presenta: dr. luis fernando cortazar benítez revisora: dra. pamela vázquez profesor titular: dr....
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El Caso Viñeta
Mujer de 35 años que acude a tu consulta privada de tu consultorio en la Torre Angeles. Ella dice que tiene molestias “neurológicas” que consisten en intolerancia al calor, marcha insegura y se cae con mayor frecuencia. Relata que su agudeza visual ha disminuido
notablemente. Desde la última caída aparatosa, tiene artralgias, pero el dolor es aun mayor en todo el hemicuerpo izquierdo
Acude porque desde hace 3 horas, dejó de sentir el lado izquierdo de su cuerpo
El Caso Viñeta
Pregunta 1: ¿En que estudio esperas encontrar lesiones en encéfalo?
a) AngioTAC, veo lesiones hipodensas en corteza prefrontalb) PET, veo lesiones hipercaptantes en zonas periventriculares
c) RMN, veo lesiones hiperintensas dentro de los ventrículos lateralesd) RMN secuencia stroke, veo lesiones hiperagudas de isquemia
e) RMN en T2, veo lesiones hiperintensas en sustancia blanca
El Caso Viñeta
Pregunta 2: ¿Por qué sería buena idea hacer una PL?
a) Podría saber si tiene Esclerosis Lateral Amiotróficab) Puedo buscar coaglutinación porque creo que tiene meningitis
c) Le hago electroforesis de proteínas, igual y tiene bandas oligoclonales
d) Buscaría anticuerpos anti neuronales y anti microgliae) Solo así puedo saber si se está herniando el tallo
ESCLEROSIS MULTIPLE
PRESENTA: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez • REVISORA: Dra. Pamela Vázquez • PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene • PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber
Prevalencia e incidencia En EUA:
Entre 58-95 casos por 100k habitantes Aproximadamente 400k pacientes viven con EM
Cambio poblacional, en 1955, la relación M:H era de 1.4; en 2000 de 2.3
El grupo etario va de 15-45 años, siendo de 29 años en promedio en mujeres y 31 años en hombres
En el mundo se calculan 2.1 millones de afectados
Una sugerencia de riesgo racial o regional
Demographic, genetic and enviromental factors that modify disease course. Marrie A; Neurol Clin 29 (2011) 323–341
GenéticaEvidencia epidemiológica de los efectos genéticos sobre la EM
►La prevalencia de EM difiere por grupo etnico
►La EM tiene agregación familiar
►Adoptados que viven con un paciente con EM no presentan aumento en el riesgo de desarrollo de EM
►No se aprecia diferencia entre hermanos criados en sitios diferentes
►Los gemelos monocigotos tienen mayor concordancia (25-30%) que los gemelos dicigotos (2-5%)
Multiple Sclerosis Genetics 2010, McElroy JP; Neurol Clin 29 (2011) 219–231
Genética
Multiple Sclerosis. Compston A. Lancet 2008; 372: 1502–17
Demographic, genetic and enviromental factors that modify disease course. Marrie A; Neurol Clin 29 (2011) 323–341
Genética
Risk Alleles for Multiple Sclerosis Identified by a Genomewide Study; N Engl J Med 2007;357:851-62
Multiple Sclerosis Genetics 2010, McElroy JP; Neurol Clin 29 (2011) 219–231
Genética
Gray-Matter Injury in Multiple Sclerosis. Rudick RA. N Engl J Med; 2009: 361;15
Patogénesis
Patron I: Lesiones en sustancia blanca y gris
Patrón II: Perivasculares con desmielinización cortical
Patrón III: Bandas de desmielinización cortical
Th17 Th1
Multiple Sclerosis — The Plaque and Its Pathogenesis. Frohman. N Engl J Med 2006;354:942-55
Patogénesis
1
•Adhesión celular al endotelio
•Metaloproteinasas: colágena IV y fibronectina
2
•Células B: anticuerpos
•Células T: IL12, IL17, IFN-g
•Macrófagos: niternodos de mielina
3
•Calcio: lesión axonal
•Microglia + oligodendrocito: reparación
4
•NOGO: Neurite Outgrowth Inhibitor
•Astrocitos con ligandos de citocinas
A: capas de mielina (anillos azul oscuro) en una fibra desmielinizada. Oligodendrocito al centro
B: Capas en espiral de mielina
Patología
Multiple Sclerosis — The Plaque and Its Pathogenesis. Frohman. N Engl J Med 2006;354:942-55
A. lesiones hemisféricas en frontal y parieto-occipital, RMN. Imagen de la derecha, muestra áreas de mielina con Luxol
B. Placa periventricular. Las áreas azul claro, remielinización
D. Vaso sanguíneo adyacente a lesión, linfocitosis, probable T
