plan estratégico nacional de salud ocular y prevención de la

1

Organización Panamericana de la Salud

Organización Mundial de la Salud

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de la Ceguera

Instituto Nacional de Oftalmología

Ministerio de Salud del Perú

DOCUMENTO TÉCNICO

(1ª Versión Preliminar)

PLAN ESTRATEGICO NACIONAL

DE SALUD OCULAR Y PREVENCIÓN DE LA

CEGUERA EVITABLE

(2014-2021)

Lima, julio 2013

2

Responsables de la elaboración y revisión del Plan:

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera-MINSA

Instituto Nacional de Oftalmología-MINSA

Comité Técnico Nacional Responsable del Plan: Coordinador NacionalDr.Harvey

Honorio Morales, Lic.Janet Pesantes (ESNSOPC).

Directora General Dra.Betty Campos, Dra.Amelia Cerrate, Dr.Aldo Tecse,

Dr.Alejandro Rojas, Dra.Liliana Guevara (INO).

Asistencia Técnica para la metodología de construcción y validación del

Plan:

OPS-OMS: Dra. María Edith Baca. Contratista externa Antrop.RosaDierna

3

INDICE

1. Introducción

2. Finalidad

3. Objetivo

4. Base Legal:

5. Ambito de Aplicación

6. Contenidos

6.1. Antecedentes

6.2. Definiciones Operacionales

6.3. Análisis de la Situación de la Salud Ocular

6.4. Marco Conceptual

6.5. Marco Estratégico del Plan y su lógica de intervención

6.6. Monitoreo y Evaluación

6.7. Presupuesto

7. Responsabilidades

8. Bibliografía

9. Anexos

4

1. Introducción

El Plan que se presenta a continuación es una herramienta de política pública orientada a

mejorar la gestión y respuesta clínicas de la Salud Ocular, desde un modelo de atención

primaria en salud, definido por el Modelo de Atención Integral de Salud basado en la

familia y comunidad (MAIS), a nivel nacional, regional y local, como parte del derecho a la

salud, la inclusión social y el respeto a los derechos humanos fundamentales. Es de gran

importancia para la disminución de la discapacidad visual prevenible y la prevención de la

ceguera evitable en el Perú.

Ha sido elaborado a través de un proceso participativo con los actores más relevantes de

la Salud Ocular en el país: Sector Salud (MINSA, ESSALUD, Sanidad Policial, Sanidad de

Fuerzas Armadas y de la Marina), Asociaciones especializadas del sector privado,

Asociaciones de sociedad civil (Colegio Médico, Sociedad Peruana de Oftalmología,

Organizaciones No Gubernamentales, Agencias de cooperación internacional y otros).

El presente documento contiene los siguientes capítulos: introducción, finalidad, objetivo,

base legal, ámbito de aplicación, contenidos específicos del Plan, responsabilidades,

anexos y bibliografía.

Lima, julio del 2013.

2. Finalidad

Contribuir a disminuir la discapacidad visual e incrementar la prevención de la ceguera

como problemas de salud pública evitables, sin ninguna distinción de género, cultura,

estrato socioeconómico y edad.

3. Objetivo

Mejorar la respuesta del sector salud ampliando el acceso a los servicios oftalmológicos

de calidad para la población peruana en el marco del modelo integral e inclusivo de

atención primaria en salud, a nivel nacional y descentralizado en el 2021.

4. Base Legal

Se trata del marco normativo y de políticas internacional y nacional del Plan.

Internacional

Resolución WHA62.1 donde se recomienda a la Asamblea Mundial de la Salud

que apruebe el plan de acción para la prevención de la ceguera y la discapacidad

visual evitables, concebido para abarcar el periodo 2009-2013.

Decisión EB130(1) de elaboración de un nuevo plan de acción para la prevención

de la ceguera y la discapacidad visual evitables para el periodo 2014-2019.

5

Proyecto de Plan de Acción para la prevención de la ceguera y la discapacidad

visual evitables para el periodo 2014-2019. OMS. 66ª Asamblea Mundial de la

Salud. Marzo 2013.

Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la

Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles. Septiembre 2011.

Declaración latinoamericana frente a la emergencia sanitaria de las Enfermedades No Trasmisibles (ENT). Marzo 2011

HRC/WG.6/14/PER/2. Examen Periódico Universal del Alto Comisionado de

NNUU para el tema de derechos. Informe Perú EPO 2012. Incluye

recomendaciones sobre el tema de discapacidad.

Resolución.EB 132 R1 de la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS (Mayo

2013) aprueba la Resolución A-66/11 del Plan Global de Salud Ocular.

Recomendaciones de los Ministros de Salud de América Latina. Quito, septiembre

2013.

Guyana Prevention of Blindness and Visual Impairment Eye Care Strategic

Framework, 2012.

Marco Estratégico Nacional de Salud Ocular en Honduras (2012-2017).

Nacional

Plan Bicentenario – El Perú hacia el 2021 – CEPLAN – 2011

Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020.

Ley N° 29973. General de la Persona con Discapacidad. Diciembre 2012.

Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, promulgada por

el Congreso de la República el 09 de abril del 2009 donde se consideran:

Cataratas, Trastornos de Refracción, Glaucoma; según nivel de complejidad y Tipo

de Servicio.

Ley N° 29465 – Ley de Presupuesto del sector público para el año fiscal 2010, de

acuerdo al Art. 13, incorpora en el Presupuesto por Resultados a las

enfermedades no transmisibles: Salud Ocular.

Ley N° 29885. Declara de interés nacional el Programa de Tamizaje Neonatal

Universal (incluye catarata congénita). Junio 2012.

Ley N° 26842 General de Salud (1997).

Ley N° 28677 que establece el Día Nacional de la Visión (2006).

Decreto Supremo N° 022-87/SA 1987 creación del INO.

Lineamientos de Política Sectorial 2002-2012. R.S. N° U14-2002-SA

Lineamientos de de Política de Promoción de la Salud. R.M. N° 111-2005/MINSA}

Primer documento legal: R.M. Nº 382-2006/MINSAelaborado por el Comité

Nacional de prevención de la ceguera (CONAPRECE): Documento Técnico del

Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera.

RM Nº 492-2007/MINSA, en Junio del 2007Plan Nacional de Lucha contra la

Ceguera por Catarata 2007-2010.

R.M. 712-2007. MINSA. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y

Prevención de la Ceguera.

6

Resolución Ministerial Nº 539-2006/MINSA.- se aprueba la Guía técnica “Guía de

Practica Clínica de Retinopatía de la Prematuridad”.

Resolución Ministerial Nº 707-2010/MINSA.- se aprueba la Norma Técnica de

Salud de atención del Recién Nacido Pre término con riesgo de Retinopatía del

Prematuro.

Resolución Ministerial N 537-2009/MINSA.- se aprueba la “Guía de Práctica

Clínica para Tamizaje, Detección, Diagnostico y Tratamiento de Catarata”.

RM 544-2007/MINSA.- Definición de los establecimientos especializados para el

abordaje de los Daños No Transmisibles, haciéndose mención del INO, Instituto

Nacional de Oftalmología.

R.M. 464-2011/MINSA de Aprobación del Documento Técnico Modelo de Atención

Integral de Salud basado en Familia y Comunidad

R.M. 587 – 2009/MINSA. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar.

R.M. 721-2005/MINSA. Plan General de Estrategia Sanitaria Nacional de Daños

No Transmisibles.

R.M. N° 638-2006/MINSA. Norma Técnica N° 047 MINSA/DGPS para la

transversalización de los enfoques de derechos humanos, género e

interculturalidad en salud.

R:M: N° 525-2012. Re-estructuración funcional de las Estrategias Sanitarias

Nacionales.

5. Ambito de Aplicación

El presente Plan Estratégico Nacional es vinculante para todos los sectores del Estado en

el nivel nacional, regional y local, y tiene carácter referencial para todos los actores

sociales involucrados con la Salud Ocular de la población.

El MINSA ha creado la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la

Ceguera como la instancia responsable de desarrollar las acciones necesarias para

cumplir con las prioridades nacionales y regionales de salud pública respecto de su

temática. La Coordinación Nacional de la Estrategia se encarga de la implementación de

la misma, y de la articulación con los servicios de los sectores del Estado y los actores

sociales involucrados con la Salud Ocular de la población:

MINSA

MINTRA-ESSALUD

MIDIS-Programas Sociales pertinentes

MININTER-Sanidad Policial

MINDEF-Sanidad de Fuerzas Armadas

Gobiernos Regionales

Gobiernos Locales

Organizaciones No Gubernamentales

7

Asociaciones del sector privado

Organizaciones de sociedad civil

Agencias de cooperación internacional

6. Contenidos del Plan

6.1. Antecedentes

Se refiere a todas actividades ocurridas previamente a la construcción del presente Plan y

que constituyen la base sobre la que se sustenta el mismo.INO

En este capítulo se hace una reseña de las principales acciones previas desarrolladas en

el ámbito internacional y en el Perú que contribuyen y respaldan este Plan Estratégico

Nacional.

Ámbito Internacional

En el mundo existen 39 millones de ciegos (13% de la población)(5), en Latinoamérica

2,4 millones de ciegos, y en Perú 160,000 ciegos. Para el año 2020 la cifra de ciegos en

Latinoamérica alcanzará los 5 millones de habitantes. De acuerdo a diversos estudios, la

prevención y el tratamiento oportuno de la pérdida de la visión se cuentan entre las

intervenciones de salud más costo-efectivas, en comparación con otros padecimientos.

Frente a este panorama, en 1990 la OMS opta por una iniciativa global que une los

esfuerzos de las organizaciones no gubernamentales que trabajan en salud visual,

agrupadas en la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB) lo que dio

nacimiento al Programa VISION 2020: EL DERECHO A LA VISION. En ese mismo año

la Federación Internacional de Sociedades Oftalmológicas (IFOS), el Consejo

Internacional de Oftalmología (ICO) y la Academia Internacional de Oftalmología (IAO)

acuerdan apoyar esta iniciativa. Estas organizaciones promueven el establecimiento de

los Comités Nacionales de Prevención de la Ceguera y Programas Nacionales de Salud

Ocular a nivel mundial.

VISION 2020 en sus campañas de prevención de la ceguera evitable ha focalizado su

atención en cinco problemas oftalmológicos de primer orden: catarata, vicios de refracción

y servicios de baja visión, ceguera por enfermedades circunscritas a determinadas zonas

geográficas tales como tracoma y oncocercosis, glaucoma y retinopatía diabética 1.

En 1997 se reunió el Grupo Asesor para la Prevención de la Ceguera de la OMS y

señalaron que en el próximo cuarto de siglo, la ceguera y la limitación visual severa-

problemas de salud ya existentes-se convertirían en una de las principales cargas

socioeconómicas a nivel mundial y consecuentemente podrían interferir con el progreso

de muchos países en vías de desarrollo.

1 MINSA. INO. Programa Nacional de Prevención y Control de la Ceguera Lima-Perú 2006.

8

En la región de las Américas se han realizado en la última década estudios para

determinar la prevalencia de ceguera con alcances que varían desde distrito o ciudad

hasta los que brindan cifras de todo un país. En una publicación de Limburg y col. se

analiza el estado de la ceguera y discapacidad visual por catarata en América Latina,

basandose en los resultados de estudios nacionales y locales. En él se demostró que sólo

en algunos países la ceguera por catarata se encontraba adecuadamente controlada

(Brasil) o cercana a los estándares de la OMS (Argentina). Los demás países, incluyendo

Perú, deben intensificar las intervenciones así como mejorar los resultados visuales de los

pacientes sometidos a ellas 2.

Asimismo, en el marco más general en el cual se ubican la Salud Ocular y la Prevención

de la Ceguera, son hitos importantes la Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel

de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No

Transmisibles de Septiembre 2011 3 ; la Declaración latinoamericana frente a la

emergencia sanitaria de las Enfermedades No Trasmisibles (ENT) de Marzo 20114; y las

Recomendaciones sobre el tema de discapacidad del Examen Periódico Universal del

Alto Comisionado de NNUU para el tema de derechos (EPO 2012, Perú)5 .

