las recomendaciones de la ada/easd sobre el uso de insulina en la diabetes tipo 2

Las Recomendaciones de la ADA/EASD sobre el Uso de Insulina en la Diabetes Tipo 2

El uso de insulina en Diabetes tipo 2

Pregunta para el Pregunta para el control de respuesta interactivocontrol de respuesta interactivo

Pregunta para el Pregunta para el control de respuesta interactivocontrol de respuesta interactivo

En la actualidad, aproximadamente ____ de En la actualidad, aproximadamente ____ de mis pacientes con diabetes tipo 2 se están mis pacientes con diabetes tipo 2 se están aplicando algún tipo de insulina.aplicando algún tipo de insulina.

1. >50%

2. 40-50%

3. 30-40%

4. 20-30%

5. 10-20%

6. 0-10%

Tipos de insulinaTipos de insulinaTipos de insulinaTipos de insulina

1. De acción rápida

2. De acción corta

3. De acción intermedia

4. Premezclada

5. De acción prolongada/análogos de acción prolongada

Pregunta para el control Pregunta para el control interactivointeractivo

Pregunta para el control Pregunta para el control interactivointeractivo

Cuando se trata de insulina de primera línea, yo tiendo a recetar:

1. Una insulina de acción intermedia con insulina de acción rápida según se necesite

2. Una insulina de acción prolongada o de acción ultralenta, con una insulina de acción rápida según se necesite

3. Una insulina premezclada

De acción rápida (por ej., aspart, lispro, glulisina)

De acción corta (por ej., insulina regular)

Inicio10-15 min 30-60 min

Pico60-90 min 2-4 horas

Duración4-5 horas 5-8 horas

Tipos de insulinaTipos de insulinaTipos de insulinaTipos de insulina

Acción intermedia (por ej., NPH, lente)

Acción prolongada (por ej., ultralenta)

Análogos de acción prolongada(por ej., glargina, detemir)

Inicio 1-3 hora(s) 3-4 horas 1,5-3 horas

Pico 5-8 horas 8-15 horas No hay pico con glargina, pico dependiente de la dosis con detemir

Duración Hasta 18 horas 22-26 horas 9-24 horas (detemir);

20-24 horas (glargina)

Tipos de insulinaTipos de insulina

Premezclada(por ej. 75% NPL / 25% lispro,

70% APS / 30% aspart,

70% NPH / 30% regular/NPH)

Inicio

Suministra tanto acción de insulina basal como en las comidas análogos de

acción rápida o corta e intermediaPico

Duración

Tipos de insulinaTipos de insulina

Ventajas de la terapia con insulinaVentajas de la terapia con insulinaVentajas de la terapia con insulinaVentajas de la terapia con insulina

• El más antiguo de los medicamentos disponibles en la actualidad, cuenta con la mayor experiencia clínica

• La terapia más eficaz para reducir la glucemia– Puede reducir cualquier nivel elevado de

HbA1c

– No hay una dosis máxima de insulina más allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico

• Efectos beneficos sobre los niveles de triglicéridos y colesterol HDL

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Efecto de la insulina sobre los Efecto de la insulina sobre los niveles de triglicéridos y de C-HDLniveles de triglicéridos y de C-HDL

Efecto de la insulina sobre los Efecto de la insulina sobre los niveles de triglicéridos y de C-HDLniveles de triglicéridos y de C-HDL

Adaptado de Nathan DM et al. Ann Int Med 1988;108:334-40.

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

Basal Mes 91

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Basal Mes 9

Niv

el d

e tr

iglic

érid

os

(mm

ol/l

)

HD

L-C

(m

mo

l/L)

0,22 mmol/l (19 mg/dl) p=0,07

n=15

1,85

1,17

1,51

1.39

C-HDLTriglicéridos

0,34 mmol/l (30 mg/dl) p=0,07

n=15

Desventajas de la terapia con insulinaDesventajas de la terapia con insulinaDesventajas de la terapia con insulinaDesventajas de la terapia con insulina

• Aumento de peso ~ 2-4 kg1

– Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa

• Hipoglucemia1

– Los índices de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de control (RCT)…1

DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes añoDM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes año

DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-añoDM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-año

─ Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser superiores2-5

1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.

3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756.

5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245.

Equilibrio entre buen control glucémico y Equilibrio entre buen control glucémico y bajo riesgo de hipoglucemia…bajo riesgo de hipoglucemia…

Equilibrio entre buen control glucémico y Equilibrio entre buen control glucémico y bajo riesgo de hipoglucemia…bajo riesgo de hipoglucemia…

Hipoglucemia

Control glucémico

Selección de una insulina con bajo Selección de una insulina con bajo riesgo de hipoglucemiariesgo de hipoglucemia

Selección de una insulina con bajo Selección de una insulina con bajo riesgo de hipoglucemiariesgo de hipoglucemia

• Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin pico pueden disminuir el riesgo de hipoglucemia…


Índices de hipoglucemia para la insulina Índices de hipoglucemia para la insulina premezclada en comparación con la premezclada en comparación con la

insulina de acción prolongadainsulina de acción prolongada

Índices de hipoglucemia para la insulina Índices de hipoglucemia para la insulina premezclada en comparación con la premezclada en comparación con la

insulina de acción prolongadainsulina de acción prolongada

Adaptado de Raskin P et al. Diabetes Care 2005;28(2):260-5.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

BIAsp 70/30(n=117)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Glargina(n=116)

BIAsp 70/30(n=117)

Glargina(n=116)

Ep

iso

dio

s p

or

pac

ien

te-a

ño

% d

e su

jeto

s

p<0,05 p<0,05

3,4

0,7

43

16

Análisis de meta-regresión de 11 RCT Análisis de meta-regresión de 11 RCT Índice de hipoglucemia en pacientes Índice de hipoglucemia en pacientes

con diabetes tipo 2 con diabetes tipo 2 (n=3.083)(n=3.083)

