PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSOSuly Paola Snchez DvilaMR1 Pediatra

Cardiopata congnita aciangena Persistencia de una estructura vital en la circulacin fetal (conducto arterioso)Ductus arterioso: estructura vascular fetal, comunica :Aorta con Art Pulmonar: favoreciendo un shunt pulmonar - sistmico en la vida fetal. Cierre funcional :se produce horas despus del nacimiento (10-72 h)Cierre anatmico: 2 o 3 semanas ms tarde.

Ductus arterioso persistente en el prematuro .C. Tejera Ramrez1, M.P. Bas Surez1, P. Surez Cabrera2, et al.

EPIDEMIOLOGAINTRODUCCIN A LA PEDIATRA. Dr. Juan Games Eternod; Dr. Jaime L. Palacios Trevio. Mndez Editores. Captulo 59 Cardiopata Congnitas Frecuentes Dra. Luisa Beirana Palencia; Dr. Rafael Parra Bravo. MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. John P. Cloherty; Ann R. Stark. 3 edici-on. Masson. Captulo 25Enfermedades Cardiacas pag. 447

INCIDENCIARNPT , PN

FISIOPATOLOGALA CIRCULACIN FETAL

Exposicin a bajas Concentr. de O2PGs locales o Circulantes (PGE2)Produccin local de Oxido ntricoAdenosina circulanteInmadurez Oxgeno Calcio intracelularEndotelina 1al nacimiento.Norepinefrina, acetilcolina bradicininas

MECANISMO DE CIERRE DE CALa pared es delgada.El cierre comienza por la porcin de la arteria pulmonar, en forma helicoidal. La ntima es gruesa, lmina elstica simple, material mucoide y la capa muscular espiral y helicoidal. *Una fuerte contraccin de f. musculares de la capa media flujo sanguneo luminal y a una isquemia de la pared interna, lo que da lugar al cierre definitivo del DA

EN EL RNPTExiste una disminucin del nmero de fibras musculares y del tono intrnseco de la pared ductal.Escaso tejido subendotelial facilitara el fracaso del cierre del ductus

Existe de concentracin y de sensibilidad de la pared ductal de prostaglandinas vasodilatadoras:(PGE2) y (PGI2)Incremento de produccin de xido ntrico en el tejido ductal.

REPERCUSIN HEMODINMICAA nivel pulmonar, el DAP: el flujo sanguneo:favorece el edema pulmonar reduce la compliance pulmonardisminuyendo el volumen pulmonar y la capacidad funcional residual gasto cardiaco secundario al cortocircuito de izq.- der: flujo sanguneo renal y esplcnicoincidencia de insuficiencia renal y ECN.A nivel cerebral, el DAP altera el flujo sanguneo diastlico favoreciendo la aparicin de HIV.

RNPT ventilado por EMHEGTension arterial de oxgenoProstanglandinasGlucocorticoidesRCIUSobrecarga hdricaSepsisUso de surfactanteFACTORES DE RIESGO

CLNICADuctus arterioso persistente en el prematuro .C. Tejera Ramrez1, M.P. Bas Surez1, P. Surez Cabrera2, M. Antnez Jimnez2, H. Falcn Gonzlez2

Sospecha ClnicaExmenes auxiliaresDIAGNSTICO

Rx PA de trax: Cardiomegalia de diversos grados a expensas de cavidades izquierdas, arteria pulmonar prominente y flujo pulmonar aumentado, los pulmones pueden parecer ms radiopacos.