Los Ministros de Salud de las Américas aprueban el Plan de acción para la prevención de

la ceguera y de las deficiencias visuales evitables durante el 49 Consejo Directivo OPS en

2009 mediante resolución CD49.R11. Dentro de las actividades propuestas a los Estados

Miembros está la medición de la prevalencia de ceguera, la ampliación de cobertura y la

eliminación de barreras de acceso a los servicios de salud ocular.

La Asamblea Mundial de la Salud aprueba en Ginebra en 2013 el proyecto de resolución

(EB132.R1). ”Hacia la salud ocular universal: un Plan de acción global 2014-2019” y

aprobó el Plan de acción (A66/11). Este Plan es un compromiso global y que servirá de

guía a los Estados Miembros y a las organizaciones internacionales en el desarrollo de

programas nacionales de prevención de la ceguera y discapacidad visual 6.

En el Perú

En el Perú en respuesta a la preocupación mundial de la ceguera evitable, se constituye

en el año 2006 la Comisión de trabajo encargada de elaborar la propuesta del Plan de

Atención en Salud dirigida a combatir la ceguera por catarata de la población a nivel

nacional. Producto del trabajo de esta Comisión se aprueba el Plan Nacional de Lucha

Contra la Ceguera por Catarata 2007-2010 como parte de la Estrategia Sanitaria Nacional

de Prevención y Control de los Daños No Transmisibles y en el marco del Programa

Nacional de Prevención y Control de la Ceguera. El Plan Nacional de Lucha contra la

2 Estudio RAAB Evaluación Rápida de la Ceguera Evitable en personas mayores de 50 años en el Perú, 2011

3 Resolución 66/2 de la Asamblea General de las Naciones Unidas.

4 Declaración Marzo 2011.

5 HRC/WG.6/14/PER/2. Recopilación de la Asamblea General NNUU.

6 Organización Mundial de la Salud 66° Asamblea Mundial de la Salud. A66/11. 28 de marzo de 2013

.Proyecto de Plan de acción para la prevención de la ceguera y la discapacidad visual evitables para 2014-

2019.

9

ceguera por Catarata 2007-2010 contiene los lineamientos para la lucha contra la ceguera

en el país y realiza un diagnóstico situacional de los establecimientos de salud a nivel

nacional como de los recursos humanos disponibles7 .

El Perú los problemas visuales son la segunda causa de discapacidad a nivel nacional,

involucrando a cerca de 300,000 personas con severa discapacidad visual, en adición a

160,000 ciegos por diversas causas; con un alto componente de invalidez para las

personas que la padecen. Desde 1983 se vienen realizando estudios sobre la

problemática: morbilidad ocular y ceguera en el departamento de Puno, prevalencia de

ceguera y de catarata en el país por el INO, estudio RAAB realizado en Perú el año 2011

donde se encontró que la prevalencia de ceguera bilateral estimada a nivel nacional en

personas mayores de 50 años fue del 2,0%, y más de la mitad de ella fue por catarata.

Otras patologías oculares que presentan alta prevalencia en nuestro medio son el

glaucoma y la retinopatía diabética; y en la población escolar cinco de cada cien alumnos

presentan deficiencia visual debido a vicios de refracción no corregidos.

6.2. Definiciones operacionales

Incluye aquellas definiciones técnicas necesarias para la comprensión del desarrollo del

documento del Plan Nacional Estratégico.INO

AGUDEZA VISUAL: Es la capacidad de percibir con nitidez y precisión cualquier objeto

de su entorno, producto de la integración anatómica y funcional del sistema óptico visual,

retina (mácula), vías visuales y las regiones de la corteza cerebral encargadas de su

correcta interpretación. El resultado es una imagen del objeto captado. La función

fundamental del ojo es la preservación de la agudeza visual.

AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD AVISA: AVISA/ AVAD: Son los

años de vida años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los años de vida

vividos con discapacidad (AVD). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004,

Ministerio de Salud del Perú, Dirección General de Epidemiologia) p. 22

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (AUS): Es un proceso orientado a lograr

que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud

que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo,

promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia,

equidad, oportunidad, calidad y dignidad. (Ley N` 29344, Ley Marco de Aseguramiento

Universal en Salud, 08 de abril de 2009)

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD: Son las intervenciones de promoción, prevención,

recuperación y rehabilitación en salud, provistas de manera integral, integrada y continua

por el establecimiento de salud o la Red de Salud, con calidad y equidad, teniendo como

eje de intervención la persona, familia y comunidad. Documento Técnico: Modelo de

7 Estudio RAAB Evaluación Rápida de la Ceguera Evitable en personas mayores de 50 años en el Perú, 2011.

10

Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad, Resolución Ministerial Nº

464-2011/SA)

BAJA VISIÓN: Agudeza visual menor a 20/60

CARGA DE ENFERMEDAD: Es la medida de las pérdidas de salud atribuibles a

diferentes enfermedades y lesiones, incluyendo las consecuencias mortales y

discapacitantes. (Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004, Ministerio de Salud

del Perú, Dirección General de Epidemiologia) p. 22

CATARATA: Es la opacificación del cristalino, que puede provocar disminución de la

agudeza visual y ceguera.

Resolución Ministerial Nº 537-2009/MINSA que aprueba la “Guía de Práctica Clínica para

Tamizaje, Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Catarata”, MINSA. 2009

CEGUERA: La ceguera se define como una agudeza visual de presentación inferior a

20/400 (3/60), o una pérdida del campo visual a menos de 10°, en el mejor ojo

CEGUERA EVITABLE: Ceguera evitable son aquellas causas que pueden ser tratadas

(errores de refracción, cataratas, tracoma, carencia de vitamina A y oncocercosis y parte

de la debida a retinopatía diabética y glaucoma. (Adaptado de Situación Mundial de la

Visión 2020: El Derecho a ver 1999 – 2005, resumen de orientación.

DISCAPACIDAD VISUAL: Abarca la discapacidad visual moderada y grave y la ceguera

OMS, Definitions of blindness and visual impairment. Ginebra, Organización Mundial de la

Salud,2012.

http://www.who.int/blindness/hange%20the%20Definition%20of%20Blindness.pdf

DISCAPACIDAD VISUAL MODERADA O IMPEDIMENTO VISUAL MODERADO:

Agudeza visual menor a 20/60 y mejor o igual a 20/200 en el mejor ojo con su mejor

corrección.

DISCAPACIDAD VISUAL GRAVE O IMPEDIMENTO VISUAL SEVERO: Agudeza visual

menor a 20/200 y mejor o igual a 20/400 en el mejor ojo con su mejor corrección.

EVALUACION RAPIDA DE LA CEGUERA EVITABLE (ERCE): Es una metodología

rápida para llevar a cabo una encuesta, basada en la población, de la deficiencia visual y

los servicios de salud ocular entre las personas mayores de 50 años. (Evaluación de la

Ceguera Evitable, Versión (Español) para Windows – octubre 2012

ERROR REFRACTIVO/AMETROPIAS: Es una condición del sistema óptico visual

caracterizado por una incapacidad para enfocar las imágenes de los objetos en la retina

(mácula). Como ametropías se consideran a la hipermetropía, miopía y astigmatismo.

FUNCIÓN VISUAL: Con arreglo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-

10, actualización y revisión de 2006), la función visual se subdivide en cuatro niveles:

11

visión normal; discapacidad visual moderada; discapacidad visual grave; ceguera.

(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/)

GARANTIAS EXPLICITAS: Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el

carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho

a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento

ante las instituciones Administradoras de Fondos Aseguramiento en salud, as

instituciones prestadoras servicios de salud y a la Superintendencia Nacional de

Aseguramiento en salud, y son la Garantía de Oportunidad y la Garantía de Calidad.

Decreto Supremo 016-2009-SA, Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

Garantía de Oportunidad: son los tiempos máximos para que el usuario reciba

las prestaciones correspondientes establecidas en el PEAS. Decreto Supremo

016-2009-SA, Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

Garantía de Calidad: están referidas al otorgamiento de las prestaciones de salud

contenida en el PEAS, relacionadas al mejor manejo clínico estipulado sobre la

base de la mejor evidencia científica, al uso de mejor infraestructura, equipamiento

y recursos humanos requeridos. Decreto Supremo 016-2009-SA, Plan Esencial de

Aseguramiento en Salud

MODELO ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD: BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD:

Es el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas, componentes,

sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente garantizan la atención

a la persona, familia y comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades

que son percibidas o no son percibidas por la población). Documento Técnico: Modelo de

Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad, Resolución Ministerial Nº

464-2011/SA)

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS): Consiste en la lista

priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas

a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento

en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas, y contienen garantías explicitas de

oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. Ley N` 29344, Ley Marco de

Aseguramiento Universal en Salud, 08 de abril de 2009, Art. 13)

RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD: ROP (del inglés Retinopathy of Prematurity) es

una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos de la retina en desarrollo del recién

nacido prematuro causando en sus estadios finales neovascularización, vaso proliferación

en el vítreo, desprendimiento de retina traccional y cicatrización, pudiendo resultar en

pérdida visual en 1 ó los 2 ojos, la cual varía en severidad pudiendo llegar a ceguera total.

Resolución Ministerial Nº 539-2006/MINSA. Guía de Práctica Clínica de Retinopatía de la

Prematuridad. Ministerio de salud. Perú. 2007.

http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/294_DGSP207.pdf

RETINOPATIA DIABETICA: La retinopatía diabética es una causa importante de

ceguera, y es la consecuencia del daño de los pequeños vasos sanguíneos de la retina

http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/294_DGSP207.pdf

12

que se va acumulando a lo largo del tiempo. Al cabo de 15 años con diabetes,

aproximadamente un 2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro

grave de la visión. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

6.3. Análisis de la situación de Salud Ocular

El ítem trata de la prevalencia de enfermedades y factores de riesgo respectivos y de la

respuesta del Sector frente a las necesidades de Salud Ocular de la población. INO

6.3.1. LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLOGICA8

Omran en 1971 definió la transición epidemiológica como el proceso a largo plazo de

cambio de las condiciones de salud de una población que incluyen cambios en los

patrones de enfermedad, invalidez y muerte. Las características principales de este

proceso son: el paso de una situación de altas tasas de fecundidad y mortalidad a una

situación de tasas bajas y el cambio de un patrón en el que predominan las enfermedades

infectocontagiosas (transmisibles) a otro en el que las principales causas de muerte son

los padecimientos crónico-degenerativos (enfermedades no transmisibles). La transición

epidemiológica constituye un proceso dinámico continuo en el cual los patrones de salud y

enfermedad de una sociedad se modifican en respuesta a cambios más amplios de

carácter demográfico, socioeconómico, tecnológico, político, cultural y biológico

La transición epidemiológica también evoluciona en tres fases y éstas coinciden con las

fases de evolución que se han descrito para la transición demográfica. Así, en la fase

temprana, cuando predomina la población joven, éstos enferman y fallecen principalmente

por enfermedades infecciosas, traumatismos, envenenamientos y violencia. En la fase

tardía, las personas se encuentran en mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas

(producto de vivir un mayor número de años), determinando que sean éstas sus

principales causas de morbilidad y mortalidad.

El estudio de los procesos de transición epidemiológica y demográfica han sido de

marcado interés en las últimas décadas, entre otras razones por el envejecimiento

poblacional iniciado en Europa sobre todo en países con transición temprana lo cual se ha

extendido a otras regiones del mundo y a los países en vías de desarrollo aunque con

algunas particularidades. Estos procesos son experimentados por la mayoría de países

latinoamericanos desde la segunda mitad del siglo XX, observándose una compleja

transformación. Esta transformación tiene implicancias importantes para la organización

de sus servicios de salud y otros servicios sociales.

Para el año 2006, de acuerdo a la razón de mortalidad por enfermedades no

transmisibles/transmisibles RNTT, el Perú y sus regiones se encontraban en fase de

postransición epidemiológica a diferencia del año 1990 en que a nivel nacional

predominaba la transición epidemiológica y a nivel regional la fase de pre transición.

