LA AUTONOMÍA RELACIONAL Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (C.I.)1

Félix Andrés Rojas Estudiante de la Maestría en filosofía

de la Universidad del Rosario

Resumen

La presente ponencia tiene como fin señalar que el C.I. corre el riesgo de quedar reducido a un mero formalismo legal, como consecuencia de la insuficiente comprensión del concepto de autonomía por parte del paciente y de la disminución de la autonomía práctica en el paciente por efecto de la autoridad del personal médico y de las instituciones de salud, con lo cual su validez moral se perdería. Se pretende, entonces, indagar por las condiciones que conservarían dicha validez. Para servir a tal fin se considera el concepto de autonomía relacional como eje articulador que pone en relación al paciente con su comunidad moral y con el médico, lo que impulsaría al personal de la salud a proporcionar las condiciones para tal fin. En resumen se quiere sostener la tesis según la cual la validez moral del C.I. puede conservarse, primero, a partir de una concepción relacional de la autonomía y, segundo, mediante el desarrollo un protocolo por parte del médico y de la institución mediante, que disminuya la posibilidad de choque entre la autonomía y la autoridad. Se recurrirá a autores como Feinberg, Raz y O’Neil para sintetizar un concepto de C.I. que refleje las condiciones necesarias para preservar su validez moral.

Palabras clave. Consentimiento Informado, Validez Moral, Autonomía

Relacional, Autoridad, Institución

1. Antecedentes históricos

1.1La Bioética y el C.I. en medicina e investigación

La interacción humana posee consecuencias morales y la medicina no es ajena

a esta realidad. La bioética surge, entre otras cosas, para velar por la moralidad

humana de estas interacciones; nace a partir de los tristes antecedentes en los

que las prácticas médicas y de investigación científica irrespetaron la integridad

física y psicológica de algunas personas en el pasado reciente. Entre los

ejemplos conocidos están: los experimentos realizados por la Alemania nazi

durante la Segunda Guerra Mundial; el estudio clínico Tuskegee consistente en

inocular sífilis en 400 varones negros fue llevado a cabo entre 1932 y 1972 en

Tuskegee, Alabama, EE.UU. por los servicios públicos de salud con el fin de

observar el proceso natural de la bacteria hasta causar la muerte a los seres

humanos; los experimentos en Guatemala que tuvieron lugar entre los años

1946 a 1948, dentro de un programa (ligado al experimento Tuskegee)

patrocinado y ejecutado por el gobierno de Estados Unidos, con el fin de

1 La presente ponencia hace parte del trabajo que he venido realizando como insumo de lo que será el trabajo de grado de la maestría.

comprobar la efectividad de nuevos fármacos contra las enfermedades

venéreas; y los casos de indígenas esterilizados sin su consentimiento en

México y en Perú. Estas son algunas muestras de los casos que más han

llamado la atención de los medios. Frente al caso Tuskegee apareció en 1978

el informe Belmont, en el cual se consideraban como fundamentales tres

principios que regentarían la práctica médica e investigativa: respeto por las

personas, beneficencia y justicia.

1.2Supuestos básicos del C.I.

El Informe Belmont sirve el insumo para que posteriormente Beauchamp y

Childress reelaboran los tres principios postulados inicialmente en dicho

informe. Su trabajo fue uno de los desarrollos más destacado en bioética. Los

autores publicaron en 1979 Principles of Biomedical Ethics, libro en el cual

expusieron los principios de la bioética médica: autonomía, beneficencia, no

maleficencia y justicia. En este escenario, y con el fin de salvaguardar la

autonomía del paciente, nace el consentimiento informado (C.I.) como

mecanismo de defensa frente al paternalismo de los médicos y, en

consecuencia, como garante de las decisiones autónomas de los pacientes.

El C.I. supone que ambos dialogantes —paciente y médico— son agentes

morales, por lo cual el respeto mutuo estará a la base del diálogo. Tal respeto

implica un aspecto importante: el reconocimiento recíproco como iguales en

dignidad y como sujetos de derecho. Esto, a su vez, conlleva a que ambos

agentes sean considerados como autores de su proyecto de vida, es decir,

capaces de decidir qué hacer con su vida. Lo anterior solo quiere decir que

ambos pueden, de hecho, considerarse como seres autónomos.

De este modo, el C.I. toma lugar en el escenario de la bioética como un

mecanismo dialógico que busca preservar la autonomía del paciente apoyado

en el respeto mutuo de los agentes morales. El concepto de autonomía se

convierte así, a partir del principio de autonomía, en el eje que garantizará la

validez moral del C.I.

