perfil de sensibilidad a antibióticos de klebsiella pneumoniae aislada en cultivos de pacientes de...
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“PERFIL DE SENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS DE KLEBSIELLA
PNEUMONIAE AISLADA EN CULTIVOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL PEDIATRICO DE
SINALOA DE SEPTIEMBRE DEL 2010 A NOVIEMBRE DEL 2015”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO
DE LA SUB ESPECIALIDAD DE NEONATOLOGIA MÉDICA
PRESENTA: KENDY ELIZABETH LÓPEZ SALAZAR
TUTOR DE TESIS: DRA. ALEYDA ZAZUETA CHÁVEZ
CULIACAN, SINALOA; A 18 DE DICIEMBRE DEL 2015
AGRADECIMIENTOS: A los que participaron en la elaboración de ésta tesis: Dra. Aleyda Zazueta, gracias por su paciencia y enseñanza. A QFB Justo Adrián Almanza Palazuelos, por su colaboración en la elaboración de este proyecto. A mi familia, por su apoyo incondicional.
ÍNDICE CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico ................................................................................................ .1 b) Antecedentes científicos ............................................................................... 16 c) Planteamiento del problema .......................................................................... 18 d) Justificación ................................................................................................... 19 e) Objetivo general y específico ........................................................................ 20 f) Hipótesis ........................................................................................................ 21
CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio .............................................................................................. 22 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal .................................. 22 c) Criterios de selección: ................................................................................... 22
• Criterios de inclusión ................................................................................. 22 • Criterios de exclusión ................................................................................ 22 • Criterios de eliminación ............................................................................. 21
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 21 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición . 23 f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 24 g) Consideraciones Éticas ................................................................................. 24 CAPITULO III.- Resultados .............................................................................. 25 CAPITULO IV.- Discusión ............................................................................... 26 CAPITULO V Conclusiones ..................................................................................................... 27 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias ............................................................................... 28 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………....29 ANEXOS: Graficas y cuadros……………………………………………………..31 Cronograma de actividades……………………………………………….….……. 34 Instrumento de recolección de datos utilizado…................................................35
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CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico:
La infección nosocomial representa un desafío creciente en las unidades de
neonatología que, lejos de haber sido solucionado, ha ido aumentando y
haciéndose más complejo. Por un lado, cada vez se atiende a niños con
mayor grado de prematuridad que son especialmente vulnerables a los
microrganismos, y por otro lado, se utilizan procedimientos tecnológicos
avanzados que son en muchas ocasiones, nuevas fuentes de entrada para
las infecciones, siendo ello causa importante de la alta frecuencia de
morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales. (Luján, 2006)
La septicemia neonatal es todavía una causa importante de morbilidad y
mortalidad, a pesar del uso de terapias enérgicas y antimicrobianas de
amplio espectro. Entre los microorganismos comúnmente involucrados en la
sepsis nosocomial se encuentran los bacilos gramnegativos de la familia
Enterobacteriaceae, especialmente especies del genero Klebsiella (González et al, 2007).
Klebsiella pneumoniae es un conocido patógeno que afecta primordialmente
a individuos inmunosuprimidos y en particular a los recién nacidos
hospitalizados en unidades neonatales. Dentro de las infecciones causadas
por este agente están la bacteriemia o infección del torrente sanguíneo,
neumonía, infección urinaria, de herida quirúrgica y de tejidos blandos,
enterocolitis, meningitis, conjuntivitis, absceso renal, endocarditis y bacteriemia asociada a catéter, entre otras (Hoyos-Orrego et al, 2007).
Enterobacteriaceae es una familia que se forma de un grupo diverso de
bacterias que como hábitat natural tienen el intestino humano y varias
especies de animales. Se encuentran en el agua y en el medio ambiente y
está formada por bacilos Gram negativos, aerobios y anaerobios facultativos,
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algunos forman cápsula, casi todos desarrollan pilis y fimbrias, algunos son
flagelados, no producen esporas, reducen nitratos a nitritos y fermentan la
glucosa con producción de ácido y algunos también gas. La identificación de
las especies se hace por la ubicación de los antígenos de superficie K, H y O con medios específicos (Cabello, 2007).
El género Klebsiella está constituido por K. pneumoniae, K. oxytoca y K.
granulomatis. K. ozaenae y K. rhinoscleromatis son subespecies de K.
pneumoniae. Todas fermentan la lactosa, la mayoría produce colonias
sumamente mucoides en placas por la producción de una cápsula de
polisacárido abundante y todas son inmóviles. Son indol-negativas y pueden
crecer en cianuro de potasio y utilizar citrato como única fuente de carbono.
Con excepción de la endotoxina, en Klebsiella no se ha hallado otro factor de
virulencia constante.
K. pneumoniae forma parte de la flora habitual intestinal y de la cavidad oral.
Es capaz de causar infección del tracto urinario y neumonía en personas
sanas, aunque casi todas las infecciones por este microorganismo se
adquieren en el hospital u ocurren en pacientes debilitados por
enfermedades subyacentes. Klebsiella es resistente a múltiples antibióticos.
Presenta resistencia natural a la ampicilina y a la carbenicilina, la adquisición
creciente de plásmidos R lo ha dotado de una resistencia farmacológica
creciente a las cefalosporinas y a los aminoglucósidos. Además están
aumentando las cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). (Puerta-García A, 2007)
Los antibióticos son sustancias químicas producidas por diferentes especies
de microorganismos (bacterias u hongos) o sintetizados por métodos de
laboratorio, que detienen el crecimiento de otros microorganismos y pueden
destruirlos en algunas ocasiones. Los antibióticos pueden clasificarse de
varias maneras: según su según su mecanismo de acción, tinción de Gram y
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las que los agrupa según su estructura química. La más usada es según su
mecanismo de acción. Es necesario explicar en este marco teórico la
definición de cada grupo de antibióticos, conocer su espectro clínico,
mecanismo de acción y causas de resistencia.
Clasificación de los antibióticos según su mecanismo de acción:
I. Inhibición de la síntesis de la pared celular
Penicilinas. Cefalosporinas. Vancomicina. Fosfomicina. Tercoplanina.