ECG: Ritmo sinusal, datos de crecimiento de cavidades izquierdas:Eje elctrico desviado a la izquierda. R prominentes en derivaciones precordiales izquierdas V5 y V6 con S profundas en V1 y V2.Datos de sobrecarga volumtricas de mismas cavidades representadas por q profundas y t acuminadas en mismas precordiales.INTRODUCCIN A LA PEDIATRA. Dr. Juan Games Eternod; Dr. Jaime L. Palacios Trevio. Mndez Editores. Captulo 59 Cardiopata Congnitas Frecuentes Dra. Luisa Beirana Palencia; Dr. Rafael Parra Bravo. MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. John P. Cloherty; Ann R. Stark. 3 edici-on. Masson. Captulo 25Enfermedades Cardiacas pag. 447

Ecocardiograma Doppler color: Permite visualizar la lesin, medir su tamao, muestra el patrn de flujo a travs del mismo, permite considerar la repercusin de la lesin al determinar dilatacin de cavidades izquierdas, relacin aurcula izquierda-aorta (Ai-AO), grado de cortocircuito, descarta de grado de hipertensin arterial pulmonar y lesiones asociadas. INTRODUCCIN A LA PEDIATRA. Dr. Juan Games Eternod; Dr. Jaime L. Palacios Trevio. Mndez Editores. Captulo 59 Cardiopata Congnitas Frecuentes Dra. Luisa Beirana Palencia; Dr. Rafael Parra Bravo. Revista Mexicana de Pediatra. Volumen 69, Num. 3. Mayo- Junio 2002. Sensibilidad y especificidad del diagnstico clnico de cardiopatas congnitas.: Alejandro Flores A,* Fernando A Gmez L,* Rodolfo Valles R,* Gerardo Rodrguez T,* Sergio Flores V,** Ramiro Alonso A***Reapertura tarda del conducto arterioso tras cierre completo con la prtesis de Rashkind. Juan Alcibar y col. Servicio de Cardiologa y Seccin de Hemodinmica. Hospital de Cruces. Vizcaya.Eco Doppler-color. B: Se detecta flujo turbulento de la aorta descendente a la rama izquierda de la arteria pulmonar. (flecha).

ECOCARDIOGRAFA

La normalidad estructural del corazn debe demostrarse, no asumirse.Parmetros que debemos valorar:Direccin del shunt y patrn de flujo durante el ciclo cardiaco.Dimetro interno del ductus.Funcin cardiaca.Tamao de la aurcula izquierda y relacin Aurcula izquierda( AI) / (Ao) Raiz artica.Ductus arterioso persistente en el prematuro .C. Tejera Ramrez1, M.P. Bas Surez1, P. Surez Cabrera2, M. Antnez Jimnez2, H. Falcn Gonzlez2

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Tratamiento - Medidas generales

DEBE SER TRATADO EL DAP?

El DAP: aumenta la morbimortalidad neonatal, especialmente en los RNPT (< 28 SEG y < 1.500 g de peso al nacimiento). Un DAP-HS siempre debe tratarse para evitar las complicaciones, que no slo incrementan la morbilidad, sino que tambin son potencialmente letalesDuctus arterioso persistente en el prematuro .C. Tejera Ramrez1, M.P. Bas Surez1, P. Surez Cabrera2, M. Antnez Jimnez2, H. Falcn Gonzlez2

TRATAMIENTO PROFILCTICO CON INDOMETACINA

Administrada en las primeras 6-24 horas: incidencia de DAP, la necesidad de ligadura y el riesgo de hemorragia pulmonar.Metaanlisis: inclua 19 estudios: indometacina profilc.:redujo incidencia de DAP, necesidad de ligadura Qx y la HIV de grado 3-4, sin que se observase mejora en el neurodesarrollo a largo plazo.Sin embargo: Revisin Cochrane: incluy 2.872 pacientes tratados con indometacina profilctica:incremento en 1,5 veces el riesgo de desarrollar DBPaumento de las necesidades de O2 adicional a partir del 3.er da.Domanico RS,et al. . Prophylactic indomethacin reduces the incidence of pulmonary hemorrhage and patent ductus arteriosus in surfactant treated infants < 1250 grams. Ped Res 1994; 35: 331A.Fowlie PW, et al. Prophylactic indomethacin for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003, 88: 464-6.

