Prevención de la Muerte Súbita Cardiaca

R. Peinado Peinado y J.L. Merino Llorens

Introducción

Se define la muerte súbita cardiaca (MSC) como aquella muerte natural, de origen cardíaco, que ocurre de forma inesperada, en un corto período de tiempo, generalmente menor o igual a una hora desde el inicio de los síntomas, en una persona sin ninguna condición previa que pudiera parecer fatal 1-3.

Se trata de un problema de salud pública de una enorme magnitud. Estimaciones recientes refieren en torno a 300.000 muertes repentinas cardíacas anuales en los EE.UU. (tasa de mortalidad en torno a 200 por 100.000 habitantes/año) y 150.000 en el oeste de Europa3-5. En nuestro país, los datos del estudio epidemiológico realizado en la ciudad de Valencia evidencian una tasa de mortalidad de 38,9 por 100.000 habitantes/año. Teniendo en cuenta que en otras provincias españolas la tasa podría ser aún mayor, esto supondría al menos 16.000 muertes anuales en España 6. Representa alrededor del 12% de todas las muertes naturales y es responsable de alrededor del 50% de todas las muertes de origen cardiovascular en los países desarrollados. El 88% de todas las muertes súbitas son de origen cardíaco, siendo además la manifestación más frecuente, y a menudo la primera, de enfermedad coronaria. Hasta un 80% de los individuos que presentan una MSC tienen enfermedad coronaria arteriosclerótica, por lo que la epidemiología de la MSC se asemeja a la de la cardiopatía isquémica7.

Una de las principales dificultades en su prevención es la relación inversa existente entre incidencia de MSC en diversas poblaciones de riesgo y el número de episodios totales que en términos absolutos se producen en dichas poblaciones. Así, aunque los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja, historia de insuficiencia cardiaca o de paro circulatorio extrahospitalario constituyen grupos de alto riesgo fácilmente identificables, cuantitativamente la mayoría de los fallecimientos repentinos de origen cardíaco se producen en grupos de población que aunque globalmente tienen menos riesgo por carecer de estos marcadores (la incidencia global en la población adulta es de un 0,1 a un 0,2% anual en los EE.UU.), son mucho más amplios y generan, en términos absolutos, un mayor número de muertes repentinas 1.

Por otra parte, los factores de riesgo relacionados con la MSC identifican generalmente el riesgo de desarrollar la cardiopatía estructural que subyace a la muerte súbita, más que el factor precipitante de la misma. Dado que el riesgo de MSC no es necesariamente el mismo que el de desarrollar cardiopatía estructural, los factores de riesgo tienen un valor limitado para la identificación de potenciales víctimas. No obstante, su prevención o corrección, a través de una reducción en la incidencia de cardiopatía estructural, principalmente isquémica, puede lograr una reducción en la mortalidad súbita cardíaca.

Entre los factores de riesgo anteriormente mencionados destacan la disfunción ventricular izquierda, la presencia de taquicardia ventricular (TV) no sostenida (TVNS), la hipertrofia ventricular izquierda, los trastornos de conducción, el tabaco, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, la obesidad, la vida sedentaria, el estrés, la frecuencia cardiaca elevada, la edad, el sexo masculino y la raza. Los factores precipitantes o factores de riesgo transitorios, como por ejemplo isquemia

miocárdica, reperfusión, alteraciones hemodinámicas, electrolíticas, cambios en el pH o en la p02, factores neurofisiológicos, alteraciones autonómicas, drogas, alcohol, ejercicio físico, estrés, etc., son más difíciles de identificar o de prevenir, por su naturaleza transitoria en muchos de ellos 1-3.

La MSC se produce por la interacción de factores precipitantes transitorios sobre un sustrato anatómico o funcional (cardiopatía isquémica, miocardiopatías, valvulopatías, cardiopatías congénitas, alteraciones eléctricas primarias o tóxicos) dando lugar a través de diversos mecanismos arritmogénicos (reentrada, automatismo, actividad desencadenada, bloqueo o desacoplamiento celular) al episodio precipitante final que en la mayor parte de los casos es una arritmia ventricular maligna, y en una menor proporción asistolia o disociación electromecánica.

El hecho de que en la mayor parte de los casos el episodio final sea una taquiarritmia ventricular maligna explica que buena parte de la investigación cardiovascular se haya dirigido hacia la prevención primaria y secundaria de enfermedades que originan arritmias ventriculares malignas y al tratamiento de éstas. La magnitud de este problema justifica los esfuerzos e inversiones que se han llevado a cabo en la prevención tanto primaria como secundaria de la muerte súbita.

Prevención primaria de la muerte súbita

La prevención primaria de la MSC se basa como cualquier estrategia preventiva en la identificación de sujetos en riesgo y en la aplicación de medidas preventivas 1-3,8. Constituye un problema muy complejo por varias razones: en primer lugar, por la diversidad de sustratos, factores desencadenantes y mecanismos que originan la muerte súbita; en segundo lugar, por el hecho de que la mayoría de las víctimas no tienen síntomas o signos que permitan su identificación como sujetos de alto riesgo antes del episodio, y por último, por la dificultad que supone llevar a cabo estudios que analicen el valor de medidas preventivas primarias como la abstención de fumar, la realización de ejercicio físico regular, la reducción del peso, el control de las cifras de presión arterial y de los valores lipídicos en pacientes sin historia previa de cardiopatía. Dicha dificultad estriba en la aleatorización de toda una comunidad en dos grupos de personas, de los que uno se verá privado de las medidas preventivas y en la imposibilidad de llevar a cabo un registro preciso y seguro de todos los casos de muerte súbita, máxime si se tiene en cuenta que en un 40% de las mismas no hay testigos presenciales9.

No obstante, dado que la mayor parte de los casos ocurren en individuos con cardiopatía isquémica, los estudios realizados sobre prevención han prestado una mayor atención a los pacientes con enfermedad arterial coronaria ya demostrada, sobre todo en supervivientes de infarto agudo de miocardio, y a pacientes con disfunción ventricular. Por este motivo, en las páginas sucesivas nos concentraremos principalmente en estos grupos de población, dedicando finalmente algunos comentarios a otros grupos de pacientes con cardiopatías mucho menos prevalentes.

Estratificación de riesgo

La incidencia de MSC es diferente en función de los grupos de riesgo. El hecho de que la mayoría de los fallecimientos repentinos de origen cardíaco se produzcan en grupos de población con baja probabilidad de muerte súbita, que carecen de marcadores

específicos de riesgo conocidos, pone en evidencia la necesidad de potenciar la investigación sobre los mismos en la población general si se quiere reducir significativamente la incidencia de MSC. Puesto que las anomalías estructurales cardíacas sólo crean un sustrato sobre el que actúan factores transitorios, ocasionando una arritmia ventricular en la mayor parte de los casos, la estratificación de riesgo requiere la búsqueda de aquellos sujetos cuyas características fisiológicas hacen más probable el inicio de la inestabilidad electrofisiológica cuando se produce la interacción entre sustrato y factores transitorios. Esto requiere la identificación clínica de diferencias individuales, determinadas genéticamente o adquiridas, en las respuestas de canales de membrana, receptores, intercambiadores y bombas en el individuo susceptible a sufrir MSC.

Otro problema que afecta a las poblaciones con riesgo muy elevado de muerte súbita es que, tratándose por lo general de pacientes con cardiopatías muy graves y de edad avanzada, la mortalidad total puede verse, quizá, poco influirla, o de forma limitada, con intervenciones dirigidas exclusivamente contra la muerte repentina eléctrica, pues son varios los riesgos que compiten por acortar su esperanza de vida tanto por motivos cardiovasculares como de otra índole. Este concepto de riesgos competitivos haría que, a medio o largo plazo, la mortalidad total en la población que recibe una terapia dirigida a prevenir la muerte repentina eléctrica (por ejemplo un desfibrilador automático implantable [DAI]) y en la tratada de otro modo, pudieran ser análogas.