8 William Valdez

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

13

La mayor carga por enfermedades no transmisibles conduce a una mayor utilización de

los servicios de salud y un mayor costo de la atención. Esto se debe a que estas

enfermedades tienen mayor duración, mayores secuelas y son causa de otras

enfermedades. Este hecho tiene importancia porque: 1) estas enfermedades tienen una

tendencia a incrementarse por el aumento de la expectativa de vida de la población y la

expansión de la modernidad y urbanización; 2) el impacto de estas enfermedades en la

población en situación de pobreza es mucho más grave debido a la existencia de barreras

de acceso a los servicios de mayor complejidad, diagnósticos tardíos, menor calidad de

vida y menor productividad los que a su vez generan mayor pobreza.

En la mayoría de las regiones del país, además del predominio de las enfermedades no

transmisibles, existe una persistente amenaza de las enfermedades transmisibles. Esto

conlleva a enfrentar al mismo tiempo a ambos grupos de enfermedades. El desafío es

mayor si se tiene en cuenta que los recursos de los sistemas de salud son limitados; esta

situación es similar a la reportada por Chile y México desde finales del milenio anterior.

Por esta razón, en los próximos años será importante la investigación epidemiológica y en

el área de salud pública, así como los estudios de enfoque económico como son los

estudios de costo-efectividad, para la prevención y control de las enfermedades no

transmisibles, cuya aplicación práctica permitiría la mejora de la situación de salud de

todos los sectores de la sociedad.

6.3.2. LA CARGA DE ENFERMEDAD91011

En el Perú durante el 2004 se perdieron aproximadamente 5 557669 años de vida

saludables (AVISA). La carga de enfermedad en el Perú es mayor en los hombres que en

las mujeres (53.1% versus 46.9%). Las enfermedades no transmisibles son la principal

causa de pérdida de AVISA en el Perú, representando el 60.1%. Estas enfermedades

predominan en el grupo de 5 a más años de edad; sin embargo en los menores de 5 años

la principal causa de AVISA siguen siendo las enfermedades transmisibles, maternas,

perinatales y nutricionales.

Durante al año 2004, las enfermedades no transmisibles representaron el 60,11% del total

de AVISA perdidos, asimismo, las enfermedades de los órganos de los sentidos,

representaron el 1,33% del total de AVISA perdidos. Dentro de la categoría de afecciones

a los órganos de los sentidos, la catarata, representó solo el 0,6% del total de AVISA

perdidos y fue responsable del 45,14% de la carga de enfermedad de esta categoría.

En el estudio de carga de enfermedad efectuado en los ámbitos piloto del aseguramiento

universal en salud (Apurimac, Ayacucho, Huancavelica), encontramos que durante el año

2009, encontramos que la catarata es, en promedio, responsable del 20% de los AVISA

9 Carga de Enfermedad en el Perú 2004

10 Carga de Enfermedad en el Marco de la Implementación de los Pilotos de Aseguramiento Universal en

Salud / Regiones de Apurímac Ayacucho y Huancavelica

11 CARGA DE ENFERMEDAD DE LA PROVINCIA DE LIMA Y LA REGION CALLAO 2010

14

perdidos por condiciones no transmisibles. Esta situación no corresponde con la

encontrada en los estudios de carga de enfermedad hechos en la Provincia de Lima y el

Callao entre los años 2004 y 2007, donde la catarata apenas representa el 9.07% y el

7.24% respectivamente. En los estudios de carga de enfermedad de la Provincia de Lima

y Callao, los errores refractivos constituyen la condición prepeonderante como

responsable de AVISA perdidos, representando en promedio el 55% de la totalidad de

AVISA perdidos correspondiente a los órganos de los sentidos.

En los estudios efectuados en la Provincia de Lima y el Callao, incorporan data referente

a degeneración macular. Sin duda que, lo encontrado en estos ámbitos, son una clara

muestra de la existencia de un mejor proceso de sistematización de la información de

actividades y diagnósticos en salud, un tema que hasta antes de la implementación del

programa presupuestal ha estado escasamente normado y regulado.

15

AMBITO PERIODO GRUPO CATEGORIA SUBCATEGORIA TOTAL AVISA % TOTAL% ENF. ORGANOS DE

LOS SENTIDOS

SUBTOTAL

HOMBRES

SUBTOTAL

MUJERES

Apurimac 2009 Enf. no transmisiblesEnf. órganos de los

sentidosCataratas 792 0.20 20.88 440 352

Apurimac 2009 Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles 222,464 55.34 111,271 111,193


sentidos

Enf. órganos de los

sentidos3,793 0.94 1.70 2,039 1,754


sentidosGlaucoma 134 0.03 3.53 52 82

Apurimac 2009 Total Total Total 401,985 211,705 190,280

Ayacucho 2009 Enf. no transmisiblesEnf. órganos de los

sentidosCataratas 1,165 0.24 21.39 541 624

Ayacucho 2009 Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles 263,924 54.31 131,653 132,271


sentidos


sentidos5,447 1.12 2.06 2,625 2,822



Ayacucho 2009 Total Total Total 485,986 255,939 230,047

Callao 2004-2007 Enf. no transmisiblesEnf. órganos de los

sentidosCataratas 1,633 0.29 7.24 781 852


sentidos

Degeneración macular

y otras1,975 0.35 8.76 1,087 888

Callao 2004-2007 Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles 363,081 64.49 180,597 182,484


sentidos


sentidos22,546 4.00 6.21 12,536 10,010


sentidosErrores refractivos 12,927 2.30 57.34 7,742 5,185



Callao 2004-2007 Total Total Total 563,016 298,962 264,054

Huancavelica 2009 Enf. no transmisiblesEnf. órganos de los

sentidosCataratas 826 0.17 20.28 402 424

Huancavelica 2009 Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles 250,698 51.63 126,278 124,420


sentidos


sentidos4,073 0.84 1.62 2,129 1,944



Huancavelica 2009 Total Total Total 485,555 258,300 227,255

Perú 2004 Enf. no transmisiblesEnf. órganos de los

sentidosCataratas 33,249 0.60 45.14 16,187 17,062

Perú 2004 Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles 3,340,623 60.11 1,736,909 1,603,715


sentidosGlaucoma 5,767 0.10 7.83 2,145 3,621


sentidos


sentidos73,657 1.33 2.20 16,661 17,980

Perú 2004 Total Total Total 5,557,699 2,953,315 2,604,384

Provincia de Lima 2004-2007 Enf. no transmisiblesEnf. órganos de los



sentidos

Degeneración macular

y otras19,346 0.37 8.97 10,750 8,596

Provincia de Lima 2004-2007 Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles Enf. no transmisibles 3,460,569 65.85 1,720,551 1,740,018


sentidos


sentidos215,736 4.11 6.23 117,547 98,189


sentidosErrores refractivos 112,293 2.14 52.05 66,010 46,283


sentidosGlaucoma 2,963 0.06 1.37 1,112 1,851

Provincia de Lima 2004-2007 Total Total Total 5,255,429 2,771,944 2,483,485


sentidosGlaucoma 1,997 0.04 4.10 737 1,260




sentidos


sentidos48,734 0.96 23,391 25,343

Perú 2009 Total Total Total 5,052,866 2,657,513 2,395,354

16

6.3.3. CEGUERA Y DISCAPACIDAD VISUAL

La ceguera

La OMS estima que el número de personas con impedimento visual debido a

enfermedades oculares y errores refractivos no corregidos es de 314 millones. Se

encuentran incluidos allí 153 millones de personas que presentan errores refractivos no

corregidos. Asimismo, estima que de los 314 millones de personas con impedimento

visual, 45 millones de persona son ciegas, de estas últimas el 18% se deben a errores

refractivos no corregidos.

Si bien las causas de discapacidad visual y ceguera varían de región a región, de país a

país, estas también presentan variaciones entre sus ámbitos urbano y rural. Las

principales causas, sin incluir los defectos refractivos no corregidos, son las cataratas

(47,8%), glaucoma (12,3%), la degeneración macular relacionada con la edad (8,7%), el

tracoma (3,6%), la opacidad corneal (varias causas excluidas tracoma) (5,1%), la

retinopatía diabética (4,8%), la oncocercosis (1%), la ceguera infantil (por diversas

causas) (3,8%), y otras causas (12,9%). Más del 75% de todas las causas de ceguera son

prevenibles o tratables.

A pesar de la implementación de VISIÓN 2020 en América Latina, la mayoría de los casos

de ceguera y la discapacidad visual siguen siendo ocasionados por causas evitables,

principalmente de cataratas (ceguera, 38 - 74%) y los errores de refracción (ceguera, 0-

11,9%, deficiencia visual, 72%). Al respecto, encontramos estudios RACSS o RAAB en 12

países: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Cuba, República Dominicana, Ecuador,

Guatemala, México, Paraguay, Perú y Venezuela. Estos estudios reportan que la

prevalencia de ceguera bilateral en personas mayores de 50 años varió entre 1,1%

(Argentina) y 4,2% (Venezuela). La causa principal de la ceguera en todos los estudios

fue de cataratas, y la proporción de esta varió de 40,9% (Brasil) a 68% (Guatemala).

En el estudio realizado por Pongo y Cols.(2004), la prevalencia de ceguera bilateral por

todas las causas (AV < 20/400 con la mejor corrección posible o agujero estenopeico)

ajustada según la edad y el sexo en personas de 50 años o más fue de 2,6% (IC95%: 2,2

a 3,1%), mientras que la prevalencia con la corrección óptica que usaba el paciente fue de

4,0% (IC95%: 3,5 a 4,6%). La prevalencia de ceguera, ya fuera por catarata u otras

causas, aumenta con la edad y es mayor en mujeres.12

La Evaluación Rápida de Ceguera Evitable (ERCE) (RAAB en Ingles) realizado en el Perú

el año 2011, estimo que la prevalencia de ceguera bilateral a nivel nacional en personas

mayores de 50 años, fue del 2,0%, y más de la mitad de ella fue por catarata. La

prevalencia del impedimento visual severo, fue del 1,3% y del impedimento visual

moderado fue del 10,1%. 13

12

pongo 13

RAAB 2011

17

Prevalencia de ceguera e impedimento visual, ajustada por edad y sexo, en personas mayores de 50 años, Perú 2011

GRADO DECOMPROMISO

VISUAL

HOMBRES MUJERES TOTAL

n Prevalencia (IC 95%)



CegueraAV<20/400 48 2.4%(1.6-3.2) 83 2.9%(2.2-3.7) 131 2.7%(2.1-3.3)

AV<20/200–20/400 33 1.6%(1.1-2.2) 48 1.7%(1.2-2.2) 81 1.7%(1.3-2.0)

AV<20/60–20/200 236 11.7%(9.9-13.5) 315 11.1%(9.4-12.8) 551 11.4%(9.8-12.9)

Visión baja funcional 34 1.7%(1.1-2.2) 50 1.8%(1.1-2.4) 84 1.7%(1.2-2.2)

Fuente: Evaluación Rápida de la Ceguera Evitable –ERCE, 2011

El estudio ERCE 2011 encuentra que la principal causa de ceguera e impedimento visual

severo fue la catarata no tratada, mientras que la principal causa de impedimento visual

moderado fueron los errores refractivos. Casi la totalidad de las causas de la ceguera y

discapacidad visual identificadas (83,2 a 93,8%) en este estudio, fueron evitables

(tratables, prevenibles y potencialmente prevenibles.14

Inferencia poblacional de ceguera e impedimento visual en personas mayores de 50 años, Perú2011

GRADO DECOMPROMISO

VISUAL

HOMBRES MUJERES TOTAL




CegueraAV<20/400 39,460 1.7% (1.1-2.2) 59,454 2.3% (1.7-2.9) 98,914 2.0% (1.5-2.5)

AV<20/200–20/400 28,920 1.2% (0.7-1.7) 37,114 1.4% (1.0-1.9) 66,034 1.3% (1.0-1.6)

AV<20/60–20/200 234,142 10.1% (8.4–11.8)

258,620 10.3% (8.6-11.9)

492,762 10.2% (8.7-11.6)

Visión baja funcional 31,416 1.3% (0.9-1.8) 38,041 1.5% (0.9-2.0) 69,457 1.4% (1.0-1.8)

