presentasi kasus neurologi
DESCRIPTION
neuroTRANSCRIPT
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
1/58
PRESENTASI KASUS
Oleh : Bobby Sutojo (07120080096)
Pembimbing : dr. Marjanti Butar Butar, SpS
BAGIAN NEUROLOGI
RumKit Bhayangkara TK. I R. Said Sukanto
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
2/58
Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia :50 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : JawaStatus marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
No. rekam medik :61-28-25
Alamat :Pangkalan Jati RT 09/11 no. 60, Jakarta TimurTanggal masuk RS : 19 Oktober 2012
Tanggal pemeriksaan :1923 Oktober 2012
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
3/58
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan kelemahan pada tangandan kaki kirinya sejak pagi hari saat pasien
berobat di poli jantung.
Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh merasa pusing yang munculbersamaan dengan kelemahan yang dirasakan
oleh pasien.
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
4/58
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan kelemahan pada kaki dan tangan kiriterjadi secara mendadak pada pagi hari saat pasiensedang berobat di poli jantung untuk mengontroltekanan darah pasien. Pasien mengatakan bahwa
keadaan yang dialami ini tidak disertai dengan nyeriyang hebat maupun kehilangan kesadaran. Selainkelemahan yang dirasakan pasien, pasien juga
mengeluhkan rasa pusing berputar yang dirasakanbersamaan dengan kelemahan yang dialami pasien.
Tidak ada hal yang dirasa memperparah maupunmeringankan gejala yang dirasakan pasien ini. Pasienmengatakan bahwa dirinya tidak merasa mual ataupun
muntah.
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
5/58
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa kejadian seperti ini pernah di alamibeberapa kali. Pasien mengatakan bahwa pada tahun 1987, pasien
mengalami kelemahan pada kaki kirinya yang membaik seiringwaktu, namun meninggalkan sisa kelemahan di kaki pasien. Padatahun 1999, pasien mengatakan bahwa kelemahan di kaki pasien
yang telah dirasa membaik menjadi bertambah lemah, namun kaliini disertai dengan kelemahan pada tangan kiri. Pasien mengatakanbahwa keadaan ini dirasa membaik, namun tetap menyisakan
kelemahan pada kaki dan tangan kiri pasien. Selain kelainan yangdirasakan pasien, pasien mengatakan menderita hipertensi sejak
tahun 1982 dan telah menerima obat anti hipertensi berupa
captopril dan nifedipine. Pasien mengaku sering bolos minum obatyang diterima, sehingga terkadang tekanan darah pasien kembalitinggi. Pasien juga mengaku memiliki riwayat kolesterol dan asamurat yang tinggi. Riwayat diabetes melitus, dan kelainan jantung di
sangkal oleh pasien.
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
6/58
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gejala seperti yang dirasakan oleh pasien.
Riwayat darah tinggi, diabetes melitus,
kolesterol yang tidak terkontrol, dan kelainan
jantung pada keluarga disangkal.
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
7/58
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi
alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan
terlarang dan tidak memiliki alergi terhadap
apapun. Pasien mengaku sangat jarang
berolahraga.
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
8/58
Pemeriksaan FisikStatus Generalis (19 Oktober 2012)
Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4, M6, V5)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 200/110 mmHg Nadi : 68 x/menit
Pernapasan : 16 x /menit
Suhu : 36C
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
9/58
Kepala :
Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambutmerata.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pupil : 3mm / 3mm, isokor
Refleks cahaya langsung, tidak langsung ++/++
Telinga :
Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/-
Pemeriksaan FisikStatus Generalis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
10/58
Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka
dan perdarahan.
Mulut : Tidak terdapat deviasi.
Leher : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
Pemeriksaan FisikStatus Generalis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
11/58
Thorax :
Inspeksi simetris dalam keadaan statis/dinamis
Palpasi fremitus normal, kanan = kiri
Perkusi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
jantung : S1dan S2normal, murmur (-), gallop (-)paru : bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)
Abdomen :
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Bising usus (+), normal
Tidak terdapat nyeri tekan ataupun nyeri lepas, tidak ada tahanan,tidak teraba massa.
Pemeriksaan FisikStatus Generalis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
12/58
Punggung :
Tidak terdapat luka dan deformitas.
Ekstremitas :
Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat
deformitas, cyanosis, bekas luka maupun
benjolan. Capillary refill time < 2 detik.
Pemeriksaan FisikStatus Generalis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
13/58
GCS : 15 (E4, M6. V5)
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Laseque : (-)
Kernique : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-) Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
14/58
Nerve I (Olfactorius) Dalam batas normal
Nerve II (Opticus)
OD / OS : Visus dalam batas normal. Refleks cahaya langsungdan tak langsung dalam batas normal.
Nerve III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.
Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm Pergerakan kedua bola mata normal.
Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata.
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
15/58
Nerve V (Trigrminal) Sensorik :
V1 : Normal.
V2 : Normal.
V3 : Normal.
Refleks kornea : Normal.
Motorik : Menggigit : Baik, tidak ditemukan paresis di otot pengunyah.
Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi.
Nerve VII (Facialis) Sensorik :
Pengecapan 2/3 ant lidah : Baik.