Análisis de meta-regresión de 11 RCT Análisis de meta-regresión de 11 RCT Índice de hipoglucemia en pacientes Índice de hipoglucemia en pacientes

con diabetes tipo 2 con diabetes tipo 2 (n=3.083)(n=3.083)

Adaptado de Mullins P et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.

p=0.021

Insulina NPH

Insulina glarginaInd

ice

de

hip

og

luce

mia

(Eve

nto

s/10

0 P

acie

nte

-añ

o) 200

150

100

50

0

6 7 8 9 10

HbAHbA1c1c 7% sin hipoglucemia (punto final 7% sin hipoglucemia (punto final

compuesto) en dos estudios de tratamiento compuesto) en dos estudios de tratamiento “Treat-to-Target”“Treat-to-Target”

HbAHbA1c1c 7% sin hipoglucemia (punto final 7% sin hipoglucemia (punto final

compuesto) en dos estudios de tratamiento compuesto) en dos estudios de tratamiento “Treat-to-Target”“Treat-to-Target”

Definición de hipoglucemia: niveles de glucosa

≤4 mmol/L (72 mg/dL) o que requieren ayuda1. Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6.

2. Hermansen K et al. Diabetes Care 2006;29:1269-74.

0

5

10

15

20

25

30

35

Dosis una vez al día1Dosis dos veces al día2

p<0,05

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

qu

e al

can

zan

Hb

A1c

7%

33,2

26,7

Insulinaglargina

NPH NPHInsulinadetemir

0

5

10

15

20

25

30

35

Po

rcen

taje

de

pac

ien

tes

qu

e al

can

zan

Hb

A1c

7%

p=0.00826,0

16,0

Índices de hipoglucemia para insulina Índices de hipoglucemia para insulina premezclada vs. insulina de acción prolongada + premezclada vs. insulina de acción prolongada +

ADOADO

Índices de hipoglucemia para insulina Índices de hipoglucemia para insulina premezclada vs. insulina de acción prolongada + premezclada vs. insulina de acción prolongada +

ADOADO

Adaptado de Janka et al. Diabetes Care 2005;28:254-9.

Cantidad promedio de eventos hipoglucémicos confirmados por paciente-año en un estudio de 28 semanas

0

1

2

3

4

5

6

Sintomática Nocturna Grave

Insulina premezcladaInsulina glargina + ADO

5,73

2,62

1,040,51

0,05 0,00Eve

nto

s p

or

pac

ien

te-a

ño p=0,0009

p=0,0449 p=0,0702

Algoritmo de tratamiento de la Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ADA/EASD para la iniciación y el

ajuste de la insulinaajuste de la insulina

Algoritmo de tratamiento de la Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ADA/EASD para la iniciación y el

ajuste de la insulinaajuste de la insulina

Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses

Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda

inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)

Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y

ajustar la insulina preprandial de acción rápida

Si HbA1c ≤7%...

Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar

con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)

Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.

Si HbA1c 7%...

Hipoglucemia o glucosa en ayunas >3,89 mmol/l (70 mg/dl):

Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades

(o 10% si la dosis >60 unidades)

Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción

rápida en el desayuno

Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el

almuerzo

Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción

rápida en la cena


GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...

Iniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulina

Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina

• Comenzar con …– Insulina de acción intermedia a la hora de

dormir, o– Insulina de acción prolongada a la hora de

dormir o de mañana

Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de

vida y los programas de alimentación


Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina (continuación)(continuación)


• medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado

– Rango objetivo: 3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)

– El aumento típico de la dosis es de 2 unidades cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >10 mmol/L (>180 mg/dL), se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días)


• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es <3,89 mmol/L (70 mg/dL)…

– Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades




• Si la HbA1c es <7%...

– Continuar con el régimen y medir la HbA1c

cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%...

– Ir al Segundo Paso…

Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…







Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...







almuerzo


rápida en la cena


GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)



Segundo Paso…Segundo Paso…

Segundo Paso: Intensificación de la insulinaSegundo Paso: Intensificación de la insulina

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (FBG) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.

• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección :

– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno

– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo

– Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en la cena


Hacer ajustesHacer ajustesHacer ajustesHacer ajustes

• Generalmente, se puede comenzar con ~4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango


Autotitulación de la insulinaAutotitulación de la insulina

• La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)…– Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2

– Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (FBG)1,2

– No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3

1.Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.2.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.

3.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

• Si la HbA1c es <7%...

– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥7%...

– Ir al Tercer Paso…

Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…


Continuar régimen; medir HbA1c cada 3

meses





Si HbA1c ≤7%...




Si HbA1c 7%...







almuerzo


rápida en la cena


GPA objetivo:

3,89-7,22 mmol/L (70-130 mg/dL)



Tercer Paso…Tercer Paso…

Tercer Paso: Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulinaMayor intensificación de la insulina

Tercer Paso: Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulinaMayor intensificación de la insulina

• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección

• Si la HbA1c aún es ≥ 7%

– medir los niveles postprandiales a las 2 horas

– Ajustar la insulina preprandial de acción rápida


Insulina premezcladaInsulina premezcladaInsulina premezcladaInsulina premezclada

• No se recomienda durante el ajuste de la dosis

• Se puede usar antes del desayuno y/o cena si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles


Mensajes claveMensajes claveMensajes claveMensajes clave

• La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia

• Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH

• No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis

Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)

• Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana

• Después de 2-3 meses, si los niveles de FBG están dentro del rango de objetivo, pero la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y, según los resultados, agregar una segunda inyección

• Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida

las recomendaciones de la ada/easd sobre el uso de insulina en la diabetes tipo 2

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