Fuente: Evaluación Rápida de la Ceguera Evitable– ERCE, 2011

Causas de ceguera

La ERCE 2011, revela que las principales causas de ceguera fueron la catarata no tratada

(58,0%), el glaucoma (13,7%) y la degeneración macular relacionada a la edad (11,5%),

las que en conjunto, constituyeron el 83,2% de todas ellas. Las causas de ceguera menos

frecuentes fueron otras opacidades corneales (5,3%) y otras enfermedades del segmento

posterior (4,6%). La catarata no tratada es la causa principal de impedimento visual

severo (59,3%), seguida de los errores refractivos (24,7%), glaucoma (6,2%) y

degeneración macular relacionada a la edad (6,2%), mientras que, los errores refractivos

fueron la principal causa para el impedimento visual moderado, (67,2%), seguida de la

catarata no tratada (21,8%) y la degeneración macular relacionada con la edad (6,5%).15

14

RAAB 2011 15

RAAB 2011

18

Causas de Ceguera – América Latina 2012

FUENTE: Adaptado de IAPB – VISION2020 Las causas evitables de la ceguera y discapacidad visual (tratables, prevenibles y potencialmente prevenibles)

correspondieron el 92,6% a los casos de compromiso moderado de la visión, el 93,8. % a los casos de

compromiso severo, y el 83,2% a los casos de ceguera.17

Causas de ceguera e impedimento visual en personas mayores de 50 años, según categoría de intervención, Perú2011

CAUSAS DE CEGUERA Y COMPROMISO VISUAL

CEGUERA (AV< 20/400)

IMPEDIMENTO VISUAL SEVERO

(AV<20/200-20/400)

IMPEDIMENTO VISUAL

MODERADO (AV<20/60–

20/200)

A. Tratables (1,2,3) 78 59.5% 69 85.2% 491 89.1%

B. Prevenibles (Servicios primarios de salud) (5,6,7,8)

11 8.4% 0 0.0% 1 0.2%

C. Potencialmente prevenibles (Servicios oftálmicos) (4,9,10)

20 15.3% 7 8.6% 18 3.3%

D. Evitable (A+B+C) 109 83.2% 76 93.8% 510 92.6%

E. Causas del segmento posterior (8,9,10,11,12)

40 30.5% 11 13.6% 56 10.2%


CATARATA

En el estudio realizado por Pongo y cols.(2004), la prevalencia de ceguera (AV < 20/400

con la mejor corrección o agujero estenopeico) debida a catarata, ajustada según la edad

y el sexo en personas de 50 años o más fue de 2,1% (IC95%: 1,7 a 2,6%). La catarata,

con 53,3% de los casos, fue la causa más frecuente de ceguera bilateral en la población

estudiada. Cuando se ajustó según la edad y el sexo, la prevalencia de una AV < 20/ 200

(con la corrección empleada) en personas de 50 años o más fue de 7,4% (IC95%: 6,7 a

8,2%) por todas las causas y de 6,3% (IC95%: 5,6 a 7,0) solamente por catarata. Esto

16

(International Diabetes Federation) 2012 17

RAAB 2011

Country Prevalencia de

Diabetes

Mellitus (%)16

Prevalencia de

Ceguera (%)

(RAAB/

RACSS)

Retinopatia

diabetica como

causa de

ceguera (%)

Catarata como

causa de

ceguera (%)

Glaucoma como

causa de

ceguera (%)

Errores

refractivos

como causa de

ceguera (%)

Bolivia 6.89 N.D. N.D. N.D. N.D. N.D.

Brazil 10.52 2 15.9 41 11.4 2.3

Chile 12.78 1.6 8.5 57 4.3 2.1

Colombia 7.26 1.8 1.4 68 2.8 0.4

Ecuador 6.89 1.7 7.1 74 7.1 0

Perú 6.81 2.1 0.8 58 13.7 0.15

19

quiere decir que la cirugía se indicaba fundamentalmente a los pacientes con una AV <

20/400.18

La ERCE 2011, revela que la prevalencia ajustada por edad y sexo de ceguera bilateral

por catarata fue del 0,81% (IC 95%: 0,5%-1,1%), estimándose que, a nivel nacional, 39

100 personas la presentan (15 900 varones y 23 200 mujeres).19

El mismo estudio estima que, a nivel nacional, existen 217 200 ojos ciegos por catarata

(88 000en varones y 129 200 en mujeres). De ellos, el 50,2% han sido intervenidos, un

49,5% en varones y 50,7% en mujeres. Eso significa que por cada ojo operado de

catarata hay un ojo que todavía está ciego por catarata. De todos los ojos operados por

catarata 41% presentaban una agudeza visual <20/200 y solo 27% una agudeza visual

<20/60, 17).20

Como se observa en la siguiente tabla, los resultados visuales de la cirugía de catarata

post quirúrgicos, fueron 60,5% de los ojos operados con buen resultado, 21,0% con

resultado límite y 18,4% con un pobre resultado, sin mostrar variaciones importantes

según el sexo de las personas.21

Resultados en la agudeza visual post cirugía de catarata con la mejor corrección, en personas mayores de 50 años, según sexo, Perú2011

RESULTADO MASCULINO FEMENINO TOTAL

n % n % n %

Bueno(AV≥20/60) 56 62.2 88 59.4 144 60.5

Líimite (“Borderline”)* 21 23.3 29 19.5 50 21.0

Pobre(AV<20/200) 13 14.4 31 20.9 44 18.4

TOTAL 90 100.0 148 100.0 238 100.0

Fuente: Evaluación Rápida de la Ceguera Evitable– ERCE, 2011 *Puede ver 20/200 pero no 20/60

La ERCE 2011 muestra que las razones por las que las personas mayores de 50 años

con ceguera por catarata no se realizaron tratamiento quirúrgico previamente fueron: a)

no poder pagar la cirugía (25,7%), b) no ser conscientes de que el tratamiento es posible

(24,2%) y, c) tener miedo a la cirugía (16,6%). Cabe resaltar que casi la mitad de ellos

(45,9%) reportaron no haberse realizado cirugía de catarata cuando la necesitaban, por

no saber que el tratamiento es posible, el miedo a la cirugía y percibir que no tiene

necesidad de esta. No hubo diferencias de reporte de acuerdo a sexo.22

18

PONGO 19

RAAB 2011 20

RAAB 2011 21

RAAB 2011 22

RAAB 2011

20

Barreras al tratamiento quirúrgico en personas con AV<20/200 bilateral por catarata, Perú2011

BARRERAS A LA CIRUGÍA MASCULINO FEMENINO TOTAL

n % n % n %

No puede pagar la cirugía 15 25.0 19 26.4 34 25.7

No sabe que el tratamiento es posible

14 23.3 18 25.0 32 24.2

Miedo a la cirugía 9 15.0 13 18.1 22 16.6

Servicio de cirugía no disponible

10 16.7 7 9.7 17 13.2

Contraindicación por enfermedad

5 8.3 4 5.6 9 7.0

No siente la necesidad 2 3.3 5 6.9 7 5.1

Otra razón 5 8.3 6 8.3 11 8.3

TOTAL 60 100.0 72 100.0 132 100.0


Errores refractivos y ceguera infantil

En estudio retrospectivo efectuado en el Instituto Nacional de Salud del Niño, con el

objetivo de determinar las principales causas de ceguera o baja visión en la población

infantil (año 1998 al 2001), se halló que las enfermedades perinatales (44,9%) son la

causa principal de ceguera infantil en la población estudiada, seguidas de enfermedades

intrauterinas (29,6%), las adquiridas en la infancia (13,3%) y las hereditarias (12,2%). El

porcentaje de pacientes referidos por el pediatra al oftalmólogo para prevención o

diagnóstico fue de sólo 61%, lo que incrementa el riesgo de tratamiento tardío. Estos

resultados difieren de los reportados en países desarrollados, donde las principales

causas que ocasiona ceguera infantil son las hereditarias; siendo las perinatales e

intrauterinas prevenibles.23

Glaucoma

El glaucoma representa la primera causa de ceguera irreversible en el mundo. La

Organización Mundial de la Salud consideró que 12.3% de la personas ciegas en el

mundo (en el año 2002) tuvieron como causa el glaucoma. Por otro lado, a través de una

estimación proveniente de la información publicada de prevalencia, se proyectó que para

el año 2020 podría haber 79.6 millones de personas afectadas por glaucoma (74% con

glaucoma de ángulo abierto), con ceguera bilateral en 5.9 millones de personas con

glaucoma de ángulo abierto y 5.3 millones con glaucoma de ángulo cerrado.24

Existen por lo menos tres evidencias epidemiológicas que por su rigor metodológico, se

ha obtenido la mejor información al respecto de la prevalencia del glaucoma. En el

23

Estudio de los factores de riesgo de ceguera infantil y la participación del pediatra en su manejo CARLOS

CARRIÓN OJEDA*, FLOR GALVEZ QUIROZ**, FERNANDO MENDIOLA SOLARI*** 24

Dr. José Antonio Paczka Zapata

21

proyecto VER, Quigley y co-investigadores reportan los resultados de examinar a 4774

mexicanos o mexicano-americanos en el estado de Arizona, Estados Unidos,

encontrándose una prevalencia de 1.97% (IC 95%, 1.58%-2.36%) de glaucoma de ángulo

abierto, incrementándose de 0.50% en los del rango de edad de 41 a 49 años hasta

12.63% en los mayores de 80 años; la prevalencia de glaucoma de ángulo cerrado fue de

0.10%. Es importante mencionar que dicho estudio epidemiológico fue diseñado

primordialmente para identificar el impacto de la retinopatía diabética.

En contraste, el estudio LALES (Los Angeles Latino Eye Study) se diseñó de manera

óptima para estimar valores más precisos de glaucoma. En dicho estudio se demostró

que la prevalencia de glaucoma de ángulo abierto en latinos fue de 4.74% (IC 95%, 4.22-

5.30%) y también tenía un crecimiento exponencial relacionado a la edad que rebasaba

20% en los mayores de 80 años de edad. De manera interesante, 75% de los

identificados con glaucoma no se sabía portadores del padecimiento. La prevalencia de

glaucoma se relacionó exponencialmente al nivel de presión intraocular y cuando se

estratificó la prevalencia de acuerdo al espesor corneal central medido por paquimetría

ultrasónica, las personas con córneas más delgadas tenían con más frecuencia

glaucoma, en comparación con quienes tenían córneas normales o gruesas.

Finalmente, en este apartado, Sakata y colaboradores demostraron que de un total de

1636 sujetos examinados en un estudio de población en Piraquara, Brasil, la prevalencia

de todos tipos de glaucoma fue de 3.4% (IC 95%, 2.5-4.3%), siendo más prevalente el

glaucoma primario de ángulo abierto (2.4%) y solamente 12% de los sujetos con este tipo

de glaucoma conocían de su diagnóstico.25

Diabetes y retinopatía diabética

En el distrito de Breña, en la ciudad de Lima, en estudio efectuado en 213 sujetos

mayores de 15 años. Se encontró una prevalencia relativamente alta (7,04%) de diabetes

mellitus en el distrito de Breña en Lima ciudad. Se encontró una prevalencia relativamente

alta (7,04%) de diabetes mellitus. La intolerancia a los carbohidratos ascendió al 2,82% y

la glicemia basal alterada de 17,84%. Los antecedentes familiares de diabetes mellitus

36,15%.26

Con el propósito de estimar la prevalencia de la retinopatía diabética y los factores

clínicos asociados en los pacientes con diabetes tipo 2. En el Hospital Nacional Cayetano

Heredia, se implemento un proyecto diseñado para detectar de forma prospectiva la

presencia de retinopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2; para lo cual se

calificaron las imágenes tomadas con una cámara digital de la retina. De 1311 pacientes

seleccionados, se obtuvieron imágenes de la retina apropiadas en 1222 sujetos (93,2%).

