Presentasi Kasus Bedah OrthopaediPeriode 19-26 Juni 2016

SEORANG PEREMPUAN USIA 79 TAHUN DENGAN

OPEN FRACTURE RADIUS DISTAL SINISTRA

Oleh :

Angga Suryawinata G99151068

Hanif Nugra Pujiyanto G99151069

Pembimbing:

dr. Tito Sumarwoto, Sp. OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RS ORTOPEDI PROF DR. R. SOEHARSO

SURAKARTA

2016

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 79 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Tegalrejo, Gunung Kidul

No RM : 291738

Masuk RS : 19 Juni 2016

Pemeriksaan : 19 Juni 2016

2. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada luka terbuka disertai tulang yang nampak pada pergelangan tangan kiri

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan adanya luka disertai nyeri dan tulang yang

nampak pada pergelangan tangan kiri. Pasien ditabrak oleh sepeda motor 3 jam

sebelum masuk rumah sakit. Pasien terjatuh ke sebelah kiri dengan pergelangan tangan

kiri sebagai tumpuan. Setelah kejadian, pasien merasakan nyeri tumpul pada

pergelangan tangan kiri yang semakin parah saat digerakkan.

BAB dan BAK pasien (-). Nyeri dan keluhan di tempat lain (-).

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

2

Riwayat diabetes melitus : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

6. RIWAYAT GIZI

Penderita makan 3 kali sehari dengan lauk berganti-ganti. Nafsu makan baik.

7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang perempuan berusia 79 tahun, bekerja sebagai pengumpul

kayu. Saat ini penderita tinggal bersama anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari

hasil kerjanya sendiri. Pasien berobat dengan BPJS.

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Primary Survey

a. Airway : Bebas

b. Breathing I : pergerakan dinding dada kanan = kiri,thoracoabdominal

pernafasan 22 x/menit

P : krepitasi (-/-)

P : sonor/ sonor

A : SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)

c. Circulation : Tekanan darah 140/80 mmHg, Nadi 87 x/menit

d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3

mm),

e. Exposure : lihat status lokalis; suhu 36,2ºC

II. Secondary Survey

Keadaan umum : compos mentis, gizi kesan normoweight

Kulit :warna sawo matang

3

Kepala : mesocephal, jejas (-) ,subgaleal hematom(-)

Mata : Conjungtiva pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) reflek cahaya

(+/+),pupil isokor (+/+)

Hidung : Nafas cuping hidung (-) secret (-) darah (-) septum deviasi(-)

Telinga : Sekret (-/-) darah (-/-)

Mulut : Sianosis bibir (-) mukosa basah (+) faring hiperemis (-)

Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar, ictus cordis teraba di SIC V,

1 cm ke medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : SDV (normal/normal), ronkhi basah kasar (-/-)

Genitourinaria : BAK (+), BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-).

Ekstremitas :

III. Status Lokalis

Regio : Wrist

Look : Luka pada pergelangan tangan regio distal ulna, ukuran 2x2

cm, tepi tidak beraturan, dasar os ulna, kontaminasi minimal

oleh debu, perdarahan (+), swelling (+), deformitas (+), angulasi

dorsal

4

Akral dingin - -

- -

Oedem - -

- -

Feel : Neurovasculer disturbance (-), nyeri tekan (+) pada

pergelangan tangan kiri

,

Move : ROM digiti dalam batas normal

ROM pergelangan tidak dapat dievaluasi karena nyeri

Fotoklinis

5

C. ASSESSMENT I

Open fracture distal radius and ulna sinistra grade II

D. PLANNING I

Immobilisasi

Inj Ketorolac 5 mg/8 jam

Inj Cefazolin 500mg/8 jam

Inj. ATS 1500 IU

Rontgen wrist

Cek lab darah

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab Darah (19 Juni 2016)

Hb : 14,6 g/dl

Hct : 41 %

AL : 10.500 u/ul

AT : 214ribu/ul

AE : 3,1juta/ul

Gol. Darah : O

HbsAg : Nonreactive

PT : 15,5 detik

INR : 1,19

APTT : 31,4 detik

GDS : 108 mg/dL

Albumin : 3,0 g/dL

Ureum : 25 mg/dL

Kreatinin : 0,9 mg/dL

SGOT : 27 U/L

SGPT : 18 U/L

6

2. Hasil rontgen wrist (19 Juni 2016)

F. ASSESSMENT II

Open fracture distal radius sinistra frykman IV grade II

G. PLANNING II

Emergency debridement

ORIF

7