2. Dos perspectivas del C.I.

2.1El C.I. desde la perspectiva biomédica

Para algunos autores como Ramos el C.I. “es un procedimiento formal escrito

de la comunicación médico-paciente que corresponde a una concepción de la

relación clínica basada en la ética de la autonomía (2012. p. 294)”. Por su

parte, Quintero afirma que se trata de “un acto que se realiza a través del

diálogo y se desarrolla de manera evolutiva a todo lo largo de la relación

médico-paciente […] Se fundamenta en el reconocimiento del otro como

persona capaz y autónoma. […] ‘es un contrato consensual’ que puede

estipularse verbalmente (2009. p. 97).

Por otro lado Julia Thompson (2005) reconoce una doble dimensión, una

tradicional y otra próxima al ámbito jurídico. Según ella, aunque

para muchos autores [el C.I.] consiste solo en una toma conjunta de decisiones entre médico y paciente, sin embargo no es tan simple. Se considera que tiene dos significados generales: el primero se refiere a que el médico debe solicitar, “pedir permiso” según Engelhardt y el individuo-paciente no solo debe aceptar y cumplir una propuesta de intervención, sino además, dar su autorización mediante un consentimiento informado y voluntario. El segundo, se puede analizar en función de la normativa legal del consentimiento informado, que exige que las instituciones de salud deban obtenerlo legalmente antes de iniciar un procedimiento o investigación.

Es importante hacer énfasis en la importancia de entender, que desde el punto de vista ético el verdadero consentimiento es el primero y no este último, que solo representaría una obligación judicial. Los médicos debemos recuperar la validez ética del consentimiento informado como modelo de verdadera elección autónoma de los enfermos (Thompson, 2005, p. 19).

Como lo indica Thompson, se ha solido identificar rápidamente este

procedimiento con la firma de algún tipo de contrato2, pero este no se limita a

un documento escrito3 que firma el paciente con el fin de autorizar un

tratamiento médico o una investigación en su persona, sino que tal documento

es la evidencia final de un proceso de diálogo4. Este diálogo es inicialmente

entre dos agentes dispares. El primero posee un conjunto determinado de

conocimientos —lo que lo transforma en una autoridad— y, el segundo aparece

2 Al respecto consultar el apartado “II. Alcance del deber de información” del artículo Consentimiento Informado y Responsabilidad Civil Médica de Felipe Navia Arroyo en la revista del derecho privado nº 11 de 2006.3 El consentimiento informado, más que un documento formal, es un modelo de una virtuosa relación entre los profesionales de salud y los pacientes (y familiares), donde el respeto por la autonomía y autodeterminación del sujeto afectado por la enfermedad, es el principio más importante en el proceso de decisión del paciente acompañado por el médico (Ortiz, p. 644).4 A pesar de que destaco sobremanera la importancia del diálogo no se puede olvidar, como lo sugieren BATISTA & SUAZO, que “No todo diálogo es indicador de consentimiento informado ni de que el proceso se haya llevado de forma adecuada, se requiere de claridad en la intención de ir dando informaciones para poder concluir en que ello es conducente para la toma de decisiones y ésta estará en manos de los pacientes o en última instancia de un consenso entre ambos (2010. p. 11)”. Ciencia y Sociedad Volumen XXXV, Número 1 Enero-Marzo 2010

como una unidad psicosomática que corre el riesgo de extinguirse si no recurre

al doctor —lo que lo convierte en el directamente afectado—. La finalización del

proceso de diálogo presupone para su efectividad que la distancia conceptual

entre los agentes haya disminuido.

Aparte de las definiciones anteriores, Lugones, Pichs y García, 20055 citan la

del Colegio de Médicos Americanos, el cual

[d]efine el consentimiento informado como "la explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como el balance de los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información debe ser comprensible y no sesgada. La colaboración del paciente debe ser conseguida sin coacción y el médico no debe sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente (p. 3)”

De las definiciones expuestas, esta última es la que reúne más elementos, por

esta razón se analizará detenidamente. El primer elemento que se presenta

aquí es el de la ‘explicación’. La explicación es un proceso que se da mediante

el diálogo. El diálogo exige que se coopere mutuamente para que la

conversación fluya de manera efectiva, clara y directa; que se mueva en la

verdad de los hechos y procedimientos, y en la confianza entre las partes. En la

base de esto se halla la suposición de que, más allá de las diferencias propias

por razones de profesión, los dialogantes poseen la capacidad para

comprender mutuamente sus razones.

2.2Consentimiento informado en medicina según Feinberg

Para Feinberg cualquier tratamiento que pueda ser riesgoso para un paciente

está sujeto al consentimiento voluntario o C.I. El factor más importante para

que la voluntad del paciente sea efectivamente respetada es brindar la

información adecuada, o lo que el autor llama, siguiendo a Katzner, la

condición de información, ésta impone al médico la obligación de revelar al

paciente la información necesaria6, siempre y cuando el paciente esté mental y

legalmente habilitado para conocerla. La revelación de la información al

5 Miguel Lugones Botell, Luis Alberto Pichs García y Marlen García Hernández. Consentimiento informado 2005. 6 Brindarle toda la información requerida al paciente “ciertamente es una ganancia desde la óptica de cualquiera que seriamente respete la autonomía personal, pero eso no basta para proteger a todos y cada paciente o sujeto (Feinberg, p. 306)”.

paciente está mediada por el deseo o la necesidad de un paciente razonable,

capaz de conocer más acerca del tratamiento y las consecuencias del mismo.

