PROBLEMAS INFECCIOSOS EMERGENTES EN TRASPLANTE

Elisa Vidal Verdú

UGC Enfermedades Infecciosas

H. U. Reina Sofía (Córdoba)

Marzo 2017

Paciente TOS que presenta una bacteriemia por Klebsiella pneumoniae

resistente a carbapenemas y colistina; sensible a tigeciclina, fosfomicina,

gentamicina y ceftazidima-avibactam. ¿Cómo lo trataría?

¿Monoterapia o terapia combinada?

- Estudio retrospectivo (2010-2013)

- Multicéntrico (5 hospitales italianos)

- Diferencias en el tratamiento y

factores de riesgo de mortalidad a los

14 días

Modificada de Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

Fármacos utilizados

-Gentamicina

-Colistina

-Tigeciclina

-Carbapenemas (meropenem /

ertapenem)

-Rifampicina (12 casos)

Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

Revisión sistemática 907 pacientes (20 estudios)

Tipo de carbapenemasa 683 (75,3%) KPC

188 (20,7%) VIM

36 (4%) OXA-48

Tipo de infección 339 Bacteriemia primaria

135 Bacteriemia de catéter

198 Neumonía

96 ITU

83 Infección intraabdominal

56 Otras

Tzouvelekis et al. Clin Microbiol Infect 2014

Estudio observacional retrospectivo (agosto 2009 – diciembre 2010)

Dos hospitales de Atenas

205 pacientes: 163 (79,5%) KPC o KPC y VIM; 42 VIM

Objetivos: a) clínicos, b) predictores de mortalidad, c) esquemas terapéuticos

Daikos et al. AAC 2014

Daikos et al. AAC 2014

Daikos et al. AAC 2014

Daikos et al. AAC 2014

Estudio retrospectivo de 50 casos de sepsis entre junio 2012 y febrero 2013

González-Padilla et al. J Antimicrob Chemother

2015

González-Padilla et al. J Antimicrob Chemother 2015

Transpl Infect Dis 2012;14:198-205

País Brasil (Sao Paulo)

Periodo de estudio Julio 2009 – Febrero 2010

Nº de episodios de

infección

12

Tipo de trasplante 2 Cardiacos

4 Hepáticos

6 Renales

Tipo de infección 4 ITUs

4 Bacteriemias

2 Neumonías

2 IHQ

Mortalidad a los 30 días 42%

Tratamiento Nº Evolución 30 días

Imipenem 2 2 Tx R fallecidos

Polimixina B 3 1 Tx H fallecido

1 Tx R vivo

1 Tx C vivo

Carbapenem + Polimixina B 3 1 Tx C fallecido

1 Tx R fallecido

1 Tx R vivo

Tigeciclina + Polimixina B 3 2 Tx H vivos

1 Tx R vivo

Tigeciclina + imipenem 1 1 Tx H vivo

American Journal of Transplantation 2013;13:2619-33

Clancy et al. Am J Transpl

2013

Tipo de TOS (17) 8 H / 4 Intest

2 Int/multivisceral

2 P / 1 H-R

Curación 24% (4/17)

Mortalidad 30 días 18% (3/17)

Mortalidad 90 días 47% (8/17)

Bacteriemia persistente

(> 7 días)

29%

Bacteriemia recurrente 29%

Clin Infect Dis 2014;58:1274-83

Satlin et al. Clin Infect Dis

2014

Estudio retrospectivo (enero 2010-2013)

304 pacientes trasplantados

20 con infección por KpRC

8 (40%) con infección ≥ 2 sitios

13 (65%) infección de herida qca – IAB

12 (60%) neumonía

3 (15%) ITU

Curaron 13 (65%)

Fallecieron 7 (35%)

Pereira et al. Liver Transpl 2015

Pereira et al. Liver Transpl 2015

Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

Liscio et el. International Journal of Antimicrobial Agents

2015

Wu et al. CID 2016.

Tigeciclina (100 mg/12 h?)

+

Fosfomicina 4 g/6 h

+

Gentamicina 3-5 mg/kg

Ceftazidima/avibactam

2/0,5 g/8 h

Paciente TOS que presenta una bacteriemia por Klebsiella

pneumoniae resistente a carbapenemas y colistina; sensible a

tigeciclina, fosfomicina, gentamicina y ceftazidima-avibactam. ¿Cómo

lo trataría?

Número de pacientes 15

Género

Hombres

Mujeres

67% (10)

33% (5)

Edad (mediana) 70 (27-78)

Tipo de trasplante

Riñón

Pulmón

Hígado

Páncreas-riñón

Hígado-riñón

11

1

1

1

1

Tratamiento de inducción

Basiliximab

Timoglobulina

53% (8)

33% (5)

20% (3)

Colonización intestinal previa

por Kp-KPC

47% (7)

Hospitalización en mes previo 67% (10)

Características de los TOS con infección por Kp-KPC

H. Reina Sofía (Córdoba)Foco de infección

Urinario

Respiratorio

Abdominal

Catéter venoso

Bacteriemia primaria

53% (8/15)

20% (3/15)

13% (2/15)

7% (1/15)

7% (1/15)

Hemocultivos positivos 47% (7/15)

Cronología de la infección

< 1 mes

2 - 6 meses

> 6 meses

20% (3/15)

33% (5/15)

47% (7/15)

Tratamiento

Fosfomicina

Tigeciclina

Fosfomicina + Tigeciclina

Fosfomicina + Gentamicina

Tigeciclina + Gentamicina

Tigeciclina + Fosfo + Gentamicina

Ceftazidima/avibactam (rescate)

7% (1/15)

7% (1/15)

33% (5/15)

20% (3/15)

13% (2/15)

20% (3/15)

7% (1/15)

Poliquistosis hepatorrenal

Tx H-R (28.08.14)

Colonización intestinal (28.08.14)

Re-Tx H (30.08.16)

Infección herida quirúrgica + bacteriemia

Curación a los 30 días

Tratamiento

Fosfomicina

Tigeciclina

Fosfomicina + Tigeciclina

Fosfomicina + Gentamicina

Tigeciclina + Gentamicina

Tigeciclina + Fosfo + Gentamicina

Ceftazidima/avibactam (rescate)

7% (1/15)

7% (1/15)

33% (5/15)

20% (3/15)

13% (2/15)

20% (3/15)

7% (1/15)

Curación clínica

7 días

14 días

30 días

No

20% (3/15)

13% (2/15)

27% (4/15)

40% (6/15)

Curación microbiológica

7 días

14 días

30 días

No

13% (2/15)

13% (2/15)

33% (5/15)

40% (6/15)

Mortalidad a los 30 días

Cruda

Relacionada

27% (4/15)

20% (3/15)

Tx Exitus

Tx P (12.2013) 09.2014

Tx R (09.2013) 04.2014

Tx R (03.2014) 10.2014

CONCLUSIONES

1. Terapia combinada en nuestro caso. La monoterapia sólo en infecciones leves con control del foco y aislado sensible (ITUs; fosfomicina-trometamol o aminoglucósidos).

2. Incluir meropenem en la terapia combinada si CMI < 8 mg/l (asociado a uno o dos antimicrobianos completamente activos).

3. Alternativa terapéutica: Ceftazidima/avibactam.

Algunos puntos para debatir…

1. ¿Qué dosis de tigeciclina y fosfomicina?

2. ¿Podemos establecer una aproximación de la duración del tratamiento?

3. ¿Cuál es vuestra experiencia?

MUCHAS GRACIAS