planes y confrontacion
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DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS DE INTERPRETACION
DOMINIO 11.- SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE 1: INFECCION
Presenta vía periférica en el miembro superior izquierdo
Esparadrapo con residuo de sangre, flebitis Presencia de una zonda nasogastrica
Un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno. El hipotálamo libera productos químicos que aumentan la temperatura del cuerpo en la presencia de infecciones. Sabemos que este proceso se llama una fiebre Otros signos de infección pueden incluir dolor, hinchamiento, calor, enrojecimiento, secreciones anormales de líquido dependiendo del tipo de organismo invasor y la parte del cuerpo involucrada. El Catéter venoso central es un método invasivos ya que son entradas para el microorganismo desde el exterior a nuestro cuerpo por lo cual se debe dar educación al paciente y a la familia que en el momento de manipular el catéter debe lavarse bien las manos y usar guantes estériles para evitar la
La señora maría julia presenta en el miembro superior izquierdo una vía periférica que se le había puesto anteriormente y también presento flebitis
En el caso de la señora maría julia se
CLASE 2: LESIÓN FISICA infección
Una lesión es un cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del cuerpo producida por un daño externo o interno. Las heridas en la piel pueden considerarse lesiones producidas por un daño externo como los traumatismos. Las lesiones producen una alteración de la función o fisiología de órganos, sistemas y aparatos, trastornando la salud y produciendo enfermedad. Las úlceras por decúbito son heridas que aparecen en las personas encamadas o que permanecen en sillas de ruedas durante períodos de tiempo prolongados. Se producen en zonas de escaso tejido subcutáneo o donde existen prominencias óseas en contacto con el colchón. La presión constante de estas zonas contra la cama o el asiento de la silla de ruedas dificulta la circulación sanguiinea y produce lesiones en la piel.
encuentra casi siempre encamada la cual esto afectaría la piel.
El continuo movimiento del cuerpo es importante para haiga una buen circulación
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DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS DE INTERPRETACION
DOMINIO 4.- ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE 1: REPOSO/SUEÑO
se observa ojeroso, fascie decaído con tendencia al sueño
incapacidad para cambiar de posición por si misma en la cama
disminución de la fuerza muscular
CLASE 2: actividad y reposo
CLASE 5 :autocuidado
Desaliñada mal estado de higiene , su bata sucia
El sueño y descanso son básico para la calidad de la vida distintos personas necesitan tipos y cantidades diferentes de sueños; sin sueño y descanso la capacidad de concentración de enjuiciamiento de participar en las actividades cotidianas disminuye, al tiempo que aumenta la irritabilidad, las personas de edad avanzada se encuentra con frecuencia durante la noche y suelen necesitar mas tiempo para conciliar el sueño.
Los pacientes hospitalizados pueden enfrentarse al problema del sueño y descanso inapropiado como consecuencia de la rutina del personal asistencial. Un horario impredecible y el agitado ritmo del ambiente hospitalario le hace difícil conciliar el sueño.
Los cambios del sistema nerviosos central, el deterioro sensorial los problemas relacionados con el sueño puede ser por causa de enfermedad, que no le permite a la persona no dormir o por
En el caso de la señora maría julia presenta dificultad para conciliar el sueño ya que se le observa ojerosa decaído ya que no participa en sus actividades cotidianas
causa del medicamento que mantiene a la persona despierta.
DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS DE INTERPRETACION
DOMINIO 3.- eliminación e intercambio Es la incapacidad de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
Clase 4:función respiratoria
Asfixias por momentos Sibilancias estertores fatiga
permeables a causa de la patología que ocasiona la acumulación excesiva de liquido en el espacio intersticial que tiene como característica los sonidos estertores, la disnea puede denominarse de acuerdo a
la severidad, iniciándose con disnea de grandes esfuerzos, disnea de medianos esfuerzos, ortopnea. La ortopnea se presenta en reposo. En la disneade decúbito aumenta el retorno venoso y con la posición de decúbito aumenta la presión diastólica.