Mientras no haya serios indicios de demencia o irracionalidad, y aunque sus

decisiones sean neuróticas o tontas, el paciente sigue siendo autónomo si está

adecuadamente informado. La condición de información se satisface cuando la

información poseída (o el desconocimiento de la misma) por el médico-

investigador puede ser fácilmente aprehendida dentro del conjunto creencias o

de incentivos que mueven al paciente a tomar decisiones. En todo caso, lo más

conveniente es revelar siempre toda la información posible.

De la anterior descripción que realiza este filósofo norteamericano se pueden

suponer al menos dos cosas, en primer lugar, la dimensión dialógica entre

paciente y médico y, en segundo lugar, la autonomía del paciente. En relación

con el primer supuesto, se puede decir que para que el diálogo sea eficaz,

debe darse entre dos agentes que comparten ciertas condiciones de

información frente al asunto que los reúne las cuales los ubican, en algunos

puntos, como ‘iguales’. En relación con el segundo supuesto, se busca evitar

con el C.I. el paternalismo del personal médico, lo que para este filósofo

equivaldría a respetar la autonomía del paciente. Si se aceptan las dos

condiciones expuestas anteriormente es factible que un diálogo honesto lleve a

una decisión autónoma. Así es posible incluir dentro del concepto de C.I. que

se construya la idea de la voluntariedad que cooperaría a la preservación de la

validez moral del C.I.

Se presenta un factor que atenta contra la validez moral del C.I. en cuanto no

permite que el diálogo se desarrolle adecuadamente, son las creencias

erradas. Las falsas creencias son las barreras que tiene la comunicación

médico-paciente, lo que significa que no siempre la plena revelación de la

información por parte del médico se corresponde con la asimilación de la

misma por parte del paciente; más información de la requerida lo atiborraría e

incluso lo confundiría aunque se encuentre dentro cierto margen de

racionalidad normal. Tal vez se alcance la confianza hacia el médico por parte

del paciente, pero no la comprensión del procedimiento. Con lo cual se puede

decir que en contextos médicos el C.I. puede ser una ilusión o un imposible, en

gran parte porque satisfacer las condiciones mencionadas puede tornarse muy

difícil: ninguna persona tiene la capacidad de comprender a cabalidad y en

totalidad los requerimientos e implicaciones de un procedimiento médico. No

obstante conviene buscar un punto medio entre, por un lado, el extremo del

ideal de la plena comprensión de la información y, por el otro, el actuar

paternalista sin tener en cuenta para nada la voluntad del paciente. Para ello

Feinberg se apoya en Beauchamp y Childress quienes afirman que si se

reemplaza el ideal de la total información relevante divulgada, por la conciencia

de que nunca se actúa como personas totalmente libres, informadas,

voluntarias o autónomas, entonces se podría afirmar que si bien el ideal no es

posible, sí es posible estar suficientemente informado, como para tomar una

decisión libre y autónoma.

Hasta este punto se han señalado, tanto desde la perspectiva del personal

médico (i) como desde una perspectiva filosófica (ii) algunas de las maneras

como ha sido comprendido el C.I.

3. Afectación de la validez moral del C.I.

La validez moral del consentimiento informado reposa en el concepto de

autonomía que sustenta el principio de autonomía del paciente. Por lo tanto, si

este concepto no desempeña adecuadamente su papel la validez moral del C.I.

quedará en entredicho. La afectación de la validez moral surge de dos

problemas estrechamente relacionados: la mala comprensión de la autonomía

y la disminución por presiones autoritativas. Ahora se considerarán tanto los

dos peligros señalados que afectan la moralidad del C.I. a la vez que se

propondrán las formas posibles para conjurarlos.

3.1Primer riego: la comprensión insuficiente del concepto de

autonomía

La validez moral del C.I. se puede ver comprometida desde la perspectiva del

paciente en tanto que se puede caer en una visión individualista, motivada en

parte por nociones comunes de autonomía tales como individualidad,

autosuficiencia, autorrealización, responsabilidad por uno mismo, etc., o lo que

—interpretando a Feinberg (1986)— se puede llamar, visiones insuficientes de

autonomía. La visión individualista, o autonomía sustantiva en términos de G.

Dworkin (1986)7, desconoce la existencia de los demás en tanto que miembros

de una comunidad moral; los otros aparecen como posibles “impedimentos” a

la realización de la autonomía persona.

