A N C I E R O SE N E LE X T E R I O R ?QS IQN O P O S E EC U E N T A SE N M O N E D AE X T R A N J E R A ?QS IQN O T I P OD EP R O D U C T O I D E N T I F I C A C I N 0N U M E R OD EP R O D U C T O E N T I D A DM O N T OaUDA DP A SM O N E D A DOC UME NT OSMNIMOSR E QUE R I DOS P E R S C MANA T UR A L : 1 . F o t o c o p i ad e f d o c u m e n t od e i d e n t i f i c a c i na m p l i a d a a j l 5 a % , 2 . F o t o c o p i a R U T , 3 . F o t o c o p i ad e d e c i a r a c i nd e r e n t a d e l l t i m o p e r i o d o ^ r a v a b l e d i s p o n i b l e y / oc o n s t a n c i a d e i n g r e s o s ; H o n o r a r i o sl a b o r a l e s , c e r t i f i c a d o d ei n g r e s o syr e t e n c i o n e s oe f d o c u m e n t o q u e c o r r e s p o n d a ( f o s r e q u i s i t o sd e i n u m e r a l 3c u a n d o l o r e q u i e r a l aC o m p a a ) , 4 , I n v ^ i s r i o g e n e r a l d el o s b i e n e so b j e t o d e t s e g u r o s a l v o c u a n d o s e t r a t e d epl i 2 a sa u t o m t i c a so f l e c a nt e s,DOC UME NT OSMNIMOS R E QUE R I DOS P E R S ON AJURDICA; 1 . F o t o c o p i a d e l d o c u m e n t o d e i d e n t i i c a c i na m p f i a d a a l 1 5 0 %d dr e p r e s e n t a n t el e g a l , 2 , c o p i a d e l R U T , c m a r a yc o m e r c i o n o m e n o r a 3 Qd a s , 3 , F o t o c o p i a d e d e c l a r a c i nd e r e n t ad e l l t i m o p e r i o d o g f a v a b t e d s s po i b i e y / o E s t a d o sF n a i i d a r o sammoc o r t e c o n t a t i t e ( t o sr e q u i s i t o sd e l n u m e r a l 3 c u a n d o t or e q u i e r at eO K n p a a ) , 4 . n v e n a r o g e n e r a )d et o s b i e n e s o b j e t o d e ls e g u r o s a l v a c u a n d o s e b a t e d e p l i za sa u t o n n t l c a so n o t a n t e s .5.I N F O R M A C I O MS O B R ER E C L A M A C I O N E SD ES E G U R O H AP R E S E N T A D OR E C L A M A a O N E SO H AR E C I B I D OINDEM NIZAaONES E N S E G U R O SE N L O SD O S L T I M O SA O S ?S I Q N O QREUaONESACOr n l NUAO N LAS R E C L A M A O O N E SP R E S E N T A D A SE I N D E M N I Z A O O N E SR E C I B I D A SSOBRES E G U R O SE N L O S L T I M O SDOS A O S :AOR A N OCOM P A AVA L O RR E C L A M A a O N I N D E M N L Z A Q O NSARLAFT-001-4