persistencia del conducto arterioso
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Descripción del conducto arterioso persistente y su tratamiento.TRANSCRIPT
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Persistencia del
Conducto Arterioso
Dr. David Enrique Barreto García
Intensivista PediatraCMN La Raza IMSS
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Antecedentes históricos
• 1564 Julio Cesare Aranzio– Descripciones de Galeno del CA
• 1587 Leonardo Botallo– Redescubrió el CA (“ductus Botalli”)
• 1757 Reinmann– Describió la persistencia del CA
• 1800’s Carl von Rokitansky– Publicó las descripciones anatómicas
The AJC. Vol 94. Nov, 2004.
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• 1900 G. A. Gibson– Describió las características del soplo (soplo
de Gibson)• 1907 John Munro
– Describió la viabilidad de la disección y ligadura del CA en el cadáver de un niño.
• 1938 Robert E. Gross– Ligadura de PCA en femenino de 7 años.
• 1967 Porstmann et al.– Cierre PCA por cateterismo
Antecedentes históricos
The AJC. Vol 94. Nov, 2004.
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• Estructura arteriosa que deriva del 6º arco aórtico izquierdo
¿Qué es el conducto arterioso?
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¿Qué es el conducto arterioso?
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• Une la porción distal del tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente
¿Qué es el conducto arterioso?
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Conducto arteriosoCirculación fetal
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Conducto arteriosoCirculación fetal
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Conducto arterioso
• Dos etapas del cierre del CA:– El cierre
funcional se alcanza a las 12 a 15 h por contracción
– Posteriormente hay isquemia y proliferación de fibroblastos convirtiéndose en el ligamento arterioso (cierre anatómico) a los 21 días.
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Conducto arterioso
• Factores que mantienen la permeabilidad del CA– Exposición a bajas
concentraciones de O2
– Prostaglandinas locales o circulantes (PGE2)
– Producción local de óxido nítrico
– Adenosina circulante
– inmadurez
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• Factores que favorecen el cierre del CA– Oxígeno– Endotelina- 1– Norepinefrina,
acetilcolina y bradiquinina
Conducto arterioso
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• Falla en el cierre después del nacimiento
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• Recién nacidos a término
• Recién nacidos pretérmino
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• Recién nacidos de término– Incidencia:
• 1/2000 RN vivos (10% CC)
• Cardiopatía constante en la Rubéola
• Cardiopatía frecuente en el Sx. De Down
• Mayor frecuencia en sexo femenino 2 a 3 :1
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• Recién nacidos de término– Fisiopatología
• Su comportamiento está íntimamente relacionado con las resistencias pulmonares y sistémicas
• La repercusión hemodinámica está relacionada con el tamaño del conducto
• Hay escape sanguíneo de la aorta a la pulmonar con lo que disminuye la presión diastólica y aumenta la presión de pulso (pulsos saltones)
• Sobrecarga diastólica de cavidades izquierdas
• Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda
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• Recién nacidos de término– Fisiopatología
• Si el conducto es grande condiciona cambios en arteriolas pulmonares (enf. Vascular pulmonar)
• Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho• Hipertrofia y dilatación de cavidades
derechas• Dilatación del tronco de la pulmonar• Dilatación del anillo pulmonar con
insuficiencia valvular (soplo Graham Steell)• Incremento de la presión incluso mayor a la
sistémica• Inversión del flujo (sx Eisenmenger)
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Conducto arteriosoCirculación fetal
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• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Manifestación generalmente después de la segunda a tercera semanas de vida
• Diaforesis importante durante la lactancia• En edad escolar son delgadas, no
cianóticas, activas• Antecedentes de infecciones respiratorias
de repetición
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• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Palpación:– Pulsos amplios– Hiperactividad precordial– Frémito paraesternal izquierdo– Hepatomegalia de grado variable
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• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Auscultación– 2º EIC LPEI– Generalmente los
ruidos son rítmicos– Reforzamiento del
segundo ruido (2P)– En el RN y lactante hay
soplo sistólico con refuerzo telesistólico
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• Recién nacidos de término– Cuadro clínico
• Auscultación– Soplo continuo al bajar las resistencias
vasculares (soplo de Gibson) con refuerzo telesistólico
– Si hay abundante turbulencia el soplo adquiere tonalidad áspera y granulosa (soplo en máquina de vapor)
– Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la sistémica) se pierde el componente diastólico
– Hay escape pulmonar (soplo diastólico de Graham Steell)
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• Recién nacidos de término– Electrocardiograma
• Los datos varían de la repercusión hemodinámica
• ECG normal• Eje QRS entre 0 y 60°• Signos de crecimiento de
cavidades izquierdas– S profunda en V1– R o QR en V5 y V6– P ancha en D1 o mas-menos en
V1– T altas en precordiales
izquierdas• En aumento de la presión
pulmonar– Signos de crecimiento
biventricular
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• Recién nacidos de término– Radiografía de tórax
• Puede pasar como normal• Crecimiento del perfil izquierdo• Con ápex hacia abajo• Aumento del flujo pulmonar• Si hay hipertensión pulmonar severa
incrementa la silueta de VD
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Persistencia del conducto arterioso
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• Recién nacidos de término– Ecocardiografía
• Examen más importante para precisar el diagnóstico
• Permite evaluar las características: – morfológicas (posición, longitud,
diámetro) – Fisiológicas (características del corto
circuito y presiones pulmonares)
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• Recién nacidos de término– Cateterismo cardiaco
• NO se requiere• Para evaluar las resistencias vasculares
pulmonares
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Persistencia del conducto arterioso
• Recién nacidos de término– Historia natural
• No se manifiesta en los primeros días de vida por ser cortocircuito “dependiente”
• Evolución variable– Asintomáticos– Disnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo,
enfermedades pulmonares de repetición, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico.