3.1.1 La propuesta de solución al problema teórico de la autonomía

sustantiva desde O’Neil.

Desde la perspectiva de Onora O’Neil la comprensión que se tiene del

concepto de autonomía al interior del principio de respeto por la autonomía del

paciente será una comprensión adecuada siempre y cuando se entienda en

relación con las otras personas.

La base ética de los procedimientos de consentimiento informado puede, he sugerido, ser encontrada en el principio autonomía. Si estamos comprometidos con el principio de autonomía, también debemos estar comprometidos con el rechazo a los principios de destrucción, lesiones, la coacción y el engaño, y a apoyar la supervivencia y la capacidad de los demás para actuar (O'neil. P. 145).

La cita permite identificar los compromisos colaterales que se despliegan a

partir del reconocimiento de la autonomía de los sujetos. Así la autonomía entra

a jugar un papel importante en virtud de las relaciones que se entretejen entre

los agentes morales. En este orden de ideas, para que el C.I. se considere

moralmente justificable, la autonomía no puede ser comprendida como un acto

de absoluta soberanía individualista, sino que ha de considerar a los demás; la

autonomía empieza a entenderse como autonomía en medio de los otros o la

comunidad (autonomía moral), y no como autonomía respecto de los otros o de

la comunidad (autonomía personal). Joel Feinberg8 señala la fuerza que implica

ser autónomo (soberano de sí mismo), sin olvidarse antes de indicar que “el

ideal de la persona autónoma es el de un auténtico individuo cuya

autodeterminación es tan completa como sea compatible con la exigencia de

que él es, por supuesto, miembro de una comunidad (1986. p. 48)”. La

7 Gerald Dworkin afirma que “hay una visión filosófica de la moralidad (…) que ve al agente moral como necesariamente autónomo. (…) la cual comprende no sólo la concepción de la autonomía sino que implica visiones relacionadas sobre la naturaleza de los principios morales, la epistemología moral, la racionalidad, la responsabilidad” Theory and Practice of Autonomy, 1998, p. 34 § 1.8 Confrontar el capítulo 18 —Autonomy— de su libro Harm to Self (1986).

afirmación del autor sirve de apoyo9 a la noción de que la autonomía es

relacional10, puesto que si se tienen en cuenta las virtudes que acompañan a la

capacidad de ser autónomo, la autonomía no puede ser considerada como una

versión moral y social de solipsismo cartesiano; no se trata de elegir entre la

comunidad o el individuo, sino que se trata de valorar al individuo inmerso en

su comunidad.

Marina Oshana, en su obra Autonomía personal y sociedad, afirma que

[l]as explicaciones de la autonomía como procedimiento o autenticidad psicológica son preeminentes, pero en los últimos tiempos han sido impugnadas por los enfoques "relacionales" de la autonomía. Mi objetivo (…) es la defensa de la tesis de que la autonomía personal, entendida como auto-gobierno, es un fenómeno social-relacional. La autonomía es una condición de las personas constituida en gran parte por las relaciones sociales en las que se encuentran las personas mismas y por la ausencia de otras relaciones sociales. La autonomía no es un fenómeno meramente mejorado o disminuido por las contingencias de la situación de una persona; las relaciones sociales no sólo causalmente facilitan o entorpecen el ejercicio de la autonomía. Por el contrario, las relaciones sociales apropiadas forman parte inherente de lo que significa ser autónomo (Oshana, 2006, p. 49).

En consonancia con Oshana esta ponencia concibe el término ‘relacional’ para

indicar la cualidad de estar necesariamente en relación con otros. En el caso

concreto de la autonomía, con este término se busca indicar que la autonomía

personal implica necesariamente a las otras personas en medio de una

comunidad. Así la relacionalidad es ya una de las primeras notas

características del concepto de autonomía. La diferencia radica en que aquí se

concibe a la autonomía relacional enriquecida con los aportes de O’Neil a partir

de la diferenciación que hace entre autonomía moral y personal. Considerando

que la autonomía relacional se acerca más a la autonomía moral que a la

personal, si desconocer esta última.

Además el concepto ‘relacional’ se enriquece con otro aporte de O’Neil: la

confianza como elemento indispensable y articulador de las relaciones

interpersonales, más allá de que se disponga de los elementos formales para

que estas sucedan efectivamente, "por encima de todos ellos, [la confianza] 9 Cabe aclarar que Feinberg no es partidario de una noción relacional de autonomía, no obstante la cita traída a colación ofrece una luz que estaría en consonancia un tipo tal de autonomía.10 Oshana Marina.. Diario de Filosofía social, 1998; y, Mackenzie and Stoljar. “Autonomía Relacional: Feminismo, Perspectivas sobre la autonomía, la agencia y el yo social. 2000 son dos trabajos que abordan el concepto de Autonomía relacional. Esta ponencia no es solo toma algunos aspectos del concepto.

proporciona las razones para tratar de establecer, mantener y respetar las

instituciones y las relaciones de confianza. Mientras que la autonomía

individual está constantemente en conflicto con las relaciones de confianza, el

principio de autonomía provee la base para las relaciones de confianza (O'Neil.

p. 97)". Al interior de una comunidad de agentes morales, la confianza es

posible, y no solo posible sino incluso deseable y necesaria, a diferencia del

papel que jugaría en la comprensión de la autonomía personal.

