TORACOTOMA CERRADA A SELLO DE AGUA

PLEUROSTOMIA Y SELLO DE AGUACiruga 3 semestre grupo 3Daniela Barrientos san juan

Procedimiento de ciruga menor que consiste en colocar una sonda, cnula o catter torcico en la cavidad pleural, a travs de una pequea incisin de toracotoma para drenaje. La sonda se conecta a un sistema de circuito cerrado que permite el drenaje unidireccional.INDICACIONESNeumotrax (Traumtico y ciertos tipos de neumotrax espontneos.)Hemotrax.Lesiones penetrantes toracoabdominales.Drenaje de Hidrotrax malignoPiotraxCasos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia de neumotrax.

PRESIONES PLEURALESCuando los pulmones se expanden y se contraen durante la respiracin normal se deslizan en el interior de la cavidad pleural.Para facilitar este movimiento, existe una delgada capa de liquido mucoide entre las pleuras parietal y visceral.

PRESION NEGATIVA EN EL LIQUIDO PLEURALFuerza negativa necesaria en el exterior de los pulmones para mantenerlos expandidos.Causada por el bombeo de lquidos desde el espacio pleural por los linfticos. Retraccin elstica de los pulmones hace que la presin de la cavidad pleural sea menor que la atmosfrica. Presin habitual de -4 mmHg, durante la inspiracin cae hasta cerca de -8 mmHg.

REPOSOINICIO DE INSPIRACION

FIN DE INSPIRACION

INICIO DE ESPIRACION

FIN DE ESPIRACIONNEUMOTRAX

Se denomina neumotrax a la coleccin de aire en el espacio pleural. La presencia de aire entre las pleuras parietal y visceral impide la expansin del parnquima pulmonar del hemitrax afectado durante la inspiracin.

El aire puede llegar desde:Solucin de continuidad en la pleura parietal o visceral.Rotura del aparato respiratorio (Trquea, bronquios, alveolos), esfago o pared torcica.Puede ser generado por microorganismos en el espacio pleural.NEUMOTRAXESPONTANEOTRAUMATICOIATROGENICOPRIMARIOProducido por la rotura de vesculas subpleurales pequeas, cuyo origen no se encuentra bien definido, por lo que continua sin aceptarse que derive de causas infecciosas o congnitas.SECUNDARIOCualquier afeccin pleuropulmonar puede originar un neumotrax en algn momento de su historia natural. (Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y tuberculosis)Su causa consiste en un traumatismo abierto o cerrado del trax.Consecuencia de complicaciones durante la anestesia del plexo braquial, colocacin de catteres por puncin subclavia o yugular interna, asistencia ventilatoria mecanica (barotrauma), punciones pericrdicas.

NEUMOTRAX CERRADONEUMOTRAX ABIERTONEUMOTRAX A TENSIONTambin puede ser clasificado segn su tamao. Se puede calcular el tamao o porcentaje de trax ocupado por aire, utilizando las tablas de Rhea.

SINTOMATOLOGIA:Los sntomas suelen ser agudos y se caracterizan por:Dolor torcicoTosDisneaSntomas fsicos:Proporcionados a la magnitud del neumotrax.HiperresonanciaDisminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado.

Diagnostico se confirma por las radiografas torcicas.

TRATAMIENTO De acuerdo a la magnitud del neumotrax se determina el tratamiento.Neumotrax pequeo (colapso < 20%) con reposo.Neumotrax grande (colapso > 25%) se trata mediante toracotoma con sonda para expandir con rapidez el pulmn y con ello reducir la morbilidad.

HEMOTRAX

El hemotrax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. Dicho trmino est reservado para los casos en los cuales el hematocrito del lquido pleural es al menos un 50% del hematocrito de la sangre perifrica.

Desde el punto de vista etiolgico pueden ser clasificados en:TraumticosNo traumticos o espontneosIatrognicos.

HEMOTRAX TRAUMTICOLa sangre puede llegar al espacio pleural por lesin de la pared torcica, diafragma, parnquima pulmonar, vasos sanguneos o estructuras mediastinicas.

De acuerdo a la extensin radiolgica el hemotrax, puede clasificarse en tres grados:

1 El nivel del hemotrax se encuentra por debajo del 4 arco costal anterior.2 El nivel se encuentra entre el 4 y 2 arco costal anterior3 El nivel est por encima del segundo arco costal anterior.

Pacientes con este tipo de hemotrax deben ser tratados con drenaje torcico por medio de Toracotoma.

HEMOTRAX IATROGNICO:La causa ms frecuente de este tipo de hemotrax es la perforacin de una vena central o arteria por la insercin percutnea de un catter.Puede ocurrir tambin por:Puncin o biopsia pleuralPuncin pulmonar perctaneaBiopsias transbronquiales

Tratamiento similar al hemotrax traumtico asociado al tratamiento de las lesiones iatrognicas detectadas.HEMOTRAX NO TRAUMTICO:La causa ms frecuente son las metstasis pleurales.Complicacin de tratamiento anticoagulante por embolia pulmonar o patologa cardiaca.Puede ocurrir como resultado de la ruptura anormal de un vaso sanguneo intratorcico.TCNICA PARA REALIZAR UNA PLEUROSTOMIA

UBICACIN:El sitio recomendado para la colocacin del catter torcico es a nivel de la lnea axilar anterior o lnea axilar media.

A travs del 4 espacio intercostal, cuando se trata de neumotrax, y a travs del 5 espacio intercostal cuando se trata de un hemotrax.