F. Corte de con una placa aguda completamente desmielinizada. Los axones forman esferoides (flecha)
H. Macrófagos con vacuolas de mielina
Multiple Sclerosis — The Plaque and Its Pathogenesis. Frohman. N Engl J Med 2006;354:942-55
Patología
Multiple Sclerosis Genetics 2010, McElroy JP; Neurol Clin 29 (2011) 219–231
Clínica Síntomas Signos Tratamiento
Encéfalo Deterioro cognitivo Déficit de atención, razonamiento y funciones ejecutivas. Demencia
Hemisensorio y motor Signos de neurona motora superior
Afectivo (depresión) Antidepresivos
Epilepsia (rara) Anticonvulsivantes
Déficit focal cortical (raro)
Nervio óptico Pérdida de la visión unilateral y dolorosa
Escotoma, agudeza visual disminuida, defectos pupilares aferentes
Apoyo visual
Cerebelo y vias cerebelares
Temblor Temblor postural y de acción. Disartria
Torpeza y pérdida del balance
Descoordinación en extremidades y ataxia de la marcha
Multiple Sclerosis. Compston A. Lancet 2008; 372: 1502–17
Clínica Síntomas Signos Tratamiento
Tallo Cerebral Diplopia Nistagmo, oftalmoplejias
Vértigo
Trastorno en deglución Disartria Anticolinérgicos
Labilidad emocional Parálisis bulbar Antidepresivos triciclicos
Síntomas paroxísticos Carbamazepina, gabapentina
Médula espinal Debilidad Signos de neurona motora superior Apoyo visual
Rigidez y espasmos dolorosos Espasticidad Tizanidina, baclofen, dantrolene, BZP
Disfunción vesical Anticolinérgicos, cateterización
Disfunción eréctil Sildenafil
Constipación Laxantes, enemas
Otros Fatiga Amantadina
Dolor Carbamazepina, gabapentiina
Multiple Sclerosis. Compston A. Lancet 2008; 372: 1502–17
Multiple Sclerosis. Lars E. Semin Neurol 2003; 14: 312-315
Patrón clínico
Diagnosis of Multiple Sclerosis. Giesser BS. Neurol Clin 29: 2011; 381–388
Criterios diagnósticos de EM de Schumacher y cols. (Ann N Y Acad Sci 1965; 122:552)
1. Edad de inicio de síntomas entre 10 y 50 años
2. Anormalidades objetivas en la exploración neurológica
3. Signos y síntomas localizados en sustancia blanca de SNC (encéfalo, médula espinal y nervio óptico)
4. Lesiones diseminadas en espacio (2 o mas lesiones separadas)
5. Lesiones diseminadas en tiempo (2 ataques que duran al menos 24 horas al menos con 1 mes de diferencia) o progresión insidiosa de las lesiones en 6 meses
6. Otros diagnósticos descartados
Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticosCriterios de McDonald (2005)
Episodio Clínico Hallazgo Objetivo Información adicional para confirmar el diagnóstico
2 2 Nada más
2 1 Diseminación en espació en RMN o 2 lesiones en RMN tipicas de EM + presencia de BOC en LCR o concentraciones elevadas de IgG en LCR o un segundo episodio clínico
1 2 Diseminación en tiempo en la RMN o un segundo episodio clínico
1 1 Diseminación en espacio en RMN o hallazgos positivos en LCR con 2 lesiones en RMN típicas de EM y diseminación en tiempo en la RMN o un segundo episodio clínico
Progresivo 1 LCR positivo y diseminación en espacio en la RMN y diseminación en tiempo en la RMN o progresión continua por el ultimo año
La diseminación en tiempo en RMN requiere la aparición de una nueva lesión en T2 o con gadolinio en una imagen al menos 3 meses después de la RMN inicial
Criterio de RMN; al menos 9 lesiones cerebrales en T2 y al menos 2 lesiones en médula espinal O Potenciales Evocados Visuales (PEV) anormales con 4-8 lesiones cerebrales en RMN O PEV’s anormales con menos de 4 lesiones cerebrales pero con 1 lesión espinal
Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann. Neurol. 2001: 50 (1): 121–7Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria"". Ann. Neurol 2005: 58 (6): 840–6
Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Polman C. Ann Neurol 2011;69:292–302
Actualización Criterios McDonald
DIAGNÓSTICO POR TC
GENERALMENTE AL INICIO DE ESTA PATOLOGÍA, EL ESTUDIO ES NORMAL, PERO PUEDEN VERSE LESIONES HIPODENSAS QUE SE REFUERZAN O NO, CON PATRÓN NODULAR O ANULAR O LAS PLACAS SE REFUERZAN HASTA LOS CORTES TARDÍOS (MAS DE UNA HORA).
CORTE TARDÍOCORTE SIMPLE
IMÁGENES CONVENCIONALES RM: (T1, T2, FLAIR, T1+GAD)
PLACAS MÚLTIPLES REDONDAS U OVALADAS LOCALIZADAS EN LA PORCION SUBCORTICAL O LA SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR.