En palabras de O’Neil puede efectivamente darse un procedimiento de C.I.,

que reúna la mayoría de las condiciones para su validez, pero si la autonomía

del paciente no es relacional, carecería de valor moral.

A lo sumo, podemos esperar que el consentimiento dado por los pacientes en la madurez de sus facultades, aunque no sobre la base de la información completa, será basado en una explicación razonablemente honesta del tratamiento previsto y no en una información radical o materialmente incompleta, y que los pacientes entiendan estas explicaciones y sus implicaciones más centrales y las consecuencias a un nivel razonable. Aunque este nivel de consentimiento informado exige mucho, tanto de los pacientes y de los profesionales, a pesar de que no exige ninguna forma notable de la autonomía individual de ninguno (O'neil. P. 44).

Cuando las razones que se toman para seguir una acción excluyen

internamente algún tipo de vínculo con las demás personas se incurre en una

acción que carecería de validez moral, no obstante sea consentida bajo el

supuesto de la madurez de una persona autónoma. La invalidez moral de la

acción se predica del hecho de que se produce una ruptura con la comunidad,

y en ese sentido se puede llegar a tomar decisiones que, al final de cuentas,

terminarán afectando tanto al individuo que tomó la decisión, como a las

personas y su entorno.

Para la autora de Autonomy and Trust in Bioethics, el problema de la ética

médica es la suposición de que el C.I. es per se justificado. Según ella “las

éticas médicas están concentradas en una idea: el consentimiento informado

es visto como ofreciendo una justificación ética necesaria y suficiente (O’neil. p.

48)”. La causa de esta suposición es muy simple, se considera como

equivalentes el principio de autonomía del paciente y la autonomía moral. Ese

error conlleva a que el C.I. sea inválido moralmente debido a la idea corriente

de autonomía individualista,

[p]or sí mismas, he argumentado, las concepciones de la autonomía individual no pueden proporcionar un punto de partida suficiente y convincente para la bioética, o incluso para la ética médica. Pueden alentar formas éticamente cuestionables del individualismo y la autoexpresión y pueden aumentar en lugar de reducir la desconfianza pública en la medicina, la ciencia y la biotecnología. A lo sumo, la autonomía individual, entendida sólo como un término de inflado de los requisitos de consentimiento informado, puede desempeñar un papel menor dentro de una explicación amplia de las normas éticas (O'neil. P. 73).

Claramente O`Neil muestra que la autonomía individual puede eventualmente

acomodarse y coincidir con los resultados esperados a la hora de firmar un

documento que muestre el proceso que implica el C.I., y aún así no poseer

fundamentos morales. El asiento moral del C.I. es la autonomía relacional.

3.2Segundo riesgo: la disminución de autonomía en la relación

con la autoridad del médico y la institución

3.2.1 La disminución de la autonomía práctica

Desde la perspectiva del médico el principal problema es la disminución de la

autonomía del paciente la cual puede ser interpretada como irrespeto hacia

éste. Dicha disminución se manifiesta como un uso abusivo de la autoridad

teórica e institucional expresada en el paternalismo. La firma del C.I. es

expresión de la infantilización del paciente, y no una muestra de respeto por la

autonomía del mismo. La causa teórica de esta disminución de la autonomía es

la no concepción del otro como agente moral.

3.3La propuesta de solución Raz y O’Neil.

Desde la perspectiva práctica se hace necesario buscar una respuesta que

satisfaga las relaciones internas entre la autonomía relacional, la autoridad y la

institucionalidad.

En primer lugar debe considerarse que las relaciones interpersonales implican,

de una u otra manera, una dimensión institucional primaria en la que cada uno

de los agentes morales tendrá que tener en cuenta una serie de normativas

tácitas o explicitas a la hora de considerar las razones necesarias para una

acción; los otros entran en consideración en el balanceo de razones para la

acción. Con el C.I. se esperaría que se realizaran las debidas ponderaciones

frente a la responsabilidad que se deriva de los posibles cursos de acción a

seguir.

