UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FISIOPATOLOGA DEL POLITRAUMATISMO

FISIOPATOLOGA I CLASE N 14.1

PROFESOR: DR. ALONSO RONQUILLO, JESS alonsomedicperu@gmail.com

DEFINICION

Persona que

presenta dos o ms

lesiones que

comprometan su

vida

Que es un paciente politraumatizado?

Poli

Trauma

Paciente grave o con alto grado de riesgo de perdida de la vida o secuelas

Persona que sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado

Afectacin de dos cavidades o de una cavidad y un hueso largo

La OMS la define como lesin Corporal a nivel orgnico, intencional o no intencional, resultante de una exposicin aguda infringida a cantidades de energa que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiolgica.

El concepto

El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos) ofrece un esquema slido para la evaluacin, el tratamiento, educacin y control de calidad.

Tiene como caracterstica el ser coherente, medible y reproducible.

Concepcin para el manejo inicial del trauma.

Antes de 1980 no exista un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado.

En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS.

1978 aparece un nuevo abordaje en la provisin de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.

Valoracin del Paciente Politraumatizado

Distribucin trimodal de muerte en trauma

La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:

Primera etapa.

Segunda etapa.

Tercera etapa.

Primera etapa Segundos a minutos despus del accidente.

Se da por: Ruptura de la aorta

Lesiones cardiacas

Lesiones en el tronco o mdula espinal alta

Segunda etapa Se da en los primeros minutos y horas.

Hematoma subdural o

epidural

Ruptura de bazo

Fractura de pelvis

Hemoneumotrax

En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA

HORA DORADA

DR ROBERT ADAMS EN 1970

MORTALIDAD POR TRAUMA

50%

20%

30%

MINUTOS

HORAS

DIAS/SEMANAS KENNET L. MATTOX,

TRAUMA: 2001

Tercera etapa

La muerte ocurre das o semanas despus del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgnica mltiple.

Evaluacin

Prepara

cin Triage

Revisin Primaria (ABCDE)

Reanimacin

Auxiliares para la Revisin Primaria

y Reanima

cin

Revisin Secunda

ria (revisin

de cabeza a

pies e historia)

Auxiliares para la

Revisin Secundari

a

Reevaluacin y

Monitoreo Continuos Despus

de la Reanimaci

n

Cuidados Definitivos

1. Preparacin

Fase intrahospitalaria

Preparacin del equipo, material y personal.

Presencia rayos x y laboratorio.

Precauciones universales (mtodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).

Fase prehospitalaria

Notificacin al hospital del traslado.

Evaluar al paciente.

Mantener la va area.

Control de hemorragias externas y choque.

Inmovilizacin adecuada del paciente.

Traslado.

Fase prehospitalaria Fase hospitalaria

Precauciones universales

2. Triage

El triage (significa clasificar) es un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus requerimientos teraputicos y los recursos disponibles.

Mltiples lesionados.

Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende 1ero a los pacientes que tienen lesiones mltiples que ponen en riesgo la vida.

Accidentes masivos o desastrosos.

Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.

3. Revisin primaria

Identificar las situaciones que amenazan la vida.

Tratamiento en funcin de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesin.

- Evaluar en forma rpida y eficiente las funciones vitales del paciente.

El ABCDE en la evaluacin del paciente poli

traumatizado: A: Va Area con

Control de la Columna Cervical AIRWAY-

B: Conservar la respiracin y ventilacin BREATING-

C: Mantener circulacin y

control hemorragias CIRCULATION-

D: Valorar el estado

neurolgico DEFICIT

NEUROLOGIC-

E: Exposicin y Control

Ambiental: Prevenir

hipotermia EXPOSITION

REVISIN PRIMARIA

Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.

Inspeccin en busca de cuerpos extraos o fracturas faciales, mandibulares, de la trquea y/o laringe.

Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

Elevando el mentn y levantando la mandbula protegiendo la columna cervical.

Proteger la columna cervical.

Agitacin

Alteracin del estado de conciencia.

Retracciones intercostales y uso de msculos respiratorios accesorios.

Respiracin ruidosa: estridor y ronquidos.

Signos de obstruccin

de la v.a.:

Un paciente que habla claramente puede decirse

que no tiene la v.a. comprometida y que el

cerebro funciona razonablemente.

Si el paciente tiene la v.a. comprometida:

La intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral es la forma de controlarla.

En caso que no pueda realizarse la va endotraqueal debe realizarse la va quirrgica.

Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.

Tcnicas no quirrgicas:

- Tcnica de intubacin orotraquial

- Tcnica de intubacin nasotraqueal

Tcnicas quirrgicas:

- Cricotiroidotomia

- Traqueotomia

Manejo de la va area

Administracin inmediata de oxigeno,

12/15 L/min

Remocin de detritus, vomito, piezas

dentales, sangre secreciones, etc.

Cavidad oral explorarla con los dedos y un aspirador rgido se

limpia.

Mascara con reservorio, mascara

Venturi, etc.

Si no respira se hacen dos ventilaciones a presin positiva (bolsa mascara, boca mascara)

Se toma pulso central si esta ausente se hace RCP reglada, si esta presente se hace sistmica.

SI sigue sin respirar y no hay nada en boca se realizan 2 compresiones en epigastrio.

Si no se logra se debe pensar en Cricotiroidotomia por puncin.

En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.

Solucin: levantar mentn y desplazamiento anterior de la mandbula.

Proporcionar una va area definitiva.