Bacitracina
II. Lesión en la permeabilidad de la membrana celular
Poliomixinas. Colistinas. Nistatina. Anfotericina B
III. Inhibición de la síntesis proteica
Cloranfenicol. Tetraciclina. Aminoglucósidos. Lincomicinas. Eritromicina
IV. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos
Quinolonas. Sulfonamidas. Rifampicina. Trimetropim (Cordiés-Jackson L et al, 1998)
Los betalactámicos están compuestos por un anillo betalactámico y de esta
familia se han originado diversos grupos: penicilinas, cefalosporinas,
carbapenemas, monobactamas e inhibidores de las betalactamasas. Las
penicilinas son un grupo de antibióticos que contienen un anillo
betalactámico y un anillo de tiazolidina, formando el ácido 6-
aminopenicilánico, esta estructura deriva de la condensación de una
molécula de valina y una de cisteína para dar lugar al doble anillo
característico. Una cadena lateral, que varía de unas penicilinas a otras en la
posición 6 del anillo betalactámico es la que define sus propiedades. Penicilina no es activa contra Klebsiella pneumoniae.
Las cefalosporinas son estructuralmente similares a las penicilinas, y su
estructura básica está constituida por el núcleo cefem, que consiste en la
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fusión de un anillo dihidrotiacínico y un anillo betalactámico. Las
modificaciones en las cadenas laterales originan las diversas cefalosporinas.
La estructura básica de las carbapenemas consiste en un anillo
betalactámico unido a uno pirrolidínico compartiendo un átomo de nitrógeno.
Las modificaciones y las cadenas laterales, así como la posición espacial de
éstas, condiciona la mayor afinidad por las proteínas fijadoras de penicilina
diana, un incremento de la potencia, del espectro antibacteriano y de la
resistencia a las betalactamasas, siendo los betalactámicos de más amplio
espectro y actividad. Los monobactámicos son derivados del ácido 3-
aminomonobactámico. Tienen una estructura betalactámica sencilla con una
estructura monocíclica en la que el anillo betalactámico no está fusionado a otro secundario. (Marín M et al, 2003)
La producción de betalactamasas es uno de los principales mecanismos de
resistencia bacteriana a los antibióticos betalactámicos. El uso de inhibidores
de betalactamasas en combinación con antibióticos betalactámicos permite
la inactivación de determinadas betalactamasas producidas por gérmenes
Gram positivos, Gram negativos, anaerobios, y hasta por micobacterias.
Actualmente existen tres inhibidores de las betalactamasas comercialmente
disponibles: ácido clavulánico, sulbactam, y tazobactam.
El ácido clavulanico se deriva del Streptomyces clavulgerus, mientras que el
sulbactam y el tazobactam son sulfonas sintéticas derivadas del ácido
penicilánico. El mecanismo por el cual los inhibidores de las betalactamasas
ejercen su acción es similar: se unen en forma irreversible a la
betalactamasas formando un complejo acil-enzima y actuando como
inhibidores “suicidas”, ya que en el proceso de unión a la enzima se
autodestruyen. (Barcelona L, 2008).
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Los antibióticos betalactámicos, se han clasificado de la siguiente manera
según la estructura del núcleo:
• Penicilinas (núcleos): Penam, penem, carbapenam clavam, clavem y
carbapenem.
• Cefalosporinas (núcleos): Cefam, carbacefam, cefem, oxacefam, y
carbacefem.
Las cefalosporinas se clasifican en generaciones, según el tipo de bacterias
que atacan:
• Cefalosporinas de 1ª generación: cefalexina, cefalotina, cefadroxilo,
cefazolina
• Cefalosporinas de 2ª generación: cefuroxima, cefonicid, cefaclor,
cefamandol
• Cefalosporinas de 3ª generación: ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima,
cefixima
• Cefalosporinas 4ta generación; cefepime, cefetecol, cefquinome,
flomoxet
• Cefalosporinas 5ta generación: ceftobiprol, ceftarolina
• Monobactamos.
El mecanismo de acción de los antibióticos betalactámicos es inhibir la
síntesis de la barrera de peptidoglicanos de la pared celular bacteriana. La
barrera de peptidoglicanos es importante para la integridad estructural de la
pared celular, especialmente para los microorganismos Gram positivos. El
paso final de la síntesis de los peptidoglicanos, la transpeptidación, se facilita
por unas transpeptidasas conocidas como "penicillin binding proteins" (PBPs,
proteínas de anclaje de penicilinas). El núcleo betalactámico de la molécula
se une irreversiblemente al PBP. Esta unión irreversible evita el paso final de
la formación de la barrera de peptidoglicanos, interrumpiendo la síntesis de la
pared. Es posible, además, que la inhibición de los PBPs haga también que se activen enzimas autolíticos de la pared celular bacteriana.
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El mecanismo de resistencia a los antibióticos betalactámicos que diferentes
microorganismos pueden presentar, destacan: betalactamasas, disminución
en la entrada del antibiótico, expulsión activa y la modificación de las
proteínas de anclaje de las penicilinas.
Klebsiella posee una betalactamasa cromosómica de amplio espectro, por lo
que es naturalmente resistente a las amino y carboxipenicilinas. La mayoría
de las cepas son sensibles al resto de los preparados betalactámicos,
incluidos los monobactamos. La especie Klebsiella pneumoniae se
caracteriza por presentar una frecuencia extremadamente elevada de una
betalactamasa denominada SHV-1, reconocida como de codificación
plasmídica en la mayoría de especies donde se ha detectado. Ésta enzima
las puede hacer resistentes a ureidopenicilinas y cefalosporinas de primera y
segunda generación.
Últimamente están apareciendo cepas con sensibilidad disminuida o
resistente a las cefalosporinas de tercera generación y a los monobactamos.
La resistencia es determinada por la presencia de betalactamasas
plasmídicas, mutantes de las betalactamasas clásicas.
Los antibióticos glucopéptidos o glicopéptidos son una clase de péptidos que
contienen azúcares ligados a aminoácidos, como en la pared celular
bacteriana. Se los utiliza como antibióticos: actúan inhibiendo la síntesis de
peptidoglucano en un paso metabólico diferente y anterior a los agentes
betalactámicos. Alteran la permeabilidad de membrana e inhiben la síntesis
de ARN. Se incluyen en este grupo: vancomicina, teicoplanina, ramoplanina.