La autonomía relacional presupone instituciones básicas como la familia, la

comunidad, la sociedad, el Estado, etc., las cuales tienen normas tanto

implícitas como explicitas en sus códigos normativos. La institucionalidad

implica a su vez el ejercicio de la autoridad para que tales normas sigan el

curso propuesto por el bien de la mayoría de los miembros de dichas

instituciones. En ocasiones, la autoridad tiene la tarea de velar por el bien de la

institución y se ve en la necesidad de tomar decisiones que beneficien si no a

la totalidad, si al menos, a la mayoría, lo cual puede constituirse como una

doble violación de la autonomía: como paternalismo o como presión

institucional. No obstante, es posible explorar una forma de comprensión de

estos últimos conceptos a partir de la dupla derecho-obligación propuesta por

Onora O’Neil de tal modo que la autonomía no entre en oposición con los

mismos.

3.3.1 Relación entre Autoridad, Autonomía y C.I.

Una de las notas características del C.I. es ser un derecho reconocido, en este

sentido se hace necesaria la consideración de la dupla derecho-obligación, la

cual se apoya en la relacionalidad. Según O’Neil, aunque

la retórica de los derechos domina la vida pública de hoy, creo que no tomaremos en serio los derechos a no ser que vinculemos las reivindicaciones de derechos al pensamiento riguroso sobre las obligaciones, sobre la acción y sobre las capacidades que los agentes y las instituciones necesitan para el cumplimiento de sus obligaciones, y por lo tanto para respetar los derechos de los otros. Si tratamos de pensar en los derechos de forma aislada, terminamos haciendo un gesto hacia supuestos derechos al ofrecer indicaciones confusas de lo que asegurarían, dejando de lado especificar la acción necesaria para respetarlos. Este enfoque poco esforzado corre el riesgo de llevar a toda la empresa, a la que el movimiento de los derechos humanos se suscribe, al desprecio (O'Neil. p. 82).

La dupla derecho-obligación es el resultado de una relación entre agentes

morales que enriqueces la noción de autonomía relacional, por cuanto que los

derechos encuentran su contraparte en las obligaciones hacia las demás

personas. Compartir, cohabitar o coexistir con los demás, más allá de

simplemente estar en la proximidad geográfica o incluso habitacional, es estar

en relación; se puede afirmar que coexistir es “estar-en-relación-con” o

correlacionados. Esta correlación implica el reconocimiento del otro como

sujeto de derecho y obligaciones; desconocer al otro significa menospreciarlo,

lo cual es consecuencia directa de entender la relación como una cosa

radicalmente desigual en la que uno de los miembros pareciera no satisfacer

los requisitos de igualdad necesarios para ser reconocido como sujeto de

derechos y de obligaciones.

En la relación dialógica médico-paciente, la autoridad del primer agente está al

servicio del segundo para abrirle el horizonte de comprensión de lo que

significaría consentir el tratamiento propuesto. Esto permite intuir que un

proceso serio que conduzca a la firma del documento final del C.I. habrá

considerado al otro en un marco institucional que orienta las acciones de

ambos agentes, lo que vendría a significar que la autoridad, tanto la teórica del

médico como la práctica de las instituciones no menoscaba la autonomía.

Teniendo en cuenta lo anterior se infiere que el que el C.I., comprendido como

un proceso dialógico entre dos agentes morales, es un espacio en el que

confluyen la autoridad (teórica y práctica del médico y de la institución médica,

respectivamente), la autonomía (de los agentes relacionados) y la

institucionalidad. Quedan conectados, pues, al C.I., la institución y la autoridad.

Para destacar aún más que la autoridad y la autonomía no riñen, conviene

tener en cuenta la forma en que Raz presenta la autoridad:

Si otro razonamiento general es mejor que el mío, entonces comparar en cada ocasión los dos conjuntos de argumentos puede ayudarme a detectar el error y a reparar mi razonamiento. Puede ayudarme de forma más indirecta, alertándome del hecho de que puedo estar equivocado, y obligándome a razonar de nuevo mi conclusión, en una segunda comprobación. Pero si no es suficiente para que mi rendimiento llegue hasta el nivel de la otra persona, entonces mi mejor curso es dar a su decisión la fuerza preventiva. Mientras esto se hace donde la mejora de los resultados es más importante que decidir por sí mismo esta aceptación de la autoridad, lejos de ser irracional o una abdicación de la responsabilidad moral, es de hecho el camino más racional y la mejor manera de cumplir con las responsabilidades de cada uno (Raz, 69).

Si se considera que tomar las razones para actuar del razonamiento de otro es

una forma de cesión del juicio, lo que equivaldría a perder en autonomía,

entonces habría una aproximación al paternalismo en la medida en que uno de

los agentes ha renunciado a su propio juicio para seguir el de una autoridad

que se presupone ha reflexionado mejor y ha encontrado razones para actuar

de un modo determinado en beneficio de la mayoría. Pero el texto sugiere que

asumir las directrices de la autoridad a partir de la comprobada eficiencia de los

resultados es asumir la responsabilidad debida. En primera instancia,

parecieran lesionadas la autonomía y la autoridad.

