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CAPÍTULO 19

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MAPEO DE VENAS PREOPERATORIO

KATHLEEN D. GIBSON Y AARON EBERT

A pesar del aumento del uso de métodos endovasculares para el trata-miento de la enfermedad arterial infrainguinal,1 el bypass con injerto permanece como el «estándar de oro» con el cual se comparan los otros tratamientos. Aunque tanto los injertos protésicos como de vena autógena se usan como ductos bypass, las tasas de permeabilidad generalmente son superiores con las venas autógenas.2,3 Esto es particularmente así cuando la anastomosis distal está por debajo de la rodilla. Mientras numerosos estudios han documentado la permeabilidad superior de los injertos de vena autógena, está claro que un tubo protésico es mejor que una vena de mala calidad. En consecuencia, el mapeo preoperatorio de vena es una parte imperativa de la planificación quirúrgica para determinar si la vena es adecuada para usar como ducto bypass. Además, el mapeo de vena con marcado de la piel puede ser de gran ayuda para el cirujano durante la ope-ración para garantizar que las incisiones se coloquen de manera apropiada.

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS DE BYPASSLas dos técnicas principales utilizan tubos venosos autógenos para la re-vascularización arterial infrainguinal: injertos de vena revertida e injerto de vena in situ. El tubo empleado con más frecuencia para bypass con injerto es la vena safena mayor (VSM). Su tamaño, longitud y proximidad con los vasos arteriales blanco hacen que sea el ducto ideal para bypass de extre-midad inferior. En ausencia de una VSM adecuada, la vena safena menor (VSM) o venas de los brazos (cefálica o basílica) pueden servir como tubos alternativos. La VSM puede ser disecada y removida enteramente desde su localización anatómica normal, revertida y colocada luego en un túnel a lo largo del trayecto de la circulación arterial. Es necesario revertirla de extremo a extremo para permitir que la sangre fluya a lo largo del injerto en la dirección permitida por las válvulas presentes dentro de la vena. Al-ternativamente, la vena puede dejarse en su posición anatómica normal (in situ). En este procedimiento, se divide la unión safenofemoral (USF) y se usa el «asa» de la VSM a nivel de la USF para crear la anastomosis proxi-mal. Luego se liga, se secciona y se lleva el extremo distal de la vena para colocarlo por encima de la arteria blanco para crear la anastomosis distal. Como las válvulas intactas impedirían el flujo hacia adelante a través del injerto, se «lisan» las válvulas con un dispositivo denominado valvulótomo que se inserta por dentro de la vena. Este hace que la vena quede incom-petente y permite que el flujo vaya en dirección arterial sin necesidad de revertir la vena. Además, para prevenir fístula arteriovenosa, se localiza y se interrumpen todas las ramas importantes de la VSM.

La permeabilidad a largo plazo de los injertos in situ y de los in-jertos de vena revertida es similar,4,5 y la elección de la técnica de colo-cación del bypass depende en gran parte del blanco arterial distal y de la preferencia del cirujano. Los injertos bypass in situ ofrecen la ventaja de que necesitan menos incisiones, evitan la necesidad de tunelización y compaginan mejor el tamaño vena-arteria en las anastomosis distales (arteria tibial). En algunos casos, la unión safenofemoral está demasiado baja como para permitir un bypass in situ, ya que la vena simplemente no alcanzará el sitio en que se intenta la anastomosis proximal. Los injertos

de vena revertida evitan la necesidad de practicar lisis valvular y permiten un examen directo de la vena completa como un explante. Un bypass con injerto de vena revertida que se tunelice anatómicamente a lo largo de las arterias también es menos probable que quede expuesto si hay problema en la herida.

MAPEO DE VENAS El mapeo de venas preoperatorio es parte integral de una planificación preoperatoria para revascularización de extremidad inferior. Tiene tres funciones importantes:1. Identifica un tubo venoso adecuado para el bypass en términos de

diámetro y longitud.2. Localiza las ramas principales de la vena.3. Caracteriza cualquier anormalidad anatómica a lo largo del trayecto

de la vena.El mapeo es valioso aunque el paciente tenga historia previa de

habérsele obtenido y extraído la vena, porque son comunes los troncos safenos dobles y es posible que quede un segmento venoso utilizable. La identificación de un tubo venoso adecuado incluye la evaluación del diá-metro de la vena así como la identificación de algún segmento venoso que sea a normal. A pesar de tener un diámetro adecuado, las venas que mues-tren engrosamiento y fleboesclerosis no son buenas como tubos venosos. En general, las venas deben tener un mínimo de 2,0 mm de diámetro para que sean adecuadas para usar como tubo de bypass. Datos recientes han demostrado que las venas que tienen menos de 3,0 mm de diámetro tienen más del doble de riesgo de falla temprana al comparar con venas que tengan más de 3,0 mm de diámetro.6

En algunas circunstancias se consigue que la VSM no es adecuada o está ausente debido a que se había utilizado previamente para otro proce-dimiento de bypass o se le había extraído. Aunque a menudo tiene longi-tud corta, la VSM algunas veces sirve como tubo venoso, así como la vena cefálica y la basílica. En un procedimiento de mapeo de venas, si la VSM de la pierna que se piensa utilizar para bypass no es adecuada, se evalúa la VSM contralateral, las VSM en ambas piernas y las venas de los brazos.

