pre conferencia ada easd dr.moya

Guas de Tratamiento de Diabetes 2012

Centradas en el Paciente ADA/EASD

Prof. Dr. Fernando Moya-Mndez Eguiluz Unidad de Educacin Mdica

Secretario de Investigacin. Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Antofagasta

Diabenorte

P r o g r e s i n d e l a D i a b e t e s

Recomendaciones actuales para el tratamiento de DM2

Dieta/Ejercicio

Iniciar Metformina

Adicionar otro agente oral

Enfoque escalonado convencional

Adicionar un 3er agente oral o

iniciar insulina

Enfoque escalonado alternativo

Dieta/Ejercicio

Iniciar Metformina

Adicionar terapia incretinomimtica

Iniciar insulina

Esta es una visin ms integradora, que

tiene en cuenta un enfoque multifactorial,

con medicina centrada en el paciente y

personalizacin del tratamiento.

Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

AGENDA

Toma de Decisiones en Medicina.

Fisiopatologa en Decisiones clnicas.

Guas e Inercia Clnica.

Guas 2012 ADA/EASD Centradas en el Paciente.





Decisin

Es un objeto mental y puede ser tanto una opinin como una regla o una tarea para ser ejecutada y/o aplicada.

Es el producto final del proceso mental-cognitivo especfico de un individuo o un grupo de personas u organizaciones, el cual se denomina toma de decisiones, por lo tanto es un concepto subjetivo.

Resmenes (Summaries)

Sinopsis (Synopses)

Sntesis (Syntheses)

Estudios (Studies)

Sharon Straus S, Haynes RB. Managing evidence-based knowledge:the need for reliable, relevant and readable resources. CMAJ APRIL 28, 2009 180(9)

Fuentes confiables,

relevantes y de fcil lectura.

MODELO 5S para bsqueda y gestin del conocimiento mdico basado en la evidencia.

Eficiencia de bsqueda

Preguntas clnicas especficas.

+

+ Sistemas (Systems)

Artculos originales en revistas ( Cochrane Central Register of

Controlled Trials, PubMed Clinical Queries, MEDLINE)

Sistemas de Apoyo de decisin computarizados (electronic

health records)

Evidence-based Journals (ACP Journal Club, Evidence-Based

Medicine)

Evidence-based textbooks (online Dynamed and Clinical

Evidence)

Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of

Systematic Reviews and DARE)

Qu deseamos en la vida?

Todos los enfermos de diabetes

50 % tienen diagnstico

50 % con cuidados al paciente

50 % con cuidados apropiados

50 % reciben lo que desean

50%s en Diabetes

AGENDA





Strowig T. et al. Inflammasomes in health and disease. NATURE VOL 278:28619 JANUARY 2012

Inflamasomas en Enfermedades Metablicas

insulina

ROS

IAPP

IL-1 muerte

celular

M. Karaca , C. Magnan, C. Kargar .Functional pancreatic beta-cell mass: Involvement in type 2 diabetes and therapeutic intervention. Diabetes & Metabolism 35 (2009) 7784

Defectos en la plasticidad conducen a hiperglicemia crnica

Plasticidad del Pncreas Endocrino: capacidad para modular la masa funcional de clulas, adaptando as la produccin a la demanda de insulina.

NORMAL RESISTENCIA A LA INSULINA

Masa funcional de clulas b normal: homeostasis de

glucosa

Masa funcional de clulas b

incrementada: normoglicemia

Masa funcional de clulas b

disminuida: Diabetes Tipo 2

Compensacin de clulas b

Falla de clulas b

Christopher J et ali. Type 2 diabetes across generations: from pathophysiology to prevention and management. Lancet 2011; 378: 16981

2 Perfiles para DM2 y sus Complicaciones SAT = tejido adiposo subcutneo. VAT = tejido adiposo visceral. NASH = esteatohepatitis no alcohlica.

RESISTENTE SUSCEPTIBLE

La contribucin de las clulas b y el tejido

adiposo en el fenotipo de la enfermedad depende de la combinacin de la susceptibilidad gentica

del tejido subyacente y las adquiridas (incluyendo

las epigenticas) del individuo.


Linea de tiempo para de prevencin gestacional y de por vida de Diabetes Mellitus

Embarazo

Madre

Bebe

Aos

Aos

DG tratada No diagnsticada No tratada

DG= Diabetes Gestacional

DG temprana Riesgo de DG

28 semanas 40 semanas 0 semanas

Suhre K, et al.Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research. NATURE VOL 477: 54-60 (2011)

Superposicin entre la individualidad metablica humana y los loci de inters biomdico y farmacutico.