Motorik : Mengangkat alis : Normal.
Mengembung pipi : Normal.
Mencucu : Normal.
Meringis : Normal.
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
16/58
Nerve VIII (Vestibulocochlear)
Gesekkan jari AD / AS : Baik
Detik jam AD / AS : Baik.
Nerve IX (Glosofaringeal)
Sensorik :
Pengecapan 1/3 posterior lidah baik.
Motorik :
Refleks menelan baik.
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
17/58
Nerve X (Vagus) Tidak tedapat disfonia maupun disfagia.
Refleks muntah : Baik.
Arkus faring : Simetris.
Letak uvula : Di tengah.
Nerve XI (Asesorius) Mengangkat bahu : Baik.
Memalingkan kepala : Baik.
Nerve XII (Hipoglosus) Deviasi lidah : (-).
Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-)
Artikulasi : Baik
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
18/58
Massa otot :
Tonus :
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
19/58
Kekuatan :
Gait : Pasien harus di bantu untuk dapat berdiri karena
adanya kelemahan pada kaki kiri.
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
20/58
Refleks Fisiologis
Ekstremitas Atas
Biceps : ++ / ++
Triceps : ++ / ++
Ekstremitas Bawah
Patella : ++ / ++
Achilles : ++ / ++
Klonus Patella : - / -
Achilles : - / -
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
21/58
Refleks Patologis
Ekstremitas Atas
Hoffman : - / -
Trommer : - / - Ekstremitas Bawah
Babinski : - / -
Schaefer : - / -
Chaddock : - / - Oppenheim : - / -
Gordon : - / -
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
22/58
Pemeriksaan Sensoris
Ekstremitas Atas danBawah
Raba : Normoestesia/Normoestesia.
Nyeri : Normoalgesia/Normoalgesia.
Getar : Tidak diperiksa.
Suhu : Tidak diperiksa.
Propioseptif : Normal.
Diskriminasi dua titik : Normal.
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
23/58
Otonom
Buang air besar : Normal.
Buang air kecil : Normal.
Berkeringat : Normal.
Fungsi Luhur Memori : Baik.
Kognitif : Baik.
Bahasa : Baik.
Pemeriksaan Koordinasi Disdiadokinesia : Baik.
Tes telunjuk hidung: Baik.
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis (19 Oktober 2012)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
24/58
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
25/58
Pemeriksaan Penunjang
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
26/58
EKG : normal
Pemeriksaan CT Scan :
Tampak chronic cerebral infark kapsula eksterna
kanan sampai korona radiata kanan.
Subacute multiple lacunar infark basal ganglia kiri.
Perdarahan ringan pada pons.
Brain atropi terutama hemisphere kanan.
Pemeriksaan Penunjang
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
27/58
Diagnosis
Klinis : Hemiparese sinistra disertai vertigo
Topis :Cerebri dan pons
Etiologi : CVD hemoragik.
Diagnosis Banding
CVD Iskemik
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
28/58
Penatalaksanaan
Umum Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, respiratory rate)
Breathing: menjaga oksigenisasi dan ventilasi baik; penghisapan lendir jikaada, pengobatan jika ada gangguan saluran napas seperti asma ataupneumonia.
Blood: menjaga suplai darah ke otak tetap berjalan dengan baik; tekanan
darah hanya boleh diturunkan jika sistolik >180mmHg atau diastolik >100mmHg. Penunurunan darah hanya boleh sebesar 20% maksimal; koreksihipovolemia dengan salin normal; kadar gula darah dijaga untuk dapat tetap
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
29/58
Khusus Medikamentosa
Menurunkan tekanan darah Captopril 3 x 25 mg
Nifedipine 3 x 10mg
Bisoprolol 1 x 5mg Terazosin 2 x 2mg
Pertahanan hemodinamik: Ringer Laktat 14 gtt/menit
Neuroprotektor : Citicholin (2 x 500 mg)
Asam Folat 2x1
Obat-obatan untuk pencegahan gejala lain : Ranitidin 2x1
Fisioterapi
Nonmedikamentosa: pengendalian faktor resiko
Penatalaksanaan
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
30/58
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
F ll U
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
31/58
Follow Up20 Oktober 2012
S : Kepala terasa pusing berputar, kelemahan sisi kiri tubuh belum membaik.
O :
ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6
TD 180/120 mmHg, nadi 68 x/menit, respirasi 16 x/menit, suhu 35,8o
C Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Nervus cranialis : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : ++/++
Refleks patologis : - / -
Kekuatan motorik : 5555 3333
5555 3333 Sensoris : Dalam batas normal
Tonus : Normal
Klonus : - / -
F ll U
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
32/58
A : Diagnosis klinis : hemiparese sinistra disertai vertigo
Diagnosis topik : cerebri dan pons
Diagnosis etiologi : CVD hemoragik
P : inj. Citicoline 2 x 500 mg
Asam folat 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Captopril 3 x 25 mg Nifedipine 3 x 10 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Terazosin 2 x 2 mg
Follow Up20 Oktober 2012
F ll U
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
33/58
Follow Up21 Oktober 2012
S : Kepala terasa pusing berputar, kelemahan sisi kiri tubuh belum membaik.
