documento de consenso -...
TRANSCRIPT
1
Documento de consenso sobre la evaluacin y manejo
de la afectacin renal en pacientes con infeccin por el
VIH
Julio 2014
Autores: Panel de Expertos del Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA), la Sociedad
Espaola de Nefrologa (S.E.N.) y la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y
Patologa Molecular (SEQC).
Correspondencia:
Dr. Flix Gutirrez. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de
Elche, Universidad Miguel Hernndez, Alicante. [email protected]
Dr Jos Luis Grriz. Servicio de Nefrologia. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia.
mailto:[email protected]:[email protected]
2
Autora y Filiaciones para las pginas Web de la SEN, GESIDA-SEIMC y SEQC.
Panel (orden alfabtico):
Coordinadores: Jos Luis Grriz Servicio de Nefrologa Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia. Flix Gutirrez Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche, Alicante. Jos M. Mir Servicio de Enfermedades infecciosas Hospital Clnic IDIBAPS. Universidad de Barcelona, Barcelona.
Redactor General Joan C. Trullas Servicio de Medicina Interna Hospital Sant Jaume, Olot (Girona). Universitat de Girona, Girona.
Expertos de GESIDA (por orden alfabtico)
Piedad Arazo Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza Jos R. Arribas Unidad de VIH-SIDA. Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid Miguel Cervero Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Severo Ochoa, Legans, Madrid. Pere Domingo Seccin de VIH-SIDA. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona. Vicente Estrada Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Mara Jos Galindo Unidad de Enfermedades Infecciosas.
3
Hospital Clnico Universitario. Valencia Flix Gutirrez Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche, Alicante. Jos Antonio Iribarren Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Donostia, San Sebastin. Hernando Knobel Unidad de VIH. Hospital Universitario Nuestra Seora del Mar, Barcelona. Jos Lpez-Aldeguer Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Fe-IISLaFe, Valencia. Fernando Lozano Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla Esteban Martnez Servicio de Enfermedades infecciosas Hospital Clnic IDIBAPS. Universidad de Barcelona, Barcelona. Celia Miralles Unidad de VIH. Hospital Universitario Xeral, Vigo. Jos M. Mir Servicio de Enfermedades infecciosas. Hospital Clnic IDIBAPS. Universidad de Barcelona, Barcelona. Eugenia Negredo Fundacin de la Lluita contra la Sida Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona. Mara Jess Prez-Elas Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramn y Cajal-IRYCIS, Madrid.
Rosario Palacios Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Joaqun Portilla Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitrio de Alicante, Alicante Universidad Miguel Hernndez, Alicante
4
Antonio Rivero Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba. Juan M. Santamara Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Basurto, Bilbao. Jess Sanz Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario de la Princesa, Madrid. Jos Sanz Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid. Joan C. Trulls Servicio de Medicina Interna Hospital Sant Jaume, Olot (Girona). Universitat de Girona, Girona.
Expertos de la S.E.N. (por orden alfabtico)
Guillermina Barril Servicio de Nefrologa Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. Frederic Cofn Servicio de Nefrologa Hospital Clnic IDIBAPS. Universidad de Barcelona, Barcelona. Xavier Fulladosa Servicio de Nefrologa Hospital Universitari de Bellvitge IDIBELL, Universidad de Barcelona, LHospitalet de Llobregat. Jos Luis Grriz Servicio de Nefrologa Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia. Alberto Martnez-Castelao Presidente de la SEN Servicio de Nefrologa Hospital Universitari de Bellvitge IDIBELL, Universidad de Barcelona, LHospitalet de Llobregat. M Auxiliadora Mazuecos Servicio de Nefrologa. Hospital Puerta del Mar. Cdiz
5
Manuel Praga Servicio de Nefrologa Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. Carlos Quereda Servicio de Nefrologa Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid.
Expertos de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC) (por orden alfabtico)
Slvia Grcia Servicio de Laboratorio Fundaci Puigvert, Barcelona. Rosario Montas Servicio de Laboratorio Fundaci Puigvert, Barcelona.
6
Ttulo, Autora y Filiaciones para PubMed
Ttulo: Documento de consenso sobre el manejo de la patologa renal en pacientes con infeccin por el VIH. Autores: Panel de Expertos del Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA), la Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.) y la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC), Jose L. Gorriz1*, Felix Gutierrez2*, Joan C Trullas3, Piedad Arazo4, Jose R. Arribas5, Guillermina Barril6, Miguel Cervero7, Frederic Cofan8, Pere Domingo9, Vicente Estrada10, Xavier Fulladosa11, Maria J. Galindo12, Silvia Gracia13, Jose A. Iribarren14, Hernando Knobel15, Jose Lopez-Aldeguer16, Fernando Lozano17, Alberto Martinez-Castelao11, Esteban Martinez8, Maria A. Mazuecos18, Celia Miralles19, Rosario Montaes13, Eugenia Negredo20, Rosario Palacios21, Maria J. Perez-Elias22, Joaquin Portilla23, Manuel Praga24, Carlos Quereda21, Antonio Rivero25, Juan M. Santamaria26, Jose Sanz27, Jesus Sanz6 y Jose M. Miro8*. * Mritos equivalentes. Centros: 1Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia; 2Hospital General Universitario de Elche, Alicante; 3Hospital Sant Jaume de Olot, Universitat de Girona, Girona; 4Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; 5Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ, Madrid; 6Hospital Universitario de la Princesa, Madrid; 7Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganes, Madrid; 8Hospital Clinic-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona; 9Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autonoma de Barcelona, Barcelona; 10Hospital Clinico de San Carlos, Madrid; 11Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, Universidad de Barcelona, LHospitalet de Llobregat, Barcelona; 12Hospital Clnico Universitario, Valencia; 13Fundaci Puigvert, Barcelona; 14Hospital Universitario Donostia, San Sebastin; 15Hospital Universitario Nuestra Seora del Mar, Barcelona; Hospital Universitario La Fe-IISLaFe, Valencia; 17Hospital Universitario Virgen del Valme, Sevilla; 18Hospital Universitario Puerta del Mar, Cadiz; 19Hospital Universitario Xeral, Vigo; 20Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona; 21Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Malaga; 22Hospital Universitario Ramn y Cajal-IRYCIS, Madrid; 23Hospital General Universitario, Universidad Miguel Hernndez, Alicante; 24Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid; 25Hospital Universitario Reina Sofia, Cordoba; 26Hospital de Basurto, Bilbao; y 27Hospital Universitario Principe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid. Correspondencia: Dr. Flix Gutirrez. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche, Alicante; [email protected] Dr. Jos Luis Grriz. Servicio de Nefrologia. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia; [email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]
7
Agradecimientos:
Las Juntas Directivas de Gesida, SEQC y de la S.E.N. agradecen las aportaciones y opiniones de los socios que han contribuido a mejorar la redaccin y enriquecer el contenido del documento de consenso: Drs. Anunciacin Gonzlez y ngel Chocarro (Hospital Virgen de la Concha, Zamora), Dr. Antonio Buo (Hospital Universitario La Paz, Madrid), Dra. Carmen Mar (Hospital de Galdakano, Vizcaya), Los Drs. Jos Luis Gorriz, Alberto Martinez-Castelao, Manuel Praga, Carlos Quereda, Silvia Grcia y Rosario Montaes son miembros del RETIC/REDinREN (RD12/0021/0019), ISCIII-Subdireccin General de Evaluacin y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER)". Los Drs. Flix Gutierrez, Jos R. Arribas, Pere Domingo, Jos A. Iribarren, Jos Lpez-Aldeguer, Fernando Lozano, Esteban Martnez, Eugenia Negredo, Mara J. Prez-Elias, Joaqun Portilla, Antonio Rivero, y Jos M Mir son miembros de la Red de Investigacin del Sida (RIS) (ISCIII-RETIC RD12/0017) del Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
8
Abreviaturas usadas:
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
AEE Agentes estimulantes de la eritropoyesis
AINES Antiinflamatorios no esteroideos
APV Amprenavir
ATV Atazanavir
ARA-II antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II
CAC Cociente albmina / creatinina en orina
CAP Cociente albmina / protena en orina
CG Cockcroft-Gault
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
COB Cobicistat
CPC Cociente protena / creatinina en orina
d4T Estavudina
ddI Didanosina
DM Diabetes mellitus
DRV Darunavir
DTG Dolutegravir
ECV Enfermedad cardiovascular
EFF Excrecin fraccional de fosfato
EHT Enfermedad heptica terminal
ERC Enfermedad renal crnica
EFV Efavirenz
EMA European Medicines Agency
ENF Enfuvirtida
ERC Enfermedad renal crnica
9
ETR Etravirina
EVG Elvitegravir
FG Filtrado glomerular
FGe Filtrado glomerular estimado
FPV Fosamprenavir
FRA Fracaso Renal Agudo
FTC Emtricitabina
GESIDA Grupo de Estudio del SIDA
GN Glomerulonefritis
GRADE Grading of Recommendations of Assesment Development and
Evaluations
Hb Hemoglobina
HbA1c Hemoglobina glicada
HTA Hipertensin arterial
IDMS Isotope dilution mass spectrometry (dilucin isotpica
espectrometra de masas)
IDV Indinavir
IECA Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina
IF Inhibidores de la fusin
IFN Interferon
InInt Inhibidores de la integrasa
IP Inhibidores de la proteasa
IRA Insuficiencia renal aguda
ISAT Indice de saturacin de transferrina
ITIAN Inhibidor/es transcriptasa inversa anlogos nuclesido o
nucletido
ITINAN Inhibidor/es transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos
10
Iv Intravenoso
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
K/DOQI National Kidney Foundation Kidney/Disease Outcomes Quality
Initiative
LPV Lopinavir
LPV/rtv Lopinavir/ritonavir
MAT Microangiopata trombtica
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
MVC Maraviroc
NAG n-acetil -glucosaminidasa
NAVIH Nefropata asociada al HIV
NFV Nelfinavir
NGAL Lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrfilos
NVP Nevirapina
PA Presin Arterial
PAs Presin Arterial Sistlica
PAd Presin Arterial Diastlica
PEG Polietilenglicol
PTH Hormona paratiroidea
PTH-i Hormona paratiroidea intacta
RBP Protena enlazante del retinol
RAL Raltegravir
RCV Riesgo cardiovascular
RPV Rilpivirina
RTF Reabsorcin tubular de fosfato
RTV Ritonavir
SEIMC Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
11
Clnica
SEN Sociedad Espaola de Nefrologa
SEQC Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular
SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SQV Saquinavir
TARV Tratamiento antirretroviral; dem. de alta eficacia
TDF Tenofovir (disoproxil fumarato)
TLOVR Tiempo hasta la prdida de la eficacia virolgica
THR Trasplante hepato-renal
TOH Trasplante ortotpico heptico
TPV Tipranavir
TR Trasplante renal
TRP Trasplante de rin y pncreas
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
Vo Va oral
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
ZDV, AZT Zidovudina
1
