DefiniciónGuía de las atenciones que se les

proporcionará a cada usuario con objeto de mejorar su autonomía, su calidad de vida y la de su familia.

Permite mejorar la atención al usuario.

Diseño del Plan de Cuidados Individualizado

Al diseñar el Plan se tendrá en cuenta: Estado de salud del usuarioGrado de autonomíaNecesidades de apoyo, cuidados, atención

sanitaria y atención psicosocial

Tipos de Plan de CuidadosModelo Individualizado: para cada usuarioValoración detallada del usuarioDeterminar problemas y necesidadesDiseño de atenciones y cuidados

específicos para el usuarioModelo estandarizado: se definen

características y necesidades comunes de un grupo de personas con diagnóstico, problema o enfermedad común

Lo ideal es desarrollar un Plan de cuidados con el modelo Individualizado.

Pero suele partirse de un modelo estandarizado, basado en el diagnóstico que presenta el usuario al ingreso, y se van añadiendo actuaciones específicas según las necesidades que se detectan.

Características del Plan de Cuidados Individualizado Objetivos específicos y concretos Capacidad de adaptación a los cambios del sujeto o

sus circunstancias Compuesto de programas de intervención

interrelacionados, en todas las áreas básicas de intervención (sanitaria, psicosocial, etc.)

Abierto y flexible. Que satisfaga las necesidades del usuario y de su familia

Centrado en el residente Interdisciplinar. Abarcar todos los aspectos del

dependiente

FASES en que se desarrolla el Plan1. Evaluación o valoración inicial

2. Formulación de objetivos específicos

3. Planificación de intervenciones y actuaciones

4. Ejecución de actuaciones

5. Registro continuado de las actuaciones

6. Evaluación continuada

1. Evaluación o valoración inicial

Valoración integral Exploración física De realización de las ABVD y AIVD Funcionamiento cognitivo y afectivo Comportamiento social Bienestar psicológico Adaptación al entorno

2. Formulación de objetivos específicos

Basados en la información de valoración

Serán sencillos, claros, concretos y consensuados

La realiza el equipo interdisciplinar

3. Planificación de intervenciones y actuaciones específicas

En función de los objetivos El usuario se incluirá en programas de intervención

en las diferentes áreas: salud física, salud psíquica, social, funcional, de ocio y tiempo libre, de organización/ambiental (Fotocopia)

Actuaciones concretas, detallando: cómo, dónde, cuándo, cuántas veces

4. Ejecución de las actuaciones

Según las pautas planificadas y siguiendo los protocolos establecidos

5. Registro continuado de las actuaciones

Se recogerán por escrito las actuaciones que se realicen

En registros individuales o colectivos

Para una posterior evaluación

6. Evaluación continuada Para valorar la consecución de objetivos e implantar

actuaciones de mejora o modificación Como mínimo se hará una vez al año. Aconsejable

semestralmente Se hará antes si surge alguna incidencia que obligue

a cambiarlo. Se realizará una nueva valoración desde cada área

de trabajo Puesta en común en una reunión de valoración

Ficha personalizada en papel o informatizada

Plan de cuidados individualizado

Usuario: Fecha:

Diagnóstico Objetivos Actuaciones Evaluación

Problemas y necesidades específicas del usuario

Centrados en el usuario

Breves y claros

Comprobables y medibles

Realistas

QuéQuiénCómoDóndeCuándoCuántas veces

Del usuarioDe los cuidadosDe los indicadores de calidad

Conocimiento del Plan por los profesionales

Fundamental que todos los profesionales del centro conozcan dicho Plan

Para que el personal de atención directa sepa las actuaciones que debe realizar con el dependiente se le proporcionará un registro con el resumen del Plan

Profesionales que intervienen Interdisciplinariedad: intersección entre

objetivos, metodología y perspectivas de cada profesional

Profesionales que intervienen: Médico Personal de enfermería Fisioterapeuta Terapeuta ocupacional Trabajador social Psicólogo Animador sociocultural Profesional de atención sociosanitaria