Uso de cnulas nasofarngeas u oro farngeas.

Categoras de pacientes que requieren v.a. definitiva.

Apneico.

Glasgow

Hay que suponer la existencia de lesin cervical en cualquier paciente con

trauma multisistemico hasta que se demuestre lo

contrario.

Se determina la FR y profundidad de las respiraciones.

Evaluar pulmones, pared torcica, y el diafragma.

Mediante : Inspeccin. Auscultacin. Percusin Palpacin.

Lesiones que comprometen la respiracin y la ventilacin:

Neumotrax a tensin.

Trax inestable

con contusin pulmonar.

Hemotrax masivo

Manejo neumotrax a tensin

Colocacin de una aguja o catter en el segundo espacio intercostal sobre la lnea medio axilar.

Posteriormente se coloca un tubo de toracotoma a succin o drenaje cerrado en el quinto espacio

intercostal en la lnea medio axilar.

Uso de amb puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.

Hemotrax masivo >1500cc

Trax inestable

PROCEDIMIENTOS BSICOS PROCEDIMIENTOS AVANZADOS

Colocacin de mascarilla con 10 a 12 L/min O2

Intubacin inmediata (orotraqueal o nasotraqueal) o va area quirrgica

- Paciente consiente - Respirando espontneamente - ECG > 8 - Sin intoxicacin por drogas ni alcohol - Sin lesin maxilofacial importante

- Paciente inconsciente - Respiracin dificultosa o sin respiracin

espontanea - ECG < 8 - Intoxicacin por drogas o bebidas

alcohlicas - Trauma maxilofacial severo.

Objetivo: evitar el choque.

La hemorragia es la causa de muerte ms prevenible en trauma.

Circulacin con control de hemorragia

Se considera toda hipotensin como de origen hipovolmico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.

SIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS

Hemorragias sostenidas con o sin signo de shock

Ausencia de pulsos distales a la lesin Hematoma pulstil o expansivo Soplo en rea de la lesin

Antecedente de hemorragia en el lugar del hecho

Disminucin de los pulsos distales a la lesin

Hematoma no pulstil Heridas penetrantes mltiples

97% de probabilidad Pasar de inmediato a quirfano

40% de probabilidad Realizar estudios Dx

OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli traumatizado, Panamericana, 2012

En caso de hemorragia se sugiere:

Presin directa sobre las heridas que estn sangrando.

Las frulas neumticas transparentes.

No usar torniquetes.

Las pinzas hemostticas hacen perder el tiempo y pueden daar el paquete neurovascular.

Se debe realizar lo siguiente:

Establecer dos vas endovenosas con catteres

de gran calibre (14) en extremidades superiores.

Extraer sangre para estudios laboratoriales.

Administrar rpidamente soluciones cristaloides

como lactato de ringer de 2L a infusin rapida.

CAUSAS DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS

SIN INGURGITACIN YUGULAR: - Hemorragia externa. - Hemorragia interna.

CON INGURGITACIN YUGULAR: - Neumotrax a tensin. - Taponamiento cardaco. - Hemoneumotrax. - Disfuncin miocrdica. f trauma

Establecer:

a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.

Dficit neurolgico

Alteraciones en la conciencia se puede deber a:

Disminucin de la perfusin

cerebral. Hipoglucemia. Alcohol.

Lesin traumtica del

SNC.

Fosa anterior Fosa media Fosa posterior

Signo de mapache

Rinorraquia

Otorragia Signo de Battle

Ocular Verbal Motora Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6

Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5

Estimulo doloroso 2 Palabra inapropiada 3 Retirada al dolor 4

Ninguna 1 Palabra incomprensible

2 Flexin al dolor 3

Sin respuestas 1 Extensin al dolor 2

Sin respuesta 1

Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 9 puntos Severo: 8 0 menos

Deterioro de conciencia

Glasgow 15 con perdida de conciencia transit.

Amnesia post-trauma

Dficit focal

Signos de fx Crneo

Trauma penetrante

Cefalea severa

Desvestir totalmente al

paciente.

Cubrirlo con cobertores limpios o

dispositivos externos de calefaccin.

Sala a temperatura

templada.

Calentar soluciones

endovenosas antes de

administrarlas.

Complemento de la revisin primaria y la reanimacin.

Monitorizacin ECG:

Todos los pacientes politraumatizados la requieren.

Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado.

Sonda urinaria

La Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusin renal, adems de signos como hematuria o aire en orina.

Contraindicada en pacientes con

rotura uretral:

Sangre en meato urinario

-Fx plvica

-Prstata elevada o no

palpable

-Equimosis perineal

-Sangre en escroto

Sonda nasogstrica

Evitar broncoaspiracin.

Evitar la distensin gstrica.

Se utiliza para:

Si existe sospecha de fractura de lamina

criboide del etmoides esta indicado pasar la

sonda nasogstrica por va oral y as evitar el paso de la sonda a la

cavidad endocraneana.

Monitoreo

Frecuencia respiratoria.

Gases arteriales.

Presin arterial.

Estudios de imgenes

Rayos X.

USG.

Tomografa computarizada.

Revisin secundaria

Historia clnica.

Revisin completa de pies a cabeza.

Evaluacin de los signos vitales.

Siglas AMPLIA nos ayudarn a recordar los datos fundamentales de la historia clnica. A Alergias. M Medicacin habitual. P Patologas o enfermedades previas. Li Libaciones y ltimos alimentos. A Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.