Diversos datos clínicos y tests diagnósticos han sido empleados para llevar a cabo una estratificación de riesgo de mortalidad súbita y global en pacientes con cardiopatía ya conocida. Éstos han ido dirigidos a analizar tanto factores cardíacos como no cardíacos 10.

Los más importantes analizan la función ventricular izquierda (tanto de forma indirecta mediante la clase funcional del paciente o la capacidad de ejercicio, como directa mediante la determinación de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo por diversos métodos), el estado de la perfusión coronaria (cateterismo cardíaco, tests de esfuerzo convencionales o con isótopos y alteraciones del segmento ST en registros de Holter), la existencia de arritmias o predisposición a las mismas (Holter, ECG de promediado de señales, duración, dispersión y cambios dinámicos en el intervalo QT, alternancia de la onda T, test de esfuerzo y estimulación eléctrica programada), el estado neurovegetativo del paciente (variabilidad del R-R y sensibilidad barorrefleja) e incluso factores psicosociales como la existencia de síntomas depresivos o el nivel de vida.

Sin embargo, todos ellos tienen un valor predictivo positivo bajo, lo que condiciona negativamente su utilidad. Los mejores alcanzan solos o en combinación valores predictivos positivos solamente cercanos al 30%. Esto constituye un gran problema, sobre todo cuando las medidas preventivas suponen un coste elevado.

Cardiopatía isquémica

Como se mencionó anteriormente, el 80% de las muertes repentinas cardíacas se producen en pacientes con cardiopatía isquémica. En la mayoría de los casos, se trata de episodios isquémicos agudos, en pacientes sin cardiopatía previamente conocida, en los

que hoy día difícilmente se puede llevar a cabo algún tipo de actuación para reducir la MSC.

Entre los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio, la disfunción ventricular izquierda y la extrasistolia ventricular compleja se han identificado como factores pronósticos independientes. La primera es el principal predictor independiente de mortalidad tanto global como súbita en estos pacientes11,12. La presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes y complejas o de TV no sostenidas en pacientes con infarto de miocardio crónico constituye un marcador de riesgo independiente de muerte súbita y cardíaca global, y en condiciones apropiadas un factor "disparador" de arritmias sostenidas12-17, lo que se ha demostrado de forma consistente en la mayoría de los estudios, algunos de ellos realizados incluso en la era fibrinolítica 18-19. El riesgo es aditivo si existe disfunción ventricular izquierda.

El ECG de promediado de señales es un predictor de riesgo de episodios arrítmicos en estos pacientes. La presencia de un ECG de promediado de señales anormal, sobre todo cuando se combina con una FEVI < 40% y TV no sostenida identifica un grupo de alto riesgo20,21. Sin embargo, aunque el valor predictivo negativo es relativamente alto, el valor predictivo positivo es mediocre y no es aceptable la instauración de tratamiento basándose solamente en este método de estratificación de riesgo.

El estudio electrofisiológico (EEF) ha demostrado, en diversos estudios, ser útil para la estratificación de riesgo de pacientes con infarto previo y TV no sostenidas. Cuando la FEVI es > 40%, la inducibilidad de taquicardia ventricular monomórfica sostenida (TVMS) es baja y se correlaciona con un bajo riesgo de episodios espontáneos de TV sostenida o fibrilación ventricular (FV) durante el seguimiento22. Incluso en algunos estudios, el riesgo de arritmias ventriculares sostenidas durante el seguimiento fue menor del 10% si no se indujo TV sostenida en el EEF aunque la FEVI fuese < 40%23,25. En los estudios citados se indujo TV sostenida en el 40-50% de los pacientes con TVNS. Éstos tuvieron un mayor riesgo de desarrollo de TV sostenida o FV (35-64% a los 2 años) cuando persistía la in-

ducibilidad de la arritmia a pesar del tratamiento antiarrítmico que cuando la arritmia inducida se suprimía con éste (2-20%). No obstante, otros autores han encontrado resultados contradictorios con los anteriores. Kowey et al 26, en un estudio retrospectivo a gran escala, demostraron que el EEF en pacientes con TV no sostenida asintomática no tuvo un valor predictivo de episodios y la supervivencia libre de arritmia no mejoró mediante tratamiento antiarrítmico guiado con dicho método. Por otra parte, no se ha demostrado relación entre la frecuencia, duración y longitud de ciclo de los episodios de TV no sostenida y la capacidad de predicción de mortalidad o la probabilidad de inducción de taquicardia ventricular sostenida en el EEF o de desarrollo espontáneo de la misma 27-28. Estos resultados contradictorios y las limitaciones de muchos estudios han impedido recomendar el estudio electrofisiológico como una medida general de estratificación de riesgo en pacientes con TV no sostenida postinfarto.

Por último, la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca es un predictor importante de mortalidad global y súbita y episodios arrítmicos en pacientes después de un infarto agudo de miocardio 29. Incluso en algún estudio ha demostrado ser más útil que la disfunción ventricular izquierda para predecir la muerte súbita, aunque no la mortalidad no arrítmica30. El valor predictivo de la variablidad de la frecuencia cardíaca

es independiente de otros predictores como los anteriormente citados, aunque modesto cuando se usa solo. Para mejorarlo debe combinarse con otros factores pronósticos.

Miocardiopatía dilatada

La disfunción ventricular izquierda es, al igual que en la cardiopatía isquémica, el principal predictor independiente de mortalidad tanto global como súbita en pacientes con miocardiopatía no isquémica 11.

El significado pronóstico de las arritmias ventriculares no sostenidas en estos pacientes es controvertido. Existe poca evidencia de que éstas se relacionen con un mayor riesgo de muerte súbita, aunque sí se relacionan con un aumento de la mortalidad global 31,32. Esta falta de correlación puede deberse a la frecuencia de arritmias ventriculares no sostenidas en este grupo de pacientes y a la alta mortalidad global de los mismos.

La utilidad del ECG de promediado de señales en estos pacientes es escasa. La sensibilidad y especificidad del mismo para predecir la inducibilidad de TV sostenida en el estudio electrofisiológico es del 66 y el 86%, respectivamente33, y existen resultados contradictorios sobre su capacidad para predecir muerte arrítmica, cardíaca o global 34,35.

El estudio electrofisiológico no tiene utilidad en estos pacientes. Los estudios realizados no han encontrado una correlación entre la inducibilidad de TV sostenida y el desarrollo de TV o FV espontáneas o la mortalidad global 36-39.

Disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca

Los pacientes con insuficiencia cardiaca son el grupo que más debe ser objeto de prevención primaria ya que la supervivencia en éstos es tan sólo de un 25% a los 5 años en varones y de un 38% en mujeres, con un 50% de las muertes de forma súbita. También en este grupo la FEVI es el principal predictor de mortalidad global y súbita 11. El síncope es otra variable clínica que identifica a pacientes con mayor riesgo de presentar MSC 40.

Sin embargo, el valor pronóstico de las arritmias ventriculares no sostenidas es controvertido. Doval et al 41 demostraron que en pacientes con insuficiencia cardiaca de diversa etiología (no sólo isquémica), la presencia de episodios de TV no sostenida es un marcador independiente de mayor mortalidad súbita y global. Sin embargo, más recientemente, Singh et al 42 han demostrado que en pacientes con extrasístoles ventriculares e insuficiencia cardiaca bajo tratamiento vasodilatador, la presencia de TV no sostenida en los registros Holter no es un factor de riesgo pronóstico independiente de mortalidad global ni de muerte súbita cuando se ajusta por otras variables, especialmente la FEVI. Sólo esta última y la clase funcional fueron predictores independientes de mortalidad global y sólo la fracción de eyección fue predictor de muerte súbita.