O :
ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6
TD 170/110 mmHg, nadi 72 x/menit, respirasi 16 x/menit, suhu 36o
C Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Nervus cranialis : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : ++/++
Refleks patologis : - / -
Kekuatan motorik : 5555 3333
5555 3333 Sensoris : Dalam batas normal
Tonus : Normal
Klonus : - / -
Follow Up
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
34/58
A : Diagnosis klinis : hemiparese sinistra disertai vertigo
Diagnosis topik : cerebri dan pons
Diagnosis etiologi : CVD hemoragik
P : inj. Citicoline 2 x 500 mg
Asam folat 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Captopril 3 x 25 mg Nifedipine 3 x 10 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Terazosin 2 x 2 mg
Follow Up21 Oktober 2012
Follow Up
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
35/58
Follow Up22 Oktober 2012
S : Kepala terasa pusing berputar, kelemahan sisi kiri tubuh membaik.
O :
ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6
TD 150/110 mmHg, nadi 72 x/menit, respirasi 16 x/menit, suhu 36o
C Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Nervus cranialis : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : ++/++
Refleks patologis : - / -
Kekuatan motorik : 5555 4444
5555 4444 Sensoris : Dalam batas normal
Tonus : Normal
Klonus : - / -
Follow Up
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
36/58
A : Diagnosis klinis : hemiparese sinistra disertai vertigo
Diagnosis topik : cerebri dan pons
Diagnosis etiologi : CVD hemoragik
P : inj. Citicoline 2 x 500 mg
Asam folat 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Captopril 3 x 25 mg Nifedipine 3 x 10 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Terazosin 3 x 2 mg
Follow Up22 Oktober 2012
Follow Up
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
37/58
Follow Up23 Oktober 2012
S : Kepala terasa pusing berputar, kelemahan sisi kiri tubuh membaik.
O :
ku/ ks : tampak sakit ringan, kompos mentis E4V5M6
TD 160/90 mmHg, nadi 68 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,2o
C Rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
Nervus cranialis : Tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : ++/++
Refleks patologis : - / -
Kekuatan motorik : 5555 4444
5555 4444 Sensoris : Dalam batas normal
Tonus : Normal
Klonus : - / -
Follow Up
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
38/58
A : Diagnosis klinis : hemiparese sinistra disertai vertigo
Diagnosis topik : cerebri dan pons
Diagnosis etiologi : CVD hemoragik
P : Cholinar 2 x 500 mg
Asam folat 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Captopril 3 x 25 mg Nifedipine 3 x 10 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Terazosin 3 x 2 mg
Follow Up23 Oktober 2012
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
39/58
TINJAUAN PUSTAKA
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
40/58
Definisi Stroke
Manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun menyeluruh (global), yang
berlangsung dengan cepat, selama lebih dari
24 jam atau berakhir dengan maut, tanpaditemukannya penyebab lain selain gangguan
vaskuler.
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
41/58
Epidemiologi
Masalah kesehatan yang besar dalam kehidupanmodern saat ini.
Di Indonesia, 500.000 penduduk / tahun (25%
meninggal). Pada 1999, 50 juta orang telah mengalami
kecacatan akibat stroke(3,5 % dari seluruhpenderita cacat.)
Proyeksi hingga 2020 nanti menunjukan bahwasetiap tahun sekitar 61 juta orang akanmengalami kecacatan akibat stroke.
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
42/58
Sirkulasi otak
2/3 anterior & subcortex
arteri carotis interna
1/3 posterior posterior ( cerebellum, occipital
cortex, brain stem)
arteri vertebralis
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
43/58
Sirkulasi otak
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
44/58
Anterior
Cerebral
artery
Middle
Cerebral
artery
Posterior
Cerebral
artery
Internal
Carotid
artery
(80% CBF)
Vertebral
artery
Basilar
artery 20%CBF
Sirkulasi otak
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
45/58
Sirkulasi otak (Sirkulus Wilisi)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
46/58
Sirkulasi otak (MCA)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
47/58
Sirkulasi otak (PCA)
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
48/58
Sirkulasi otak
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
49/58
Sirkulasi otak
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
50/58
Faktor Resiko
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
51/58
Manifestasi Klinis
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
52/58
Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologis
Stroke hemoragik: perdarahan intra serebral,
pendarahan subarakhnoid .
Stroke non-hemoragik: thrombosis serebri,emboli, hipoperfusi sistemik
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
53/58
Berdasarkan waktu terjadinya
Transient Ischemic Attack (TIA) : < 24 jam
Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) : 24
jam
1 minggu
Stroke In Evolution (SIE) : gejala makin memburuk
dibandingkan awal
Completed stroke : gejala menetap, permanen lesiotak.
Klasifikasi
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
54/58
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
Sistem karotis (anterior)
Sistem vertebrobasiler (posterior)
Klasifikasi
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
55/58
Prevalensi
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
56/58
Iskemik & Hemoragik
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
57/58
Iskemik & Hemoragik
-
5/20/2018 Presentasi Kasus Neurologi
58/58
TERIMA KASIH