Conflictos de intereses Jose Luis Gorriz, ha recibido honorarios por parte de Abbvie para reuniones presenciales en la creacin de un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha recibido honorarios por conferencias de: Abbvie, ViiV Healthcare, Bristol-Myers Squibb y Merck. Flix Gutirrez, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Janssen-Cilag and ViiV Healthcare; ha recibido compensaciones econmicas por charlas de los laboratorios Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Janssen-Cilag and ViiV Healthcare, as como pagos por desarrollo de presentaciones educacionales para Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, and ViiV Healthcare. Joan Carles Trulls, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH. Piedad Arazo, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; ha recibido compensaciones econmicas por escritura de manuscritos de los laboratorios Abbvie y Janssen, as como pagos por desarrollos de presentaciones educacionales para Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. Jos R. Arribas, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck, Tobira y ViiV Healthcare; ha disfrutado de becas para investigacin clnica de Janssen, MSD y Gilead; ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. Guillermina Barril, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en el grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha recibido honorarios por consultoras y /o cursos o conferencias de Abbvie y Gilead Sciences. Miguel Cervero, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen-Cilag, ViiV Healthcare y Merck, y ayudas para asistencia a Congresos de Gilead, Janssen-Cilag, Boehringer Ingelheim y Bristol-Myers Squibb. Frederic Cofn, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha recibido honorarios por consultora y conferencias de Fresenius, Novartis, Roche, Bristol-Myers-Squibb y Abbvie. Pere Domingo, ha recibido honorarios por parte de Abbvie en la creacin de un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen y ViiV Healthcare; ha disfrutado de becas para investigacin clnica de Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen y ViiV Healthcare, y ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen y ViiV Healthcare. Vicente Estrada, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Gilead Sciences, Janssen y MSD. Ha recibido becas para investigacin clnica de Janssen, MSD y
2
Abbvie, y compensacin econmica por charlas de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. Xavier Fulladosa, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha realizado labores de consultora en los laboratorios Gilead Sciences y ha recibido compensacin econmica por conferencias de Gilead Sciences. Mara J. Galindo, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, y Merck; ha disfrutado de becas para investigacin clnica de Abbvie, Boehringer Ingelheim, Glaxo, Janssen y ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y Roche; ha colaborado en la elaboracin de materiales educativos para Janssen, Pfizer, ViiV, Glaxo y Abbvie. Slvia Grcia, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH. Jos Antonio Iribarren, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Gilead Sciences y Janssen-Cilag, ha recibido becas de investigacin clnica de laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gobierno Vasco, FIPSE y FISS, ayudas para asistencia a Congresos de Abbvie, Gilead, Janssen-Cilag y ViiV y ha participado en actividades educativas, charlas o simposios patrocinados por Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead, Merck, Novartis Janssen, Pfizer y ViiV. Hernando Knobel ha recibido compensacin econmica por labores de consultora y charlas de los laboratorios Abbott Laboratories, Boehringer Ingelheim , Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. Jos Lpez-Aldeguer ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen y ViiV Healthcare, ha disfrutado de becas para investigacin clnica de Bristol-Myers Squibb , ViiV Healthcare y Merck, ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. Fernando Lozano ha efectuado labores de consultora para Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Gilead Sciences, GlaxoSmithkline, Janssen, Merck-Sharp & Dome, Pfizer, Roche Pharmaceuticals y ViiV Healthcare, y ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Gilead Sciences, GlaxoSmithkline, Jansen, Merck-Sharp & Dome, Pfizer, Roche Pharmaceuticals y ViiV Healthcare. Alberto Martnez-Castelao, ha recibido honorarios por parte de Abbvie en la creacin de un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha recibido honorarios por conferencias de: Abbvie, Amgen, Boehringer-Ingelheim, Esteve, Novartis y Roche y ha participado en labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Amgen, Boehringer-Ingelheim, Esteve, Janssen-Cilag y Novartis. Esteban Martnez, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Theratechnologies, Tibotec, y ViiV Healthcare; ha recibido compensaciones econmicas por charlas de los laboratorios Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Theratechnologies, Tibotec, y ViiV Healthcare, as como pagos por desarrollo de presentaciones educacionales
3
para Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, y ViiV Healthcare. Mara Auxiliadora Mazuecos, ha coordinado un grupo de investigacin en trasplante renal en pacientes VIH recibiendo ayudas para el desarrollo de esta investigacin de Astellas Pharma. Celia Miralles, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; ha recibido compensaciones econmicas por escritura de manuscritos de los laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, y ViiV Healthcare, as como pagos por desarrollos de presentaciones educacionales para Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. Rosario Montas, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH. Eugenia Negredo, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Janssen, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, y ViiV Healthcare; ha recibido compensaciones econmicas por charlas de los laboratorios Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Roche, Janssen, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, y ViiV Healthcare, as como pagos por desarrollo de presentaciones educacionales para Abbvie, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, y ViiV Healthcare. Rosario Palacios, ha efectuado labores de consultora en laboratorios Boehringer Ingelheim y ha recibido compensacin econmica por charlas de Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, ViiV Healthcare y Roche.
Mara J. Prez Elas ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbott Laboratories, Bristol-MyersSquibb, GileadSciences, Janssen, Merck y ViiVHealthcare; ha disfrutado de becas para investigacin clnica de laboratorios AbbottLaboratories, Gilead Sciences, ViiVHealthcare, y Janssen; ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbott Laboratories, Bristol-MyersSquibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare, as como pagos por desarrollos de presentaciones educacionales para Abbott Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Janssen, Merck Sharp Dome y ViiV Healthcare.
Joaquin Portilla, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare, ha disfrutado de becas para investigacin clnica de Abbvies, Janssen, Merck y ViiV Healthcare y ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvies, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck, Roche y ViiV Healthcare. Manuel Praga, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha recibido ayudas a la investigacin y honorarios por asesoras y conferencias de Novartis, Astellas, Gambro, Fresenius, Alexion, Abbvie, Glaxo, Gilead, Roche, Merck, Janssen y Pfizer. Carlos Quereda, declara no tener conflicto de intereses en este proyecto.
4
Antonio Rivero, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen , Merck y ViiV Healthcare; ha disfrutado de becas para investigacin clnica de laboratorios Abbvie, Gilead Sciences, Merck y ViiV Healthcare; ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen , Merck y ViiV Healthcare, as como pagos por desarrollos de presentaciones educacionales para Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare. Juan M. Santamara, ha recibido honorarios por parte de Abbvie por la participacin en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH. Jess Sanz, ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbott Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck , ViiV Healthcare y Boehringer Ingelheim; ha recibido compensacin econmica por charlas de Abbott Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck , ViiV Healthcare y Boehringer Ingelheim y ha recibido pagos por desarrollo de presentaciones educacionales para ViiV Healthcare . Jos Sanz, ha impartido charlas de carcter formativo y ha efectuado trabajos de consultora, por lo que ha recibido honorarios procedentes de ViiV Healthcare, Bristol-Myers-Squibb, Gilead Sciences, Janssen, MSD, Boehringer-Ingelheim y Abbvie. Jos M. Mir, ha recibido honorarios por parte de Abbvie en la creacin de un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH y ha efectuado labores de consultora en los laboratorios Abbvie Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Merck, Novartis y Sanofi, ha disfrutado de becas para investigacin clnica de Cubist, Novartis, Merck, Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) del Instituto de Salud Carlos III (Madrid), Fundacin para la Investigacin y Prevencin del Sida en Espaa (FIPSE, Madrid), Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI, Madrid), National Institutes of Health (NIH, Bethesda, MA, USA) y NEAT, ha recibido compensacin econmica por charlas de Novartis y ViiV Healthcare. Finalmente, la logstica de las reuniones presenciales de los miembros de este panel que han participado en un grupo de trabajo sobre las alteraciones renales en el VIH han sido financiadas por los laboratorios Abbvie Espaa.
5
Resumen
Objetivo: Actualizar las recomendaciones sobre la evaluacin y manejo de la afectacin
renal en pacientes con infeccin por el VIH.
Mtodos: Este documento ha sido consensuado por un panel de expertos del Grupo de
Estudio de Sida (GESIDA), de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) y de la Sociedad
Espaola de Qumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC). Para la valoracin de la calidad
de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones se ha utilizado el sistema Grading
of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Resultados: La evaluacin renal debe incluir la medida de la concentracin srica de
creatinina, la estimacin del filtrado glomerular (ecuacin CKD-EPI), la medida del cociente
protena/creatinina en orina, y un sedimento urinario. El estudio bsico de la funcin tubular
debe incluir la concentracin srica de fosfato, y la tira reactiva de orina (glucosuria). En
ausencia de alteraciones el cribado ser anual. En pacientes tratados con tenofovir o con
factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crnica (ERC) se recomienda una
evaluacin ms frecuente. Se debe evitar el uso de antirretrovirales potencialmente
nefrotxicos en pacientes con ERC o factores de riesgo para evitar su progresin. En este
documento se revisan las indicaciones de derivacin del paciente a Nefrologa y las de la
biopsia renal, as como las indicaciones y la evaluacin y el manejo del paciente en dilisis o
del trasplante renal.