Miocardiopatía hipertrófica

Los principales factores de riesgo de MSC en estos pacientes son los antecedentes personales de muerte súbita o TV sostenida, antecedentes familiares de muerte súbita,

algunos genotipos que implican mutaciones en los genes que codifican la síntesis de alfatropomiosina y de las cadenas pesadas de betamiosina, síncope recurrente, múltiples episodios de TV no sostenida e hipertrofia ventricular izquierda masiva 43.

Dos estudios realizados a principios de los años ochenta mostraron de forma independiente una asociación entre la presencia de episodios de TV no sostenida en el Holter y la muerte súbita en estos pacientes 44,45. Spirito et al observaron que los pacientes asintomáticos o sólo levemente sintomáticos con episodios breves o infrecuentes de TV no sostenida tuvieron un riesgo de muerte súbita mayor (aunque estadísticamente no significativo), aunque la mortalidad en este grupo fue baja (< 1,5% anual)46.

La identificación de TV no sostenida en el Holter debe conducir a una caracterización más detallada de aquellos individuos de alto riesgo que pueden beneficiarse en mayor medida del tratamiento con amiodarona, desfibrilador implantable o miectomía.

En cuanto a la utilidad del estudio electrofisiológico en pacientes con TV no sostenida, Fananapazir et al mostraron que la inducción de TV sostenida fue predictor de mortalidad 47. Sin embargo, muchos de los pacientes incluidos en este estudio eran supervivientes de parada cardíaca, tenían antecedentes de síncope o antecedentes familiares de muerte súbita, por lo que el valor predictivo del estudio electrofisiológico en pacientes asintomáticos con miocardiopatía hipertrófica y TV no sostenida es desconocido.

Hipertrofia ventricular izquierda

En el estudio Framingham se demostró que la presencia de signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda constituye un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular, incluida la muerte súbita, especialmente en pacientes que también tienen una historia de hipertensión arterial. Además, más recientemente, se ha observado que existe relación entre la masa miocárdica ecocardiográfica y la tasa de muerte repentina4849.

Otras cardiopatías con riesgo de muerte súbita

En la miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho la muerte súbita cardíaca es la forma de muerte más frecuente. Sin embargo, no disponemos de claros marcadores de riesgo. Así, algunos autores no han encontrado ningún factor pronóstico de la misma, mientras que otros sugieren que el riesgo es mayor en pacientes con antecedentes de síncope, TV sostenida, varias morfologías de taquicardia ventricular o afectación del ventrículo izquierdo (VI) 50,51 .

En pacientes con prolapso valvular mitral, los que tienen insuficiencia mural y disfunción VI o degeneración mixomatosa de la válvula tienen más riesgo de complicaciones, entre ellas la muerte súbita.

En cuanto a las cardiopatías congénitas se ha observado un mayor riesgo de muerte súbita debido a arritmias en cuatro entidades: tetralogía de Fallot, transposición de las grandes arterias, estenosis aórtica y obstrucción vascular pulmonar.

Diversas alteraciones eléctricas primarias conllevan un mayor riesgo de muerte súbita: el síndrome de QT largo congénito, el síndrome de Wolf-Parkinson-White, algunos tipos de TV idiopática, la FV idiopática, el síndrome de Brugada, el bloqueo auriculoventricular (AV) completo congénito, diversos trastornos de conducción congénitos y diversas anomalías eléctricas adquiridas como el síndrome de QT largo adquirido, enfermedades adquiridas del nodo sinusal, del nodo AV y del His-Purkinje (enfermedad de Lenegre y de Lev).

La estratificación de riesgo de los pacientes con síndrome de QT largo congénito puede llevarse a cabo mediante datos clínicos (la sordera congénita, antecedentes de síncope, sexo femenino, arritmias ventriculares malignas documentadas o historia familiar de muerte súbita en relación con el síndrome de QT largo tienen un mayor riesgo de muerte súbita), la duración del intervalo QTc (existe una relación directa entre la duración del intervalo QTc y la probabilidad de experimentar episodios cardíacos) y la morfología de la onda T 52.

Los pacientes con síndrome de Wolf-Parkinson-White tienen un riesgo de muerte súbita menor de 1/1.000 pacientes/año de seguimiento. El mejor predictor del desarrollo de FV en estos pacientes es una respuesta ventricular rápida a través de la vía accesoria durante la fibrilación auricular con intervalos RR mínimos menores de 250 ms. No obstante este parámetro es muy sensible pero tiene una baja especificidad 53.

La muerte súbita es excepcional en las TV monomórficas idiopáticas mientras que los pacientes con FV idiopática o con síndrome de Brugada constituyen poblaciones de alto riesgo, con una tasa de recurrencia de muerte súbita del 30% a los 2 años de seguimiento 54,55.

Medidas preventivas

Las medidas que han demostrado eficacia en la prevención primaria de la muerte súbita se resumen en la tabla 25.1.

Prevención y corrección de factores de riesgo cardiovascular

Dado que la cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte súbita, la prevención primaria en la población general de sujetos sin cardiopatía se basa en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular, en la identificación y corrección de los mismos y, en definitiva, en todas aquellas medidas encaminadas a prevenir la aparición de cardiopatía.

Diversos datos epidemiológicos indican que la modificación de los factores de riesgo y la prevención primaria de la cardiopatía isquémica son responsables en gran medida de la reducción en la incidencia de muerte súbita cardíaca observada en las últimas décadas 56.

Pacientes supervivientes de un infarto de miocardio

Bloqueadores beta

Los bloqueadores beta fueron el primer grupo de fármacos que demostraron su utilidad en la prevención de la MSC. Diversos ensayos clínicos han demostrado una reducción en la mortalidad global con estos fármacos incluso en pacientes con baja fracción de eyección e insuficiencia cardíaca. La reducción en la mortalidad súbita ha sido confirmada principalmente en dos grandes estudios: el estudio BHAT (Betablocker Heart Attack Trial) y el estudio Noruego.

La eficacia de los bloqueadores beta se debe a múltiples acciones beneficiosas como su efecto antagonista de las catecolaminas, sus propiedades antiisquémicas, la mejoría que pueden producir en la función ventricular, el aumento de umbral de FV, la disminución de la incidencia de arritmias ventriculares y la reducción del reinfarto y la rotura cardíaca.

El estudio BHAT fue un estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo cuyo objetivo final fue analizar si la administración de propranolol en pacientes con antecedentes de al menos un infarto de miocardio podría reducir la mortalidad. En este estudio, 3.837 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria a recibir 180-200 mg/día de propranolol o placebo. El estudio se terminó antes de lo previsto debido a una reducción significativa tanto de la mortalidad global (el 7,2% a los 25,1 meses en el grupo tratado con propranolol frente al 9,8% en el grupo placebo) como de la mortalidad súbita (el 3,3 frente al 4,6%). La mayor reducción en la mortalidad súbita se observó en los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca, que experimentaron una reducción del riesgo del 47% (el 5,5 frente al 10,4%) 57.

El estudio Noruego comparó la eficacia del timolol frente a placebo en pacientes postinfarto. Un total de 1.884 pacientes, entre los días 7 y 28 postinfarto, fueron aleatorizados a tratamiento con 10 mg/12 h de timolol o con placebo. Tras un seguimiento medio de 17,3 meses, se observó una reducción de la mortalidad global (el 16% en el grupo placebo frente al 10% en el grupo de timolol; p < 0,001) y súbita (el 13,9% en el grupo placebo frente al 7,7%; p = 0,0001) en el grupo tratado 58.

Por consiguiente, en la actualidad se recomienda el tratamiento con bloqueadores beta en pacientes de alto riesgo que no tengan contraindicaciones para los mismos. Datos recientes sugieren que la adición de bloqueadores beta e inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA) puede tener un efecto beneficioso aditivo 59.