Individualidad metablica del

humano

Lpidos

Carbohidratos

Loci de inters biomdico y

farmacolgico

Aminocidos

Metabolitos secundarios

Transporte de Metabolitos

Nucletidos Polipp- tidos

Hiperglicemia

MSCULO 1) Menor captacin

de glucosa

HGADO 2) Mayor produccin

de glucosa

PNCREAS b 3) Menor secrecin

de Insulina

TEJ. ADIPOSO 4) Mayor Liplisis

INTESTINO 5) Menor efecto

Incretina

PNCREAS a 6) Mayor secrecin

de glucagn

DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. DIABETES, VOL. 58, APRIL 2009

TZDs Metformina + TZDs -

TZDs Metformina

-

TZDs, Sulfonilureas Anlogos GLP-1, Inhibidores DPP-4

+

Anlogos GLP-1 Inhibidores DPP-4

RIN 7) Incremento de

reabsorcin de glucosa

CEREBRO 8) Disfuncin en Neurotransmisores

Aproximacin al tratamiento de la Diabetes Tipo 2 basado en la Fisiopatologa

+

SLGT +

Anlogos GLP-1 Inhibidores DPP-4

+ Bromocriptina QR +


Historia Natural de la DM2 y las deficiencias en la aproximacin terapetica clsica

Tiempo (aos)

Prediabetes Dieta y Metformina

+ Otros Frmacos

+ Insulina

Fun

ci

n y

mas

a d

e c

lu

las

b

Diabetes Mellitus Tipo 2

Ceriello A, et al. J Clin Endocrinol Metab. February 2009, 94(2):410415

Memoria Metablica (EL LEGADO)

Holman RR et al. NEJM 2008; 359(15):1577-1589

ADA = American Diabetes Association; HbA1c = hemoglobina A1c Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854865.

No todo lo puedo encontrar en

internet

AGENDA





Stratton et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12.

Relacin entre control glicmico y complicaciones de la Diabetes Mellitus

Endpoint % de Disminucin de Riesgo por cada 1% de disminucin de HbA1c

(CI 95%)

valor p

Todas las causas de mortalidad 14(9-19)

Guas Clnicas

Arsenal Farmacoteraputico Biguanidas Metformina

Sulfonilureas Gliburida/glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida

Glinidas Repaglinida, Nateglinida

Tiazolidinedionas Pioglitazona, rosiglitazona

Inhibidores de a glucosidasa Acarbosa, moglitol,voglibosa

Inhibidores de DPP4 Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina

Agonistas del Receptor GLP-1 Exenatide, Exenatide XR, liraglutide Amilina mimticos Pramlintide Agonistas de Dopamina 2 Bromocriptina Secuestradores de cidos biliares Colesevelam

Insulinas Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir, premezcladas

La imposibilidad de contar un algoritmo basados en la evidencia, se puede apreciar al tener en cuenta el nmero de combinaciones y permutaciones con regmenes que incluyen ocho clases de medicamentos como mono,

doble, triple, o en ocasiones, cudruple terapia.

D. Rodbard. The combinatorics of medications precludes evidence-based algorithms for therapy Diabetologia (2010) 53:24562457

Combinaciones posibles con 8 agentes teraputicos

Nmero de medicaciones

Nmero de combinaciones de agentes teraputicos

0 1

1 8

2 28 = (8*7)/(1*2)

3 56 = (8*7*6)/(1*2*3)

4 70 = (8*7*6*5)/(1*2*3*4)

Total 163

Incumplimiento de los pacientes: falta de adherencia

Incumplimiento del mdico: inercia clnica

Reach G, et al. Diabetes & Metabolism: 34: 382-385 (2008)

Adherencia a Terapia

Browne Dl, et al. Diabet Med 2000, 17: 528-531

62% toman su medicacin

21% olvidan en forma regular la toma de medicacin

5% omiten la medicacin si su glicemia es elevada

2% omiten la medicacin si su glicemia es baja

Simon D. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: insights from the PANORAMA study in France. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S47-S52

Razones para no alcanzar la meta de HbA1 segn el Mdico (%)*

* La suma es >100% porque pueden haber respondido ms de una razn.

Falla del tratamiento actual 26,9

Pobre adherencia a recomendaciones de cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio)

58,0

Pobre adherencia a medicacin 13,6

Pobre adherencia al automonitoreo de glicemia

11,5

Simon D. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: insights from the PANORAMA study in France. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S47-S52

% adherencia de pacientes a medicacin

% adherencia de pacientes a cambio de estilo de vida

Reporte mdico del % de adherencia de pacientes a medicacin y cambio de estilo de vida

Inercia Clnica: causas

Cabana M. et al. JAMA 282:15 (1999)

50% 30% 20%

Grandes estudios clnicos han permitido disear guas de prctica clnica, destinadas a servir a los profesionales en su prctica diaria. Adems, las guas, son excelentes herramientas para la evaluacin del desempeo mdico (cifras, evaluaciones).

Utilizndolas, se ha demostrado, que a pesar de la observacin de controles glicmicos inadecuados, los mdicos no aumentan sistemticamente los tratamientos farmacolgicos.