Los glucopéptidos son activos sobre L. monocytogenes, Bacillus spp.,
bacterias corineformes, algunos Actynomices y entre los anaerobios,
Clostridium spp., incluido C.difficile y Peptostreptococcus. Los glucopéptidos
son inactivos frente a los gramnegativos, por lo que no se usa contra Klebsiella pneumoniae.
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Los aminoglucósidos son sustancias producidas por los actinomicetos
Streptomyces ssp. y Mycromonospora ssp. De lo anterior se deriva la
nomenclatura que les adjudica el sufijo mycin (en inglés) a los derivados
directos o indirectos de Streptomyces; mientras los que cuyo nombre termina
con micin son derivados directos o indirectos de Mycromonospora. Los
aminoglucósidos son bactericidas rápidos. Poseen alta afinidad por ciertas
porciones del RNA, especialmente el mRNA de células procarióticas. Inhiben
la síntesis proteica bacteriana por su acción directa sobre los ribosomas 30s
y 50s. Los aminoglucósidos alteran la integridad de la membrana
citoplasmática bacteriana. Al unirse a los lipopolisacáridos y desplazar el
magnesio y el calcio ligados a ellos, forman huecos en la pared celular que
provocan alteraciones en el gradiente electroquímico, lo cual conduce a un
debilitamiento de la bacteria. Mientras mayor sea el potencial eléctrico
transmembrana, mayor será el efecto antimicrobiano de los aminoglucósidos.
Principalmente son tres los mecanismos de resistencia a los
aminoglucósidos.
a) Inactivación enzimática de la molécula del aminoglucósido por
interferencia en la captura (observado en Pseudomonas sp., donde se ha
identificado una especie de “impermeabilización” de la membrana
bacteriana).
b) Producción de enzimas que los inactivan:
• Acetiltransferasa (AAC): acetila el grupo amino.
• Adeniltransferasa (ANT): adenila el grupo hidróxilo con una
nucleotidiltransferasa
c) Cambios en los sitios de unión ribosomales en el citosol.
La actividad antibacteriana de gentamicina, tobramicina, kanamicina,
amikacina y netilmicina se orienta fundamentalmente contra bacilos
gramnegativos aerobios. En combinación con betalactámicos se puede lograr
un sinergismo de su actividad contra cocos Gram-positivos. Los
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microorganismos anaerobios son resistentes a los aminoglucósidos
(Rodríguez-Álvarez M, 2002).
Las quinolonas son derivados de síntesis obtenidos a partir de la cloroquina.
Se dividen en dos grupos: las 4 quinolonas y las 6 fluoroquinolonas. Entre las
4 quinolonas se encuentran el ácido nalidixico, ácido oxonílico, ácido
pipemídico, ácido piromídico, cinoxacín y acroxacín. Las 6 fluoroquinolonas
son compuestos derivados del ácido nalidíxico que difieren de éste por la
presencia de un átomo de flúor en el anillo 6 de la molécula, lo cual
transforma las propiedades de estos compuestos, amplía su espectro
bacteriano y limita los efectos adversos. Entre las 6 fluoroquinolonas se
distinguen 3 grupos:
Primer grupo: flumequine.
Segundo grupo: norfloxacín, ciprofloxacín, enoxacín, ofloxacín y
hemefloxacín.
Tercer grupo: floroxacín
El mecanismo o los mecanismos mediante los cuales las quinolonas ejercen
su acción, son aún motivo de discusión. De modo general se acepta que la
acción bactericida de las quinolonas puede lograrse por:
a) Penetración del compuesto en el citoplasma celular.
b) Inhibición de la girasa del DNA bacteriano.
c) Inhibición en la síntesis de replicación del DNA
d) Inducción de una reacción de alarma y efectos deletéreos sobre la
estructura celular y bioquímica de la bacteria
Hay varios mecanismos de resistencia de las quinolonas, una de ellas es la
alteración a nivel de la girasa del DNA. Otro mecanismo de resistencia
reconocido a las quinolonas, pero también a los betalactámicos, tetraciclinas
y cloranfenicol, es la disminución de la permeabilidad de la membrana celular
por reducción en las porinas de dicha membrana, En rarísimas ocasiones las
4-quinolonas se ven afectadas por una resistencia mediada por plásmidos.
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En general, las quinolonas son muy eficaces in vitro contra muchas
enterobacterias y bacilos gramnegativos, tales como Neisseria gonorrheae,
meningitidis y Moraxella, también son activas contra la Pseudomona
aeruginosa, si bien pueden ser menos activas contra otras especies de
Pseudomonas. Se ha demostrado que algunos de estos compuestos
(norfloxacín, enoxacín) son muy activos contra el Staphylococcus aureus y
otras cepas de Staphylococcus, también en algunas especies de
Streptococcus y Enterococus. Algunas fluoroquinolonas (ciprofloxacina,
ofloxacina) son muy activas in vitro contra distintos tipos de mycobacterias
(tuberculosis, avium complex, fontuitum, leprae); también frente a patógenos
del tracto gastrointestinal, incluyendo la E. coli y Klebsiella pneumoniae,
algunas especies de Salmonellas y Shigellas, la Yersinia enterocolítica y el
Campylobacter jejuni. Ciprofloxacina, ofloxacina, temafloxacina y otras 6
fluoroquinolonas son activas contra la Clamydia tracomatis y algunas
especies de Legionellas. Entre los gérmenes anaerobios, los miembros del
grupo Bacteroides fragilis, son los más resistentes a la mayoría de las
quinolonas. (Cordiés Jackson L et al, 1998)
Los macrólidos son antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas. Ejercen
su actividad antimicrobiana al obstaculizar la síntesis de proteínas en la
bacteria a nivel ribosómico, se fijan a la unidad 50 S del mismo, e impiden la
reacción de translocación en la cual la cadena de péptido en crecimiento se
desplaza del sitio aceptor al donador. Tiene actividad frente a cocos Gram
positivos aerobios: tienen una buena actividad contra estreptococos del
grupo A, B y C, pneumoniae y viridans. El 50 % de los estreptococos del
grupo (enterococos) son resistentes. Su actividad para estafilococos es
variable. Cocos Gram positivos anaerobios: cepas de peptococos y
peptoestreptococos son sensibles a macrólidos. Son poco útiles contra cocos
gramnegativos anaerobios y los aerobios gramnegativos. No tiene espectro
frente a Klebsiella pneumoniae. (González P. et al, 1998).