Inhibidores de la ECA

Los inhibidores de la ECA han demostrado, en diversos ensayos clínicos prospectivos y aleatorios, una reducción en la mortalidad en pacientes postinfarto de miocardio con disfunción ventricular. Deben iniciarse en las primeras 24 horas y mantenerse en los pacientes con disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, sólo en un estudio se ha demostrado una reducción en la mortalidad súbita con estos fármacos. En el estudio TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation Trial se observó una reducción en la mortalidad súbita cardíaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda en los 3-7 días postinfarto de miocardio (reducción de la mortalidad global del 22%; p = 0,001, y de la súbita en un 24%; p = 0,03) 60. En el estudio SMILE, el zofenopril, administrado durante las 24 horas siguientes de un infarto agudo de miocardio anterior evidenció una tendencia a la reducción de la muerte súbita (del 1,4 al 0,5%) aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,17)61. Un reciente metaanálisis de diversos

ensayos clínicos aleatorios ha puesto de manifiesto que la reducción en la MSC es un importante componente del beneficio observado en la mortalidad global con inhibidores de la ECA (odds ratio [OR], 0,82 para la mortalidad global; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,69-0,97, y 0,80 para la MSC, IC del 95%, 0,70-0,92) 62. Los mecanismos por los que estos fármacos pueden reducir la muerte súbita son la atenuación del

remodelado miocárdico, su acción simpaticolítica, la reducción de la depleción de potasio y la reducción del reinfarto y la rotura cardiaca.

Estatinas

Los principales estudios con estatinas realizados en pacientes postinfarto de miocardio (4S, CARE) han demostrado una mejoría en la supervivencia y una reducción de reinfartos en pacientes postinfarto con hipercolesterolemia. Este beneficio puede derivarse de un enlentecimiento de la progresión de la aterosclerosis coronaria o de la estabilización de las placas de ateroma con tendencia a la rotura. Por desgracia, en dichos estudios, no se analizó el efecto sobre la incidencia de MSC.

Fármacos antiarrítmicos tipo I

Los fármacos antiarrítmicos tipo I no sólo no han demostrado eficacia en la prevención de la MSC en pacientes postinfarto de miocardio sino un aumento de la mortalidad.

Basándose en el mayor riesgo de los pacientes que tienen extrasístoles ventriculares frecuentes o TV no sostenida postinfarto, a principios de los años ochenta fue una práctica común intentar suprimir la actividad ectópica ventricular a pesar de la falta de datos que sugirieran que la supresión de la actividad ectópica ventricular podría acompañarse de una reducción de la incidencia de MSC. El estudio CAST trató de determinar si la supresión de la actividad ectópica ventricular mediante fármacos antiarrítmicos tipo Ic podía reducir la mortalidad arrítmica y súbita. Se incluyeron pacientes con infarto previo (de 6 días a 2 años postinfarto) con _> 6 extrasístoles ventriculares por hora o TV no sostenida inferior a 15 latidos y FE del 55% si se incluían en < 90 días del infarto o del 40% si se incluían pasados éstos. En primer lugar, se comprobaba que el Fármaco suprimía la arritmia ventricular. El estudio fue terminado precozmente debido a un aumento de mortalidad global en ambos grupos con respecto al placebo (RR, 2,5, IC del 95%, 1,6-4,5; p = 0,0001), así como de la mortalidad arrítmica (RR, 3,6; IC del 95%, 1,78,5; p = 0,0004) a pesar de la eficacia de los mismos en la supresión de la actividad ectópica ventricular63. La moricizina (CAST II) produjo un aumento en la mortalidad aguda en la fase precoz de ajuste de dosis y no demostró beneficio en la supervivencia en la fase crónica con respecto al placebo64. Por

tanto, el concepto de que la supresión de extrasístoles ventriculares asintomáticas es una estrategia preventiva adecuada ha fallado bajo el peso de la evidencia del estudio CAST.

Sotalol

Julian et al analizaron la eficacia del d,l sotalol en pacientes postinfarto de miocardio. En este estudio, 1.456 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria entre los días 5 a 14 postinfarto de miocardio a tratamiento con 320 mg/día de d,l sotalol o placebo. Aunque se observó una tendencia hacia una mayor supervivencia (RR, 0,81) y menor incidencia de muerte súbita (RR, 0,84), estas diferencias no alcanzaron significación estadísticabs.

El estudio SWORD (Survival With Oral D-sotalol) analizó la eficacia de dicho fármaco para reducir la mortalidad en pacientes supervivientes de un infarto de miocardio con fracción de eyección del 40% y antecedentes de insuficiencia cardíaca. El estudio, prospectivo, aleatorio y controlado con placebo, fue suspendido precozmente cuando se había incluido a 3.400 pacientes debido a un aumento de la mortalidad en el grupo tratado con D-sotalol (el 4,6 frente al 2,7% en el grupo placebo; p = 0,005)66.

Por consiguiente, no está indicado el empleo de este fármaco en ninguna de sus formas para la prevención primaria de la muerte súbita en pacientes postinfarto de miocardio.

Amiodarona

La posible utilidad de la amiodarona en la prevención de la muerte súbita en pacientes postinfarto ha sido analizada en varios estudios:

En el estudio BASIS (Basel Antiarrhythmic Study of infarct Survival) se demostró que el tratamiento con amiodarona en pacientes con infarto de miocardio previo y actividad ectópica ventricular compleja asintomática (grado III o IVb de Lown) se asoció a una reducción de la mortalidad global y arrítmica. Un total de 3.127 pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con dosis bajas de amiodarona, tratamiento antiarritmico guiado (comenzando con procainamida) o ausencia de tratamiento antiarrítmico. Durante el primer año de seguimiento, se observó un 61% de reducción en la mortalidad en el grupo tratado con amiodarona (el 5 frente al 13% en el grupo control; p = 0,048) y una reducción significativa de la mortalidad arrítmica. Este beneficio, además, persistió varios años después de la discontinuación del tratamiento 67. No obstante, el análisis por subgrupos sólo demostró beneficio en la supervivencia en pacientes con FEVI > 40%68.

Ceremuzynski et al también estudiaron el efecto de la amiodarona sobre la mortalidad en pacientes postinfarto. Los autores distribuyeron de forma aleatoria a 613 pacientes que no podían recibir tratamiento betabloqueador por algún motivo en dos grupos, uno tratado con amiodarona y otro con placebo. Aunque se demostró una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad cardíaca, la reducción en la mortalidad global, que fue el objetivo primario del estudio, no fue estadísticamente significativa (p = 0,095)69.

En el estudio español de muerte súbita (SSDS) se distribuyó de forma aleatoria a 368 pacientes postinfarto en tres grupos: tratamiento con amiodarona, tratamiento con metoprolol o no tratamiento antiarrítmico. Los pacientes tratados con amiodarona no

tuvieron una mejor supervivencia que los sujetos controles, aunque sí que los tratados con metoprolol. Sin embargo, el pequeño tamaño de muestra pudo ser la principal causa de este inesperado resultado 70.

El estudio EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) fue diseñado para analizar la eficacia de la amiodarona en la reducción de la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular izquierda postinfarto de miocardio. La inclusión se llevó a cabo en los días 5 a 21 postinfarto y la fracción de eyección de los pacientes fue del 40%. Fueron aleatorizados 1.486 pacientes en un grupo de tratamiento con amiodarona y otro con placebo.

Después de una mediana de seguimiento de 21 meses no se observaron diferencias en la mortalidad global (objetivo primario del estudio) ni en la mortalidad cardiaca. Sí se redujo la mortalidad arrítmica en el grupo tratado con amiodarona (el 4 frente al 7% en el grupo tratado con placebo; p = 0,05). Un análisis retrospectivo de los datos demostró una reducción significativa de la mortalidad cardiaca en los pacientes tratados con amiodarona y bloqueadores beta, lo que sugiere que estos últimos confieren un beneficio adicional al tratamiento exclusivo con amiodarona 71.

