Plácido Guardia MancillaMédico responsable UCP

Hospital Universitario San Cecilio

SEDACION EN CUIDADOS PALIATIVOS

SEDACION• Administración de fármacos

adecuados para reducir el nivel de conciencia con el objeto de disminuir o anular la percepción por parte del paciente de síntomas, que por su elevada intensidad o nula respuesta a los tratamientos habitualmente usados, producirían un sufrimiento innecesario

SEDACION• Clasificación:

• Según objetivo que persigue: +Primaria (buscada como finalidad)

+Secundaria (somnolencia como efecto secundario de un tratamiento)

• Según temporalidad y duración: +Intermitente +Continua

• Según la Intensidad: +Superficial +Profunda

SEDACION•Sedación Paliativa Es la administración deliberada de

fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o mas síntomas refractarios ( y con su consentimiento explicito, implícito o delegado).

Se trataría de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda

SEDACION

• Sedación Terminal Es la administración deliberada de

fármacos, para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficiente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explicito, implícito o delegado.

Se trataría de una sedación primaria, continua, que puede ser superficial o profunda.Es la sedación que se utiliza en la agonía

SEDACION Síntoma Refractario Aquel que no puede ser adecuadamente

controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la conciencia del paciente.Síntoma DifícilAquel que para cuyo adecuado control se precisa un intervención terapéutica intensiva, tanto desde el punto de vista farmacológico, como instrumental y/ psicológico

SEDACION Razones /Indicaciones para una

sedación Terminal

• DELIRIUM 73%• SUFRIMIENTO PSICOLOGICO 41%• DISNEA 9%• HEMORRAGIA 9%• DOLOR 4.5%

• Recordar las 5 “D”: delirium+distress+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica

SEDACION Diferencias entre Sedación y

Eutanasia1. Intencionalidad Aliviar el sufrimiento frente a

determinados síntomas. Provocar la muerte para liberarle de sus

sufrimientos.

SEDACION Diferencias entre Sedación y

Eutanasia2. Proceso Fármacos y dosis se ajustan a la respuesta

del paciente frente el sufrimiento. Fármacos a dosis o combinaciones letales

que garanticen una muerte rápida.

SEDACION Diferencias entre Sedación y

Eutanasia3. Resultado Parámetro de respuesta: aliviar sufrimiento

contratado mediante su evaluación

Parámetro de respuesta: la muerte

No existen diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que precisaron ser sedados frente a los que no requirieron sedación

SEDACION HidrataciónPaciente sedado en situación

agónica NO esta indicada

Paciente sedado en situación pre-agónica, decisión individualizada.

Paciente sedado no agónico o preagónico, SI esta indicada

SEDACIONESCALERA DE SEDACION

PALIATIVA/TERMINAL

Aspectos generales:

1. Los fármacos deben mantenerse hasta el final. Simplificar tratamiento. Suprimir lo necesario.2. Vía de administración: en función de situación

clínica, rapidez de acción, tiempo previsto sedación, ubicación del paciente. Paciente en domicilio, vía SC.

3. Morfina: su indicación NO es la sedación. Fármacos de elección, vía SC: Hioscina/escopolamina, haloperidol/metoclopramida, midazolan/haloperidol/levomepromazina/fenobarbital.

4. Si es perfusión continua, NO usar más de tres fármacos. Proteger de la luz mezclas con morfina.

SEDACIONESCALERA DE SEDACION

PALIATIVA/TERMINAL

Aspectos generales:

5. Dosis de inducción: aquellas que producen nivel de sedación adecuada

6. Dosis extras: en caso de crisis de agitación, reagudización de síntoma refractario

7. Recordar que las BZD tiene dosis techo. A partir de ahí, riesgo de agitación paradójica.

8. Alternativa: Neurolépticos sedativos

SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE

LA SEDACIONFármacos utilizados:

1. Sedantes: Midazolan, Diazepan, Clometiazol

2. Neurolépticos: Levomepromazina, Haloperidol, Clorpromazina

3. Anestésicos: Fenobarbital, Propofol

Los mas adecuados: las BZD de acción rápida e incisiva: Midazolan

Si la sedación es por Delirium refractario: neurolépticos: Levomepromazina

SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE

LA SEDACIONMIDAZOLAN

El fármaco de elección, salvo en delirium refractario.

Es hidrosoluble, apta para vía SC

Presentación: ampollas de 5mg/5ml y 15 mg/3ml

Dosis máxima: 160-200 mg/día

Vida media de 2-5 horas

SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE

LA SEDACIONMIDAZOLANVIA SC:Dosis: individualizadaInicio acción: 5-10 minutosDosis en función de: edad, estado nutricional, tto previo,

abuso de drogas, nivel de conciencia previo, deseos del paciente

Inducción en bolos: + 2.5-5 mg, si no tomaba BZD + 5-10 mg: si tomaba BZDInducción Infusión continua: +0.4-0.8, si no BZD previas +1-2 mg, si BZD previas.Sedación profunda o urgente: duplicar dosis

SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE

LA SEDACIONMIDAZOLAN

VIA VENOSA:Dosis: individualizada

Inicio acción: 2-3 minutos

1 ampolla de 15 mg + 7 ml de fisiológico: dilución de 1.5 mg por ml, facilita dosis de inducción y rescate

Para inducción aplicaremos bolos de 1.5-3.5 mg cada 5 minutos

SEDACIONTRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA

SEDACIONOTROS FARMACOSSi falla Midazolan: Levomepromazina y si falla este:

Feobarbital sc, im, iv, o Propofol iv.

LEVOMEPROMAZINAPresentación: ampollas de 1 ml: 25 mgAcción: antisicotica, analgésica, antiemética y sedanteVida media de 15-30 horasDosis máxima: 300 mg/díaVIA SC:Dosis de inducción bolos: 12.5-25 mgDosis de inducción infusión continua: 1oo mg/díaDosis de rescate: 12.5 mgNo mezclar con: metoclopramida, haloperidol,

ondansetronVIA VENOSALa dosis: mitad de vía SC

AGONIA• Fase que precede a la muerte cuando esta ocurre gradualmente.Presencia de: • Deterioro físico importante• Debilidad extrema• Trastornos cognitivos y de conciencia• Dificultad de relación y de ingesta• Pronostico vital de días

Se identifica : •Cambios en algunos síntomas•Aparición de nuevos: Delirium Insuficiencia circulatoria Cambios en constantes vitales Trastornos respiratorios Debilidad muscular Estertores premorten Disminución u oscilaciones en el nivel de conciencia

Síntomas mas frecuentes:

• Respiración ruidosa y húmeda 56%• Dolor 51%• Dolor Incidental 18%• Inquietud /agitación 42%• Incontinencia de orina 32%• Disnea 22%• Retención de Orina 21%• Nauseas/vómitos 14%

AGONIA

AGONIASíntomas Medidas NO

farmacológicasMediadas farmacológicas

Características de los fármacos

Precauciones

Estertores

hidrataciónPosiciónaspiración

+Escopolamina

+Buscapina

Sedante

Menos sedante.Mayor dosis

Cada 2 horas o CSCIVigilar s. anticolinergicos

Dolor movimiento

Analgésicos Habituales

Analgésicos Habituales

No crescendo

Agitación Ambiente tranquilo

Fármacos parenterales para el delirio

Fármacos parenterales para el delirio

Tolerancia a las benzodiacepinas

Fiebre Paños fríos ParacetamolDipironaKetorolaco

Dipirona el mas eficaz

Refractariedad en S. anticolinergico

“Tú me importas por ser tú, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día en que mueras”

(Cicely Saunders).