MédicoDiseño, aplicación y evaluación de programas y actuaciones de: Medicina preventiva Tratamiento de patologías o crónicas Estabilización y posible retraso de patologías crónicas Cuidados paliativos Convalecencia y rehabilitación Control de Síndromes geriátricos Seguimiento de la evolución de los pacientes

Personal de enfermeríaDiseño, aplicación y evaluación de programas y actuaciones de: Medicina preventiva Educación sanitaria Aseo personal Nutrición e hidratación Incontienencia urinaria y fecal Medicación Prevención de caídas Cambios posturales y transferencias Prevención y tratamiento de UPP Atención a pacientes encamados Atención a pacientes con demencia Atención a pacientes terminales

FisioterapeutaDiseño, aplicación y evaluación de programas y actuaciones de: Mantenimiento de las capacidades funcionales Higiene postural Prevención del inmovilismo Marcha y equilibrio Entrenamiento de AVD Fomento de la salud y hábitos saludables Rehabilitación de los procesos agudos Activación funcional de los procesos crónicos con tendencia a

la incapacitación funcional progresiva

Terapeuta ocupacionalDiseño, aplicación y evaluación de programas de mantenimiento y entrenamiento de: ABVD y AIVD, con intervención en déficit por falta de

capacidad o motivación Orientación en la realidad (espacial, temporal y personal) Estimulación cognitiva (memoria , lenguaje, cálculo, etc.) Musicoterapia Psicomotricidad y productos de apoyo Ocio y tiempo libre

Trabajador socialDiseño, aplicación y evaluación de programas de: Integración en el centro Socialización y convivencia Apoyo en la rehabilitación física y psíquica Resolución de conflictos interpersonales en el centro Apoyo en la resolución de problemas personales Programa de familias Programa de voluntariado

Psicólogo Diseño, aplicación y evaluación de programas de intervención

clínica (depresión, ansiedad, suicidio..) Entrenamiento habilidades intelectuales Aprendizaje de habilidades funcionales (ABVD) Manejo de conductas desadaptativas o problemáticas Abuso de sustancias tóxicas Mejora habilidades sociales Prevención y promoción de salud psicoafectiva, integración en el

centro (junto trabajador social) Dolor crónico Adherencia al tratamiento y prescripción médica Trastornos del sueño Ejercicio físico y psicomotricidad Incontinencia Rehabilitación neuropsicológica Apoyo a la rehabilitación física

Animador sociocultural Diseño, aplicación y evaluación de programas de

las actividades lúdicas, de ocio y tiempo libre

Profesional de atención sociosanitaria

Actuaciones e intervenciones programadas dirigidas a cubrir las necesidades básicas de la vida diaria de los usuarios, colaborando en la labor del equipo interdisciplinar. Acogida y recepción Recoger y registrar la información de cada usuario Supervisar y organizar la documentación básica, espacios, productos

de apoyo e instrumentos de trabajo Actuaciones dirigidas a las ABVD Actuaciones de mantenimiento y entrenamiento de hábitos de

autonomía personal Colaborar en planificación y organización de actuaciones preventivas,

ocupacionales y de ocio

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO

VALORACIÓN INTEGRALFísicaFuncional: ABVD y AIVDCognitivaEmocionalSocialBienestar psicológicoAdaptación al entorno

OBJETIVOS ESPECÍFICOS QUE QUEREMOS CONSEGUIRSencillos, Claros, Concretos

Consensuados por el equipo interdisciplinar

PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONESEl usuario se incluirá en diferentes PROGRAMAS de intervención en las áreas: salud

física, salud psíquica, social, funcional, de ocio y tiempo libre, de organización/ambiental

Según los objetivos planteados

EJECUCIÓN DE LAS ACTUACIONESSegún los diferentes PROTOCOLOS

REGISTRO DE LAS ACTUACIONESLIBRO DE SEGUIMIENTO DEL USUARIO, HOJAS DE INCIDENCIAS, etc.

EVALUACIÓN CONTINUADAREUNIONES DEPARTAMENTALES, EQUIPO DIRECTIVO,

INTERDISCIPLINARES