La relación entre autoridad e institucionalidad, y autonomía relacional permite

pensar que mantenidas las condiciones básicas de respeto y responsabilidad

por el otro, los actos de autoridad institucional son una forma de valorar la

autonomía moral.

El respeto por la libertad del otro está a la base de la concepción de autoridad

de Raz, esto debido a que en ningún caso se está lesionando la capacidad de

decidir, sino que se está ofreciendo una alternativa beneficiosa sin que ello

signifique pasar por encima de la voluntad de nadie. Comparando los

elementos comunes a los dos autores podemos ver que prima una razón —

para la acción— que reúne el mejor balance de razones, el cual puede estar

inclinado hacia un beneficio común. La concepción de Raz acerca de las

directrices de la autoridad, gira en torno a la idea de directiva, norma o ley

como una forma de servicio, para el filósofo existen razones exclusionarias11

las cuales anulan el propio balance de razones para la acción. Este es un caso

que pudiera prototípicamente presentarse al interior del proceso dialógico del

C.I.

No es descabellado pensar que tanto en los casos en los que un paciente se

acerca al nivel máximo de información adecuada y pertinente en torno a su

procedimiento terapéutico, como en los que renuncia a saber cualquier indicio

de información, ya están excluyendo las propias razones por las razones que

da el médico y en consecuencia actúa la autoridad teórica del profesional de la

11 Con este tipo de razones, Raz pretendía dar cuenta de la naturaleza de la autoridad y del problema de la legitimidad.

salud y la práctica de la institución médica como ofreciendo razones

exclusionarias para la acción. Solo si estas razones se fundamentan o bien en

algún tipo de autoridad de facto no justificada, o si hubo fallas en el proceso

dialógico, o también si se oculta información, etc., puede decirse que las

razones exclusionarias son ilegítimas y por lo tanto el C.I. sería inválido, pero

aun superando los obstáculos mencionados a lo largo del texto, queda el riesgo

latente de que el principio de autonomía sea viciado, por una creencia

obstinadamente errónea de la autonomía. La principal creencia errónea sería

considerar la autonomía como ajena a los demás, aislada e individualista, lo

que también conduciría invalidez moral del C.I.

Si la autoridad puede ser comprendida como lo insinúa Raz, ¿cuáles serán las

consecuencias para la aplicación del consentimiento informado? Si bien

inicialmente se tuvo el supuesto de que la autonomía del paciente se veía

menguada por las fuerzas institucionales (las cuales suponían pericia y

autoridad) y eso llevaba a considerar el C.I. como un medio para

institucionalizar la autonomía del paciente, lo cual conducía a la disminución de

su capacidad como agente y con ello a la disminución de su autonomía.

Considerar la autoridad de otro modo, ahora como autoridad entre seres

racionales y, la agencia del paciente manifestada como autonomía relacional,

puede llevar a sugerir un cambio en la concepción del C.I. como un espacio de

respeto, de reconocimiento e incluso de valía, y no como un simple formalismo

institucional.

En punto de especial sincronía entre Raz y O’Neil consiste en interpretar las

razones para la acción más allá del límite del cálculo racional —entendido

instrumentalmente— es decir, que las razones para optar por un curso de

acción no quedan restringidas a cálculos egoístas de beneficio personal a corto

plazo. La autoridad de la que goza la institución médica no subyace en el

hecho de que una persona pueda ahorrarse el tiempo, la energía y los recursos

que significaría el formarse en medicina, para tener el conocimiento propio y,

asimismo, la autoridad que permitieran tomar cualquier decisión y su posterior

acción a seguir de modo tal que se preservara intacta la autonomía, sino que

reposa en la legitimidad de sus directrices a partir de las razones que ofrecen

para actuar, en tanto en cuanto consideren la autonomía relacional de los

agentes morales que se ven sometidos a tales normas. Así, entonces, la

validez moral se funda en el respeto por los agentes morales.

Sumado a lo que Raz explica, O’Neill sugiere que es la confianza la que

permite que las relaciones humanas no se limiten al frío cálculo sino que sigan

siendo humanas, aún si no hay certeza de que los resultados esperados en

aspectos de salud sean los deseados. "La mayoría de nosotros confía en la

seguridad de los medicamentos comunes sin saber mucho, en todo caso, sobre

los procedimientos de seguridad y pruebas de eficacia en los que han sido

sometidos, o sobre las empresas y los organismos reguladores responsables

de estos procedimientos, y mucho menos si se asume que estas empresas y

los organismos reguladores tienen buena voluntad para con nosotros (O'Neil. p.

14)".

