Slide 1

Yunita112013270PRESENTASI KASUS JIWAIdentitas PasienNomor rekam medis : 05xxxNama pasien : SSNama dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti, Sp.KJMasuk RS pada tanggal : 2 Juni 2014Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar keluarga (ayah) dan 2 orang teman pasien.

Riwayat Perawatan : : Pada tanggal 24 September 2013, pasien pertama kali dirawat di rumah sakit jiwa yaitu di RSJ Provinsi Jawa Barat di ruang Gelatik.Pasien hanya kontrol berobat 1 kali yaitu sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien kembali dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat pada tanggal 2 Juni 2014 di ruang Nuri.

Identitas PasienNama: SSJenis Kelamin: PerempuanUmur: 28 tahunTempat/Tanggal Lahir: Bandung, 6 Juli 1985Agama: IslamBangsa/Suku: SundaStatus Pernikahan: JandaPendidikan: SMAPekerjaan: -Alamat: Kp. Kamasan RT 03 / RW 08 Kel/Desa : Kamasan Kec. Banjaran. Kab.Bandung

RIWAYAT PSIKIATRIAlloanamnesis dilakukan pada ayah kandung pasien melalui telepon pada Sabtu, 7 Juni 2014 jam 19.30 WIB.Autoanamnesis dilakukan pada Rabu 4 Juni 2014, jam 17.00 WIB di ruang Nuri.

KELUHAN UTAMAMarah-marah dan memukuli ayah kandung. (agresivitas verbal).

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYARiwayat Gangguan PsikiatriPada 25 September 2013 pasien pertama kali dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat untuk berobat rawat inap di ruangan Gelatik. Pasien datang diantar oleh ayah kandungnya dan kedua temannya karena pasien sering marah-marah sampai memukul ayahnya, merasa putus asa, takut dan cemas, pasien melihat bayangan dan mendengar suara di jamban rumahnya. Pasien menjadi pribadi yang sensitif, mudah tersinggung, gelisah, berbicara sendiri, dan labil. Pasien hanya 1 kali kontrol ke RSJ dan tidak mau minum obat sehabis kontrol yang pertama.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYARiwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami riwayat trauma, kejang maupun patah tulang.Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Pasien tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan menggunakan zat psikoaktif lain.Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Perkembangan FisikNormal sesuai usia. Pasien lahir cukup bulan dan kelahirannya ditolong oleh paraji.

Riwayat Perkembangan KepribadianMasa Prenatal dan Perinatal :Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 kakak laki-laki, 1 adik perempuan dan 1 adik laki-laki. Kondisi ibu pada saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan yang cukup dan proses kelahiran pasien normal.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIMasa kanak-kanak : pemalu, suka bergaul, banyak teman dan disenangi oleh teman-temannya.Masa remaja : pemalu, suka bergaul, banyak teman, rajin sholat, sering ikut pengajian.Masa dewasa : pendiam, jika ada masalah dipendam sendiri, sholatnya menjadi berkurang. Pasien merupakan pribadi yang tertutup dan mudah emosi. Pasien juga menjadi kurang bergaul dengan orang lain di lingkungan sekitarnya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat PendidikanPasien menyelesaikan sekolah sampai tamat SMA tepat waktu dengan prestasi yang baik. Saat SMP pasien ranking 5 besar. Saat SMA, pasien merasa minder karena hanya masuk ranking 10 besar di kelasnya karena banyak saingan di sekolahnya.

Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja 2 kali sebagai pelayan koperasi dan bekerja di onderdil motor. Setelah menikah, pasien tidak bekerja lagi dan sibuk mengurus anaknya di rumah.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIKehidupan BeragamaPasien terlahir di keluarga Islam dan pasien mengikuti pengajian sejak kecil. Sebelum sakit, pasien rajin menjalankan ibadah sholat. Namun semenjak sakit, sholat pasien menjadi tidak teratur.

Kehidupan Sosial dan PerkawinanMenurut ayah pasien, pasien pernah berpacaran 1 kali saat sedang bekerja di onderdil motor namun pasien diputuskan oleh pacarnya karena ada orang ketiga yang bermaksud memecahkan hubungan pasien dengan pacarnya (teman pasien).

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIKehidupan Sosial dan PerkawinanPasien pernah menikah satu kali karena dijodohkan dengan teman kakaknya. Kakak pasien sangat keras pada pasien, bahkan tak segan memukul pasien hingga wajah pasien memar bila pasien tidak mau menuruti kemauannya. Awalnya pasien merasa tidak nyaman karena ingin berkenalan dahulu daripada langsung dinikahkan. Setelah menikah dan punya 1 anak, pasien sering kesal dengan suaminya karena masalah ekonomi. Pasien merasa penghasilan suaminya kurang, kerja suaminya tidak benar, suaminya tidak bertanggung jawab terhadap dirinya dan anaknya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIKehidupan Sosial dan PerkawinanPasien curiga bahwa suaminya berbohong soal uang sehingga uang yang diberikan ke pasien menjadi tidak cukup untuk pasien dan anaknya. Saat dibawa ke rumah mertuanya, pasien bertengkar terus dan marah-marah kepada mantan suaminya. Mertua pasien mempengaruhi mantan suami pasien agar berpisah dengan pasien karena tidak tahan melihat mantan suami pasien bertengkar terus dengan pasien. Mantan suami pasien sudah menjatuhkan talak 3 pada pasien namun pasien masih ingin kembali dengan mantan suaminya. Hubungan pasien dengan mertua pasien buruk. Pasien terakhir kali bertemu suaminya kira-kira sebulan yang lalu.