La retinopatía diabética se detectó en 282 pacientes (23,1%), 249 pacientes (20,4%)

tenían retinopatía diabética no proliferativa y 33 (2,7%) tenía retinopatía diabética

proliferativa. En 32 pacientes (11,3%), la retinopatía diabética fue unilateral. La frecuencia

de retinopatía diabética fue la misma en ambos sexos. La prevalencia de la ceguera fue

25

Dr. José Antonio Paczka Zapata 26

Prevalencia de diabetes mellitus y factores de riesgo relacionados en una población urbana

22

dos veces más frecuente en los pacientes con retinopatía diabética frente aquellos que no

(9,4% y 4,6%, respectivamente) (P = 0,001).27

Retinopatía de la prematuridad

En los países industrializados, se han descrito dos epidemias de Retinopatía de la

Prematuridad (ROP). La "primera epidemia" (de la ceguera) se produjo en los años 1940 y

1950 y los bebés prematuros eran los principalmente afectados en los EE.UU. y, en

menor medida, en Europa Occidental. En ese momento, el oxígeno suplementado sin

control fue el factor de riesgo principal. En el Reino Unido el peso medio al nacer de los

bebés afectados fue de 1.370 g (rango de 936 a 1843 g) y 1354 g (rango de 770 a 3421 g)

en los EE.UU.28

Una "segunda epidemia" (de ROP aguda) en los países industrializados se inició en la

década de 1970, como consecuencia de las mayores tasas de supervivencia de los bebés

extremadamente prematuros, los bebés más maduros estaban y están sobreviviendo por

lo general sin desarrollar una enfermedad grave, aguda. Los datos recientes de Canadá,

EE.UU. y el Reino Unido muestran que el promedio de peso al nacer de los bebés que

necesitan tratamiento para la enfermedad de es de 759 g (rango de 440 a 1.785 g), 763 g

(rango de 415 a 1255 g) y 737 g (rango de 450 a 1260 g), respectivamente. La edad

gestacional de los mismos bebés son 25,6 (rango 22-32), 25,4 (rango 23-29) y 25,3

semanas (rango 23-32), respectivamente.29

Los programas para la detección de ROP están bien establecidos en la mayoría de los

países de América del Norte, Europa Occidental y en las ciudades industrializadas de la

Cuenca del Pacífico, proporcionando información sobre la población de los bebés que

necesitan tratamiento, y cómo esta población está cambiando con el tiempo. Esta

información viene siendo utilizada para refinar los criterios de selección y, garantizar que

los programas sean lo más rentables y eficientes como sea posible..30

En la actualidad nos encontramos en la "tercera epidemia" de la ceguera por ROP, esta

tiene varias explicaciones: a) En primer lugar, las tasas de nacimientos prematuros

tienden a ser mayores en los países de ingreso mediano que en los países de altos

ingresos, en particular en América Latina, donde los embarazos de adolescentes son

comunes; b) En segundo lugar, en los países de ingresos medios, la proporción de

mujeres que dieron a luz en centros de salud es alta y los bebés prematuros son, por lo

tanto, propensos a ser admitidos en cuidados intensivos neonatales; c) En tercer lugar, las

tasas de retinopatía del prematuro grave es mayor en los bebés prematuros en los países

27

Villena JE, Yoshiyama CA, Sánchez JE, Hilario NL, Merin LM. Prevalence of diabetic retinopathy in Peruvian patients with type 2 diabetes: results of a hospital-based retinal telescreening program. Rev Panam Salud Publica. 2011;30(5):408–14 28

Retinopathy of prematurity: A global perspective of the epidemics, population of babies at risk and implications for control Clare Gilbert 29

Retinopathy of prematurity: A global perspective of the epidemics, population of babies at risk and implications for control Clare Gilbert 30

Retinopathy of prematurity: A global perspective of the epidemics, population of babies at risk and implications for control Clare Gilbert

23

de bajos y medianos ingresos, incluso cuando se han utilizado criterios de selección más

amplios, lo que sugiere que los bebés están expuestos a factores de riesgo que están

ahora en gran parte controladas en los países industrializados.

En América Latina la atención neonatal es proporcionada por una amplia gama de

proveedores de servicios, con algunas unidades que tienen excelentes instalaciones y

personal en proporciones suficientes por paciente. Sin embargo, muchas unidades

neonatales en los países de bajos y medianos ingresos, no cuentan con suficiente equipo

para el monitoreo continuo de todos los bebés con oxígeno suplementario, y la escasez

de enfermeras hacen que una enfermera puede ser responsable de varios bebés de alta

dependencia.

El Perú cuenta a nivel nacional con unidades de cuidados intensivos neonatales de un

nivel tecnológico variable, lo que ha permitido mayor supervivencia de los neonatos

prematuros menores de 1500 gramos, aumentando por ende el riesgo a desarrollar ROP.

En un estudio que se realizó entre 1998 y 2001 en el Instituto Nacional de Salud del Niño,

se reportó que el 44.9% de casos de ceguera infantil se debió a enfermedades

perinatales. En otros países, como Colombia por ejemplo, el 33.8% de ingresos por

ceguera infantil en el Instituto para Niños Ciegos y Sordos del Valle del Cauca se debió a

ROP. En el Instituto Especializado Materno Perinatal en el año 2003, la incidencia de

ROP de cualquier grado en la población de sobrevivientes nacidos con un peso menor de

1500 g al nacer fue de 70.6% (5.45 x 1000 nacidos vivos); alta en relación a otros países.

Palmer reportó en 1991 una incidencia de ROP de 65.8% en neonatos con peso menor de

1251 gramos y de 81.6% para menores de 1000 gramos. En estudios más recientes,

Chiang reportó una incidencia de ROP de 27.3% en neonatos menos de 1200 gramos.31

6.3.4. RESPUESTA SOCIAL

El sistema de salud, los recursos humanos32

En el país hay 830 oftalmólogos a nivel nacional, 620 pertenecen a la Sociedad Peruana

de Oftalmología. Se estima que hay un oftalmólogo por cada 34,000 habitantes, 98% en

las grandes urbes (100,000 o mayor) y 2% en ciudades intermedias o menores (< 100,000

habitantes). Hay 1,000 optómetras a nivel nacional, 90% de ellos en grandes urbes

(100,000 o más habitantes) y 10% en ciudades intermedias o menores (menos 100,000

habitantes).

Existen 128 servicios oftalmológicos públicos con 403 oftalmólogos. El 44.2% de servicios

oftalmológicos se ubican en regiones de Lima y Callao (capital), 30.8% en otras regiones

de la costa, el 25% restante, cobertura 14 regiones de la sierra y selva. El 64.8% de los

oftalmólogos públicos laboran en regiones de Lima y Callao (capital), 23.9% en otras

regiones de la costa y 11.3% en regiones de sierra y selva. El 56.7% son oftalmólogos

generales y 43.1%, subespecialistas. Las regiones de Lima y Callao (capital) concentran

el 52.0% de oftalmólogos generales y 82.7% de subespecialistas.

31

Dos de Mayo 32

INFORME SOBRE SALUD VISUAL EN EL PERÚ Noviembre 2009 IAPB LA

24

El 64.1% de las lámparas de hendidura y 53.2% de los microscopios quirúrgicos se

encuentran en las regiones de Lima y Callao (capital). Más del 50% del instrumental para

cirugías de catarata, pterigión y chalazión a nivel nacional se encuentran en regiones de

Lima y Callao (capital).

Finalmente, el 21.5% de oftalmólogos no operan cataratas, 68.1% operan <100

cirugías/año y 10.4% entre 100 a 200 cirugías/año. 79% de FACO y 72.6% de ECCE son

reportadas en regiones de Lima y Callao (capital).

SITUACIÓN PAIS PARA EL TRABAJO EN SALUD OCULAR

Country

Población menor de 15

años (%)(UN) 2012

Población mayor de 50

años (%) (UN) 2010

Población mayor de 60

años (%)(UN) 2012

Oftalmólogos por millón de

habitantes 2012

Bolivia 35.24 13,6 7.55 34

Brazil 24.46 19,9 11.37 74

Chile 21.38 24,3 14.49 46

Colombia 28.02 17,5 9.60 42

Ecuador 29.55 16,9 9.54 25

Peru 29.14 16,6 9.35 34

FUENTE: Adaptado de IAPB – VISION2020

La prevalencia estimada de errores refractivos no corregidos en la población escolar se

calcula en 5%. El 60% de las prescripciones de gafas se originan en ópticas que no

cuentan con sistemas de regulación y control de calidad. En el sector público las

refracciones representan el 66.4% de atenciones/año de capa simple, mientras que la

catarata y el glaucoma constituyen el 75.7% de la capa compleja. Más del 50% de

cirugías de glaucoma, catarata, estrabismo, pterigión y chalazión se ejecutan en las

regiones de Lima y Callao (capital).

La provisión de servicios especializados para el diagnóstico y

tratamiento

Durante el periodo 2007-2010, en el marco de la implementación del Plan Nacional de

Lucha contra la Ceguera por Catarata, se efectuaron 102,283 cirugías entre MINSA y

EsSalud,según el siguiente detalle: PERÚ – CIRUGIAS DE CATARATAS PERIODO 2007 - 2010

Años

EsSalud

MINSA*

2007

8 055

7 704:

2008

20 044

9 935

2009

20 432

10 335

2010

18 696

7 162

TOTAL

67 127

35 156

* Incluye lo desarrollado por los pliegos regionales y oferta móvil del INO. Además, subrayamos que de las cirugías de

cataratas realizadas por el MINSA, el Instituto Nacional de Oftalmología ha ejecutado 15,238 intervenciones quirúrgicas, es

decir el 43.03% Adicionalmente, se cuenta con el trabajo del Hospital Militar (850 operaciones) y del

Hospital PNP (362 operaciones); así como de los organismo cooperantes: Asociación Civil

Divino Niño (1,955), Servicios Médicos Cubanos (1,321), y Fundación Clinton (9,916);

haciendo un total general de 116,697 cirugías.

25

AMERICA LATINA - TASA DE CIRUGIA DE CATARATAS POR MILLON DE HABITANTES

Country CSR 2005 CSR 2006 CSR 2007 CSR 2008 CSR 2009 CSR 2010 CSR 2011 CSR 2012

Bolivia 563.0 602.0 667.0 800.0 900.0 930.0 930.0 930.0

Brazil 2448.0 2352.0 2212.0 2200.0 2400.0 2700.0 2900.0 3277.0

Chile 1751.0 1930.0 2132.0 2820.0 3200.0 3450.0 3789.0 4100.0

Colombia 1189.0 1350.0 1278.0 1350.0 1510.0 1590.0 1752.0 1752.0

Ecuador 801.0 831.0 856.0 1050.0 1350.0 1490.0 1737.0 941.8

Peru 761.0 863.0 880.0 1429.0 1572.0 1400.0 1599.0 1681.6

FUENTE: Adaptado de IAPB – VISION2020

A fin de que los servicios regionales de oftalmología mejoren su capacidad resolutiva, se

implementaron 29 proyectos de inversión pública, los cuales fueron destinados a los

siguientes hospitales.

RELACIÓN DE HOSPITALES CON PROYECTOS DE INVERSIÓN

1 Instituto Nacional de Oftalmología 16 Centro Materno Perinatal de V.M.T

2 Hosp. Regional Virgen de Fátima 17 Hosp. Arzobispo Loayza

3 Hosp. Regional de Cusco 18 Hosp. Hipólito Unanue

4 Hosp. Regional Honorio Delegado 19 Hosp. De Pucallpa

5 Hospital de Ayacucho 20 Hosp. Hipólito Unanue de Tacna.

6 Inst. Regional de Oftalmología 21 Hospital de Cajamarca

7 Hosp. Daniel Alcides Carrión 22 Hosp. Hermilo Valdizán Medrano Huánuco

8 Hosp. Docente las Mercedes 23 Hosp. de Moquegua

9 Hosp. Manuel Núñez Butrón 24 Hosp. de Apoyo de Camaná-Arequipa

10 Hosp. Víctor Guardia de Huaraz 25 Establecimiento de Salud de Piura

11 Hosp. de Apoyo de Sullana 26 Hosp. María Auxiliadora

12 Hospital San Bartolomé 27 Hosp. Daniel Alcides Carrión de Huancayo

13 Hosp. Guillermo Díaz de la Vega Apurímac 28 Hosp. de Huacho

14 Hosp. San Rosa de Lima 29 Hosp. De Huancavelica

15 Hosp. la Caleta de Chimbote

Cada establecimiento de salud recibió los siguientes equipos: 01 Microscopio Quirúrgico

Portátil, 02 Set de Cataratas, 01 Lámpara de Hendidura Portátil, 01 Tonómetro de Schiotz,

01 Oftalmoscopio Directo, 01 Auto Refractómetro Portátil, 01 Regla Biométrica Portátil.

6.4. Marco Conceptual

En este ítem se explica el marco político y técnico que orientará las intervenciones

sectoriales en la Salud ocular.

a) Enfoque de Salud Pública

La Organización Mundial de la Salud ha declarado desde hace ya algunos años a a la

discapacidad visual y la ceguera evitables como un importante problema de salud pública

mundial sobre el cual se puede y debe intervenir. Desde la perspectiva de la salud

pública, la discapacidad visual es enfocada con una perspectiva multidisciplinaria, basada

en datos científicos, promoviendo la acción colectiva de las poblaciones y el trabajo

conjunto de todos los sectores, y dando importancia central a la prevención.

