agonia y sedacion 2010
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tratamiento de la agonia en enfermos terminalesTRANSCRIPT
CUIDADOS CUIDADOS EN LAEN LAEN LA EN LA
AGONÍAAGONÍAAGONÍAAGONÍA
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ALTO ESTRÉSALTO ESTRÉSDIAGNÓSTICO DE CÁNCER
FASE TERMINAL--> AGONÍA
ALTO ESTRÉS ALTO ESTRÉS EMOCIONAL SOBRE EMOCIONAL SOBRE
LA FAMILIALA FAMILIA
SOBRE EL EQUIPO TERAPEÚTICO
LA FAMILIALA FAMILIA
Gran demanda de soporte emocional
Control de la situación físicaControl de la situación física
“No es posible hacer nada” Cuidados
No es posible la curación Recursos específicos
El que no se pueda hacer nada para
detener la extensión de una
f d d i ifienfermedad, no significa que no
haya nada que hacerhaya nada que hacer
FASE TERMINAL PREAGONÍA AGONÍAFASE TERMINAL PREAGONÍA AGONÍA
Muerte inminente
Deterioro evidente y progresivo del estado físico
Deterioro de la comunicación
Difi lt d i id d l i tDificultad o incapacidad para la ingesta
Síntomas físicos previos se agravan
Síntomas Psicoemocionales: angustia, agitación, crisis de miedo
Aumento de las demandas de atención
SIGNOS CLÍNICOS (I)
1 Pérdida del tono muscular y reflejos1. Pérdida del tono muscular y reflejos
Debilidad extrema
Incontinencias
Pupilas dilatadas y fijas
2. Alteraciones en el sistema circulatorio2. Alteraciones en el sistema circulatorio
Frialdad
Livideces en extremidades
P lso periférico débilPulso periférico débil
SIGNOS CLÍNICOS (II)
3. Cambios en la respiraciónRápida y superficialLenta con fases de apneaCheyne-StokesEstertores
4. Alteraciones cognitivasConsciente (adormilado, estuporoso)( , p )Coma
5. Alteraciones sensoriales
Visión, gusto, olfato --> alterados
Audición y tacto > contacto con el medioAudición y tacto --> contacto con el medio
SITUACIÓN FAMILIAR
• Estrés psicoemocional por la cercanía de la muertep p
• Gran demanda de atención y soporte
• Reivindicaciones terapéuticas poco realistas:Signo de estrés emocionalNo conocimiento concreto de la situaciónFamiliares llegados a última horag
• Necesidad de información concreta:Probable evoluciónProbable evoluciónTiempoT á itTrámites
PLAN DE ACTUACIÓN (I)
Situación física y psicoemocional del pacienteSituación física y psicoemocional del paciente
Posibilidades de los cuidadores
Recursos disponibles en la comunidad
TENER EN CUENTA:
Limitación de recursos para ingresos de pacientes en agoníag
PRIORIZACIÓN DE SITUACIONES
PLAN DE ACTUACIÓN (II)
ATENDER DESEOS DEL ENFERMO
ATENDER DESEOS DE LOS FAMILIARES
TENER EN CUENTATENER EN CUENTA:
Demandas de ingreso improcedentesg p
Negación de ingresos necesarios
OBJETIVOS
1. CONTROL DE SÍNTOMAS
D lD lDolorDolorDisneaDisneaBoca secaBoca seca
2 SOPORTE EMOCIONAL2. SOPORTE EMOCIONAL
Detectar necesidades
Adiestrar a cuidadores
3. ACOMPAÑAMIENTO ESPIRITUAL
4. CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN
CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN
• Seguimiento estrecho del paciente:
Visitas diarias
Visitas de larga duración
• Conexión entre los equipos que atienden al paciente• Conexión entre los equipos que atienden al paciente
• Accesibilidad, Flexibilidad, Disponibilidad
En el hospital:
Libertad de permanencia de los familiares con el enfermo
Favorecer la intimidadFavorecer la intimidad
CONTROL DE SÍNTOMAS
ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS:
Adecuado para la familiap
Necesidades del paciente cubiertas
ACTITUD PREVENTIVA FRENTE A POSIBLESACTITUD PREVENTIVA FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES:
RAO, sangrado, crisis de ansiedad, disnea aguda
PROCURAR PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LA FAMILIA:
Evita el sentimiento de impotencia
R i i t d h b h h t d l iReconocimiento de haber hecho todo lo necesario
CONSENSO CON LA FAMILIA Y PACIENTE PARA ELABORAR EL PLAN DE CUIDADOS
CONTROL DE SÍNTOMAS
1. Dar a conocer a la familia la nueva situación del paciente
2. Definir claramente los nuevos objetivos y el plan de cuidados
3. Argumentar y explicar los cambios que se van a realizar
4. Tratamiento farmacológico sencillo:
Suprimir fármacos sin utilidad (antidepresivos, ADO...)
Aj t d i d fá d t li i lAjustar dosis de fármacos sedantes pero no eliminarlos
Indicar pautas fijas de tto para síntomas presentesIndicar pautas fijas de tto. para síntomas presentes
CONTROL DE SÍNTOMAS
Indicar pautas condicionales para controlar:ibl bi l l ió> posibles cambios en la evolución
> aparición de síntomas nuevos
La vía oral es de elección si es posible
Si no es posible la vía oral: vía subcutáneaSi no es posible la vía oral: vía subcutánea> enseñar a cuidadores> asegurarnos de su completa comprensión> asegurarnos de su completa comprensión
5. Revisión frecuente de la situación:Control de síntomasEvoluciónMedicación administrada a demanda
CONTROL DE SÍNTOMAS
Í Ó ÁVÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
1. VÍA ORALDE ELECCIÓN SI:
Reflejo de deglución conservadoj gAbsorción y biodisponibilidad esperada
Es posible en el 30% de los pacientesp p
2. VÍA PARENTERAL (iv)Sólo indicada si no es posible vía subcutáneaSólo indicada si no es posible vía subcutáneaNunca en domicilioEf d i i l lEfectos secundarios a nivel centralEfecto analgésico de la morfina es menorDistribución de fármacos en bolo muy errática
CONTROL DE SÍNTOMASÍ S S C Ó Á COSVÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
3. VÍA SUBCUTÁNEA
DE ELECCIÓN SI NO ES POSIBLE V.O.