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Las tetraciclinas pertenecen a un grupo de antibióticos con una estructura
tetracíclica básica, actúan inhiben la síntesis de proteínas a nivel del
ribosoma bacteriano ligándose a la subunidad 30S. En la farmacopea
moderna las tetraciclinas son consideradas drogas principales en presencia
de Ricketsias, Mycoplasmas y Chlamydia spp. Así también pueden ser
usadas preferencialmente con algunos bacilos gramnegativos como Brucella,
Haemophilus ducrey y la Pseudomona pseudomallei, Vibriones y en
afecciones producidas por Borrelia, también pueden ser útiles ante algunos
parásitos como son amebas y Enterobius vermicularis. Como alternativa
caben en el embate a ciertas Micobacterias atípicas y Actinomices.
Es ciertamente evidente la pérdida de susceptibilidad a las tetraciclinas por
su uso indiscriminado. Por la aparición de cepas resistentes, las tetraciclinas
han perdido parte de su utilidad inicial. Proteus spp. y Pseudomonas spp.,
con frecuencia son resistentes: entre las bacterias coliformes, Bacteroides,
Pneumococos, Estafilococos, Estreptococos, Shigella spp. y Vibriones, cada
vez son más comunes las cepas resistentes a las tetraciclinas. En el caso de
la minociclina es activa contra algunas cepas de estafilococos que son
resistentes a otras tetraciclinas. Debemos tener en cuenta que con la
incompleta absorción del fármaco por el tubo intestinal, se alcanzan grandes
concentraciones locales, lo que lleva a disbacteriosis por el desequilibrio
entre la disminución de las sensibles y rápido aumento de las resistentes,
Pseudomonas spp., Proteus spp., Enterococos, levaduras y principalmente
Staphylococcus aureus pueden ocasionar trastornos diarreicos.
La resistencia a la tetraciclina es mediada por plásmidos y es un rasgo
inducible y transferible, o lo que es lo mismo, las bacterias se hacen
resistentes sólo después de expuestas a la droga y son capaces de trasmitir
esta resistencia a otras bacterias mediante la transferencia plasmídica.
Uno de los más grandes problemas asociados con estos antibióticos ha sido
el surgimiento de resistencia por mutación y selección durante la terapia. Los
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neumococos han ido incrementando la resistencia a las tetraciclinas, aunque
ésta está actualmente entre el 5 y el 10 % y hasta el 20 % de resistencia en
los estreptococos beta hemolíticos. (Rodríguez-Rodríguez 1998).
Los anfenicoles son antibióticos derivados del ácido dicloroacético, en este
grupo se describe el cloranfenicol, que es un antibiótico bacteriostático, pero
en altas concentraciones tiene acción bactericida, es de amplio espectro y su
mecanismo de acción consiste en unirse a la fracción 50s del ribosoma
bacteriano para impedir la síntesis de proteínas por la bacteria. Actualmente
el uso del cloranfenicol se encuentra limitado a algunas infecciones muy
específicas, y como alternativo cuando no se dispone de otros antibióticos.
Está demostrado que produce depresión de la médula ósea, lo cual ocasiona
aplasia medular. En el niño puede producir un cuadro grave, denominado
síndrome del niño gris. Alcanza altas concentraciones en el sistema nervioso
central (25 a 50 %). Se indican en pacientes con: Salmonella typhi,
Rickettsias, Chlamydia psittaci, H. influenzae, Proteus vulgaris, E. coli,
Klebsiella pneumoniae. Las resistencias al Cloranfenicol se originan por una
acetil transferasa mediada por plásmidos que inactiva el fármaco o bien por
un mecanismo de reducción de la permeabilidad bacteriana al antibiótico.
Las lincosamidas (lincomicina y clindamicina) tienen una actividad
microbiológica muy parecida a la de los macrólidos. Como ellos, inhiben la
síntesis proteica a nivel del ribosoma 50S. Los cocos grampositivos y los
bacteroides constituyen el blanco de elección de las lincosamidas. Los
bacilos gramnegativos y los enterococos (excepto Enterococcus faecium) son
naturalmente resistentes. No tiene actividad contra Klebsiella pneumoniae.
Las sulfonamidas son análogos del ácido p-aminobenzoico. Usualmente son
bacteriostáticas e interfieren con la síntesis del ácido fólico, actuando como
inhibidores competitivos del ácido p-aminobenzoico en los microorganismos
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susceptibles. Su espectro de acción es amplio, abarca la mayoría de los
microorganismos Gram positivos y muchos Gram negativos, especialmente
éstos últimos, pero su uso se ha limitado debido al desarrollo de resistencia,
la cual se desarrolla por mutación, disminución de la penetración por
trasferencia de plásmidos, sobreproducción de PABA y la resistencia es
cruzada con todas las sulfamidas. (Cue Brugueras R, 1999).
La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente caracterizado por una
refractariedad parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico
generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de éstos y no
sólo por la presión evolutiva que se ejerce en el uso terapéutico.
Las infecciones causadas por bacterias multirresistentes causan una amplia
morbilidad y mortalidad. Asimismo causan un mayor costo por mayor
estancia hospitalaria y complicaciones. Se calcula que el costo anual en los
Estados Unidos por la resistencia antibiótica es entre 100 millones y 30
billones de dólares.
La resistencia bacteriana ocurre por dos mecanismos principales: mutaciones
en genes cromosómicos e introducción de un plásmido de resistencia. El
fenómeno de resistencia tiene un sustrato genético intrínseco o adquirido que
se expresa fenotípicamente por mecanismos bioquímicos. De esta manera
puede observarse la resistencia desde el ambiente biológico y otro el
bioquímico. Se conoce como resistencia natural a los mecanismos
permanentes determinados genéticamente, no correlacionables con el
incremento de dosis del antibiótico. Un ejemplo de esto es la resistencia de la
Pseudomonas aeruginosa a las bencilpenicilinas y al trimetoprim
sulfametoxazol; bacilos Gram negativos aeróbicos a clindamicina. La
resistencia adquirida aparece por cambios puntuales en el DNA (mutación) o
por la adquisición de éste (plásmidos, trasposones, integrones). En el
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primero se dan casos tales como la transformación de una Betalactamasa en
una Betalactamasa de espectro extendido o como en el caso de mutaciones
de los genes que codifican las porinas con el consecuente bloqueo del
ingreso del antibiótico al interior del microorganismo.