EQUIPO Y MATERIALES:Guantes estriles.Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel.Solucin antisptica para preparar la piel.Lidocana para anestesia local.Hoja y mango de bistur.Jeringa estril de 10 ml.Dos pinzas Kelly curvas.Porta agujas. Un paquete de ligadura de algodn (dos ceros)Tijeras de mayo rectas y curvas.

Conector de tamao apropiado, para conectar sonda y tubo.Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll), segn el material que vayamos a drenar:Aire: 16-20-24 French.Lquido: 24-28-32.Pus o sangre: 28-32-36 French.Sello de agua integrado desechable o sistema de 2 o 3 frascos.

TCNICA:1.- Posicin: Decbito supino o Semi-Fowler con el brazo del lado de la pleurostoma en abduccin.

2.- Limpieza: Se afeitan las caras anteriores, laterales y posteriores del hemitrax afectado, incluida la axila correspondiente.

3.- Antisepsia: Se limpia la cara anterior del hemitrax afectado.

ANTISEPSIA: se toman como referencia los siguientes lmites: lnea medioesternal, lnea axilar posterior, incluido axila y tercio proximal del brazo, con lmite inferior al nivel del octavo o noveno arco costal. Se colocan campos estriles.

234.- Se mide la sonda. En caso necesario, se hacen orificios adicionales al catter torcico en varias direcciones, se calcula que el orificio distal quede a 2 cm por dentro de la pared interna del trax.

5.- Anestesia local:Se anestesia el periostio de la quinta costilla y el paquete vasculonervioso de la misma. Algunos autores recomiendan infiltrar tambin el periostio de la sexta costilla.

6.- Se hace una incisin de la piel y tejido celular subcutneo de 2 cm de longitud en sentido horizontal.

7.- Se diseca el tejido graso con pinzas de Kelly curvas y el plano muscular en direccin al quinto espacio intercostal.

8.- La diseccin progresiva de los msculos intercostales permite entrar a la cavidad pleural.

9.- Una vez que la punta de la pinza entro, se realiza una exploracin. Se continua con la apertura de la pinza 2 a 3 cm para disecar la pleura parietal.

7.- Una vez que se llega al musculo intercostal externo, se le diseca rasando el borde superior de la sexta costilla.

8.- Para entrar a la cavidad pleural se recomienda hacerlo de un solo movimiento, con presin ligera. Se debe procurar que solo un centmetro de la punta de la pinza entre al trax.

9.- Durante esta maniobra se puede apreciar la salida de liquido o aire, si se encuentra a tencin.

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10.- Se retiran las pinzas, se toma la punta de la sonda con las mismas pinzas procurando que el extremo de la sonda sobresalga al de los extremos de las pinzas.

11.- Se abren las pinzas y se retiran con cuidado para evitar que se doble la sonda.

12.- Una vez que se comprueba que la sonda est en posicin adecuada, se fija con un punto simple que aproxima los bordes de la herida.

10.- Para que se desplace con mayor facilidad y sin lesionar los tejidos blandos al introducir la sonda a la cavidad pleural.

11.- Al momento de despinzar, la sonda se avanza un poco ms hasta encontrar resistencia, lo cual indica que ha chocado con el vrtice del trax.

12.- Y fija la sonda con firmeza para evitar su desplazamiento.

2813.- La sonda se conecta a un tubo de 1.5 o 2 m de largo que, a su vez, se conecta al dispositivo de sello.

14.- La succin se grada a -20 cm de H2O.

13.- La colocacin adecuada del tubo se constata por la obtencin de burbujeo o lquido y por la oscilacin del sello de agua con la respiracin.

2915.- Se coloca apsito.

16.- Se realiza una radiografa de control.

17.- Retirar el tubo:El tubo debe retirarse cuando el drenado termine. La retirada del tubo debe hacerse durante la espiracin forzada, mantenindolo pinzado o conectado a aspiracin, y procurando hacer una pliegue en la piel para evitar entrada de aire.Se anuda nudo de colchonero y se desinfecta la herida.

COMPLICACIONES:1.- Hemorragia2.- Laceracin pulmonar3.- Colocacin intraabdominal4.- Colocacin subcutnea5.- Edema de pulmn ex vacuo6.- Obstruccin del tubo7.- Enfisema subctaneo8.- Celulitis.31SISTEMA DE DRENAJEEl sello de agua consiste en conectar la sonda de pleurotoma instalada en el paciente a uno o ms frascos que contienen agua hasta aproximadamente un tercio de su capacidad, con la finalidad de evacuar aire o lquido de la cavidad torcica.

El tapn del frasco es atravesado por dos tubos, uno largo y otro corto. El extremo exterior del tubo largo (sobresale del tapn) se conecta al tubo de la sonda pleural y el otro extremo del tubo se encuentra en el interior del frasco, el cual se sumerge 2 3 cm en el agua que contiene el frasco.

El dispositivo opera por los mecanismos ventilatorios del paciente. Cuando el paciente tose espira, el aire se desplaza de la cavidad pleural hasta el frasco de drenaje, debido a que en stos momentos la presin en el frasco es menor que en el espacio pleural. El aire no puede regresar al trax ya que la punta distal del tubo de vidrio que est conectado con la sonda de drenaje se encuentra por debajo del nivel de agua del frasco. Esto acta como una vlvula de una va. El frasco debe de mantenerse siempre por debajo del nivel del paciente para que el agua no regrese hacia el trax.

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