TRATAMIENTO PRECOZ VERSUS TARDOTratamiento precoz:presintomtico o al del DAP que comienza a ser sintomtico. Se demuestra que tratar el DAP antes del 3.er da (diagnosticado por ecocardiografa Doppler) da como resultado menos DAP, menos ciruga y la inexistencia de diferencias en DBP y ECNConclusin: se aconseja el tratamiento precoz (primeras 24-72 h) en RNPT con DAP-HS.

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TRATAMIENTO CON INDOMETACINA VERSUS IBUPROFENOEl ibuprofeno :es tan efectivo como la indometacinano reduce el flujo sanguneo cerebral, renal o intestinalen modelos animales: fx neuroprotectoras en el estrs oxidativo. Tampoco existan diferencias de morbilidad (HIV, leucomalacia periventricular, ECN, retinopata del prematuro, sangrado gastrointestinal) entre los dos grupos. La nica diferencia estadsticamente significativa fue que el grupo tratado con ibuprofeno present menos oliguria. Asimismo, se ha registrado casos de hipertensin pulmonar grave tras la administracin profilctica con ibuprofeno en RNPT. Conclusin: ibuprofeno no ofrece ventajas sobre la indometacina, por lo que se puede utilizar cualquiera de los dos frmacos, en funcin de la experiencia de cada centro.Ductus arterioso persistente en el prematuro .C. Tejera Ramrez1, M.P. Bas Surez1, P. Surez Cabrera2, M. Antnez Jimnez2, H. Falcn Gonzlez2

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CONTRAINDICACIONES DEL TTO. MDICO FRENTE AL DAPInsuficiencia renal: oliguria < 0,5 mL/kg/h o creatinina > 1,8 mg/dL (en este caso, sera de eleccin el ibuprofeno por no presentar efectos renales) Plaquetopenia < 25.000 (valorar transfusin) Hemorragia activa o HIV ECNDuctus arterioso persistente en el prematuro .C. Tejera Ramrez1, M.P. Bas Surez1, P. Surez Cabrera2, M. Antnez Jimnez2, H. Falcn Gonzlez2

INDICACIN DE INTERVENCIN QUIRRGICA:RNPT en el 20% de los casos.Varios estudios demuestran que:el grupo tratado con ligadura quirrgica despus del tto mdico presenta:Mayor necesidad de VM prolongadaMayores concentraciones de oxgenoMayor incidencia de BDP, retinopata del prematuro grave y problemas neurosensoriales.Slo para pacientes:con contraindicacin para el tto mdicoEn los que no se ha producido el cierre del DAP tras la administracin de 2 ciclos, bien sea de indometacina o ibuprofeno.

Tcnica: se est generalizando el uso de videotoracoscopa cerrando el DAP con clips:Se demuestra que se reduce tiempo operatorio, < morbilidad y < incidencia del ductus residual (0%) frente a la ligadura clsica (3-5%).

COMPLICACIONES insuficiencia renalNECComplicaciones post cierre quirrgico

Gracias!!!

En la mayora de los recin nacidos a trmino (RNT) se produce una contraccin de las fibras musculares de la capa media, lo cual conduce a un descenso del fl ujo sanguneo luminal y a una isquemia de la pared interna, lo que da lugar al cierre defi nitivo del DAP.

*En los RNPT, comparados con los RNT, existe una disminucin del nmero defi bras musculares y del tono intrnseco da la pared ductal, as como un escaso tejidosubendotelial, lo que facilitara el fracaso del cierre del ductus(3). Adems, en losRNPT existe un aumento de la concentracin y de la sensibilidad de la pared ductalde prostaglandinas vasodilatadoras como la prostaglandina E2 (PGE2) y la prostaglandinaI2 (PGI2)(4). Tambin el incremento de la produccin de xido ntrico en el tejidoductal favoreca el fracaso del cierre del DAP.*La evolucin natural de un DAP-HS, si no se toman medidas para cerrarlo o si se demora su cierre*