Existen otras denominaciones de resistencia como son:
• Resistencia relativa o intermedia: ocurre un incremento gradual de la MIC
(concentración inhibitoria mínima) a través del tiempo. Para obtener un efecto
terapéutico es necesario alcanzar niveles séricos y tisulares adecuados. La
susceptibilidad o resistencia del germen es en este caso dependiente de
concentración.
• Resistencia absoluta: sucede un incremento súbito en la MIC de un cultivo
durante o después de la terapia. Es inefectivo el incremento de la dosis
clínica usual. Ejemplo de ello es la Pseudomonas spp resistente a
gentamicina y el Streptococcus pneumoniae altamente resistente a penicilina
y uso de levofloxacina.
• Seudoresistencia: ocurre una resistencia in vitro pero una gran efectividad
in vivo.
Se denomina tolerancia antibiótica al fenómeno en el cual la diferencia entre
la MBC (concentración bactericida mínima) y la MIC es muy grande lo cual
ocurre con relaciones MBC/MIC mayores de 8 lo que permite la persistencia
del microorganismo. (llabida et al, 1998)
Para la detección de la resistencia bacteriana en el laboratorio existen
técnicas para saber cómo actúa un antimicrobiano ante una bacteria: in vivo
e in vitro. El médico utiliza un antibiótico adecuado gracias al antibiograma o
prueba de susceptibilidad antimicrobiana reportado por el laboratorio.
El NCCLS (Comité Nacional de Control de Calidad de los Estándares) tiene
aprobadas tres técnicas:
•Difusión en disco.
•CIM (Concentración inhibitoria mínima sistematizada)
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•Test E a.
Interpretación del antibiograma: Desde el punto de vista práctico es
importante deducir desde el antibiograma el perfil de betalactamasas que
produce un aislamiento. Así una Klebsiella que sea resistente a penicilina,
cefalosporina de primera generación, ceftazidima y aztreonam pero sensible
a cefotaxima y cefoxitina se debe considerar que produce una betalactamasa
de espectro extendido que actúa sobre ceftazidima de manera preferente. Se
debe de considerar a esta bacteria capaz de resistir a la cefotaxima in vivo y
se debe de informar como resistente a cefotaxima. Puede ser interesante
estudiar en este caso como actúa frente a la administración de un inhibidor
de la betalactamasa.
Si esta misma Klebsiella es también resistente a cefoxitina y cefotaxima
posiblemente tiene un enzima AMP cíclico mediada por plásmido que no se
afecta por un inhibidor de la betalactamasa.
El screening para K. oxytoca debe diferenciarse del de E. coli y K.
pneumoniae, ceftazidima es el mejor indicador de BLEE y puede ayudar a
distinguir a cepas productoras de estas enzimas de cepas de K. oxytoca
hiperproductoras de Betalactamasa. (K. oxytoca puede presentar
hiperproducción mediante mutación de la enzima cromosómica K1). Estas
cepas tiene un antibiograma que la diferencia de otros aislamientos de K.
oxytoca. Son cepas resistentes a cefotaxima y ceftriaxona pero sensibles a
ceftazidima. Esto lo distingue de las enterobacterias con enzimas TEM o
SHV de amplio espectro que son usualmente resistentes a la ceftazidima.
Fundamental desde este punto de vista es realizar la identificación de la
especie aislada así como estudiar una serie de betalactámicos que aunque
pueden no ser una opción terapéutica nos informan del perfil de
betalactamasa producida por una cepa, para identificar BLEE, según su halo
de inhibición y para el uso de discos combinados de antibióticos. (Emery CL,
1997).
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b) Antecedentes Científicos
La resistencia antimicrobiana ha emergido como un importante determinante
de la evolución de los pacientes en las salas de hospitalización y se debe a
la administración de tratamiento antibiótico inadecuado que en gran parte de
los casos no está relacionado al perfil de resistencia bacteriana local
(Domingo et al 2007).
Los reportes de aislamiento de Klebsiella en las unidades neonatales es
desde 6% hasta 21%, por lo que es una entidad frecuente y una
característica peculiar de este microorganismo es que con frecuencia se
presentan brotes causados por cepas multirresistentes, con una mortalidad
muy elevada. En el Instituto Nacional de Pediatría de nuestro país se han
llevado a cabo estudios de morbimortalidad en las áreas de cuidados
intensivos neonatales, encontrando a la sepsis por Klebsiella pneumoniae
como factor de riesgo para mortalidad (Rodríguez W et al, 2003).
El tracto gastrointestinal de los neonatos es el principal reservorio de
enterobacterias multirresistentes y éstas se diseminan a otros pacientes por
las manos del personal. En el 2004 en el Hospital Infantil de México se
realizó un estudio donde se midió la presencia de betalactamasas SVH-5 de
Klebsiella pneumoniae donde la letalidad en pacientes infectados fue del
50%, además se comprobó que el personal de salud era fuente de contagio
entre los pacientes (Andrade et al, 2004).
Diferentes estudios han mostrado la capacidad que tiene Klebsiella para
producir betalactamasas de espectro extendido, usualmente mediada por
plásmidos fácilmente transmisibles entre diferentes enterobacterias; la
producción es favorecida por el uso de cefalosporinas de tercera generación,
por lo que las opciones terapéuticas se limitan. En el 2012, Manisha en
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India, realiza un estudio en una sala de cuidados intensivos neonatales
donde los pacientes con sepsis por Klebsiella pneumoniae tuvieron una
mortalidad del 60% y la mayoría de las cepas fueron resistentes a
cefalosporinas de tercera generación (Manisha et al, 2012).
Existe un estudio realizado en Italia por Fabbri et al, en una unidad de
cuidados intensivos neonatales donde se encontró que los trabajadores de
dicha área son hospederos de Klebsiella pneumoniae y encontró tasas
elevadas de resistencia a ampicilina y piperacilina(Fabbri et al, 2013).