Además de documentar el diámetro, longitud, profundidad y calidad general de las venas en el reporte del laboratorio vascular, antes de la operación se marca directamente en la piel la localización de la vena que se puede usar para bypass, junto con algunas ramas colaterales identifi-cadas. El marcar e identificar las ramas colaterales que salen de la VSM tiene utilidad tanto para los injertos in situ como revertidos. En el caso de injertos revertidos, las marcas permiten que el cirujano haga una inci-sión directamente sobre la vena, evitando colgajos en la piel y potenciales problemas de herida. En nuestra práctica, nosotros hacemos múltiples incisiones pequeñas sobre la VSM cuando se está cosechando para un injerto revertido, dejando múltiples «puentes de piel». Esta técnica facilita la alineación de la piel para cerrar y creemos que mejora la cicatrización. Al tener las ramas colaterales marcadas, podemos centrar una incisión

Sección V: Venosa periférica232

Figura 19.1 Reporte de laboratorio vascular de un mapeo venoso.

Laboratorio vascular Lake WashingtonMapeo venoso dúplex – RT

Nombre: Columbia Operador: AME Fecha 06/10/2008RAMASFecha de nacimiento: 01/01/1934 Edad: 74 Médico que refiere:Médico: BUENA VENA, MD

Indicaciones:

Mapeo preoperatorio

Engrosamiento de pared

cm

sobre la rama para dividirla, en lugar de tener la rama por debajo de uno de los puentes de piel. En el caso de los injertos in situ, el marcar las ra-mas permite que el cirujano las ligue directamente antes de completar el angiograma, ahorrando considerable tiempo. Marcando cuidadosamente antes de la operación, a menudo ésta ha terminado después de finalizar el angiograma, porque todas las ramas colaterales o fístulas arteriovenosas ya han sido seccionadas.

Técnica del examenInstrumentación y preparación

El mapeo venoso puede ser llevado a cabo en el momento de la evalua-ción Doppler dúplex arterial inicial de extremidad inferior del paciente, si en ese momento se sabe o se sospecha que existe la necesidad de practicar un procedimiento de bypass con injerto. Sin embargo, más frecuente-mente se hace como examen separado después de que el cirujano se ha reunido con el paciente y se ha elaborado un plan para colocar el bypass con injerto. Si se hace el mapeo venoso más de una semana antes de la ci-rugía anticipada, el paciente generalmente tendrá la necesidad de regresar para marcar los tubos vasculares, porque la tinta del marcador se puede borrar con el paso del tiempo. Algunas veces nosotros mandamos a los pacientes a casa con un marcador de tinta indeleble para que se «redibu-jen» las marcas del mapeo diariamente si estamos preocupados porque se borren antes de la cirugía.

Antes del mapeo, debe haber una comunicación oral o por escrito entre el cirujano y el técnico en relación con la longitud de tubo vascular necesaria para el bypass. Si la vena marcada no es lo suficientemente larga para el bypass propuesto, se necesitan marcar múltiples segmentos veno-sos para proveer un tubo venoso suficiente para un injerto compuesto. Cualquier interrogante relacionada con la longitud o con la calidad de la vena debe ser discutida con el cirujano en el momento del examen, de manera de poder localizar tubos venosos alternativos si es necesario.

El mapeo venoso se realiza idealmente con un transductor de alta frecuencia. Nosotros usamos típicamente un transductor tipo «palo de hockey» de 12 MHz intraoperatorio. Sin embargo, en pacientes obesos podría necesitarse un transductor de baja frecuencia para mejor penetra-ción de profundidad. El paciente debe cambiarse y colocarse una bata de examen o un short de ejercicio holgado de manera tal que las piernas queden expuestas; y el paciente debe estar tibio, relajado y cómodo, para evitar espasmo en las venas. Tanto el cuarto de examen como el de ul-trasonido deben también estar tibios por la misma razón. Se inclina al paciente colocándolo en posición de Trendelemburg reverso a 45º (pies más abajo), para promover el llenado venoso. Para el mapeo de la vena safena mayor (VSM) se rota externamente la pierna; para el mapeo de la vena safena menor (VSM) se coloca al paciente en posición prona. Puede usarse un torniquete si se desea, pero no es absolutamente necesario.