Conclusiones: La funcin renal debe monitorizarse en todos los pacientes con infeccin por
el VIH y este documento pretende optimizar la evaluacin y manejo de la afectacin renal.
Nmero de palabras 250 (250 palabras)
6
Title: Consensus document on the evaluation and management of renal disease in HIV-
infected patients.
Abstract
Objective: To update the 2010 recommendations on the evaluation and management of
renal disease in HIV-infected patients.
Methods: This document was approved by a panel of experts from the AIDS Working Group
(GESIDA), the Spanish Society of Nephrology (SEN), and the Spanish Society of Clinical
Chemistry and Molecular Pathology (SEQC). The quality of evidence and the level of
recommendation were evaluated using the Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation (GRADE) system.
Results: The basic renal work-up should include measurements of serum creatinine,
estimated glomerular filtration rate by CKD-EPI, Urine protein-to-creatinine ratio, and urinary
sediment. Tubular function tests should include determination of serum phosphate levels and
urine dipstick for glucosuria. In the absence of abnormal values, renal screening should be
performed annually. In patients treated with tenofovir or with risk factors for chronic kidney
disease (CKD), more frequent renal screening is recommended. In order to prevent disease
progression, potentially nephrotoxic antiretroviral drugs are not recommended in patients
with CKD or risk factors for CKD. The document advises on the optimal time for referral of a
patient to the nephrologist and provides indications for renal biopsy. The indications for and
evaluation and management of dialysis and renal transplantation are also addressed.
Conclusions: Renal function should be monitored in all HIV-infected patients. The
information provided in this document should enable clinicians to optimize the evaluation and
management of HIV-infected patients with renal disease.
7
1.- Introduccin:
Desde finales de la dcada de los 90 se ha producido una modificacin progresiva de la
historia natural de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con un
descenso mantenido en la incidencia de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y
de la mortalidad relacionada con el mismo [1]. En la actualidad, la mayora de los pacientes
con buena adherencia al tratamiento tienen una larga esperanza de vida [2] y aquellos que
han recibido tratamiento antiretroviral (TARV) durante al menos 6 aos y han alcanzado una
cifra de linfocitos CD4+ superior a 500 clulas/mL, tienen una mortalidad estimada similar a
la poblacin general [3]. A pesar de esta disminucin de la mortalidad relacionada con el
VIH, existe un incremento en la proporcin de muertes por otras causas. Adems, con el
aumento de la longevidad se ha incrementado tambin la comorbilidad relacionada con
enfermedades crnicas como la diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA), la
dislipemia y las enfermedades cardiacas, entre otras [4].
En los ltimos aos, diversos estudios de cohortes han puesto de relieve la importancia de
las enfermedades renales como causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con
infeccin por VIH [5, 6]. Adems de las nefropatas asociadas especficamente con el VIH
o la co-infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC), la mayor longevidad de los pacientes,
la mayor prevalencia de alteraciones metablicas y la acumulacin de riesgo vascular
pueden estar favoreciendo el desarrollo de enfermedad renal crnica (ERC) en la
poblacin infectada por el VIH. El reconocimiento de que determinados frmacos
antirretrovirales pueden producir dao renal en algunos pacientes constituye una
preocupacin aadida.
Las consecuencias a largo plazo de la disfuncin renal crnica en los pacientes con
infeccin por el VIH no son todava bien conocidas. En la poblacin general, la enfermedad
renal crnica tiene una repercusin multiorgnica considerable, que podra tener
connotaciones especiales en los pacientes que adems estn infectados por el VIH. Por otro
lado, el descenso del filtrado glomerular (FG) obliga a ajustar las dosis de muchos frmacos
8
antirretrovirales y de otros medicamentos necesarios para el tratamiento de las
comorbilidades asociadas.
Las guas clnicas actuales recomiendan el inicio de TARV ante el diagnstico de
nefropata asociada al VIH (NAVIH), independientemente de cul sea el estado virolgico e
inmunolgico del paciente [7, 8].
La incidencia y prevalencia de ERC en los pacientes con infeccin por el VIH son
difciles de determinar y varan en funcin del tipo de estudio, de la regin geogrfica de
procedencia y de los criterios utilizados para definir la afectacin renal (estimacin del
filtrado glomerular, elevacin de la concentracin srica de creatinina, presencia de
proteinuria, etc.) [9]. Estudios realizados en el mbito de la Unin Europea sealan que la
prevalencia de infeccin por el VIH en los pacientes en dilisis es baja y se sitan alrededor
del 0.5% [10, 11, 12].
El objetivo de este documento es proporcionar recomendaciones, basadas en la
evidencia cientfica, sobre la prevencin, diagnstico y manejo de la patologa renal en los
pacientes con infeccin por el VIH, actualizando las recomendaciones para la evaluacin y
tratamiento de las alteraciones renales publicadas en Abril de 2009 por el Grupo de Estudio
de Sida (GESIDA) y la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida [13]. En l se han
consensuado estrategias para la vigilancia, el control y la prevencin del dao renal en
pacientes infectados por el VIH.
Este documento va dirigido a todos aquellos profesionales de diferentes especialidades que
atienden a pacientes con infeccin por el VIH.
2.- Metodologa
Este documento conjunto es el resultado de la integracin de la versin actualizada del
documento previo de GeSIDA y PNS [13] y de un documento de trabajo elaborado por un
grupo ad hoc. Los documentos originales fueron redactados por expertos en Enfermedades
Infecciosas y VIH, especialistas en Nefrologa, y especialistas en Bioqumica clinica,
9
seleccionados por las Juntas Directivas del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA), de la
Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC), de la
Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.) y de la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica
y Patologa Molecular (SEQC). Cada miembro del panel emiti una declaracin de conflicto
de intereses que se incluye al final de este documento. Para la integracin de los dos
documentos y la redaccin del documento conjunto se designaron tres coordinadores (uno
por GESIDA, otro por la S.E.N. y otro por la SEIMC) y un redactor general. Los
coordinadores elaboraron el temario de este documento que fue aprobado por todos los
miembros del panel. Los captulos relacionados con el VIH fueron redactados y revisados
por expertos de GESIDA, los relacionados con la patologa renal por expertos de la S.E.N. y
los aspectos referidos con las pruebas de laboratorio para el estudio de la funcin renal por
expertos de la SEQC.
El documento conjunto ha sido revisado y consensuado por los coordinadores y todos los
redactores, y sometido a una revisin externa exponindose durante un periodo de tiempo
en la web de las entidades promotoras (GESIDA, S.E.N. y SEQC) para que los
profesionales a los que va dirigido y cualquier persona interesada pudieran sugerir matices o
cambios que fueron considerados por el grupo y eventualmente incluidos.
En este documento la fuerza de la recomendacin y la calidad de la evidencia que la
sustentan se basan en el sistema GRADE (Grading of Recommendations of Assessment
Development and Evaluations) [14-19] siendo las definiciones resumidas en un documento
previo [20] En aquellas situaciones en donde no se pudo clasificar la recomendacin se
utiliz el trmino: Recomendacin basada en consenso. GESIDA, la SEN y la SEQC se
comprometen a actualizar estas guas en el futuro en funcin de la evolucin de los
conocimientos sobre este tema.
3.- CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES RENALES EN PACIENTES CON
INFECCIN POR EL VIH
10
3.1.- Tipos de enfermedad renal en los pacientes con infeccin por el VIH
La enfermedad renal en los pacientes con infeccin por VIH puede presentarse de
forma aguda o crnica (Tabla 1).
3.1.1.- Insuficiencia renal aguda:
Se caracteriza por un deterioro rpido en la funcin renal que incluye dificultad en la
eliminacin de productos txicos, agua y electrolitos.
Definimos insuficiencia o dao renal agudo como un aumento de la concentracin
srica de creatinina igual o superior a 0.3 mg/dL (26.5 mol/L) en 48 horas, o un incremento
igual o superior al 50% (x 1.5) de su valor basal en un perodo de 7 das, o una diuresis
inferior a 0.5 mL/kg/h en 6 horas [21].
La insuficiencia renal aguda (IRA) est presente en el 6 % de los pacientes
hospitalizados con infeccin por VIH, asocindose a una mortalidad del 27 % [22], por ello
se recomienda la monitorizacin estrecha de la funcin renal durante los episodios de
hospitalizacin, especialmente por causas graves [23, 24]. En pacientes ambulatorios la
prevalencia es del 10%, con una incidencia de 5,9 episodios por 100 pacientes-ao [25],
siendo secundaria a frmacos en el 33% de los casos. En general la IRA suele ser
reversible y los factores que favorecen su aparicin son similares a la poblacin general:
edad avanzada, enfermedades preexistentes, ERC, sepsis, enfermedades sistmicas
graves, infecciones agudas y crnicas, y exposicin a agentes nefrotxicos, entre ellos,
antirretrovirales y otros frmacos utilizados en el tratamiento de infecciones oportunistas [22,
26]. La inmunodeficiencia tambin se ha considerado como un importante factor de riesgo
de IRA [27]. En ocasiones puede aparecer un deterioro transitorio de la funcin renal,
favorecido por factores extrarrenales como deshidratacin, vmitos, diarrea, hipotensin,
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o la combinacin de varios de estos factores y si la
situacin persiste puede provocar la aparicin de ERC, favorecida por el uso de frmacos
antiretrovirales potencialmente nefrotxicos [28, 29].