En el estudio de Medina-Mejía en Colombia, llamó la atención el bajo
porcentaje de resistencia a gentamicina (28.5%), comparado con amikacina
(con resistencia de 64.3%) en el tratamiento de infecciones neonatales.
(Medina-Mejía et al, 2000), por lo que nos planteamos la situación actual en
nuestra sala de neonatología, ya que la antibioterapia empírica en sospecha
de sepsis neonatal es ampicilina con amikacina, siendo posible encontrar
resistencias. Es importante conocer la en nuestro medio el porcentaje de resistencia a los
antibióticos de los patógenos más comunes, como es Klebsiella pneumoniae
frecuentemente aislada en nuestra unidad de neonatología, por lo que se
plantea este estudio en nuestro hospital.
17
c) Planteamiento del Problema
¿A qué antibióticos es más sensible Klebsiella pneumoniae aislada en
cultivos de pacientes hospitalizados en el área de neonatología del Hospital
Pediátrico de Sinaloa en los últimos 5 años?
18
d) Justificación Con nuestro estudio pretendemos describir los porcentajes de resistencia a
los antibióticos comunes que presenta Klebsiella pneumoniae en los cultivos
de pacientes hospitalizados en el área de neonatología.
El Hospital Pediátrico de Sinaloa cuenta con un laboratorio de tercer nivel el
cual cuenta con un equipo Versa Trek especializado en la incubación de
frascos de hemocultivos, así como el Sensitre Aris especializado en la
realización del antibiograma, además que la técnica en la toma de cultivos
por parte de enfermería o del personal médico se sigue un protocolo donde
se realiza técnica estéril, por lo la rentabilidad diagnóstica se supone
adecuada.
En nuestro hospital no se ha llevado a cabo algún estudio de perfil de
sensibilidad de Klebsiella pneumoniae en el área de neonatología, se
considera adecuado realizar este estudio para conocer estos datos y
proponer esquemas de antibióticos adecuados a los pacientes recién nacidos
que en comparación de otro tipo de pacientes pediátricos son más
susceptibles a las infecciones bacterianas graves.
19
e) Objetivo General y específico
Objetivo General:
Identificar el perfil de susceptibilidad a antibióticos de Klebsiella pneumoniae
aislada en cultivos de pacientes hospitalizados en el área de neonatología en
el Hospital Pediátrico de Sinaloa de septiembre del 2010 a noviembre del
2015.
Objetivos específicos
1. Conocer el perfil de resistencia a antibióticos en los aislamientos de
Klebsiella pneumoniae obtenida en cultivos de pacientes del área de
neonatología del Hospital Pediátrico de Sinaloa.
20
f) Hipótesis de trabajo La prevalencia Klebsiella pneumoniae resistente a los antibióticos
convencionales en el Hospital Pediátrico de Sinaloa es mayor a lo reportado
con la literatura internacional.
21
CAPITULO II.- Material y Métodos
a) Tipo de estudio
Retrospectivo, trasversal, observacional y descriptivo.
b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal
Reportes de cultivos con crecimiento de Klebsiella pneumoniae de
pacientes hospitalizados en el área de neonatología del Hospital
Pediátrico de Sinaloa, en el periodo de septiembre del 2010 al noviembre
del 2015.
c) Criterios de selección: • Criterios de inclusión: Cultivos que reportan Klebsiella pneumoniae en
pacientes hospitalizados en el área de neonatología del Hospital
Pediátrico de Sinaloa de septiembre del 2010 al noviembre del 2015.
• Criterios de exclusión: Cultivos sin antibiograma.
• Criterios de eliminación: Cultivos de pacientes no hospitalizados en el
área de neonatología.
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados
Se incluyeron todos los cultivos positivos para Klebsiella pneumoniae de
pacientes hospitalizados en el área de neonatología procesados en la
sección de Microbiología del Laboratorio Clínico del Hospital Pediátrico de
Sinaloa. Se encontraron básicamente 4 tipos de cultivos donde se aísla
Klebsiella: hemocultivos, secreciones, cultivo de punta de catéter y orina.
Para el hemocultivo se utilizó el sistema Versa Trek, para el urocultivo, cultivo
de punta de catéter y cultivo de secreciones se sembraron en cajas de Petri
con agar sangre. Los hemocultivos son tomados con técnica estéril por el
personal de enfermería en frascos con medio aerobio en el que se colocó
sangre de mínimo 0.5 ml a 1 ml. Al llegar a laboratorio se incubaron en el
sistema de hemocultivo Versa Treck en el cual permanecen por un mínimo
de 8 días. Si la maquina reporta crecimiento se indica positivo en la pantalla
22
del equipo y se procede a realizar siembra ciega y frote. Se sembraron en
gelosa sangre, chocolate, Mac Conkey y sal-manitol. Todos los frascos de
cultivo se incubaron a temperatura de 35-37 °C y se observan durante 8 días
o 21 si se sospecha de brucelosis o infección micótica. El crecimiento
bacteriano en cajas fue identificado de acuerdo con pruebas bioquímicas
convencionales y posteriormente a su crecimiento la colonia se usa el equipo
Sensitre Aris 2x donde se obtiene un antibiograma. En el caso de los
urocultivos se utilizan muestras de orina con condiciones de aseo y
recolección adecuadas tanto por bolsa estéril o sondaje de la vía urinaria. La
muestra se homogenizan y se toma muestra con asa estéril y se inocula en
cajas de agar chocolate o sangre por ”zig-zag” y agar MacConkey por
estriado. Si la muestra son secreciones, puede tomar la muestra si es posible
con un hisopo estéril y se introduce en el medio de Stuart y posteriormente
se siembra en todos los medios de cultivo: agar sangre o chocolate,
MacConkey, manitol, Saboraud. Si son líquidos como LCR, Pleural, sinovial
se siembran con una jeringa estéril en el frasco Bactec (medio aerobio) y se
incuban en el equipo VersaTrek. Cuando las muestras son catéteres o
sondas, se deposita el catéter o la sonda en la caja de gelosa sangre y se
quema el asa y se barre el catéter o sonda en toda la caja y lo depositan en
frasco de vidrio y CO2. Las pruebas de catalasas se realizan para diferenciar
un estreptococo de un estafilococo y se realiza con agua oxigenada. La
prueba de la coagulasa se realiza para diferenciar un Staphylococcus aureus
de otros.
