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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FISIOPATOLOGA DEL POLITRAUMATISMO
FISIOPATOLOGA I CLASE N 14.1
PROFESOR: DR. ALONSO RONQUILLO, JESS [email protected]
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DEFINICION
Persona que
presenta dos o ms
lesiones que
comprometan su
vida
Que es un paciente politraumatizado?
Poli
Trauma
Paciente grave o con alto grado de riesgo de perdida de la vida o secuelas
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Persona que sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado
Afectacin de dos cavidades o de una cavidad y un hueso largo
La OMS la define como lesin Corporal a nivel orgnico, intencional o no intencional, resultante de una exposicin aguda infringida a cantidades de energa que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiolgica.
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El concepto
El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos) ofrece un esquema slido para la evaluacin, el tratamiento, educacin y control de calidad.
Tiene como caracterstica el ser coherente, medible y reproducible.
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Concepcin para el manejo inicial del trauma.
Antes de 1980 no exista un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado.
En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS.
1978 aparece un nuevo abordaje en la provisin de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.
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Valoracin del Paciente Politraumatizado
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Distribucin trimodal de muerte en trauma
La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:
Primera etapa.
Segunda etapa.
Tercera etapa.
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Primera etapa Segundos a minutos despus del accidente.
Se da por: Ruptura de la aorta
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o mdula espinal alta
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Segunda etapa Se da en los primeros minutos y horas.
Hematoma subdural o
epidural
Ruptura de bazo
Fractura de pelvis
Hemoneumotrax
En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA
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HORA DORADA
DR ROBERT ADAMS EN 1970
MORTALIDAD POR TRAUMA
50%
20%
30%
MINUTOS
HORAS
DIAS/SEMANAS KENNET L. MATTOX,
TRAUMA: 2001
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Tercera etapa
La muerte ocurre das o semanas despus del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgnica mltiple.
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Evaluacin
Prepara
cin Triage
Revisin Primaria (ABCDE)
Reanimacin
Auxiliares para la Revisin Primaria
y Reanima
cin
Revisin Secunda
ria (revisin
de cabeza a
pies e historia)
Auxiliares para la
Revisin Secundari
a
Reevaluacin y
Monitoreo Continuos Despus
de la Reanimaci
n
Cuidados Definitivos
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1. Preparacin
Fase intrahospitalaria
Preparacin del equipo, material y personal.
Presencia rayos x y laboratorio.
Precauciones universales (mtodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).
Fase prehospitalaria
Notificacin al hospital del traslado.
Evaluar al paciente.
Mantener la va area.
Control de hemorragias externas y choque.
Inmovilizacin adecuada del paciente.
Traslado.
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Fase prehospitalaria Fase hospitalaria
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Precauciones universales
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2. Triage
El triage (significa clasificar) es un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus requerimientos teraputicos y los recursos disponibles.
Mltiples lesionados.
Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende 1ero a los pacientes que tienen lesiones mltiples que ponen en riesgo la vida.
Accidentes masivos o desastrosos.
Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.
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3. Revisin primaria
Identificar las situaciones que amenazan la vida.
Tratamiento en funcin de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesin.
- Evaluar en forma rpida y eficiente las funciones vitales del paciente.
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El ABCDE en la evaluacin del paciente poli
traumatizado: A: Va Area con
Control de la Columna Cervical AIRWAY-
B: Conservar la respiracin y ventilacin BREATING-
C: Mantener circulacin y
control hemorragias CIRCULATION-
D: Valorar el estado
neurolgico DEFICIT
NEUROLOGIC-
E: Exposicin y Control
Ambiental: Prevenir
hipotermia EXPOSITION
REVISIN PRIMARIA
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Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
Inspeccin en busca de cuerpos extraos o fracturas faciales, mandibulares, de la trquea y/o laringe.
Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.
Elevando el mentn y levantando la mandbula protegiendo la columna cervical.
Proteger la columna cervical.
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Agitacin
Alteracin del estado de conciencia.
Retracciones intercostales y uso de msculos respiratorios accesorios.
Respiracin ruidosa: estridor y ronquidos.
Signos de obstruccin
de la v.a.:
Un paciente que habla claramente puede decirse
que no tiene la v.a. comprometida y que el
cerebro funciona razonablemente.
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Si el paciente tiene la v.a. comprometida:
La intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral es la forma de controlarla.
En caso que no pueda realizarse la va endotraqueal debe realizarse la va quirrgica.
Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.
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Tcnicas no quirrgicas:
- Tcnica de intubacin orotraquial
- Tcnica de intubacin nasotraqueal
Tcnicas quirrgicas:
- Cricotiroidotomia
- Traqueotomia
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Manejo de la va area
Administracin inmediata de oxigeno,
12/15 L/min
Remocin de detritus, vomito, piezas
dentales, sangre secreciones, etc.
Cavidad oral explorarla con los dedos y un aspirador rgido se
limpia.
Mascara con reservorio, mascara
Venturi, etc.
Si no respira se hacen dos ventilaciones a presin positiva (bolsa mascara, boca mascara)
Se toma pulso central si esta ausente se hace RCP reglada, si esta presente se hace sistmica.
SI sigue sin respirar y no hay nada en boca se realizan 2 compresiones en epigastrio.
Si no se logra se debe pensar en Cricotiroidotomia por puncin.
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En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.
Solucin: levantar mentn y desplazamiento anterior de la mandbula.
Proporcionar una va area definitiva.
