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“UPDATE”
Infecciones fúngicas en el
paciente trasplantado
Mª Carmen Fariñas Álvarez
U. Enfermedades Infecciosas.
H. U. Marqués de Valdecilla.
Universidad de Cantabria
IFI EN TOS
- 3º CAUSA de Infección
- Mortalidad >50%
- Tx hepático y Tx pulmonar
¿Qué hay de nuevo?
1. CANDIDIASIS
2. ASPERGILLOSIS
3. CRIPTOCOCOSIS
4. OTROS: MUCORMICOSIS,.…
2010-2012
ÍNDICE:
1. Trabajos “Generales”
2. Trabajos “específicos” sobre
Hongos más frecuentes
•EPIDEMIOLOGÍA
•DIAGNÓSTICO
•TRATAMIENTO
1.
Garrido RS, Aguado JM, Díaz-Pedroche C, Len O, Montejo M, Moreno A, et al. A review of
critical periods for opportunistic infection in the new transplantation era. Transplantation.
2006;82:1457-62.
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
•Ambientales
•Inmunosupresión
•Virus
FACTORES DE RIESGO
Diagnóstico
Candida Criptococo Aspergillus
•Hemocultivos
•Ag-Ac mananos
•Ac antimicelium
•β-D-glucano
•PCR en tiempo real1
• PPP: E. subyacente
+clínica y Rx +
Microbiología/histología
•GM suero/LBA2,3
•Ag criptocócico
•Hemocultivos
2De Pauw B,, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Mycoses Study Group (EORTC/ MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008;46:1813-21.
3Husain S, et al. Aspergillus galactomannan antigen in the bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of invasive
aspergillosis in lung transplant recipients. Transplantation. 2007;83:1330-6.
1Avni T,et al. PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol. 2011;49:665-70.
(0,5,S:60% E:95%)
Tratamiento
Candida Criptococo Aspergillus
•Equinocandinas
•Fluconazol
•Anfo-B-Liposomal
•Voriconazol (Niveles/interacciones)
•Anfo B Liposomal
•Caspofungina
•Anfo B+5-
Fluocitosina
•Fluconazol
Duración
2 semanas 6-12 semanas 6 m-1 año
2.
Traditional culture techniques are often insensitive, and therefore newer diagnostic
assays are desperately needed, and therapy is often empiric.
Diagnosis typically relies on staining, culture and histopathology of relevant specimen.
Because these are often insensitive or difficult to acquire (e.g., lung biopsy), newer
assays, particularly serum and bronchoalveolar lavage galactomannan measurements
have emerged as important alternatives.
CNS infection/The length of treatment may be months to years.
1. La epidemiología se afectara por la utilización de
inmunosupresores nuevos y mas potentes.
2. La población de receptores se diversificara cada vez más en
cuanto a edad, etnia y comorbilidades.
3. La capacidad de detección y diferenciación entre colonización
e infección de IFI mejorara con el desarrollo de nuevas
técnicas diagnósticas basadas en “no-cultivos”.
4. La potencia de antifúngicos de amplio espectro (e.g., voriconazole
and posaconazole) tanto para profilaxis como tratamiento va a
cambiar tanto el tiempo de aparición como la evolución de la IFI.
REFLEXIONES
Clin Infect Dis 2010;50: 1101-1111
3.
1063 pacientes TOS
Características demográficas
1063 pacientes TOS
Pappas PG, et al. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the
Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis 2010;50: 1101.
TRANSNET 2001-2006
1063 pacientes TOS
1208 IFI
53%
Candida19%
Aspergillus
8% 8%
5%
2%
Otros filamentosos
Endémicos Zigomicosis
Criptococo
1063 pacientes TOS
1208 IFI
N>3 años N< 3 años
103 días
575 días
184 días
Mortalidad a los 12 meses:
40% Aspergillosis
34% Candidiasis
27% Criptococosis
1. La incidencia de IFI en general es menor que en estudios
anteriores
2. Los receptores de Tx pulmonar e intestinal tienen al año la
incidencia más alta de IFI. La candidiasis invasiva es la IFI más
frecuente..
3. Las infecciones por hongos filamentosos , especialmente AI,
es muy importante en receptores de Tx pulmonar.
4. La mayorií de las IFIs ocurrren en el primer año postraspalnte ,
aunque el 25% se producen después de 3 años del trasplante.
CONCLUSIONES
23
4
Marzo-Junio 2009
Tx Renal
Tx Hepático
Tx cardiaco
61% (53/87) completó la encuesta
Encuesta (27 items)
41,5% profilaxis antifúngica : -93,3% TH; 30,8% TC; 16% TR
-32 % universal y 68% dirigida
PRINCIPALES INDICACIONES:
•Retrasplante (73%),
•Reintervencion (66,7%),
•Hemodiálisis (60%)
•Colonización por Candida (60%)
•Insuficiencia Hepática fulminante (53,3%),
1.PROFILAXIS
Antifúngicos en profilaxis
• Fluconazol--------- 60%
• Caspofungina----- 13,4%
• Anfo B lípidos----- 13,4%
•Itraconazol: TC
•84,9% utiliza galactomanano en suero (34% in BAL),
•Solo 11,6% lo consideran útil siempre
2.DIAGNÓSTICO
Tx Renal
Tx Hepático
Tx cardiaco
73,3% S-- 26,7% LBA
84,6% S-- 23,1% LBA
92% S----44% LBA
Antifúngicos en Tratamiento AI
• Monoterapia: 68,7% (73,3% TH; 61,5% TC; 70% TR)
-Voriconazol (66,6%)
-L-AMB (18,2%)
-Caspofungina (6%)
-Posaconazol (3%).
