por el grado de protección de que gozan las...
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COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL
La justicia social es una cuestión de vida o muerte.
Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad
de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura.
Vemos maravillados como la esperanza de vida y
el estado de salud mejoran de forma constante en
algunas partes del mundo, mientras nos alarmamos
ante el hecho de que eso no ocurra en otros lugares.
La esperanza de vida de una niña que nazca hoy
puede ser de 80 años, si nace en determinados países
o de 45 años, si nace en otros. Dentro de cada país
hay grandes diferencias sanitarias estrechamente
ligadas al grado de desfavorecimiento social.
Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de
cada país ni entre los países.
Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que
podría evitarse, son el resultado de la situación en
que la población crece, vive, trabaja y envejece, y
del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la
enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente
vive y muere están determinadas por fuerzas políticas,
sociales y económicas.
Las políticas sociales y económicas tienen efectos
determinantes en las posibilidades de que un niño
crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida
próspera, o de que ésta se malogre. Cada vez hay
una mayor convergencia entre los países pobres y los
ricos con respecto al tipo de problemas de salud que
hay que resolver. El desarrollo de una sociedad, ya sea
rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado
de salud de la población, por cómo se distribuyen los
problemas de salud a lo largo del espectro social y
por el grado de protección de que gozan las personas
afectadas por la enfermedad.
En el espíritu de la justicia social, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en 2005
la Comisión sobre determinantes sociales de la salud,
con el fin de recabar datos científicos sobre posibles
medidas e intervenciones en favor de la equidad
sanitaria y promover un movimiento internacional para
alcanzar ese objetivo.
Gracias a la labor de la Comisión, varios países
y organizaciones son ahora socios que tratan de
formular políticas y programas que abarquen al
conjunto de la sociedad y permitan influir en los
determinantes sociales de la salud y mejorar la equidad
sanitaria. Esos países y asociados se hallan en la
vanguardia de un movimiento mundial.
La Comisión hace un llamamiento a la OMS y a
todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la
acción mundial sobre los determinantes sociales de
la salud, con el fin de alcanzar la equidad sanitaria. Es
esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS
y otras organizaciones internacionales se unan para
adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los
ciudadanos del mundo. Alcanzar la equidad sanitaria
en el lapso de una generación es posible; es lo que
hay que hacer y éste es el momento adecuado para
hacerlo.
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN ÍNDICE
Índice
RESUMEN ANALÍTICO 1
PARTE 1. SITUACIÓN ACTUAL: NECESIDAD DE UN MOVIMIENTO MUNDIAL
PARA LA EQUIDAD SANITARIA 25
Capítulo 1: Comisión sobre determinantes sociales de la salud: un nuevo programa de acción mundial 26
Capítulo 2: Inequidad sanitaria mundial: necesidad de acción 29
Capítulo 3: Causas y soluciones 35
PARTE 2. DATOS CIENTÍFICOS, ACCIONES Y ACTORES 41
Capítulo 4: Las características de los datos científicos y las acciones 42
Recopilación de los datos científicos 42
El marco conceptual de la comisión 42
Valoración de los datos científicos 43
Ámbitos fundamentales de acción y recomendaciones de la Comisión 43
Las recomendaciones generales de la Comisión 44
Implicaciones para los diferentes actores 44
Las recomendaciones en contexto 46
PARTE 3. CONDICIONES DE VIDA 49
Capítulo 5: Equidad desde el principio 50
Medidas para lograr un comienzo más igualitario en la vida 51
Cambios en el esquema mental 51
Un enfoque integral frente a la primera infancia llevado a la práctica 52
El alcance de la educación 57
Obstáculos en el acceso a la educación 58
Impartir educación a las niñas 59
Capítulo 6: Entornos salubres para una población sana 60
Acciones encaminadas a crear un entorno próspero 63
Gobernanza urbana participativa 63
Mejorar las condiciones de vida en los entornos urbanos 63
Proyectos de urbanización que fomentan los comportamientos saludables y la protección 66
Derechos sobre la tierra 70
Medios de subsistencia en los entornos urbanos 70
Infraestructura y servicios en los entornos rurales 71
Éxodo desde los entornos rurales a los urbanos 71
El medio natural 71
Capítulo 7: Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno 72