Protocolo de examenEn el reporte escrito de se anotan los diámetros de la vena, junto con cualquier anormalidad anatómica (Fig. 19.1). Si la vena cursa por encima de la capa de aponeurosis, también se indica esto, porque el cirujano típi-camente espera la vena por debajo de la aponeurosis e inadvertidamente puede dañarla si no sabe eso en el momento de la cirugía. En algunos pacientes, las venas adecuadas para servir como tubo venoso pueden estar presentes tanto por debajo como por encima de la aponeurosis, lo que representa un sistema safeno «duplicado». En este caso se marcan ambas venas y se anotan sus diámetros. Esto tiene particular importancia en los procedimientos de bypass in situ, porque el cirujano puede usar inadverti-damente la «rama equivocada» distalmente. En la Figura 19.2 se muestra un ejemplo de sistema duplicado.

Se determina la permeabilidad de la vena documentando el flujo es-pontáneo y el flujo con aumento. Antes de medir los diámetros se hace un barrido y se comprime la vena en su longitud completa con la sonda en vista transversal para buscar algún engrosamiento de pared o defectos intraluminales sugestivos de flebitis crónica. Se practica el examen desde la unión safenofemoral (USF) y se documentan las mediciones en corte

transversal crecientemente en la USF; muslo proximal, media y distal; ro-dilla, y pantorrilla proximal, media y distal. Se observan las varicosidades y los segmentos incompetentes.

Se documenta el diámetro de la vena en sentido proximal a distal. Se toma la imagen de la vena en las vistas tanto transversal como longitu-dinal. La Figura 19.3 muestra una vena cefálica con diámetro adecuado para bypass y la Figura 19.4 muestra una vena cefálica con diámetro de-masiado pequeño para usar como tubo venoso. Se debe tener cuidado de evitar comprimir la vena con la sonda, lo que hace que el diámetro parez-ca falsamente pequeño. Si la vena parece tener espasmo (con paredes bri-llantes y gruesas) puede ser útil calentar la extremidad con toallas calien-tes, aumentar el grado de Trendelemburg reverso o usar un torniquete. Si estas medidas no cambian la apariencia de la vena, es probable que la vena esté esclerótica en lugar de tener espasmo. Si el diámetro de la vena no es adecuado o es limítrofe, se le notifica al cirujano durante el examen. También se comunica al cirujano la presencia de cualquier anormalidad tales como defectos intraluminales, segmentos varicosos o escleróticos.

El marcado del curso de la vena sobre la piel mientras se examina pue-de ser problemático, porque típicamente las plumas no marcan a través del gel de ultrasonido. En nuestro laboratorio vascular, hacemos líneas inte-rrumpidas a lo largo del curso de la vena a través del gel con un lápiz de co-lor. También se marca la localización de todas las ramas y venas perforantes (las ramas se dibujan y las perforantes se distinguen con la letra «P»). Luego se quita el gen de la piel y se conectan las líneas interrumpidas con un marcador indeleble. La Figura 19.5 muestra el marcado de la vena safena mayor y de las venas de los brazos. Alternativamente, se usa la punta de un pitillo para marcar suavemente surcos en la piel por encima de la vena y luego se usa una pluma para conectar los surcos. Es importante mantener el transductor en ángulo recto con respecto a la piel del paciente mientras se marca, con el fin de colocar la marca directamente sobre la vena.

Capítulo 19: Mapeo de venas preoperatorio 233

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Figura 19.4 magen modo B de una vena cefálica en corte transversal con diámetros en el rango de 0,12 a 0,15 cm, demasiado pequeños para usarlos como tubo venoso para bypass.

Figura 19.2 Imágenes modo B de un sistema de vena safena mayor «duplicado» con ramas por encima y por debajo de la aponeu-rosis. A. Vista de corte transversal. B. Vista longitudinal. VSM, vena safena mayor.

Figura 19.3 Imágenes modo B de de una vena cefálica de buena calidad con los diámetros indicados. A. Vista de corte transversal. B. Vista longitudinal.

A B

A B

VSM

Rama por encima de la aponeurosis

Verdadera VSM

Rama por encima de la aponeurosis

VENA CEFÁLICA DERECHA – ADECUADA VENA CEFÁLICA DERECHA – ADECUADA

VENA CEFÁLICA IZQUIERDA PEQUEÑA

Sección V: Venosa periférica234

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Figura 19.5 Mapeo venoso y marcado. A. Vena safena mayor con ramas y perforantes indicadas. B. Mapeo de venas del brazo.

A B

CONCLUSIONESEs imperativo que haya una planificación apropiada para que cualquier operación sea exitosa, y para el bypass infrainguinal, el mapeo venoso para la cirugía es críticamente importante. La calidad y anatomía del bypass de vena autógena son altamente variables, lo que hace que el laboratorio vas-cular sea un compañero importante del cirujano para garantizar el buen cuidado del paciente. Es muy importante que haya comunicación entre el cirujano y el técnico en todas las etapas, con el fin de que se comunique información adecuada y se evite la necesidad de repetir estudios para in-vestigar un tubo venoso alternativo.