•Combinación 31,3% (38,5% TC; 30% TR; 26,7% TH):
-V+C (40%)
- V + A (26,7%)
- V + L-AMB (6,7%).
- C + L-AMB (26,7%)
3.TRATAMIENTO
• Gran variación entre las distintas Unidades de Tx en
cuanto a profilaxis y tratamiento antifungico
• Poca adherencia a las guías
• La mayoría no considera útil la determinación del
galactomanano
CONCLUSIONES:
5.
Abril 2008 -Junio 2009
Pacientes consecutivos con TOS que recibieron anidulafungina Al menos 48 horas para tratamiento o profilaxis de IFI
86 pacientes
Tx Hepático 56 (65.1)
Tx Pulmonar 20 (23.2)
Tx Renal 8 (9.3)
Tx Cardiaco 2 (2.3)
Profilaxis en 62 (72%) y tratamiento en 24(28%)
(candidemia/candidiasis invasiva 16 y AI en 8 )
Conclusión
Anidulafungina se tolera bien en
pacientes con TOS cuando se utiliza
como profilaxis o tratamiento
Anidulafungina frente a (Versus)
Anfotericina B Liposomal para la profilaxis
antifúngica en pacientes con trasplante
hepático (Liver TRAnsplantation) de alto
riesgo (AVALTRA)
6.
AVALTRA
Objetivo
Comparar la seguridad de Anidulafungina
frente a Anfotericina B liposomal para la
profilaxis antifúngica del paciente con
trasplante hepático con alto riesgo de
infección fúngica.
AVALTRA
Dosis y duración de los Fármacos de Estudio
Anidulafungina:
200 mg iv el primer día.
100 mg/d a partir del día 2 (infusión de 1 hora).
Anfotericina B liposomal:
3 mg/kg/d intravenoso infusión de 1 hora.
Duración de la profilaxis: 14 días.
CANDIDIASIS
-El tratamiento de la infección por Candida spp. en
pacientes con TOS no difiere del recomendado en
las guías terapéuticas en vigor para otros pacientes
-No existen estudios aleatorizados en pacientes con
TOS, se extrapolan los resultados obtenidos en
estudios heterogéneos en los que se incluyen
también pacientes con TOS.
7.
8.
Infecciones por Candida y otras levaduras en trasplante
de órgano sólido. Estado actual del tema
1. Anfo B desoxicolato no debería utilizarse por su nefrotoxicidad, en
especial en los pacientes con anticalcineurinicos.
2. Todos los azoles presentan interacción con los fármacos
anticalcineurinicos debido a que su metabolismo depende del
citocromo P450 (niveles plasmáticos).
3. Las candinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) en
general tienen pocos efectos secundarios y menos interacciones en
pacientes con TOS que el resto de los antifúngicos.
Limitaciones
ASPERGILOSIS
9.
•Postoperatorio complicado
•Enfermedad por CMV
•Hemodiálisis
EPIDEMIOLOGÍA
-AI precoz o primeros 3 meses tras el trasplante:
-AI tardía (> 3 meses postrasplante)
•Insuficiencia renal
•Mayor grado de inmunosupresión
Tratamiento
Tratamiento
10.
LUGAR DE LA INFECCION
SUPERVIVENCIA
• El Pulmón fue el principal foco de
infección
• Aspergillus fumigatus la especie más
aislada
• La MORTALIDAD “parece” haber
disminuído.
MENSAJES
11.
TRANSNET 2001-2005
•AI diseminada
•Neutropenia
•Malnutrición
•Tiempo de estancia en UCI
Aumentan la estancia Hospitalaria:
Disminuyen la estancia Hospitalaria:
•Tratamiento inicial con Voriconazol
12.
9 dias postrasplante
6 dias
16 semanas
• Una condensación o masa fue el hallazgo
más frecuente en pacientes con API en la TAC
• La ausencia de condensación o masas y la
presencia de pequeñas cavidades se
asociaron con mejor pronóstico.
MENSAJES
13.
CRIPTOCOCOSIS
14.
• Estudiar LCR en pacientes TX con Criptococosis:
• Los de presentación tardía (>24 meses posTX)
• Fungemia
• Ag criptocócico en suero con títulos >1/64
MENSAJES
AUNQUE EL NIVEL DE CONCIENCIA SEA NORMAL
(Ninguno:14%,uno:39%,dos:94%)
15.
OTROS
CID 2012 Jun;54 (11): 1629-36
16.
Distribución delas especies de Mucorales
“Administración de AnfoB Lipídica de forma
precoz y cirugía mejoran la Evolución de los
pacientes con Mucormicosis”
Conclusión
Spellberg B, Ibrahim AS, Chin-Hong PV, et al. The Deferasirox-AmBisome
Therapy for Mucormycosis (DEFEAT Mucor) study: a randomized, double-
blinded, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother 2012; 67:715–22.
Tratamiento deferasirox (20 mg/kg/d for 14 days)(the Deferasirox-AmBisome
Therapy forMucormycosis study; NCT00419770) no ha demostrado beneficio