Fomentar las prácticas justas en materia de empleo y el trabajo digno 74
Un entorno internacional favorable 74
Representación justa de los trabajadores en la elaboración del programa
de acción nacional sobre políticas laboralesa 76
Normas de trabajo digno y seguro 78
Trabajo precario 80
Mejorar las condiciones laborales 81
Capítulo 8: Protección social a lo largo de la vida 84
Medidas para lograr la protección social universal 87
Sistemas universales de protección social a lo largo de la vida 87
La generosidad de los sistemas de protección social 89
Políticas selectivas 89
Extender los sistemas de protección social a los grupos excluidos 90
COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL
Capítulo 9: Atención universal de salud 94
Medidas para lograr una atención universal de salud 96
Atención primaria de salud de alcance universal 96
Atención primaria de salud: participación y poder efectivo de la comunidad 97
Prevención de enfermedades y promoción de la salud 99
La atención de salud selectiva como método para lograr la cobertura universal 99
Financiación del sistema sanitario: fondos provenientes de la recaudación fiscal o la seguridad social 100
Ayuda externa para el personal sanitario 105
PARTE 4. EL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS 109
Capítulo 10: La equidad sanitaria en las políticas, sistemas y programas 110
Una estrategia coherente para fomentar la equidad sanitaria 111
La equidad sanitaria como indicador del progreso de la sociedad 111
Coherencia política: mecanismos que fomenten la equidad sanitaria en todas las políticas 112
Repercusiones de las políticas públicas sobre la equidad sanitaria 116
Acciones dentro del sector sanitario 116
Fortalecimiento institucional 117
El sector sanitario como catalizador más allá del sector público 118
Capítulo 11: Financiación equitativa 120
Medidas para lograr una financiación equitativa 123
Régimen impositivo progresivo 123
Los impuestos en un mundo globalizado 124
Asistencia para el desarrollo destinada a la salud 126
Ayuda enmarcada dentro del contexto de los determinantes sociales de la salud 127
Alivio de la carga de la deuda 129
Responsabilidad sobre la deuda futura 129
Asignación equitativa 130
Capítulo 12: Responsabilidad del mercado 132
Acciones para fomentar la responsabilidad del mercado 135
Evaluación del impacto sobre la equidad sanitaria en los acuerdos económicos 136
Flexibilidad en los acuerdos 137
Un sector privado responsable 142
Capítulo 13: Equidad de género 145
Acciones encaminadas a mejorar la equidad de género en favor de la salud 147
Legislación 147
Incorporación de una perspectiva de género 148
Incluir la contribución económica de las mujeres en las cuentas nacionales 150
Educación y formación 151
Participación económica 152
Salud sexual y reproductiva y derechos conexo 153
Capítulo 14: Emancipación política: integración y posibilidad de expresarse 155
Acciones en favor de la equidad en la posibilidad de expresarse y la integración 157
Leyes que garanticen la emancipación política: los derechos y la representación 158
Participación justa en la formulación de políticas 159
Enfoques ascendentes en favor de la equidad sanitaria 160
Capítulo 15: Una gobernanza mundial eficaz 166
Acciones para lograr una gobernanza mundial eficaz 170
La equidad sanitaria: un objetivo mundial 170
Coherencia multilateral 170
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio 171
Paladines de la gobernanza sanitaria mundial 173
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN ÍNDICE
PARTE 5. CONOCIMIENTOS, SEGUIMIENTO Y CAPACIDAD: LA ESPINA DORSAL DE LA ACCIÓN 177
Capítulo 16: Los determinantes sociales de la salud: seguimiento, investigación y formación 178
Medidas encaminadas a aumentar la capacidad de seguimiento, investigación e intervención 179
Sistemas de registro de los nacimientos 179
Sistemas nacionales de vigilancia de la equidad sanitaria 180
Un sistema mundial de vigilancia de la equidad sanitaria 184
Ampliar la base de conocimientos 186
Formación profesional teórica y práctica en los determinantes sociales de la salud 188
PARTE 6. CREACIÓN DE UN MOVIMIENTO MUNDIAL 193
Capítulo 17: Intervenciones basadas en la labor de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud 194
Bases de las intervenciones futuras 194
Un programa inconcluso 196
Objetivos y metas para lograr la equidad sanitaria 196
Hitos para lograr la equidad sanitaria: objetivos previstos a corto y mediano plazo 198
APÉNDICE A: LISTA DE TODAS LAS RECOMENDACIONES 201
LOS MIEMBROS DE LA COMISIÓN 207
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 208
SIGLAS 225
LISTA DE RECUADROS, FIGURAS Y TABLAS 227
ÍNDICE POR TEMAS 232
La labor de la Comisión sobre los Determinantes Sociales
de la Salud contó con la promoción, la inspiración y la
orientación del Presidente de la Comisión y sus miembros.