En el estudio CAMIAT se analizó la utilidad de la amiodarona para reducir la mortalidad arrítmica en pacientes con infarto de miocardio previo que tenían extrasístoles ventriculares frecuentes (>_ 10/hora) o rachas de TV no sostenida en el Holter. El objetivo primario fue valorar el efecto sobre la mortalidad arrítmica más resucitación por FV, siendo objetivos secundarios la mortalidad arrítmica aislada, la mortalidad cardiaca y la mortalidad por todas las causas. La amiodarona redujo significativamente el riesgo de muerte por arritmia o FV resucitada en un 38,2%, pero no demostró una reducción estadísticamente significativa (p = 0,129) de la mortalidad por todas las causas. La reducción en el objetivo primario se asoció con una supresión de la actividad ectópica ventricular, que se consiguió en el 84% del grupo tratado con amiodarona frente a un 35% en el grupo placebo46. Al igual que en el estudio EMIAT se obtuvo un beneficio adicional en los pacientes tratados con la combinación de amiodarona y bloqueadores beta 72.

Según los anteriores estudios parece claro que la amiodarona reduce la mortalidad súbita en pacientes postinfarto de miocardio pero no se ha demostrado ningún beneficio sobre la mortalidad global excepto en metaanálisis73,74. Las diferencias existentes entre las diversas poblaciones de pacientes incluidos en estos últimos, entre otras razones, hacen difícil extraer conclusiones clínicamente aplicables de los resultados de los mismos. No obstante, una con-

secuencia práctica de los estudios realizados con amiodarona es que se trata de un fármaco que puede emplearse con seguridad en pacientes con disfunción ventricular de cualquier etiología, por lo que es el tratamiento antiarrítmico de elección cuando estos pacientes lo precisan por otros motivos.

Desfibrilador implantable

Los pacientes con infarto de miocardio previo, disfunción ventricular y taquicardia ventricular no sostenida constituyen un subgrupo de pacientes con una elevada mortalidad durante el seguimiento (el 30% a los 2 años) 11. Recientemente se ha estudiado la utilidad del desfibrilador implantable, así como la del tratamiento antiarrítmico guiado mediante estudio electrofisiológico en esta población de alto riesgo.

El estudio MADIT fue el primer estudio aleatorio que demostró que el DAI puede mejorar la supervivencia en una población de alto riesgos. Dicho estudio comparó la utilidad del DAI frente al tratamiento antiarrítmico convencional en pacientes con infarto de miocardio con onda Q previo, FE <_ 35%, TV no sostenida y TV sostenida inducible, no suprimible mediante procainamida, en el estudio electrofisiológico. Ciento noventa y seis pacientes fueron asignados de forma aleatoria a DAI (el 11% de estos pacientes fueron tratados con antiarrítmicos de clase I) o tratamiento antiarrítmico convencional (el 74% recibieron amiodarona). El objetivo final del estudio fue la mortalidad de cualquier causa. El estudio fue terminado antes de lo previsto debido a una reducción significativa de la mortalidad en el grupo tratado con DAI. Tras un seguimiento medio de 27 meses, el implante profiláctico de un DAI consiguió una reducción de la mortalidad global (el 39% en el grupo de tratamiento convencional y el 12% en el grupo DAI; RR, 0,46; p = 0,009) y de la mortalidad cardíaca del 57%. Análisis subsiguientes de este estudio han demostrado una mortalidad a los 2 años del 8% en los pacientes no inducibles, del 20% en los inducibles y suprimibles y del 25% en los inducibles no suprimibles que rechazaron la aleatorización. El estudio tiene diversas limitaciones y ha suscitado una considerable controversia 76. Las críticas principales son que el 23% de los pacientes del grupo de tratamiento convencional no tomaban fármacos antiarrítmicos en el momento de la muerte y un 44% de pacientes con DAI tomaban fármacos antiarrítmicos, incluyendo bloqueadores beta. Además, un mayor número de pacientes en el grupo de DAI tomaban bloqueadores beta y no existió un grupo control para eliminar la posibilidad de que el grupo tratado con antiarrítmicos tuviera una peor supervivencia debido a efectos proarrítmicos. A pesar de estas limitaciones, la Food and Drug Administration aprobó la indicación profiláctica de DAI en estos pacientes.

En el estudio CABG-Pach 77, 900 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, con fracción de eyección menor del 36% y electrocardiograma de promediado de señales positivo, fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de tratamiento convencional (454 pacientes) y otro en el que se implantó un desfibrilador (446 pacientes). Durante un seguimiento de casi 3 años no se objetivaron diferencias significativas ya que se produjeron 101 fallecimientos en el grupo de pacientes portadores de un DAI y 95 en el grupo control.

Recientemente se han dado a conocer los resultados del estudio MUSST 78, aunque éstos no se han publicado aún, por lo que deben ser interpretados teniendo en cuenta esta consideración. El objetivo del mismo fue analizar la hipótesis de que el tratamiento antiarrítmico guiado mediante estudio electrofisiológico y/o el DAI pueden reducir el riesgo de muerte arrítmica o parada cardíaca en pacientes con infarto previo, TV no sostenida, FEVI <_ 40% y taquicardia ventricular sostenida inducible en el estudio electrofisiológico. Estos pacientes fueron aleatorizados a tratamiento conservador (con inhibidores de la ECA y/o bloqueadores beta) o tratamiento antiarrítmico guiado mediante estudio electrofisiológico o DAI en caso de fracaso del primero. El grupo de

tratamiento antiarrítmico demostró una reducción del 23% del riesgo relativo. Analizando el objetivo secundario de la mortalidad global hubo una tendencia hacia una reducción en el grupo de tratamiento antiarrítmico aunque no alcanzó significación estadística. Cuando se analizó el subgrupo de pacientes que recibieron DAI se comprobó que estos pacientes tuvieron una mayor supervivencia que el resto. De hecho cuando se analizan los resultados excluyendo los pacientes con DAI no se observan diferencias entre el grupo de tratamiento conservador y el de tratamiento antiarrítmico.

En la actualidad se acepta la implantación profiláctica de un DAI a pacientes tipo MADIT, aunque se trata de una población muy reducida de pacientes. Sin embargo, parece prudente esperar el resultado de otros estudios actualmente en marcha (MADIT 2, BEST ICD, SEDET) 79 para establecer conclusiones definitivas en cuanto a la indicación profiláctica del desfibrilador en este tipo de pacientes.

Revascularización coronaria

Datos del estudio CASS indican que la revascularización miocárdica previene la muerte súbita cardiaca en grupos de pacientes de alto riesgo 80. Los pacientes con enfermedad de tres vasos e insuficiencia cardiaca congestiva tratados quirúrgicamente tuvieron una incidencia de muerte súbita del 9% durante un seguimiento de 5 años, mientras que en el grupo de pacientes sometidos a tratamiento médico la incidencia fue del 31%. En el European Coronary Artery Surgery Study se evidenció un claro beneficio del tratamiento quirúrgico (3%) frente al tratamiento médico (9%) en el riesgo acumulativo de muerte súbita tras una seguimiento de 8 años 81.

Pacientes con insuficiencia cardíaca

Bloqueadores beta

En diversos ensayos clínicos se ha demostrado un efecto beneficioso de los bloqueadores beta sobre la mortalidad súbita y global en pacientes con insuficiencia cardíaca. Tanto el metoprolol en el estudio MDC82 como el carvedilol83~84 han demostrado una mejoría en la supervivencia de estos pacientes.