11
3.1.2.- Enfermedad renal crnica:
Se define por la presencia de una disminucin del FG (< 60 mL/min/1,73 m2) o de
lesin renal (presencia de proteinuria, albuminuria, alteraciones histolgicas en la biopsia, en
el sedimento urinario o en tcnicas de imagen) que persiste durante ms de tres meses [30-
31].
Recientemente, a partir de los resultados de distintos estudios clnicos que incluyen
individuos sanos (o sin ERC), individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con
ERC, la organizacin internacional KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
[32] (tabla 2) ha establecido una nueva clasificacin pronstica de la ERC basada en los
valores de FG y albuminuria. Esta clasificacin contempla una divisin de 6 categoras de
riesgo en funcin del FG que se complementan con 3 categoras de riesgo segn el valor de
cociente albmina/creatinina en orina a partir de datos de un metaanlisis de cohortes de
poblacin general. El riesgo mostrado en la tabla con diferentes colores se ha calculado a
partir de datos de un metaanlisis de cohortes de poblacin general e incluye cinco eventos:
mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con dilisis o trasplante,
fracaso renal agudo y progresin de la enfermedad renal [32].
La prevalencia de ERC en pacientes con infeccin por el VIH depende de las
poblaciones estudiadas, siendo mayor en individuos de raza negra y en zonas con menor
acceso a tratamiento.
En torno al 7,1 % de los pacientes con infeccin por el VIH presenta un filtrado
glomerular estimado (FGe) < 60 mL/min/1,73 m2 [31] y en otros estudios la prevalencia de
albuminuria ha oscilado entre el 11-15,5 % [33].
Entre los factores de riesgo para la aparicin de ERC destacan la presencia de HTA,
DM, edad avanzada, factores genticos, raza negra, historia familiar de ERC, coinfeccin
por virus de la hepatitis B (VHB) o VHC, nadir de CD4 bajo, elevada carga viral del VIH y el
uso de medicacin potencialmente nefrotxica [34]. Es de destacar que a medida que la
12
poblacin con infeccin por el VIH incrementa su expectativa de vida, los factores de riesgo
cardiovascular tradicionales como la HTA y la DM toman un mayor protagonismo como
favorecedores de la aparicin de ERC.
La incidencia y prevalencia de ERC en los pacientes con infeccin por el VIH son
difciles de determinar y varan en funcin del tipo de estudio, de la regin geogrfica de
procedencia y de los criterios utilizados para definir la afectacin renal (estimacin del
filtrado glomerular, elevacin de la concentracin srica de creatinina, presencia de
proteinuria, etc.) [9]. Estudios realizados en el mbito de la Unin Europea sealan que la
prevalencia de infeccin por el VIH en los pacientes en dilisis es baja y se sita alrededor
del 0.5% (0,54 en Espaa, 61% con coinfeccin por VHC en el 2006) [10, 11, 12]. Muchos
de estos pacientes pueden tener acceso a trasplante renal.
Las causas que motivan el inicio de terapia sustitutiva renal han cambiado en los
ltimos aos. En la primera poca del Sida, la nefropata asociada al VIH (NAVIH) y las
nefropatas relacionadas con el VHB y el VHC eran las causas ms frecuentes. En la
actualidad existe un aumento de las causas relacionadas con el uso de frmacos, y con la
comorbilidad asociada, fundamentalmente DM o HTA [35, 36]. El uso generalizado del
TARV ha modificado el curso clnico de la enfermedad renal en los enfermos con infeccin
por el VIH [37].
3.1.3.- Nefrotoxicidad por frmacos antiretrovirales:
La nefrotoxicidad asociada al TARV es poco frecuente aunque es previsible que
aumente en relacin con el aumento en la esperanza de vida de los pacientes infectados por
el VIH y la presencia de comorbilidades. La etiopatogenia de la toxicidad renal de los
frmacos antirretrovirales se debe principalmente a alteraciones funcionales de las protenas
transportadoras en las clulas epiteliales del tbulo contorneado proximal, toxicidad
mitocondrial, lesin vascular y precipitacin de cristales a nivel tubular. En la mayora de
casos los frmacos implicados en la toxicidad renal son los inhibidores de la transcriptasa
inversa anlogos a nuclesidos (ITIAN) y en particular el TDF y los inhibidores de la
13
proteasa (IP). Algunos IP (ATV y LPV) se han asociado a un mayor riesgo de disminucin
del filtrado glomerular estimado, aunque este efecto clnico es controvertido y podra
deberse a la interaccin de RTV con TDF cuando se administran concomitantemente [38-
44].
En el caso de los ITIAN, TDF es el principal frmaco implicado en nefrotoxicidad,
cuya excrecin est mediada por la accin de protenas transportadoras que ayudan a
eliminar el frmaco a la luz tubular para aparecer en orina. El bloqueo de dichas protenas
puede favorecer la acumulacin del frmaco a nivel de la clula tubular renal y
nefrotoxicidad [45, 46]. La toxicidad por TDF puede producir disfuncin tubular proximal y
necrosis tubular aguda, con posibilidad de progresin a ERC. La disfuncin tubular proximal
o sndrome de Fanconi incluye fosfaturia, glucosuria con normoglicemia, acidosis tubular
renal con anin gap normal, aminoaciduria, proteinuria tubular e insuficiencia renal a medio-
largo plazo. Los signos ms precoces son fosfaturia, acidosis metablica y glucosuria. La
toxicidad de TDF suele ser reversible al retirar el frmaco, aunque la recuperacin puede no
ser completa [47]. En el caso de los IP (indinavir IDV- y atazanavir ATV- principalmente) la
toxicidad renal se produce por la baja solubilidad de dichos frmacos en orina a
determinadas condiciones de pH, causando cristaluria y obstruccin tubular. La toxicidad por
cristales es ms frecuente con IDV, muy poco utilizado en la actualidad, que es soluble en
orina cida, pero relativamente insoluble en orina alcalina, favorecindose en esta ltima
situacin la formacin de cristales [48]. La precipitacin de cristales en orina tambin se ha
descrito con darunavir (DRV) [49].
Algunos de los nuevos frmacos antirretrovirales interfieren con la secrecin tubular activa
de creatinina. Se han identificado interacciones con el transporte de la creatinina con
rilpivirina [50], dolutegravir [51] y el potenciador farmacocintico cobicistat [52, 53]. Mientras
que rilpivirina y dolutegravir inhiben principalmente el transportador renal de cationes
orgnicos tipo 2 (OCT2) [50, 51], cobicistat inhibe sobre todo el transportador de expusin
de txicos y frmacos tipo 1 (MATE1) [53]. Esta interaccin con los transportadores
implicados en la secrecin tubular de creatinina puede causar incrementos ligeros de la
14
creatinina srica y la consecuente disminucin del filtrado glomerular estimado que no
traducen decrementos reales en el FG [51, 54]. Si bien en la mayora de los ensayos
clnicos realizados hasta ahora no se han identificado seales de que la coadministracin de
estos frmacos incremente significativamente el riesgo de desarrollar toxicidad tubular con
tenofovir, la informacin disponible sobre la seguridad renal de estas combinaciones es
todava limitada y podra haber diferencias entre los distintos frmacos. En uno de los
ensayos clnicos de desarrollo de la coformulacin de
tenofovir/emtricitabina/cobicistat/elvitegravir (TDF/FTC/COBI/EVG), el estudio GS-236-0103,
en el anlisis a las 96 semanas, 10 (1,4%) pacientes en el grupo de TDF/FTC/COBI/EVG (n
= 701) y 2 (0,6%) en el grupo comparador que reciba
tenofovir/emtricitabina/atazanavir/ritonavir (TDF/FTC/ATV/r) (n = 355) tuvieron que
discontinuar la pauta asignada debido a una reaccin adversa renal. De estas
discontinuaciones, 7 en el grupo de TDF/FTC/COBI/EVG y 1 en el de TDF/FTC/ATV/r
sucedieron en las primeras 48 semanas [55, 56]. El perfil de toxicidad renal observado con
TDF/FTC/COBI/EVG fue similar al descrito previamente con tenofovir y consisti
principalmente en una tubulopata proximal, generalmente reversible con la retirada del
frmaco. De los 4 pacientes que presentaron sndrome de Fanconi en el ensayo GS-236-
0103, dos tenan alteracin basal de la funcin renal (aclaramiento de creatinina
estimado
15
receptores AT1 de la angiotensina II)] en determinadas situaciones como FG disminudo) o
por produccin de cristaluria. En la Tabla 3 se resumen los medicamentos no
antirretrovirales potencialmente nefrotxicos y el mecanismo de lesin renal.
La administracin de IECAs o ARA II puede asociarse a deterioro renal en determinadas
situaciones clnicas (ver apartado: 7.2.3.3.3), en cambio son frmacos especialmente tiles
en el caso de proteinuria o en el tratamiento de la HTA. Igualmente los AINES pueden
producir deterioro hemodinmico en pacientes con funcin renal disminuida, si se
administran largos periodos de tiempo o en asociacin con otros frmacos que interfieran en
la hemodinmica glomerular o potencialmente nefrotxicos como tenofovir (ver apartado
7.7.2). Los AINES podran administrarse si es estrictamente necesario en pacientes con
funcin renal normal, que no reciban simultneamente frmacos que alteren la
hemodinmica glomerular y durante periodos cortos de tiempo. Estos frmacos deben
emplearse con gran precaucin (ver apartado: 7.2.3.3.3) en pacientes con insuficiencia
renal, ajustar cuidadosamente su dosis y vigilar estrechamente la evolucin de la funcin
renal durante su uso. En la seccin 9 se tratar de forma especfica el ajuste de frmacos
antiretrovirales y no antiretrovirales segn FGe.
3.2.- Enfermedades renales ms frecuentes en pacientes con infeccin por el VIH
Los pacientes con infeccin por el VIH pueden desarrollar diversas nefropatas
glomerulares, vasculares, tbulo-intersticiales y obstructivas relacionadas en algunos casos
con el propio virus, con los frmacos administrados o con las co-infecciones que padecen.
