presenta: dra. carmen ojeda lópez r2mi profesor titular: dr. enrique j. díaz greene profesor...
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Taller de Uso de Insulinas
Presenta: Dra. Carmen Ojeda López R2MIProfesor Titular: Dr. Enrique J. Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Caso 1
Masculino 43 años, Carga genética: DM, IAM DM2 diagnosticada hace 9 años Educación para manejo de DM hace 9 años,
programa de ejercicio Fluctuación de peso en el último año, IMC 29.6 HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9% Tratamiento
Glimepiride 8mg c/24h Metformina 1000mg c/12h Rosiglitazona 8mg c/24h
GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200
¿Es candidato a iniciar insulina?
Indicaciones para uso de insulina
Falla a tx con hipoglicemiantes orales
Intolerancia a hipoglicemiantes orales
Comorbilidades que contraindican otros agentes hipoglicemiantes
Enfermedad aguda o periodo perioperatorio
Consideración por costos
Hiperglicemia extrema
GPA > 250 ó GPP >300 ó A1C > 10%
El paciente persiste sintomático (pérdida de peso, poliuria,
polidipsia)
Beneficios de uso de insulina
Caso 1
Masculino 43 años, Carga genética: DM, IAM DM2 diagnosticada hace 9 años Educación para manejo de DM hace 9 años,
programa de ejercicio Fluctuación de peso en el último año, IMC 29.6 HbA1c 7.3% hace 3 meses, hoy 8.9% Tratamiento
Glimepiride 8mg c/24h Metformina 1000mg c/12h Rosiglitazona 8mg c/24h
GPA 140-180 mg/dL, postprandial >200
Barreras del paciente
El inicio de insulina indica que la enfermedad ha empeorado y presentan temor de
complicaciones severas (deterioro de órganos, ceguera)
Creencia de que el iniciar insulina indica que “no se sabe cuidar”
Miedo a dolor asociado a la inyecciòn
Ansiedad acerca de la técnica de la inyección
Inconveniencia de inyecciones diarias
Preocupaciòn acerca de hipoglicemia potencial
Incertidumbre acerca de los beneficios clínicos de la insulina
Concepción de que la insulina es innecesaria ya que otros tratamientos han funcionado
en el pasado
Miedo a ser estigmatizado entre familia, amigos y trabajo
Costo del tratamiento
Preocupación por aumento de peso
Barreras del Médico
Preocupación sobre la hipoglicemia
Aumento en el uso de recursos (visitas al médico, pruebas de
laboratorio)
Incertidumbre sobre los beneficios potenciales del tratamiento con
insulina
Preocupación del apego del paciente al régimen prescrito
Ganancia de peso
Visión de que es el “último recurso”
Visión de que el régimen es complejo
Creencia de que existe un incremento en el riesgo cardiovascular
¿Qué tipo de insulina iniciar?
INSULINA INICIO PICO DURACIÓN
Acción Rápida Insulina Lispro Insulina Aspártica
10-15 min10-15 min
1-2 h1-2 h
3-5 h3-5 h
Acción Corta Insulina regular 0.5-1 h 2-4 h 4-8 h
Acción Intermedia NPH Lenta
1-3 h2-4 h
4-10 h4-12 h
10-18 h12-20 h
Acción Larga Ultralenta Insulina Glargina Insulina Detemir
6-8 h2-4 h2-4 h
10-18hNingunoNinguno
24-28 h20-24 h12-24 h
Premezclada 70/30 (NPH – regular) 50/50 (NPH – regular) 75/25 (NPH – lispro)
0.5-1 h0.5-1 h
10-15 min
2-10 h2-10 h1-3 h
10-18 h10-18 h10-16 h
Insulina BasalInsulina Prandial
Insulina Basal + PrandialInsulina Premezclada
Guías generales para iniciar insulina
GPA elevada: iniciar insulina de larga duración o insulina basal
GPP elevada: iniciar insulina de acción rápida o insulina en bolo que puede usarse para cubrir los alimentos
GPA y BPP elevada: más opciones, agentes orales + insulina basal, análogos premezclados, bolos basales en múltiples inyecciones al día o bomba de insulina.