El estudio CIBIS II, prospectivo, aleatorio y doble ciego, analizó la eficacia del bisoprolol, un bloqueador beta, selectivo, en pacientes en clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA) con FEVI <_ 35% que recibían tratamiento convencional con diuréticos e inhibidores de la ECA. Un total de 2.647 pacientes fueron asignados a un grupo de tratamiento con bisoprolol y otro con placebo. El estudio fue detenido precozmente debido a un beneficio significativo sobre la mortalidad. Se consiguió una reducción tanto de la mortalidad global (el 11,8% en el grupo de bisoprolol frente al 17,3% en el grupo placebo con una hazard ratio de 0,66 [IC del 95%, 0,54-0,81]; p < 0,0001) como de la súbita (el 3,6% frente al 6,3%, respectivamente; hazard ratio, 0,56 [IC del 95%, 0,39-0,80]; p < 0,0011). El tratamiento fue eficaz independiente de la gravedad o de la causa de la insuficiencia cardíaca, aunque el mayor beneficio se obtuvo en pacientes con cardiopatía isquémica en clase funcional III en el momento de la inclusión85.

A la luz de estos resultados debe intentarse el tratamiento con bloqueadores beta siempre que sea posible en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda sistólica.

Fármacos antiarrítmicos

El tratamiento con fármacos tipo I en pacientes con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca se asocia con un aumento de mortalidad86.

Diversos estudios han analizado la utilidad de la amiodarona en pacientes con insuficiencia cardíaca y arritmias ventriculares no sostenidas. Nicklas et al estudiaron a 101 pacientes con insuficiencia cardíaca grave y arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas, comprobando que aunque la amiodarona redujo la actividad ectópica ventricular no consiguió una reducción de la mortalidad global ni súbita 87. En el estudio EPAMSA la amiodarona redujo la mortalidad global al año en un 71 % y la mortalidad súbita en un 20,4% en pacientes con FE < 35% y arritmias ventriculares grado II a IV de Lown88.

El estudio GESICA analizó el efecto de dosis bajas de amiodarona en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grave que no tenían arritmias ventriculares sintomáticas. El 39% de los pacientes tenían infarto previo y el 61 miocardiopatía dilatada no isquémica o enfermedad de Chagas. La amiodarona redujo la mortalidad global, aunque no la mortalidad por insuficiencia cardiaca progresiva ni súbita89.

El estudio CHF-STAT analizó el efecto de la amiodarona sobre la mortalidad global en pacientes con insuficiencia cardiaca, FE < 40% y arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas (>_ 10 EV/hora). El 71% de los pacientes tenían miocardiopatía isquémica y dos tercios de los pacientes FE < 30%. No hubo diferencias con respecto al placebo en la mortalidad global. Cuando se analizaron por separado los grupos en función de la etiología, la amiodarona no evidenció diferencias en pacientes con cardiopatía isquémica, pero mostró una tendencia a una mejor supervivencia en pacientes con miocardiopatía no isquémica (p = 0,07). La amiodarona redujo significativamente el número de EV por hora en ambos grupos y el beneficio sobre la supervivencia en el grupo de miocardiopatía no isquémica no dependió una mayor supresión de la actividad ectópica ventricular90.

Por consiguiente, en estos pacientes no debe instaurarse ningún tratamiento antiarrítmico excepto en caso de que tengan síntomas y la supresión de la ectopía ventricular sea importante para mejorar su calidad de vida. En ese caso deben emplearse fármacos que no aumenten la mortalidad, preferiblemente bloqueadores beta si son tolerados o amiodarona.

Desfibrilador implantable

También se está analizando el papel preventivo del DA¡ en el grupo de pacientes con disfunción ventricular grave e insuficiencia cardíaca. Tanto el estudio MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) como el estudio SCD-HeFT (Suelden Cardiac Death in Heart Failure Trial) tratan de conocer si el desfibrilador implantable podría reducir la mortalidad global en estos pacientes 79. En el estudio MADIT II, se trata de responder si el implante profiláctico de un DAI puede reducir la

mortalidad global en pacientes con infarto de miocardio previo, con FEVI <_ 30% y > 10 EV por hora o extrasístoles acoplados sin tener en cuenta la inducibilidad o no de TV sostenida en el estudio electrofisiológico. El estudio SCD-HeFT analiza la utilidad de la amiodarona o el DAI sobre la supervivencia en pacientes con FE <_ 35%, CF II o III sin historia previa de TV sostenida. Los resultados de ambos ayudarán a definir el papel del desfibrilador y de la amiodarona en la supervivencia de estos pacientes.

Miocardiopatía hipertrófica

Inicialmente, y basándose en varios estudios, se propugnó que los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y TV no sostenidas debían ser tratados con fármacos antiarrítmicos, lo que condujo al uso de estos fármacos (principalmente amiodarona). Un estudio retrospectivo mostró una mejoría en la supervivencia de estos pacientes en comparación con controles históricos que recibieron tratamiento convencional9l. Sin embargo, datos más recientes no apoyan esta conclusión y sugieren que este fármaco puede incluso ejercer un efecto proarrítmico92. Además, la mayoría de estos pacientes no son de alto riesgo. Por consiguiente, hoy día no se sigue recomendando el tratamiento antiarrítmico en pacientes asintomáticos, mientras que en pacientes con síncope reciente o recurrente o con insuficiencia cardíaca la identificación de TV no sostenida en el Holter debe conducir a una caracterización más detallada de los individuos de alto riesgo que pueden beneficiarse en mayor medida del tratamiento con amiodarona, desfibrilador implantable o miectomía.

Alteraciones eléctricas primarias

En los pacientes con síndrome de Wolf-Parkinson-White con episodios de fibrilación auricular o taquicardia auriculoventricular, especialmente en los casos con mala tolerancia clínica de la misma y datos de riesgo, debe realizarse ablación de la vía accesoria.

En los pacientes con síndrome de Brugada asintomático se aconseja el implante de un DAI en aquellos pacientes con antecedentes familiares de muerte súbita por este síndrome en los que se induzca fibrilación ventricular durante el estudio electrofisiológico empleando uno o dos extraestímulos ventriculares en el protocolo de estimulación ventricular programada93.

En los pacientes con síndrome de QT largo idiopático debe instaurarse tratamiento betabloqueador alas dosis máximas que tolere el paciente, en sujetos asintomáticos menores de 20 años y en pacientes con síncope52.

Prevención secundaria de la muerte súbita

Los pacientes que ya han presentado un episodio de MSC constituyen un grupo de muy alto riesgo, salvo que aquél estuviera relacionado con factores corregibles como fármacos, alteraciones electrolíticas, cardiopatías susceptibles de corrección quirúrgica, etc.

El tratamiento del paciente que ha presentado un episodio de MSC se basa en la evaluación de la causa, el estudio de la presencia y tipo de cardiopatía estructural subyacente, la estratificación del riesgo de recurrencia y la adopción de una estrategia

terapéutica acompañada, en caso necesario, de la valoración de la eficacia de la misma. En la figura 25.1 y en la tabla 25.2 se resumen las recomendaciones de estudio y tratamiento en estos pacientes.

FIGURA 25.1

De 2 años en torno al 50%, a pesar de medicacion antiarritmica empirica, lo que subraya la necesidad de otras formas de tratamiento1.

La identificacion de un regimen farmacologico que suprima las arritmias ventriculares previamente inducibles es muy variable según las series y oscila entre un 20 y un 80% de los pacientes que sobreviven a un episodio de parada cardiaca94-106. En pacientes con FEVI superior al 35-40% y TVMS inducidas mediante estimulacion programada, la supresion mediante farmacos o cirugia implica un buen pronostico97.

Sin embargo, en pacientes con disfuncion severa del ventriculo izquierdo, el pronostico es malo aunque se suprima la inducibilidad97,98,101,102.