Fatiga, debilidad y disminución de la capacidad de esfuerzo.Estos síntomas inespecíficos, pero frecuentes, están en relación conla disminución de la perfusión del músculo esquelético. La capacidadde esfuerzo disminuye por la limitación del corazón insuficiente paraincrementar su gasto y administrar oxígeno al músculo que realiza el ejercicio. El paciente tendrá dificultad para caminar, cargar cosas o subir escaleras
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE ENFERMERIA PARAMETRO OBSERVADO
Limpieza ineficaz de las vías aéreas respiratorias relacionado con acumulo de las secreciones evidenciado por sibilancias estertores
Persona usuaria mejorara la permeabilidad de las vías aéreas en 72h
PARAMETRO ESPERADO
Persona usuaria presentara secreciones fluidas
Paciente presentara tos eficaz progresivamente.
Pac ien te d i sm inu i r á agitación y disnea
Control de la frecuencia respiratoria y observar el ciclo respiratorio normal
valorar patrón actividad / ejercicio: secreciones características color , cantidad , consistencia,
Asegurar que la persona usuaria esta en posición cómoda y la cabeza de la cama elevado a 45º
Controlar sus funciones vitales
La frecuencia se determina con presicion solo cuando se ha observado el ciclo normal
La posición sentado favorece en el movimiento de la ventilación completa
La valoración de secreciones traqueo bronquiales, características, color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad de las vías aéreas.2.
La posición de semifowler está indicada en pacientes con problemas respiratorios
o cardiacos, puesto que con ella se logra la máxima expansión torácica, aumentar la oxigenación de los adultos con dificultad respiratoria aguda.
Persona usuaria se encuentra con fascie de tranquilidad
Nebulizar con suero fisiológico mas fenoterol según indicación medica
Realizar palmo terapia después de cada terapia
Hidratar con liquido tibio a voluntad
Ausculatar ambos campos pulmonares
Aspirar secreción según la
Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relación con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar unavaloración de: frecuencia respiratoria , frecuencia cardiaca , temperatura , arterial, que nos pueden indicar cierto grado de taquicardia y puede ser pronunciada. La respiración puede ser poco profunda y rápida, con espiración prolongada en comparación con la inspiración. .
Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser eliminados a través de la tos. Los efectos broncodilatadores del fenoterol se deben a su acción agonista sobre los receptores a adrenérgicos.
e l pa lmo teo se pue de hace r con l a mano hu eca , a f l o j a l as secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su mejor eliminación.
La hidratación adecuada mantiene la humedad da las mucosas respiratorias, del paciente es una medida profiláctica para prevenir la acumulación de secreciones persistentes y espesas. Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que
necesidad genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio dela tos
. Es primordial la auscultación, en la cual valorar la entrada adecuada de aire y presencia de ruidos sobreañadidos en ambos campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes localizados nos puede hacer pensar en una neumonía
Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
Intolerancia a la
Persona usuaria restablecerá su actividad durante la
Controlar los signos
La tolerancia de la actividad cada vez mayordepende de la
Persona usuaria realiza su actividad durante su instancia
actividad relacionado debilidad muscular fatiga e/ p cirrosis hepática
instancia hospitalaria
PARAMETRO ESPERADO
Persona usuaria mejorara en realizar sus actividades e 15 días sin manifestar fatiga
vitales del paciente:
Antes durante después de haber realizadoalguna actividad o ejercicio
Evitar actividades factores
que aumenten la demd
capacidad del paciente para adaptarse alas necesidades físicas.la adaptación requiere un otimo funcionamiento cardiovascular,pulmonar ,neurológico y musculo esquelético.
hospitalaria
aciente realizara actividad gradualmente según tolerancia a la actividad física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
déficit de auto cuidado: baño/higiene/vestirse relacionado con déficit
Mantendrá un estado óptimo de higiene durante su hospitalización PARAMETRO
Proporcionar ayuda durante el baño y aseo matinal hasta que el paciente sea
La capacidad de autocuidado se ve limitada por factores como el dolor lo que dificulta la coordinación
Persona usuaria realizara su higiene personal diaria y
neuromuscular ESPERADO
-Presenta estado de higiene adecuada.