Insulina Basal
Insulina NPH Insulina Glargina Insulina Detemir
Guías específicas para iniciar insulina
Estudio Treat-to-Target
Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, for the Insulin Glargine 4002 Study Investigators. The Treat-to-Target Trial: Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:3080–3086.
Click icon to add pictureNo diferencia significativa en cambio de peso corporal entre glargina y NPH
Yki-Jarvinen H, Kauppinen-Makelin R, Tiikkainen M, et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: The LANMET study. Diabetologia. 2006;49:442– 451.
Click icon to add pictureMayor incidencia de hipoglicemia con NPH en las primeras 12 semanas
Guías específicas para iniciar insulina
Davies M, Storms F, Shutler S, et al, for the ATLANTUS Study Group. Improvement of glycemic control insubjects with poorly controlled type 2 diabetes: Comparison of two treatment algorithms using insulinglargine. Diabetes Care. 2005;28: 1282–1288.
Click icon to add pictureNo diferencia en incidencia de hipoglicemia nocturna o severa
Tratamiento intensivo
1. Cambio a insulina 2 veces al día (generalmente aún en combinación con metformina)
2. Avance a tratamiento basal + bolo Introducir análogos de acción rápida
para controlar GPP Bolos de 4-10UI antes de alimento con
mayor incremento en GPP (>162mg/dL), agregar antes de desayuno, comida, cena como sea necesario
Adición progresiva de insulina prandial a insulina basal
1. Optimice la dosis de insulina basal2. Identifique la comida principal del día3. Introduzca la insulina prandial una vez
al día en la comida principal 4. Discontinúe los secretagogos de
insulina concomitantes 5. Titule la dosis de insulina prandial para
alcanzar la meta de glucosa sanguínea6. Añada más inyecciones de insulina
prandial, conforme se requiera Nathan D y cols. Diabetes Care 2008;31:1−11.
Guías específicas para iniciar insulina
Estudio 1-2-3 Iniciar con dosis diaria de BiAsp
70/30 6UI 41% de los pacientes consiguió A1c
objetivo con esa dosis 70% de los pacientes con una segunda
dosis de 6UI con desayuno 77% de los pacientes con 3a dosis con la
comida
Janka HU, Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twicedaily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:254–259.
Click icon to add pictureMenor hipoglicemia con glargina
49.4% de px con HbA1C <7% vs39% con insulina premezclada (70/30R)
Heller S, et al. Comparison of Insulin Detemir and Insulin Glargine in a Basal–Bolus Regimen, With Insulin Aspart as the Mealtime Insulin, in Patients With Type 1 Diabetes: A 52-Week, Multinational, Randomized, Open-Label, Parallel-Group, Treat-to-Target Noninferiority Trial. Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 10, 2009
Click icon to add pictureNo diferencia en cambio de peso, hipoglicemia similar
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Raskin P, Allen E, Hollander P, et al, for the INITIATE Study Group. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: A comparison of biphasicand basal insulin analogs. Diabetes Care. 2005;28:260–265.
INITIATE
BIAsp 70/30 + HGO vs Glargina +HGO (metformina + pioglitazona)
6UI de BiAsp 2 veces al día si GPA >= 180 5UI de BiAsp 2 veces al día si GPA < 180 Titulación de acuerdo a GPA (de 2 en 2 UI como
para Treat-to-Target)
HbA1C menor en premix (6.91% vs 7.41%; P < 0.01)
Tratamiento intensivo
Debe evitarse el tratamiento intensivo en los pacientes:
Incapaces de monitorizarse frecuentemente Propensos a desarrollar hipoglicemia severa Aquellos en quienes la hipoglicemia es potencialmente fatal
Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia hipofisiaria Insuficiencia contrarregulatoria Insuficiencia autonómica Uso concomitante de betabloqueadores Enfermedad coronaria o EVC
Pacientes potencialmente con mal apego (abuso de alcohol o drogas,trastornos psiquiátricos)
Caso 2
Masculino de 18 años No antecedentes, peso 60kg IMC
20.5 Hospitalizado por cetoacidosis
diabética una semana previa Egresa con diagnóstico de DM1
¿Qué tratamiento iniciar?