En el momento actual desconocemos la implicacion pronostica que puede tener la supresion mediante la ablacion con radiofrecuencia de loas taquicardias inducidas.

Las principales opciones terapeuticas disponibles dependen de la existencia o no de cardiopatia estructural, aunque en ambos casos el DAI desempeña un papel predominante107,108.

Pacientes con cardiopatia estructural

Amiodarona

En el estudio CASCADE (Cardiac Arrest In Seattle Conventional Antiarrytthmics Versus Amiodarone Drug evaluation)109,, 228 pacientes supervivientes de una parada cardiaca extrahospitalaria.

Estudios realizados en la década de los setenta en supervivientes de parada cardíaca extrahospitalaria en las ciudades de Miami y Seattle pusieron de manifiesto una tendencia elevada a sufrir recurrencias, con una mortalidad al cabo no secundaria a un infarto agudo de miocardio con onda Q fueron asignados de forma prospectiva y aleatoria a un grupo de tratamiento empírico con amiodarona o a un grupo de tratamiento con fármacos antiarrítmicos guiados mediante estudio electrofisiológico, Holter o ambos (grupo de tratamiento convencional). Los objetivos primarios del estudio fueron la mortalidad cardíaca, la muerte súbita resucitada secundaria a FV o el síncope seguido de una descarga del DAI. La supervivencia, libre de estos tres objetivos primarios fue del 53% en el grupo tratado con amiodarona y del 40% en el grupo de tratamiento antiarrítmico convencional (p = 0,007). Aunque su protocolo inicial no incluía el uso del DAI, cuando se llevaban reclutados la mitad de los pacientes, se hizo evidente que tanto la mortalidad cardíaca como la repentina eran superiores a las publicadas para pacientes similares que recibían un DAI por lo que a partir de 1988 se decidió implantar un desfibrilador siempre que fuera posible. Sus resultados sugieren un papel beneficioso del DAI y también pusieron de manifiesto la utilidad de la amiodarona para reducir descargas apropiadas en los pacientes con DAI.

Desfibrilador automático implantable

Además de lo referido anteriormente en el estudio CASCARE, existen otros datos en la literatura que apoyan la utilidad del DAI en estos pacientes.

Powell et al 110, en un estudio retrospectivo y no aleatorizado realizado sobre 331 supervivientes de una parada cardíaca extrahospitalaria, observaron que el DAI consiguió una reducción de la mortalidad cardíaca, especialmente en pacientes con FEVI menor del 40%.

Recientemente, dos estudios prospectivos y aleatorizados, aunque a pequeña escala, han demostrado la reducción de la mortalidad global del DAI en este tipo de pacientes. Wever et al 111, en un estudio realizado en 60 pacientes consecutivos con infarto previo resucitados de parada cardíaca, demostraron que el DAI redujo la mortalidad en comparación con el tratamiento convencional. Böcker et al 112 demostraron que el DAI Fue más eficaz que el d,l-sotalol guiado mediante estudio electrofisiológico en la prevención de muerte súbita y reducción de la mortalidad global en pacientes con cardiopatía isquémica y FV o TV

El estudio AVID 113 ha sido el primer estudio prospectivo, aleatorio y controlado que ha demostrado que el DAI, comparado con el tratamiento antiarrítmico, mejora la supervivencia global en pacientes con arritmias ventriculares malignas. En este estudio, 1.016 pacientes con FV o TV sincopal o con mala tolerancia clínica o hemodinámica y FEVI <_ 40% fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con desfibrilador o terapia antiarrítmica con amiodarona empírica o con sotalol guiado mediante estudio electrofisiológico o Holter. El 55% los pacientes del estudio tenían TV y el resto FV. El estudio fue cancelado precozmente debido a una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad en el grupo tratado con DAI, que fue cercana al 40%. Esta reducción se mantuvo próxima al 30% en el segundo y tercer año de seguimiento. Este estudio ha tenido un enorme impacto en la práctica cardiológica y el DAI es hoy día el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes que han tenido previamente una parada cardiaca por causas no corregibles 107,108.

Los resultados de los estudios CIDS y CASH, presentados recientemente pero aún no publicados, apoyan esta recomendación. En el primero (Canadian Implantable Defibrillator Study) 114, 650 pacientes con FV documentada, supervivientes de una parada cardíaca que requirió desfibrilación o cardioversión, TV sostenida sincopal, TV sostenida con una frecuencia cardíaca <_ 150 lat/min que causó presíncope o angina en un paciente con fracción de eyección < 35% o síncope con documentación subsiguiente de TV <_ 10 segundos o TVMS inducida en el estudio electrofisiológico fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con amiodarona, sotalol o desfibrilador implantable. El estudio ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad súbita en el grupo de DA¡ y una tendencia a la reducción de la mortalidad global, en el límite de la significación estadística, de un 20%. En el segundo estudio (Cardiac Arrest Survival Hamburg) 115 se comparó la utilidad del desfibrilador implantable, amiodarona, sotalol y propafenona en pacientes resucitados de una parada cardíaca secundaria a una arritmia ventricular maligna. El DAI evidenció una reducción estadísticamente

significativa tanto de la mortalidad súbita como de la global (el 39% a los 2 años; p < 0,05) en comparación con amiodarona y sotalol. El brazo de tratamiento con propafenona fue terminado precozmente tras observarse un aumento de la mortalidad con dicho fármaco.

Aunque los principales estudios que han analizado el papel del DAI en pacientes resucitados de MSC y cardiopatía estructural han incluido pacientes con cardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada, también se ha demostrado el beneficio del DAI en pacientes con miocardiopatía hipertrófica o con miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho resucitados de MSC o que han presentado una TV sincopal o mal tolerada 116,117.

Otras opciones terapéuticas

El metoprolol empírico mostró una eficacia similar a los fármacos antiarrítmicos guiados mediante estudio electrofisiológico en pacientes con TV sostenida, supervivientes de parada cardiaca secundaria a FV o con síncope y cardiopatía estructural 118.

En el estudio ESVEM, el tratamiento con sotalol guiado mediante estudio electrofisiológico o Holter mostró una mayor eficacia (reducción de la mortalidad global y eventos arrítmicos) que otros fármacos antiarrítmicos (no se incluyó amiodarona) en pacientes con TV, de los cuales el 25% había tenido parada cardíaca como forma de presentación 119.

La revascularización coronaria ha demostrado ser una buena opción terapéutica en pacientes resucitados de MSC por FV con lesiones coronarias graves e isquemia coronaria demostrable 120-121'.

Pacientes resucitados de muerte súbita sin cardiopatía estructural

En alrededor de un 5% de las víctimas de MSC no hay evidencia de cardiopatía estructural aparente, siendo una situación más frecuente de lo que previamente se había reconocido. En este grupo de pacientes, tanto el riesgo de recurrencia como la respuesta al tratamiento a corto y largo plazo son cuestiones controvertidas 122. Ni los bloqueadores beta ni los fármacos antiarrítmicos convencionales con acción clase I o III parecen ofrecer protección suficiente. La ausencia de cardiopatía estructural hace que la esperanza de vida de estos pacientes sea excelente si se logra impedir que una eventual recurrencia de paro cardíaco resulte en su fallecimiento repentino, por lo que el DAI ha sido contemplado como indicación probablemente obligada con la reserva de que no se conoce bien la historia natural de este conjunto de pacientes ni si constituyen un grupo nosológico homogéneo. De hecho, pacientes englobados en esta categoría pueden tener desde espasmo coronario a miocarditis, patologías cuyo pronóstico nada tiene que ver con el de la condición que nos ocupa. Incluso dentro de la enfermedad eléctrica primaria puede haber varias clases de pacientes con riesgos diferentes54.