26

En 2009 se aprobó y puso en ejecución el Plan de Acción 2009-2013 para la prevención

de la ceguera y la discapacidad visual evitables. Y en 2012 de los resultados y lecciones

aprendidas de dicho Plan y el debate generado a partir de todo ello se plantearon algunos

elementos clave, que luego se plasmaron en el Plan de Acción Mundial 2014-2019 que

está en 2013 en proceso de aprobación por la Asamblea Mundial de la Salud. Los

elementos son los siguientes:

Es esencial evaluar en todos los países la magnitud y las causas de la discapacidad visual, así como la eficacia de los servicios. El seguimiento y la evaluación de los servicios de atención oftálmica y las tendencias epidemiológicas de las enfermedades oculares deberían integrarse en los sistemas nacionales de información sanitaria para orientar la planificación de los servicios y la asignación de recursos.

La elaboración y la aplicación de políticas y planes nacionales para la prevención de la discapacidad visual evitable siguen constituyendo la piedra angular de la acción estratégica, de manera integrada dentro de los sistemas generales de prestación de atención sanitaria, en todos sus niveles.

Los gobiernos y sus asociados deben invertir en la reducción de la discapacidad visual evitable a través de intervenciones costoeficaces, así como en el apoyo a las personas con discapacidad visual irreversible para acceder a los servicios de atención sanitaria, rehabilitación, apoyo y asistencia, y su inclusión en la educación y al empleo. Es necesario integrarse para la prestación de servicios integrales de atención oftálmica en el marco de servicios y sistemas generales de salud. Y potenciar la movilización de recursos financieros suficientes, previsibles y sostenibles en iniciativas más amplias de cooperación para el desarrollo, con énfasis en aquellas que sean innovadoras.

La contribución de los asociados y las alianzas internacionales es fundamental para desarrollar y fortalecer medidas eficaces de salud pública para la prevención de la discapacidad visual. La acción internacional sostenida y coordinada como la lleva adelante el Programa Visión 2020 da excelentes resultados; así como también las alianzas regionales y en el nivel nacional.

La eliminación de la ceguera evitable depende de los progresos logrados en el marco de otros programas mundiales de salud y desarrollo tales como los de desarrollo de sistemas integrales de salud y de recursos humanos, las mejoras en el ámbito de la salud materno infantil y la salud reproductiva, y el suministro de agua potable y de servicios básicos de saneamiento. La salud ocular debe incluirse dentro del marco de las enfermedades no transmisibles y transmisibles, y en los modelos de abordaje del envejecimiento de las poblaciones.

La investigación biomédica es importante para el desarrollo de nuevas intervenciones más eficaces en función de los costos, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Asimismo la investigación operativa permitirá obtener evidencias científicas sobre formas de superar barreras a la prestación y uso de los servicios y de perfeccionar estrategias y enfoques.

27

Las metas mundiales y los indicadores nacionales son importantes. Una meta mundial confiere claridad sobre la orientación general del plan y permite focalizar los esfuerzos de los asociados. También es importante para fines de promoción y para evaluar el impacto general del plan de acción. Los indicadores nacionales ayudan al Estado y sus aliados estratégicos a evaluar los avances y a planificar sus inversiones futuras dentro del marco país.

Al respecto del mencionado Plan Mundial el MINSA del Perú se manifiesta recomendando

para el caso peruano lo siguiente:

Considerar como marco y base del Plan Estratégico Nacional al Plan de Acción

Mundial de la OMS 2014-2019.

Incluir en los Objetivos del Milenio las intervenciones en Salud Ocular ya que son transversales a las etapas de vida y enfermedades crónicas no transmisibles, siendo causa de discapacidad y exclusión de las personas con mayor necesidad.

Considerar como indicadores de evaluación del Plan: Prevalencia y causas de la

discapacidad visual, Cifras del personal de atención oftálmica desglosadas por tipo

de profesión, Tasa de cirugía de catarata por millón y por año, Cobertura de

cirugía de catarata (OMS) y también Años de Vida Saludable perdidos –AVISA- y

Años de Vida ajustados por Discapacidad – AVAD-

Consolidar dicho Plan como política sectorial y multisectorial.

Asumir como estrategia clave el trabajo intersectorial.

Fortalecer la gestión clínica de los servicios oftalmológicos regionales.

Fortalecer las competencias de los/as profesionales de salud del 1er nivel de

atención.

Impulsar la Educación continua del personal médico para incrementar la

capacitación quirúrgica de los equipos oftalmológicos.

Trabajando en la misma dirección, en abril del 2013 los representantes de los Ministros de Salud de la Región de las Américas reunidos en Quito propusieron un cuerpo de acciones orientadas a:

1. Actualizar los planes y políticas nacionales de salud visual

2. Integrar la salud visual en la atención ocular primaria

3. Fortalecer el papel del coordinador nacional de salud visual en el Ministerio

4. Fortalecer el papel del comité nacional de prevención de la ceguera

5. Planificar los recursos humanos en salud visual

6. Mejorar la calidad de los servicios

7. Distribuir equitativamente los servicios visuales a nivel nacional

8. Financiar las intervenciones prioritarias de salud ocular

9. Hacer seguimiento a la aplicación de políticas

Se tomó en cuenta complementariamente la incorporación de los programas de salud

ocular en los sistemas nacionales de salud de la siguiente manera:

1. La retinopatía del prematuro en las políticas y planes neonatales.

28

2. Catarata y retinopatía diabética en las políticas y planes del adulto mayor y enfermedades crónicas.

3. El tamizaje escolar en las políticas del ministerio de educación y la BV en las políticas de discapacidad.

b) Modelo de atención integral en salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC)

El MINSA ha establecido al Modelo como marco técnico conceptual de la reforma para transformar la realidad de salud pública del país.

Son sus principales características:

Centra su atención en la persona, en el contexto de su familia y comunidad, facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud; acercando la atención de salud a la población beneficiaria.

Pone énfasis en las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; con orientación a la familia y la comunidad sin descuidar las acciones curativas y de rehabilitación.

Reorienta los servicios de salud hacia una atención personalizada, digna y de calidad, con base en principios de salud familiar y comunitaria, y en las garantías explícitas del Aseguramiento Universal en Salud.

Brinda especial atención a los recursos humanos, con el fin de contribuir en el cierre de brechas con equidad, desarrollo de capacidades con énfasis en la formación de salud familiar y comunitaria, así como en la implementación de políticas de trabajo digno.

Promueve la gestión de la salud, con enfoque territorial.

Organiza los servicios en redes de salud y asegura la complementariedad e integralidad de la atención desde los cuidados primarios hasta las modalidades de atención especializada.

Promueve el abordaje de los determinantes sociales de la salud y abre espacios para la participación ciudadana en salud, individual y colectiva, y la intersectorialidad.

Asegura, a través de diversos mecanismos de financiamiento, equitativos y sostenibles, los recursos necesarios para su implementación y sostenibilidad.

Promueve un sólido marco jurídico sanitario que revitalice y actualice la normatividad vigente, en el contexto de fortalecer su rol rector.

Promociona el respeto e impulso a la transversalización de los enfoques de derechos, interculturalidad y equidad de género.

c) Estrategia de Atención Primaria Renovada (APS-R)

La Conferencia Internacional de Alma Ata sobre atención primaria de la salud (APS) llevada a cabo en 1978 estableció a la atención primaria de la salud como la máxima estrategia de desarrollopara alcanzar mejores niveles de salud en la población. Dados los grandes cambios de contexto ocurridos desde esa fecha, en año el 2005 la OPS-OMS introdujo el concepto de APS Renovada. Los pilares y valores sobre los cuales se sustenta la APS son la equidad, la solidaridad y la universalidad de la salud, como derecho humano fundamental. Estos son valores sobre los cuales la actualización del modelo de atención integral tiene que enmarcarse. Sobre

29

las contribuciones del concepto de APS y de APS-R en la construcción del modelo de atención integral pueden enunciarse:

Se enfatiza la importancia de construir un sistema de salud que se fundamenta en la APS, sobre la base de la identificación de valores esenciales para establecer las prioridades nacionales y las lecciones aprendidas.

Se definen como los objetivos generales de la APS: la equidad en el acceso a la atención y la eficacia en la prestación de los servicios.

Se resalta el fomento y la participación de los diversos sectores, incluidas las organizaciones de la sociedad civil, mediante la educación apropiada, para acrecentar la capacidad de las comunidades en la participación y búsqueda del desarrollo social sostenible.

Se fomenta la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud; se saca el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles.

d) Estrategia de Atención Primaria en Salud Ocular

El Instituto Nacional de Oftalmología con el propósito de desarrollar conciencia en la

población de más bajos ingresos y menor acceso a servicios especializados en salud

ocular, y educarles en el cuidado de la misma, generó una propuesta de Atención

Primaria en Salud Ocular (2009) que permite:

Identificar patologías,

Brindar cuidados de poca complejidad,

Referir casos a otros niveles de atención,

Recibir y analizar contrarreferenciasy,

Efectuar el seguimiento de los enfermos. Con un sistema bien organizado, este nivel espera poder atender al 100%de la población, resolver los problemas del 85 %; quedando un 12%que necesitará cuidados de nivel secundario y sólo un 3%se hará acreedor a la atención de nivel terciario. El trabajo lo

realizan promotores/as de salud a través de actividades de prevención, promoción y recuperación, y de derivación al médico/a oftalmólogo cuando la condición de la persona lo requiera. Agregar INO sobre listado total de establecimientos de atención primaria. (Dra.Amelia).

e) Principios (Plan Concertado de Salud 2007-2020)

Universalidad Es uno de los pilares sobre el cual el Estado debe garantizar el bienestar para todos.

Inclusión social El Estado brinda los servicios de salud e implementa estrategias que permiten a las personas acceder a ellos, sin discriminación de sexo, raza, religión, condición social o económica.

Equidad

30

Es la oportunidad para todos de acceder a los servicios esenciales de salud, privilegiando a los sectores más vulnerables para el desarrollo de sus potencialidades y alcanzar una vida saludable.

Integralidad El Estado asume que la situación de salud de la persona es consecuencia de su carácter multidimensional y biopsicosocial, por tanto, una mirada integral implica reconocer las necesidades de salud de las personas y que su resolución requiere que las acciones de salud se amplíen hacia su entorno: familia y comunidad.

Complementariedad La salud tiene diversas dimensiones o factores que la afectan, por tanto, requiere de un esfuerzo intersectorial mancomunado de las diferentes entidades públicas y privadas que de manera articulada podrán tener mayor eficiencia e impacto.

Eficiencia Porque se espera que las intervenciones y estrategias tengan la capacidad para lograr beneficios en la salud empleando los mejores medios posibles y maximizando el uso de los recursos, las estrategias deberían estar basadas en evidencias y los resultados deberían estar expresados en metas mensurables.

Calidad El servicio satisface las necesidades del individuo en forma oportuna y eficaz respetando sus derechos.

Solidaridad Este principio exige que los más ganan contribuyan por los más pobres, el más sano por el menos sano y el más joven por el de mayor edad.