Equipo de redacción del informe: Michael Marmot, Sharon
Friel, Ruth Bell, Tanja AJ Houweling y Sebastian Taylor. El
equipo está en deuda con todos aquellos que contribuyeron
a la redacción del informe: los miembros de la Comisión, las
redes expertas, los países asociados, los facilitadores de la
sociedad civil y los colegas de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) de Ginebra. Agradecemos especialmente
a Ron Labonte, Don Matheson, Hernán Sandoval (asesor
especial de la Comisión) y David Woodward.
La secretaría de la Comisión (en la Escuela Universitaria de
Londres) estuvo encabezada por Sharon Friel y conformada
por Ruth Bell, Ian Forde, Tanja AJ Houweling, Felicity Porritt,
Elaine Reinertsen y Sebastian Taylor. La Secretaría de la
Comisión (en la OMS) estuvo encabezada por Jeanette
Vega (del 2004 al 2007) y Nick Drager (2008). Personal
de la OMS que colaboró con la definición y la conducción
de las corrientes de trabajo de la Comisión: Erik Blas,
Chris Brown, Hilary Brown, Alec Irwin, Rene Loewenson
(consultor), Richard Poe, Gabrielle Ross, Ritu Sadana, Sarah
Simpson, Orielle Solar, Nicole Valentine y Eugenio Raúl
Villar Montesinos. Otras personas que participaron de la
labor: Elmira Adenova, Daniel Albrecht, Lexi Bambas-Nolan,
Ahmad Reza Hosseinpoor, Theadora Koller, Lucy Mshana,
Susanne Nakalembe, Giorelley Niezen, Bongiwe Peguillan,
Amit Prasad, Kumanan Rasanathan, Kitt Rasmussen, Lina
Reinders, Anand Sivasankara Kurup, Niko Speybroeck y
Michel Thieren.
La OMS brindó apoyo a la Comisión de muchas formas.
Agradecemos en particular al antiguo Director General
J. W. Lee y a la actual Directora General Margaret Chan.
Agradecemos al Subdirector General Tim Evans por
promover la labor de la Comisión dentro de la organización
y a los Directores Regionales por el apoyo permanente:
Marc Danzon, Hussein Abdel-Razzak Al Gezairy, Nata
Menabde, Shigeru Omi, Samlee Plianbangchang,
Mirta Roses Perialgo y Luís Gomes Sambo. También
agradecemos a los centros de enlace regionales de la
OMS: Anjana Bhushan, Soe Nyunt-U (WPRO); Chris Brown
(EURO); Luiz Galvao, Marco Ackerman (OPS-AMRO);
Davison Munodawafa, Than Sein (SEARO); Benjamin
Nganda, Anthony Mawaya, Chris Mwikisa (AFRO); Sameen
Siddiqi, Susanne Watts and Mohamed Assai (EMRO).
Asimismo, agradecemos a los muchos profesionales de la
OMS que brindaron apoyo a la labor de la Comisión, entre
otros, los representantes nacionales Meena Cabral de Mello,
Carlos Corvalán, Claudia García-Moreno, Amine Kebe,
Jacob Kumaresan y Erio Ziglio.
Estamos en deuda con los países asociados de la
Comisión, cuyos funcionarios y ministerios aportaron ideas,
orientación de expertos y críticas invalorables, además
de financiación. En particular, agradecemos a Fiona
Adshead y Maggie Davies (Inglaterra y el Reino Unido);
David Butler-Jones, Sylvie Stachenko, Jim Ball y Heather
Fraser (Canadá); María Soledad Barría, Pedro García,
Francisca Infante y Patricia Frenz (Chile); Paulo Buss y
Alberto Pellegrini Filho (Brasil); Gholam Reza Heydari, Bijan
Sadrizadeh y Alireza Olyaee Manesh (República Islámica
del Irán); Stephen Muchiri (Kenya); Paulo Ivo Garrido y
Gertrudes Machatine (Mozambique); Anna Hedin, Bernt
Lundgren y Bosse Peterson (Suecia); Palitha Abeykoon
y Sarah Samarage (Sri Lanka); Don Matheson, Stephen
McKernan y Teresa Wall (Nueva Zelandia); y Ugrid
Jindawatthana y Amphon Milintangkul (Tailandia).