3.2.1.- Nefropatas glomerulares y vasculares
El espectro de la patologa glomerular en pacientes con infeccin por el VIH depende de la
raza, el estado de control del VIH y de la presencia o no de infecciones acompaantes,
como el VHC. Sin duda ha variado en los ltimos aos de tal forma que se ha observado
una menor incidencia de NAVIH y un mayor predominio de la hialinosis segmentaria y focal
16
clsica, asociada a mayor edad y a un mayor nmero de factores de riesgo cardiovascular
[57].
3.2.1.1.- Nefropata asociada al VIH.
Este tipo de afeccin glomerular es la nefropata asociada al VIH mejor caracterizada. Es
mucho ms frecuente en pacientes de raza negra que en los de raza caucsica (12:1) [58,
59]. Aunque las descripciones iniciales asociaron la aparicin de NAVIH a estadios
avanzados de la infeccin por el VIH, puede desarrollarse tambin en pacientes
asintomticos [60]. La manifestacin central de la NAVIH es una proteinuria importante,
generalmente superior a 2-3 g/24h, y que frecuentemente llega a rango nefrtico (>3.5g/24h)
[58, 61]. Pese a ello, la repercusin clnica de la proteinuria (edema, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia) es menor que en pacientes con otras causas de sndrome nefrtico. El
sedimento urinario es poco expresivo, si bien en muchos pacientes se observa
microhematuria y leucocituria poco importantes. A pesar de la caracterstica tendencia a la
HTA de los pacientes de raza negra con enfermedades renales, la hipertensin no siempre
acompaa al sndrome nefrtico de la NAVIH. El tamao de los riones es normal o incluso
est aumentado y es caracterstica su marcada hiperecogenicidad. La evolucin de la
NAVIH sin TARV es desfavorable, con un rpido desarrollo de insuficiencia renal que
requiere dilisis dentro del primer ao del diagnstico, y con una elevada mortalidad [62
Desde la introduccin del TARV combinado el curso clnico suele ser considerablemente
ms lento [63]. Su sustrato histolgico es una glomeruloesclerosis focal de carcter
colapsante con una intensa afectacin tubulointersticial y dilatacin de los tbulos renales,
que en ocasiones forman autnticos pseudoquistes [64]. La inmunofluorescencia renal suele
mostrar depsitos de carcter inespecfico de IgM y C3. No se observan depsitos de
inmunocomplejos, lo cual constituye un dato importante para el diagnstico diferencial.
Respecto a la patogenia, se considera que existe una implicacin directa del propio VIH en
la produccin de las alteraciones celulares glomerulares [65]. Junto a esto, una mutacin
17
gentica recientemente identificada (locus MYH9-APOL1) muy frecuente en pacientes
afroamericanos, explica la asociacin del NAVIH con la raza negra [66].
Aunque no existen ensayos clnicos controlados, datos de estudios observacionales
sugieren que el TARV reduce el riesgo de desarrollar NAVIH y mejora el pronstico de los
pacientes que ya han desarrollado dicha nefropata [63, 67-70].
El bloqueo del sistema renina-angiotensina mediante IECAs o ARA-II induce un efecto
antiproteinrico y renoprotector en los pacientes con NAVIH, comparable al observado en
otras nefropatas [71] y puede retrasar la progresin de la insuficiencia renal. Algunos
estudios han mostrado un descenso de la proteinuria y una tendencia a la estabilizacin o
enlentecimiento del dao renal en los pacientes con NAVIH tratados con esteroides. Sin
embargo, el tratamiento esteroideo puede acompaarse de efectos secundarios importantes
y frecuentes, sobre todo en los enfermos con mayor deterioro de la inmunidad [72].
El tratamiento de la NAVIH incluye TARV, IECAs o ARA II y glucocorticoides. Los IECAs o
ARA II estn indicados si hay hipertensin arterial o proteinuria [71]. Los corticoides no se
usan de rutina en estos pacientes, y aunque algunos pequeos ensayos clnicos han
mostrado beneficio, se deben administrar solo en pacientes con pacientes con enfermedad
renal progresiva a pesar del TARV y ARA II o IECAs [72]. La histologa en la biopsia puede
informar de parmetros que requieran tratamiento con esteroides (por ejemplo semilunas) .
3.2.1.2.- Glomerulonefritis mediadas por inmunocomplejos.
Adems de la NAVIH, los pacientes con infeccin por el VIH presentan una mayor incidencia
de otras glomerulonefritis (GN) cuya patogenia es generalmente atribuida al depsito
glomerular de inmunocomplejos. En las GN por inmunocomplejos no existe la predisposicin
por la raza negra tpica de la NAVIH (de hecho son ms prevalentes en sujetos de raza
blanca) y han sido observadas sobre todo en pases europeos [73-75]. La histologa renal
observada en estos pacientes es muy variada, incluye formas proliferativas (10-80%), lupus-
like, y mixtas proliferativas o esclerosas. En ocasiones no se asocian directamente con la
18
infeccin por VIH sino con otras coinfecciones como la producida por el VHB o el VHC
relacionadas con una gran variedad de enfermedades renales como la glomerulonefritis
membranoproliferativa con crioglobulinemia o la nefropata membranosa. La nefropata IgA
(glomerulonefritis mesangial por depsitos de IgA) es una de las nefropatas por
inmunocomplejos ms frecuente en los pacientes con infeccin por VIH en Europa.
Las manifestaciones clnicas de las GN por inmunocomplejos suelen ser muy evidentes
(hematuria macroscpica, edema, fracaso renal agudo, HTA grave) aunque existen tambin
casos de presentacin ms larvada que son diagnosticados de manera casual (p.ej.,
proteinuria no nefrtica, microhematuria o deterioro lentamente progresivo de la funcin
renal). En algunos casos de GN membranoproliferativa las manifestaciones extrarrenales de
la crioglobulinemia destacan en la presentacin clnica, con prpura, manifestaciones
digestivas e incluso hemorragia alveolar. En estos pacientes puede aparecer un fracaso
renal agudo (FRA) unido a la hematuria y proteinuria, encontrndose en la biopsia renal,
adems de las tpicas lesiones de GN membranoproliferativa, un depsito de crioglobulinas
en las luces de los capilares glomerulares. Las crioglobulinas asociadas al VHC son
generalmente del tipo mixto (IgG-IgM). Se detectan crioglobulinas circulantes en la mayora
de casos, junto con factor reumatoide elevado y descenso del complemento, sobre todo C4.
Este perfil clnico-serolgico es muy similar al de las GN membranoproliferativas asociadas
al VHC en pacientes sin infeccin por el VIH. Se considera que son GN inducidas
patognicamente por el VHC, sin que la presencia concomitante del VIH juegue un papel
patognico destacable [75-77].
Aunque el perfil clnico puede orientar hacia el tipo de GN (Tabla 4), para el diagnstico
definitivo se requiere una biopsia renal. La indicacin de biopsia debe ser siempre
individualizada, sopesando el riesgo del procedimiento y los beneficios clnicos que sus
resultados pueden aportar al paciente. Este aspecto se comenta en el punto 7 (indicaciones
de biopsia renal).
19
Los datos disponibles sobre el tratamiento de las GN mediadas por inmunocomplejos en
pacientes con infeccin por el VIH son muy limitados. La informacin sobre su historia
natural es todava muy escasa y se desconoce si puede modificarse mediante las
intervenciones teraputicas empleadas en pacientes sin infeccin por el VIH (esteroides,
inmunosupresores, anticalcineurnicos). El efecto del tratamiento con interfern y ribavirina
sobre la evolucin de las nefropatas asociadas al VHC en pacientes infectados por el VIH
es en gran medida desconocido. Las recomendaciones teraputicas se basan en la
experiencia con el tratamiento de las GN membranoproliferativas asociadas al VHC en
pacientes monoinfectados. Existen series de casos en las que un tratamiento antivrico
eficaz (negativizacin mantenida del ARN del VHC en el plasma) ha ido seguido de una
mejora de las manifestaciones renales [77, 78]. Sin embargo, la crioglobulinemia puede
persistir durante largos perodos tras la negativizacin del ARN-VHC plasmtico y ser
sintomtica. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ha producido una mejora
prolongada de las manifestaciones renales en casos de GN membranoproliferativa en
pacientes monoinfectados en los que no se haba logrado controlar virolgicamente el VHC
[78].
3.2.1.3.- Nefropata diabtica y nefropata hipertensiva
Durante los ltimos 20 aos, en la poblacin general se ha producido un aumento de la
frecuencia de enfermedad renal terminal secundaria a nefropata diabtica y
nefroangiosclerosis hipertensiva, llegando a representar el 70% de todos los casos de
enfermedad renal terminal diagnosticados. Las complicaciones metablicas del TARV
(dislipemia, alteraciones de la grasa corporal, resistencia a la insulina, DM) y el
envejecimiento de la poblacin infectada sugieren que el dao renal secundario a diabetes e
hipertensin puede tener cada vez mayor importancia en los pacientes con infeccin por el
VIH [79]. En algunas series de biopsias renales de pacientes con infeccin por el VIH se ha
20
comunicado la presencia de nefropata diabtica en el 6% de los casos y nefropata
hipertensiva con nefroangioesclerosis en el 4% de las biopsias [80, 81].
Teniendo en cuenta que en los pacientes con infeccin por el VIH se ha descrito una
elevada prevalencia de albuminuria (un predictor establecido de enfermedad cardiovascular
y renal) y se ha observado una estrecha asociacin entre la cuanta de la microalbuminuria y
los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, como la resistencia insulnica y la HTA
[82], cabe esperar una creciente incidencia de nefropata diabtica e hipertensiva en estos
enfermos en los prximos aos.
3.3.1.4.- Microangiopata trombtica.