Es eficaz Simple y de Bajo CosteEs eficaz, Simple y de Bajo Coste
No diferencias en eficacia con la vía iv
4 VIAS ALTERNATIVAS4. VIAS ALTERNATIVAS:
Sublingualg
RectalCombinadas
con la v.o./v.subcutánea
5. VIA INTRAMUSCULAR
Dolorosa, yatrogénica, sin ventajas sobre la vía sc
CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR
OPIOIDES
De elección en el tratamiento del dolor del paciente en agoníap g
Fácil administración TRAMADOLTRAMADOL
Buena respuesta OPIOIDES MAYORESOPIOIDES MAYORES
CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLORCONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR
SIN ANALGESÍA PREVIA
TRAMADOL OPIOIDE >
Ajustar según respuesta
h t d i á ihasta dosis máximas
(400 mg/día)
24-48 h
Control No control
CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR
ANALGESÍA PREVIA con Tramadol
AUMENTAR HASTA DOSIS MÁXIMAS
CONTROL NO CONTROL24 48 h24-48 h
INICIAR OPIOIDE MAYOR
CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR
ANALGESÍA PREVIA CON OPIOIDE MAYOR
DOLOR CONTROLADO DOLOR TOXICIDAD
MANTENER DOSIS INCREMENTOS REDUCIR
Del 30 50% En casos de InsuficienciaDel 30-50%
Según dosis total de
En casos de Insuficiencia Renal
I fi i i H átimedicación a demanda o Insuficiencia Hepática
30-50%
ESTERTORES PREMORTEMESTERTORES PREMORTEM
ESTERTORES PREMORTEMESTERTORES PREMORTEM
Ruido de las secreciones acumuladas al paso del aireRuido de las secreciones acumuladas al paso del aire
Aparece en el 70% de pacientes agónicosAparece en el 70% de pacientes agónicos
Provoca gran ansiedad a la familiaProvoca gran ansiedad a la familia
En pacientes conscientes no suele ser causa de disnea En pacientes conscientes no suele ser causa de disnea
La medida más importante para evitar su aparición es la La medida más importante para evitar su aparición es la
ÓÓPREVENCIÓNPREVENCIÓN
ESTERTORES PREMORTEMMEDIDAS GENERALES
1 Explicación a la familia1. Explicación a la familia
2. Medidas posturales: decúbito lateral
3. Restringir sueroterapia:Contraindicada en enfermos agónicosNo mejora la situación clínicaFavorece la producción de secreciones
4. Aspiración:Sólo secreciones altasSólo secreciones altasPacientes inconscientesTranquiliza a la familiaTranquiliza a la familiaEfecto corto
ESTERTORES PREMORTEM
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DEBE SER DE INICIO PRECOZ
ANTICOLINÉRGICOS:
HIOSCINA Antisecretora
S d tSedante
Antiespasmódica
Buscapina (N-butilbromuro de hioscina)
20 40 mg cada 4 horas: v o s c20-40 mg cada 4 horas: v.o., s.c.
Escopolamina (Clorhidrato de hioscina)
0.5-1 mg cada 4 horas: s.c.
INCAPACIDAD PARA LA INGESTAINCAPACIDAD PARA LA INGESTAINCAPACIDAD PARA LA INGESTAINCAPACIDAD PARA LA INGESTA
ALIMENTACIÓN
N t d l f iliNo aceptado por la familia
Provoca gran ansiedad
Es precisa una información clara
HIDRATACIÓN
Medidas locales para evitar boca seca
Hidratación subcutáneaHidratación subcutánea
TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes t i lt i lterminalesterminales
TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes t i lt i lterminalesterminales
TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes t i lt i lterminalesterminales
TRATAR O CUIDAR?¿TRATAR O CUIDAR?
TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes t i lt i lterminalesterminales
TRATAR O CUIDAR?¿TRATAR O CUIDAR?
¿Se pueda lograr una mejoría en la calidad de vidaj
del paciente?
TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes t i lt i lterminalesterminales
TRATAR O CUIDAR?¿TRATAR O CUIDAR?
¿Se pueda lograr una mejoría en la calidad de vidaj
del paciente?
¿Se puede lograr la recuperaciónrecuperación
de un proceso que amenace su vida?su vida?
Ó ÍÓ ÍUBICAR LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL UBICAR LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTOPACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTOPACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTO PACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTO
EVOLUTIVOEVOLUTIVOEVOLUTIVOEVOLUTIVO
La hidratación de un paciente moribundo no está justificada y prolonga y a La hidratación de un paciente moribundo no está justificada y prolonga y a
veces EMPEORA la situación de agonía (edemas, sonda, secreciones, veces EMPEORA la situación de agonía (edemas, sonda, secreciones,
vómitos...)vómitos...)
Para la sensación de sed y boca seca:
j did l lmejor medidas locales
INDICACIONES DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES TERMINALESINDICACIONES DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES TERMINALESNáuseas-vómitos
Diarrea
Suboclusión intestinal
Dificultades en la deglución (SNG)Dificultades en la deglución (SNG)
Delirium
vía oralCómo: vía oral, hipodermoclisis, parenteral
Hipodermoclisis:Soluciones: fisiológico 9% o Glucosalino hiposódico, ( 250-1.055 ml en 24 horas)
Lugar de punción: gran extensión de tejido celular subcutáneo: abdomen y muslos
Formas: Inyección lenta y repetida de pequeños volúmenes
Infusión continua a gravedad: 24 horas o intermitente
ALTERNATIVA EN EL DOMICILIO (edemas generalizados o falta de medios)ALTERNATIVA EN EL DOMICILIO (edemas generalizados o falta de medios)
HIDRATACIÓN A TRAVÉS DEL RECTO MEDIANTE:
sonda rectal fina
t é d d d F lenemas a través de sonda de Foley
BRUERA 2004
La hidratación parenteral mejora los síntomas y el estado cognitivo de lospacientes terminales con ingesta hídrica disminuidapacientes terminales con ingesta hídrica disminuida
MORITA, 2006
La hidratación artificial no mejora los parámetros hidroelectrolítico ni laLa hidratación artificial no mejora los parámetros hidroelectrolítico ni lafunción renal debido a la hipoalbuminemia de la enfermedad terminal
DECISIÓN PERSONALIZADADECISIÓN PERSONALIZADA
BALANCEANDO RIESGOS/BENEFICIOS
CONSULTA AL PACIENTE Y A LA FAMILIACONSULTA AL PACIENTE Y A LA FAMILIA
ENEN CASOCASO DEDE DUDADUDA::
HIDRATACIÓN VIA SUBCUTÁNEA DE CORTA DURACIÓN CON
EVALUACIÓN PRECOZ DE LA MEJORIA SINTOMÁTICA
MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS
OBJETIVO BIENESTAR DEL PACIENTE
SUBJETIVO
(PREFERENCIAS DEL PACIENTE)
NO SOBRECARGAR LAS OBLIGACIONES FAMILIARESNO SOBRECARGAR LAS OBLIGACIONES FAMILIARESNO ALTERAR LA TRANQUILIDAD DEL ENFERMO
MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICASMEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS
MEDIDAS FÍSICAS
Higiene corporal y curas
Masajes corporales suaves
Cambios posturales con movilizaciones suaves
Aplicación de compresas frías si hay fiebre
Cuidados de la boca
Mantener misma actitud con el enfermo
MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS
MEDIDAS AMBIENTALES
Habitación individual
E it id i iEvitar ruidos innecesarios
Procurar intimidad de los familiaresProcurar intimidad de los familiares
MEDIDAS ORGANIZATIVAS
Comodidad, descanso y tranquilidad de los familiares
Cambios en las normas de visita
Prioridad en los servicios que el paciente demande
SOPORTE EMOCIONAL
Mantener la comunicación con el paciente
Aunque no sea capaz de mantener una conversaciónq p
Comunicación a través del tacto
Explicaciones sencillasExplicaciones sencillas
Con la familia
NO JUZGAR NI VALORAR
Aceptar los cambios emocionales
Comunicación permanente
Evitar sentimientos de culpa o frustraciónEvitar sentimientos de culpa o frustración
Ayudar a aceptar sus limitaciones
Recordar que se está haciendo lo mejor
PREGUNTAS …? PREGUNTAS …?
PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOSPACIENTES ONCOLÓGICOS
PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOSPACIENTES ONCOLÓGICOS
INFORMACIÓN
DIAGNÓSTICOS ADECUADOS
(No maleficencia-Justicia)
ABANDONO
ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICOENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO
SEDACIÓN. PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO
PROBLEMAS BIOÉTICOS EN PROBLEMAS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN MEDICA LA LA ATENCIÓN MEDICA LA
FINAL DE LA VIDAFINAL DE LA VIDA
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI
CESE VOLUNTARIO DE COMER
Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI
CESE VOLUNTARIO DE COMER
Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
SUICIDIO MÉDICAMENTE
ASISTIDO
INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA
PRESCRIBIR
ILEGAL NO CONSENSO
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI
CESE VOLUNTARIO DE COMER
Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
SUICIDIO MÉDICAMENTE
ASISTIDO
INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA
PRESCRIBIR
ILEGAL NO CONSENSO
EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y
VOLUNTARIA
CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI
CESE VOLUNTARIO DE COMER
Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
SUICIDIO MÉDICAMENTE
ASISTIDO
INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA
PRESCRIBIR
ILEGAL NO CONSENSO
EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y
VOLUNTARIA
CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI
CESE VOLUNTARIO DE COMER
Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
SUICIDIO MÉDICAMENTE
ASISTIDO
INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA
PRESCRIBIR
ILEGAL NO CONSENSO
EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y
VOLUNTARIA
CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
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CESE VOLUNTARIO DE COMER
Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
SUICIDIO MÉDICAMENTE
ASISTIDO
INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA
PRESCRIBIR
ILEGAL NO CONSENSO
EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y
VOLUNTARIA
CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO
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MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
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HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
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SI IRREVERSIBLE
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ILEGAL NO CONSENSO
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VOLUNTARIA
CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO
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MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
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HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
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HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
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Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
SUICIDIO MÉDICAMENTE
ASISTIDO
INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA
PRESCRIBIR
ILEGAL NO CONSENSO
EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y
VOLUNTARIA
CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO
INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCION CERTEZA DE LA
MUERTECOMPETENCIA DEL PACIENTE
INTERVENCIÓN MÉDICA
ESTATUS LEGAL
CONSENSO ÉTICO
INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI
HABITUAL: TRATAMIENTO DE
SÍNTOMAS
INTENCIONADA
ÓLIMITACIÓN DEL ESFUERZO
TERAPÉUTICO
INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES
REQUERIDA
HABITUALMENTE
NECESARIO
LEGAL SI
SEDACION INCIERTA/CIERTA
SI IRREVERSIBLE
SIN SOPORTE
REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI
CESE VOLUNTARIO DE COMER
Y BEBER
CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO
NO NECESARIA
LEGAL# CRECIENTE
SUICIDIO MÉDICAMENTE
ASISTIDO
INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA
PRESCRIBIR
ILEGAL NO CONSENSO
EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y
VOLUNTARIA
CIERTA REQUERIDA NECESARIA ILEGAL NO CONSENSO
CONSENSO ÉTICOCONSENSO ÉTICOCONSENSO ÉTICOCONSENSO ÉTICO
SUICIDIO MÉDICAMENTE SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDOASISTIDOASISTIDOASISTIDOConcepto:Concepto:
• El paciente solicita la muerte al médicop
• La intervención médica se limita a facilitarle los mediosLa intervención médica se limita a facilitarle los medios
• Colaboración necesaria/no suficiente• Colaboración necesaria/no suficiente
• Importantes diferencias legales con la eutanasia:• Importantes diferencias legales con la eutanasia:
penalizada de forma diferentepenalizada de forma diferente
SUICIDIO MÉDICAMENTE SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDOASISTIDOASISTIDOASISTIDO
Marco legal:Marco legal:
NINGUNA LEY CONSIDERA AL SUICIDIO COMO UN DERECHO
INALIENABLE
EL DERECHO A LA VIDA NO IMPLICA EL DERECHO A LA MUERTE
SOLAMENTE SE DESPENALIZA COMO EN EL CASO DE HOLANDASOLAMENTE SE DESPENALIZA COMO EN EL CASO DE HOLANDA
Despenalización:Despenalización:
Dar a una determinada conducta, hasta aquel momentocastigada por el Código Penal, la categoría de actopermitido por la ley bajo determinados condicionantes yrequisitos que, si se incumplen, será igualmenteequ s tos que, s se cu p e , se á gua e tecastigado
L d li ió i li l i i t dLa despenalización no implica el reconocimiento de underecho exigible por parte del ciudadano aunque siejercitable, y tampoco corresponde a una conductanormalizada socialmente sino excepcional
EUTANASIAEUTANASIAC tC tConcepto:Concepto:
Toda conducta de un médico, u otro profesional sanitario bajo su dirección, que
causa de forma directa la muerte de una persona que padece una enfermedadp q p
o lesión incurable con los conocimientos médicos actuales que, por su
naturaleza, le provoca un padecimiento insoportable y le causará la muerte en
tipoco tiempo
Esta conducta responde a una petición expresada de forma libre y reiterada
EUTANASIAEUTANASIAC tC t
Se rechazan los términos de eutanasia involuntaria, pasiva, o indirecta
Concepto:Concepto:, p ,
INVOLUNTARIA
NO ES ACEPTADO POR NINGÚN CÓDIGO ÉTICO, MORAL O LEGAL
ACTIVA/PASIVAACTIVA/PASIVA
La distinción activa/pasiva, en sentido estricto, no tiene relevancia desde el