RIWAYAT KELUARGA

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUMPenampilanPasien bertubuh pendek, sedikit gemuk.Perawatan diri cukup, berambut panjang hitam diikat rapi, tampak lebih muda dari usianya, kontak mata cukup. Terlihat pasif dan berekspresi wajar pada saat wawancara.

KesadaranKesadaran sensorium/neurologik : compos mentis.Kesadaran psikiatri : tidak tampak terganggu.

Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara : pasien tampak tenang.Selama wawancara : pasien duduk tenang dan menjawab setiap pertanyaan sembari tersenyum.Sesudah wawancara : pasien terlihat sedih namun tetap duduk dengan tenang.

STATUS MENTALSikap terhadap pemeriksa : kooperatif namun pasien terlihat sedikit bingung dan tampak malu-malu untuk menjawab beberapa pertanyaan.Pembicaraan Cara bicara : ragu-raguGangguan bicara : tidak terdapat gangguan bicara.

STATUS MENTALALAM PERASAAN (EMOSI)Suasana perasaan (mood) : hipothym.Afek ekspresi afektif : normalArus : lambatStabilisasi : labil (kadang diam/marah/murung)Kedalaman : dangkalSkala diferensiasi : sempitKeserasian : tidak serasiPengendalian impuls : kuatEkspresi : wajarDramatisasi : tidak adaEmpati: sulit dinilai

STATUS MENTAL

STATUS MENTAL

STATUS MENTAL

PROSES PIKIRArus pikirProduktifitas : pasien hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan.Kontinuitas : jawaban pasien relevanHendaya bahasa : tidak ada

Isi pikirPreokupasi dalam pikiran : ada (pasien mengatakan masih ingin bersama suaminya dan ingin bertemu dengan anaknya).Waham : waham curiga (pasien curiga suaminya berbohong).Obsesi : tidak adaFobia : tidak adaGagasan rujukan : tidak adaGagasan pengaruh : tidak adaBentuk pikir : autistik

PENGENDALIAN IMPULSKuat, pasien dapat mengendalikan impuls agresivitas dan perilaku yang bisa membahayakan diri atau orang lain.

DAYA NILAIDaya nilai sosial : baik (pasien dapat mengerti bahwa memukul orang tua itu dosa dan pasien merasa bersalah).Uji daya nilai : baik (bila menemukan barang hilang, pasien akan mengembalikan ke pemiliknya).Penilaian daya realita (RTA) : terganggu adanya halusinasi auditorik dan visual.

TILIKANTilikan derajat 1 : pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan pasien merasa baik-baik saja.

REABILITASReabilitas baik, pasien dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNUSKeadaan umum : tampak tenangKesadaran : compos mentisTensi : 110/70 mmHgNadi : tidak diperiksaFrekuensi napas : tidak diperiksaBentuk tubuh : piknicusSistem kardiovaskular: Tidak ada kelainan. Dalam batas normalSistem respiratorius: Tidak ada kelainan. Dalam batas normalSistem gastro-intestinal: Tidak ada kelainan. Dalam batas normalSistem muskulo-skeletal: Tidak ada kelainan. Dalam batas normalSistem urogenital: Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa seorang wanita berusia 28 tahun, agama islam, suku Sunda, status bercerai memiliki satu orang anak laki-laki. Dari anamnesis didapatkan bahwa sekitar 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering marah-marah kepada ayahnya, merasa sedih, putus asa, harga diri jatuh (afek depresif) cemas, kadang melihat bayangan (halusinasi visual) dan mendengar suara perempuan tertawa (halusinasi auditorik). Dua tahun sebelumnya pasien bercerai dengan suaminya saat berusia 26 tahun dan memiliki hubungan yang buruk dengan mertuanya, sejak itu pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku, pasien terlihat mudah tersinggung dan marah-marah, menarik diri, susah tidur dan memukuli ayahnya.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien dibawa berobat ke ustadz oleh ayahnya dan keadaan pasien membaik. Namun perubahan yang ada tidak bertahan lama sehingga pasien tidak dibawa ke ustadz itu lagi. Karena membahayakan keluarga dan tetangga, ayah pasien membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat untuk berobat rawat inap pada bulan September 2013. Pasien sempat kontrol 1 kali setelah keluar rumah sakit. Pasien kontrol dan minum obat tidak teratur. Ayah pasien mengatakan sejak 5 bulan yang lalu pasien tidak mau minum obat karena merasa badannya tidak enak setelah minum obat. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASatu bulan SMRS pasien terlihat bicara sendiri (autistik), kadang mengurung diri di kamar, merasa curiga (paranoid), mudah tersinggung, mondar-mandir (akatisia), bicara kasar (agresitivitas verbal), mandi kurang (abulia), merusak baju-baju ayahnya dengan gunting (agresivitas motorik). Pasien merupakan pribadi yang tertutup sehingga bila ada masalah pasien hanya memendamnya sendiri dan tidak punya teman dekat untuk menceritakan masalah-masalahnya. Berdasarkan riwayat kehidupan pribadi, pasien dari kecil merupakan anak yang cerdas dan berprestasi di sekolah sejak SMP dan SMA. Namun saat masuk SMA, pasien merasa minder karena hanya masuk ranking 10 besar di SMAnya karena banyak saingan.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNADua minggu SMRS pasien menjadi mudah tersinggung sehingga pasien sampai memukul, menggampar dan mendorong ayah kandungnya sendiri (agresivitas motorik), melempar gelas (agresivitas motorik), berbicara kasar kepada ayahnya (agresitivitas verbal), marah-marah dan galak ke anaknya (agresivitas verbal), menarik diri dan susah tidur (insomnia).