Para el análisis se utilizó estadística descriptiva.
Se encontraron 91 cultivos positivos a Klebsiella pneumoniae en los cinco
años del estudio, excluyéndose 12 de éstos por no haberse realizado el
antibiograma.
23
e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de
medición. VARIABLE INDEPENDIENTE
DEFINICION OPERACIONALIZACION TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICION
INDICADOR
Hemocultivo central o periférico
Cultivo obtenido de una muestra de sangre obtenida por un catéter central o punción periférica.
Se obtendrá del informe escrito del departamento de Bacteriología.
Cualitativa nominal
Positivo o negativo para Klebsiella
Urocultivo Cultivo de orina
Se obtendrá del informe escrito del departamento de Bacteriología.
Cualitativa nominal
Positivo o negativo para Klebsiella
Cultivo de secreción
Cultivo obtenido de secreciones humanas: bronquiales, heridas, oculares, etc.
Se obtendrá del informe escrito del departamento de Bacteriología.
Cualitativa nominal
Positivo o negativo para Klebsiella
Cultivo de punta de catéter
Cultivo de punta de catéter central.
Se obtendrá del informe escrito del departamento de Bacteriología.
Cualitativa nominal
Positivo o negativo para Klebsiella
24
f) Recursos: Humanos, materiales
Humanos. Tesista y asesor.
Materiales: Computadora Lenovo S10-3t 2 RAM, programa estadístico
Microsoft Excel 2010, libretas de resultados de antibiogramas del año 2010-
2015.
g) Consideraciones Éticas. Estudio retrospectivo, no existen consideraciones éticas al respecto.
25
CAPITULO III.- Resultados Se encontraron 91 cultivos positivos para Klebsiella pneumoniae en el
periodo de 01 de septiembre del 2010 al 01 de noviembre del 2015, de los
cuales se excluyen 12 por no reportarse antibiograma. Todos los pacientes
estuvieron hospitalizados en el área de neonatología de nuestro hospital, sin
diferenciar aquellos que venían referidos de otro hospital de los que llegaban
de la comunidad.
Encontramos Klebsiella pneumoniae en cultivos de secreciones en el 38%
del total, sin poder analizar de qué tipo de secreción provenían los
aislamientos ya que no se capta ese dato en todos los casos. El 30% se aisló
de cultivos de orina, el 20% de hemocultivos centrales y periféricos, y el 12 %
restante se aisló de cultivos de punta de catéter. No se encontraron líquidos
de LCR, peritoneal, sinovial positivos a Klebsiella pneumoniae.
Encontramos en primer lugar con solo un caso de resistencia en los cinco
años a amikacina, siendo sensible en 78 de los 79 casos (98.7%), seguido
por imipenem con sensibilidad de 48 de 79 (60.7%), así como cefepime en
45 casos (56.9%) y levofloxacino en 41 de 79 casos (51.9%). Es de
importancia informar que existe una amplia resistencia a cefalosporinas de
todas las generaciones, siendo presumible que Klebsiella en nuestro medio
presente betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en un gran número,
sin embargo no existe en nuestro laboratorio los medios para identificarlo con
certeza.
26
CAPITULO IV.- Discusión Durante los últimos años ha crecido la resistencia a los antibióticos de todos
los microorganismos, especialmente a las enterobacterias. Se han reportado
varios brotes de Klebsiella pneumoniae en salas de cuidados intensivos
neonatales y es especialmente conocido que los neonatos son más
susceptibles a esta bacteria y causa de infecciones potencialmente graves.
La importancia de conocer la susceptibilidad de la bacteria a los antibióticos
nos permite tener esquemas mucho más completos y resolutivos en las
infecciones en las unidades hospitalarias. También permite establecer la
epidemiología y junto con el resultado de los perfiles de susceptibilidad, dar
apoyo a las recomendaciones que se incluyen en las guías diagnóstico terapéuticas.
Otros estudios pediátricos como el realizado por Hoyos-Orrego et al., en
Colombia, en el 2007 en una sala de neonatología, en donde analizaron los
hemocultivos positivos a Klebsiella en poco más de un año, encontraron un
porcentaje de resistencia a amikacina del 48% y nuestro estudio del 1.3%, lo
que indica apoyo a nuestro esquema de antibiótico empírico al sospechar
sepsis neonatal que es ampicilina amikacina.
De lo anterior podemos concluir que la información sistematizada de los
resultados del laboratorio de microbiología nos permite conocer la
epidemiología de un hospital, identificar brotes y áreas de riesgo,
indispensables para reforzar y dirigir las medidas de control, así como
proponer esquemas de antibióticos empíricos según la flora patógena de
cada hospital.
27
CAPITULO V.- Conclusiones El antibiótico con menos resistencia para Klebsiella pneumoniae es
amikacina con 98.7% de sensibilidad, seguida de imipenem, cefepime y
levofloxacino.
Existe menor resistencia a amikacina que lo reportado en la literatura
internacional que sustenta resistencia del 48% cuando solo presentó el 1.3%
en nuestra revisión.
Se encontró que en el año 2011 fue mayor la frecuencia de aislamientos de
Klebsiella pneumoniae.
Nuestro estudio muestra resistencia alta a cefalosporinas, no es posible en
este estudio conocer el porcentaje de Klebsiella pneumoniae BLEE positiva,
debido a que no se cuenta con el recurso en nuestro laboratorio.
28
CAPITULO VI.- Limitaciones y sugerencias Es importante conocer la patogenicidad de las bacterias más comunes en las
áreas y su resistencia a los antibióticos. En ocasiones la bacteria puede
colonizar sin ser patógena, por lo que sería importante conocer exactamente de qué sitio se adquirieron los cultivos y la sintomatología del paciente.
