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Plan de Seguridad Plan de Seguridad IntegralIntegral

Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.

Formación:

Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

Plan de Seguridad IntegralPlan de Seguridad Integral

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ


Análisis causa raíz (ACR)Análisis causa raíz (ACR)

Herramienta para investigar de forma sistemática (más allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Evento Adverso

Análisis reactivo

El EA ya se ha producido.

Análisis “a posteriori” (a toro pasado).

Análisis de incidentes que han supuesto daño a los pacientes.



Pretende aprender de los riesgos ocurridos (EA) para eliminarlos o reducir su probabilidad/impacto en el futuro

Herramienta enfocada al sistema, no al individuo que cometió el error (la causa raíz de los EA suele ser una mezcla de varios factores interdependientes)

J. Reason (2000). Human error: models and management



Objetivos:

Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos.

Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y POR QUÉ ocurrió, en busca de la causa raíz.

Orientar los resultados obtenidos al usar esta herramienta a reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de nuestra organización (a hacerlos más robustos).



Preguntas para el análisis causa raíz:

¿Qué y como ocurrió?

¿Qué factores contribuyeron al EA?

¿Cuál fue su causa raíz?

¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?



Fases para el análisis causa raíz:

Identificar los eventos que deben ser investigados.

Recabar información.

Secuencia cronológica de los hechos.

Análisis de la información.

Desarrollar soluciones e implementarlas.



I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR?

1. Todos los “sucesos centinela”:

Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesiones graves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital o una función).

Implican la necesidad de:

Investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes.

Respuesta que incluya acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia.



Sucesos centinela

Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de RN a término Muerte materna Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución Cirugía en localización equivocada Reacción hemolítica postransfusional Olvido de material tras intervención Dosis excesiva de radioterapia Hiperbilirrubinemia neonatal severa Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias

Retraso de un tratamiento Caída de paciente con lesión Error grave de medicación Efecto adverso relacionado con anestesia Shock anafiláctico en pac ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo Errores graves en documentación clínica Informe anatomopat equivocado



¿Qué incidentes estudiar para el ACR?

2. Sucesos menos graves pero con alta frecuencia (patrones recurrentes) o representativos de un problema latente en el servicio.

3. ISD que podrían haber producido un EA grave si no hubiera sido detectado a tiempo.



Fuentes de información para el ACR:

Sistema de notificación y registro de ISD Y EA.

Comunicación de incidencias en guardias.

Observación: casos no notificados pero presenciados (comunicaciones informales).

“Vox populi”.

Quejas y reclamaciones, judiciales o no.

Fuentes de datos administrativas (codificación, GDR, EA recogidos en el CMBD, etc).



II. Recabar información

Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto, ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos utilizados, etc.

Datos:

Cuando ocurrió el suceso

Áreas o servicios implicados

Personas implicadas

Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y comprobar su cumplimiento

Factores de influencia (humanos, equipamiento, entorno, etc.).



III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica.

Relacionar hechos, tiempo y personas que

intervienen.

10:30 12:15 13:30 14:30 15:00 15:30 17:00

Llegada Urg 1ª valorac 2ª valorac Valorac Qx TC hecho Inicio Qx ExitusDolor abd Analit + RX Vistas pr Solicitud TC Indicac Qx UCITriage enfer Med fam Aviso Qx Resid Qx Adjunto Qx Med fam



IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.



IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.

Análisis de barreras (opcional) Qué barreras existían. Qué barreras fallaron y por qué. Tipos de barreras:

Físicas: código barras, programas informáticos que

limitan campos, etc. Naturales: distancia, tiempo o localización. Acción humana: comprobaciones. Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists,

carteles de alertas, registros, etc.



V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras. Soluciones: al menos una por ACR. Plan de acción:

Responsable. Tiempo para la implantación. Verificación de su ejecución.

Monitorización/indicadores.

Correcciones. Rediseño de procesos.

Informe final. Elaboración del informe por parte del coordinador. Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas

involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos.



V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras

Plan de acción:

Suceso centinela o incidente:

Hechos Causa raíz Posibles soluciones

Tiempo requerido

Responsable Indicadores de evaluación


Herramientas para el ACRHerramientas para el ACR

Para investigar después de ocurrir un EA: Cronología narrativa y tabla cronológica. Línea de tiempo. Tabla persona-tiempo.

Para proponer posibles causas y factores que influyen: Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming).

Para identificar causas de error/fallo y cómo prevenirlo: Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado). Análisis de barreras (proactivo & reactivo). Preguntas “¿por qué?” en cascada.

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