Agradecemos también a los facilitadores de la sociedad civil
que inspiraron la labor de la Comisión y utilizaron su base
de datos científicos para promover en todo el mundo el
enfoque basado en los determinantes sociales de la salud
y la equidad sanitaria: Diouf Amacodou, Francoise Barten,
Amit Sen Gupta, Prem John, Mwajuma Masaiganah,
Alicia Muñoz, Hani Serag, Alaa Ibrahim Shukrallah, Patrick
Mubangizi Tibasiimwa, Mauricio Torres y Walter Varillas.
Estamos agradecidos a todos los integrantes de las redes
expertas por su dedicación al cotejo y la síntesis de la
base mundial de datos científicos sobre los determinantes
sociales de la salud y la equidad sanitaria. En especial,
agradecemos la labor de los directores y coordinadores
de los centros de enlace: Joan Benach, Josiane Bonnefoy,
Jane Doherty, Sarah Escorel, Lucy Gilson, Mario Hernández,
Clyde Hertzman, Lori Irwin, Heidi Johnston, Michael P Kelly,
Tord Kjellstrom, Ronald Labonté, Susan Mercado, Antony
Morgan, Carles Muntaner, Piroska Östlin, Jennie Popay,
Laetitia Rispel, Vilma Santana, Ted Schrecker, Gita Sen y
Arjumand Siddiqi.
También agradecemos a los 25 especialistas que
revisaron los informes finales de las redes expertas y a
quienes aportaron comentarios acerca de la labor de
la Comisión, incluidos quienes asistieron a la reunión
de Vancouver, en especial Pascale Allotey, Sudhir
Anand, Debebar Banerji, Adrienne Germain, Godfrey
Gunatilleke y Richard Horton. Otros catedráticos e
investigadores colaboraron estrechamente con la
Comisión. Vaya nuestro agradecimiento especial a
Robert N. Butler, Hideki Hashimoto, Olle Lundberg,
Tony McMichael, Richard Suzman, Elizabeth Waters y
Susan Watts.
El Simposio sobre la salud de los pueblos indígenas
celebrado en Adelaida (Australia), la reunión de las Tres
Ciudades realizada en Londres (Reino Unido) y la reunión
de Nueva Orleáns (Estados Unidos de América) aportaron
conocimientos y datos valiosos para la Comisión.
Agradecemos en especial a Nancy Adler, Clive Aspin, Sue
Atkinson, Paula Braveman, Lucia Ellis, Daragh Fahey, Gail
Findlay, Evangeline Franklin, Heather Gifford, Mick Gooda,
Sandra Griffin, Shane Houston, Adam Karpati, Joyce
Nottingham, Paul Plant, Ben Springgate, Carol Tannahill,
Dawn Walker y David Williams.
Las reuniones de la Comisión en Brasil, el Canadá,
Chile, la China, Egipto, los Estados Unidos de América,
la India, el Japón, Kenya, la República Islámica del Irán
y Suiza no habrían sido posibles sin el respaldo de los
líderes políticos, los funcionarios gubernamentales, las
oficinas de la OMS, los catedráticos y el personal de
organizaciones no gubernamentales que nos brindaron
ayuda en esos países. La Comisión y las diversas
corrientes de trabajo están sumamente agradecidas
a los organismos y los países que las financiaron:
el Centro Internacional de Investigaciones para el
Desarrollo, el Instituto de la Sociedad Abierta, la Agencia
Canadiense de Salud Pública, la Fundación Purpleville,
la Fundación Robert Wood Johnson, el Instituto Nacional
de Salud Pública de Suecia, el Gobierno del Reino Unido
y la OMS.
La corrección de este informe estuvo a cargo de Lucy
Hyatt; la diagramación fue obra de Ben Murray y su equipo
de BMD Graphic Design; el índice por temas fue elaborado
por Liza Furnival.
Agradecimientos
COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud fue
creada por el Dr. J. W. Lee, quien fue Director General de
la Organización Mundial de la Salud, para acopiar, cotejar y
sintetizar datos científicos de todo el mundo acerca de los
determinantes sociales de la salud y sus repercusiones sobre
la inequidad sanitaria, y proponer medidas para abordar las
desigualdades.