– Cianosis y disnea progresiva (síndrome de Eisenmenger)
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• Recién nacidos de término– Conducta del médico
• Todo conducto persistente después de los 3 meses debe ser cerrado
– Cirugía– Cateterismo intervencionista
• Indicado el cierre antes de los 3 meses cuando hay importante repercusión hemodinámica
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• Recién nacidos de término– Tratamiento quirúrgico
• Ligadura• Sección • Perfusión• Toracoscopía
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• Ligadura
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• Sección y sutura
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• Toracoscopía
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• Cateterismo intervencionista
Persistencia del conducto arterioso
coil
Amplatzer
Nitt oclud
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Persistencia del conducto arterioso
Nitt oclud
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Persistencia del conducto arterioso
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• Recién nacidos pretérmino– Incidencia
• Se manifiesta principalmente cuando mejora la EMH
• Mayor incidencia por la inmadurez estructural del conducto
• Mas frecuente entre mas sea la prematurez– 32% en edad gestacional de 36 semanas– 77% entre las semanas 28 y 30– 80% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g)
• Ventilación mecánica
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• Recién nacidos pretérmino– Patología
• Conductos bastante dilatados• Respuesta inadecuada a los estímulos que
favorecen su cierre• Inmadurez de las arteriolas pulmonares que
favorecen disminución mas rápida de las resistencias vasculares pulmonares produciendo precozmente el corto circuito de izquierda a derecha
• Inmadurez miocárdica • Reserva cardiaca disminuida
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• Recién nacidos pretérmino– Patología
• El escape sanguíneo de aorta a la pulmonar condiciona menor irrigación coronaria
• Insuficiencia cardiaca severa• Irrigación periférica insuficiente (riñón y
vísceras abdominales) favoreciendo la aparición de ECN
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• Recién nacidos pretérmino– Cuadro clínico
• Depende si se presenta de forma aislada o asociado a trastornos pulmonares
• Deterioro del estado general• Polipnea• Pulsos saltones• Hiperactividad cardiaca• Hepatomegalia congestiva• Soplo sistólico en tercio superior del BPI
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• Recién nacidos pretérmino– Cuadro clínico
• Asociado a trastornos pulmonares se dificulta el diagnóstico
• Debe sospecharse ante la aparición de cualquier signo sugestivo
• Puede no haber soplo debido a las resistencias vasculares elevadas secundarias al proceso pulmonar
• Deterioro del estado clínico o difícil manejo del ventilador
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• Recién nacidos pretérmino– Cuadro clínico
• Factores que propician la apertura del conducto arterioso
– Anemia– Sobrecarga de líquidos– hipoxia
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• Recién nacidos pretérmino– ECG
• Normal• Trastornos inespecíficos
– Rx de tórax• Normal desde el punto de vista
cardiovascular– ECOTT
• Confirma el diagnóstico clínico
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Persistencia del conducto arterioso
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• Recién nacidos pretérmino– Conducta del médico
• Manejo médico controvertido• Corregir problemas que precipitan la
apertura– Mantener hematócrito arriba del 40%– Evitar la hipoxia– Evitar la sobrecarga de líquidos (70 ml/kg/d)– Valorar la función renal
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• Recién nacidos pretérmino– Conducta del médico
• La indometacina es el tratamiento de elección para el cierre farmacológico del CA en pretérmino de muy bajo peso (<1000 g )
• Debe usarse solo cuando existe repercusión hemodinámica
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• Esquema de indometacina por peso– Menores de 1,000 g : 0.1 a 0.15 mg/kg c
12 h x 3 dosis– De 1,000 a 1,500 g: 0.15 a 0.2 mg/kg c
8 h x 3 dosis– De 1,500 a 2,000 g: 0.2 a 0.25 mg/kg c
8 h x 3 dosis– Mayores de 2,000 g: 0.25 g mg/kg c 8 h
x 3 dosis
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• Esquema de indometacina por edad– Menores de 8 días: 0.1 a 0.2 mg/kg,
dosis según peso– 8 a 15 días: 0.2 a 0.25 mg/kg dosis
según peso– Mayores de 15 días: 0.25 mg/kg
• Posterior a la primera dosis incrementar líquidos a 100-110 ml/kg o administrar furosemide
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• Contraindicaciones:– Sepsis– Hemorragia– Enterocolitis– Alteración de la función renal (Cr >1.5)
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![Page 59: Persistencia del conducto arterioso](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022050619/55838ae8d8b42a9e528b486e/html5/thumbnails/59.jpg)
• Riesgo de apertura con uso de indometacina hasta 33 % en menores de 1,000 g.
Persistencia del conducto arterioso
J. Ped. 1995. 127(3) 466-471.
![Page 60: Persistencia del conducto arterioso](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022050619/55838ae8d8b42a9e528b486e/html5/thumbnails/60.jpg)
• Ibuprofeno (10 mg/kg)– Cierre de conducto hasta en 70% de los
casos en el día 3 de vida– Menor riesgo de oliguria
Eng J Med 2000; 343: 674-81