Datos preliminares del estudio MIDAS (Multicenter Implantable Defibrillator And Survival) indicaron que los pacientes sin cardiopatía orgánica resucitados de un paro cardíaco tienen una tasa de choques apropiados durante el seguimiento comparable a la de los sujetos con cardiopatía estructural y arritmias ventriculares malignas, por lo que el uso del DAI parece justificado123.

Los datos del Registro UCARE124, basados en más de 160 pacientes, que representan la mayor experiencia colectiva en fibrilación ventricular idiopática, ponen de manifiesto que a los 3 años de seguimiento se han producido recurrencias de fibrilación ventricular, síncope o parada cardíaca en el 30% de los sujetos. Un 29% de los pacientes con DAI tuvieron descargas consideradas apropiadas durante el seguimiento. Por otra parte, a un 14% de los pacientes tratados inicialmente con fármacos se les tuvo que implantar un DAI. Este registro también pone de manifiesto que la prevención de recurrencias es inadecuada con el uso de fármacos antiarrítmicos, incluyendo bloqueadores beta. Estos datos son discordantes a los de Belhassen y Viskin, en cuya serie el tratamiento con bloqueadores de los canales del sodio tuvo un efecto beneficiosolzs. Sin embargo, están en consonancia con otras observaciones previamente publicadas que sugieren una alta recurrencia de taquiarritmias ventriculares malignas 126. Los investigadores del citado registro aconsejan, a la luz de la información disponible, la implantación de un DAI a estos pacientes.

Dentro de este grupo, constituye una entidad independiente el síndrome de Brugada en el que, dado el elevado riesgo de recurrencias de muerte repentina, se recomienda la implantación electiva de un DAI93.

En los pacientes con síndrome de QT largo idiopático resucitados de una MSC también debe implantarse un DAI, pero en este caso se debe combinar con tratamiento betabloqueador con objeto de evitar o reducir el número de descargas que sean secundarias a TV polimórficas no sostenidas 52.

Por último, en pacientes con FV y síndrome de WoIF-Parkinson-White debe realizarse la ablación de la vía accesoria y en aquellos con MSC secundaria a bradiarritmias deberá implantarse un marcapasos.

Resucitación cardiopulmonar extrahospitalaria

Dado que la mayoría de las víctimas de MSC no tienen síntomas antes de la misma y no tienen factores que permitan su identificación como poblaciones de alto riesgo antes del episodio, es importante la mejora de los sistemas de resucitación cardiopulmonar (RCP) extrahospitalaria con objeto de conseguir una mayor supervivencia de estos pacientes. En este sentido, son esenciales varios eslabones de la llamada cadena de supervivencia

l27.

En primer lugar, y dado que en un elevado porcentaje de las muertes súbitas no existen testigos presenciales, deben ponerse en marcha sistemas de alarma que permitan reconocer a la víctima de la parada cardiaca y transmitir la localización exacta de la misma a los equipos de RCP extrahospitalaria.

Por otra parte y dada la importancia en llevar a cabo las medidas de soporte vital básico y avanzado lo antes posible, principalmente la desfibrilación, se ha prestado especial atención en algunos países a los sistemas de acceso a la desfibrilación pública, que permiten a personal no médico el empleo de desfibriladores externos automáticos 128-131. Éstos son dispositivos que analizan de forma precisa el ritmo cardíaco, y en caso de detectar una fibrilación ventricular, proporcionan una descarga eléctrica. Sus principales características son un pequeño tamaño y peso, facilidad de uso (disponen de una voz que va dictando las acciones que deben realizarse), su durabilidad y ausencia de mantenimiento y su bajo precio.

Numerosos estudios han demostrado la enorme importancia de la desfibrilación precoz en pacientes que han presentado una parada cardíaca por FV. El predictor más importante de supervivencia en estos pacientes es el tiempo que transcurre hasta la desfibrilación eléctrica, de tal modo que dicho parámetro, medido al alta del hospital, disminuye rápidamente a medida que dicho tiempo se prolonga 132. Así, por ejemplo, si una víctima es cardiovertida en 1-2 minutos desde el inicio de la parada, la supervivencia se sitúa en torno al 80%. Sin embargo, esta cifra disminuye rápidamente y sólo es del 25% a los 5 minutos, del 10% a los 10 minutos y del 5% a los 15 minutos del inicio. Pero además de una mayor proporción de pacientes que logran abandonar el hospital, la desfibrilación temprana consigue salvar una mayor cantidad de miocardio y logra una mejor recuperación neurológica de los pacientes.

Un documento conjunto de la American Heart Association y del American College of Cardiology recomendó en 1994 que todos los "primeros auxiliadores" en una parada cardíaca (personal de urgencias extrahospitalarias, bomberos, policía) debían estar equipados con desfibriladores externos automáticos y entrenados en su uso y en las maniobras de resucitación cardiopulmonar 129. Del mismo modo, puso en conocimiento de los responsables políticos la necesidad de aumentar la disponibilidad de estos dispositivos en lugares públicos como edificios de oficinas, aeropuertos, grandes estaciones de ferrocarril o autobuses, estadios deportivos así como en áreas rurales o zonas urbanas con gran congestión de tráfico, donde los equipos de emergencia tardan más en Ilegar 133.

La idea de que los desfibriladores externos deberían ser tan frecuentes como los extintores de incendios ha cobrado mucho entusiasmo en algunos países, ciudades o compañías. Diversos estudios han demostrado los beneficios de la desfibrilación externa automática en la reducción del tiempo hasta la desfibrilación y la mejoría de la supervivencia 132,134. En la actualidad, se está investigando la eficacia de la desfibrilación externa automática llevada a cabo por cualquier persona de una comunidad (no necesariamente un "primer auxiliador "), aunque esta mayor liberalización de uso, si demuestra ser eficaz, debería acompañarse de medidas legales que lo avalen.

Lógicamente, todas las anteriores medidas deben acompañarse de una adecuada educación sanitaria, probablemente en los años de educación secundaria.

Perspectivas futuras

Los avances en la prevención de la MSC dependen del progreso en varias áreas:

La principal es un mejor conocimiento de la etiopatogenia de la MSC. Los mecanismos por los que diversos sustratos, factores de riesgo y factores disparadores o transitorios interaccionan y originan arritmias ventriculares malignas no se conocen bien y un mejor entendimiento podría conducir a una estratificación de riesgo más eficaz y a unas medidas preventivas específicas. Éste es el caso, por ejemplo, del estudio de las relaciones entre estructura y función de los canales fónicos, del sustrato electrofisiológico de las arritmias ventriculares malignas, de las alteraciones genéticas que causan anomalías de la estructura o función de los canales fónicos, etc. En esta misma línea, sería de gran utilidad el desarrollo de opciones terapéuticas que actúen específicamente sobre los mecanismos celulares y moleculares que subyacen a la génesis de las arritmias responsables de la muerte súbita.

En segundo lugar, dado que la cardiopatía isquémica es la principal causa de MSC, la "lucha contra el primer infarto de miocardio", mediante una mejor prevención, detección y control de los factores de riesgo cardiovascular y tal vez mejorando la detección de placas vulnerables en pacientes con numerosos factores de riesgo, podría reducir teóricamente la incidencia de MSC.

En tercer lugar, diversos ensayos clínicos actualmente en marcha pueden aclarar definitivamente el papel de algunas opciones terapéuticas actualmente disponibles, como por ejemplo el papel del DAI en prevención primaria de la muerte súbita.

Por último, una desfibrilación precoz dentro de una eficaz aplicación de la cadena de supervivencia que incluya un rápido reconocimiento de la víctima, una llegada inmediata de personal entrenado que aplique de forma precoz las maniobras de resucitación cardiopulmonar y la posibilidad de llevar a cabo un soporte vital avanzado con prontitud asegurarían una mayor supervivencia de las víctimas de muerte súbita cardíaca.