Los miembros de la Comisión, la secretaría y, en realidad,
todos aquellos que estuvieron relacionados con la Comisión
tenían tres intereses en común: la pasión por la justicia social,
el respeto por los datos científicos y la frustración de que,
aparentemente, era muy poco lo que se estaba haciendo para
mejorar los determinantes sociales de la salud. Por cierto,
algunos países habían logrado inmensos progresos en materia
sanitaria y al menos algunos de estos progresos eran atribuibles
a la actuación sobre las condiciones sociales. Los ejemplos de
estos países nos infundieron estímulo. Sin embargo, el espectro
de las desigualdades sanitarias se cierne sobre la escena
mundial. Uno de los principales objetivos de la Comisión ha sido
fomentar la creación de un movimiento mundial en favor de los
determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria. Nos
sentimos complacidos por lo logrado en este sentido.
Consideramos que hay suficientes conocimientos para decir
que es necesario comenzar a actuar de inmediato, si bien
también es preciso continuar con un programa activo de
investigación en materia de determinantes sociales de la salud.
El Informe Final de la Comisión sobre Determinantes Sociales
de la Salud define ámbitos esenciales —de las condiciones de
vida y de los factores estructurales subyacentes que influyen en
ellas— en los que es preciso intervenir. Asimismo, analiza los
determinantes sociales de la salud y brinda ejemplos concretos
de intervenciones que resultaron eficaces a la hora de mejorar
la salud y la equidad sanitaria en países que están en distinto
grado de desarrollo socioeconómico.
La primera parte explica la situación y expone la razón de
ser de un movimiento mundial para fomentar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.
Asimismo, describe la magnitud de las desigualdades entre los
distintos países y dentro de cada país, señala las causas de
las desigualdades según la opinión de la Comisión y propone
posibles modos de corregirlas.
La segunda parte reseña la perspectiva adoptada por la
Comisión frente a los datos científicos y al valor indispensable
de tener en consideración y utilizar una gran diversidad de
conocimientos. También describe el marco teórico que se aplicó
para seleccionar los determinantes sociales que se investigaron
y propone, haciendo uso de un marco conceptual, ideas acerca
del modo en que interactúan entre sí.
Las partes tercera a quinta describen más
pormenorizadamente las conclusiones y las recomendaciones
de la Comisión. Los capítulos de la tercera parte abordan las
condiciones de vida: los aspectos evidentes del nacimiento,
el crecimiento y la educación, de la vida privada y el trabajo,
y del uso del sistema sanitario. Los capítulos de la cuarta
parte analizan las condiciones más estructurales: las políticas
sociales y económicas que condicionan el crecimiento, la
vida y el trabajo; la función del Estado y el mercado como
responsables de garantizar un buen estado de salud que sea
equitativo; y las amplias condiciones internacionales y mundiales
que pueden fomentar o dificultar la acción nacional y local en
favor de la equidad sanitaria. La quinta parte se concentra en
la importancia esencial de los datos: no sólo en los obtenidos
a través de investigaciones convencionales sino en los que
demuestran la realidad del progreso o el deterioro de la calidad
de vida y el estado de salud de las personas que sólo pueden
obtenerse comprometiéndose con la vigilancia y el seguimiento
de la equidad sanitaria y generando las capacidades necesarias.
Por último, la sexta parte aborda nuevamente el tema de las
redes mundiales —las conexiones regionales con la sociedad
civil de todo el mundo, el creciente cónclave de países
asociados que están adoptando el programa de acción sobre
los determinantes sociales de la salud, los programas esenciales
de investigación y las oportunidades de incorporar cambios
en la esfera de la gobernanza mundial y las instituciones
mundiales— que ha creado la Comisión y de las cuales
dependerá el futuro del movimiento mundial en favor de la
equidad sanitaria.
Nuestro más cálido agradecimiento, en particular, al
compromiso y las aportaciones invaluables e igualmente
inagotables de todos los miembros de la Comisión. Su
orientación y liderazgo colectivos constituyen la base sobre la
que reposan todos los logros de la Comisión.
Michael Marmot, PresidenteComisión sobre los Determinantes Sociales
de la Salud
Miembros de la Comisión
Michael Marmot
Frances Baum
Monique Bégin
Giovanni Berlinguer
Mirai Chatterjee
William H. Foege
Yan Guo
Kiyoshi Kurokawa
Ricardo Lagos Escobar
Alireza Marandi
Pascoal Mocumbi
Ndioro Ndiaye
Charity Kaluki Ngilu
Hoda Rashad
Amartya Sen
David Satcher
Anna Tibaijuka
Denny Vågerö
Gail Wilensky