La incidencia de microangiopata trombtica (MAT), con afeccin renal y/o neurolgica,
probablemente es ms alta en los pacientes con infeccin por el VIH que en la poblacin
general [83-86]. Diversas protenas del VIH pueden daar directamente la clula endotelial,
induciendo apoptosis [84] y en animales de experimentacin infectados por el VIH se
desarrolla frecuentemente MAT, lo que hace sospechar que el propio VIH puede jugar un
papel clave en el dao endotelial asociado a la MAT [87]. El curso clnico es agresivo y el
pronstico sombro. La clnica es similar a la observada en los casos de MAT en pacientes
sin infeccin por el VIH [83-86].
La mayora de pacientes son varones y jvenes y el deterioro progresivo de la funcin renal
se acompaa de los hallazgos hematolgicos tpicos de la MAT: anemia con esquistocitos
en sangre perifrica, trombopenia, LDH elevada y haptoglobina reducida. Aunque la mayora
de los casos presentan un deterioro manifiesto y rpidamente progresivo de la funcin renal,
de manera similar a los cuadros de sndrome hemoltico-urmico, en otros puede haber
manifestaciones neurolgicas predominantes, como ocurre en la prpura trombtica
trombocitopnica. El deterioro de funcin renal, si no hay un proceso glomerular
concomitante, puede manifestarse por oligoanuria progresiva con escasa proteinuria y
anomalas urinarias leves. En otros casos, por el contrario, puede observarse hematuria
21
macroscpica y proteinuria en rango nefrtico. La biopsia renal muestra cambios similares a
los de la MAT idioptica. En la mayora de los casos se produce insuficiencia renal
irreversible y la mortalidad es muy elevada. Las plasmafresis, la administracin de plasma
fresco y ms recientemente el eculizumab, un inhibidor especfico del complejo de ataque
del Complemento, son los tratamientos recomendados en el Sndrome hemoltico urmico
[88], pero no existe informacin acerca de su posible eficacia en la MAT asociada a
infeccin VIH.
3.2.1.4.- Hipertensin arterial maligna.
La HTA maligna se define por la presencia de cifras muy elevadas de presin arterial con
retinopata hipertensiva grado III o IV. Se ha descrito asociada a diversas enfermedades
glomerulares en pacientes con infeccin por el VIH [89, 90], entre ellas la nefropata IgA, GN
membranoproliferativa, nefropata membranosa y glomeruloesclerosis focal. Es bien
conocida la relacin entre HTA maligna y MAT. La MAT puede acompaarse de HTA
maligna y por su parte la HTA maligna puede poner en marcha una MAT. El control estricto
de la presin arterial (PA), con un uso precoz y en dosis elevadas de bloqueantes del
sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) permite la mejora del FRA que acompaa a la
mayora de casos con HTA esencial malignizada [91]. No obstante, el pronstico de la
hipertensin maligna asociada a infeccin por el VIH es considerablemente peor.
3.2.2.- Nefropatas tubulares e intersticiales
Los pacientes con infeccin por el VIH pueden presentar una amplia variedad de nefropatas
tubulares e intersticiales, las principales se describen en los apartados siguientes.
3.2.2.1.- Necrosis tubular aguda.
En muchos FRA prerrenales secundarios a enfermedades intercurrentes cuando no se
corrige rpida y adecuadamente la causa subyacente puede producirse una necrosis tubular
22
aguda. As mismo, la nefrotoxicidad tubular intrnseca de determinados medicamentos y de
los contrastes yodados radiolgicos puede causar necrosis tubular en los pacientes con
infeccin por el VIH. La recuperacin puede precisar das o semanas, segn el grado de
lesin, aunque no siempre es completa. Debe considerarse la necrosis tubular aguda ante
un FRA progresivo, habitualmente, aunque no siempre, con diuresis conservada, en el
contexto de un paciente sptico y/o hemodinmicamente inestable, o cuando se han
administrado contrastes yodados o alguno de los frmacos potencialmente implicados, como
AINES, bloqueantes de la angiotensina, aminoglucsidos, trimetopin-sulfametoxazol,
pentamidina, anfotericina B, foscarnet, cidofovir o TDF.
3.2.2.2.- Nefropatas tubulares por frmacos.
El sndrome de Fanconi es la expresin clnica mejor caracterizada de la lesin y disfuncin
de las clulas tubulares proximales del rin. La forma ms florida se caracteriza por un
defecto generalizado en la reabsorcin a nivel del tbulo proximal, propiciando la prdida
urinaria de fosfato, calcio, urato, aminocidos, glucosa y bicarbonato, entre otros. Esto
puede expresarse como fosfaturia y uricosuria desproporcionadas, con desarrollo de
hipofosfatemia e hipouricemia, aminoaciduria, glucosuria a pesar de normoglucemia y
acidosis tubular renal tipo II (acidosis metablica con anion-gap normal), as como
proteinuria de tipo tubular, habitualmente menor de 2 g/da, hipopotasemia, y poliuria y
polidipsia por incapacidad de concentrar la orina. Cuando adems de la lesin funcional de
la clula tubular proximal se aade lesin estructural y apoptosis de la misma, se desarrolla
necrosis tubular e insuficiencia renal, que si se prolonga en el tiempo por persistencia de la
noxa inicial puede cronificarse. Lo habitual, sin embargo, es que el cortejo sindrmico se
presente de forma incompleta, principalmente en forma de hipofosfatemia, glucosuria
normoglucmica y proteinuria variables.
Las causas de sndrome de Fanconi, completo o parcial, son mltiples, con dos
grupos principales: las causas congnitas, de presentacin en la infancia, y las adquiridas,
de predominio en la edad adulta, relacionadas con paraproteinemias, enfermedades
23
tubulointersticiales y frmacos o txicos (Tabla 5). En los pacientes con infeccin por el VIH
la causa ms frecuente de sndrome de Fanconi es el uso de frmacos, principalmente el
TDF [92, 93] y con menor frecuencia otros anlogos de nuclesidos, como didanosina (ddi) y
estavudina (d4T) [94-96]. Otros frmacos cuya asociacin con el sndrome de Fanconi ha
sido bien establecida son el adefovir, utilizado para el tratamiento de la infeccin por el VHB,
y el cidofovir, empleado para tratar las infecciones por citomegalovirus.
Se han identificado diversos factores de riesgo para desarrollar nefrotoxicidad con el
uso de TDF, entre ellos la presencia de ERC previa, la administracin conjunta con otros
frmacos nefrotxicos, un peso corporal bajo, una mayor edad y un recuento bajo de
linfocitos CD4 [97]. En algunos estudios el antecedente de infecciones oportunistas, la
presencia de comorbilidad, la HTA, la administracin de AINEs [98], el dolor crnico (un
marcador de uso de AINEs), el uso simultneo de ddi y la co-administracin de IP
potenciados [99-103] se han asociado tambin con un mayor riesgo de nefrotoxicidad con el
uso de TDF. Los IP potenciados pueden disminuir el aclaramiento renal de TDF y favorecer
su acumulacin en las clulas del epitelio tubular [104]. En una revisin reciente de 164
casos de sndrome de Fanconi asociado a TDF, el 84% estaban recibiendo
simultneamente IP, en la mayora de los casos potenciados con ritonavir (RTV) [92]. Por
ltimo, determinados polimorfismos en los genes que codifican las protenas transportadoras
de TDF en las clulas de los tbulos proximales renales, concretamente determinados
haplotipos del gen ABCC2 (MRP2) y del ABCC4 (MRP4) [105-107] se han asociado tambin
con un mayor riesgo de nefrotoxicidad con el uso de este frmaco.
3.2.2.3.- Nefritis intersticial inmunoalrgica.
Adems de lesin tubular directa, algunos frmacos pueden causar FRA como
consecuencia de una reaccin inmunoalrgica caracterizada por un infiltrado intersticial
difuso rico en eosinfilos. La presencia de eosinofilia perifrica, rash cutneo y febrcula
debe de sugerir este diagnstico en un paciente con FRA de causa no clara, particularmente
24
en presencia de proteinuria no nefrtica, leucocituria y cilindros leucocitarios en ausencia de
infeccin urinaria y ante el inicio reciente de un nuevo tratamiento [108]. La biopsia renal es
la nica forma de establecer el diagnstico, aunque en pacientes ancianos o con problemas
graves asociados, es frecuente optar por un tratamiento emprico sin biopsia renal [108]. La
rpida retirada del frmaco causante es la base principal del tratamiento. Junto a ello, un
ciclo corto de esteroides (de 4-6 semanas) favorece la recuperacin completa de la funcin
renal [109]. Los antibiticos y los AINEs son los frmacos que con ms frecuencia causan
nefritis inmunoalrgica, aunque cualquier frmaco, y entre ellos los antirretrovirales, pueden
desencadenarla [110].
3.2.2.4.- Nefropata obstructiva intrarrenal por depsito de cristales.
Se produce por el depsito masivo y potencial obstruccin de cristales a nivel tubular tras el
tratamiento con frmacos con baja solubilidad en orina, sobre todo ante elevadas
concentraciones y determinados pH urinarios [111]. Los frmacos implicados en los
pacientes con infeccin por el VIH pueden ser la sulfadiazina, IDV, ATV, foscarnet y aciclovir
a dosis altas. Con IDV y ATV se ha descrito tambin nefrolitiasis por acmulo de los mismos
cristales excretados. Se ha descrito la presencia de cristaluria en pacientes tratados con
DRV [111], pero hasta ahora no se ha documentado casos de nefropata obstructiva por
depsito de cristales en pacientes tratados con este IP. Una buena hidratacin es importante
para prevenir y tratar esta complicacin, que suele ser reversible, aunque la reaccin
inflamatoria de los propios cristales puede provocar mayor o menor grado de lesin tbulo-
intersticial crnica persistente.
3.2.2.5.- Rabdomilisis.