Pada pemeriksaan status mental didapatkan secara deskriptif pasien seorang wanita, terlihat lebih muda daripada usianya, perawatan diri cukup baik, terlihat murung, kontak mata positif dan ekspresi wajahnya tenang. Psikomotorik normal, pasien lebih banyak diam saja di dalam ruangan. Sikap kooperatif. Pembicaraan lambat, volume suara kecil, intonasi dan artikulasi baik, sedikit bicara. Gangguan persepsi ditemukan adanya waham curiga, halusinasi auditorik dan visual. Kualitas tidur pasien baik. RTA terganggu dengan tilikan derajat 1.

FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I : berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien dapat dinyatakanmengalami gangguan jiwa, karena :Adanya halusinasi auditorik dan visual.Adanya waham curiga.Perilaku yang autistik.Perilaku yang mudah emosi serta adanya agresivitas verbal dan motorik.

Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non organic (GMNO):Tidak ada gangguan kesadaran.Tidak terdapat disorientasi, gangguan memori, ketergantungan napza (-)Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan mental/kejiwaannya.

FORMULASI DIAGNOSTIKGMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi dan perilaku yang autistik.

Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk depresi berat dengangejala psikosis, karena memenuhi kriteria diagnostik, yaitu :Berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan dan malapetaka yang mengancam.Afek depresif.Konsentrasi dan perhatian berkurang.Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.Kehilangan minat dan kegembiraan.

FORMULASI DIAGNOSTIKAksis II: tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.Aksis III : tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum.Aksis IV : Stressor psikososial: masalah perceraian.- Masalah Ekonomi dan Pekerjaan; suami pasien tidak mempunyai penghasilan tetap dan tidak cukup untuk membiayai pasien dan anaknya. - Masalah Pernikahan : Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan pasien dengan mertua buruk.Aksis V: Global Assessment Functional 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F32.3 Depresi Berat dengan Gejala Psikosis.Diagnosis Banding dengan Skizofrenia Paranoid (F20.0) dan Distimia (F34.1).Aksis II: tidak ada diagnosisAksis III: tidak ada diagnosisAksis IV : stressor psikososial: masalah perceraian.Aksis V : GAF scale 60 51

PROGNOSISFaktor yang mendukung prognosis baik : Adanya dukungan keluarga.Jarak waktu kekambuhan yang cukup lama.

Faktor yang mendukung prognosis buruk :Tilikan derajat 1Onset berulang.Pasien tidak mau minum obat teratur.

Kesimpulan prognosis :Ad vitam : bonamAd functionam : bonamAd sanationam : dubia

DAFTAR PROBLEMOrganobiologik : tidak ditemukan.Psikologi / psikiatri : waham curiga, halusinasi auditorik dan halusinasi visual.Sosial / keluarga : a. Masalah ekonomi keluarga: Suami pasien tidak mempunyai penghasilan tetap dan tidak cukup untuk membiayai pasien dan anaknya.b. Masalah pernikahan: Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan pasien dengan mertuanya buruk.

TERAPIFarmakoterapi Antipsikotik :Risperidon 2 mg (101) per oral.Trihexyphenidil 2 mg (001 ) per oral.Amitriptilin 25 mg (001) per oral.

Risperidon sebagai anti psikosis generasi kedua (atipikal) memiliki efek superior untuk terapi gejala negatif, kognitif dan mood, juga memperlihatkan efek ekstrapiramidal lebih rendah. Amitriptyline mempunyai efek samping sedatif, otonomik, kardiologik relatif besar, sehingga diberikan pada pasien usia muda yang lebih besar toleransinya terhadap efek samping tersebut dan bermanfaat untuk meredakan agitated depression.Psikoterapi dan edukasiMemberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.Membantu pasien supaya lebih baik dalam mengatasi gejala dan memecahkan masalah.Memotivasi pasien untuk besosialisasi dengan orang lain dengan cara mengikutsertakan pasien dalam setiap kegiatan rehabilitasi medik