análisis ético
“no hacer nada cuando está indicado es también hacer algo”
ACCIÓN POR OMISIÓNACCIÓN POR OMISIÓN
EUTANASIAEUTANASIAC tC t
ACTIVA/PASIVA
Concepto:Concepto:ACTIVA/PASIVA
CONCEPTOS ERRÓNEOS:
“EUTANASIA PASIVA” EN PACIENTES TERMINALES
Limitación del esfuerzo terapéutico BUENA PRAXIS en contra de la obstinación terapéutica
“Ante un paciente en situación terminal lo que se hace o se deja de hacer con la
intención de prestarle el mejor cuidado, ( no iniciar o retirar un tratamiento que es
desproporcionado y/o fútil) no sólo es moralmente aceptable sino que es obligatorio
desde la ética de las profesiones sanitarias”
SE PRECISA de un correcto diagnóstico y un adecuado proceso de información y decisión con el enfermo y la familiadec s ó co e e e o y a a a
EN NINGÚN SE CALIFICAN DE EUTANASIA
EUTANASIAEUTANASIAC tC t
INDIRECTA
Concepto:Concepto:
INDIRECTA
ETICAMENTE ESTÁ ACEPTADO (BAJO CIERTAS CONDICIONES)ETICAMENTE ESTÁ ACEPTADO (BAJO CIERTAS CONDICIONES)
NO SE DEBE CALIFICAR COMO EUTANASIA
Término erróneo en el contexto de pacientes terminales
ACORTAR LA VIDA O ADELANTAR LA MUERTE DE UN ENFERMO
TERMINAL (COMO EFECTO NO DESEADO/NO INTENCIONADO)
DURANTE UN CORRECTO PROCESO DE CONTROL DE SÍNTOMASDURANTE UN CORRECTO PROCESO DE CONTROL DE SÍNTOMAS
EUTANASIAEUTANASIAC tC tConcepto:Concepto:
DIRECTADIRECTADIRECTADIRECTA
VOLUNTARIAVOLUNTARIA
ACTIVAACTIVAACTIVAACTIVA
EUTANASIAEUTANASIACondiciones previas para plantearCondiciones previas para plantearCondiciones previas para plantear Condiciones previas para plantear
su despenalización:su despenalización:
•• LaLa realidadrealidad dede lala asistenciaasistencia sanitariasanitaria queque sese prestapresta aa
loslos ciudadanosciudadanos queque sese encuentranencuentran enen elel tramotramo finalfinal dede
susu vidavidasusu vidavida
En España es aún minoritaria la accesibilidad a UCP
Apoyo técnico domiciliario que permita que la persona pueda morir en
casa en un contexto de confort familiar y afectivo (Programas decasa en un contexto de confort familiar y afectivo (Programas de
Atención Domiciliaria y Equipos de Apoyo)
EUTANASIAEUTANASIACondiciones previas para plantearCondiciones previas para plantear
LL di idi i i li l ó ió i
Condiciones previas para plantear Condiciones previas para plantear su despenalización:su despenalización:•• LasLas condicionescondiciones socialessociales yy económicaseconómicas queque
acompañanacompañan concon frecuenciafrecuencia laslas demandasdemandas dedeeutanasiaeutanasia
Personas mayores, con pensiones bajas, condiciones precarias dei i d l d d f lt d t f ti t d i dvivienda, soledad, falta de entorno afectivo y un estado precario de
salud pueden llevar manifestar deseos de morir
La principal responsabilidad es emprender políticas sanitarias ysociales con carácter prioritario y como mucho paralelamenteplantear una despenalización de la eutanasia
Los ejemplos de otros países del entorno europeo no se puedentomar como paradigma ya que sus realidades sanitarias, sociales ytomar como paradigma ya que sus realidades sanitarias, sociales yculturales son diferentes de la nuestra
EUTANASIAEUTANASIAR i it l t lR i it l t l
•• EnfermedadEnfermedad queque conduciráconducirá próximamentepróximamente aa lala muertemuerte
Requisitos para plantearla:Requisitos para plantearla:EnfermedadEnfermedad queque conduciráconducirá próximamentepróximamente aa lala muertemuerteLos profesionales de la medicina serán siempre interlocutores válidos ynecesarios de cualquier revisión de las condiciones legales quenecesarios de cualquier revisión de las condiciones legales quepermitieran despenalizar la eutanasia
•• SufrimientoSufrimiento insoportableinsoportable•• SufrimientoSufrimiento insoportableinsoportableConnotación subjetiva (difícil de evaluar)
Hay elementos objetivos:
Fracaso de los cuidados paliativos o inaccesibilidad
•• ConsentimientoConsentimiento explícitoexplícito deldel enfermoenfermoManifestación expresa de la voluntad del enfermo que acepta laeutanasia de forma libre y reiterada
EUTANASIAEUTANASIAR i it l t lR i it l t l
•• IntervenciónIntervención médicamédica enen lala prácticapráctica dede lala eutanasiaeutanasia
Requisitos para plantearla:Requisitos para plantearla:
•• IntervenciónIntervención médicamédica enen lala prácticapráctica dede lala eutanasiaeutanasiaDebe ser siempre un médico u otro profesional sanitario bajo sudirección quien que lleve a cabo la práctica eutanásicadirección quien que lleve a cabo la práctica eutanásica
Asesoramiento sanitario interdisciplinar (médico, enfermero,psicólogo clínico trabajador social) así como la ayuda espiritualpsicólogo clínico, trabajador social), así como la ayuda espiritualpertinente
RevisiónRevisión éticaética yy notificaciónnotificación legallegal•• RevisiónRevisión éticaética yy notificaciónnotificación legallegalVisto bueno de un Comité de Ética Asistencial
Deberá ser notificada a la autoridad pertinente (comprobación derequisitos exigidos): el médico hará constar en el acta de defunción
l t h d id t l ll áque la muerte se ha producido por causas no naturales y rellenaráun impreso relativo a la aplicación de la eutanasia
EUTANASIAEUTANASIA
CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1 418CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1 418
Marco legal actual:Marco legal actual:CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1.418CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1.418
“PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y DIGNIDAD DE “PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y DIGNIDAD DE LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS”LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS”
• SE DEFIENDE EL DERECHO A LA VIDA
• PROHIBICIÓN ABSOLUTA DE PONER FIN INTENCIONADAMENTE A• PROHIBICIÓN ABSOLUTA DE PONER FIN INTENCIONADAMENTE A LA VIDA, EN DEFENSA DE UN BENEFICIO COMUN
“ El establecimiento de una norma pública permisiva para la eutanasia podría El establecimiento de una norma pública permisiva para la eutanasia podría suponer trasladar un mensaje social a los pacientes más graves e
incapacitados, que se pueden ver coaccionados, aunque sea silenciosa e d l f l á á d l d indirectamente, a solicitar un final más rápido, al entender que suponen una
carga inútil para sus familias y para la sociedad”
• Exhortaban a los gobiernos a garantizar el acceso de los enfermos• Exhortaban a los gobiernos a garantizar el acceso de los enfermos terminales a los cuidados paliativos