Sostenibilidad Garantiza la continuidad de las políticas y los compromisos asumidos tanto por el Estado como por la sociedad en su conjunto.

f) Ejes Transversales

Derechos humanos

Dentro de los derechos humanos, el derecho a la salud es un derecho social

garantizado en las políticas de salud mediante el enfoque de derechos. Este se

transversaliza en el marco ético y normativo del desarrollo sanitario, y en todo el ciclo

de planificación y programación de las políticas; así como, obviamente en sus

mecanismos de vigilancia y seguimiento. Se refiere a que todas las personas puedan

acceder en igualdad de condiciones al cuidado de la salud, que tengan las mismas

oportunidades de desarrollo saludable en equidad, y que disfruten de una vida libre de

discapacidades visuales evitables o bien disfrutando de condiciones equitativas y

óptimas de acceso a servicios oftalmológicos de alta calidad.

31

Género

El género, como uno de los determinantes sociales de la salud de la población, puede

condicionar comportamientos de riesgo y patrones de acceso y control de los recursos

individuales y sociales para la salud, generando diferencias y desigualdades entre

hombres y mujeres, y entre las personas de un mismo género. Políticas e

intervenciones en salud con equidad de género implican considerar equitativamente

las necesidades de cuidado de salud de ambos géneros, producir información

estadística desagregada por sexo y por variables específicas, lograr normas para

promover la igualdad de género en el ejercicio del derecho a gozar de salud ocular

adecuada.

Interculturalidad

La cultura es también un determinante social de la salud de las personas. El Perú se

caracteriza por la diversidad de culturas. Cada pueblo tiene su propio sistema de

salud, y el sistema de salud médico occidental coexiste con otros sistemas (andino,

amazónico son los principales). La interculturalidad significa diálogo entre ciudadanos

y ciudadanas de culturas diferentes, con iguales derechos y equidad económica. Un

enfoque intercultural en salud implica construir estrategias participativas para abordar

las necesidades de salud de las diferentes culturas que habitan el país consideradas

como actores sociales, recuperar conocimientos y prácticas nativas de la salud,

cambiar paradigmas del personal de salud impulsando el respeto y la tolerancia a la

diversidad.

Discapacidad

Los programas y políticas del gobierno deben incluir –por ley 33 - la perspectiva

transversal de discapacidad, la cual implica considerar como discapacitada a la

persona que tiene una o varias deficiencias físicas, sensoriales, intelectuales, de

carácter permanente, y que al interactuar con las barreras actitudinales existentes o

con el entorno no ejerza o se vea impedida en el ejercicio de sus derechos en

igualdad de condiciones respecto del resto de la población. Los derechos de las

personas con discapacidad son interpretados según la Declaración Universal de

Derechos Humanos, la Convención sobre los Derechos de las Personas con

Discapacidad y los instrumentos internacionales pertinentes que han sido ratificados

por el Perú.

Determinantes de la salud

Dentro de la perspectiva sistémica y ecológica, se desea introducir el concepto de

determinantes de la salud, como uno de los ejes de análisis. Los determinantes son

factores o variables que actúan sobre la salud tanto en el nivel individual como en el

de los grupos o comunidades, y en el general o de la sociedad. Los determinantes

clave son: ingreso y posición social, redes de apoyo social, educación, empleo y

condiciones de trabajo, entornos físicos, características biológicas y genéticas,

desarrollo del niño, servicios de salud. Así como también la cultura y el género.

33

Ley 29973. Ley de la Persona con discapacidad. 13/12/2012.

32

Etapas de vida o Ciclo de Vida??

Esta perspectiva implica considerar todas las etapas del ciclo de vida de las personas,

desde la infancia hasta la adultez mayor, asumiendo que permite comprender cómo

las influencias tempranas pueden actuar como factores de riesgo que originen

comportamientos dañinos o problemas de salud en etapas posteriores. Y que cada

etapa implica diferentes necesidades y problemas de salud y requiere intervenciones

específicas.

g) Estrategias de intervención

Algunas estrategias sugeridas para el Plan son:

Atención primaria

Alianzas intrasectoriales e intersectorialidad (otros sectores del Estado,

sociedad civil, sector privado)

Comunicación e incidencia

Organización de servicios en red

Territorialidad

Capacitación continua de recursos humanos de salud

Formación académica especializada

Intervenciones basadas en evidencias

Investigación y Sistematización

Alianzas con la cooperación internacional

6.5. Marco Estratégico del Plan y su lógica de intervención

El Marco Estratégico desarrolla la lógica de intervención del Plan, se inicia con la

comparación entre los lineamientos y objetivos del Plan Estratégico Nacional de Salud

Ocular, con Planes internacionales y nacionales que constituyen el marco referencial de

políticas públicas pertinente. (Anexo)

El Marco Referencial Internacional clave lo constituyen el Plan de Acción OPS-OMS para

la prevención de la ceguera y las deficiencias visuales evitables 2009-2012, el Plan de

Acción Mundial OMS para la prevención de la ceguera y la discapacidad visual evitables

2014-2019, y las Recomendaciones de los Ministros de Salud de las Américas (Quito,

septiembre 2012). Y el Marco Nacional: el Plan Bicentenario Perú al 2021, el Plan

Concertado de Salud 2007-2020, el Plan General de la Estrategia Sanitaria Nacional de

Daños No Transmisibles 2004-2012, el Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por

Catarata 2007-2010, el Plan de Igualdad de oportunidades para las personas con

discapacidad 2009-2018.

6.5.1. Lógica de Intervención del Plan

Objetivo General o Finalidad

33

Contribuir a disminuir la discapacidad visual e incrementar la prevención de la ceguera

considerados como problemas de salud pública evitables, sin ninguna distinción de

género, cultura, estrato socioeconómico y edad.

Objetivo Específico o Propósito

Mejorar la respuesta del sector salud ampliando el acceso a los servicios oftalmológicos

de calidad para la población peruana en el marco del modelo integral e inclusivo de

atención primaria en salud, a nivel nacional y descentralizado en el 2021 (ANEXO).

Lineamientos Estratégicos

Lineamiento 1: Gestión por resultados con rectoría sectorial en Salud Ocular

integrada en el Sistema Nacional de Salud y en el marco del proceso de

descentralización.

Lineamiento 2: Formulación y monitoreo estratégicos de políticas en Salud Ocular

con concertación mutisectorial.

Lineamiento 3: Creación de un sistema de información y vigilancia en Salud

Ocular y promoción de la investigación y sistematización para construir evidencias

de buenas prácticas de intervención.

Lineamiento 4: Prevención y atención en un modelo MAIS-APS de servicios de

Salud Ocular efectivos y eficientes.

Lineamiento 5: Promoción de la Salud Ocular, educación, comunicación e

incidencia.

Lineamiento 6: Participación de usuarios/as, familiares y comunidad en la

prevención y atención de la Salud Ocular.

Lineamiento 7: Desarrollo de competencias de recursos humanos en Salud

Ocular.

Los Objetivos Estratégicos (ANEXO) propuestos son:

Objetivo estratégico 1: Garantizar la conducción y gestión del MINSA como ente rector de manera eficaz y coordinada con las autoridades del ámbito nacional, regional y local y la participación multisectorial y de aliados estratégicos.

o Resultado 1: Política de Salud Ocular incluida en el Sistema Nacional de Salud

dentro del modelo de atención integral con atención primaria y enfoque de discapacidad.

o Resultado 2: Gestión eficaz por resultados con articulación intrasectorial,

concertación multisectorial y alianzas estratégicas coordinando todos los niveles del Estado.

Objetivo estratégico 2: Recoger información, investigar generando evidencias, monitorear y evaluar la situación de la Salud Ocular.

34

o Resultado 3: Sistema de información y vigilancia epidemiológica en Salud

Ocular integrado en el Sistema Nacional de Información en Salud e incluye datos cuantitativos de cataratas.

o Resultado 4: Investigación desarrollada para generar evidencias que respalden

políticas y programas y sistematización de buenas prácticas de intervención en Salud Ocular.

Objetivo estratégico 3: Asegurar el acceso universal de la población a una oferta de servicios integrales e inclusivos de Salud Ocular de calidad, con base comunitaria que responda a sus necesidades, en todos los niveles de atención y a nivel nacional, regional y local.

o Resultado 5: Servicios de salud ocular de alta calidad incluidos en modelo de

atención integral con atención primaria por etapas de ciclo de vida e incluyendo intervenciones prioritarias.

o Resultado 6: Prestación de servicios de salud ocular con equipos, instrumentos

e insumos suficientes, apropiados y sostenibles y recursos humanos idóneos. o Resultado 7: Provisión de servicios de cirugía de catarata suficientes para

eliminar ceguera y déficit visual por esta causa a un precio asequible para toda la población de zonas rurales y urbanas y con unos resultados visuales óptimos.

o Resultado 8: Promoción de la Salud Ocular (salud maternoinfantil, adulto mayor

y enfermedades crónicas no transmisibles) con participación familiar y comunitaria y tamizaje escolar con el Ministerio de Educación.

Objetivo estratégico 4: Brindar atención en Salud Ocular a través de recursos humanos suficientes y competentes.

o Resultado 9: Personal de Salud Ocular con capacitación y actualización continua

y énfasis en atención primaria distribuido equitativamente en el territorio nacional según necesidad.

o Resultado 10: Personal especializado en cirugía de cataratas de alta calidad y

bajo costo y en nuevas patologías oftalmológicas.

Lineamientos Estratégicos Objetivos Estratégicos

Lineamiento 1: Gestión por resultados con rectoría sectorial en Salud Ocular integrada en el Sistema Nacional de Salud y en el marco del proceso de descentralización.

Objetivo estratégico 1: Garantizar la conducción y gestión del MINSA como ente rector de manera eficaz y coordinada con las autoridades del ámbito nacional, regional y local y la participación multisectorial y de aliados estratégicos.

Lineamiento 2: Formulación y monitoreo estratégicos de políticas en Salud Ocular con concertación mutisectorial.

Lineamiento 3: Creación de un sistema de información y vigilancia en Salud Ocular y promoción de la investigación y sistematización para construir evidencias de buenas prácticas de intervención.

Objetivo estratégico 2: Recoger información, investigar generando evidencias, monitorear y evaluar la situación de la Salud Ocular.

Lineamiento 4: Prevención y atención en un modelo MAIS-APS de servicios de Salud Ocular efectivos y eficientes.

Objetivo estratégico 3: Asegurar el acceso universal de la población a una oferta de servicios integrales e inclusivos de Salud Ocular de calidad, con base comunitaria que responda a sus necesidades, en todos los niveles de atención y a nivel nacional, regional y local.

Lineamiento 5: Promoción de la Salud Ocular, educación, comunicación e incidencia.

Lineamiento 6: Participación de usuarios/as, familiares y comunidad en la prevención y atención de la Salud Ocular.

35

Lineamiento 7: Desarrollo de competencias de recursos humanos en Salud Ocular.

Objetivo estratégico 4: Brindar atención en Salud Ocular a través de recursos humanos suficientes y competentes.

Se incluye una versión preliminar de la Matriz de Planificación que desarrolla la lógica de

intervención del Plan (ANEXO).

6.6. Monitoreo y Evaluación

Se sugerirá una metodología para el Monitoreo y la Evaluación del Plan, y se desarrollará

una Matriz de Monitoreo y Evaluación conteniendo Indicadores, Metas y Fuentes de

Verificación para Resultados e Indicadores.