Uso de cnulas nasofarngeas u oro farngeas.
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Categoras de pacientes que requieren v.a. definitiva.
Apneico.
Glasgow
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Hay que suponer la existencia de lesin cervical en cualquier paciente con
trauma multisistemico hasta que se demuestre lo
contrario.
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Se determina la FR y profundidad de las respiraciones.
Evaluar pulmones, pared torcica, y el diafragma.
Mediante : Inspeccin. Auscultacin. Percusin Palpacin.
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Lesiones que comprometen la respiracin y la ventilacin:
Neumotrax a tensin.
Trax inestable
con contusin pulmonar.
Hemotrax masivo
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Manejo neumotrax a tensin
Colocacin de una aguja o catter en el segundo espacio intercostal sobre la lnea medio axilar.
Posteriormente se coloca un tubo de toracotoma a succin o drenaje cerrado en el quinto espacio
intercostal en la lnea medio axilar.
Uso de amb puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.
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Hemotrax masivo >1500cc
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Trax inestable
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PROCEDIMIENTOS BSICOS PROCEDIMIENTOS AVANZADOS
Colocacin de mascarilla con 10 a 12 L/min O2
Intubacin inmediata (orotraqueal o nasotraqueal) o va area quirrgica
- Paciente consiente - Respirando espontneamente - ECG > 8 - Sin intoxicacin por drogas ni alcohol - Sin lesin maxilofacial importante
- Paciente inconsciente - Respiracin dificultosa o sin respiracin
espontanea - ECG < 8 - Intoxicacin por drogas o bebidas
alcohlicas - Trauma maxilofacial severo.
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Objetivo: evitar el choque.
La hemorragia es la causa de muerte ms prevenible en trauma.
Circulacin con control de hemorragia
Se considera toda hipotensin como de origen hipovolmico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.
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SIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS
Hemorragias sostenidas con o sin signo de shock
Ausencia de pulsos distales a la lesin Hematoma pulstil o expansivo Soplo en rea de la lesin
Antecedente de hemorragia en el lugar del hecho
Disminucin de los pulsos distales a la lesin
Hematoma no pulstil Heridas penetrantes mltiples
97% de probabilidad Pasar de inmediato a quirfano
40% de probabilidad Realizar estudios Dx
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OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli traumatizado, Panamericana, 2012
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En caso de hemorragia se sugiere:
Presin directa sobre las heridas que estn sangrando.
Las frulas neumticas transparentes.
No usar torniquetes.
Las pinzas hemostticas hacen perder el tiempo y pueden daar el paquete neurovascular.
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Se debe realizar lo siguiente:
Establecer dos vas endovenosas con catteres
de gran calibre (14) en extremidades superiores.
Extraer sangre para estudios laboratoriales.
Administrar rpidamente soluciones cristaloides
como lactato de ringer de 2L a infusin rapida.
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CAUSAS DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS
SIN INGURGITACIN YUGULAR: - Hemorragia externa. - Hemorragia interna.
CON INGURGITACIN YUGULAR: - Neumotrax a tensin. - Taponamiento cardaco. - Hemoneumotrax. - Disfuncin miocrdica. f trauma
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Establecer:
a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
Dficit neurolgico
Alteraciones en la conciencia se puede deber a:
Disminucin de la perfusin
cerebral. Hipoglucemia. Alcohol.
Lesin traumtica del
SNC.
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Fosa anterior Fosa media Fosa posterior
Signo de mapache
Rinorraquia
Otorragia Signo de Battle
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Ocular Verbal Motora Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6
Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5
Estimulo doloroso 2 Palabra inapropiada 3 Retirada al dolor 4
Ninguna 1 Palabra incomprensible
2 Flexin al dolor 3
Sin respuestas 1 Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1
Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 9 puntos Severo: 8 0 menos
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Deterioro de conciencia
Glasgow 15 con perdida de conciencia transit.
Amnesia post-trauma
Dficit focal
Signos de fx Crneo
Trauma penetrante
Cefalea severa
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Desvestir totalmente al
paciente.
Cubrirlo con cobertores limpios o
dispositivos externos de calefaccin.
Sala a temperatura
templada.
Calentar soluciones
endovenosas antes de
administrarlas.
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Complemento de la revisin primaria y la reanimacin.
Monitorizacin ECG:
Todos los pacientes politraumatizados la requieren.
Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado.
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Sonda urinaria
La Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusin renal, adems de signos como hematuria o aire en orina.
Contraindicada en pacientes con
rotura uretral:
Sangre en meato urinario
-Fx plvica
-Prstata elevada o no
palpable
-Equimosis perineal
-Sangre en escroto
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Sonda nasogstrica
Evitar broncoaspiracin.
Evitar la distensin gstrica.
Se utiliza para:
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Si existe sospecha de fractura de lamina
criboide del etmoides esta indicado pasar la
sonda nasogstrica por va oral y as evitar el paso de la sonda a la
cavidad endocraneana.
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Monitoreo
Frecuencia respiratoria.
Gases arteriales.
Presin arterial.
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Estudios de imgenes
Rayos X.
USG.
Tomografa computarizada.
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Revisin secundaria
Historia clnica.
Revisin completa de pies a cabeza.
Evaluacin de los signos vitales.
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Siglas AMPLIA nos ayudarn a recordar los datos fundamentales de la historia clnica. A Alergias. M Medicacin habitual. P Patologas o enfermedades previas. Li Libaciones y ltimos alimentos. A Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.