SEDACIÓNSEDACIÓN
ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDEADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE
Concepto:Concepto: ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE
LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTELA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE
TRANSITORIA O PERMANENTETRANSITORIA O PERMANENTE TRANSITORIA O PERMANENTE TRANSITORIA O PERMANENTE
LO SUFICIENTEMENTE PROFUNDA LO SUFICIENTEMENTE PROFUNDA ((proporcionado a la necesidad de alivio)proporcionado a la necesidad de alivio)
CON LA INTENCIÓN DE CONTROLARCON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR CON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR:CON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR:
Síntomas físicos refractarios o síntomas psíquicos no tolerados por Síntomas físicos refractarios o síntomas psíquicos no tolerados por l i tl i tel pacienteel paciente
Existencia previa de una correcta práctica clínicaExistencia previa de una correcta práctica clínica
Consentimiento:Consentimiento: explícitoexplícito
implícitoimplícito
delegadodelegado
SEDACIÓN ojo!!!!!!!SEDACIÓN ojo!!!!!!!Concepto (SECPAL, 2002):Concepto (SECPAL, 2002):
SEDACIÓNSEDACIÓN
Sí f iSí f i
Definiciones: Definiciones: Sí t difí ilSí t difí il •• Síntoma refractarioSíntoma refractario
No puede ser controlado
•• Síntoma difícilSíntoma difícilSe precisa de una intervención terapéutica
A pesar de los intensos esfuerzos
intervención terapéutica intensiva
Más allá de los mediosEn un plazo de tiempo razonable
Más allá de los medios habituales
Farmacológicos,Sin que se comprometa la consciencia del paciente
Farmacológicos, instrumentales y/o psicológicos
EXISTENCIA PREVIA DE UNA CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICAEXISTENCIA PREVIA DE UNA CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA
EN EL DIAGNÓSTICOEN EL DIAGNÓSTICOEN EL DIAGNÓSTICOEN EL DIAGNÓSTICO
EN EL TRATAMIENTOEN EL TRATAMIENTO
NoNo debedebe incluirseincluirse lala sedaciónsedación comocomo
unauna opciónopción terapéuticaterapéutica parapara elel manejomanejo
dede síntomassíntomas difíciles,difíciles, peropero nono
refractariosrefractariosrefractariosrefractarios
SEDACIÓNSEDACIÓNConclusiones de los estudios: Conclusiones de los estudios:
LaLa sedaciónsedación durantedurante elel periodoperiodo dede agoníaagonía (sedación(sedaciónterminal)terminal) eses requeridarequerida porpor 11 dede cadacada 44 óó 55 pacientespacientes
LasLas indicacionesindicaciones másmás frecuentesfrecuentes sonson:: deliriumdelirium disneadisneaLasLas indicacionesindicaciones másmás frecuentesfrecuentes sonson:: delirium,delirium, disnea,disnea,dolordolor yy distrésdistrés psicológicopsicológico
LaLa supervivenciasupervivencia enen todostodos loslos trabajostrabajos eses brevebreveLaLa supervivenciasupervivencia enen todostodos loslos trabajostrabajos eses brevebreve
ElEl fármacofármaco usadousado concon mayormayor frecuenciafrecuencia eses elel midazolammidazolam
SEDACIÓNSEDACIÓNMorfina para la sedación: Morfina para la sedación:
•• SuSu indicaciónindicación principalprincipal eses comocomo analgésicoanalgésico
•• ElEl usouso dede morfinamorfina exclusivamente,exclusivamente, enen elel
contextocontexto dede sedaciónsedación terminal,terminal, constituyeconstituye unauna
malamala praxispraxis médicamédica yaya queque sese disponedispone dedemalamala praxispraxis médicamédica,, yaya queque sese disponedispone dede
fármacosfármacos concon unun mejormejor perfilperfil sedantesedanteá acosá acos coco uu ejoejo pepe seda eseda e
SEDACIÓNSEDACIÓNSedación por motivos psicológicos: Sedación por motivos psicológicos:
La refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que
el concepto de sufrimiento emocional o distrés psicológico
Implica evaluación psicológica exhaustiva e individualImplica evaluación psicológica exhaustiva e individual
“ En nuestro un ámbito cultural somos más proclives a planteamientos En nuestro un ámb to cultural somos más procl ves a planteam entos
protectores y paternalistas, a sedar más que a establecer relaciones
maduras y de soporte emocional con los pacientes”
El consentimiento debería ser explícito
SEDACIÓNSEDACIÓN
Garantizar una información:
Consentimiento: Consentimiento: Garantizar una información:
AdecuadaComprensibleComprensible
Permitirá al paciente tomar una decisión voluntaria
Sedación terminal sin consentimiento explícitoSedación terminal sin consentimiento explícitoE i lEn casos excepcionalesPacientes mal informadosC i d ió i t dCon mecanismos de negación instauradosCon un pronóstico de vida muy cortoE é l i di d l d ióEsté claramente indicada la sedación
SEDACIÓNSEDACIÓNConsentimiento y principio deConsentimiento y principio deConsentimiento y principio de Consentimiento y principio de
autonomíaautonomía
COMPETENCIA Y CAPACIDAD para tomar
decisiones autónomas sobre su salud
Dificultades de valoración
No existen criterios, estándares y protocolos
d d dconsensuados para su adecuada
evaluaciónevaluación
Criterios de capacidad de WhiteCriterios de capacidad de White• A. Susceptibilidad de ser informado
1. Aptitudes para la recepción de información2. Aptitudes para reconocer la información como relevante3. Aptitud para recordar la informaciónp p
• B. Capacidades cognitivas y afectivas4. Aptitud del paciente para autorreferenciar los acontecimientos
que le sucedenq5. Aptitud para razonar adecuadamente sobre las alternativas que
se le ofrecen6. Aptitud para jerarquizar las diferentes alternativasp p j q
• C. Toma de decisiones7. Aptitud para seleccionar una de las opciones posibles8. Aptitud para hacerse cargo de la decisión tomada y reafirmarse8. Aptitud para hacerse cargo de la decisión tomada y reafirmarse
en ella• D. Revisión crítica del proceso de decisión
9. Aptitud para contarle a otro cómo y por qué ha tomado una9. Aptitud para contarle a otro cómo y por qué ha tomado una determinada decisión
SEDACIÓNSEDACIÓNConsentimiento: Consentimiento:
En nuestro medio constituye una dificultad añadida En nuestro medio constituye una dificultad añadida
Es importante esforzarse en conocer la voluntad del pacienteEs importante esforzarse en conocer la voluntad del paciente
50% de los pacientes un mes y medio antes de la muerte 50% de los pacientes un mes y medio antes de la muerte
t b t d f i l lt it b t d f i l lt ipresentaban un estado confusional o alteraciones como presentaban un estado confusional o alteraciones como