4. Síntesis del concepto de C.I.

De la suma de los elementos tratados aquí provenientes de la medicina y la

investigación, y de los ofrecidos por Feinberg se podría definir el C.I. en los

siguientes términos:

- El C.I. es tanto un procedimiento dialógico entre agentes morales como

un derecho del paciente y una obligación del personal de la salud que se

asienta en el principio de respeto por la autonomía del paciente; a través

del C.I. se garantizan las condiciones mínimas de suficiencia, calidad y

sinceridad en la comunicación, por las cuales el paciente (o su tutor)

llega a conocer la información pertinente, si lo desea, para actuar según

su voluntad y libertad —incluso con incentivos, pero no a partir de la

manipulación psicológica o institucional— a fin de alcanzar

voluntariamente el asentimiento necesario para la realización de

cualquier tipo de tratamiento terapéutico; el procedimiento, en la mayoría

de los casos, finaliza con la firma de un documento con efectos legales

en el que se expresa que el paciente acepta o rechaza el tratamiento

recomendado por el personal de la salud con la clara conciencia de los

posibles costos, riesgos y beneficios.

Hasta este punto se ha hecho un recorrido por la literatura referida al C.I. que

condujo a la definición anterior, la cual pretende resumir e integrar

armónicamente las notas características del concepto de C.I. que se hallan en

el ámbito académico contemporáneo.

5. Conclusión

Para que la puesta en práctica del concepto de C.I., que acabó de sintetizarse,

preserve su validez moral y no se reduzca a un formalismo legal, se requiere que esté

articulado en torno al concepto de autonomía relacional.

El concepto de autonomía relacional cumple la función central de cohesionar y dar

coherencia al concepto propuesto aquí de C.I. para que el consentimiento preserve su

validez moral requiere de dos condiciones básicas, una que se ha llamado teórica y

otra práctica.

Desde la primera perspectiva todo el peso recae sobre la concepción relacional de la

autonomía en cuanto que esta tiene en cuenta a la comunidad moral, al interior de la

cual se hallan los otros agentes morales. Entre ellos, el médico que por razón de

pertenecer a tal comunidad está y por su responsabilidad como profesional está al

servicio de sus pacientes, asistido y respaldado por una institución que en principio

protege los intereses de ambas partes, puesto que las considera agentes morales

capaces de tomar sus decisiones libre y autónomamente. Así se puede ver que entran

a articularse con la autonomía relacional la autoridad teórica del médico y la

institucionalidad.

Para que la autoridad médica y la institucionalidad no devengan en paternalismo

deben ser conscientes de su pertenencia a una comunidad moral de modo tal que el

respeto que pedirían para sí, sea de la misma clase de respeto que estarían

dispuestos a reconocer en todos y cada uno de los miembros de la comunidad. El

respeto por el otro parte de reconocerlo como agente moral digno.

De este modo, la autoridad teórica deberá estar al servicio de los que la ocupen para

su beneficio, pero debido a la labilidad de la voluntad humana es indispensable que la

institución médica intervenga y desarrolle una serie de protocolos que tengan en

cuenta las condiciones psicológicas del paciente y sus familiares, los tiempos

requeridos para que la decisión se tome bajo la menor presión posible, las

adaptaciones del lenguaje al nivel de académico y cognitivo del paciente, además de

que convendría que este tipo de procedimientos protocolarios creasen una cierta

distancia física y psicológica entre paciente y médico para evitar que por algún tipo de

consideración determinada el paciente se incline por las sugerencias de su doctor. El

protocolo que se podría desarrollar y utilizar deberá tener en cuenta los aportes de

tantas disciplinas como sea posible que tengan alguna injerencia en el conjunto de

creencias del paciente, a condición siempre de perseguir siempre el más alto grado

posible de respeto por la autonomía del que tomará finalmente la decisión.

Quizás considerar un grupo interdisciplinario que desarrolle diferentes modelos de

acercamiento al paciente, los cuales tengan en cuenta una amplia gama de variables

según el distinto tipo de personas que pueden interactuar en las actuales sociedades

interculturales. Por ejemplo, un grupo interdisciplinario puede estar conformado por un

representante de la comunidad a la que pertenece el paciente, también haber, entre

otros: un representante de su religión, de su etnia, de su condición sexual, un

psicólogo, un sociólogo, aparte por supuesto de los médicos especialistas para cada

tipo de enfermedad.

Lo anterior deja entrever que debería haber un núcleo fijo del protocolo y una serie de

componentes flotantes que respondieran a la variedad de situaciones que pudieran

presentarse. Sin duda demandaría al inicio costos ingentes en tiempo, preparación y

dinero, pero con el tiempo redundarían en el respeto de la autonomía del paciente a la

vez que tales grupos interdisciplinarios serían una muestra y un garante de la

relacionalidad de la autonomía moral.

En resumidas cuentas, los protocolos con sus núcleo fijo y sus componente flotantes

orientados por el respeto al paciente, articulados en el concepto de autonomía

relacional serían las dos condiciones bajo las cuales se preservaría la validez moral

del C.I.