Nuestro trabajo presenta diversas limitaciones: no fue posible determinar de
qué tipo de secreción fue tomada la muestra, ya que no se registra ese dato
en las carpetas de recolección de donde se tomó la información, así como no
distinguir entre la positividad de un hemocultivo central de uno tomado por
vía periférica, así como, no se tomó en cuenta el número de veces que sale
positivo los cultivos de un mismo paciente. Además no se tomaron en cuenta
las características clínicas de los pacientes, pudiendo ser en ocasiones
colonizaciones sin la presencia de infección activa por Klebsiella
pneumoniae.
Se propone un estudio en donde se pueda cuantificar la prevalencia de
Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido
al contar con los reactivos necesarios en nuestro laboratorio.
29
30
BIBLIOGRAFIA
Andrade V, 2004, Caracterización de Klebsiella pneumoniae productora de
betalactamasa SVH-5 en una unidad de cuidados intensivos, Salud
Pública de México / vol.46, no.6, 524-528.
Barcelona L, 2008, Betalactámicos con inhibidores de betalactamasas,
Medicina, 68 – (1), 65-74.
Cabello R, 2007, Microbiología y parasitología: bases etiológicas de las
enfermedades parasitarias, 3era edición, Editorial Panamericana, 476-467
Cordiés-Jackson L, 1998, Principios generales de la terapéutica
antimicrobiana, Acta Medica, 1998; 8 (1):13-27
Cordiés-Jackson L 1998, Quinolonas y terapia antimicrobiana, Acta Medica;
8 (1):58-65
Cue R, 1999, Antibacterianos de acción sistémica. Parte III. Sulfonamidas y
tetraciclinas, Rev Cubana Med Gen Integr; 15(2):156-67
Emery C, 1997, Detection and clinical significance of extended-spectrum
Betalactamases in a tertiary medical center. J Clin Microbiol; 35:2061-7
Fabbri F et al, 2013, Outbreak of Ampicillin/Piperacillin-Resistant Klebsiella
Pneumoniae in a Neonatal Intensive Care Unit (NICU): Investigation and
Control Measures, Int. J. Environ. Res. Public Health 2013, 10, 808-815.
González C, 2011, Brote por Klebsiella pneumoniae multirresistente y
productora de betalactamasa de espectro extendido en una unidad alto
riesgo neonatal, Rev Chil Infect 28, (1) 28-34
González P et at, 1998, Macrólidos, Acta Médica 1998; 8 (1):71-4
31
Hoyos O et al, 2007, Características clínicas, epidemiológicas y de
susceptibilidad a los antibióticos en casos de bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae en neonatos, Revista CES Medicina Vol 21 No.2 p31-39
Iladiba I, 1998, Resistencia bacteriana, Supervivencia del más apto, vol. XII,
septiembre, vol 1, 45-9
Luján M, 2006, Riesgo de infección intrahospitalaria en la unidad de cuidados
neonatales, Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos, Vol
1, 19-24.
Manisha M, 2012, Emergence of multi-drug-resistant Klebsiella pneumoniae
in Neonatal Intensive Care Units: concern about antimicrobial policies, Res.
J.Recent.Sci Vol. 1, 275-280.
Marín M, 2003, Antibióticos Betalactámicos, Enferm Infecc Microbiol Clin
21(1):42-55.
Puerta A, 2007, Enterobacterias, Medicine; 10 (51) 3426-31
Rodríguez M, 2002, Aminoglucósidos, Enf Infec y Micro: 22(1): 20-30.
Rodríguez R et al, 1998, Tetraciclinas, Acta Médica; 8(1):75-9
Rodríguez W, 2003, Morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal en un
hospital de tercer nivel de atención, Salud Pública de México, vol 45, (2) 90-
95.
Stahl J, 2009, Lincosamidas, EMC tratado de Medicina,13(4), 1–4.
32
ANEXOS: Gráficas y cuadros: Tabla 1: TIPOS DE CULTIVO TIPO DE CULTIVO PORCENTAJE NUMERO TOTAL
Cultivo de secreción 38% 30
Urocultivo 30% 24
Hemocultivo 20% 16
Cultivos de punta de catéter
12% 9
TOTAL 79 cultivos
Tabla 2: PERFIL SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIOTICO SENSIBLE RESISTENTE INDETERMINADO NO
APLICA NO SE REALIZO
# AMIKACINA 78 1 0 0 0 79 AMOXICILINA CON CLAVULANATO
16 6 28 0 29 79
AMPICILINA 0 79 0 0 0 79 AZTREONAM 22 45 12 0 0 79 CEFEPIME 45 21 13 0 0 79 CEFOTAXIMA 24 44 6 5 0 79 CEFTAZIDIMA 22 45 12 0 0 79 CEFTRIAXONA 11 30 7 0 31 79 CEFUROXIMA 20 58 1 0 0 79 CEFALOTINA 15 50 0 14 0 79 CLORANFENICOL 40 26 3 10 0 79 CIPROFLOXACINA 36 37 6 0 0 79 FOSFOMICINA 8 9 1 3 58 79 GENTAMICINA 30 45 3 1 0 79 LEVOFLOXACINO 43 21 5 10 0 79 LINEZOLID 0 8 0 0 71 79 CLINDAMICINA 9 1 0 0 69 79 ERITROMICINA 9 1 0 0 69 79 IMIPENEM 48 20 1 10 0 79 MEROPENEM 41 16 2 19 1 79 NITROFURANTOINA 9 2 0 68 0 79 NORFLOXACINO 3 17 0 59 0 79
33
OFLOXACINO 8 12 0 59 0 79 CARBENICILINA 6 26 0 23 24 79 TOBRAMICINA 16 44 7 0 12 79 TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL
25 44 0 0 10 79
OXACILINA 0 0 0 0 79 79 PENICILINA 0 0 0 0 79 79 PIPERACILINA 10 13 4 0 52 79 TETRACICLINA 14 11 2 0 52 79 PIPERACILINA-TAZOBACTAM
6 2 4 0 67 79
TICARCILINA 11 22 6 0 40 79 Gráfica 1. Perfil de susceptibilidad a antibióticos de Klebsiella pneumoniae
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Gráfica 2. Tipos de hemocultivo
Gráfica 3: Número de casos por año
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Cronograma de actividades PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
RECOLECCIÓN DE DATOS
ELABORACIÓN DE TESIS
Agosto 2015 Octubre 2015 Noviembre 2015
36
Instrumento de recolección de datos utilizado Microsoft Excel 2010