Guías para tratamiento DM1
Paso 1. – Establecer dosis total de insulina
Dosis total diaria= peso (kg) x 0.7 (UI)
Adolescentes 1 – 2 U/kg/d > 65 años 0.5 a 0.7 U/kg/d
Guías para tratamiento DM1
Paso 2. – Determinar la dosis de inicio aproximada de insulina basal a usar
Insulina basal= dosis total diaria / 2
El resto se asigna a insulina prandial
Guías para tratamiento DM1
Paso 3.- Determinar insulina prandial basal
La dosis de insulina rápida para alimentos es igual a 0.1 U/kg
Guías para tratamiento DM1
Paso 4.- Permitir que el paciente ajuste la dosis prandial de insulina de acuerdo a la cantidad de comida
Guías para tratamiento DM1
Paso 5.- Establecer el factor de sensibilidad a insulina
ISF= 1700/TDD Si TDD= 50 ; 1UI disminuirá
34mg/dL
La meta de corrección nunca debe ser menor a 150mg/dL
Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal
Click icon to add picture1. Iniciar Domingo por la noche usando ___ unidades de glargina o detemir.
2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la mañana y al dormir cada dìa)
3. Usar el esquema de titulación de dosis fija cada Lunes para ajustar la dosis de insulina por la noche.
Opción A
standard basal treat-to-target protocol
Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal
Click icon to add picture1. Iniciar usando __ unidades de
glargina o detemir a las _PM2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la mañana y al dormir cada dìa)3. Aumentar la dosis de insulina basal cada 3 o 7 días hasta que la glucosa en ayuno de los últimos 3 a 7 días sea en promedio de 110 m/dLNo aumentar más si presenta glicemia menor a 60mg/dL y reducir dosis de insulina basal 2 UI.
Opción B
customized 3- and 7-day treat-to-target protocol
Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal
Click icon to add picture1. Iniciar usando __ unidades de
glargina o detemir a las _PM2. Monitorizar glicemia en ayuno (en la mañana y al dormir cada dìa)3. Aumentar __ unidades de insulina basal cada __ días hasta que la glucosa en ayuno de los últimos 7 días sea en promedio de 110 mg/dLSi presenta glicemia menor a 60mg/dL reducir dosis de insulina basal 2 UI.
Opción C
customized treat-to-target protocol
Paso 6.- Permitir que el paciente ajuste su insulina basal
Click icon to add picture1. Iniciar por la noche usando ___ unidades de glargina o detemir. 2. Monitorizar glicemia en ayuno en forma diaria3. Ajustar insulina basal de acuerdo a la tabla basado en la glicemia promedio de los últimos 3 días.
Opción D
predictive 303 protocol
Caso 3
Masculino de 48 años con DM 2 dx hace 7 años. IMC 29 HbA1C 10.9%
Tratamiento Metformina 1000mg c/12h Pioglitazona 45mg c/24h Glimepiride 4mg c/24h
Inició insulina NPH 70/30 con mejora en GPA a 140-180mg/dL pero con hipoglicemia ocasional a mitad del día y por la noche.
Disminuyó dosis de sulfonilurea e insulina para disminuir episodios de hipoglicemia. Su HbA1c disminuyó a través de este periodo aproximadamente a 8%, sin embargo los eventos de hipoglicemia persistieron y ahora él y su familia prefieren que su glicemia se mantenga en 200mg/dL
¿Qué modificación le realiza al
tratamiento?