SON CONFLUENTES NO MAYORES DE 6MM.
T1 HIPOINTENSAS. T2 Y FLAIR HIPERINTENSAS. T1 + GADOLINIO: REFORZAMIENTO ANULAR O NODULAR
ASPECTO EN LA SECUENCIA DE T2.
Pueden tener efecto de masa y realzarse con el contraste. Localización central, adyacente a los bordes ventriculares, muchas
se localizan en el cuerpo calloso donde suelen sen ovoides o alargadas con su eje mayor paralelo a las fibras de sustancia blanca y perpendiculares a las paredes de los ventrículos
PATRON DE REFORZAMIENTO
ANULAR
NODULAR
LESIONES AGUDAS
T1(30 días)T1-GadolT2
T2
T1-Gadol
Las imágenes ponderadas en T1 son útiles para distinguir las placas agudas de las crónicas
EM Crónica
T1-GadolDP
Las lesiones crónicas representan desmielinización y gliosis
Criterio por RMNBarkhof y colls/ Tintore y collsSe requieren al menos 3 de los siguientes criterios:
1. Nueve lesiones cerebrales hiperintensas en T2 o 1 lesión con reforzamiento con gadolinio
2. Al menos 1 lesión infratentorial3. Al menos una lesión juxtacortical4. Al menos 3 lesiones periventriculares
• Una lesión en médula espinal puede sustituir una lesión cerebral con las características descritas previamente
• Además de la localización, que incluye las areas descritas y aquellas alrededor del cuerpo calloso, las lesiones en sustancia blanca por EM pueden ser tipicamente ovoides o de forma
irregular. Cuando las lesiones están orientadas perpendicularmente a los ventrículos laterales, se llaman Dedos de Dawson
Criterios diagnósticos
Diagnosis of Multiple Sclerosis. Giesser BS. Neurol Clin 29: 2011; 381–388
Síndrome Aislado Radiológicamente: Lesiones cerebrales halladas en
RMN con forma característica de EM en individuos asintomáticos.
Cerca de 1/3 de ellos, progresarán a EM
Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Okuda DT. Neurology 2011;76:686–692Síndrome Radiológico Aislado. Sempere AR. Rev Neurol 2009;49;11:599-600
Asymptomatic spinal cord lesions predict disease progression in radiologically isolated syndrome. Okuda DT. Neurology 2011;76:686–692Síndrome Radiológico Aislado. Sempere AR. Rev Neurol 2009;49;11:599-600
Bandas oligoclonales
Inflamatorias
Lupus eritematoso generalizado
Síndrome de Behcet
Sarcoidosis
SAF
Síndrome de Sjögren
Infecciosas
Neuroborreliosis
NeuroTB
VIH
Infección por HVS
Neurosífilis
Neoplasias
Linfoma SNC
Síndrome Paraneoplásico
Tumor primario en encéfalo
Aparición de BOC en LCR
Diagnosis of Multiple Sclerosis. Giesser BS. Neurol Clin 29: 2011; 381–388
Curva de supervivencia ajustada a la propensión de alcanzar Estado de Incapacidad score 6. Comparación entre un grupo tratado con IFN-b y uno
sin tratamiento
Natural History of Multiple Sclerosis: Have Available Therapies Impacted Long-Term Prognosis? Trojano M. Neurol Clin 29: 2011;309–321
Historia Natural
Curvas de supervivencia a 7 años
Historia Natural
Natural History of Multiple Sclerosis: Have Available Therapies Impacted Long-Term Prognosis? Trojano M. Neurol Clin 29: 2011;309–321
Multiple Sclerosis Genetics 2010, McElroy JP; Neurol Clin 29 (2011) 219–231
Tratamiento
Multiple sclerosis: current treatment algorithms. Rio J. Curr Opin Neurology 2011, 24:000–000
Inhiben Th1
Mielina 4 a.a.
Th1 a Th2 ¿?
Esfingosina: secuestra
linfos
QxTx
Anti-Integrinas
TratamientoPaciente con FME
RMN negativa RMN activa
Evaluaciones periódicasRecidivas y/o
progresion
Considerar cambio de Tx
Sin recidivas ni progresion
Monitoreo cercano
Evaluaciones cada 6-12 meses
El Tratamiento actual reduce la frecuencia de las recidivas, el incremento en la discapacidad y frena la velocidad de progresión por RMN
El inicio temprano del Tx con un síndrome aislado se asocia a un decremento en el riesgo de desarrollar EM
Si hay una respuesta subóptima con los fármacos de primera línea, siempre se deben valorar las opciones siguientes
Tratamiento
Interferon 1b: 15 viales, 1,000-2,000 dolares
Glatiramer: 30 jeringas: 1,000-2,000 dolares
Fingolimod: capsulas: 48,000 dolares anuales
Mitoxantrone: ampolletas: 3,000 dolares anuales
Natalizumab: ampolletas: 28,000 dolares anuales
Tratamiento