depresión o ansiedaddepresión o ansiedaddepresión o ansiedaddepresión o ansiedad
Cualquier momento es bueno y es mejor que el últimoCualquier momento es bueno y es mejor que el últimoCua qu e o e to es bue o y es ejo que e ú t oCua qu e o e to es bue o y es ejo que e ú t o
Normativa vinculante sobre las voluntades anticipadasConvenio sobre los derechos del hombre y la biomedicinaConvenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina
Convenio del Consejo de Europa para laprotección de los derechos humanos y lap ydignidad del ser humano respecto a lasaplicaciones de la biología y la medicina.p g yOviedo, 1997
• Artículo 9: Serán tomados en consideración losArtículo 9: Serán tomados en consideración losdeseos expresados anteriormente con respectoa una intervención médica por un paciente que,a una intervención médica por un paciente que,en el momento de la intervención, no seencuentre en situación de expresar su voluntadencuentre en situación de expresar su voluntad
Instrucciones previas1. Documento dirigido al médico responsable con instrucciones a tener en cuenta cuando se
Instrucciones previas
encuentre en una situación que no permitan expresar personalmente su voluntad2. Se puede también designar a un representante, que es el interlocutor válido y necesario con el
médico o el equipo sanitario, para que la sustituya en el caso de que no pueda expresar su voluntad por sí misma p
3. Debe formalizarse mediante uno de los siguientes procedimientos:» a) Ante notario. En este supuesto, no es precisa la presencia de testigos» b) Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de
l l d í i d b t l ió d tlos cuales dos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relación patrimonial con el otorgante
4. No se pueden tener en cuenta previsiones contrarias a la ley o a la buena práctica clínica5. Se debe entregar el documento al centro sanitario e incorporarse a la historia clínica del paciente
NO ALARGAR LA VIDA, NO UTILIZAR NO ALARGAR LA VIDA, NO UTILIZAR MEDIDAS DESPROPORCIONADASMEDIDAS DESPROPORCIONADASMEDIDAS DESPROPORCIONADAS, MEDIDAS DESPROPORCIONADAS, DELEGAR EN OTRA PERSONA LAS DELEGAR EN OTRA PERSONA LAS
DECISIONESDECISIONESDECISIONESDECISIONES
SEDACIÓNSEDACIÓNConsentimiento: Consentimiento:
SEDACIÓNSEDACIÓNConsentimiento: Consentimiento:
Hay veces en que los deseos del paciente sólo pueden ser conocidos Hay veces en que los deseos del paciente sólo pueden ser conocidos
de forma implícita o delegadade forma implícita o delegada
Las decisiones deberían ser apoyadas por el equipo Las decisiones deberían ser apoyadas por el equipo
Abandonar al paciente a su “autonomía” no la aumenta, al contrario la Abandonar al paciente a su “autonomía” no la aumenta, al contrario la
disminuyedisminuyedisminuyedisminuye
LaLa información en ocasiones puede ser MALEFICENTELa La información en ocasiones puede ser MALEFICENTE
SEDACIÓNSEDACIÓNSIN Consentimiento: SIN Consentimiento:
Problemas agudos, inesperados y potencialmente mortalesProblemas agudos, inesperados y potencialmente mortales
Pueden ser sedados de forma rápida y sin consentimientoPueden ser sedados de forma rápida y sin consentimiento
Son poco frecuentesSon poco frecuentesSon poco frecuentes Son poco frecuentes
(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)
El paciente suele fallecer antes El paciente suele fallecer antes
SEDACIÓNSEDACIÓNSIN Consentimiento: SIN Consentimiento:
SEDACIÓNSEDACIÓNBASES ÉTICAS : BASES ÉTICAS :
•• PRINCIPIO DOBLEPRINCIPIO DOBLE•• PRINCIPIO DOBLE PRINCIPIO DOBLE EFECTOEFECTOEFECTOEFECTO
PRINCIPIO DOBLE EFECTOPRINCIPIO DOBLE EFECTOEfectos de un acto Intencionalidad
ACTOACTO
f t b fi i f t d ñi itid iefecto beneficioso efecto dañino permitido si:
DebeDebe serser buenobueno independientementeindependientemente dede sussus consecuenciasconsecuencias
SóloSólo debedebe buscarbuscar elel efectoefecto beneficiosobeneficiosoSóloSólo debedebe buscarbuscar elel efectoefecto beneficiosobeneficioso
ElEl efectoefecto dañinodañino previstoprevisto eses permitidopermitido peropero nuncanunca intencionadointencionado
ElEl resultadoresultado negativonegativo nono eses unun mediomedio parapara conseguirconseguir elel positivopositivo
ProporcionalidadProporcionalidad entreentre loslos efectosefectos
PRINCIPIO DOBLE EFECTOPRINCIPIO DOBLE EFECTO
Es esencialmente una herramienta para
resolución demandas éticas competentes
d li hque se puede aplicar en muchas
situacionessituaciones
PRINCIPIO DOBLE EFECTOPRINCIPIO DOBLE EFECTOÍÍ
Concede más importancia a las intencioneslas intenciones del médico que a los deseos del
CRÍTICASCRÍTICASConcede más importancia a las intencioneslas intenciones del médico que a los deseos del
paciente y a sus circunstancias
Son complejas, ambiguas y a menudo contradictorias y difícil de validar
Algunos estudios demuestran que se realiza con la intención de adelantar la muerte
Se pueden describir las mismas acciones en las mismas situaciones comoSe pueden describir las mismas acciones en las mismas situaciones como
realizadas con distintas intenciones
Lo importante son las consecuencias
Determina actos “intrínsecamente” buenos y malosactos “intrínsecamente” buenos y malos
SEDACIÓNSEDACIÓNBASES ÉTICAS :BASES ÉTICAS :BASES ÉTICAS : BASES ÉTICAS :
diferencias con la eutanasiadiferencias con la eutanasiaIntencionalidad: Proceso:Proceso:
En la sedación los fármacos utilizados y las dosis se ajustan a la respuesta del pacienteajustan a la respuesta del paciente
Implica la evaluación de dicho procesoQueda registrado en la historia clínicaQueda registrado en la historia clínica
Resultado:Resultado: En la sedación, el parámetro de respuesta es el alivio de síntomas refractarios y/o sufrimientosíntomas refractarios y/o sufrimientoEn la eutanasia el parámetro de respuesta es la muerte
SEDACIÓNSEDACIÓNPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantías Pasos que determinan garantías
éticaséticasÍÍ
A)A) ProcedimientosProcedimientos diagnósticosdiagnósticos yy
REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:)) oced e tosoced e tos d ag óst cosd ag óst cos yy
terapéuticosterapéuticos utilizadosutilizados queque
justifiquenjustifiquen lala refractariedadrefractariedad deldel
síntomasíntoma EnEn casocaso dede quequesíntomasíntoma.. EnEn casocaso dede queque
algunosalgunos procedimientosprocedimientos nono
puedanpuedan oo debandeban serser utilizados,utilizados,
haha dede indicarseindicarse lala razónrazón dede elloello..
SEDACIÓNSEDACIÓNPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantías Pasos que determinan garantías
éticaséticasÍÍ
B) Obtención del consentimiento No
REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:B) Obtención del consentimiento. No
se recomienda el uso de un
documento específico, ni hacer
f ffirmar al paciente o a la familia. El
hecho de que se registre en la
historia clínica es requisito
suficiente y necesario.
SEDACIÓNSEDACIÓNPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantíasPasos que determinan garantías Pasos que determinan garantías
éticaséticasÍÍ
) D i ió l hi t i
REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:
c) Descripción, en la historia
clínica, del proceso de ajuste declínica, del proceso de ajuste de
la sedación, con valoración de
parámetros de respuesta, tales
como el nivel de conciencia y
ansiedad
La dosis adecuada es la mínima requerida paraLa dosis adecuada es la mínima requerida paraobtener el efecto farmacológico deseado
EVALUAREVALUAR YY MONITORIZARMONITORIZAR
SEDACIÓNSEDACIÓN
1º ESCALÓN1º ESCALÓN
FármacosFármacos
1º ESCALÓN:1º ESCALÓN:Midazolam debeconsiderarse de elección (excepto en el delirium)
Rá id f tRápido efectoPosibilidad de combinarloPosibilidad de administrarlo por vía scDisponibilidad de un antídoto (flumazenil).
2º ESCALÓN:2º ESCALÓN:Si falla el Midazolam: fenotiazinas (Sinogán)
3º ESCALÓN:3º ESCALÓN:Propofol
SEDACIÓNSEDACIÓN
• Sólo puede ser propuesta como un últimoúltimo recursorecurso
• Moralmente sólo puede ser aceptable como un mal menor, con
carácter de excepcionalidadexcepcionalidad
• El problema de las excepciones es su facilidad, en muchasEl problema de las excepciones es su facilidad, en muchas
ocasiones, para convertirseconvertirse enen regla,regla, en norma habitual.
• Privar de la conciencia es, en principio, maleficentemaleficente que, por tanto
habrá de ser debidamente justificado y quien lo realice habrá de
cargar con la pruebag p
SEDACIÓNSEDACIÓN• La decisión, ésta ha de ser tomada, siempre que sea
posible porpor elel mismomismo pacientepacienteposible, porpor elel mismomismo pacientepaciente
• No es admisible esperar al aumento del deterioro del
paciente
• La clave está en trabajartrabajar previamentepreviamente todo el proceso
de información y en una relación terapéutica de
confianza
• Si el consentimientoconsentimiento supuestosupuesto es la práctica habitual,
el equipo terapéutico debería revisar su manejo de la
información y de la propia angustia
SEDACIÓNSEDACIÓNÓÓ
Recomendaciones de La Asociación Europea de Cuidados PaliativosRecomendaciones de La Asociación Europea de Cuidados Paliativos
HIDRATACIÓN DURANTE LA AGONIAHIDRATACIÓN DURANTE LA AGONIA
Si no se halla en situación agónica: hidratación por vía parenteral
La hidratación parenteral en situación agónica es opcional
S d b ti l t híd i i l t l d l d dSe debe garantizar el aporte hídrico preciso para el control de la sequedad de boca, mediante la administración de pequeñas cantidades de líquido por vía oral
No hay evidencia de que la sed y la boca seca, en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación
Aproximación individualizada según las circunstancias concretas de los pacientes y los deseos de las familiaspac e tes y os deseos de as a as
ÉÉPROBLEMAS BIOÉTICOS PROBLEMAS BIOÉTICOS EN LA ATENCIÓN MEDICA EN LA ATENCIÓN MEDICA
LA FINAL DE LA VIDALA FINAL DE LA VIDA
ÍÍCASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS
Enfermo de 65 años
Diagnosticado de carcinoma de pulmón con metástasis hepáticas y óseas en situación de agonía.
Presenta: Agitación, delirio y gran ansiedad
Disnea de reposo
Se han descartado causas metabólicas tratables / toxicidad por fármacos que justifiquen la causa la agitación
ACTITUD:
Se comenta con el enfermo la posibilidad de tratarlo y que puede aparecer p y q p psomnolencia con el tratamiento
Se comenta la situación con la familia
Se inicia tratamiento con dosis bajas de Midazolam
Se inicia tratamiento con dosis bajas de Midazolam
A las 48 horas
A sido preciso progresivamente la dosis
Alterna períodos de coma vigil con somnolencia profunda
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Control del síntoma agitación/delirio
EFECTO DEL TRATAMIENTO
Sedación del paciente
Efecto secundario de la medicación
Deterioro físico previop
SEDACIÓN
Paciente de 35 años
C. de laringe con infiltración local y afectación ósea
Situación de preagonía. Pronóstico de días/semanas
Dolor intenso, Ansiedad extrema, Gran impacto emocional. p
La familia llama por la noche al médico de guardia desbordados
Solicitan que se controle la situación con un suero para que “no
se entere de nada” y “no sufra más”se entere de nada y no sufra más
ACTITUD: Suero con morfina a dosis altas y clorpromacina
A las 12 horas: Entra en coma farmacológico e hipotensión
A l 36 h El i f ll d di i iA las 36 horas: El paciente fallece por parada cardiorespiratoria
OBJETIVO DEL TTOOBJETIVO DEL TTO:
Sedación y acortamiento de la situación
No se ha intentado controlar el dolor con dosis escaladas
No se ha permitido al enfermo tomar parte de la decisiónNo se ha permitido al enfermo tomar parte de la decisión
El equipo y la familia han tratado su propia angustia
Enferma de 48 años
C. Mama con MTS pulmonares y linfangitis. Resistente a múltiples líneas de tratamiento y en progresión. Situación de agonía
Presenta:
Dolor y disnea intensay
Ansiedad e insomnio asociado
ACTITUD:ACTITUD:
Escalada gradual de las dosis de morfina
Dosis bajas de Midazolam para control de disnea y ansiedad
A las 36 horas:
Dolor controlado y aumento de la disnea
La enferma pide más sedantes para dormirp p
A las 72 horas fallece por paro respiratorio
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
PREMISAS PARA CONSIDERARLO LÍCITO
¿ Es la intención del tratamiento buena en si misma?
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
Intención del tratamiento:
Control de la disnea-ansiedad
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
PREMISAS PARA CONSIDERARLO LÍCITO
¿ Es la intención del tratamiento buena en si misma?
¿ Se busca intencionadamente la sedación y muerte de la paciente?
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
Efectos adversos:
Sedación
Insuficiencia respiratoria ?
Muerte ?
“El efecto dañino
previsto es tolerado o permitido pero nunca intencionado”
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
PREMISAS PARA CONSIDERARLO LÍCITO
¿ Es la intención del tratamiento buena en si misma?
¿ Se busca intencionadamente la muerte de la paciente?