6.7. Presupuesto

El presupuesto estimado para la implementación del Plan considerará las diferentes fuentes de financiamiento del sector: Programación Presupuestaria por Resultado, Seguro integral de Salud, Presupuesto histórico, entre otros; se considerará el presupuesto desde el 2014 al 2021. MINSA – INO

6.8. Viabilidad y Sostenibilidad del Plan

a) VIABILIDAD NORMATIVA A fin de revertir las actuales tendencias de la ceguera, en el año 1999 se lanza la Iniciativa Global “Visión 2020: El Derecho a la Visión”, y a partir del 2009 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) viene implementando en la Región de las Américas el “Plan de Acción para la Prevención de Ceguera Evitable y Discapacidad Visual 2009 – 2013”, comprometiendo recursos técnicos y financieros en la reducción de los actuales niveles de ceguera por catarata, entre otros padecimientos oculares, como el Plan de Lucha contra la Ceguera por Catarata ha sido viablemente con la decisión política y normativa. b) VIABILIDAD TECNICA El sector público, conformado por el Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales y Locales, EsSalud y Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú, cobertura al 88% de la demanda potencial de salud a nivel nacional, que han facilitado una acción quirúrgica moderna y de aceptación de los pacientes y sus familiares mejorando su calidad de vida, por ende, incorporarlo a la sociedad y parte del desarrollo económico familiar y comunitario, haciendo viable técnicamente el Plan de Lucha contra la Ceguera por Catarata. c) VIABILIDAD FINANCIERA

- Se incorpora al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias de aplicación obligatoria para todos los establecimientos que reciban financiamiento del SIS, Decreto Supremo Nº 004-2007-SA, las acciones preventivas y recuperativas que son financiadas al 100% coberturando a los afiliados tanto subsidados como semisubsiados, como se muestra en el Anexo de la norma mencionada.

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LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS

INTERVENCIONES SANITARIAS Cobertura por componente %

Intervenciones Preventivas Subsidiado Semisubsidiado

3. Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños.

100 100

Intervenciones Recuperativas para la población en general (Recién nacidos, niños y adolescentes, gestantes, adultos y adultos mayores)

2. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sólo estrabismo y cataratas)

100 100

12. Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención.

100 100

d) SOSTENIBILIDAD Presupuesto por Resultados: El año 2011, en la Ley Nº 29626 - Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año. Fiscal 2011, se incorpora la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera previa elaboración del marco lógico, estructura de costos,

7. Responsabilidades

Se detallan aquí las instancias encargadas de hacer cumplir lo establecido en el

Documento Técnico del Plan Estratégico Nacional de Salud Ocular y Prevención de la

Ceguera 2014-2021.

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera (RM 525-2012)

Un representante del INO

Coordinador nacional de la Estrategia

Un representante de la DGSP

Un representante de la Dirección General de Comunicaciones

Un representante de la Dirección General de Epidemiología

Un representante de la Dirección General de Promoción de la Salud

Un representante de la Dirección General de Salud Ambiental

Un representante de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas

Un representante del Instituto Nacional de Salud

La Estrategia tiene un Comité de Expertos que se encarga de planificar el accionar de la

misma, elaborar documentos normativos, conseguir fondos para la ejecución, brindar

asistencia técnica para la ejecución y el desarrollo de las actividades de los Planes.

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Nivel Central: Los registros de información se realizarán de acuerdo a las disposiciones de la Oficina General de Estadística e Informática. - El Instituto Nacional de Oftalmología es responsable de la implementación del

“Plan Nacional de Lucha contra la Ceguera por Catarata 2007 – 2010”.

- INO y la DGSP, harán los arreglos necesarios para la supervisión y evaluación, con el objetivo de asegurar el adecuado uso de recursos y el logro de los objetivos plateados en el presente Plan. Sin con R.M. N° 712-2007/MINSA, el Ministerio de Salud aprobó la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera; quien sería finalmente la encargada de conducir, regular, supervisar y evaluar el Plan Nacional precitado.

Seguro Integral de Salud (SIS):

El Seguro Integral de Salud establecerá las disposiciones necesarias con el propósito que los costos de las cirugías de catarata de las personas adultas y adultas mayores en pobreza y pobreza extrema sean incorporados en sus prestaciones que ofertan, utilizando el conducto regular existente.

Direcciones de Salud/ Direcciones Regionales de Salud o las que hagan sus veces: Son los responsables de la implementación del plan en su ámbito jurisdiccional y el cumplimiento de la presente directiva, debiendo para ello: - Coordinarán e impulsarán el desarrollo de las actividades de tamizaje y

detección de personas con cataratas a nivel de todos los establecimientos de salud de su ámbito.

- Disponer que el hospital del ámbito de su jurisdicción cuente con médico oftalmólogo, enfermera y técnico de enfermería capacitado en cirugía de catarata.

- Definir los establecimientos de referencia para la realización del diagnóstico y tratamiento, así como los flujos de referencia correspondiente.

- Fortalecer los servicios de oftalmología mediante la mejora de las instalaciones, equipamiento necesario, materiales, insumos y capacitación de los recursos humanos.

- Coordinar con la estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la Ceguera para la programación de la visita de especialistas para las intervenciones quirúrgicas o su derivación a un Centro Hospitalario que realice las cirugías de las personas seleccionadas, en caso de no contar con oftalmólogo en su ámbito.

- Establecer las estrategias y acciones complementarias, para la aplicación de la presente Directiva Sanitaria de acuerdo a su realidad local.

- Realizar el monitoreo, supervisión, y evaluación de la ejecución del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Catarata, en su ámbito.

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Establecimientos de Salud: Hospitales y establecimientos del primer nivel de atención, incluyendo a Essalud, en acciones tales como: - Difundir a nivel de la población de su ámbito el Plan Nacional de Lucha Contra

la Ceguera por Catarata 2007-2010. - Sensibilizar a la población objetivo, los beneficios que brinda la cirugía de

catarata. - Realizar acciones de detección de casos probables de catarata a nivel de los

usuarios en sus establecimientos. - Coordinar con el establecimiento de salud de referencia para que se evalúen

los probables casos de catarata por un médico o enfermera capacitados, luego sean referidos al establecimiento que cuente con médico oftalmólogo.

- El establecimiento de referencia que recibe el caso probable de catarata deberá contar con un médico oftalmólogo quién realizará el diagnóstico definitivo y su indicación quirúrgica.

- Todo paciente diagnosticado y seleccionado para su intervención quirúrgica deberá ser inscrito en el SIS.

- Realizar el seguimiento y monitoreo de las personas post operadas en la comunidad.

- Realizar el seguimiento de las actividades establecidas en la presente Directiva Sanitaria.

Comunidad:

Los agentes comunitarios serán los responsables de realizar el primer tamizaje con la letra “E” en su respectiva comunidad, derivando a las personas probables ciegas por catarata al establecimiento del primer nivel de atención.

Personal de Salud del primer nivel:

Las Actividades realizadas en la comunidad o en el establecimiento de salud del primer nivel de atención por el personal de salud o miembros de la comunidad debidamente capacitados con la finalidad de tamizar y detectar mediante la evaluación de la agudeza visual, probables casos de ceguera por catarata en pobladores de 50 años de edad o más están descritos en la Guía Técnica Guía de Práctica Clínica para Tamizaje, Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Catarata aprobada Con RM N° 537-2009/MINSA.

Cooperantes nacionales y extranjeros:

De los cooperantes nacionales diversos servicios de salud privados y ONG’s, así como, de la cooperación internacional como OMS/OPS, VISION, entre otros.

Responsabilidades en el Flujo de Atención

Recursos humanos: En la detección de las personas con catarata participaron según corresponda:

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- Personal del establecimiento de salud del primer nivel de atención: Médico, Enfermera y Técnico de Enfermería u otro profesional de la salud debidamente capacitado.

- Miembros de la comunidad: Agente Comunitario de Salud y/o líder de la

comunidad previamente capacitado por el personal de salud.

- Criterios de selección, verificados por el médico oftalmólogo:

- Mayor o igual a 50 años de edad. - Diagnóstico confirmado de ceguera bilateral. - Diagnóstico de catarata en ambos ojos. - Riesgo normal.

Referencia:

- Toda persona evaluada o atendida por el agente comunitario de salud, deberá ser registrada en el Formato de Tamizaje: “Registro de Personas Atendidas: Agente Comunitario de Salud”; esta información deberá ser enviada al establecimiento de salud.

- Las personas que no pueden ver ninguna letra de la cartilla, y aquellos que

ven sólo la primera línea de la cartilla (20/200), debidamente identificados por el agente comunitario, deberán ser referidos al establecimiento de salud que cuente con médico o enfermera, acompañado del formato de “Ficha de Referencia Individual”.

- En el establecimiento de salud los casos probables identificados por el

agente comunitario de salud o técnico de enfermería, deberán ser nuevamente evaluados por la enfermera o médico general, quienes registrarán los casos seleccionados en el formato de Registro de Pacientes con Catarata y los referirán a un establecimiento de salud que cuente con médico oftalmólogo, adjuntando el formato de “Ficha de Referencia Individual”.

- Toda persona con diagnóstico confirmado de ceguera por catarata por el

médico oftalmólogo se registrará en el formato de Registro de Pacientes con catarata como posible beneficiaria de la cirugía y de ser el caso derivarla a un establecimiento de salud que cuente con las condiciones para la realización de la cirugía, acompañado del Formato “Ficha de Referencia Individual”.

- Los pacientes identificados con ceguera por catarata deben recibir

orientación del médico oftalmólogo respecto a la posibilidad de recuperación de la visión a través de un procedimiento quirúrgico, luego los pacientes deberán dar su consentimiento informado (ya sea por el mismo o su familiar más cercano según corresponda; firmar, colocar su número de DNI y huella digital) para ser beneficiario del Plan Nacional de Lucha Contra la Ceguera por Catarata 2007-2010).

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- Todo paciente diagnosticado y seleccionado para su intervención quirúrgica deberá ser inscrito en el Seguro Integral de Salud (SIS).

- Si la Dirección Regional de Salud o la que haga sus veces, no cuenta con

servicios adecuados o con médicos especialistas capacitados en cirugía de catarata, se deberá coordinar con el Ministerio de Salud para la programación de la visita de un equipo itinerante de médicos especialistas, o la capacitación del profesional oftalmólogo o la posibilidad de que las personas con diagnóstico de catarata sean derivados a los Centros Hospitalarios de mayor complejidad definidos para tal fin.

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8. Bibliografía

Este ítem incluye los documentos, publicaciones, etc. que sustentan el Plan desarrollado.

Resolución WHA62.1 donde se recomienda a la Asamblea Mundial de la Salud

que apruebe el plan de acción para la prevención de la ceguera y la discapacidad

visual evitables, concebido para abarcar el periodo 2009-2013.

Establecimientos de Salud categoría I-1, I-2, I-3, I-4 y II.1

Médico - Enfermera

(Detección de probables ciegos por catarata)

Establecimientos de Salud Categoría I-3, I-4, II-1, II.2 y III

Oftalmólogo

(Selecciona pacientes con ceguera por catarata que cumplan criterios para cirugía)

CUENTA CON CAPACIDAD

QUIRÚRGICA

NO CUENTA CON CAPACIDAD

QUIRÚRGICA

CIRUGÍA DE CATARATA

(Atención por el SIS)

Comunidad Organizada / Establecimiento de salud I.1

Agente Comunitario de salud /

Coordinación con la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Ocular y Prevención de la

Ceguera, para la presencia de un Equipo Especializado o referencia a un Hospital

identificados de Lima, Arequipa, La Libertad entre otros, que realicen cirugías de catarata

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Decisión EB130(1) de elaboración de un nuevo plan de acción para la prevención

de la ceguera y la discapacidad visual evitables para el periodo 2014-2019.

Proyecto de Plan de Acción para la prevención de la ceguera y la discapacidad

visual evitables para el periodo 2014-2019. OMS. 66ª Asamblea Mundial de la

Salud. Marzo 2013.

RM Nº 492-2007/MINSA, en Junio del 2007Plan Nacional de Lucha contra la

Ceguera por Catarata 2007-2010.

Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2020.

R.M. 464-2011/MINSA de Aprobación del Documento Técnico Modelo de Atención

Integral de Salud basado en Familia y Comunidad

Plan Bicentenario – El Perú hacia el 2021 – CEPLAN – 2011

Proyecto de Ley General de las personas con discapacidad y de implementación

de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad.

Estudio RAAB, Evaluación Rápida de la Ceguera Evitable en Personas Mayores

de 50 años en el Perú, 2011. MINSA, DGSP, INO.

RM 526-2011-MINSA. Documentos Normativos.

RM 525-2012-MINSA Reestructuración de ESNs.

9. Anexos

plan estratégico nacional de salud ocular y prevención de la

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