A. Avignona A, et al. Clinical inertia: viewpoints of general practitioners and diabetologists. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S53-S58

Guas de Manejo e Inercia Clnica

AGENDA





Evita tener un solo enfoque Abre tu mente!!!!!!

DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. DIABETES, VOL. 58, APRIL 2009

Basado en Guas

Basado en Fisiopatologa

Duracin Preservacin de clula b Hipoglicemia Aumento de peso

NO

NO

SI

SI

SI

SI

NO

NO

REFLEXIONEMOS GUAS vs. FISIOPATOLOGA

EL MEDICO

Es una forma de prctica clnica, que trata de centrar la atencin

mdica en las necesidades y preocupaciones del paciente, en

lugar de slo las del mdico.

Bardes, Ch. Defining Patient-Centered Medicine. N Engl J Med 2012; 366:782-783

Medicina centrada en el paciente

puede elegir libremente

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Grfico basado en Ann Intern Med. 2011;154:554-559

Actitud del Paciente y expectativa en sus esfuerzos por cumplir el tratamiento

Ms exigente HbA1c 6?

Menos exigente HbA1c8?

Altamente motivados, adherentes, con excelentes capacidades de autocuidado.

Poco motivados, no adherentes, con Pobres capacidades de autocuidado.

Riesgos potenciales: hipoglicemia u otros eventos adversos.

Duracin de la Enfermedad

Expectativa de vida

Comorbilidades importantes

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos y sistemas de apoyo

Bajos Altos

Diagnstico reciente Largo tiempo

Extensa Corta

Ausentes Pocas/escasas Severas

Ausentes Pocas/escasas Severas

Fcilmente disponibles Limitados

Elementos para la Aproximacin en decisiones para manejo de hiperglicemia

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Esta "escala" no est diseada para ser aplicado rgidamente, sino como un constructo amplio para ayudar en las decisiones clnicas.

Importante recordar

Siempre que sea posible, estas decisiones deben hacerse en conjunto con el paciente, que reflejen sus preferencias, necesidades y valores.


Recomendaciones generales para terapia antihiperglicmica en diabetes tipo 2

Cuando el objetivo central es evitar la hipoglicemia


Cuando el objetivo central es evitar el aumento de peso


Cuando el objetivo central es minimizar los costos


Estrategias de Insulinizacin Educacin integral (automonitoreo de glicemia, dieta, ejercicio, y respuesta a la hipoglucemia) son esenciales en el tratamiento con insulina.


a partir de 0,1-0,2 unidades / kg pc

Ajustar glicemia de ayuno

HbA1c >9

o Las terapias y metas de control glicmico deben ser individualizadas.

o La dieta, el ejercicio y la educacin, siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de DM 2.

o La metformina es el frmaco de primera lnea, a menos que existan contraindicaciones .

o Despus de metformina, hay datos para guiarnos. La terapia de combinada con otros agentes orales (1-2), o inyectables (insulinas o anlogos de GLP-1) es razonable, siempre minimizando los posibles efectos secundarios.


Puntos Clave (1)

o Muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinacin con otros agentes para mantener el control de la glicemia.

o Cuando sea posible, las decisiones de

tratamiento, deben hacerse en conjunto con el paciente, centrndose en sus necesidades, valores y preferencias.

o El foco ms importante de la terapia debe ser integral, la reduccin del riesgo cardiovascular .


Puntos Clave (2)

Parte importante de la prevencin, diagnstico y tratamiento de la DM esta en nuestras manos

Qu vamos a hacer?

Mdicos generales y especialistas deben desarrollar de fuertes sinergias, para que cada uno de nuestros pacientes puedan tomar decisiones positivas en su salud. Esta colaboracin es esencial para el control de las complicaciones de la diabetes, el mayor inters de nuestros pacientes y del sistema de salud.

Avignona A, et al. Clinical inertia: viewpoints of general practitioners and diabetologists. Diabetes & Metabolism 38 (2012) S53-S58

Para reflexionar

Ann. N.Y. Acad. Sci. 1243 (2011) 6987

Clnicos Evidencia Clnica Juicio Clnico

Pacientes Valores y metas Preferencias

Plan de Tratamiento

Toma de decisiones compartida

Los clnicos deben: Discutir las metas. Explicar los riesgos de la

diabetes y sus comorbilidades.

Explicar las opciones de tratamiento.

Evaluar las preferencias de tratamiento.

Participar en la toma de decisiones compartida.

Los pacientes deben: Discutir las metas. Entender los riesgos de

la diabetes y sus comorbilidades.

Entender las opciones de tratamiento.

Expresar sus preferencias de tratamiento.

Participar en la toma de decisiones compartida.

Para reflexionar

Gracias por su atencin

pre conferencia ada easd dr.moya

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