¿ Es la muerte da la paciente el medio por el que se ha conseguido
controlar el síntoma ?controlar el síntoma ?
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
T t i t d l í tTratamiento de los síntomas:
Control de la disneaControl de la disnea--ansiedad:ansiedad:Control de la disneaControl de la disnea ansiedad:ansiedad:
opioides y benzodiacepinas a dosis opioides y benzodiacepinas a dosis
ajustadas y escaladasajustadas y escaladas
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
PREMISAS PARA CONSIDERARLO LÍCITO
¿ Es la intención del tratamiento buena en si misma?
¿ Se busca intencionadamente la muerte de la paciente?
¿ Es la muerte da la paciente el medio por el que se ha conseguido
controlar el síntoma ?
¿ Es proporcional el efecto negativo con la situación de la paciente?¿ p p g p
Enferma de 48 años
C Mama con MTS pulmonares y linfangitisC. Mama con MTS pulmonares y linfangitis.
Resistente a múltiples líneas de tratamiento y en progresión. Resistente a múltiples líneas de tratamiento y en progresión. Situación de agoníaSituación de agoníaSituación de agoníaSituación de agonía
Presenta:
Dolor y disnea intensaDolor y disnea intensa
Ansiedad e insomnio asociado
ACTITUD:
Escalada gradual de las dosis de morfina
Dosis bajas de Midazolam para control de disnea y ansiedad
A las 36 horas:
Dolor controlado y aumento de la disnea
La enferma pide más sedantes para dormirLa enferma pide más sedantes para dormir
A las 72 horas fallece por paro respiratorio
PREGUNTAS ?PREGUNTAS ?PREGUNTAS ? …PREGUNTAS ? …
SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: MIDAZOLAMFármacos: MIDAZOLAM
• VIA IV o SC• BOLO: 5-10 mgg
» (10 mg EN 100 cc iv LENTO: 3-20 MINUTOS
• INFUSIÓN: » 0,5-1,5 mg/ HORA» 30-45 mg/ DIA» BOLOS DE 5 7 5 mg CADA 4 HORAS» BOLOS DE 5-7,5 mg CADA 4 HORAS
• MANTENIMIENTO HABITUAL: 30-100 mg/ DIA
EXPOSICIÓN PREVIA A BZD DOSIS• EXPOSICIÓN PREVIA A BZD: DOSIS >• AUEMNTO DE DOSIS TOTAL DÍA: 50-100%
SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: MIDAZOLAMFármacos: MIDAZOLAM
•Dosis de rescate de 5-10 mgg
•Cálculo de la dosis total diaria en base a•Cálculo de la dosis total diaria en base a
las dosis de rescate precisadaslas dosis de rescate precisadas
SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: MIDAZOLAMFármacos: MIDAZOLAM
• SI NO EFICAZ• AGITACIÓN PARADÓGICA• DOSIS DE 160-200 mg/ DIA
RESCATE IV CON LAS RESCATE IV CON LAS MISMA DOSISMISMA DOSIS
SEGUNDO ESCALÓNSEGUNDO ESCALÓN
REDUCIR A LA MITAD
ASOCIAR OTROS ASOCIAR OTROS FARMACOS DE 2º FARMACOS DE 2º
ÓÓREDUCIR A LA MITAD LA DOSIS DE MIDAZOLAM
ESCALÓNESCALÓN
SEDACIÓNSEDACIÓN
D i d INICIO 25 50 d 6 h IM
Fármacos: LEVOMEPROMACINAFármacos: LEVOMEPROMACINA
• Dosis de INICIO:25-50 mg cada 6 h IM
• VIA SC: potencial de irritación• VIA SC: potencial de irritación
• MANTENIMIENTO: 100 mg DIA• MANTENIMIENTO: 100 mg DIA
• Dosis de rescate de 12,5-25mgDosis de rescate de 12,5 25mg
• Cálculo de la dosis total diaria en base a
las dosis de rescate precisadas
• DOSIS MÁXIMA: 300 mg DIA
SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: FENOBARBITALFármacos: FENOBARBITAL
• IV o SC
• ELIMINACIÓN: 2-5 DIAS
• CARGA: 100 mg
• MANTENIMIENTO:» 1 mg/hora HASTA 50mg/hora
» 600 mg/DIA
» BOLOS CADA 4 HORAS DE 100 mg
2 3 mg/kg INICIAL con posteriores incrementos de 100mg» 2-3 mg/kg INICIAL con posteriores incrementos de 100mg
• MAXIMO: 1.600 mg/DIA
• NO MEZCLAR CON OTROS
SEDACIÓNSEDACIÓNFármacos: TIOPENTALFármacos: TIOPENTAL
• Barbitúrico de acción ultracorta
Sól IV• Sólo IV
• NO mezclarse con otros fármacos• NO mezclarse con otros fármacos
• Inducción: 50 a 100 mg/ivInducción: 50 a 100 mg/iv
• Mantenimiento» 5 a 7 mg/kg/día
» 20-80 mg/ hora HASTA 70-180 mg/hora» 20 80 mg/ hora HASTA 70 180 mg/hora
SEDACIÓNSEDACIÓN
• Rápido y produce una sedación muy manejable
Fármacos: PROPOFOLFármacos: PROPOFOL• Rápido y produce una sedación muy manejable
• ACCIÓN ULTRACORTA
• SOLO IV
• BOLO SI URGENCIA: • 20-50 mg o 0,5 a 1 mg/Kg
• MANTENIMIENTO INICIAL: – 1mg/Kg/h, con dosis de rescate del 50% de la dosis
requerida para la inducción
– 5-10 mg/hora HASTA 10-200 mg/hora
SEDACIÓNSEDACIÓN
• Los procesos de muerte son también difíciles para los familiares y para los profesionales y, en el caso de éstos, el hecho de estar sometidos diariamente a su afrontamiento puede hacerles caer ensometidos diariamente a su afrontamiento puede hacerles caer en dos extremos peligrosos:
• la insensibilidad producida por el principio de habituación o bien la evitación y/o escape (que llevaría a la sedación no discriminada), en y p (q ),este caso por el principio de generalización. Si es éste el caso, sobre todo en la sedación por estrés psicológico, corremos el riesgo de caer en lo que se conoce como el argumento de la pendiente resbaladiza Es decir abriendo la mano en las situacionesresbaladiza. Es decir, abriendo la mano en las situaciones excepcionales, a la larga muchas personas -sobre todo los más desprotegidos- podrían verse perjudicados al aplicárseles indiscriminadamente la sedación, en función de ciertas angustias de , gotros o de ciertos intereses.
• La muerte esta tan segura de su victoria• que “nos regala” la vida; lo que hay queque nos regala la vida; lo que hay que
evitar no es la muerte sino lat d l “ d ti ”• muerte con dolor y “a destiempo”, en un
proceso vital truncado.