La lesin muscular aguda producida por frmacos, isquemia secundaria a sndromes
compartimentales, sepsis o trastornos hidroelectrolticos, no es infrecuente en los enfermos
25
con infeccin por el VIH. La mioglobina liberada y filtrada en el glomrulo produce un FRA
caracterstico, con orinas oscuras, elevacin masiva de enzimas musculares y obstruccin y
necrosis de los tbulos renales por cilindros de mioglobina.
3.2.3. Insuficiencia renal crnica inespecfica
Adems de los procesos glomerulares y tbulointersticiales, cuyas manifestaciones clnicas
son en general muy evidentes, se est describiendo en los ltimos aos una elevada
incidencia de ERC en los pacientes con infeccin por el VIH, caracterizada por un descenso
del FG de severidad variable, no acompaado de proteinuria significativa o de alteraciones
del sedimento que sugieran enfermedad glomerular. La causa de la ERC en estos casos es
probablemente multifactorial: en algunos pacientes puede ser la secuela de episodios
previos de FRA resueltos de manera incompleta y en otros, el efecto nefrotxico de
determinados tratamientos mantenidos durante aos, incluidos ciertos frmacos
antirretrovirales. El cuadro clnico-analtico de esta forma de ERC en los pacientes con
infeccin por el VIH es muy similar al de la enfermedad renal crnica silenciosa u oculta,
cuya incidencia entre sujetos de edad avanzada, por otra parte normales, es elevada (hasta
un 10-33 % de sujetos mayores de 70 aos) [112]. En la poblacin general, esta epidemia
de ERC oculta se ha puesto en relacin con trastornos crnicos (HTA, DM), adems de los
cambios renales atribuibles al envejecimiento. Es posible que estos mismos factores
intervengan en los pacientes con infeccin por el VIH a una edad ms precoz, por
mecanismos an no bien conocidos. Es interesante destacar que en grupos de pacientes
con infeccin por el VIH que no han recibido TARV, tambin se ha descrito esta elevada
prevalencia de ERC, sin que la HTA o la DM la expliquen de forma satisfactoria [113] .
4.- Evaluacin renal del paciente con infeccin por el VIH
La prevencin del dao renal en pacientes con infeccin por el VIH debe incluir la actuacin
sobre los factores de riesgo de ERC potencialmente modificables (Tabla 6), la deteccin de
26
la ERC oculta, la identificacin de la etiologa de la ERC y la actuacin sobre los factores
que influyen en el desarrollo de la ERC (tabla 6) como en su progresin (tabla 7) con
particular atencin a los frmacos, tanto antirretrovirales como otros empleados para tratar
las complicaciones asociadas a la infeccin por VIH. La evaluacin peridica tanto de la
funcin renal, como de la presencia de marcadores de lesin renal, tiene como objetivos: la
deteccin precoz de enfermedad renal, su seguimiento y el ajuste de dosis de frmacos
nefrotxicos o de eliminacin renal.
Desde el punto de vista operativo, en estas recomendaciones las pruebas empleadas
para evaluar la funcin renal se han clasificado en estudio renal bsico o cribado, que se
recomienda efectuar a todos los pacientes con infeccin por el VIH, y estudio renal
ampliado, que debe realizarse en pacientes seleccionados. Conviene recordar la
importancia de recoger en la anamnesis los antecedentes personales o familiares de
nefropatas y los factores que implican un mayor riesgo para su desarrollo (Tablas 6-7) y el
registro de la presin arterial y el peso corporal.
El estudio renal bsico incluir la medida de la concentracin srica de creatinina y
la estimacin del filtrado glomerular, medida del cociente protena/creatinina (CPC) y CAC
(en caso de DM o HTA), ambos en la primera orina de la maana, sedimento urinario y
evaluacin bsica de la funcin tubular (concentracin srica de fosfato, proteinuria ya
descrita y glucosuria mediante tira reactiva) (Tabla 8).
Estudio renal ampliado: Cuando se haya detectado una alteracin en el estudio
bsico, ya sea por alteracin del FG, descenso del fosfato srico o presencia de proteinuria,
glucosuria o hematuria, debe tratar de identificarse la causa y determinar los factores
asociados y el pronstico. En estos casos puede requerirse un estudio ampliado
marcadores en sangre y orina (Tabla 8) y eventualmente pruebas de imagen y biopsia
renal.
As en el caso de posible afectacin tubular secundaria a toxicidad por antirretrovirales se
determinarn en suero las concentraciones de urato, potasio y bicarbonato (o equilibrio
cido-base), y en orina las concentraciones de fosfato, urato, potasio y se realizarn los
27
calculos de excrecin fraccional y reabsorcin tubular de fosfato y urato. En caso de
sospecha de enfermedad glomerular se realizarn estudios especficos segn se sospeche
una glomerulopata primaria o secundaria: enfermedad glomerular por inmunocomplejos,
nefropata lpica, diabtica, hipertensiva, etc.
A continuacin se describen detalladamente cada una de las pruebas de laboratorio
a realizar en la evaluacin de la funcin renal del paciente con infeccin por el VIH.
4.1-. La medida de la concentracin srica de creatinina y la estimacin del filtrado
glomerular mediante la ecuacin CKD-EPI
La concentracin srica de creatinina es la magnitud biolgica ms utilizada para la
valoracin de la funcin renal; sin embargo, presenta una importante variabilidad biolgica
interindividual debida, principalmente, a diferencias en la edad, el sexo y la masa muscular
que limita la utilidad de los valores de referencia poblacionales en la deteccin precoz de
alteraciones de la funcin renal.
Las ecuaciones de estimacin del FG que incluyen, adems de la concentracin
srica de creatinina, otras variables como la edad, el sexo y el grupo racial son
consideradas, en la actualidad, la mejor forma de evaluar la funcin renal. En los pacientes
con infeccin por el VIH, igual que en el resto de la poblacin, se aconseja la estimacin del
FG mediante la ecuacin CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
[114]. Esta ecuacin ha mostrado su superioridad frente a otras ecuaciones de estimacin
del FG basadas en la concentracin srica de creatinina (MDRD, Modification of Diet in
Renal Disease), cistatina C o en la combinacin de ambas [115-117]. La ecuacin CKD-EPI
infraestima menos que la ecuacin de MDRD el verdadero valor del FG lo que permite
ampliar hasta 90 mL/min/1.73m2, los valores de FGe que pueden ser informados mediante
esta ecuacin [118]. Esto puede ser de gran inters en los pacientes con infeccin por el
VIH, ya que en algunos casos puede requerirse un ajuste ajuste de frmacos en tramos del
FGe entre 60 y 90 mL/min/1,73m2, situacin que no era posible con MDRD porque esta
28
ecuacin proporcionaba resultados con una mayor dispersin especialmente con FGe
superior a 60 ml/min/1,73 m2, por ello con dichos valores solo se informaba como > 60
mL/min/1,73m2 sin especificar un valor absoluto.
En los ltimos aos se ha producido la estandarizacin de la mayora de los
procedimientos de medida de creatinina con el objetivo de disminuir su variabilidad y la
repercusin de sta sobre la estimacin del FG [119]. La estandarizacin tiene
consecuencias sobre el tipo de ecuacin a utilizar [120]. En la actualidad, la mayora de los
laboratorios clnicos espaoles informan el valor del FG mediante las ecuaciones MDRD-
IDMS (dilucin isotpica espectrometra de masas) o MDRD, en funcin de si el mtodo de
medida de creatinina se encuentra o no estandarizado [121].
En la actualidad la ecuacin CKD-EPI, para mtodos de creatinina estandarizados,
est reemplazando a MDRD-IDMS en los informes del laboratorio. Durante este proceso de
transicin pueden ser utilizadas ambas ecuaciones (Tabla 9). La ecuacin de Cockcroft-
Gault (CG) [122], clsicamente utilizada para el ajuste de dosis de frmacos, no puede ser
re-expresada para los mtodos actuales de medida de creatinina por lo que no debera ser
usada. Las ecuaciones CKD-EPI o MDRD-IDMS pueden ser utilizadas con este fin ya que
se basan en procedimientos de medida de creatinina estandarizados, correlacionan mejor
con el FG medido que CG para valores de FG < 60 mL/min/1,73m2, que son los ms
susceptibles de ajuste de dosis y estn disponibles en la mayora de los informes de los
laboratorios clnicos, al contrario que CG [123-125].
Por otra parte, para cualquier valor de FG, MDRD o CKD-EPI son ms precisas que
CG [21, 30, 121]. Otro problema es la falta de estudios que hayan utilizado el FG estimado
para el ajuste de frmacos ya que hasta ahora la mayora expresan los ajustes segn
aclaramiento de creatinina estimado por frmula de CG. Recientemente un estudio ha
mostrado la validez de MDRD para el auste de frmaco, siendo incluso superior a CG [125].
Algunas guas para ajuste de la dosis de TARV [126] ya utilizan la ecuacin de MDRD,
indicando que se puede utilizar como alternativa la ecuacin de CG. Probablemente en
29
breve, las guas para el ajuste de frmacos utilizarn FG estimado segn las
recomendaciones de las sociedades cientficas utilizando MDRD o CKD-EPI.
La medida de la concentracin srica de cistatina C se ha propuesto como un marcador til
para valorar la funcin renal ya que su concentracin es independiente de la masa muscular,
es filtrada por el glomrulo y completamente reabsorbida por el tbulo renal [127]. Sin
embargo, algunos estudios han mostrado incrementos sricos de cistatina C, en pacientes
con infeccin por el VIH, asociados a elevadas concentraciones de protena C reactiva (un
marcador de inflamacin que puede estar elevado en los pacientes con infeccin por el VIH),
una elevada carga viral y un recuento bajo de linfocitos CD4+ [128]. Los escasos estudios
realizados en pacientes con infeccin por el VIH, la heterogeneidad en los resultados
obtenidos (en parte explicados por los diferentes mtodos utilizados para la medida del FG,
creatinina y cistatina C) [116, 117, 129-132] y su elevado coste, no permiten, por el
momento, la recomendacin de inclusin de la cistatina C como marcador de funcin renal
en el cribado y seguimiento de pacientes con infeccin por el VIH.