-Presenta disminución en la intensidad del dolor.
-Realiza actividades de autocuidado por iniciativa propia.
-Verbaliza la importancia del autocuidado.
Realiza las actividades de autocuidado con ayuda mínima.
totalmente capaz asumir su autocuidado.
Supervisar durante las actividades de higiene.
Incentivar hábitos de higiene.
Promover la deambulacion y el baño en ducha con supervisión.
de movimiento
Para prevenir accidentes y riesgos de lesión en el paciente.
Ayuda a consolidar la idea de la importancia de la higiene en el ser humano y la prevención de infecciones por proliferación de microorganismos patógenos.Debido a crear independencia en el paciente y evitar las
atrofias musculares
manifestará sentir confort y bienestar.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
Persona usuaria recuperara la integridad cutánea -Fomentar la
realización de
-mediante ejercicios
Deterioro de integridad cutánea relacionado con déficit estado inmunológico, edema.
durante su hospitalización
PARAMETRO
ESPERADO
Persona usuaria
Disminuye la humedad a la medida de lo posible.
Disminuye la presión sobre el área afectada y otras en riesgoEl paciente no presentará signos de úlceras por presión durante su estancia.
ejercicios de movilidad articular
- Usar espuma o almohadas
- Colchón de aire o anti escaras , camas
con escasa pérdida de
aire , cama s de aire líquido , protecciones de talones y otras zonas ,
- cambios posturales cada 3 ó 4 horas.
- Aplicar protectores para los codos y talones, si procede.
- Vigilar las fuentes de
presión y fricción
terapéuticos adecuados
-Para que realicen un efecto puente, con el fin de sujetar el cuerpo por encima y por debajo de las zonas de riesgo o ya ulcerada, impidiendo que la zona toque la cama.
- estos dispositivos ayudara a prevenir la presión cutánea ya que
-el cambio de postura Mejora la circulación de las zonas de contacto Proporcionar comodidad al paciente.
-Dar masajes en las zonas vulnerables no enrojecidas, suavemente y
Persona usuaria recupera la integridad cutánea durante su hospitalización
aprovechando cada cambio postural
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO DE ENFERMERIA
PARAMETRO OBSERVADO
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos e/p catéter periférico en el miembro superior izquierdo
Persona usuaria no presentara infección por procesos invasivos durante su instancia hospitalaria
PARAMETRO ESPERADO
Persona usuaria no presenta signos de flebitis en la zona del catéter periférico en le miembro superior izquierdo
(dentro de las 72 horas de inserción)
Mantener y promover las medidas de asepsia personales.
Limpieza y desinfección del punto de punción de la vía.
Cambio de vía cada 3 días.
Asegurarse que el catéter quede lo mas fijo posible.
Revisar diariamente la vía y cambiar el esparadrapo.
El paso por el que se administra la medicación intermitente
Las medidas de asepsia, ayudan a disminuir la carga bacteriana presente en el organismo, así como en los materiales como sabanas, batas, para evitar la infección del ser humano por parte de estos patógenos, que ingresan al encontrarse la piel alterada
Persona usuaria no presenta signos de infección durante su instancia hospitalaria
permanecerá tapado mientras no esté en uso.
Informar al paciente que no deberá manipular su vía.
Educar al paciente acerca del cuidado que debe tener en no mojar la vía al asearse.
Valoración del estado de la vis y observar si existe signo de flogosis o infiltración
Evaluar las características de las respiraciones.2. Observar cambios de la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones.3. Observar aparición de polipnea, aleteo nasal, utilización de músculos accesorios para respirar.4. Aspirar secreciones siempre que sea necesario.5. Colocar al paciente en posición semisentado.6. Ayudar al paciente a expectorar proporcionándole nebulizaciones adecuadas.7. Asegurar la ingestión adecuada de líquidos.8. Proporcionar atmósfera húmeda.
9. Estimular la tos.10. Valorar densidad de secreciones y la capacidad del paciente para expulsarlas.