La medida del aclaramiento de creatinina (utilizando orina de 24 horas), no aporta
ninguna ventaja sobre la estimacin del FG mediante una ecuacin, est sujeto a una mayor
variabilidad, adems de los inconvenientes que presenta para los pacientes la recogida de
orina de 24 horas. Su uso debera quedar relegado para aquellas situaciones en las que la
utilizacin de una ecuacin de estimacin del FG no es adecuada, como: individuos que
siguen dietas especiales, pesos extremos (ndice de masa corporal < 19 kg/m2 o > 35
kg/m2), alteraciones importantes en la masa muscular o hepatopata grave [133].
En individuos con infeccin por el VIH, la concentracin srica de creatinina y por
consiguiente el valor del FG estimado mediante las ecuaciones que la incluyen, puede verse
afectados por factores no debidos a alteraciones reales del FG. As, los pacientes con una
disminucin importante de la masa muscular, malnutricin intensa, o hepatopata avanzada
secundaria a la infeccin por VHC o VHB pueden presentar descensos en la concentracin
srica de creatinina con la consiguiente sobrestimacin del valor del FGe. As mismo,
existen determinados frmacos que pueden provocar una elevacin de la concentracin de
30
creatinina por inhibicin de su secrecin activa tubular. Este efecto provoca un descenso
espurio del FGe por las ecuaciones MDRD y CKD-EPI sin que exista una verdadera
disminucin del FG real. Los principales frmacos implicados y que pueden ser prescritos en
los pacientes con infeccin por el VIH son el trimetoprin (habitualmente coformulado con
sulfametoxazol), la cimetidina (anticido poco prescrito en la actualidad) y diversos frmacos
antiretrovirales de nueva generacin como rilpivirina (RPV) y dolutegravir (DTG) o
potenciadores de los mismos como el cobicistat (COB) [134, 135]. Diversos estudios han
objetivado que su utilizacin se acompaa de un incremento discreto de la concentracin
srica de creatinina, sin alteracin del FG medido por mtodos isotpicos. Esta
caracterstica puede generar preocupacin al clnico sobre todo si se administra
conjuntamente con frmacos potencialmente nefrotxicos, como por ejemplo TDF. Ni la
estimacin del FG mediante las ecuaciones que incluyen la concentracin srica de
creatinina ni el clculo del aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas son tiles en
estas circunstancias. En estos casos la utilizacin de otros marcadores de funcin renal
(como la concentracin srica de cistatina C) o mtodos isotpicos, ms complejos, si se
requiere una medida exacta del FG, podran ser de utilidad. Estos mtodos, adems de ser
costosos, no estn al alcance de todos los centros.
Para diferenciar entre una elevacin de la creatinina debido a un bloqueo de su
secrecin tubular o una elevacin por un deterioro real del FG debern tenerse en cuenta
las siguientes consideraciones:
1.- Debe conocerse el potencial efecto de los frmacos referidos sobre la concentracin
srica de creatinina.
2.- El incremento de la concentracin srica de creatinina debido al bloqueo de su secrecin
tubular:
debe ser leve, habitualmente < 30% de la concentracin de creatinina inicial.
aparecer de forma precoz tras la administracin del frmaco, frecuentemente durante
los primeros das, y posteriormente mantenerse estable si la situacin clnica y
31
metablica del paciente no cambia. Para confirmar la estabilidad se recomienda repetir
una determinacin de la concentracin de creatinina en un plazo mximo de 4 semanas.
tras la retirada del frmaco la concentracin srica de creatinina vuelve a sus valores
basales.
la concentracin srica de urea se mantendr invariable a diferencia de lo que ocurre
con la creatinina.
No se acompaar de proteinuria, glucosuria normoglicmica ni alteraciones del
sedimento urinario.
Otros frmacos como los fibratos se asocian a un aumento de la concentracin srica de
creatinina por mecanismos no bien esclarecidos [136, 137].
4.2.- La medida del cociente protena/creatinina y/o albmina/creatinina en la primera
orina de la maana:
La concentracin persistentemente elevada de protena o de albmina en orina es un
signo de lesin renal y junto con el descenso del FG constituyen los criterios ms utilizados
para el diagnstico y clasificacin en estadios de la ERC. Pequeos incrementos de la
concentracin de protena en orina preceden, a menudo, al aumento de la concentracin
srica de creatinina o al descenso del FG. La proteinuria puede presentarse hasta en un
30% de los pacientes con infeccin por el VIH [76, 138], es un mejor marcador de progresin
a enfermedad renal terminal que la disminucin del FG [139] y es un factor de riesgo
cardiovascular y de mortalidad [28]. Para la seleccin de la magnitud biolgica a utilizar en la
evaluacin de la proteinuria deben considerarse tanto el contexto clnico del paciente como
aspectos metodolgicos relacionados con la medida de albmina y protena en orina. Desde
el punto de vista clnico los pacientes con infeccin por el VIH pueden presentar:
a). Proteinuria glomerular, secundaria a diversas glomerulopatas o a la presencia de
nefropata diabtica o hipertensiva y caracterizada por un aumento de la eliminacin de
albmina en orina predominantemente.
32
b). Proteinuria tubular, secundaria a nefropatas tubulointersticiales o a la toxicidad asociada
al tratamiento con antiretrovirales y caracterizada por un aumento de la concentracin
urinaria de protenas de bajo peso molecular como 1-microglobulina, 2-microglobulina,
protena transportadora del retinol (RBP), n-acetil -glucosaminidasa (NAG) o lipocalina
asociada a la gelatinasa de neutrfilos (NGAL).
c). Proteinuria mixta (glomerular y tubular) por la coexistencia de los procesos anteriormente
descritos.
Desde el punto de vista metodolgico debe tenerse en cuenta que:
a). Los procedimientos de medida de protena en orina reconocen mayoritariamente
albmina y son menos sensibles en la deteccin de otras protenas como las globulinas y las
protenas de bajo peso molecular que deben hallarse en concentraciones relativamente
elevadas para poder ser detectadas.
b). Los procedimientos de medida de albmina presentan una mayor sensibilidad analtica y
mejor estandarizacin que los de protena [140, 141].
c). El uso de la tira reactiva de orina para el cribado de la proteinuria en pacientes con
infeccin por el VIH es un mtodo semicuantitativo de cribado y est desaconsejado debido
a que su sensibilidad analtica es inferior a la de los mtodos cuantitativos, es especialmente
sensible a la albmina y menos a globulinas y protenas de bajo peso molecular, pueden
existir resultados falsos negativos en orinas diluidas y falsos positivos en orinas
concentradas, alcalinas (pH>7), hematricas o con presencia de componentes coloreados.
En un estudio realizado en pacientes con infeccin por el VIH, el 21% de los casos con
proteinuria significativa (>300 mg/g) no fueron detectados con la tira reactiva y s mediante el
cociente protena/creatinina [142]. La tira reactiva de orina puede ser til para valorar la
presencia de hematuria, leucocituria y glucosuria.
d). El espcimen de eleccin es una orina aleatoria, de preferencia la primera de la maana,
ya que ha mostrado una buena correlacin y concordancia con los valores obtenidos en
orina de 24 horas, a excepcin de la proteinuria de rango nefrtico (> 3 g/da) dnde el
espcimen recomendado es la orina de 24 horas [143].
33
e). La expresin de los resultados como cocientes CAC o CPC, en lugar de concentracin,
evita los errores derivados de una mayor o menor dilucin de la muestra de orina en relacin
a la diuresis.
f). Los mtodos que miden especficamente protenas de bajo peso molecular no estn
disponibles en la mayora de los laboratorios clnicos.
La determinacin de albuminuria y proteinuria puede estar influida por algunas
condiciones clnicas que pueden modificar sus valores. Algunas situaciones elevan la cifra
de albuminuria detectada: ejercicio fsico intenso, infeccin activa, fiebre, descompensacin
hiperglucmica o insuficiencia cardiaca.
Se debe tener en cuenta que la excrecin de albuminuria mediante el CAC o CPC
puede estar sobrestimada en un paciente con masa muscular disminuida. Por el contrario,
en personas muy musculadas o en la raza negra (afro-americanos) puede estar
infraestimada [32]. En estos casos extremos (peso y masa muscular) la determinacin de
proteinuria/albuminuria en orina de 24 horas puede ayudar a una mejor interpretacin de la
evaluacin renal.
Recientemente se ha descrito la utilizacin del cociente albmina/protena (CAP) en
muestra aislada de orina, que puede ayudar a diferenciar la proteinuria de origen glomerular
de la de origen tubular. Un CAP en orina >0.4 es sugerente de proteinuria glomerular (GN.
HTA y DM), y un CAP < 0.4 es sugerente de proteinuria tubular, ya que la mayora de la
proteinuria es diferente de la albmina, que sern protena tubulares [144]. Estos datos se
obtuvieron de un estudio en pacientes con diferentes enfermedades renales y en los que el
diagnstico etiolgico se hizo con biopsia renal. Es dichos pacientes se deterninaron
protenas totales en orina, albuminuria y protenas tubulares (NAG y -2 microglobulina). El
punto de corte del cociente de 0.4 mostr una sensibilidad del 88 % y una especificidad del
99 %.
Estos datos han sido confirmados en un estudio en pacientes con infeccin por el
VIH para la diferenciacin entre proteinuria tubular y glomerular [145].
34
4.3.- El estudio del sedimento urinario:
La presencia de clulas tubulares renales, hemates dismrficos, cilindros
eritrocitarios y cilindros creos, son patognomnicos de lesin renal y puede orientar al
diagnstico de determinadas patologias.
4.4.- Evaluacin de la funcin tubular: